Konu anlatımlı TUS Kadın Doğum Kitabını indir:
TUS'a hazırlık Kadın Doğum Konu Kitabının içeriğinden bir bölüm:
1
NORMAL SEKSUEL GEL...M
.nsanlarda normal seksuel geli.im, 5 a.amadan gecerek olu.ur.
Bunlar:
1. Kromozomal -Genetik seks: Fertilizasyon ile belirlenir. 46 XX veya 46 XY genotipi olu.ur.
2. Gonadal seks: Over ve testis ayn. gonad tasla..ndan geli.ir. Hangisinin geli.ece.ini belirleyen Y kromozomunun
varl... veya yoklu.udur.
3. Hormonal seks: Overler cok miktarda ostrojen, az miktarda testosteron salg.larken, testisler cok miktarda
testosteron ile az miktarda ostrojen salg.larlar.
4. Somatik seks: Gonadlar.n salg.lad... hormonlar sekonder seks karakterlerini belirler.
5. Psikolojik seks: Ki.inin kendini ne hissetti.idir.
.nsanlarda, gonad geli.imi, ic genital organlar.n geli.imi ve d.. genital organlar.n geli.imi farkl. kaynaklardan
ve farkl. haftalarda olu.maktad.r.
1- GONADLARIN GEL...M. (Belirleyici Y Kromozomu)
Gonadal geli.im en erken 5 mm'lik, yani ovulasyona gore ya.. 4 hafta olan embriyoda ba.lar. Bipotent gonad
tasla.. (indiferansiye gonad) urogenital plikan.n median yuzunun kal.nla.arak belirgin hale gelmesi ile ortaya
c.kar.
Ba.l.ca 3 komponent icerir.
1) Yuzeyde colemik epitel
2) Alt.nda ozel bir mezan.imal doku
3) Mezonefroid doku
Bundan sonra geli.im embriyo 15 mm (6-7 hafta) oluncaya kadar indiferansiye olarak devam eder.
.ndiferansiye gonad tasla..n.n medullas.n. testise veya korteksini overe donu.turecek olan primordial germ
hucreleridir.
Primordial germ hucreleri, ilk olarak intrauterin hayat.n 4. haftas.nda Yolk (vitellus) kesesinin dorsakaudal
k.sm.ndaki ilkel endodermden ortaya c.karlar. Alkali fosfataz aktiviteleri fazla olan bu germ hucreleri, ami-boid
hareketler ile ve muhtemelen .imotaksiye ba.l. olarak 6. gebelik haftas.nda indiferansiye gonada ula..rlar.
Baz. yazarlar, izlenen bu yola "Keimbahn Goc Yolu" ismini verirler.
Primordial germ hucreleri icerisinde Y kromozomu var ise bipotent gonad tasla..n.n medullas. testis yonunde
geli.meye ba.lar. .lk geli.me 6-7. haftada sertolli hucrelerinin belirmesi ile olu.ur. Bunu gonad.n mezen-.imal
k.sm.ndaki kordonlar.n ve seminifer tubulilerin olu.umu izler. En son primordial tunica albuginea olu.ur.
8. haftada, embriyo 27 mm iken, testisin geli.imi tamamlanm.. ve leydig hucrelerinden testosteron salg.s.
ba.lam..t.r.
.ndiferansiye gonad., testis yonunde de.i.tiren Y kromozomun k.sa kolu uzerinde bulunan SRY geni ve bu
genin kontrolunde cal..an TDF'dir (testis belirleyici faktor). Ayn. donemde sertolli hucrelerinde M.F salg.s. da
ba.lam..t.r.
Bundan sonra testis inguinal kanal pasaj.n. (guberne-kulumdan) kullanarak skrotuma inmeye ba.lar. Bu ini.
gubernaculum testis ligamenti boyunca olur. Testis 12. haftada anterior pelviste, 28. haftada in-ternal
inguinal halkada ve 32. haftada ise skrotum icerisindedir.
E.er bunlar yoksa, genetik seks XY olmas.na kar..n testis geli.emez ve gonadal disgeneziler olu.ur. E.er
bunlar herhangi bir nedenle X kromozomuna transfer olurlarsa genetik yap. XX olmas.na kar.. testis geli.ir (Or:
2
Gercek hermafrodit)
.ntrauterin hayat.n ilk hormonu olan ve 8. haftada sal-g.lanmaya ba.layan testosteron, 15-18. haftada pik
yapar. Leydig hucrelerinin testosteron yapmas.n. sa.layan HCG'dir
E.er germ hucreleri Y kromozomu ta..m.yorsa, bipo-tent gonad tasla..n.n korteksi otomatik olarak overe
donu.ur. Bu donu.um testikuler geli.ime gore iki hafta sonra yani 8 - 9. haftada ba.lar ve 18. haftada tamamlan.r.
Medulla geriler ve regrese olur. Buna "Re-te Ovari" denir ve geli.mi. overin hilus bolgesinde kal.r.
.lerideki ya.amda, sertolileydig hucreli ovarial tumorler bunlardan geli.ecektir. Overler 12-22. gebelik haftas.nda
steroid sentezine ba.lar.
E.er germ hucreleri indiferansiye gonada ula.maz veya atreziye olup ula..rsa gonadal disgeneziler veya germ
hucreli over tumorleri ortaya c.kar.
Y KROMOZOMU : Varl... testisi geli.tirir.
Yoklu.u overi geli.tirir.
XX KROMOZOMU : Varl... ovarial folikulleri geli.tirir
FETAL TEST.S : Wolf kanal.n. geli.tirir.
Muller kanal.n. regrese eder.
S.NUS UROGEN.TAL.S : KLOAKA'dan geli.ir.
DHT varsa : DGO'lar erkek yonde
DHT yoksa : DGO'lar di.i yonde geli.ir.
.ki olas.l.kl. oncu (primordial) insan gonad.na ait korteksten bir overin veya medulladan bir testisin
geli.mesinin .ematik olarakg osterilmesi
2- .C GEN.TAL ORGANLARIN GEL...M. DUKTAL GEL...M
(Belirleyici Testis)
Kad.nda ic genital organlar (tubalar, uterus ve vajenin 2/3 ust k.sm.) paramezonefrik = MULLER kanal.ndan
geli.ir.
Erkekte ise ic genital organlar (duktus deferens, epididim, vesikula seminalis, ejakulatuar kanallar.) mezonefrik -
WOLF kanal.ndan geli.ir.
Mezonefrik kanal asl.nda ikincil bobre.in yani mezo-nefrozun bo.alt.m kanal.d.r ve 5-6. haftada ortaya c.kar.
3
Yakla..k bir hafta sonra, yani 6-7. haftada ise bu kanal.n etraf.nda ikinci bir kanal olarak paramezonefrik kanal
olu.ur.
8. haftaya gelinceye kadar bu iki kanal yan yana durmaktad.rlar. Bu doneme indiferansiye donem denilir.
8. haftada fetal testis leydig hucrelerinden testosteron salg.lamaya ba.lay.nca mezonefrik s wolf kanal. geli.ir.
Yine fetal testis 6. haftalarda sertoli hucrelerinden M.F (mullerian inhibiting faktor) salg.lar. M.F, paramezonefrik
(Muller) kanal.n.n regrese olmas.n. sa.lar. Muller kanal. kad.n tipi ic genital organlar. olu.turmaya ba.lar.
Burada goruldu.u gibi, ic genital organlar.n hangi yonde geli.ece.ine karar verdirten fetal testisin varl...
veya yoklu.udur.
Fetal testis var ise ve normal fonksiyon gosterip T ve M.F salg.l.yor ise, ic genital organlar erkek yonde geli.ecektir.
Fetal testis yok ise veya normal fonksiyon gosteremi-I yorsa ic genital organlar kad.n yonunde geli.ecektir.
3) DI. GEN.TAL ORGANLARIN GEL...M. (Belirleyici DHT)
D.. genital organlar sinus urogenitalisten geli.ir. DHT (Dihidrotestosteron) sinus urogenitalise etki ederse
d.. genital organlar erkek yonunde de.i.ir. Bu etki olmaz ise DGO'lar otomatik olarak kad.n yonunde
geli.ecektir.
Embriyo 27 mm oluncaya kadar, yani 8. haftaya kadar, DGO'lar t.pk. ic genital organlarda oldu.u gibi biseksuel
bir devre gecirir.
Fetal testisten T salg.lanmaya ba.layan testosteron sinus urogenitaliste yo.un bir .ekilde bulunan 5 a re-duktaz
vas.tas. ile DHT donu.erek DGO' lan erkek yonunde geli.tirmeye ba.lar. Ancak erkek ve di.i yonde DGO'lar.n ilk
ayr.m. 12. haftada penil uretral oyu.un olu.mas. ile yap.labilinir.
Penil urethral oyuk, urethral k.vr.mlar.n fuzyonu ile olu.ur. Labioskrotal k.vr.mlar.n fuzyonu ile de scrotum olu.ur.
.c ve d.. genital organlar.n geli.imi
Ba.lang.cta kloaka barsaklar, idrar ve ureme yollar.n.n d..ar.ya ac.ld... bolumdur. 6. haftada urorektal
septum kloakay. onde sinus urogenitalis ve arkada rektum olacak .ekilde ikiye boler. Ard.ndan bu septum y.rt.l.r
4
ve uriner ile genital traktuslar d..ar. ac.l.r.
Sinus urogenitalisin ust k.sm.nda genital tuberkul, yanlar.nda iki genital tumsek ve bunlar alt.nda iki genital
k.vr.m vard.r.
1/3 alt vajen, uretra, parauretral bezler (skene bezleri), bartholin bezleri sinus urogenitalisten geli.ir.
Genital tuberkulden klitoris, genital tumseklerden labi-um majus ve genital k.vr.mlardan labia minuslar geli.ir.
DGO'lar.n geli.imi 14. haftada tamamlan.r.
Kad.n .c ve D.. Genital Organlar.n.n Geli.imi
. Muller kanal.: Tubalar, uterus, vajenin 2/3 ust k.sm.
. Sinus urogenitalis: V3 alt vajen, vestibulumbart holin ve skene bezleri, uretra
. Genital tuberkul: Klitoris
. Genital tumsek (labioskrotal .i.lik): Labia ma-jorlar
. Genital k.vr.m (urogenital katlant.): Labia minor
. Mullerian tuberkul: Himen
5
Erkek .c ve D.. Genital Organlar.n.n Geli.im
. Wolf kanal.: Duktus deferens, epididim, vesi-kula seminalis, ejakulatuvar kanallar
. Sinus urogenitalis: Prostat, covvper, distal uretra
. Genital tuberkCil: Penis (korpus kavernosum, korpus spongiosum, glans penis)
. Genital tumsek (labioskrotal .i.lik): Skrotum
. Genital k.vr.m (urogenital katlant.): Penis ventral taraf.
. Mullerian tuberkCil: Seminal kollikulus
ANALOGLAR
Skene bezleri ¨ Prostat
Bartholin ¨ Covvper bezi
Lig. rotundum ¨ Gubernakulum testis
Hymen ¨ Seminal kollikulus
Paraovarium tubulleri
Wolf kanal. art...d.rlar. Broad ligament icerisinde ve mezosalpinks taraf.nda bulunurlar ve genellikle kor bir
.ekilde sonlan.rlar.
Bazen, bunlar servikal os veya vajene kadar uzayan bir kanal ile birle.irler. Bu kanala GARDNER KANALI
denir.
Paraovariumun kranial k.sm. eophoron (Rosenmuller organ.) kaudal k.sm. paraophonon diye adland.r.l.rlar.
Paraoforon paradidimin, paraovarium kaput epididi-min analo.udur.
GONADLAR: Ureme sisteminin geli.mesi ve i.levi
*Erkek ve di.i ic ureme organlar.n.n (ureme kanallar.), embriyoda VVolf (erkek) ve Muller (di.i) oncu
yap.lar.ndan (primordial) farkl.la.mas.
OOGENEZ VE MAYOZ BOLUNMELER
Overlerin birbiri ile ili.kili ba.l.ca 2 gorevi vard.r:
1. Oogenez: Di.i cinsiyet hucrelerini uretmek
2. Steroidogenez: Steroid hormonlar. salg.lamak.
Oogenezde esas olay, gonad d...ndan yani yolk saiktan gelen primitif germ hucrelerinin, gonad icerisinde geli.ip
olgunla.mas.d.r.
6
Oogenezi do.um oncesi olgunla.ma (prenatal matu-rasyon) ve do.um sonras. olgunla.ma (postnatal maturasyon)
diye ikiye ay.rmak mumkundur.
Do.um oncesi olgunla.ma
(Prenatal Maturasyon)
.lkel cinsiyet hucreleri, yani primordial germ hucreleri genetik olarak di.i gonadlara ula..nca oogania'lara
farkl.la..rlar. Bundan sonra mitozla bolunmeye ba.larlar. Say.lar. giderek h.zla artar ve 2-5. ay aras.nda
7.000.000'a ula..r. 3 ay.n sonunda colemik epitel kaynakl. tek katl. epitel ile sar.l. hucre gruplar. olu.tururlar.
Yine 3. gebelik ay.nda, say.lar. mitoz ile artm.. bu oo-gonyalarda 1 mayoz bolunme ba.lar. Birinci mayozu
ba.lam.. oogonialar art.k primer oosit ad.n. al.r. Primer oositler, etraflar.n. cevreleyen bir s.ra granulo-za
oncusu epitel ve lamina bazalis ile birlikte primordial folikul ad.n. al.rlar.
Gerek ooganialar ve gerekse primer oositler, bilinmeyen bir nedenle co.u atreziye u.rar ve do.umda say.lar.
400.000'e du.er. Asl.nda bu atreziye u.rama olay., tum cinsel olgunluk ca..nda da devam eder. Gebelik, OK
kullan.m. ve anovulasyonsuz sikluslar da bu at-reziyi engellemez.
1. Mayoz bolunmede 5 safha vard.r
1. Leptoten
2. Zigoten
3. Pakiten
4. Diploten: Profaz
5. Diakenez
Birinci ve ikinci mayoz bolunme sonunda meydana gelen di.i cinsiyet hucreleri, geli.en follikuler
icinde ve fertilizasyonda gosterilmi.tir. (Moore The Developing Human, 1982)
7
Profaz
Diploten faz.n sonunda, bu faz. bitireceklerine istirahat konumuna gecerler (Dictytene Stage).
Bu istirahat faz., ovulasyon oncesi LH pikine kadar devam edecektir.
Primer oositleri bu a.amada bekleten, bir s.ra granulo-za oncusu epitelin salg.lad... OM. (oosit maturasyon
inhibitoru) adl. madde oldu.u kabul edilmektedir.
Bunlar.n zigoten faz.nda, homolog kromozomlar ciftler olu.turup "crossing over". gercekle.tirirler.
Do.um sonras. olgunla.ma
(Postnatal Maturasyon)
Do.umdan sonra puberte donemine kadar, co.u pri-mordial folikul atreziye u.rar. Puberte ile birlikte, art.k her
siklusta 15-20 primordi-al folikul geli.meye ba.lar ve preantral folikul (pri-mer folikul) .ekline donu.ur.
Primordial folikullerde FSH ve LH reseptoru yoktur. Dolay.s.yla bu donu.umun nas.l oldu.u henuz bilinmemektedir.
Ancak preantral folikul (primer folikul) FSH etkisi ile antral folikule donu.ur. Menstruel siklus
ba..nda geli.meye ba.layan 15-20 primer folikulden sadece bir tanesi dominant folikul haline gelecektir. Bu
secim siklusun 5-6 gunu yap.lacakt.r ama hangi kriterlere gore yap.laca.. da henuz belli de.ildir.
Preantral (primer) folikulu antral (sekonder), dominant (tersiyer) ve graff folikulu izler. Fertilizasyon-dan
hemen once spermin ovum stoplazmas. icerisine girmesi (inseminasyon) ile birlikte 2. mayoz bolunme ba.lar ve
fertilizasyon ile de sonlan.r. Bir di.er deyi.le I. mayoz y.llar, 2. mayoz ise dakikalar surer. 2. mayozu ba.lam..
oosit sekonder oosit olarak adland.r.l.r.
Ovulasyondan sonra graff folikulu art.k korpus lute-um ad.n. al.r. 14 gun ya.ar ve 10 gun kadar progeste-ron
salg.layarak endometriumu gebeli.e haz.rlar.
E.er gebelik olmaz ise kendi icine kanayarak (korpus hemorajikum) sonlan.r, atreziye u.rar ve korpus albikans
ad.n. al.r.
Bir kad.n hayat.nda ortalama 500 folikul ovulasyor .ans. bulur.
8
1. H.POTALAMUS'un salg.lad... hormonlar
. GnRH (Gonadotrop relasing hormon)
. P.F (Dopamin): Hipotalamustan salg.lanan tek inhibitor hormon
. TRH (Tirotiropin relasing hormon): Ayn. zamanda PRL yap.m.n. uyar.c. hormon
. Di.er serbestle.tirici hormonlar: Bunlar sik-lus ile direkt ili.kili de.illerdir. CRH (Kortikotro-pin
serbestle.tirici hormon), GnRH (Buyume hormonu serbestle.tirici hormon)
2. H.POF.Z'in salg.lad... hormonlar
. FSH: Basidofilik adenohipofiz hucreleri H LH: Basidofilik adenohipofiz hucreleri
. PRL: Kromofob adenohipofiz hucreleri
3. OVERLER'in salg.lad... hormon ve enzimler
. E2 (Ostradiol): Granuloza hucreleri
. Progesteron: Teka interna hucreleri
. Androstenodion ve di.er androjenler: Teka interna ve stromal hucreleri
. Otokrin ve parakrin sistem peptidleri
Kad.nda siklusun kontrolu esas olarak 3 organ ve bu 3 organ.n salg.lad... hormonlar ile ilgilidir.
Bir kad.nda siklusun normal devam edebilmesi icin, ozellikle tiroid ve adrenal korteks hormonlar.n.n da normal
s.n.rlar icerisinde olmas. gerekir.
Tiroid hormonlar. ve siklus
1. Hipotiroidi, TRH'. art.r.r, bu da hiperprolaktinemi ve galaktore yaparak anovulasyon veya korpus lu-teum
yetersizli.i yapt.rtabilir.
2. Tiroid hormonlar. ostrojen ve testosteron ta..yan SHBG yap.m.n. art.r.r. Bu da kandaki serbest ostro-jeni
du.urerek kandaki ideal E2 seviyesini bozar
3. Hipertiroidi E2'nin hipofiz on lobuna olan hassasiyetini art.r.r. Ayn. zamanda, overden AS uzerinden E2
yap.m.n. da art.rarak, disfonksiyonel uterin kanamalara neden olabilir.
Adrenal korteks ve siklus
Adrenal korteksden salg.lanan mineralokortikoid, glu-kokortikoid ve ozellikle androjenlerin artmas. veya azalmas.
siklusu indirekt olarak etkiler. GnRH pulsasyonu-nu bozar. Cunku bunlar steroid yap.l. hormonlard.r.
Periferik ya. dokusu: Periferik ya. dokusunun artmas. veya eksilmesi E-, seviyesini de.i.tirir. E-] / E2 oran.n.
bozar. Bu da hipofiz on lobunun E2'ye duyarl.l...n. de.i.tirir.
Hipotalamus
GnRH (Gonodotrop Relasing Hormon):
GnRH salg.layan hucreler, on hipotalamustaki nuc. ar-cuatus, arka hipotalamusta paraventriku'ler nukle-us
ve preoptik alanda bulunmaktad.r. GAP (GnRH associated peptid) isimli 56 aminoasitli bir prekursor-den
sentezlenir ve kendisi 10 aminoasit iceren bir pep-tiddir (Dekapeptid).
9
GnRH, on hipofizdeki, gonadotrop hormonlar.n uretilmesini kontrol eder. Ama kana kar..malar.na etkili
de.ildir. Kana verilmelerini birinci derecede kontrol eden E2'dir (ostradiol). GnRH adenohipofizin E2'ye kar..
duyarl.l...n. art.r.r.
Siklusun 1. yar.s.nda FSH, 2. yar.s.nda ise LH salg.lan.r ve iki GnRH yoktur. Oyleyse bu nas.l ayarlan.r?
Folikuler fazda 60-120 dakikal.k aralar ile ve du.uk amplitutte salg.lan.r. Bu FSH'.n sal.n.m.n. sa.lar. Oysa luteal
fazda 34 saatte bir ve yuksek amplitud ile salg.lan.r. Bu da LH'.n sal.n.m.n. sa.lar. Goruldu.u gibi GnRH'.n hem
pulsatif salg.lanmas., hem de pulsasyon-lar aras. zaman onemlidir. Zaten pubertenin ba.lamas. bu pulsasyonlar.n
gece ve gunduz ritmine eri.mesi ile olmaktad.r.
GnRH, adenohipofize portal sistem denilen bir yol ile ula..r. GnRH'un yar.lanma omru sadece 2-4 dakikad.r.
Salg.lanmas. 3 tip (-) feed back mekanizmas. ile kontrol edilir.
1. Long loop feedback (steroid feedback): Hedef organlardan salg.lanan hormonlar.n ve ozellikle os-trojenin
yapt... feedback'tir.
2. Short loop feedback (hipofizer feedback): FSH ve LH'.n, ama daha fazla LH'.n yapt... feedback'tir.
3. Ultrashort loop feedback (down regulasyon): Hipotalamustaki serbestle.tirici tum hormonlar.n, kendi
salg.lar.n. frenlemesidir.
GnRH salg.layan noronlarda ostrojen reseptoru yoktur. Ancak ostrojen, dopamin, norepinefrin, endorfin,
seratonin, melatonin ve noradrenalin gibi norotrans-mitterleri etkileyerek GnRH salg.lanmas.n. art.r.r veya
azalt.r.
Bunlardan epinefrin ve norepinefrin art.r.c., di.erleri ise azalt.c. ozelli.e sahiptir. Sadece dopamin genellikle
azalt.lmas.na kar..n, belli .artlar olu.unca art.r.c. ozellik gosterir.
Bu norotransmitterler, korteksden gelen uyar.larla da serbestle.ebilir.
Andojenler ise GnRH sal.n.m.n.n pulsasyonunu bozar. P.F: Adenohipofizden PRL salg.lanmas.n. inhibe eder. Tuber
cinerium'da uretilir. Kendisi dopamindir.
TRH (Tirotropin Serbestle.tirici Hormon): Ayn. zamanda PRL- RH oldu.u da son zamanlarda kabul edilmektedir.
Adeno - hipofiz
a. FSH: Glikoprotein yap.s.ndad.r.
Plazmada hicbir proteine ba.lanmaz yar.lanma omru cok k.sad.r. Bobrek yolu ile at.l.r.
Overde preantral a.amaya gelmi. folikullerin geli.imini sa.lar.
Overde steroid sentezini uyaran ve ayarlayan bir rolu yoktur. Ama aromatizasyon i.lemini idare eder. Boylece
overin granuloza hucrelerinde ve perifer-de androjenlerden ostrojen uretimini sa.lar.
b. LH: Glikoprotein yap.s.ndad.r.
Overlerde teka interna hucrelerinde androjen ve progesteron sentezini yapt.rt.r.
Ovulasyonu yapt.rt.r.
Ovulasyondan sonra olu.an korpus luteumu denetler 1 PRL (Prolaktin): Peptit yap.s.ndad.r.
Direkt olarak siklusta rol oynamaz. Ancak fazlal...nda veya eksikli.inde ovulasyon olamaz. On hipofiz-de
kromofob hucrelerde yap.l.r. GH ile benzerli.i fazlad.r.
10
.nsan prolaktini ile buyume hormonunun salg.lanmas.n. etkileyen faktorler
Faktor Prolaktin GH/BH Buyume Hormonu
Uyku 1+ 1+
Emzirme I++ N
Laktasyonda olmayan kad.nlarda memenin uyar.lmas. N N
Bunal.m 1+ 1+
Hipoglisemi N 1+
Yorucu egzersiz 1 1
Kad.nlarda cinsel ili.ki 1 N
Gebelik I++ N
Ostrojenler 1 1
Hipotiroidi 1 N
TRH 1+ N
Fenotiazinler, butirofenonlar 1+ N
Opiatlar 1 1
Glukoz N N
Somatostatin N N
LDopa D+ 1+
Apomorfin D+ 1+
Bromokriptin ve ili.kili ergot turevleri D+ 1
S.KLUSUN F.ZYOLOJ.S.
.nsanda 28 gunluk normal menstruel siklus s.ras.ndaki plazma hormon konsantrasyonlar. dalgal. bir profil
gosterir.
Siklusun esas., erken folikuler fazdaki folikuller icerisinde var olan hiperandrojenik ortam.n hiperostroje-nik
ortama donu.turulmesidir. E.er bu olay gercekle.mezse E2 piki ve LH piki gercekle.emez ve ovulasyon olamaz.
Siklusun ba.layabilmesi icin once hipotalamusun olgunla.mas. gerekir. Hipotalamusun olgunla.mas., GnRH'.n
gece ve gunduz pulsasyonlar.n.n olu.mas. demektir. Ayr.ca bu pulsasyonlar.n folikuler fazda du.uk amplitudlu,
yuksek frekansl., luteal fazda ise yuksek amplitudlu du.uk frekansl. olmas. gerekmektedir. .
1. GnRH uygun pulsasyonlar ile salg.lanmaya ba.lay.nca, adenohipofizde FSH ve LH uretimi ba.lar. Ancak
bunlar.n kana kar...m. ozellikle E2 taraf.ndan kontrol edilir.
2. E2 bu gorevi feedbackler ile sa.lar.
a. Birinci negatif feedback: Erken folikuler fazdan ba.layarak FSH miktar.n. ayarlar. Ve E2 pikinin olu.umuna
kadar devam eder.
Pozitif feedback: K.sa suren bir olayd.r. Dominant fo-likulden salg.lanan E2'nin kandaki seviyesi bir anda 150-200
pg/ml olunca, FSH ve LH piki gercekle.ir. Adenohipofizde biriken FSH ve LH ayn. anda ve yuksek oranda kana
kar...r. Ovulasyonu sa.layan LH pikidir.
b. .kinci negatif feedback: Luteal fazda, progesteron salg.s.n.n ba.lamas. ile ba.lar ve LH ile FSH miktar.n.
kontrol eder. Bundan amac korpus luteum olu.tuktan sonra 14 gunluk omrunun LH taraf.ndan kontrol
edilmesidir. Bu 14 gunun en az 10 gununde korpus luteum progesteron salg.lamal.d.r.
c. E2: Ayn. zamanda GNRH miktar.n. da etkiler. Siklus boyunca longloopfeed back'i duzenleyerek, FSH ve LH
yap.m.n.n optimal s.n.rlarda kalmas.n. sa.lar.
E2 adeta bir orkestra .efi gibi, bir yandan FSH ve LH yap.m.n. ayarlarken, bir yandan da onlar.n do.ru
zamanda ve uygun miktarlarda kana kar..mas.n. sa.lar.
11
3. Ovulasyon, yakla..k olarak 14. gunde gercekle.ir. Ovulasyon, primer oositin graff folikulunden overin germinal
epitelinin delinerek d..ar. at.lmas.d.r. Bunu sa.layan, ovulasyondan 24 saat once gercekle.en LH pikidir. LH
piki, bunu graff folikulu icerisindeki prostaglandinleri, plazminojenden plazmin olu.umunu ve siklik
nukleotidleri art.rarak gercekle.tirir. Bu maddeler kontraksiyon ozelli.i olan maddelerdir ve uygun yerde k.sa
bir nekrobiyoz olay. gercekle.tirerek primer oositin d..ar. at.lmas.n. sa.layacak, deli.in ac.lmas.n. sa.lar.
LH pikini gercekle.tiren ise ondan 24 saat once olu.an E2 pikidir.
4. Ovulasyondan sonra, graff folikulu korpus luteum ad.n. al.r. 14 gun sure ile LH kontrolunde ayakta kal.r ve
progesteron salg.lar. 21. gunde progesteron seviyesi pik yapar. Progesteronun en onemli gorevi
endometriumu implantasyona haz.rlamakt.r. Korpus luteumda E2'de uretilir ama bu devreye damgas.n.
vuran progesterondur. Progesteron ovulasyondan 48 saat sonra salg.lanmaya ba.lar ve bu da bazal beden
temperaturunun (BBT) 0,5‹C art... ile anla..labilinir. Progesteron art.kca, yeni bir folikul geli.mesi ve yeni bir
LH piki olu.mas. engellenir. Cunku progesteron negatif feedback ile LH miktar.n. bask.lar.
E.er bu 14 gun icerisinde, gebelik olu.amaz ise progesteron yap.m. azalmaya ba.lar ve bir progesteron
cekilme kanamas. olan mensturas-yon gercekle.ir.
5. Mensturasyon bitimine yak.n 15-20 folikul geli.meye ba.lar. Ancak bunlardan bir tanesi dominant hale gelir.
Hangi folikulun dominant olaca.. karar. nas.l verilir henuz anla..lm.. de.ildir. Bu devrede E2 azalm.. oldu.u
icin FSH ve LH artm..t.r.
6. Artm.. olan LH, folikul icerisinde hiperandrojenik ortam. yarat.rken, artm.. olan FSH, bu androjenler-den h.zl.
bir .ekilde aromatizasyon ile E2 yap.m.n. art.rmaya ba.lar.
FSH'.n bu gorevine, erken folikuler fazda salg.lanan aktivin yard.mc. olur.
Aktivin
. FSH'.n aromatizasyon kabiliyetini aktive eder.
. Androjen olu.umunu k.sarak, hiperandrojenemik ortam. azaltmaya cal...r.
. Dominant folikulde FSH ve LH reseptorlerini art.r.r.
Boylece giderek dominant folikul E2 uretimini art.rarak E2 pikine haz.rlan.r.
7. Dominant folikulun gec donemlerinde, granuloza hucrelerinden inhibin isimli bir madde salg.lanmaya
ba.lar.
.nhibinin gorevleri
. FSH ve LH'.n hipofizer seviyede yap.m.n. azaltmak.
. Androjen yap.m.n. kamc.lamakt.r. FSH'.n kandaki seviyesi azal.nca, dominant folikul artm.. olan FSH
reseptorleri ile bu FSH'. sadece kendisi kullan.rken, di.er folikuller atreziye u.ramaya ba.lar.
Androjen yap.m.n.n artmas. ise E2'nin daha fazla yap.lmas. yani aromatizasyonun h.zlanmas.n. sa.lar. FRP
inhibinin di.er folikulleri atreziye u.ratmas.na yard.mc. olur.
8. Boylece E2 kandaki pik seviyesine yeniden ula..r ve pozitiffeed back ile LH pikini ba.lat.r. LH piki yeni bir
ovulasyon yapt.r.r. Yeniden korpus luteum olu.ur; yeniden progesteron salg.lanmas. ba.lar. Yine gebelik
olu.maz ise 14 gun sonra korpus luteum geriler ve korpus albikans ad.n. alarak atreziye u.rar. Ve yeniden
bir progesteron cekilme kanamas. olan menstruasyon gercekle.ir.
E.er gebelik olu.mu.sa, korpus luteum 16. haftaya kadar devam eder ve ba.ta progesteron olmak uzere,
gebeli.i devam ettiren hormonlar. (orne.in relaksin) salg.lar. Bu donemde, LH benzeri olan ve gebelik
mahsulunden salg.lanan HCG korpus lu-teumun omrunu uzat.r.
Goruldu.u gibi, siklus boyunca hormonal profil dalgal. ve de.i.ken bir gorunum arz eder.
Preovulasyon doneminde 4 tane onemli pik vard.r.
Bunlar.n onemli anlamlar.:
12
1. E2 piki -¨ Amac LH pikini olu.turmakt.r.
2. LH piki -¨ Amac. ovulasyonu olu.turmakt.r.
3. FSH piki ¨ Amac. korpus luteumda LH reseptor lerini art.rmakt.r.
4. Progesteron yukseli.i ¨ Amac. E2'nin pozitif feedback etkisini art.rmak ve ovulasyon kanamas.n.
engellemektir. Progesteron, dominant folikulde E2'nin reseptorlerini art.rmas. ve artm.. LH'.n yine ayn.
folikuldeki teka inter-na hucrelerinden progesteron yap.m.n. uyarmas. sonucu artar. Folikuler donemde
en yuksek seviyesine LH pikinden 12 saat sonra eri.ir. 17-OH-progesteron art... da progesteron art...na
paralellik gosterir.
Menstruel dongunun farkl. evrelerindeki kad.nlarda, cinsiyet steroidlerinin 24 saatlik uretim
h.z.
Cinsiyet Steroidleri Erken Follikuler Ovulasyon Oncesi Luteal
Faz ortas.
Progesteron (mg) 1.0 4.0 25.0
17Hidroksiprogesteron (mg) 0.5 4.0 4.0
De h id roepia nd roste ro n
(mg) 7.0 7.0 7.0
Androstenedion (mg) 2.6 4.7 3.4
Testosteron (mg) 144.0 171.0 126.0
Ostron (mg) 50.0 350.0 250.0
Ostradiol (mg) 36.0 380.0 250.0
Endometrial siklus
1. Mensturasyon
2. Proliferasyon E2 -FSH (-) feedback
3. Ovulasyon E2 -LH (+) feedback
4. Sekresyon Progesteron - LH (-) feedback
Ovarial siklus
1.
2. Folikuler faz
3. Ovulasyon
4. Luteal faz
Menstruel siklusta parakrin ve otokrin sistem peptitleri
Hormonlar, yap.ld.klar. ortamda, lokal olarak hemen kom.u hucreleri etkileyebilirler. Buna parakrin sistem
denilir.
Bazen hormon yapan hucre salg.lad... hormon icin kendisi hedef hucre durumunda olur. Buna da otokrin
sistem denilir. Buna en guzel ornek dovvn regulas-yon'lard.r.
1. IGF-I (.nsulin benzeri buyume faktorul veya Somatomedinc)
Granuloza hucrelerinde, FSH, LH ve E2'nin kontrolu alt.nda yap.l.rlar. .nsuline benzer bir yap.lar. vard.r ve insulin
reseptorlerine de ba.lanabilirler. .nsulin de bunlar.n reseptorlerine ba.lanabilinir.
13
Gorevleri
. FSH'.n aromatizasyon kabiliyetini art.rmak
. LH reseptorlerini ve etkisini stimule etmek
. Granuloza hucrelerinin proliferasyonunu sa.lamak
2. Epidermal buyume faktoru
Ozellikle granuloza hucrelerinde, mitozu art.r.c. ozellikleri vard.r.
3. V.P (Vazoaktif .ntestinal Polipeptid)
Doza ba..ml. olarak, progesteron salg.s.n. art.r.rlar.
Asl.nda barsak hormonudur ve barsaklar.n duz kaslar.n. gev.etir. Son zamanlarda genital organlarda da
gosterilmi.tir.
4. ƒ¿-Transforming Buyume Faktoru (ƒ¿ - TGF)
FSH'.n, LH reseptorlerini art.rmas.na yard.mc. olur.
5. FRP (Folikuler regulasyon protein)
Dominant folikulun granuloza hucrelerinden yap.l.r. Esas gorevi, inhibin gibi, di.er folikullerin atrezisini
sa.lamakt.r.
Ayr.ca FSH'.n aromatizasyon etkisini azalt.rken, progesteron salg.s.n. art.r.r.
6. Follistatin
Aktivini ba.layan bir proteindir. Boylece inhibine yard.mc. olur.
Siklus anomalileri
. Polimenore -* Ovulasyon yoktur.
21 gunden az interval vard.r (Postpubertal premenopozal donem stres).
. Oligomenore -*¡ Ovulasyon bazen vard.r.
35 gunden fazla interval ile olur.
En karakteristik olarak PKOS'de gorulur. (Ayr.ca postpubertal premenopozal donem stres)
. Hipermenore -â Sure 5}2 gun ama miktar 80 cc'den fazlad.r.
. Menoraji -* Sure 5+2 gunden fazla, kanama 80 cc'den fazlad.r.
Hipermenore ve menoraji nedenleri her zaman organiktir. Miyom
Adenomiyozis
Spiral varl...
. Metroraji veya menometroraji
(Asiklik kanama)
Genital maligniteler
Spiral varl...
. Amenore
. Dismenore - A.r.l. adet gorme
Primer: PGF2a fazlal... veya PGF2a'ya a..r. hasasiyetten olu.ur.
Sekonder: Her zaman organik bir nedenle olu.ur. (Endometriozis (en s.k), miyom, adenomiyozis).
14
ENDOMETR.AL, OVAR.AL S.KLUS
Endometrial siklus
Normal bir mensturasyon suresi 28}7 gundur. Kaybedilen kan miktar. ise 30-80 mL kadard.r. Mensturasyon
kanamas. 5}2 gun surer.
Mensturasyon doneminde ilk 5 gunde, bir taraftan zona fonksiyonalis deskuamasyon ile dokulurken,
bir taraftan da bazal tabaka rejenerasyon ile yeni bir fonksiyonel tabaka olu.turur.
Proliferasyon faz. klasik olarak 5-14 gunler aras.ndaki zaman olarak alg.lansa da de.i.kendir ve 8-26 gunler
aras.nda da olabilir. Bu devrede ostrojen etkisi ile guddeler geni.ler ve uzar, uzerlerindeki kubik epi-tel silenderik
epitele donu.ur. Endometrium stroma-s.nda asit mukopolisakkaridler artar ve su al.p .i.er. Endometriumun
spiral arterlerinde art.. olur ve mito-tik aktivite artar.
Bunu takiben 14. gunde ovulasyon olu.ur. Bazen bu arada hafif bir vajinal kanama gorulur.
Bir ostrojen cekilme kanamas. olan bu kanamaya ovulasyon kanamas. denir. Bazen de, ovulasyon
esnas.nda, baz. kad.nlarda pelvik kramplar .eklinde a.r.lar olabilir. Birkac gun suren bu a.r.larda "mittelschmerz"
denir.
Ovulasyonu takiben sekresyon faz. ba.lar. Burada etkin olan hormon progesterondur. Ovulasyondan 2 gun
sonra progesteronun, hipotalamustaki termore gulasyon merkezine etki ile kad.nda, bazal vucut temperaturunde
(=BBT) 0,5-1 ‹C'l.k art.. olur. Endometriumun guddelerinde k.vr.mlar artar. Gudde sitoplazmalar.
icinde subnukleer vakuoller (14-16 gun) olu.ur. Bunlar icinde glikojen depolan.r. Mitotik aktivite azal.r. Gudde
lumeninde sekresyon maksimuma ula..r. Psododesidual reaksiyon ba.lar. Ancak asit mukopolisakkariderin
sentezi durur. Endo-metriumu ayakta tutan bunlard.r. Ostrojen olmad... icin su al.p .i.emezler. Kal.nla.m..
zona fonksiyonalis coker.
Spiral arterlerde dola..m bozulur. .skemi olu.ur. Bu li-zozomlar icindeki litik enzimleri ortaya c.kar.r ve otoliz
ba.lar. Bu fermentlerden bir tanesi de "prostaglan-din sentetaz"d.r ve harap olan hucre duvarlar.ndan ac..a
c.kar.
Ara.idonik asitten PGF2ot ve PGE'yi ortaya c.kar.r. Bunlar hem damarlar. kasarak hem de uterusu kasarak
kanamay. azalt.r.
Kopan damarlardaki kanamay. durdurmak icin ko-agulasyon mekanizmas. harekete gecer ve fibrin
tukenir. Bu yuzden adet kanamas.nda p.ht. yoktur. Ayr.ca 2,5,7 ve 10. faktorler de bulunmaz. Otoliz ve
fibrinolize u.ram.. dokular kavum uteriden at.l.rlar. Bu kanaman.n %75'i venoz, %25'i arteriyel kanamad.r.
Prostaglandin sentetaz inhibitorleri hem kanama miktar.n. hem de dismenoreyi engeller.
15
.nsan endometriumu sekteruar faz.n.n histolojik organizasyon .emas.
Ovarial siklus
1. Folikuler Faz
Preantral a.amadaki folikulden, ovulasyon oluncaya kadar gecen zaman. kapsar. FSH'.n kontrolunde geli.ir.
Ancak ovulasyondan 12-24 saat once LH piki yine bu devrede olur.
2. Ovulasyon
Esas sorumlu LH'dir. Ozellikle dominant folikuldeki PGF2a'n.n yap.m.n. ve siklik nukleotidlerin miktar.n. art.r.r.
Plazminojenin plazmine donu.umu h.zlan.r ve bir nek-robiyoz olay. olan, 2-3 dakika suren ovulasyon gercekle.ir.
3. Luteal Faz
Ovulasyonu takip eder ve 14 gunluk bir sabit sureyi kapsayan doneme, luteal faz denir. LH ve progesteron bu
devreye hakimdir ve korpus luteum bu devrede olu.ur.
Korpus luteum'un 4 devresi vard.r:
Proliferasyon Vaskularizasyon - Maturasyon Regresyon
Regresyon, korpus luteum icine kanama ile ba.lar (korpus hemorajikum).
Gebelik olmazsa, korpus albikans olu.ur. Gebelik olursa regresyon faz. gercekle.mez ve corpus luteum
gravidi olu.ur. Gebeli.in 16. haftas.na kadar da ayakta kal.r.
Ancak 14 gunluk luteal fazda, LH etkili olmakla birlikte, gebelik olu.mu.sa, gebelik korpus luteumunu ayakta
tutan fetal kaynakl. HCG'dir. Cunku gebelikte hem FSH hem LH, artm.. ostrojen ve progesteronun (-) feedbackinden
oturu cok azalm..t.r.
E.er korpus luteum icine kanama uzun surerse corpus luteum gerileyemez, persiste eder. Halban hastal...
ortaya c.kar. Bundan prostaglandinlerin sorumlu oldu.u san.lmaktad.r. (Ektopik gebelik ile ay.r.c. tan.ya
gider)
16
STERO.DOGENEZ
Steroidogenez sozlu.u
Steroid hormonlar over, adrenal korteks, plasenta ve periferik (ekstraglanduler) dokularda sentez edilirler.
Periferik steroidogenezde a..rl... deri alt. ya. dokusu olu.turur. Ancak karaci.er, kas dokusu, kemik, endometrium
ve pineal bezde de steroid sentezi olur
. Bir yan zincirin k.r.lmas. (Desmolaz reaksiyonu)
. Hidroksil gruplar.n.n ketonlara veya ketonlar.n hidroksil gruplar.na donu.mesi (dehidrogenaz reaksiyonu)
. OH grubunun eklenmesi (Hidroksilasyon reak-si yonu)
Steroidogenez olay. hucre icinde mitokondri ve en-doplazmik retikulumda dengeli ve koordineli bir cal..ma
sonucu gercekle.ir. Burda belirleyici mitokondri ve endoplazmik retikulumun icerdi.i enzimlerdir.
Steroidogenezin esas. 27 karbonlu kolesterolden, 21 karbonlu progesteron, 19 karbonlu androjenler ve son
olarak 18 karbonlu ostrojenlerin olu.mas.d.r. Bu yol tersine i.lemez.
Kolesterolun pregnenolona donu.umu P 450 scc enzimi kontrolunde, mitokondri icerisinde gercekle.ir.
P 450 scc, 15. kromozomdaki tek bir gen taraf.ndan yonetilir.
Kolesterolun once 20-22 desmolaz ile yan zincirleri k.r.l.r sonra 20-22 hidroksilaz ile hidroksilasyonu gercekle.ir.
Periferde aromatizasyon ve 5-a-reduktaz arac.l... ile testosterondan DHT olu.umu esast.r. DHT sadece periferde
sentezlenir.
Enzim Selluler Lokasyon Reaksiyon
P450 Mitokondri Kolesterol side chain eleavage
P450c 11 Mitokondri
11-hidroksilaz
18-hidroksilaz
19-metiloksidaz
P450c 17 Endoplazmik retikulum
17-hidroksilaz
17,20-liyaz
P450c 21 Endoplazmik retikulum 21-hidroksilaz
P450arom Endoplazmik retikulum Aromataz
Boylece elde edilen pregnenolon ƒ¢4 Keton yolundan ya da ƒ¢5 3 ƒÀ Hidroksisteroid yolundan AS'ye donu.turulur.
Ozellikle, P-450 arom gerektiren olaylar endoplazmik retikulumda gercekle.ir.
Bir di.er deyi.le, aromatizasyon da endoplazmik reti-kulum icinde olu.ur. Bu olay. FSH stimule eder.
ƒ¢5 yolu ¨ DHEA uzerinden AS uretir. Overde foliku-ler fazda bu yol uzerinden steroid uretimi gercekle.ir.
ƒ¢4 yolu ¨ Progesteron uzerinden AS yap.l.r. Proges-teron bir korpus luteum hormonu oldu.u icin, bu yol luteal
fazda gecerlidir.
AS olu.tuktan sonra, ostrojenlerin olu.mas.na aromatizasyon denilir.
Bu olayda, endoplazmik retikulum icerisinde bulunan P 450 arom enzimi rol al.r. 19-C'lu androjenleri, 18-C'lu
ostrojenlere indirger.
17
AS'den T ve E1'den E2 olu.mas. ise 17 - ƒÀ - ol dehid-rogenaz enzimi ile gercekle.ir. Bu enzim ters yonlu de
cal...r.
Aromatizasyon olay.n. kontrol eden FSH'd.r.
FSH menopozda artt... icin periferde AS'den hem os-tron hem de testosteron yap.m. artar. Neticede
menopozda major ostrojen E1 olur ve testosteron ya. miktar.na gore seviyeleri de.i.iklik gosterir. Disfonksiyonel
uterin kanamalar.n tedavisinde son zamanlarda P450 aromataz inhibitorleri gundeme gelmi.tir. Ayn. zamanda
meme kanseri tedavisinde de os-trojenleri azaltarak ba.ar. ile kullan.lmaktad.r.
.ki enzim d...nda steroidogenezde rol alan enzimler PARO citntrnm on-7.mlurir)ir
Bu aileye ait olmayan iki enzim
1) 17-ƒÀ - ol - dehidrogenez
2) 5 - ƒ¿ - Reduktazd.r.
P450 sitokrom enzimleri nedir?
Sitokrom P450 indirgendi.inde pigment (450) ab-sorbans kaymas.ndan dolay., 450 olarak adland.r.lan bir
oksidatif enzimler ailesi icin kullan.lan bir jenerik isimdir.
P450 enzimleri bir cok substrat. metabolize ederler.
. P450 scc -* Kolesterol yan zinciri k.rma enzimidir.
. P450c21 -â 21-hidroksilaz. kontrol eder.
. P450 arom 5 Aromatizasyonu yani androjenler-den ostrojen olu.umunu idare eder.
Klonlama ile P450'yi kontrol eden genin 15. kromozom uzerinde lokalize oldu.u tespit edilmi.tir ve bu genin
yoklu.u olumculdur ama nadirdir.
Overde, adrenalden farkl. olarak 21-hidroksilaz ve 11-˜ hidroksilaz enzimleri yoktur. Bu nedenle mineralokortikoidler
ve glukokortikoidler overde sentezlenemez. Fetal adrenal korteks'de 3-p-Dehidrogenaz enzimi
yoktur. Bu nedenle progesteron sentezlenemez. Buna kar..n sadece adrenal kortekste sulfokinaz enzimi vard.r
ve DHEA-S sadece adrenal kortekste sen-tezlenebilir.
Plasentada 17-30 ng/mL olan olgular. Kontrendikasyonlar.
. Hipogonadotrop anovulasyon
. Hipergonadotrop anovulasyon
. Ovarian kist varl...
Hiperprolaktinemik amezoc
. Karaci.er hastal...
Kural olarak hiposotrojenemi ve hiperprolaktinemi d...nda tum anovulasyonlu sikluslarda tedaviye klomifen ile
ba.lanmal.d.r.
Yan etkileri
Hipofizer nedenli infertilitede ise secilecek ilk ajan olmal.d.r.
Doz ayarlan.rken E2 seviyesi goz onunde tutulmal.d.r. Du.uk E2'de doz yuksek, normale yak.n E2'de doz daha
du.uk tutulmal.d.r. Cunku HSS ve co.ul gebelik in-sidans. artar.
- .kiz gebelik (% 8)
- Gecici gorme bozukluklar. -â en korkulan, major komplikasyondur. Nedeni ac.klanamam..t.r ama
mestranole benzeyen yap.s. sorumlu tutulmaktad.r
- Ate. basmas. (en s.k)
- Antiostrojen oldu.u icin kotu servikal mukus (%15)
- Hiperstimulasyon sendromu (nadir)
- Abdominal gerginlik ve go.uslerde dolgunluk hissi
- Ba.a.r.s.
- Saclarda dokulme
HMG folikulu olgunla.t.rmak icin kullan.l.rken, HCG ile LH piki yap.lmas. amaclan.r.
HMG klasik olarak 150 .U ile siklusun 3. gununden itibaren verilir. E2 seviyesi folikul ba..na 200-300 pg/ mL
seviyesine ula..l.nca co.u kez tek doz 10.000'u HCG ilave edilir. E.er ovulasyon sa.lanm..sa, korpus luteumun
deste.i icin 3 gun sonra 5000 .U daha HCG verilebilinir.
Endojen E2'si yuksek olanlarda ve PKOS'da, ba.ar. .ans. daha azd.r.
HMG (Human menopozal gonadotropin) + HCG tedavisi
Gonodotrop Hormonlar ile Ovulasyon Endikas-yonlar.
139
Uygulama esnas.nda folikulometri ile takip .artt.r. 15-18 mm capa ula..l.nca, folikulu catlatmak icin HCG verilir. Bu
arada, endometrial cizginin kal.nl...n. da kriter alanlar vard.r. Onlar da endometrial cizgi kal.nl... 6-9 mm aras.nda
iken HCG verilmesini tavsiye ederler.
Anovulasyon - VVHO Grup l-ll
- Klomifen sitrat tedvisine cevaps.zl.k
- PKOS (GN-RH-analoglar. ile kombine]
- Luteal faz defekti
- .diyopatik infertilite
- Yard.mc. ureme teknikleri
- Hafif-orta dereceli endometriozis
Tedavi esnas.nda % 5-10 vakada LUF olu.ur. Bu yuzden tedavi en az 6 siklus olmal.d.r.
Ba.ar.y. belirleyen E2'nin ba.lang.ctaki duzeyidir. Du.uk E2'li vakalarda ovulasyon ihtimali 1. y.lda % 90 iken,
yuksek E2'li olgularda bu oran %40 civar.ndad.r, 35 ya..n alt.nda ba.ar., ustune gore daha fazlad.r.
Santral lezyonlara ba.l. yani FSH, LH ve E2'si du.uk olan olgulardaki anovulasyon tedavisi amac. ile kullan.l.rlar.
Klomifenden farkl. olarak eksojen yol ile FSH ve LH art.r.l.r.
Hipotalamik neden soz konusu ise ilk olarak klomifen denenir. Ba.ar.s.z kal.nd... takdirde HMG ve HCG'ye
gecilir.
FSH ve LH'. yuksek, E2 du.uk, yani ovarial nedenli olgularda ba.ar.s.zl.k oran. yuksektir.
Gonodotrop hormon uygulamas.n.n komplikasyonlar.
. HSS (hipersitimulasyon sendromu)
. Co.ul gebelik
. Artm.. abort oranlar.
. Ektopik gebelik
. Epitelyal over kanseri geli.imi
HSS (Hiperstimulasyon sendromu)
En korkulan major komplikasyonudur. Hafif vakalarda bilateral ovarial buyume ve abdominal gerginlik vard.r.
A..r vakalarda buna, asit, hidrotoraks, hipovolemi ve hemokonsantrasyon ile tromboembolik olaylar
eklenir. Kusma ve ekstravaskuler olana kadar plazma nedeni ile ciddi elektrolit denge bozukluklar. ve oliguri
olu.ur. En korkulan hiperkalemidir ve EKG ile takibi gerekir. HSS 7 gunde duzelir.
Tedavisinde konservatif gidilir. Operasyon endikasyo-nu, ancak kistlerin torsiyonu ve rupturu soz konusu ise
gundeme gelir.
GN-RH analoglar. ve ovulasyon induksiyonu FSH, LH, E2 veya androjen seviyeleri anlaml. yuksek olan
anovulasyon olgular.nda, HMG ve HCG uygulamas. ba.ar.s.zl.kla sonuclan.r.
Bunlarda GN-RH analoglar. verilerek normotrop FSH ve LH seviyeleri elde edilebilinir. E2 ve androjen seviyeleri
du.urulebilinir. HMG ve HCG tedavisine seviyeler du.tukten sonra ba.lanabilinir. E2 25 pg/mL alt.na du.uruldukten
sonra HMG ve HCG induksiyonu denenir.
Tedaviye buyume hormonu eklenmesi: Ozellikle PKOS sendromuna gun a..r. 24 .U GH verilmesi gonadotropinlerin
etkisini art.r.r.
Esas. siklusta rol alan ve otokrin ve parakrin sistem peptitlerinden birisi olan IGF-l'in miktar.n. art.rmas.d.r.
140
HSS'nun Klasifikasyonu
Hafif HSS (overlerini buyuklu.u 5-12 cm)
Grade I Abdominal distansiyon
Grade II Abdominal distansiyon, bulant., kusma ve / veya diare
Orta .iddette HSS
Grade III : Hafif HSS bulgular.na ilaveten ultrasonik olarak saptanan asid
Grade IV : Klinik asid, hidrotoraks, dispne
Grade V : Hemokonsantrasyon, koagilasyon bozukluklar., bobrek fonksiyonlar.nda bozulma
Human gonadotropinlerin ce.itleri
. HMG (Humegon, Peryonal): Menopozdaki kad.n idrar.ndan elde edilir. 75 .U FSH ve 75 .U LH ihtiva eder.
. Saf insan idrar FSH'. (Metrodin) Yine menopozdaki kad.n idrar.ndan elde edilir. Ancak FSH 75 .U iken LH
sadece 1 .U
. Human Pituitary Gonadotropin (hPG): .nsan hi-pofizinden elde edilir. FSH ve LH ihtiva eder ama sadece
ara.t.rmalarda kullan.l.r.
. Human Pituitary FSH (hFSH): Saf FSH'd.r. .nsan hipofizinden elde edilir. 40 .U FSH icerir.
. HCG (Pregnyl): Gebe kad.n idrar.ndan elde edilir. LH pikini olu.turmak icin tek doz kullan.l.r. 1500 U, 5000 U ve
10.000 U iceren formlar. vard.r.
. Rekombinan FSH: Saf FSH'dir. Gen muhendisli.i ile elde edilmi.tir. HMG gibi yabanc. protein icermez. 50 .U
FSH icerir (Pureaon)
Anovalasyonun VVHO'na gore s.n.flanmas. Grup I
Hipotalama Hipofizer Yetersizlik . Turner senderomu, rezistans over sendromu ve
. Endojen ostrojen sekresonlar. yoktur. Progesteron prematur over yetmezli.i bu gruba ornektir,
cekilme kanamas. yap.lamaz. Grup IV
. Hipogonadatropik, hipogonadizimleri vard.r. Konjenital veya akiz genital yol bozukluklar.
. Prolaktin duzeyleri normaldir. . Normagonadotrop olgular. kapsar.
. Hipotalama-hipofizer bolgede tumor yoktur. j Endometrium vard.r ama ostrojen cekilme kanamas.
. Kallman sendromu, Sheehan sendromu, anorexia yapan nevrozu bu
gruba ornektir Grup V
Grup II Hipotalama-hipofizer bolgede yer kapl.yan lezyon
Hipotalama-Hipofizer Disfonksiyon . Hiperprolaktinemileri vard.r.
. Endojen ostrojen sekresyonlar. yeterlidir. Progeste- Grup VI
ron cekilme kanamas. yap.labilinir. Hipotalama-hipofizer bolgede yer kapl.yan lezyon
. Normogonadotrop nomo ostrojenizimleri vard.r. yoktur
. Prolaktin normaldir. . Hiperprolaktinemileri vard.r.
. PKOS veya luteal faz yetmezli.i bu gruba ornektir. Grup VII Hipotalama-Hipofizer bolgede yer kapl.-
Grup m yan lezyon vard.r.
Ovarian yetmezlik * Prolaktin nomaldir.
. Endojen ostrojen sekresyonlar. yoktur. Progesteron GruP 1 hastalara ovulasyon induksiyonu onerilmesi ile
cekilme kanamas. yap.lamaz. Grup II Klomifen ile tedaviye ba.lanan gruptur.
. Hipergonadotrop hipogonadizimleri vard.r. Grup I ve II ise gonadatrop tedavisine cevap veren
. Prolaktin duzeyleri normaldir. gruptur.
141
IVF
Erkekten al.nan spermlerle, kad.ndan al.nan ovum veya ovumlar.n, laboratuvar .artlar.nda dolleyip, intra-uterin
kaviteye yerle.tirilmesine in vitro fertilizasyon denir.
Laparoskopi veya transvaginal aspirasyonla al.nan oositler, embriyologlar taraf.ndan incelenerek matur olanlar
secilir ve kapasitasyonu tamamlam.. spermler ile uygun laboratuvar .artlar.nda dollen-dirilir. Kullan.lan kultur
vasatlar. icerisinde en populer olan HAM'S - F-10'dur. Her oosit icin ortalama 50.000 -100.000 sperm
kullan.l.r.
Embrio 2-8 bolunmeye gelmi. ise intrauterin yerle.tirme gercekle.tirilir. Zigotun olu.tu.u, yani fertilizasyo-nun
gercekle.ti.i, oositteki pronukleusun olu.mas.ndan anla..l.r. .ntrauterin yerle.tirme ozel bir kanul ile ve
inseminasyon 48-60 saat sonra gercekle.tirilir.
4 zigotun transfer edilmesi, ba.ar. .ans.n. art.r.r. (%30) ulkemizde 3 zigot ile s.n.rland.r.lm..t.r.
Korpus luteum progesteron verilerek veya HCG verilerek desteklenir. Transferden 9 gun sonra ilk p - HCG tayini
kanda yap.l.r.
Kimlere uygulan.r
E.er 4 veya 5 zigot yerle.tirilmi. ve hepsi implante olmu.sa zigot say.s. 2'ye indirgenir. Bu amacla istenmeyenlerin
amnios s.v.s. ya aspire edilir, ya da fetuslar.n kalpleri yak.n.na KCI verilir.
G.FT (Gamet .ntrafallopian Transfer)
Aspirasyon sonras., oosit sperm ile kar..t.r.ld.ktan sonra, tubalar.n fimbrial ucuna b.rak.l.r. Avantaj., enkubasyon
ve kultur gibi laboratuvar i.lemlerine gerek olmamas.d.r.
Dezavantaj. ise fertilizasyon olay.n.n olup olmad...n.n bilinememesidir. Bu yuzden ac.klanamayan infertilite ve
erkek infertilitesinde ilk secim IVF olmal.d.r.
Mikroinjeksiyon
Tek bir spermin, ce.itli metodlar ile, ovumun sto-plazmas.na insemine edilmesidir. Ozellikle erkek
infertilitesinde tercih edilir.
Fertilizasyon .ans. di.er metodlara gore daha yuksektir ama ba.ar.l. gebelik oranlar. hemen hemen ayn.d.r.
Okuma parcas.
KOH (Kontrollu Ovarian Hiperstumulasyon)
KOH cok say.da ovum elde etmek elde etmek, endojen FSH ve LH'.n bask.lanmas. icin bir onceki sik-lusun 21. gunu
(uzun protokol) veya tedvi siklusunun 2. gununden itibaren (k.sa protokol) GN-RH analoglar. kullan.larak, IVF icin
multifolikuler geli.im sa.lamak ve prematur LH pikinin engellemek amac. ile kullan.l.r.
Uzun protokolde amac, GN-RH analoglar.n.n down regulasyonundan faydalanmak, k.sa protokolde amac GN-RH
analoglar.n.n uyar.c. (stimilasyon) etkisinden faydalanmakt.r. Boylecle d..ar.dan verilecek gonadotropin miktarlar.
azalt.lmaktad.r.
Bu tip uygulamalar folikul rezervi azalm.., hipergonadotrop olgularda kullan.l.r.
Tedaviye OKS eklenmesi: Uzun protokol uygulanacak hastada bir onceki siklusun ba..nda, hastaya KOK verilmeye
ba.lan.rsa 21. gunde GN-RH analoglar.n ba.lanmas. ile birlikte, dovvn regulasyon oluncaya kadar olan donemde
FSH ve LH yukselmesi engellenmi. olur.
142
Short protokolde ise, KOK kullan.m. bittikten 3 gun sonra GN-RH analoglar. ba.lan.r KOK endojen FSH ve LH; bir onceki
siklusta bask.lad... icin, GN-RH analoglar. daha du.uk dozda tutulur.
GN-RH analoglar. 2 gun yaln.z kullan.l.r, bundan sonra ise tedaviye gonadatropinler eklenir ve HCG enjeksiyonuna
kadar da devam edilir.
E.er KOK vermeden short protokol uygulanacaksa, GN-RH analoglar. daha yuksek dozda verilmelidir.
GN-RH antagonistleri ile KOH yap.lmas.:
Teorik olarak antagonistlerin agonistlere gore en buyuk avantj., prematur LH pikine yol acmamas.d.r. Cunki
antagonistler GN-RH reseptorlerine ba.lan.r ba.lanmaz, FSH ve LH yap.m.n. azalt.r. Analoglar-da oludu.u gibi,
ba.lang.ctaki art.. bunlarda olmaz. (Flare up etkisi olmaz)
Boylece nendojen FSH ve LH daha kontrollu bask.lan.r. Ama bu ilaclar.n histamin de.arj. yapmalar. nedeni ile kullan.m
atan.lan san.rl.d.r. Sadece son y.llarda histamin de.arj. yapm.yan yeni nesil bir ilac geli.tirilmi.tir. Bu ilac.n ad.
Cetrorelix'tir.
LETRAZOL
Spesifik inreversibl bir nonsteroid aromataz enzim inhibitorudur. Bu nedenle ostrojen biyonsente-zini a..rl.kl. olarak
periferde olmak kayd. ile azalt.r. Bu etkisi ile GN-RH analoglar.na benzer bir ozellik gosterir.
Bu ilac asl.nda meme kanseri tedavisinde kullan.l.r ama 5 mg/gun gibi du.uk duzlarda, endometriu-mu atofiye
etmeden ve servikal mukusun kalitesini de.i.tirmeden endojen ostrojen seviyelerini du.urur.
Siklusun 2. gunu tedaviye ba.lan.r ve 5 gun uygulan.r. Ozellikle endojen ostrojenleri yuksek olur PKOS'u icin iyi
bir secenektir.
HORMONAL KONTRASEPS.YON
OK'lar icerisinde ostrojen ve progesteron kompenentleri
A- Ostrojen komponentleri
Steroidlerin kontraseptif olarak kullan.mlar.ndaki en buyuk engel, bunlar.n a..zdan verildi.inde inaktif olmalar.d.r.
Ostradiolun 17 pozisyonuna etinil ilavesi ile etinil ostradiol olu.turulunca bu engel ortadan kalkm..t.r.
Bugun butun OK'larda ya etinil ostradiol vard.r ya da onun 3 metil ether derivesi olan mestranol vard.r. Ancak,
mestranol vucuda girince, karaci.erde 3 metil eteri kopart.lmakta ve etinil Ostradiol haline cevrilmektedir. Ama
yine de etinil ostradiol mestranol'den 1,7 kat daha gucludur. Ve per os al.nd...nda, kandaki duzeyi 1 saat
sonra pik yaparken, mestranol'un piki daha gec olur ve daha gucsuz kal.r.
B- Progestin komponenti
.lk defa OK'larda kullan.lan progestagen ajan, testosterona etinil grubunun ba.lanmas. ile elde edilmi. olan
ethisteron'dur. Ve per os al.nd... zaman aktivitesini yitirmemekteydi. Ancak androjenik etkileri on planda
gelmekteydi.
1951 y.l.nda, ilk olarak, etisterondan 19. karbon atomu c.kar.larak ilk 19. nortestosteronlar olu.turulmu.tur. .lk
elde edileni nor etindron'dur.
Bunlarda androjenik etki cok azd.r ama yine de vard.r. Progesteron etkisi on planda gelmektedir. Ayr.ca
minimal anabolik etkileri de vard.r.
Norethindron ailesindeki 19. Nor Testosteronlar Bunlardan ozellikle norgestrel turevleri (desogest-rel,
norgestimate, gestodane) cok du.uk dozlarda, cok etkin olmaktad.rlar. Bunlara yeni jenerasyon pro-gestinleri
denmektedir.
143
Bunlar icerisinde en yuksek biolojik aktiviteye norgestrel sahiptir.
Tum 19. nortestosteron turevleri, glukoz tolerans.n. azalt.c. ve insulin rezistans.n. art.r.c. etkiye sahiptirler. Ama
bu etkiler onemsizdir. Orne.in HbAlc de de.i.iklik yapmazlar
Yeni jenerasyon turevleri SHBG yap.s.n. eskileri gibi cok deprese etmedikleri icin, serbest testosteron seviyeleri
fazla yukselmez.
Boylece androjenik aktiviteleri de azalm.. olur. Ayr.ca, kolesterol - liporotein profilini de olumsuz etkilemezler.
Gunumuzde yayg.n olarak kullan.lan progesteronlar, molekul yap.lar. ve karbon atom say.lar.na gore gruplara
ayr.l.rlar:
Pregnan grubu: 21 karbon atomlu ve progesteron derivesi olup pregnan nukleus icerirler.
Ba.l.calar.;
. Medroksiprogesteron asetat (MPA)
. Megestrol asetat
. Klormadion asetat
. Siproteron asetat
. Noretindron
. Noretinodrel
. Noretindron asetat
. Etinodiol diasetat
. Linestrenoil
. NORGESTRELYeni Jenerasyon
. DESOGESTRELProgestagenleri
. Norgestimat
. Gestodan
Androstan grubu (19-Nortestosteron progestin-ler): Androjenleri olu.turan androstan adl. 19 karbonlu
nukleusun deriveleridir (testosteron derivesi) Ba.l.calar.;
. Noretindron
. Noretinodrel
. Noretindron asetat
. Etinodiol diasetat
Estran (Gonan grubu): En yeni bulunan progestin grubu olup 18 karbon atomlu nukleus icerirler. Ba.kalar.;
. Levonorgestrel
. Desogestrel
. Norgestimate
. Gestodene
Son y.llarda bir 17-ct-spiranolakton turevi olan yeni bir progestagen olan Drospirenon OKS'lerde kullan.lmaya
ba.lam..t.r. ..tah acmayan, kilo almay. ve hipertansiyonu engelliyen bu drog, guncel olarak kullan.lmaya
ba.lanm..t.r.
Ostrojenlerin yapt... aldenteron art... ve odemi enge-lemektedir.
Oral kontraseptifler
Hepside farkl. dozlarda sentetik ostrojen ve gestagen-ler icermektedir. Do.al progesteron ve ostrojen icermezler.
1. Tek fazl. OK (KOK)
Her tablette ayn. miktarda ostrojen + gestagen vard.r. Buna birle.ik uygulama da denir.
144
2. .ki fazl. (secquence)
.lk 11 gun ostrojen. .kinci 10 gun ostrojen + progesteron icerir. Endometriyum kanseri riskini art.rd... icin art.k
kullan.lmaz. Ard...k uygulama da denir.
3. Trifaze uygulama
21 gun 6 + 5 + 10 diye 3'e bolunur. Her tablette hem ostrojen, hem gestagen vard.r. Ama miktarlar.
farkl.d.r.
4. Minipill
Sadece gestagen icerirler.
5. Uzun etkili hormonal kontraseption
1 ay, 3 ay, 6 ay ve hatta 5 y.la kadar korunma sa.lanabilir. Bunlar ya sadece progesteron, bazende ostrojen +
progesteron icerirler.
Depot Provera' n.n 150 mg'. 3 ayl.k koruma sa.lar.
Ancak uterin anormal kanamalar, daha s.kl.klarda endometriyum atrofisine ba.l. amenore goruldu.u icin
pek kullan.lmamaktad.r.
6. Ertesi sabah hap. (Morning After Pili)
.mplantasyon haz.rl...n. bozan ve koitten sonraki ilk 3 gun icerisinde kullan.lan ilaclar.n genel ad.d.r.
Bu amacla kullan.lan ilaclar
. Tek ba..na ostrojen
. Tek ba..na progesteron
. KOK (ostrojen+progesteron)
. Danazol (antiostrojen + antiprogesteron)
. RU 486 (antiprogesteron)
. Gestrinon (antiostrojen + antiprogesteron)
Son y.llarda ulkemizde bu amacla sat.lan iki yeni preprat piyasaya c.km..t.r.
1) Preven: (Etinil ostrodiol + Levonorgestrol)
2) Nor-Levon (Sadece Levonorgestrol)
Bu uygulamalarda sadece progesteron icerenlerin, tu-bal motiliteyi azaltarak ektopik gebelik riskini art.rd...n.
kabul ediyoruz.
Oral kontraseptifler nas.l koruma sa.lar?
Ostrojenler
LH pikini, GH-RH'.n sal.n...n. etkileyerek bozarlar.
FSH ise yeterince uretilemedi.i icin, overdeki folikulle-rin geli.mesi ovulasyon olgunlu.unu kadar eri.emez.
Progestagenler
Kandaki seviyelerine ba.l. olmak kayd.yla LH pikine engel olabilirler.
Ama KOK'lar.n esas etkileri endometriyumda s..la.ma yaparak implantasyona engel olmakt.r.
Ayr.ca mukus yap.s.n. koyula.t.r.rlar ve spermin kapa-sitasyonunu bozarlar.
Ostrojenler genellikle progestagenler ile birlikte kullan.ld.klar. icin KOK'lar.n etki mekanizmas.n. .oyle ozetleyebiliriz:
. Ovulasyonun LH piki bozularak engellenmesi
. FSH seviyesinin azalt.larak, ovulasyon a.amas.na gelinmesinin engellenmesi
. Mukusun yap.s.n.n bozularak, sperm penetras-yonunun engellenmesi
. Endometriyumun implantasyon haz.rl...n.n engellenmesi
. Spermin kapasitasyonunun engellenmesi
145
Tek ba..na ve du.uk dozda kullan.lan progesteronlar.n ovulasyonu engellemeden, servikal mukusu de.i.tirerek
ve endometriyumu s..la.t.rarak kontrasepsiyon sa.lar.
Boylece ostrojene ba.l. yan etkiler gorulmez, ayr.ca anovulasyona ba.l. kanama bozukluklar. da olmaz, ama
ektopik gebelik olabilir.
Oral kontraseptiflerin avantajlar.
. Selim meme hastal.klar.n. onler (Orne.in fib-rokistik hastal.k).
. Overde retansiyon kistlerini ve folikul kistlerinin olu.mas.n. onle Olu.mu.sa tedavi eder.
. Demir eksikli.i anemisini azalt.r (Mensturel kan. azaltt... icin).
. P.D'yi engeller (Spiral kullan.m. art.r.r).
. Ektopik gebeli.i onler (Spiral kullan.m. art.r.r).
. Over kanseri ve endometrial kanser olu.umunu engeller. Bu kullan.lmaya ba.land.ktan 1 y.l sonra kendini
gosterir. E.er 5 y.l kullan.lm..sa 10 y.ll.k bir korunma sa.lar.
. Toksik .ok sendromunu azalt.r (diafram, servikal ba.l.k art.r.r). %25
. Dismenoreyi ve premenstruel sendromu onler.
. Osteoporoza kar.. korunma sa.lar.
. Akneleri duzeltir.
. Romatoid artrit riskini azalt.r
. B.rak.l.nca fertilite k.sa surede geri doner.
. Beklenen ya.am suresini uzat.r.
. Serviks kanseri olu.umunu de.i.tirmez.
Meme kanserinde ise tart..mal.d.r.
Oral kontraseptifler icindeki progesterona ait yan etkiler
. Memelerde hassasiyet
. Saclarda beyazla.ma
. ..tahta ac.lma
. Endometriyumda s..la.ma
Oral kontraseptifler icinde ostrojene ba.l. olan yan etkiler
. Bulant.
. Kusma
. Depresyon
. Ba.a.r.s.
. Tromboembolik olaylarda artma
. P.ht.la.ma bozukluklar.
Oral kontraseptiflerin yan etkileri ve dezavantajlar.
. Tromboembolik hastal.klar. (derin ve trombo-zu, pulmoner emboli ve serebral tromboz) 3-6 misli art.r.r.
Sigara kullan.m. ve ya..n yukselmesi bu oran. daha da art.r.r. Miyokard infraktusu de ayn. .ekilde ya. ve
sigara faktorune ba.l. olarak artar. Tromboembolik olaylar.n art.rmas.n.n nedenleri, duz adalelerde tonus
du.mesi dolay.s. ile venalarda tonusun du.mesi, damar intimalar.nda odem, koagulasyon faktorlerinde
art.., fibrinolo-tik sistemde inhibisyona ba.lan.r. Bunlar ostrojene ba.l. etkilerdir. A, AB, B kan gruplar.nda
O'ya gore trombo-embolik olaylar daha s.kt.r.
. Bulant. kusma (en s.k gorulen yan etkisi)
. Depresyon, (Triptofan metabolizmas.n. karaci.erde art.rarak; B6 yetersizli.i yapt... icin).
. Glukoz tolerans.nda bozulma (az da olsa di-abetojen etkilidirler. Hafif diabeti olanlarda sadece gestagen
iceren preparatlar kullan.labilir).
. Hipertansiyon (Karaci.erde anjiotensinojen yap.m.n. art.rd... icin)
146
. Na tutulmas.na ba.l. odem (ostrojen etkisi)
. Karaci.erde adenom veya nadiren kanser ?? (uzun kullan.ma ba.l.)
. Karaci.erde lokal noduler hiperplazi ve pe-liozis
. Melasma (Cholasma): Hipofiz ara lobunun uyar.lmas. ve MSH'n.n artmas. (ostrojen + progesteron)
. Budd-Chiari sendromu
. Endometriyum atrofisine ba.l. amenore yapabilirler. (Post-Pill amonere) Gecicidir, ilac b.rak.l.nca duzelir.
. Lekelenme tarz.nda ara kanamalar (ostrojen + progesteron)
. Total trigliserid ve kolesterol artmaya ba.l. ate-roskleroz
. Klamidya ve kandida riskinde art..
Oral kontraseptiflerin mutlak kontrendikasyonlar.:
. Tromboflebit veya tromboembolik hastal.k gecirenler
. Serebrovaskuler hastal.k
. Koroner arter hastal...
. Karaci.er fonksiyon testleri bozuklu.u
. Meme kanseri, endometriyum kanseri
. Te.his konulamayan anormal uterin kanama
. Daha once gebeli.inde, gebeli.e ozgu sar.l.k veya t.kanma sar.l... gecirenler
. Konjenital hiperlipidemi
. Obez, sigara icen 35 ya. ustundeki kad.nlar
R.A (Rahim ici arac) Tipleri
. Sadece plastik (lipes loop)
. Bakirli (En cok bunlar kullan.l.r. Gunde ortalama 10-50 ugr Cu salg.lar. Oysa gunluk ihtiyac. 2000-5000
pgr'dir. Toksik etkisi yoktur, ama allerjik etkisi vard.r) Cooper T.
. Gumu. tel uzerine sar.lm.. bakirli (Bak.r.n omrunu uzat.r). Nova-T
. Progesteron iceren spiraller
R.A nas.l kontrasepsiyon sa.lar?
Rolatif kontrendikasyonlar
. Diabetes Mellitus
. Hipertansiyon
. Miyom
. Epilepsi
. Kronik karaci.er hastal...
. Oral hucreli anemi
. Migren (apopleksi ile ilgili olabilir)
. Akiz hiperlipidemi
. Porfirya
. Elektif cerrahi
B.rak.lmas. gereken durumlar
. Akut ba.layan ba. a.r.s.
. Akut geli.en hipertansiyon
. Akut geli.en gorme bozuklu.u
. Pigmentasyonlar.n ba.lamas.
. .iddetli go.us a.r.s. veya oksuruk veya nefes darl... veya hemoptizi
. Ani ba.layan uyluk a.r.s.
147
. Ani ba.layan konu.ma bozuklu.u
. Endometriyum lokosit enfiltrasyonuna maruz kalmas. ve bunun nidasyon haz.rl...n. bozmas.
. Ozellikle bak.rl.larda endometriyumun enzim ak-tivitelerinin bozulmas..
. Serviks mukusunu de.i.tirici etki
. Spermisid etki
. Endometriyum hucrelerinin glikojen depolamas.n.n bozulmas.
Goruldu.u gibi ovulasyonu engelleyici herhangi bir etkisi yoktur.
En onemli iki yan etkisi:
P.D'yi art.r.r (Muhtemelen iplikleri vas.tas. ile assenden enfeksiyon).
Ektopik gebelik ve infertilite .ans.n. art.r.r.
Ayr.ca di.er yan etkileri
R.A ile gebelik olabilir. Ancak konjenital malformas-yon yapt.rtmaz. Bu takdirde spiral c.kart.l.r. Ya c.karma
i.lemi s.ras.nda, ya sonraki gunlerde %50 Abort olur.
R.A'vucut taraf.ndan kabul edilmeyip at.labilir. Bu ilk birkac ayda olur.
Kanama ve a.r. yapt.rabilir. Hipermenore, menoraji s.k gorulur.
Tak.lma esnas.nda fazla ve fundusda c.kart.lma esnas.nda az ve servikste olmak uzere perforasyon
Kontraendikasyonlar. (Kimlere tak.lmaz)
. Gebelik veya gebelik .uphesi varsa
. Genital traktusda iltihap varsa
. Habis tumor varsa
. Pap III veya pap IV varsa
. Etyolojisi bilinmeyen kanama varsa
. Uterus anomalileri varsa
. Uterusda miyom varsa (miyom buyuklu.une gore du.unulur)
. Serviks yetersizli.i varsa
. Koagulasyon bozukluklar. varsa
Di.er korunma yontemleri
Nulliparite veya hipoplazik uterus kesin kontrendikas-yon de.ildir.
1. Emzirme uzat.lmas.
Kad.nlar.n %16's.nda, daha ilk mensturasyonda ovu-lasyon olur. Guvenilir de.ildir.
2. Koitus interruptus ve takvim yontemi
Kad.n BBD veya LH pikini kendisi olcerek yapar. Spermin 85 saat, ovumur 24 saat canl. kald... hesaba kat.l.r.
En guvenilmeyenidir.
3. Post-koital du.
Bo.almadan 90 sn sonra mukus icerisinde sperm bulundu.u du.unulurse guvenilmez. Hatta korunma metodu
bile say.lmaz.
Kondom (Prezervatif)
Ucuz ve veneriyal hastal.klardan koruyucudur. Belki de dunyada en cok kullan.lan yontemidir. Fabrikasyon
hatas. veya yanl.. teknik do/ay.s. ile gebelik olabilir. Bu yuzden kondomlar spermisid ajanlar ile takviye edilirler.
En cok kullan.lan spermisid ajan. Nonoxynol-9'dur.
5. Vajinal diafram veya servikal ba.l.k
148
Uygulamas. zordur. En cok toksik .ok sendromu nedenidir. Cinsel ili.kiyle gecen hastal.klara kar.. koruma
sa.lar.
6. Spermisidler
Hem spermi oldururler, hem mukusun yap.s.n. bozarlar, hem de sperm ile serviks aras.nda mekanik engel
olu.tururlar. Erke.in kondom, kad.n.n spermisid ajan kullanmas. %100 koruma sa.lar. Bunlar ayr.ca, treponema
pallidum, neiseria gonore, candida albicans ve tricomanas vaginalise kar..da etkilidirler (Laktik asid,
borik asid, Nonoxynol-9, chinosol, kinin, salisilik asit, cinko sulfat, formaldehit, hiyaluronidaz antagonistleri).
7. Kontraseptif sunger
24 saat etkilidir. Poliuretandan yap.lm.., Nonoxynol-9 emdirilmi. sungerlerdir. Hem mekanik, hem spermisid
etki gosterirler.
8. Erkeklerde oral kontraseption
Gossypol. Spermisid etkisi vard.r. Yan etkileri fazlad.r. Deneme safhas.ndad.r.
9. Tup ligasyonu
En cok kullan.lan teknik Pomeroy'dur. Ayr.ca Uchida, Maclelener, .rvving, fibrinektomi ve laparoskopi ile koagule
edilmesi veya halka tak.lmas. gibi teknikler de vard.r.
10. Erkekte vasektomi ameliyat..
Yontem Gebelik yuzdesi
. Vazektomi 0
. MPA (Depo provera) 0,1
. Tuba ligasyonu 0,1
. R.A 1-4,5
. OKS'ler
- Kombine 0,2
- Minipill 2,5
. Kondom 0,3-38
. Vajinal diyafram 12-40
. Vajinal diyafram(+)spermisid 0,4-10
. Vajinal spermisid tablet 22-37
. Takvim metodu 15-38
. Vajinal lavaj 31
. Koitus interruptus 35
. Laktasyonun uzat.lmas. ?
149
H.RSUT.SMUS
.ekil
DHT androjenlerin periferik konversiyonun bir urunudur. Ve 5 a reduktaz arac.l... ile T'den olu.ur. T ise, en
buyuk k.sm. periferde olmak uzere over ve adrenal kortekste uretilir. Bir di.er deyi.le, androjenler artmaya
ba.lay.nca periferik konversiyonlar. ve buna ba.l. DHT olu.umu da artar. Bu da k.l folikullerinin terminal k.la
donu.umunu art.r.r.
Hiperandrojenemi ve hirsutismus k.l folikulu
K.l folikulleri intrauterin hayat.n 8. haftas.nda, epidermisin bir derivesi olarak olu.maya ba.lar. 22. haftada
olu.umu cok buyuk olcude tamamlan.r. 8. aya gelindi.inde, art.k yeni bir k.l folikulu olu.maz. Ve el ici ile ayak
taban. haric tum deri k.l folikulleri ile kaplanm..t.r.
K.l folikul say.s. cinsiyete gore farkl.l.k gostermez. Yani erkek ve kad.nda say.lar. ayn.d.r. Ancak .rklara gore
farkl.l.k gosterir. .skandinav ve uzakdo.u .rklar.nda az, akdeniz ve kafkas .rklar.nda fazlad.r.
.nsanda k.l folikulleri 4 buyuk grupta incelenir.
1) Lanugo k.llar.
Sadece intrauterin hayatta vard.r. Deriyi kaplayan zay.f, medullas.z ve depigmente k.llard.r.
2) Vellus k.llar.
Do.umdan sonra lanugo k.llar.n.n yerini alan, ince, nadiren pigmente olan k.llard.r.
3) Medium folikul k.ldan
Vellus k.llar.na gore caplar. daha geni.tir ve dermis-tede vellus k.llar.ndan daha derinde yer al.r. Bu k.llar
pigmentedir. Kolun ust k.sm.nda, baca..n alt k.sm.nda ve sacl. derinin ba.lang.c k.sm.nda yer al.r.
4) Terminal K.llar
Kal.n, pigmente ve medullas. olan k.llard.r. Vucutta bulunduklar. yerlere gore farkl. cap ve uzunluktad.r.
Vellus k.llar.n. terminal k.la donu.turen major etken androjenlerdir. Bu de.i.imi sa.layan spesifik androjen ise
DHT'dir.
DHT bu etkisini, sitoplazma icerisindeki spesifik reseptorlere ba.lanarak gosterir.
Anojen faz: K.l kokunun yeniden yap.lanmas. faz.d.r. K.l bu evrede tum uzunlu.unu kazanana kadar buyur. Bu
faz.n uzunlu.u k.l lokalizasyonuna gore de.i.ir. Orne.in sacta 3-8 y.l, uylukta 4-6 hafta ve parmaklarda 1-2
hafta surer.
Katojen faz.: K.l tam uzunlu.unu kazan.nca ba.lar. K.l.n melanin uretimi durur. H.zl. bir involsiyon ba.lar.
Telojen faz: K.l folikulu, buyume faz.na gore 1/2 1/3 daha k.salm..t.r. K.l buyume siklusunun ba.l.ca 2 amac.
vard.r
150
Eskiyen k.l.n yerini yenisinin almas.
K.l.n farkl. vucud bolgelerinde, farkl. buyuklu.e ula.mas.
K.l.n uzunlu.u primer olarak buyume (anojen) faz.n.n suresine ba.l.d.r. Orne.in skalptaki saclar.n ortalama 3-8
y.l suren bir anagen faz. ve k.sa suren bir dinlenme faz. vard.r.
Buna kar..n Onkoldaki k.llarda k.sa bir buyume ve uzun bir dinlenme faz. vard.r. Bu yuzden on koldaki k.llar
k.sa, buyumeyen ve sabit uzunlukta gorulurler. Sactaki k.llar ise, asenkronik olduklar. icin devaml. buyume
gorunumundedirler.
E.er, buyume fazlar.nda belirgin senkronizasyon olursa, k.llar ayn. anda telogen faz.na girip, dokuluyormu. gibi
goruntu verir.
Vucutta k.l da..l.m.
. Aseksuel k.llar
Steroid seks hormonlar.na ba..ml. olmayan k.llard.r. Do.umda vard.rlar ve GH etkisi ile olu.urlar. Sac, kirpik,
ka., alt ve ust ekstremitelerin distal k.s.mlar. ve lumbosakral bolgedeki k.llar buna ornektir.
. Ambiseksuel k.llar
Kad.n ve erkekte ayn. bolgede c.kan seks steroidlerinin etkisinde olan k.llard.r.
Pubis - Aksiller - Alt kar.n ve alt ekstremite k.llar.
. Gercek seksuel k.llar
Gonadlardan salg.lanan androjenlerin miktar.ndan etkilenen k.llard.r. Sakal - b.y.k - d.. kulak yolu -nazal kanal
ve govde k.llar. bu gruba aittir.
Bu k.llar erkekte testisten fazla androjen salg.lanmas. nedeni ile cok daha belirgindir.
Androjen art... ile artan ve hirsutismusa neden olan k.llar esas bunlard.r.
K.l de.i.imine etkili faktorler
K.l geli.iminin kontrolunu dermal papilla yonetir. Der-mal papilla zarar gormedikce, epidermiste olu.an hasarlar
onemli olmaz. Cunku k.l folikulu yeniden rejene-re olabilir.
Dermal papilla hasar. veya dejenerasyonu kal.c. k.l kayb.na neden olur.
K.l folikulunun geli.imini etkileyen pek cok faktor vard.r. (Hormonlar - .s. - genetik - ilac kullan.m. gibi) Ama
bunlar aras.nda en onemlisi hormonlar.n etkileridir.
A- Hormonlar
1- Androjenler: Ozellikle testosteron k.llarda buyumeyi ba.lat.r. K.l.n cap.n. ve pigmentasyonunu provoke
eder.
Sacl. deri haricinde, matriks hucrelerinde mitoz oran.n. art.r.r. Sacl. deride bu yuzden k.l dokulmesine neden
olur.
2- Ostrojenler: Androjenlerin aksine k.l.n buyume h.z.n. yava.lat.r. .nce, daha az pigmentli ve yava. bu
yuyen k.l. olu.turur.
Bu etkisi ile saclanmay. art.r.rken cene ve sternum k.llar.n.n geli.imini inhibe eder.
3. Progestinlerin, k.l folikulu uzerine etkileri minimaldir.
4. Gebelik yani yuksek ostrojen ve progesteron seviyeleri, k.l folikulunde senkroniteyi art.rarak, buyume ve
dokulme periyodlar.na yol acar.
5. IGF-I, 5 a reduktaz aktivitesini uyar.r. Bu nedenle IGF-l'in herhangi bir nedenle artmas., k.l geli.imini h.zland.r.r.
6. Hiperprolaktinemi, adrenal androjenlerin yap.m.n. art.r.rken, SHBG yap.m.n. azalt.r. Bu .ekilde hirsutismusa
neden olabilir. Ancak 5 a reduktaz aktivitesini de azalt.r. Bu yuzden her hiperprolaktinemi vakas.nda
hirsutismus bulunmaz.
151
7. Hipotiroidi, hastalarda aksiller ve pubik k.llar ve ilginc olarak ka.lar.n laterali daha zay.ft.r.
8. Glukokortikoidlerin artmas. da vellus k.llar.n.n artmas.na neden olur.
B- Non-hormonal nedenler
Lokal deri .s.s., deri kan ak.m., odem ve genetik nedenler k.llanmay. etkiler. Yaz aylar.nda k.l buyumesi
daha fazlad.r. Baz. ilaclar k.llanmay. art.r.r.
Ozellikle hipertrikozise neden olan ilaclar: Fenitoin, diazoksid, minoksidil, streptomisin penicellindir.
Hirsutismusa neden olanlar: 19-Nortestosteron turevleri, danazol, metil testosteron, anabolik steroidlerdir.
Kad.nlarda androjen uretiminin kayna..
Adrenal Over Perifer Androjen ite
DHT testosteron 0 0 100 3
Testosteron 25 25 50 1
Androstenodion 50 50 0 0.05
DHEA 80 20 0 0.1
DHEA-S 99 1<1 0 0
Hiperandrojenemi
Sebep ne olursa olsun, kad.nda hiperandrojenemi geli.mi.se ce.itli klinik durumlar ortaya c.kar. Bunlar. .oyle
s.ralayabiliriz.
- Psodo - pu'berte prekoks
- Anovulasyon ve infertilite
- Hirsutismus
- Akne
- Defeminizasyon
- Virilizasyon
- Amenore veya oligomenore
Hirsutismus
Bir kad.nda aksiller ve pubik bolgeler d...nda, androjene duyarl. alanlarda terminal k.llarda art..a hirsutismus
denir.
K.l folikul say.s. erkek ve di.ide ayn. oldu.una gore, et-yolojide ana hatlar. ile .unlardan birisi vard.r
1. Ya kanda dola.an androjen miktar. artm..t.r
2. Ya periferdeki reseptor say.s. ve hassasiyeti artm..t.r.
3. Ya hucrenin icerdi.i 5 a reduktaz miktar. veya akti-vitesi artm..t.r
4. Ya da SHBG miktar. azalm.. ve buna ba.l. olarak serbest androjen miktar. artm..t.r.
Hirsutismus'da belirleyici androjen testosterondur. Belirleyici doku ise periferdir.
Cunku vellus k.l.n. terminal k.la cevirecek olan DHT'dir. Ve bu sadece periferde, T'den 5 a reduktaz vas.tas. ile
olu.abilmektedir.
Ote yandan T'nin % 50 uretimi de periferde gercekle.mektedir.
Androjenik aktivite esas olarak serbest testosteron ve k.smen de albumine ba.l. testosteron ile olu.maktad.r.
SHBG'ine ba.l. olan T etkisizdir (testosteronun % 69'. SHBG'e %30'u albumine ba.l.d.r ve sadece % Ti serbest
haldedir)
152
H.RS.TUSMUS NEDENLER.
1- OVER KAYNAKLI H.RSUT.SMUS
A- NEOPLAST.K OLMAYAN BOZUKLUKLAR
. PKOS (en s.k)
. Stromal hiperplazi
. Stromal hipertekozis
. Hiperreaksiyo luteinalis
B- NEOPLAST.K BOZUKLUKLAR
. Sertoli - Leyding hucreli tumor
. Gynandroblastom
. Germ hucreli baz. tumorler
. Gonadoblastoma
. Fonksiyonel stromal. over tumorleri
. Gebelik luteomas.
2- ADRENAL KAYNAKLI H.RSUT.SMUS
. Cushing sendromu
. Cushing hastal...
. Konjenital adrenal hiperplazi
. Adrenal hiperfonksiyonu
3- .LACLAR
. Metil testosteron
. Danazol
. 19 nor testosteron
. Anabolik steroidler
4- .D.YOPAT.K H.RSUT.SMUS
Over kaynakl. hirsutismus
Over kaynakl. hirsutismus'da overden androjen yap.m. artm..t.r. Bunun cok farkl. nedenleri vard.r ama kural olarak
3 sebep uzerinde durmak gerekir.
1. Overde androjen sentezini ayarlayan LH'd.r. Bu hormonun artmas. ovarial stromay. ve teka interna hucrelerini
uyararak fazla miktarda androjen yap.m.na neden olur. LH'.n benzeri olan ve gebelikte veya baz.
germ hucreli over tumorlerinde artan HCG'de ayn. uyar.y. yapabilir.
2. Overde, dominant folikulden salg.lanan otokrin ve parakrin sistem peptidlerinden ozellikle IGF-l'in art...,
hiperandrojenemi yapabilir (HAIR-AN)
3. Overdeki gonadal stroma tumorleri ya direkt androjen salg.layarak, ya da ostrojen salg.larken artan
androjenik ara urunleri vas.tas. ile hirsutismusa neden olabilirler. Ancak bu androjenler cok miktarda
oldu.u icin defeminizasyon ve virilizasyon da yapt.rt.rlar. Germ hucreli over tumorlerinin HCG salg.layanlar.
da ovarial androjen yap.m.n. art.rarak hi-perandrojenemiye neden olurlar.
E.er overde, patolojik bir androjen art.m. varsa, salg.lanan major androjen testosteron olur
1- PKOS (Polikistik over sendromu) Tum hirsutismus nedenleri aras.nda en s.k gorulendir. Etyolojisi
bilinmeyen bu hastal.kta hirsutismu-sun yan. s.ra, kronik anovulasyon, oligomenore, obezite ve infertilite
de vard.r. LH her zaman FSH'dan fazlad.r. (Klasik olarak LH'.n FSH'dan 3 misli fazla oldu.u soylenir)
PKOS'da androjen kayna.., dominant folikul haline donu.emeyen ve antral a.amay. gecemeyen foli-kuller ile
ovarial stroma'd.r. PKOS 'da defeminizas-yon ve virilizasyon olmaz
HAIR AN'de bir PKOS ce.ididir. Baz. obez kad.nlarda perifen'k insulin direnci vard.r. Buna ikincil olarak hiperinsulinemi
geli.ir. Artm.. olan bu insulin, overdeki IGF-I reseptorlerine ba.lanabilir. Cunku insulin ve IGF-I
yap. olarak birbirlerine cok benzer.
.nsulinin reseptore ba.lanmas. IGF-l'i art.r.r. Artan IGF-I ise LH'.n folikuller uzerindeki etkisini art.r.r. Ve folikullerde
androjen yap.m. artar. Ayr.ca IGF-I periferde-ki 5a reduktaz aktivitesini de art.r.r.
153
Acantosis nigrigans denilen, boyun-kas.k ve ensedeki gri-kahverengi lekeler HAIR-AN icin de.erli bir klinik
markerdir.
PKOS d...nda da, herhangi bir nedenle anovulasyon olmu.sa hirsutismus yine ortaya c.kabilir.
2-Stromal hiperplazi
50-70 ya. aras.ndaki kad.nlarda gorulur. Postmenopo-zal artm.. LH etkisi ile, her iki overin stromal hucrelerinden
artm.. miktarda T salg.lan.r. Her iki overde e.it buyume vard.r
3-Stromal hipertekozis
PKOS ile over tumoru aras. bir over hastal...d.r. Anam-nez PKOS'a cok benzerse de olay birden ba.lamaz. T
duzeyi 15-200 mg/dL aras.d.r ki PKOS'da bu duzey 50-60 mg/dL'yi gecmez. Buna ba.l. olarak virilizasyon da
geli.ebilir.
Hipertekozis, ovarial stromada T salg.layan teka hucrelerinin luteinizasyonu ile meydana gelir. Bilateraldir.
LH'.n ve DHEA-S'in yuksek olmay..., nedenin bir enzim eksikli.ine ba.l. geli.ti.ini du.undurtur.
Tedavi icin bilateral ooferektomi gerekir
4-Hiperreaksiyo luteinalis
Sadece gebelerde ve ozellikle mol hastal.klar.nda artm.. HCG'ye segonder geli.ir. Her iki overde cok say.da
lutein kistleri ve bunlara ba.l. olarak bilateral over buyumesi vard.r.
En karakteristik ozelli.i luteinize teka hucreleri yan.nda luteinize granuloza hucrelerinin de gorulmesidir.
Gebelikten sonra duzelir. Ama gebelikte hirsutismusa neden olur.
5-Overin neoplastik (tu'moral) bozukluklar.
- Sertoli leyding hucreli tumor (en s.k)
- Hilus hucreli tumor
- Gynandroblastom
- Gonadoblastom
- Granuloza hucreli tumor
- HCG salg.layan germ hucreli tumorler (Disgermi-nom, koriyokarsinom, endodermal sinus tumoru gibi)
- Hormonal aktif olmay.p, ovarial stromay. uyaran tumorler
Bu tumorlerin hemen hepsi tek tarafl.d.r.
Hemen hepsinde hirsutismusla birlikte, h.zl. geli.en virilizasyon vard.r.
Hemen hepsinde testosteron art... on planda gelmektedir. Testosteron seviyeleri hemen her zaman 200 ng/mL
uzerindedir (Normal kad.nda bu duzey 20-40 ng/mL aras.ndad.r).
Bu grubun en fazla hirsutismus yapan. Sertoli -Leyding hucreli tumorlerdir. Overin hilus bolgesindeki rete
ovariiden kaynaklan.r. Tum ovarial tumorlerin % 0,5'ini olu.turur. Genellikle genc ve adet gormu. kad.nlarda
ortaya c.kar.
Hilus hucreli tumorler seyrektir ve sadece ya.l. kad.nlarda gorulur.
Gonadoblastoma en s.k Y kr omozomlu disgenetik odaklar. olanlarda yani interseks tiplerde gorulur.
Gynandroblastom Sertoli - Leyding hucreli tumor ile granuloza hucreli tumorun kar...m.ndan olu.mu. bir
tumordur. Ayn. anda hem androjen hem ostrojen salg.lad... icin defeminizasyon yapmadan virilizasyona neden
olabilen tek over tumorudur. Genc kad.nlarda gorulur.
Gebelik luteomas.: Gebelik s.ras.nda, HCG'ye ba..ml. geli.en, selim huylu ve do.umdan sonra kaybolan bir
ovarian tumordur. Testosteron yan.nda AS'de artar.
Annede % 25 olas.l.kla hirsutismus olurken, fetusta % 65 olas.l.kla hirsutismus geli.ir.
154
ADRENAL KAYNAKLI H.RSUT.SMUS
Adrenal kaynakl. hirsutismusta, co.u zaman neden artm.. ACTH miktar. ile ilgilidir. ACTH'.n artmas. zona reticularis'i
uyararak, androjen salg.s.n.n artmas.na neden olur.
Androjenlerin yan.s.ra glukokortikoidlerin artmas. da k.l buyumesini uyarabilir. Ancak glukokortikoidler sadece
vellus tipinde k.l buyumesine neden olur.
Adrenal nedenli hiperandrojenemide ara.t.r.lmas. gereken 3 hormon daha vard.r.
1- DHEA-S: Sadece adrenal kortekste sentez edilebildi.i icin, yukselmesi adrenal korteksin uyar.ld...n. gosterir.
2-17 OH Progesteron: KAH'.n en s.k gorulen tipi olan 21 hidroksilaz eksikli.inde kandaki seviyesi yukselir.
3- Prolaktin: Artm.. prolaktin seviyeleri, % 13-30 vakada adrenal korteks kaynakl. androjenleri ve ozellikle
DHEA-S'. art.r.r. Bunun nedeni tam ac.k de.ildir.
Ayr.ca SHBG miktar.n. azalt.rken belki de bir savunma mekanizmas. olarak 5 a reduktaz'.n aktivitesini deprese
eder. Neticede T artarken DHT seviyesinde relatif bir azalma olu.ur.
Adrenal korteks kaynakl. hirsutismusta bak.lmas. gerekenler
- Testosteron (Serbest testosteron daha onemli)
- ACTH
- DHEA-S
- PRL
- 17 OH progesteron
- Kortizon
1- Cushing sendromu ve hastal...
Cushing hastal... (Hipofizer ACTH salg.layan adenom) ve Cushing sendromunda (Hipofizden ba..ms.z hiperkortikolizm)
co.u kez en onemli .ikayet hirsutismustur.
Ektopik ACTH salg.layan tumorler, kortizon salg.layan adrenal veya nadiren over tumorleri (Sertoli - Leyding
hucreli tumor - lipid hucre tumor) ve kortikotropin re-lasing hormon salg.layan tumorler de Cushing sendromu
yapabilirler.
Ama neden ne olursa olsun, a..r. kortizol salg.s. Cus-hing'i du.undurtmelidir.
24 saatlik idrarda, serbest kortizol bak.lmas. veya dek-sametazon supresyon testini takiben kanda kortizol
bak.lmas. Cushing sendromunda onemlidir. Gece tek doz deksametazon testi yanl.. sonuc oran. cok du.uk
oldu.undan mukemmeldir. Gece yatarken 1 mg dekzametazon oral olarak verilir ve ertesi sabah saat 8'de
plazma kortizolu olculur. Sonucun 5 ug/DI (=140 R mol/L) den du.uk olmas., Cushing sendromu-nu ekarte eder.
Bulunan de.er 5-10 ug/dL(= 140-280 nmol/L) aras. ise .upheli, 10 ug/mL (=280 nmol/lt) den yuksekse tan. %99
Cushing sendromudur; do.rudur.
E.er tek doz dekzametazon anormal c.km..sa, 2 gun sure ile 4 x 0,5 mg dekzametazon verilerek test tekrarlan.r.
Bu defa idrardaki serbest kortizol olculur. E.er idrardaki serbest kortizol 200 microgram uzerinde ise
Cushing sendromu tan.s. konulur.
Cushing sendromu ve hastal...n.n ay.r.c. tan.s.nda, Hi-pofiz ve adrenal korteksin CT ve MR'. cok yararl.d.r. Bazal
ve CRH (kortikotrop relasing hormon) verilmesini takiben ACTH seviyelerinin olculmesi de tan.da yard.mc.d.r. Cunku
hipofizer veya ektopik ACTH salg.layan tumorlerde ACTH ya normal ya da yuksektir. Buna kar..n, adrenal
tumorlerde ACTH mutlak du.uktur. CRH verilmesi ile hipofizer Cushing hastal...nda belirgin bir ACTH
yukseli.i olur. Ektopik ACTH salg.layan tumor varl...nda ne CRH 'a ne de deksametazon testine cevap al.nmaz
155
2- KAH (Konjenital adrenal hiperplazi)
Otozomal resesif geci.li bu hastal.kta, a..r formlar daha prenatal donemde ba.lay.p, do.umda ku.kulu genitalya,
azalm.. kortizol seviyeleri ve bazen de azalm.. aldosteron ile tan.nabilir. Co.u zaman puberte oncesinde
tan. konulmu.tur (Bk 3. Ders). Ancak hafif tipleri genellikle hayat.n gec donemlerinde ortaya c.kar ve hatta
asemptomatik olarak da kalabilir.
Gec ba.layan KAH insidans., hirsutismus vakalar.n.n % 5 ile 20 aras.nda rapor edilmektedir. 21 hidroksilaz
eksikli.i en s.k (%95) kar..la..lan enzim eksikli.idir. Ve perimenar.ial donemde hirsutismus yak.nmalar.
ba.lamaktad.r. 17 hidroksi progesteron seviyelerinin yuksek olmas. tan. koydurtur.
.upheli vakalarda ACTH testi yap.lmal.d.r. ACTH ile sti-mulasyon yap.ld.ktan 1 saat sonra 17 hidroksi progesteron
seviyeleri 2,5 misli artar. ACTH stimulasyon testi ile;
E.er 11 desoksikortizol seviyeleri artm..sa tan. 11 p hidroksilaz eksikli.idir
E.er 17 hidroksi pregnenolon / 17 hidroksi proges-teron oran. 6'n.n uzerine c.km..sa tan. 3 . dehidro-genaz
eksikli.idir.
Bir hipoteze gore PKOS hastal...n.n etyolojisinde P 450-c 17 enziminin hem over hem adrenal kortekste
disregulasyonu olabilece.i one surulmektedir. Bu nedenle ACTH stimulasyonu ile bu vakalarda da 17 hidroksi
progesteron, 17 hidroksi pregnenolon, DHEA ve AS da art.. gorulebilmektedir.
Ay.r.c. tan.da PKOS icin DHEA art..., 21 hidroksilaz eksikli.inde ise 17 hidroksi progesteron /17 hidroksi
pregnenolon oran.ndaki art.. tipiktir.
3- Adrenal tumorleri
Adrenale ait adenomlar ve neoplazmalar butun ste-roidleri veya bir k.sm.n. uretebilirler. T yan.nda DHEA-S,
glukokortikoidler ve mineralokortikoidler de artar.
Te.histe DHEA-S seviyeleri onemlidir. DHEA-S'in normal ust s.n.r. 250 mg / mL'dir. E.er bu seviye 700 mg/mL yi
gecmi.se adrenal tumorden .uphelenmek gerekir. Bu durumda dekzametazon supresyon testi yapmak gerekir.
5 gun*2 mg dekzametazon verilir.
5. gun DHEA-S seviyelerine yeniden bak.l.r. E.er DHEA-S du.memi. ise tan. tumor, du.mu. ise tan. KAH'd.r.
E.er DHEA-S 700 mg/mL alt.nda ise ve 17 hidroksi progesteron duzeyi normal ise olay adrenali ilgilendirmiyor
demektir.
.ekil
156
Adrenal korteks de.erlendirilirken bak.lmas. gerekenler
. Kortizol
Artmas. Cushing sendromu veya hastal..., azalmas. KAH'. du.undurtur.
. 17 hidroksi progesteron
Art... 21-hidroksilaza ba.l. KAH'. du.undurtur.
. DHEA-S
700 mg/mL uzerine c.kmas. adrenal tumoru du.undurtur. Dekzametazon ile
bask.lan.rsa KAH, bask.lanmaz ise adrenal tumordur
. ACTH testi
KAH tipleri ay.rd edilebilir.
. CRH testi
Cushing hastal... ve Cushing sendromu ay.rd edilir. CRH'a
artm.. ACTH cevab. Cushing hastal... icin spesifiktir. ACTH
de.i.memi.se Cushing sendromudur
. Dekzametazon testi
Adrenal tumor ile KAH'. ay.rt ederken ayr.ca Cushing sendromunu da tan.mada yard.mc. olur.
.diyopatik hirsutismus
Familial olarak da adland.r.lan bu hirsutismusta, ne overde ne adrenalde androjen art... vard.r. Kan testosteron,
DHEA-S, 17 hidroksi progesteron, kortizol, PRL vs seviyeleri tamamen normaldir. Akdeniz ve Kafkas
bolgelerinde s.kl.kla rastlan.lan bu hirsutismusta etyolojik neden periferde 5 a - reduk-taz aktivitesi ve
sensitivitesinin artmas.d.r.
5 ƒ¿ redu'ktaz aktivitesinin art... kanda 3 a AS idrarda ise 3 a AS glukuronid art... ile gosterilebilinir
Bu ki.ilerde menstruel bozukluklara rastlanmaz, hamile kalabilirler. Bir di.er deyi.le, hirsutismus sadece kozmetik
bir anlam ta..r.
Baz. kaynaklar .H olan ki.ilerde, serbest ve ba.l. T'n.n bir miktar art.. gosterebilece.ini belirtmektedirler.
Baz. kaynaklar ise 3 a AS G'nin bu durum icin spesifik olmad...n. 3 a AS G'nin sadece periferik aktiviteyi
yans.tamayaca..n. ileri surer.
Cunku glukuronid AS'ye karaci.erde ba.lanmakta olup, adrenal korteksten gelen androjenlerde bu .ekilde
hepatik konjugasyona u.rar denmektedir.
Ay.r.c. tan.
1- Testosteron: Hirsutismusta belirleyici olan T ve ozellikle serbest testosterondur. Cunku serbest T, DHT'ye
donu.up vellus k.l.n. terminal k.la donu.tur-tebilir.
E.er T ile birlikte LH veya HCG artm..sa olay ovari-al, e.er T ile birlikte ACTH veya DHEA-S artm..sa olay
adrenal korteksle ilgilidir. E.er T seviyesi 200 ng/dL'yi gecmi.se akla once bir tumor gelmelidir. Bu takdirde
ani ba.layan, h.zla geli.en virilizasyon da tabloya eklenecektir. Bu tumor buyuk olas.l.k ile overde
olacakt.r. Cunku adrenal tumorler cok nadirdir. Ama e.er bu seviyedeki T'ye, DHEA-S art... da eklenmi.se o
zaman akla adrenal korteks tumoru de gelecektir.
E.er T 50-60 ng/mL seviyesinde ise LH ise FSH'dan 3 misli yuksek ise akla PKOS gelecektir. E.er T art...
yan.nda hiperinsulinemi ve akantozis nigrigans varsa tan. HAIR -AN olacakt.r
2- DHEA-S: Sadece adrenal kortekste salg.lanan bu androjen, 700 mg/dl'y. a.m..sa akla ya adrenal tumor
ya da KAH gelecektir.
Deksametazon supresyon testi ile bask.lan.rsa KAH, bask.lanmaz ise adrenal tumor du.unulecektir. 3-17
hidroksi progesteron artm..sa akla ilk olarak 21 hidroksilaz eksikli.i gelecektir. Bu durumda kandaki serbest
kortizolun azalmas. beklenilir.
157
4- Serbest kortizol artm.. ise Cushing du.unulmelidir. Hastal... veya sendromunu ay.rt etmek icin
ACTH'a bak.lmal. veya CRH testi ile ACTH art... aranmal.d.r.
E.er ACTH CRH stimulasyonu ile art.yorsa olay Cushing hastal...d.r.
E.er ACTH yuksek ama CRH ile seviyesi de.i.miyor ise olay ektopik ACTH salg.layan tumordur
5- E.er butun androjenler, kortizon, 17 hidroksi pro gesteron ve prolaktin normal ise 3 a ASG'ye bak.lmal.d.r.
Bunun yuksek bulunmas. idiyopatik hirsutismusu du.undurtecektir.
Hirsutismusta tedavi
Hirsutismus tedavisinde ilk prensip androjen ureten kayna..n veya androjen metabolizmas.ndaki bozuklu.un
bulunmas.d.r.
E.er neden overde, adrenalde veya hipofizde bir tumor ise cerrahi olarak c.kart.lmal.d.r. Ama vakalar.n co.unda
hirsutismus benign nedenler ile olu.maktad.r.
En s.k rastlan.lan neden ovarial androjen uretiminin artm.. olmas.d.r. Bu takdirde medikal tedavi uygulanmal.d.r.
Hirsutismus tedavisini 3 ana ba.l.k alt.nda toplamak mumkundur.
1- Ovarial veya adrenal supresyon
Ovarial olanda LH'. adrenal olanda ACTH'. bask.lamak
2- Hedef organlarda androjenik etkiyi bloke etmek
Periferde reseptor veya enzim duzeyinde etki ile periferik androjen konversiyonunu engellemek
3- Mekanik yontemler ile k.llar.n al.nmas.
Hirsutizmde tedavi yontemleri
. Hormonal supresyon
- Oral kontraseptifler
- Progestinler
- Deksametazon -GNRH
. Kilo verilmesi
. Akupunktur
. Cerrahi
. Antiandrojenler
- Spironolakton
- Siproteron asetat
- Flutamide
- Simetidin
- Finasterid
- Ketokonazol
. Fiziksel yontemler
- Gecici yontemler
- Depilasyon
- Topikal kremler
- Epilasyon
- Kal.c. yontemler
- Elektroliz (Dermal papillan.n geri donu.umsuz tahribi)
158
A- OVARIAL SUPRESYON
(KOK -GnRH analoglarl-MPA)
. Kombine oral kontraseptifler
KOK'lar hirsutismus tedavisinde en cok kullan.lan ilaclard.r. Esas etkilerini LH supresyonu yaparak sa.larlar.
KOK alan bir ki.ide LH miktar. siklusun 5-6. gunku seviyesine iner.
.kinci onemli etkileri ise SHBG miktar.n. art.rarak, serbest T miktar.n. azaltmakt.r. Yani T'yi bask.lamakt.r.
Ucuncu ve sebebi ac.klanamayan etkileri DHEA-S'i %30 oran.nda bask.lamakt.r.
Dorduncu ve kesin olmayan etkileri 5 a reduktaz miktar.n. azaltmakt.r.
Hirsutismusta birlikte anovulasyon var ise, KOK kullan.m. disfonksiyonel uterin kanamalar. engeller ve endometriyum
kanserine kar.. da koruma sa.lar.
Hirsutismus tedavisinde secilecek olan KOK'un, ostrojeninin dominant olmas. ve progestin komponenti-nin
minimal androjenik etkili olmas. gerekir. Progestin icin en yuksek antiandrojenik aktiviteye sahip olan ajan
Levonorgestreldir.
2-MPA
(medroksi - progesteron asetat)
Oral 30 mg gunde veya .M 150 mg 3 ayda bir verilerek hirsutismus tedavisinde kullan.l.r.
Cok kuvvetli bir .ekilde ve surekli olarak LH'. suprese eder ve LH'.n overi uyararak androjen yap.m.n. bloke eder.
Ayr.ca T'nin metabolik klirensini art.r.r. Teorik olarak MPA, SHBG miktar.n. azalt.r ve serbest T miktar.n.
art.rabilir. Ancak bu olmaz cunku LH uzerine supresif etkisi daha gucludur.
Progesteron tedavisi ile nedeni tam olarak izah edilemeyen bir .ekilde, DHEA-S uretimi de du.mektedir.
3- GnRH-A
(Gonadotrop - Relasing Hormon Analoglar.)
GnRH-A'lar, GnRH'.n down - Regulasyonuna neden olarak, FSH ve LH'. kuvvetlice bask.larlar. Buna ba.l. olarak
overde ostrojen ve androjen uretimi ileri derecede azal.r.
Ostrojen uretiminin azalmas. istenen bir etki de.ildir. Bu yuzden tedaviye 0,625 mg konjuge ostrojen ile 2,5
mg'l.k MPA ilave edilmesi du.unulmelidir (Add-Back rejimi)
A..r olmayan ovarial hirsutismus, hipertekozis ve hiperinsulinemi vakalar. GnRH-A'lar.n major kullan.m
alan.d.r.
B- ADRENAL SUPRESYON
(Kort.kostero.dler-KOK - MPA)
Deksametazon, adrenal kaynakl. androjenlerin yukseldi.i, konjenital veya gec ba.layan adrenal hiperpla-zinin
tedavisinde kullan.l.r.
Esas. ACTH'. bask.lamas.d.r.
Ba.lang.c dozu 0,5 mg/gun olup, sonra yar. doza du.ulur.
Aseptik femur ba.. nekrozu yapabilir.
KOK ve MPA'n.n supresyonuna guvenilmez.
C- ANT.ANDROJENLER
CPA (Cypreteron Asetat)
Bir hidroksiprogesteron derivesi olup zay.f proges-tagen ajand.r. Tek ba..na kullan.ld... takdirde, menst-urel
siklus duzenini bozar, disfonksiyonel uterin kanama yapabilir ve en onemlisi zay.f bir progesteron oldu.undan
gebeli.i engelleyemez.
159
Bunun icin etinil ostradiol ile kombine edilir. 2 mg CPA + 35 mg etinil ostradiol kombinasyonu Diane 35 olarak
kullan.lmaktad.r.
CPA ya. dokusunda depolan.r ve yava.ca dola..ma girer. Bu yuzden, yuksek dozda kullan.lacak a..r vakalarda,
siklusun ilk 10 gunu veya 5-14. gun aras. 50-100 mg olarak verilmelidir.
Etinil ostradiol de 21 gun sureyle 35 mg olarak tedaviye eklenmelidir. Ancak, hafif vakalarda ve mesela
idiyopatik hirsutismusta, diane 35, aynen KOK'lar gibi kullan.l.r.
Etki mekanizmas.
Santral olarak LH miktar.n. suprese eder.
. Spesifik intraseluler androjen reseptoru ile birle.erek DHT olu.umunu azalt.r.
. 5 ƒ¿ reduktaz miktar.n. azalt.r.
. .lave edilmi. olan etinil ostradiol ise SHBG yap.m.n. art.r.r ve serbest T miktar.n. buna ba.l. olarak azalt.r.
. Hepatit enzimleri etkileyerek, T'nin metabolik klirensini art.r.r.
Goruldu.u gibi cok yonlu etkileri ile hirsutismus tedavisinde, sebep ne olursa olsun kullan.labilecek bir ilact.r.
Ama en fazla idiyopatik hirsutismusta kullan.l.r. Tedaviye en erken yan.t 3-6 ay icerisinde al.n.r.
Yan etkileri: Kilo alma, ba. a.r.s., yorgunluk, libido kayb., mastalji ve adrenal korteks yetersizli.idir.
Karbohidrat ve lipoprotein metabolizmas.n. t.pk. KOK'lar gibi etkiler.
Hamile iken al.nd... takdirde erkek fetusta tum anti-androjenler gibi feminizasyon yapt.rt.r. Ve longiutini-dal
kemik buyumesi ile kemik maturasyonunu bozar.
Spiranolakton
Asl.nda K tutucu aldesteron antagonisti bir diuretiktir.
Ancak 3 ozelli.i nedeni ile bir antiandrojen olarak da kullan.labilir.
1. Deride 5 a reduktaz aktivitesini inhibe eder.
2. DHT ile intraseluler reseptorlere ba.lanmak icin yar...r.
3. Yuksek dozlarda P450 sitokrom enzimlerini inhibe eder.
LH'. veya ACTH'. suprese etme etkisi yoktur.
Bu nedenle ister ovarial ister adrenal nedenli olsun,
hirsutismusta etkin bir prepratt.r.
Gunde 100 mg al.nmas. ideal bir etki sa.lar. Ve etkisinin ortaya c.kmas. icinde 3-6 ay kullan.lmas. gerekir.
Yan etkileri ba..nda gucsuzluk hissi ve disfonksiyonel uterin kanama yapmas. gelmektedir. Disfonksiyonel uterin
kanamay. engellemek icin bir KOK ile kullan.lmas. tavsiye edilir.
Fetusa ait yan etkileri tam olarak bilinmemektedir. Kesildikten sonra, hirsutismus eski h.z ve boyutunda olmamakla
birlikte tekrarlamaktad.r.
Simetidin
Bir H2 blokeri olan simetidin, zay.f bir antiandrojendir. Etkisi periferik blokaja ba.l. olarak ortaya c.kar. Muhtemelen
de bu etki sadece reseptor duzeyindedir. Art.k kullan.lmamaktad.r. Kan androjen duzeylerini
de.i.tirmez
Flutamid
Saf bir nonsteoroidal antiandrojendir. Bu nedenle ste-roid hormonlara ait yan etkileri yoktur. Androjenlerin
kendi reseptorlerine ba.lanmalar.n. engeller. Bir di.er deyi.le etkisi sadece reseptor duzeyinde olmaktad.r.
160
Gunluk 250 mg'l.k doz ile tedavi edilen hastalarda, terminal k.l caplar.nda kuculme elde edilmi.tir. Yeni k.l
geli.imini ise onlemektedir.
Yan etkileri ba..nda hepototoksitite gelmektedir. Ayr.ca bulant., gastralgia ve cilt kurulu.u yapmaktad.r. 9 ayl.k
tedavi tavsiye edilmektedir.
Finasterid
Tip II - 5 a reduktaz inhibitorudur. Ba.lang.cta prostat hipertrofisi ve kanseri icin geli.tirilmi.tir. Ancak hirsutismusta
etkili olundu.u gorulunce bu alanda da kullan.lmaya ba.lam..t.r.
Gercekten de terminal k.llar. inceltir ve yeni k.l olu.umunu engeller. Fakat deride bulunan 5 a reduktaz tip l'dir
ve Finasterid bunu tam olarak inhibe edemez.
Ketokonazol
.midazol turevi bir antifungal ajand.r. Ancak, stero-idogenezde rol alan 3 enzimi inaktive etti.i icin, hirsutismus
tedavisinde kullan.m alan. bulmu.tur.
Bu 3 enzim, hem over hem adrenal korteksteki stero-id sentezinde de rol almaktad.r. Bir di.er deyi.le hem
ovarial hem de adrenal nedenli hirsutismusta kullan.labilmektedir.
Azalan 3 enzim .unlard.r:
1- 17 a hidroksilaz 2-11p hidroksilaz 3- 17-20 desmolaz
Bu azalan enzimlere ba.l. olarak 17 hidroksi proges-teron seviyeleri yukselirken, T, AS ve DHEA sentezleri
azalmaktad.r. SHBG miktar. artmaktad.r.
..in ilginc yan. DHEA-S seviyeleri de.i.im gostermektedir. Yani sanki overi daha fazla etkiler gibi gorunmektedir.
En ciddi yan etkisi karaci.er uzerine olmaktad.r. Bu yuzden tedavi esnas.nda karaci.er transaminaz duzeyleri
takip edilmelidir.
Ayr.ca reversibl olan bircok yan etkisi daha vard.r. (Deride kuruluk, libido azalmas., leke tarz.nda vajinal kanama,
sac dokulmesi, deri dokuntuleri, ka..nt. gibi)
Gunluk doz 400-1200 mg aras.nda olmal. ve en az 3 ay surmelidir.
Fiziksel yontemler
Tra., a.da, epilasyon ve elektrolizdir. Bunlar icinde tek kal.c. yontem elektrolizdir.
Elektroliz k.l foliku'lune bir i.ne yerle.tirerek elektrik ak.m. verilmesi sureti ile dermal papillay. yok etmek
demektir. Bu .ekilde k.l bir daha olu.amaz. 3 .ekilde uygulan.r
1. Du.uk voltajla galvanik ak.m verilerek (en iyisi)
2. Termoliz
3. Her ikisinin kombine edildi.i yontem
Overin vvedge rezeksiyonu: Her iki overden kama .eklinde parca c.kar.lmas., ovarial androjen uretimini
gecici olarak azalt.r.
Hirsutismus tedavisinde de.il, PKOS'lu hastalar.n hamile kalabilmeleri icin uygulan.r.
Hiperandrojenemi terminolojisi
. Hipertrikozis: Sadece vellus tipi k.llar.n artmas.d.r
. Hipertekozis: Tum vucut yuzeyinde terminal ve vellus k.llar.n.n artmas.d.r.
161
. Hirsutismus: Sadece terminal k.llar.n artmas.d.r Defeminizasyon
. Meme atrofisi
. Kad.n tipi ya.lanman.n bozulmas.
. Adetlerin bozulmas. (Oligomenore - amenore)
. Vaginal kuruluk Virilizasyon (Maskulinizasyon)
. Klitoral hipertrofi (ilk ortaya c.kan)
. Sesin kal.nla.mas. (Larengial hipertrofi)
. Erkek gibi kaslanma
. Temporal alopesi
. Libido art...
. Erkek habitusu
. Pubik k.llanman.n erkek tipine donu.mesi
Premenstruel Sendrom
PMS, menstruel siklusun ikinci yar.s.nda ba.layan ve mensturasyondan sonra, tamamen ortadan kalkan, fiziksel
ve psikolojik bozukluklar. kapsayan bir semptomlar dizisidir.
En onemli 2 ozelli.i siklik ve tekrarlay.c. olmas.d.r. Asl.nda kad.nlar.n %80-90'.nda mens oncesi onlar. fazla
rahats.z etmeyen bir veya birkac semptom olabilir. %40'.nda onlar. rahats.z eden birkac semptom olabilir.
Bunlara PMS de.il "premenstruel molimina" denilir. Ama %10'luk bir grup vard.r ki, bu semptomlar, insanlar
aras.ndaki ileti.imi ve normal gunluk aktiviteyi engellemektedir. ..te bunlar gercek PMS'dir. PMS'nin etyolojik
nedeni belli de.ildir veya birden fazla etyolojik nedeni vard.r. Overleri al.nm.. veya menopoza girmi.
kad.nlarda PMS olmaz. Bir di.er deyi.le, PMS, overleri siklik fonksiyon gosteren kad.nlar.n hastal...d.r.
Te.histe hicbir spesifik laboratuar bulgusu yoktur. Tedavisinde ise kesin etkili olan tek bir yontem yoktur.
Dunyan.n en s.k gorulen bu hastal...nda, .u ozellikler mutlaka aranmal.d.r.
- Odem - kilo alma - irritabilite - yorgunluk - artm.. gerginlik - memelerde dolgunluk - ba. a.r.s. olmal.
- Semptomlar siklik olmal. ve sadece luteal fazda ortaya c.kmal.d.r. Bunun icin, siklusun 2. yar.s.nda en az 7 gun
surmesi, siklusun ilk yar.s.nda da en az 7 gunluk semptomsuz bir periyodun olmas.
- Mensturasyon ba.lamas. ile birlikte semptomlar.n kaybolmas.
- Semptomlar.n en az 3 siklus ard arda gorulmesi
- Semptomlar.n t.bbi tedavi gerektirecek kadar .iddetli olmas.
Premenstruel sendromda semptomlar
. Psikolojik . Somatik
- .rritabilite - Mastalji
- Emosyonel labilite - Kar.nda .i.lik
- Anksiyete - Ba. a.r.s.
- Depresyon - Yorgunluk
- Sald.rganl.k - .nsomnia
- Odem
. Bellek . Sosyal davran..
- Konsantrasyon - Yemek yeme bozuklu.u nobetleri
- Konfuzyon - Uyumsuzluk
162
Gorulme s.kl...na gore semptomlar
Psikolojik olanlar Fiziksel olanlar
. Anksiyete . Abdominal .i.kinlik
. Depresyon . Ekstremite odemi
. .ritabilite . A..rl.k art...
. Labil ruh hali . Konstipasyon
. ..tah ac.lmas. . S S.cak basmalar.
. K.zg.nl.k.ofke, hiddet . Memelerde hassasiyet
. Letarji ve yorgunluk . Ba. a.r.s.
. Unutkanl.k . Akne
. Konsantrasyon bozuklu.u . Rinitis
. Uyku de.i.iklikleri . Kalp carp.nt.
. Korkular
PMS, ovulasyonu olan kad.nlarda, bir di.er deyi.le siklus ici hormonal profili dalgal. olan kad.nlarda ve 30'lu
ya.lar civar.nda daha s.k gorulur.
PMS'de Etyoloji
PMS'de kesin bir etyolojik neden henuz bulunamam..t.r. Bu yuzden PMS'i ac.klamaya cal..an bir hayli fazla
hipotez vard.r. Bu hipotezler sosyal-psikolojik veya biyolojik esaslara dayand.r.lmaktad.r. Bunlardan biyolojik
olanlar.n tamam., siklus icindeki hormonal dengeler ile ilgilidir. Hormonal hipotezlerin odak noktas.nda
ostrojen ve progesteron seviyelerinin siklus icinde de.i.kenli.i vard.r.
PMS sendromunda rol oynayabilecek teoriler
. Du.uk progesteron seviyesi
. Yuksek ostrojen seviyesi
. Du.uk ostrojen seviyesi
. Ostrojen-progesteron oran.nda de.i.me
. Aldestoron aktivitesinde art..
. Adrenal aktivitede artma
. Renin-anjiotensin aktivitesinde artma
. Endojen endorfin azalmas.
. Subklinik hipoglisemi
. Katekolaminlerin santral de.i.imi
. PG'lere cevap hassasiyeti
. Ba.ta B 6 olmak uzere vitamin eksiklikleri
. Fazla PRL salg.lanmas.
. Subklinik hipotiroidi
. Cinko eksikli.i
. Magnezyum eksikli.i
. Allerji
. Genetik faktorler
. Psikososyal nedenler
Son zamanlarda uzerinde en cok durulan hipotez, noroendokrin hipotezidir. Endojen opiat peptidlerde
(EOP) 'de azalma: Vucutta oldukca geni. da..l.m gosteren endorfinler, biyolojik aminleri inhibe ederek, ruh halini,
i.tah., susama duygusunu, uyku durumunu, .s. regulasyonunu ve barsak fonksiyonlar. ile hormonal sekresyonlar.
de.i.tirebilmektedirler.
163
Normal menstruel siklusta, (3-endorfin luteal fazda artmakta, folikuler fazda ise azalmaktad.r. (3
Endorfinler ostrojen duzeyleri ile paralellik gosterirler. Ostrojen art.nca artarlar, azal.nca azal.rlar. PMS'li
kad.nlarda 0 Endorfinler luteal fazda du.mektedir. Ve ki.i kendi p Endorfinine kar.. yoksunluk sendromu
ya.amaktad.r. Bu du.u.un nedeni, pro-gesteronun MSS'de antiostrojenik etkisi ile ostrojen reseptorlerini
bloke ederek, hipoostrojenik bir durum yaratmas.ndan kaynaklan.r. Ostrojen du.unce de p-endorfinler luteal
fazda artaca..na azalmaktad.r. Serotonin eksikli.i: Potent birserotonin geri al.m in-hibitoru olan fluoksetin ile
yap.lan cal..malarda PMS'de ciddi duzelmeler oldu.u gosterilmi.tir. Ostrojen hipotalamusta serotonine ait bir
diurnal patern olu.tururken, progesteron serotoninin turn overini h.zland.r.r. Neticede serotonin eksikli.i olu.ur.
PMS'de karbohidrat tuketiminin art... da buna ba.lanmaktad.r.
PG'ler (Prostaglandinler): PMS nedenlerinden birisi de PG'lerdeki azalmad.r denmektedir. Ozellikle bu
azalma PGE1 i kapsamaktad.r. .ddiaya gore, PGE1 in prekusoru olan lineloik asitin dihomoga-malineloik aside
donu.mesinde rol oynayan enzimlerde bir blok vard.r.
Gercekten de "Evening Primrose Oil" (cuha cice.i ya..) ad. verilen ve gama linoleik asid iceren preprat ile
PMS'de ciddi duzelmeler sa.lanmaktad.r.
Ancak mefenamik asit gibi, prostaglandin sentetaz in-hibitorlerinin verilmesi de yani PG'lerin yap.m.n.n
azalt.lmas. da, paradoks olarak PMS'i duzeltir. Bu
ac.klanamam..t.r.
Ostrojen-Progesteron dengesizli.i: menopozda PMS sendromu gorulmez. Ancak HRT tedavisine
progesteron ilave edilirse PMS'e benzer .ikayetler ortaya c.kabilir. Bu dikkat ceken durum, ara.t.rmac.lar.
progesterona yoneltmi.tir.
Kimisi luteal fazda progesteron eksikli.ini neden olarak gosterirken, kimisi de progesteron art...n. neden
gostermektedir. Ama hepsi de luteal fazda azalm.. ostrojeni kabul etmi.lerdir.
Subliklinik hipotiroidi: Tiroid hormonlar. verilerek PMS duzeltilmi.tir. Buna dayanarak PMS'lilerin %94' unde
subklinik hipotiroidi oldu.u one surulmu.tur. PMS' li hastala.n TRH testine anormal cevap verdikleri de
gozlemlenmi.tir.
Baz. otorler, bu subklinik hipotirodiden magnezyum eksikli.ini sorumlu tutmaktad.rlar.
Daha ilginci, piridoksinin de eritrositlerde magnezyumu art.rd...n. saptam..lard.r.
Yani piridoksin eksikli.i, magnezyum eksikli.ine o da hipotiroidiye neden olabilece.i goru.u vard.r.
Piridoksin ayn. zamanda baz. norotransmiterlerin yap.m.nda bir kofaktordur. Eksikli.inde bu yol uzerinden de
PMS yapabilir denmektedir.
A, E ve B vitaminin eksikli.i de PMS'e neden olabilir. Allerji: Progesterona kar.. allerjik reaksiyonlar olmas.
PMS'e neden olabilir.
. Subklinik Hipoglisemi: Luteal fazda, insuline hassasiyetin azald... gosterilmi.tir. Ayr.ca PMST.
kad.nlarda, hucrenin glukozu tutmas.nda bozulma oldu.u art.k kabul edilmektedir. Bu donemde diyet
verilmesi tart..mal.d.r.
S.v. retansiyon teorisi: Aldosteron ostrojen etkisi ile artar. Bu art.. ozellikle ovulasyon faz. ile mid luteal
fazda belirgindir. Dolay.s. ile bu donemlerde su ve tuz retansiyonu olur.
Bunun d..a yans.mas. ozellikle goz cevresindeki
odemdir.
Progesteron ise natriuretik etkiye sahiptir.
E.er progesteron fazla ise meydana gelen Na kayb. artar ve bu da aldesteronun daha fazla salg.lanmas.na
neden olur.
164
Son zamanlarda s.v. retansiyonundan cok s.v.n.n da..l.m.ndaki de.i.ikli.in .i.kinlik hissinde sorumlu tutulabilece.i
One surulmu.tur.
Buna gerekce olarak da luteal fazla artm.. plazma kol-loid osmotik bas.nc.n interstiyel s.v.da artmaya neden
oldu.u gosterilmi.tir.
Genetik: PMS monozigotik ikizlerde dizogitik ikizlere gore daha fazla gorulmektedir. Ustelik annesinde PMS
olan k.zlarda, PMS'in daha s.k goruldu.u de bir gercektir.
PRL(Prolaktin): Baz. PMS'li hastalarda luteal fazda PRL art... olmaktad.r. Bu da memelerde hassasiyet
yapabilmekte ve plazma osmotik bas.nc.n. de.i.tirebilmektedir.
Luteal fazda PRL yukselmesi, progesteronun out put' unun du.mesi ile birliktedir.
Ancak bromokriptin verilerek sadece meme hassasiyeti ve mastalji duzelmekte, geri kalan .ikayetler
devam etmektedir.
Goruldu.u gibi karma..k ve netlik kazanmayan, PMS'i tam olarak ac.klayamayan bu teoriler, ispat beklemektedir.
Tedavi
Egzersiz: Egzersiz ile meme hassasiyeti, s.v. retansiyonu ve stresin azald... gozlenmi.tir. Bu azalma harcanan
fiziksel enerji ile ba.lant.l. bulunmu.tur. Egzersiz yapan kad.nda |3 endorfinler, testosteron, PRL, kortizon ve
GH artarken, ostrojenin metabolik kli-rensi h.zlan.r ve ostrojen seviyesi azal.r.
Beslenme: Ampirik olarak, s.k ve az yenmesi, az ya.l., karbonhidrattan zengin, alkolsuz ve kafeinsiz bir diyet
onerilmektedir.
Bunun nedeni Ozellikle karbohidratl. besinlerin seroto-nini art.rmas.d.r.
Progestinlerin verilmesi: Eskiden beri korpus lute-um devrinde sentetik progesteron takviyesi en s.k
kullan.lan tedavi yontemini olu.turmu.tur. Ancak, bunun PMS'i duzeltmedi.i gorulmu.tur.
Ama e.er MPA veya KOK kullan.larak ovulasyon engellenirse PMS bir hayli duzelmektedir. Do.al
progesteron kullan.m., aldesteron seviyesini du.urturken, Mg seviyesini art.rmaktad.r.
Spironalakton kullan.m. da ayn. mekanizmay. cal..t.rmakta ve PMS duzelmektedir. KOK'lar: Ozellikle trifaze
olanlar PMS'de daha etkindirler. Ovulasyonun engellenmesi de PMS'de etkin bir yontem olarak uzun y.llar
kabul edilmi.tir. Ama bugun icin onemli olan KOK'un icerdi.i ostrojen ve progesteron komponentlerinin sentetik
olup olmay...d.r. Sentetik olanlar PMS'i art.rabilir.
Danazol: Kandaki ostrojeni du.urur. Ovulasyonu bozar. Buna ba.l. olarak PMS'de duzelme sa.lar ama yan
etkileri fazla oldu.u icin kullan.lmaz.
Bromokriptin: Memelerde hassasiyet varsa, kan PRL'si yuksek ise ve galaktore varsa tercih edilir. GnRHA
(Gonadotropin Relasing hormon analog-lar.): Medikal menopoz yaparak PMS'i engeller. Cok a..r
vakalarda secilmelidir.
Kemik uzerinde osteoporoz yap.c. etkisini ve s.cak basmas. ile kardiyak iskemi art.r.c. etkisini engellemek icin,
tedaviye du.uk doz ostrojen ve progesteron ilave edilmesi tavsiye edilir.
Prostaglandin .nhibitorleri: Yuksek dozda mefena-mik asid tum luteal fazda verilirse, PMS'de efektif olabilir.
Ancak meme hassasiyeti ve su tutulmas.n. engellemez. Dismenore ile giden olgularda tercih edilmelidir.
Prostaglandin prekusorleri: Evening Primrose Oil, % 9 gamalinoleik asid ve % 72 sislinoleik asid icerir. Bu
doymam.. ya. asitleri PG'lerin 1 ve 2 serilerinin pre-kusorudurler.
PGEVin olu.mas.n. zorla.t.ran enzim blokunu bu .ekilde atlayarak, PGETin yeterince olu.mas.n. sa.larlar. -
Psikojenik semptomlar ve meme hassasiyeti ba.ta olmak uzere 8 tane semptomda duzelme yaparlar. Sik-lusun
15. gununden itibaren, tum luteal fazda kulan.-hrlar. (1,5 gr x 2)
165
Serotonin agonistleri: Luteal fazda azalm.. oldu.u kabul edilen serotoninin takviyesi amac. ile verilirler.
Davran.., ruhsal ve fiziksel bozukluklarda etkili olurlar
Klorfenil piperacin, Buspirone, d-fenfluramin, klomip-ramin bu amac icin kullan.labilinir.
Bir serotonin reuptake inhibitoru olan fluoksetin de bu amacla kullan.lm.. ve cok ba.ar.l. olmu.tur.
3 ayl.k kullan.m. davran..larda % 75, fiziksel .ikayetlerde ise % 40 ba.ar. sa.lar.
Opioid Art.r.c. Ajanlar: . Endorfinlerin luteal fazda azalmas.n.n PMS yapt... goru.u vard.r, p Endorfini
art.rmak icin bunlar.n sentetik analoglar. yap.lm..t.r. Henuz deneme a.amas.ndad.r.
Klonidin isimli ilac da muhtemelen (3 endorfinleri art.rma ozelli.ine sahiptir. Avrupa'da kullan.lmaktad.r.
. Diuretikler: Kullan.m. terkedilmi.tir. En cok kullan.lan. spiranolaktondu.
Anksiyotikler ve antidepresanlar yard.mc. tedavi olarak secilirken, cerrahi olarak overlerin c.kart.lmas. kesin
tedavi sa.lar.
Bugun icin tedavide en populer olan do.al progeste-ronlar ile B6 vitamininin birlikte verilmesidir.
PMS'de Tedavi yakla..mlar.
. Egzersiz
. Beslenme
. Progestinler, progesteron, OK
. Danazol
. Bromocriptin
. GnRH -A
. Prostaglandin prekusorleri ve inhibitorleri
. Serotonin agonistleri
. Opioid art.r.c. ajanlar
. Anksiyolitik ve antidepresanlar
. Antihipertansif ve antimania ilaclar
. Diuretikler
. Cerrahi kastrasyon
D.SMONERE
A.r.l. adet gormek demektir. 2 tipi vard.r.
1. Pimer
2. Sekonder dismenore
Primer dismenorede herhangi bir pelvik patoloji yoktur. Buna kar..n sekonder dismenorede, mutlaka bir
pelvik patoloji veya organik bir neden vard.r.
Ama her ikisinde de a.r. nedeni, uterusun kontrak-siyonlar.d.r.
Primer dismonere
En s.k kar..la..lan jinekolojik yak.nmalardan birisidir. Puberte sonras. olgular.n yakla..k % 50'sinde gorulur.
En s.k 10-20 ya.lar aras.nda ortaya c.kar. Menar.-tan sonraki ilk 3 y.l icerisinde ortaya c.kma ihtimali %
80'dir.
Primer dismenore tan.s. koymak icin .u 3 ozelli.in varl... onemlidir.
166
1. Daima ovulasyonlu sikluslarda olu.ur
2. A.r. menstruasyondan birkac saat once veya mens-truasyon ile ba.lar. Genellikle 48-72 saat surer.
3. A.r. kramp tarz.ndad.r ve suprapubik bolgede lo-kalizedir.
Uterusun kontraksiyon kabiliyeti alfa-adrenarjik reseptorler ile idare edilir. Bu reseptorlerin stimulasyonu
hormonal ve psikolojik faktorlere ba.l.d.r.
Siklus icerisindeki de.i.ken hormonal profil kontraksi-yonlara da yans.r.
Orne.in, en du.uk kontraksiyon aktivitesi folikuler fazda, en yuksek aktivite ise mensturasyon esnas.nda
olu.maktad.r. Luteal fazda, intrauterin bas.nc artar ve yuksek amplitudlu kontraksiyonlar saptan.r.
Primer dismenorenin spesifik etyolojik faktoru, endometriyum
taraf.ndan yap.lan PG'ler ve bunlar aras.nda da PGF2ot d.r. Progesteron etkisi alt.ndaki sekretuar
endometriyumda bunlar.n sentezi artar. Burada anahtar rol, fosfolipaz - A2 ile progesteron aras.ndaki ili.kidir.
Fosfolipaz - A2 fosfolipidleri y.karak ara.idonik asidi ortaya c.karan ve prostaglandin sentezini ba.latan bir lizozomal
enzimdir.
Fosfolipaz - A2'yi lizozom icerisinde tutan ise pro-gesterondur. Luteal faz.n sonuna do.ru korpus lu-teumun
uretti.i progesteron du.meye ba.lay.nca, fosfolipaz A2 sal.n.m., dolay.s. ile ara.idonik asit olu.umu ve PG
olu.umu artmaya ba.lar.
PGF2ct, PGE2 ve tromboksan A2 seviyesi giderek yukselir ve mensturasyon esans.nda en yuksek olurken, pros-tosiklin
azal.r.
PG'lerdeki bu art.. ozellikle PGF2a etkisine ba.l. olarak uterin kontraksiyonlara ve uterin hipoksiye neden olur. Ve
bu da a.r.y. ortaya c.kar.r.
Primer dismenorede bir ba.ka hormonal de.i.iklik ise lokotrienlerin artmas.d.r. Bunlar da guclu vazokons-triktor
faktorlerdir ve uterus kontraksiyonlar.n. art.r.r.
Fazla Ostrojen dismenorenin etyolojisinde rol almaz. Bu yuzden anovulasyonlu disfonksiyonel uterin
kanamada dismenore olmaz. Ancak baz. durumlarda PGF2a artmad... halde de primer dismenore
gozlenebilir.
Bunlar.n ba..nda, internal servikal os'un dar olmas. gelir. Ayr.ca servikal stenoz, a..r. uterus retrofleksiyo-nu ile
antefleksionu da menstruel ak.m. geciktirerek, kan.n uterus icerisinde p.ht.la.mas.na neden olur. Bu p.ht.lar
uterus motilitesini art.r.r, kontraksiyonlar.n daha guclu olmas.na neden olur.
Do.umdan sonra ve bazen 20 ya..ndan sonra primer dismenore duzelebilir.
Psikolojik faktorler, emosyonel s.k.nt.lar, norotik yap. ve ki.ilik bozukluklar., primer dismenoreyi art.r.r ama
primer dismenore psikolojik bir hastal.k de.ildir.
Mensturasyon esnas.nda, kana kar..an PGF2a a.r. d...nda da baz. ba.ka .ikayetlere neden olabilir. Bulant., diare,
senkop, ba.a.r.s., terleme ve ta.ikardi bu .ikayetlerin ba.l.calar.d.r.
Tedavi
1. Prostaglandin sentetaz inhibitorleri: .lk ba.vurulacak ilaclard.r. Mensturasyon ba.lamadan hemen once
ba.lanmas. daha etkili olmaktad.r. En az 2 gu'n kullan.lmal.d.r.
2. KOK: Ovulasyonu engelledi.i icin primer disme-noreyi engeller. Kontrasepsiyon isteyen kad.nlarda
uygulan.l.r. En az 4-6 ay kullan.lmal.d.r.
3. Tokolitik ajanlar: Teorik olarak bu ilaclar, uterin kontraksiyonlar.n. engeller. Ancak pratikte |3 sempatikomimetiklerin
uygulanmas., primer dismeno-rede pek ba.ar.l. neticeler vermemi.tir.
Buna kar..n Ca antagonistleri primer dismenorede etkili olurlar ama yan etkileri fazla oldu.u icin pratik
kullan.m alanlar. yoktur.
167
4. Presakral norektomi: Presacral norektomi veya sempatektomi rasyonel ve efektif bir i.lemdir. Ozellikle
cok .iddetli dismenorelerde kullan.l.r. Buyuk bir cerrahi giri.imdir ve komplikasyon riski ta..r. Ustelik sonuc
da garanti edilemez. Cotte-operasyonu olarak da adland.r.l.r.
5. Servikal kanal.n dilatasyonu, servikal stenoz veya internal os'un darl...n.n du.unuldu.u durumlarda
denenebilir.
6. Lokal s.cak tatbiki, sedatifler ve antispazmolitik ajanlar da yard.mc. tedavi secenekleri olarak kullan.labilinir.
Sekonder dismenore
. Periton
- Endometriozis
- Pelvik konjesyon sendromu: (Taylor sendromu)
. Over
- Ovaryan kist veya tumorler
. Fallop tupleri
- Pelvik enflamatuar hastal.k (Akut veya kronik)
. Uterus
- Adenomiyozis
- Uterin miyomlar
- Uterin polipler
- .ntrauterin adezyonlar (Asherman sendromu)
- Konjenital malformasyonlar (Uterus bikornus, uterus septus , vs)
- Rahim ici araclar
. Serviks
- Servikal stenoz
. Vajen
- .mperfore himen
- Transvers vajinal septum
En s.k kar..la..lan sekonder dismenore nedeni en-dometriozistir.
Tedavi etyolojik nedene goredir
.ekil: Dismenorede tan. ve tedavi
168
ANOVULASYON
3 aydan daha uzun bir sure ovulasyon olmaz ise, anovulasyondan bahsedilir.
Anovulasyon, .u 3 durum ile klinik olarak kar..m.za c.kar.
1. Disfonksiyonel uterin kanama: (Anovulasyon dis-fonksiyonel uterin kanaman.n en s.k nedenidir)
2. Amenore
3. Hirsutismus
Kronik anovulasyonda en onemli .ikayet infertili-te en onemli risk faktoru ise endometriyum ve meme
kanseridir. Patogenez
Normalde ovulasyonun olabilmesi icin, menstruel siklusun her seviyede (Hipotalamus - Hipofiz - Over aks.)
normal olmas., negatif ve pozitif feed-back mekanizmalar.n.n kusursuz cal..mas. gerekmektedir.
Bu sistem icerisinde herhangi bir bozukluk veya sistemi indirekt etkileyen organ ve dokulardaki patolojiler
anovulasyona neden olabilmektedirler.
Etyoloji
A) Santral defektler
Santral defektler aras.nda en s.k goruleni prolak-tinomalard.r. A..r. ve kontrolsuz hiperprolaktinemi
GnRH'. suprese eder ve pulsasyonunu bozar.
Bu bozuklu.un derecesine gore
1. Anovulasyon
2. Amenore
3. Korpus luteum yetersizli.i ortaya c.kar
B) Anormal feed-back
2 nedene ba.l. olarak geli.ebilir.
1. E2 siklus ba..nda FSH'. art.racak kadar azalmazsa
2. E2 preovulatuar donemde LH pikini olu.turacak kadar yukselmez ise
Bu prensipler dahilinde, anormal 'feed-back'e neden olabilecek durumlar. .u .ekilde irdeleyebiliriz
1- FSH stimulasyonun kayb.
a) Devaml. Ostrojen sekresyonu
Herhangi bir nedenle surekli ostrojen sekresyonu varsa, surekli FSH bask.s. da olu.ur. Yani negatif feed-back, E2
azalmad... icin sadece FSH'. bask.lamakla kal.r. Burada E2 ovarial folikulden salg.lanamaz. Cunku
bask.lanm.. FSH folikul geli.tiremez. Bu nedenle ostrojen kayna.. folikul d...nda aranmal.d.r.
Orne.in, gebelikte plasental ostrojenler FSH'. bask.lar ve yeni folikul geli.tirmesini engeller. Yani yeni ovulasyonlar.
engeller.
Overin ostrojen salg.layan tumorleri ve nadiren ostrojen salg.layan adrenal tumorler de, FSH'. bask.lar ve
anovulasyona neden olur.
b) Anormal ostrojen klirensi ve metabolizmas.
Tiroid ve karaci.er hastal.klar.nda ostrojenin klirens ve metabolizmas.nda de.i.iklikler olur. Bu da kandaki E2
duzeyini etkiler.
Ozellikle hipo ve hipertiroidide, de.i.en sadece Ostrojenin metabolik klirensi de.il, ce.itli steroid hormonlar.n
periferik de.i.im h.z. da etkilenir. Hassas siklus sisteminde dengeler bozulur. Anovulasyon ortaya c.kar.
Hipotiroidi olgular.nda bu tabloya PRL yukseli.i de ilave olur. PRL olculurken bu ac.dan TSH'da olculmeli
ve bir hiperprolaktinemi arkas.na gizlenmi. hipotiroidi de ara.t.r.lmal.d.r.
169
c) Ekstraglanduler ostrojen yap.m.
Periferik ostrojen yap.m., kanda sirkule eden androjen miktar.na ve periferik ya. dokusu miktar.na onemli
olcude ba..ml.d.r.
Adrenalden salg.lanan androjen miktarlar. artt... zaman, bunlar periferik ya. dokusunda Ostrojenlere
donu.ur.
Fizik ve psi.ik problemler, adrenal kaynakl. androjenleri art.r.r. Bu durumda periferik ostrojenler yukselece.i icin
FSH bask.lanacak ve anovulasyon olu.acakt.r.
Ote yandan, ya. dokusu artt... zaman, AS'den ostrojenlerin yap.m. da onemli olcude artar. Ve yine FSH
bask.lan.r.
2- LH stimulasyon kayb.
Gonadal disgenezis veya ovarial yetersizlik olgular.nda, overden salg.lanan ostrojen miktarlar. cok
du.uktur. Hicbir zaman da yukselip LH pikini olu.turamazlar. Netice anovulasyon ve amenoredir.
Perimenopozal kad.nlarda da, yeterli ostrojen sentezi, folikuler aktivitede ve folikuler FSH-LH reseptorlerinde
yetersizlik oldu.u icin yap.lamaz.
Her iki durumda da netice E2 piki olamay... ve anovu-lasyondur.
C- Lokal ovariyal etkenler
Lokal otokrin parakrin faktorler, foliku'l icerisindeki FSH reseptorlerini art.rmak sureti ile, folikulun FSH'a
duyarl.l...n. art.r.r.
Neticede gec folikuler fazda artm.. inhibin kandaki FSH miktar.n. du.urse de, artm.. bu duyarl.l.k folikuler
atreziyi engeller.
Buna ilaveten, bu faktorler LH reseptorlerinin FSH taraf.ndan art.r.lmas.n. da sa.layarak, folikulun siklus ortas.nda
LH pikine cevap vermesini mumkun k.lar.
E.er bu sistemde bir de.i.iklik olursa, anovulasyon ortaya c.kar.
Orne.in, endometrioziste, FSH ve LH reseptorlerinde kantitatif veya kalitatif de.i.iklikler olabilir. Keza
enfeksiyonlar da bunu etkiler. Netice anovulas-yondur.
Ayr.ca, lokal ovarian androjenlerin art..., folikuler atre-ziye neden olabilir.
.i.man kad.nlarda, SHBG miktar. du.uktur. Bu
serbest androjenlerin artmas. demektir. Yine .i.manlarda periferik testosteron yap.m. artm..t.r.
.i.manlarda, ovarian stromada androjen yap.m.n. uyaran hiperinsulinemi olu.abilir. Bu farkl. nedenler ile artm..
androjenler folikuler atrezi ile sonuclan.r.
HAIR-AN ve PKOS bu olaylara birer ornektir.
Asl.nda bu kar...k ve grift sistemi basite indirgersek, Anovulasyonun tek bir faktore ba.l. olmad...n. goruruz.
Bu faktorleri de 3 ba.l.k alt.nda toplayabiliriz.
. Over yetersizli.i
Overde foliku'l yoktur. Ya da FSH ve LH reseptorleri yetersizdir.
. Santral yetersizlik
Hipotalamus veya hipofizde kusur vard.r
. Anormal feed-back
Hastada asenkron FSH-LH veya asenkron ostrojen yap.m. vard.r
170
Pratik olarak anovulasyona neden olan 6 durum vard.r
. Hiperandrojenemi
. Hiperprolaktinemi
. Anormal ya. dokusu miktar.
. Stres
. Hipo-Hipertiroidi
. Hiperinsulinemi
. Infertilite
. Disfonksiyonel uterin kanama
. Amenore
. Endometrial hiperplazi ve endometriyum kanserinde art..
. Meme kanserinde art..
. KVS hastal.klar.nda art..
. Hirsutismus
. PKOS
. Hiperinsulinemi varsa diyabet riskinde art..
D.SFONKS.YONEL UTER.N KANAMA
Organik bir nedene veya anatomik bir lezyona ba.l. olmadan geli.en kanamalara disfonksiyonel uterin kanama
denilir.
Bir di.er deyi.le, hormonal dengede bozukluklar sonucu ortaya c.kan kanamalard.r
Disfonksiyonel uterin kanamalar.n co.unlu.u anovu-lasyona ba.l.d.r. Bu durumda kanamaya neden olan
hormon ostrojendir.
Cok az bir k.sm. ovulasyonlu sikluslarda ortaya c.kar. Bu durumda kanama nedeni progesteron olur.
Disfonksiyonel uterin kanamalar ba.l.ca 4 grupta toplan.r
1) Ostrojen cekilme kanamas.
Vucutta bir sure ostrojen artar ve sonra birden kesilirse ortaya c.kan kanamad.r. Genellikle 4-5 gun gibi makul bir
surede sonlan.r. Buna ornek vermek gerekirse
. Bir kad.na bir sure ostrojen verip kesmek
. Ovulasyon Kanamas. (E2 pikine ba.l.)
. Bilateral ooferoktominin folikuler fazda yap.lmas.
. PKOS
. Yeni do.anda, annenin ostrojeninden kurtulmu. k.z cocuklar.nda gorulen ve do.umdan sonraki 5-6. gunlerde
ortaya c.kan lekelenme tarz.nda birkac gun suren kanamalar gorulebilir.
2) Progesteron cekilme kanamas.
Bu kanaman.n olabilmesi icin, endometriyumun os-trojenler ile haz.rlanm.. olmas. gerekir.
Adet kanamas. fizyolojik bir progesteron cekilme ka-namas.d.r. Adetleri one almak veya geriye itmek icin
s.kl.kla progesteron cekilme kanamalar. kullan.l.r. Bunlara ornek vermek gerekirse:
1- Endometriyumu ostrojenle haz.rlanm.. bir kad.na belli bur sure progesteron verip kesilmesi
2- Korpus luteumun operasyon ile c.kar.lmas.
3) Ostrojen Kacak (y.k.lma-yetersizlik-k.r.lma) kanamas.:
Disfonksiyonel uterin kanamalar.n tart..mas.z en s.k gorulen tipi budur.
.ster yuksek, ister du.uk seviyede surekli ostrojen al.nmas. durdurulamayan ve giderek .iddetlenen kanamalara
neden olur. ..te anovulasyon varl...nda, endomet-riyum surekli olarak ostrojen etkisinde kalaca.. icin bu
kanamalar ortaya c.kar.
171
Menar.. takip eden ilk y.llarda, anovulasyon s.kl.kla goruldu.u icin, ortaya c.kan juvenil kanamalar bu gruba
girer.
Ayr.ca menopoz oncesi .iddetli kanamalar. da bu grupta incelemek gerekir. Ultrasonda, endometrial cizginin
kal.nla.m.. olmas. tan. koydurtur.
4) Progesteron kacak kanamas.
Ostrojen - progesteron dengesinin progesteron lehine bozulmas. bu kanamalar. ortaya c.kar.r.
Halban hastal...nda, Minipill, levongestrel ve
MPA kullan.m.nda gorulur.
Ostrojen kacak kanamas. kadar tehlikeli de.ildir.
Eninde sonunda spontan olarak kesilir. Cunku progesteron fazlal... sonucu giderek endometriyumda at-rofi
olu.turur.
Kanamay. takiben, e.er progesteron bask.nl... devam ederse, amenore geli.ir.
Buna en iyi ornek depo provera (MPA) kullan.m. gos-terilebilinir.
Gercekten de MPA injeksiyonunu takiben ba.lang.cta bir duzensiz kanamal. devre gecirildikten sonra amenore
yerle.ir.
Burada, ana fikir, ostrojenin kendi reseptorlerini surekli art.rmas., progesteronun da ostrojen reseptorlerini
surekli azaltmas.d.r. Bunun net sonucu, surekli ostrojen etkisi endometriyumda hiperplazi ve
buna ba.l. kanama yapt.r.rken, surekli progesteron etkisi, giderek endometriyumda atrofi yapt.r.r.
Surekli anovulasyonu olan kad.nlarda, surekli proges-teronla kar..lanmam.. ostrojen etkisi var demektir. Bu
kad.nlar ileride endometriyum kanserine de adayd.rlar.
POL.K.S.K OVER SENDROMU (PKOS)
Polikistik over bir belirtidir, bir hastal.k de.ildir. Neyin belirtisidir?
Kronik anovulasyon ve lokal overial hiperandro-jeneminin belirtisidir.
Neden kronik anovulasyon?
Menstruel siklusun ilk gunlerinde FSH yeni bir folikul olu.turmak icin artm..t.r. Otokrin ve parakrin faktorlerde,
secilen folikulun FSH'a duyarl.l...n. art.rmaya cal..maktad.r.
Buradaki amac, folikul icerisindeki mikro cevrede, varolan androjen ustunlu.unu, E2 yaparak, ostrojen ustunlu.une
cevirmektir. Cunku E2 piki olacak ve bu da LH pikini olu.turacakt.r. LH piki ovulasyona neden olacakt.r.
Ba.ar.l. bir E2 piki icin, .u .artlar gerekir.
1- Erken foluku'ler donemde, immatur folikullerin, granuloza hucrelerinden aktivin salg.lan
mas.:
. FSH aromatizasyonunu art.r.r
. Androjen yap.m.n. bask.lar
. FSH ve LH reseptorlerini art.r.r.
2- Gec folikuler donemde inhibin salg.lanmas.:
. FSH'. bask.lama
. Androjen sentezini uyarma
. Boylece dominant folikule daha fazla E2 prekursoru sa.lama
172
3- Yeterli IGF-I: LH'.n androjen sentezi icin kulland...arac..
Bu say.lan .artlar.n herhangi bir .ekilde bozulmas., anovulasyon ile sonuclanmaktad.r. Bu anovulasyon uzun
sure devam ederse polikistik overler ortaya c.kmaktad.r.
PKOSda, siklusta dalgal. ve de.i.ken olan normal hor-monal profil, yerini tekduze bir gonadotrop ve seks
steroidleri profiline b.rakmaktad.r. Etyolojide ce.itli varsay.mlar vard.r ama etyoloji zaten cok da onemli
de.ildir. Bu varsay.mlar:
1) GN-RH supresyonu (stres, hiperprolaktinemi): Pri-mer hipotalamik disfonksiyon
2) Anormal feed-back
. E2'nin FSH'. art.racak kadar du.memesi
. E2'nin LH'. art.racak kadar yukselmemesi
Her ikisi de surekli, tek duze ostrojen salg.s. demek-tir. Or: Hipotiroidi, periferik ya. dokusunda artma veya LH
uyar.s.n.n kayb. gibi.
3) Lokal Ovarial Etkiler: Endometriozis-enfeksiyon-lar-reseptor hassasiyeti kay.plar. vs.
4) Periferik insulin rezistans.
Neden ne olursa olsun olay de.i.mez. O da, lokal hi-perandrojenemidir. Cunku FSH uyar.s. ile olu.an aromatizasyonda,
prekusor gorevini androjenler yapar. Ama bu etki icin du.uk miktarda androjen gerekir.
E.er androjen konsantrasyonu artarsa, bu defa granuloza hucreleri, androjenleri, daha etkin olan 5 a turevlerine
donu.turmektedir. Bu 5 a turevleri ostrojenlere donu.emez.
Ustelik FSH".n LH reseptorlerini olu.turmas.n. da engellemektedir. Boylece dominan folikul olu.madan, follikul
atrezisi olu.maktad.r. PKOS'da geli.meye ba.layan ve atreziye u.rayan folikul say.s. iki misli fazlad.r. PKOS'da
hormonal tablo ve fizyopatoloji Hic unutulmayacak .ey; cevaps.z granuloza hucreleri ve cok aktif teka
hucreleridir.
1. E2 (ostrodiol): Folikullerden, erken folikuler fazdaki seviyesinde sal.n.r. Buna kar..n AS ve testosteron
artm.. bir .ekilde sal.n.r. Testosteron karaci.erde yap.lan SHBG miktar.n. azalt.r. Boylece hem kendisi-nin hem
E'nin, kandaki seviyesini yukseltir.
2. E periferde AS'den aromatizasyonla olmaktad.r. Kandaki seviyesi E2 den fazlad.r.
3. Kanda surekli bulunan E^ ve E2, hipofiz on lobu-nun GnRH'a kar.. duyarl.l...n. de.i.tirir. Kandaki yuksek
ostrojen de.erleri, hipofiz on lobundan, FSH'. (-) feed-back ile bask.larken, LH'.n sal.n.m.n. art.r.r. Ayr.ca
PKOS'larda artm.. inhibin seviyesi FSH'. bask.larken, artmam.. progesteron seviyesi LH'. bask.layamaz.
Bundan oturu LH seviyesi FSH'.n 3 misli olur.
4, SHBG yap.m.n. azaltan testosteron, kandaki serbest seviyesini yukseltir. Ote yandan, overde teka interna
hucrelerinden de uretimi artm..t.r. Boylece kandaki serbest ve ba.l. seviyesi artar. Bu bir yandan folikul
atrezisine, bir yandan da hirsutismusa neden olur.
5. FSH tamamen bask.lanmam.. oldu.undan, yeni folikullerin geli.mesine neden olur. Ama onlar.n tam
maturasyona u.ramas.n. da sa.layamaz. 6-8 mm cap.nda co.ul folikul kistleri olu.ur.
6. Bu folikuller, yuksek LH etkisiyle luteinize olmu., hiperplastik teka hucreleri ile cevrelenmi.tir ve yuksek
miktarda androjen salg.larlar. Ustelik granuloza hucreleri dejenere olup gerilerken, teka hucreleri overin
stroma tabakas.na kat.larak ya.amlar.na devam ederler. Boylece ovarial stroma kal.nla..r.
7. Sebebi tam ac.klanamayan bir olgu da, surrenal korteksinden , DHEA-S'.n %50 vakada nicin artt...d.r?
Cunku ACTH salg.s.nda hicbir bozukluk yoktur.
8. Baz. PKOS sendromlu vakalarda, insulin reseptor defektine ba.l. hiperinsulinizim, periferik glukoz al.m.nda
bozulma, akantozis nigrigans birlikte gorulmektedir. (Bk.K.sa K.sa 28)
9. Progesteron seviyesi du.uk olmakla birlikte 17. hid~ roksi progesteron, DHEA da yuksek bulunmaktad.r
173
Tipik Over Gorunumu
. Overler bilateral daha buyuktur. (2-2,8 kat)
. Korteksde, 3 misli, tunica albuginea'da %50 kal.nla.ma vard.r. Tunica, sedefimsi beyaz renktedir. Subkortikal
stroma 5 misli kal.nla.m..t.r.
. Primordial folikul say.s. ayn.d.r. Fakat geli.en ve atreziye u.rayan folikul say.s. 2 kat artm..t.r. Her over 20-
200 aras. kistik folikul icerir.
Tedavi
Tedavide temel prensip gebelik istenip istenmemesine gore de.i.mektedir. Gebelik isteniyorsa FSH yukseltilmeli,
gebelik istenmiyorsa LH bask.lanmal.d.r.
. FSH seviyesini art.rmak (Or: Klomifen)
. VVedge rezeksiyonu (androjenleri azaltmak)
. Adrenal androjen salg.lar. da yuksekse glukokor-tikoidler
. Ovulasyon .nduksiyonu
. KOK (LH seviyesini du.urtmek Ovarial steroid sentezini azaltmak)
. Sipretekon asetat
PKOS' da klinik
. Oligomenore-amenore-disfonksiyonel kanama
. Hirsutismus (%70): Klini.e k.llanma nedeniyle ba.vuran hastalar.n yar.ya yak.n. PKOS'dur.
. Obezite: Hem klini.inde, hem etyolojisinde rol oynar. Etyolojisi:
- Periferde aromatizasyonda art..
- SHBG miktar.nda azalma
- Overin stromas.nda androjen sentezini uyaran insulin duzeyinde art..
. .nfertilite
. Akne
. Endometriyum kanseri ve meme kanseri insi-dans.nda art..
. Diabet riskinde art..
. Kalp damar hastal.klar.nda art..
. Over yap.s.nda de.i.iklikler
. Hiperprolaktinemi (%13 vakada) genellikle DHEA-S art... ile birliktedir.
. LH/FSH oran.n.n 3 olmas.
174
DUNYA SA.LIK ORGUTU (WHO) Kombine Oral Kontraseptif Kullan.m Kriterleri
2. GUVENLE KULLANILAB.L.R
- Menar. ile 40 ya. aras. Ba.a.r.s. (migren
haric) Abort sonras. Ektopik gebelik oykusu
Jinekolojik ameliyat oykusu
- Postpartum 21. gunden sonra (emzirmeyen)
- Duzensiz menstruel kanama
- Dismenore
- Endometriozis
- PID oykusu veya varl...
- Ailede meme kanseri oykusu
- Servi kal erezyon
- Myoma uteri
- Ailede Endometrium veya over kc
- nseri oykusu
- Gestasyonel trofoblastik hastal.k Gestasyonel
diabet oykusu
- oykusu
- Tiroid hastal.klar.
- Epilepsi
- Viral hepatit (ta..y.c., aktif de.il)
- .istozomiyazis
- S.tma
- Demir eksikli.i anemisi
- Talasemi
- Tuberkuloz Varis
- Antibiotik kullan.m. (Rifampisin, haric)
- Griseofulvin
- Cinsel yolla bula.an hastal.klar ve m.. olanlar
- HIV riski art-
- HIV pozitif ya da A.DS
2. GENELL.KLE KULLANILAB.L.R
- 40 ya. ve uzeri
- Obezite
- 35 ya. alt.nda sigara kullan.m.
- Migren (35 ya. alt. ve fokal norolojik bulgu
- yok)
- Preeklampsi oykusu
- Postpartum 6. aydan sonra (Emziren)
- Serviks Ca
- Yuzeysel tromboflebit
- Komplike olm.yan kalp kapak hastal...
- Hafif hiperlipidemi
- Orak hucreli anemi
- Tip . ve Tip 2 diyabet (komplikasyonsuz)
- Safra kesesi hastal... (opere ya da asempto-
- matik)
3) TERC.H ED.LMEMEL.
- 35 ya. uzeri, gunde 15 sigaradan az icen
- Migren (35 ya. ustu, fokal norolojik bulgu
yok)
- Postpartum 6 hafta 6 ay aras. (emziren) ve
- postpartum ilk 21 gun (emzirmeyen)
- Meme kanseri oykusu
- Hafif hipertansiyon (TA < 160/100 mmHg)
- A..r hiperlipidemi
- Semptomatik safra kesesi hastal...
- KOK kullan.m. esnas.nda sar.l.k oykusu
- Siroz (Kompanse)
- Abort sonras.
- Baz. ilaclar.n kullan.m. : barbituratlar,
Fenitoin, Karbamazepin, Rifampisin,
Griseofulvin.
4) KES.NL.KLE KULLANILMAMALI
- 35 ya. uzerin gunde 15 sigara veya fazlas.n.
- icen kad.n
- Migren (lokal norolojik bulgu mevcut)
- Gebelik varl... veya .uphesi
- Postpartum ilk hafta (emziren)
- Meme kanseri varl...
- Orta a..r hipertansiyon (TA > 160/110
mmHy)
- Derin ven trombozu oykusu veya varl...
- iskemik kalp hastal... oykusu veya varl...
- .nme (SVH) oykusu
- Hipertansiyon ile birlikte vaskuler hastal.k
- varl...
- Vaskuler kamplikasyonlu veya 20 y.ldan
uzun
- suren diyabet
- Aktif viral hepatit
- Dekompense siroz
- Karaci.er tumoru
- Komplike kalp kapak hastal...
175
UZUN ETK.L. HORMONAL KONTRASEPS.YON
MPA (medroksiprogesteron asetat) - 3 ay
NET - EN (noretinaron enantat) - 2 ay
NOR-PLANT (levongestrel) subdermal - 5 y.l
MES.GYNA (noretisteron enantat + ostradiol valerat) - 1 ay
Uzun etkili hormonal kontraseps.yonda ostrojenler tek ba.lar.na kullan.lamazlar. Cunku ostrojen kacak kanamas.
yaparlar. Progesteronlar tek ba.lar.na veya Ostrojen ile kombine edilerek kullan.l.rlar.
1) MPA : Depot - Provera - 150 mg i.m.
Ozellikle ostrojen kullan.m.n.n kontrendike oldu.u durumlarda kullan.l.rlar. Effektif kontrasepsiyon suresi -150
mg icin- 4 ayd.r. Ama 3 ayda bir yap.l.rlar. Bu yuzden % 100 koruma sa.larlar. Bir ba.ka onemli nokta da,
vucuttan tamamen at.labil-meleri icin 6-8 ay gereklidir. Yani enjeksiyonlara son verildikten sonra
ovulasyonlar.n geri donmesi icin bu kadar bir surenin gecmesi gerekir. MPA, esas olarak LH pikini engeller. Ama
FSH'. ayn. gucte engellemedi.i icin folikul geli.imi bir miktar devam eder. Vucutta hipoostrojenemi olmaz.
KOK'lardaki gibi, ostrojen seviyeleri 6-8. gun seviyesinde kal.r. MPA ilaveten endometriyumda giderek artan
oranlarda atrofi yapar ve implantasyona olanak vermez. Ayr.ca servikal mukus yap.s.n. koyula.t.r.r, miktar.n.
azalt.r, elastikiyetini bozar. Bu .ekilde sperme gecit vermez.
Yan Etkileri
MPA Kullan.m.nda ozellikle dikkate al.nmas. gereken 5 durum vard.r. Bunlar;
1- Tromboemboli: MPA'n.n tromboemboli riskini art.-r.c. bir etkisi yoktur. Bu nedenle, daha once tromboemboli
gecirmi. ki.ilerde kullan.labilinir. Ama aktif tromboembolik olaylarda yine de kullan.lmamal.d.r.
2- .skemik kalp hastal...: HDL'yi surekli azaltt... icin bu hastalarda art..a neden olur.
3- Meme kanseri: Meme kanserine kar.. koruma sa.lamaz. Hatta kopeklerde yap.lan cal..malarda, uzun etkili
progesteronlar ile meme kanseri olu.turulabilmi.tir.
4- Osteoporoz: Uzun sureli kullan.mda osteopo-roz riski artar.
Serbest kortizol art...na ba.l. olarak geli.ebilir.
5- Cushingoid yuz: Serbest kortizol art...na ba.l. olarak geli.ebilir.
KOK'lara tercih edilmesi gereken durumlar
. Gecirilmi. tromboemboli
. Emziren kad.n
. .leri ya.ta ve sigara icen kad.n
. Konjenital kalp hastal... olan kad.n
. Miyomu olan kad.n
. Orak hucre anemisi olan kad.n
. .lk enjeksiyonda, endometrial atrofi geli.i n-ceye kadar duzensiz progesteron kacak kanamas. yapar.
. Ba. a.r.s. (% 20)
. Kilo art...
. Depresyon
. Fertilitenin gecikmesi
. Memelerde hassasiyet
Kullan.lmamas. gereken durumlar
. Miyokard enfraktusu gecirmi. olanlar veya koro-ner iskemik hastal... olanlar
. Aktif veya kronik karaci.er hastal... olanlar
176
. Meme kanseri veya genital kanseri olanlar
. Akut tromboembolik olay
Rolatif Kontrendikasyonlar
Kontrendikasyonlar.
Depresyon
. Diabet
. Hipertansiyon
. Fonksiyonel over kisti
Fetus uzerinde hicbir teratojenik etkisi veya androje-nik etkisi yoktur.
. Gebelik
. Akut ve kronik karaci.er hastal...
. Tan. konmam.. anormal vajinal kanama
. Tromboembolik olay
. Koroner arter veya serebrovaskuler hastal.k
. Orak hucreli anemi
. Meme kanseri ve di.er hormon ba..ml. kanserler
2) Net-En (noretinaron enantat)
2 ayl.k enjeksiyonlar .eklinde kullan.l.r. MPA gibi yan etkilere sahiptir. Gebelik ihtimali 1/100'den azd.r.
3) Nor-plant (Levongestrel)
.cerdi.i hormon yani Levongestrel uzun y.llard.r KOK' lar icerisinde emniyet ile kullan.lan bir progesterondur.
Kolun ust ve ic bolumune, subdermal olarak 6 tane 36 mg'l.k Levongestrel iceren silastik kapsul yerle.tirilir.
Yerle.tirme i.lemi siklusun ilk 7 gununde yap.l.r.
Postpartum uygulama 6. haftada, postabortal uygulama ise hemen yap.l.r. Uygulamay. izleyen ilk 24 saatte
kontraseption etkisi ba.lar. Ve 5 y.l devam eder. Bu surede gebelik olas.l... 1/100 kadard.r.
Etki mekanizmas.
. LH pikini bask.lar.
. Servikal mukusun sperme gecit veren yap.s.n. de.i.tirir.
. Endometriyumda atrofi yapar.
Kullan.ld...nda dikkatle izlenmesi gereken durumlar
. Diabet
. Hipertansiyon
. Migren
. Depresyon
. Memenin fibrokistik hastal...
. Adet kanamas.n.n uzun surmesi, lekelenmeler ve amenore
. Ba. a.r.s. - ba. donmesi
. Akne
. Kilo alma
. Memelerde hassasiyet
. Hirsutismus veya sac dokulmesi
. Fonksiyonel over kisti
MPA'dan en buyuk fark. c.kar.ld.ktan hemen sonraki siklusta fertilitenin geri donmesidir. Kimlerde
kullan.lmal.d.r
177
. Ostrojen kullan.m. sak.ncal. olanlarda
. Emzirenlerde
. .leri ya.taki kad.nlarda
. Uzun sureli koruma isteyenlerde
4- Mesigyna (Noretishteron enantat + Ostradiol Valerat)
.lk ampul siklusun birinci gunu, takip edenler ise 30 gunluk intervaller ile yap.l.r
Etkileri, yan etkileri, kontrendikasyonlar. aynen KOK gibidir
5) Progesteron iceren R.A'lar
. Progestasert icerenler: Total 38 mg progestasert icerirler. 1 y.ll.k koruma sa.larlar.
. Aktif viral hepatit Levongestrel icerenler: (L-Ng -20): 5 y.ll.k koruma sa.larlar.
6- Progesteron iceren vajinal halkalar
Genellikle levongestrel icerirler
Hipertansiyon ve tromboz riski yoktur.
KISA... KISA...
1) OK'lar.n, Meme kanserini azaltt..., art.rd... veya de.i.tirmedi.i yonunde bugun icin kesin bilgi yoktur. Ancak
baz. iddialar vard.r.
Bunlar:
20 ya..n alt.nda ve hic do.um yapmadan OK kullan.m. ba.lam..sa ve bu kullan.m 4 y.l. gecmi.se, risk faktoru
artmaktad.r. E.er do.um yap.ld.ktan sonra kullan.lmaya ba.lanm..sa risk artmaz.
OK kullan.m., 20-35 ya. aras. meme kanserini art.r.r. 35-44 ya. aras. de.i.tirmez., 45-54 ya. aras. ise
azalt.r
OK kullananlarda meme kanseri olu.mu.sa, tumor daha du.uk grade olmakta, lenf yay.l.m. daha az olmakta,
mortalite daha du.uk olmaktad.r.
2) OK'lara kar.. tek hepatit kontrendikasyonu, karaci.erin akut veya kronik kolestatik hastal...d.r. Siroz ve
gecirilmi. hepatit tekrar alev
lenmez.
Karaci.er hastal...n.n akut evresi gecer gecmez OK'ya devam edilebilinir.
Uzun sure OK kullananlarda karaci.erde peliozis adenom ve lokal noduler hiperplazi geli.ebilir. OK
kesilince bunlar gerileyebilir.
Tan.da BT en iyi yontemdir.
Hepatoselluler karsinomun olu.umunda OK'lar sorumlu de.ildir.
3) OK'lar, karaci.erde, cholestasisi, vaskularizasyonu, mikrozomal enzim yap.m.nda art... thrombogenezi, kan
damarlar.nda kal.nla.may. ve tumor geli.imini h.zland.r.r.
4) OK'lar, B6 ba.ta olmak uzere tum B vitaminlerini, C vitamini ve folik asidi azalt.rken bir tek A vitaminini
art.r.r. Azalanlar.n takviyesi bir fayda sa.lamaz.
5) OK'lar, ozellikle progesteron iceriklerine ba.l. olarak insuline kar.. periferik direnci art.rarak, hem kan
glukozunu, hem insulin miktar.n. art.r.r. Gebeli.inde gestasyonel diabet tan.s. alm.. olanlarda ac.k diabet
geli.ene kadar OK kullan.m.na izin verilmelidir.
Cunku insulin ve glukoz artm.. olmas.na ra.men, bu hastalarda OGTT de.i.mez.
6) OK'lardaki ostrojen, kortizol ba.layan globulin olan transkortini art.r.r. Ama buna ra.men OK kullananlarda
kandaki serbest kortizol
artar. Bunun 2 nedeni vard.r;
a) Ostrojen karaci.erin kortizolu metabolize etme yetene.ini azalt.r.
b) Progesteronun kendisi transkortine ba.lan.r.
7) OK kullan.m. s.ras.nda hamile kalanlarda, konjenital malformasyon
riski artar m.?
Bunun cevab. kesin de.ildir ama 3 anomali ile
ili.kilendirilmektedirler.
a) Kardiyak
b) Ekremite k.sal...
c) VACTERL kompleksi
8) Uzun sure OK kullan.lm.. ve kesilmi.se, fertilitenin tam olarak geri donmesi ne kadar zaman al.r?
Asl.nda, bu soruya da kesin cevap vermek zordur. Cunku OK kullananlar, haplar.n. almay. unutunca hamile
kalabilmektedirler. Bununla birlikte, OK b.rak.ld.ktan sonraki ilk 3 ay icinde, konsepsiyon oran. du.uktur.
178
Tam normale donmesi icin 24 ay gibi bir zamandan bahsedilmektedir. Buna kar..n OK kesildikten k.sa sure
sonra hamile kalanlarda iki misli artm.. dizigotik ikizlik tespit edilmi.tir.
9) OK'lar.n, laktasyon devrinde kullan.lmalar., ozellikle 3. aydan sonra gerekebilir.
Ancak, KOK'lar, laktasyon suresini, miktar.n. ve sutun kalitesini azalt.r. Bu yuzden, sutun kalitesini ve
miktar.n. art.ran Minipil laktasyon esnas.nda guvenle kullan.labilirler. Postpartum oral kontraseption icin,
3'ler kural. vard.r. Buna gore, emzirme du.unuluyorsa 3 ayda, du.unulmuyorsa 3 haftada, OK ba.lan.r.
10) OK'lar, P.D'ye ve cinsel ili.ki ile gecen hastal.klara kar.. koruma sa.lar. Bunun nedeni
1. Servikal mukusun k.vam.n.n art.r.lmas.
2. Mens kan. miktar.n.n azalt.lmas.na ba.l. olarak uterus ici kultur ortam.n.n azalmas.
olarak gosterilmektedir. Ancak OK kullananlarda 2 hastal...n art... goze carpar.
1. Kandida
2. Klamidya
Birincinin nedeni, OK'lar.n vajen epitelini deprese etmesi olarak yorumlan.rken, 2. ye yorum
getirilememektedir. Buna kar..n viral ve cinsel yol ile gecen hastal.klarda OK'lar de.il, bariyer yontemleri en
iyi koruyucudurlar.
11) OK'lar 40 ya..n uzerinde kullan.lmal. m.?
Cunku bu ya.larda, hem anovulasyonlar ba.lar, hem ovum kalitesi du.er, hem de kardiyovaskuler hastal.klar
artar. Son zamanlarda, bu kad.nlar.n sigara icmeyenlerinde, OK kullan.m.n.n faydal. oldu.u anla..lm..t.r.
Ancak major risk trombusdur ve bu ostrojen miktar. ile ilgilidir. Ostrojenlerin bu devrede 30 pg. alt.nda olmas.
gerekir. Ostrojen tedavisi kontrendike ise Minipill veya MPA kullan.m.na gecilir. Sorun, OK tedavisinden
HRT tedavisine ne za-man gecilece.ine nas.l karar verilece.idir. Cunku en du.uk dozdaki OK'da dahi
HRT tedavisinde uygulanan ostrojen dozundan 4 kat fazlal.k soz konusudur. Buna gore kutu bittikten sonraki
5-7 gunde FSH bak.lmas. ve 30 IU gecmi.se, HRT'ye gecilmesi onerilir.
12) MPA'n.n, siklusun ilk 5 gunu veya postpartum 5-6 gun yap.lmas. kesin koruma sa.lar. Son enjeksiyondan 9
ay sonra da ovulasyonlar ba.lar. Ancak e.er cok uzun sure kullan.lm..sa gebelik 12. aya kadar uzar.
MPA'n.n en s.k gorulen yan etkisi ba. a.r.s. d.r ve %20 hasta bu nedenle Depo-Provera'y. b.rak.r. .kinci
s.kl.kla gorulen yan etkiler ise kanama duzensizlikleridir. Genelde ilk enjeksiyondan sonra progesteron
k.r.lma kanamalar., enjeksiyon devam ettikce de oligomeno-re ve amenore gorulur. Mastolji, galaktore ve
akne s.k gorulen yan etkisidir. Aknede SHBG yap.m.n. azaltarak testosteron seviyesini yukseltmesi soz
konusudur. Depresyon ve .i.manlama s.k gorulur.
13) MPA uygulamas. meme kanseri riskini azaltmaz veya art.rmaz.
Ama endometriozisi, PID ve ektopik gebelik riskini azalt.r.
OK'lar.n aksine olarak laktasyonda iken sut miktar.n. art.r.r.
Konjenital kalp hastal..., orak hucreli anemi, tromboemboli oykusu ve 30 ya..n uzerinde sigara
icenlerde de rahatl.kla kullan.labilir.
Hatta orak hucreli anemide orakla.t.rmay. azaltarak iyile.me sa.lar.
HDL'yi du.unup LDL'yi yukseltmesi olumsuz bir etki olarak, bugun icin ara.t.rma
safhas.ndad.r.
MPA'da di.er ilgi ceken bir olay, bunu kullanan kad.nlarda defeminizasyon bulgular.n.n hic gorulmemesidir.
Bunun nedeni FSH'. tam bask.layamay... nedeniyle folikul buyumesini inhibe edememesi ve kandaki
ostrojen duzeyini korumas.d.r.
14) Norplant (Levongestrol) 6 x 36:216 mg'l.k uygulan... ile 5 y.ll.k bir koruma sa.lar. Yan etkileri
aynen MPA'daki gibidir.
Ancak ondan 2 onemli fark. vard.r.
a) C.kar.ld.ktan sonra ilk 48 saat icerisinde, kandaki seviyesi olculemez. Dolay.s. ile ilk ay icerisinde bile
hamile kal.n.r.
b) Levangestrolde folikul kisti olu.mas. ihtimali normale gore 8 misli artm..t.r. Bazen operasyon bile
gerekebilir. Bunun nedeni tam bask.lanmam.. FSH ve engellenmi. LH pikidir.
15) Ektopik gebelik riskini, du.uk doz progesteron iceren minipiller, progesteronlu R.A'lar, progesteronsuz
R.A'lar art.r.r ama MPA ve Le-vongestrel kullan.m. azalt.r.
16) KOK'lar.n osteoporoza kar.. koruma sa.lad... bir gercektir. Ama ayn. .eyi MPA ve Levonorgestrol gibi
uzun etkili progestagen ajanlar icin soylemek mumkun de.ildir.
Cunku her ikisi de kan ostrojen duzeyinde azalma ve kortizon duzeyinde artma yaparlar. Bu da kullan.ld.klar.
sure zarf.nda kemik kayb. yap.yorlar demektir. Bu kemik kayb. acaba ileride osteoporozun artmas.na neden
mi olacakt.r?
17) MPA ve Levongestrol, cinsel yol ile bula.an viral ve bakteriyel hicbir ajana kar..
koruma sa.lamaz. Ustelik, Levonorgestrol kullananlarda artm.. genital herpes
enfeksiyonlar. tespit edilmektedir.
18) OK kullananlarda, e.er karaci.erin mitokondrik enzim aktivitesini art.ran rifampisin, fenitoin, primidon,
karbamazepin ve griseofulvin gibi, ilaclar. kullanma zorunlu.u ortaya c.karsa, OK'lar.n Metabolizmas.
h.zlan.r. Ve etkileri azal.r. Bu durumda kesilmelidirler.
Buna kar..n, klordiazepoksit (Librium), trisiklik antidepresanlar ve teofilinin de etkisini art.r.rlar. Epilepsi veya
antikonvulzif tedavi gorenlerde, bu durumda, OK etkinli.i azal.rken, antikonvulzif ilaclar.n etkisi artar
179
19) K.l folikulu epidermis derivesi olarak, 8. gebelik haftas.nda olu.ur. Kolonlar halinde, epidermis bazal
tabakas., dermi.in icine ilerler. Dermal papilla ad. verilen mezodermal tabaka ile kar..la..r. Ve dermal
babillay. uru (bulp) ile sarar. Kolon delinir ve pilasebase ayg.t. (k.l folikulu Sebase glandlar + m. errektor
pili) olu.ur. 22. haftaya gelindi.inde yeni k.l folikulu olu.maz.
K.l folikulu say.s. cinsiyete gore de.i.mez ama .rka gore de.i.ir. Bu fark 5 a reduktaz enzim aktivitesi ile
ilgilidir.
20) K.l geli.imi 3 a.amadan gecerek tamamlan.r.
.Anajen (buyume): K.l tam uzunlu.unu kazan.ncaya kadar devam eder.
Katajen: H.zl. gerileme veya geci. donemi (melanin uretiminin biti.i ile ba.lar)
.Telojen (istirahat donemi). Boylece yeni folikul surekli buyurken, eski k.l.n yerini yenisi al.r.
21) .nsan vucudunda 3 tip k.l vard.r.
Aseksuel K.llanGH'una ba..ml.d.r, (sac-kirpik-ka.-alt ve ust ekstremitelerin distal k.sm.) Androjen etkisine
ba..ml. de.ildir.
. Ambiseksuel K.llar: Kad.n ve erkekte benzerlik gosterirler. Or: Pubis, aksiller, alt ekstremite, alt
abdominal k.llar. Steroid hormonlar.n etkisindedirler.
Seksuel K.llar: Testosterona ba.l., geli.en, sakal-b.y.k, nazal kanal d..kulak yolu k.llar.d.r.
Hirsutismus seks k.llar.n.n art... demektir.
Androjenler, sac haric, k.llar.n buyumes, pigmente olmas. ve kal.nl...n.n artmas.na neden olur.
Ostrojenler ise tam tersi etki ile buyumeyi, pigmentasyonu ve kal.nla.may. azalt.r.
Is. da k.l buyumesini h.zland.r.r.
22) Genel olarak androjene cevap verecek dokuda, androjenler hucre icine girince, Testosteron 5 a R enzimi ile
DHT'ye donu.ur. DHT solubl reseptore ba.lan.r. Ve bu kompleks nukleus icine ta..n.r. Reseptor tekrar
geriye doner.
Sadece kas dokusunda, testosteron, DHT'ye donu.meden etkili olur.
23) Androjen art.m. icin en hassas belirleyici hirsutismus dur. Bunu defeminizasyon ve son olarak da
virilizasyon izler. Ama akne ve ya.l. ciltte artm.. androjen aktivitesinin bir di.er gostergesidir.
24) 12-22 haftal.k fetusta, urogenital k.vr.m ve tuberkullerden geli.en yap.larda, 5 a - redu'ktaz aktivitesi tespit
edilmi.tir.
Bu, erkek ve kad.nda genital deride de, testos-teron'dan DHT olu.mas.n. sa.lar ve her iki cinste miktar.
e.ittir. Bu yuzden klitoris androjen etkisi alt.nda kal.rsa kolayca hipertrofiye u.rar.
25) DHT'nin periferik dokudaki metaboliti 3 a AS d.r. Bunun idrardaki at.l.m urunu ise 3 a
AS glukoroniddir.
Bu metabolitlerin art..., periferik 5 a- reduktaz seviyesi hakk.nda bize bilgi verir.
E.er testosteron (over-androjeni kaynakl.) ve DHEA-S (sadece adrenal) artmadan 3 a AS artm..sa tan.m.z
idiyopatik hirsutismus olacakt.r.
26) Periferde androjenlerin birbirine cevrilmesinde ol oynayan 3 tane enzim
vard.r. Bunlar:
1. 5a reduktaz -â Testosterondan DHT
2. 17-p" hidroksisteroid- dehidrogenaz AS'den Testosterona ve ^ B E.'e
3. Aromataz -* AS'dan E-j veT'den E2
27) Hirsutismusun a..rl...n. saptamada bugun icin, tum dunyada en yayg.n kullan.lan skorlama Feri-man
Gallway ismini ta..r; ve 11 bolgenin k.llanma miktar. 1 'den 4'e kadar belirtilir. 8-13 aras. normal kabul edilir.
28) insulin reseptorlerine kar.. otoantikorlar varl...nda, hiperandrojemi ac..a c.kmaktad.r. Hele de bu ki.i
.i.mansa, hiperandrojemi olu.mas. daha da artar.
Peki, androjen uretimi ile insulin aras.nda ne gibi bir ba.lant. vard.r? Bunu 4 ba.l.k alt.nda
inceleyebiliriz.
a) .nsuline periferik direnc olu.unca, hiperinsulinemi ortaya c.kar.
b) insulin artm.., reseptorleri azalm.. olunca, insulin, folikullerdeki IGF-I reseptorlerine ba.lan.r. Cunku
bu reseptorler kendi reseptorleri ile ayn. yap.dad.r. IGF-I reseptorleri uyar.l.nca LH'a kar.. androjen
cevab.n. art.rma ozelli.ine sahiptir. Boylece teka interna hucrelerinde testosteron ve AS salg.lanmaya
ba.lar. Folikul icindeki lokal androjen artmas. anovulasyona neden olurken, testosteron art...
hirsutismusa neden olur.
c) Hiperinsulinemi, karaci.erde SHBG yap.m.n. azalt.r. Bu da kanda serbest E2 miktar.n. art.rarak, FSH
supresyonu sa.lar. Netice ano-vulasyondur. SHBG azal.nca ikinci olay testosteronun artmas.d.r.
Netice hirsutismudur.
d) Hipernsulinemi karaci.erde IGF PB-I (insulin benzeri buyume faktoru ba.lay.c. globulin) yap.m.n.
azalt.r. Boylece overde teka interna reseptorlerini art.ran IGF-I miktar. artar. Netice daha cok AS ve
testosterondur. Bu da hirsutismus yapar.
Ayr.ca artm.. olan AS periferde daha cok testosterona donu.ur. Netice Hirsutismustur.
Hiperinsulinemisi ve artm.. androjeni olan, bu bozuk glukoz toleresansl. kad.nlarda s.kl.kla android tipte
obezite ve / veya akantosis nigrikansa rastlanmaktad.r. Buna HAIR-AN denmektedir.
Acantosis Nigrikans: Boyunda, kas.kta ve koltuk altlar.nda gri-kahverengi renkte, bazen verrukoz ozellik
gosteren cilt lezyonlar.d.r. Histolojik olarak bu lezyonlar hiperkeratozis ve papillomatozis gosterir. Hirsut bir
180
kad.nda AN gorulunce, bu hiperinsulinemiyi akla getirir.
29) Son zamanlarda, hirsutismus tedavisinde, bir antifungal ajan olan ketokonazol da kullan.lmaya ba.lam..t.r.
Bu ajan, P-450 sitokrom enzimlerini ve ozellikle 3 tanesini bloke etmektedir. Bunlar;
1.17 a Hidroksilaz
2.17-20 Desmolaz
3.11- B Hidroksilaz'd.r.
Boylece ba.ta T olmak uzere DHEA'i ve AS azalmakta, buna kar..n 17 OH Progesteron artmaktad.r.
DHEA-S seviyesi ise de.i.memektedir. Oyleyse esas etkisi ovarial kaynakl. hirsutismus uzerine olmaktad.r.
Progesteron ve ostrojen seviyeleri de du.memektedir.
En ciddi yan etkisi karaci.er uzerine oldu.u icin dikkatli kullan.lmal.d.r. Gunluk dozu 400-1200 mg
aras.ndad.r.
30) Artan ya. ile birlikte kad.nlar.n do.um oranlar.nda azalma olmaktad.r. Bunun iki nedeni vard.r.
1. Fekondasyonun du.mesi
2. Spontan abort riskinin artmas..
40 ya..n uzerinde, tan. konmu. klinik abort yuzdesi, normal insidans.n 3 misline yani %34'e yukselir. En s.k
neden de otozomal trizomilerdir.
31) Kad.nlar ya.land.kca, inhibin duzeyinde 35 ya.larda ba.layan azalma FSH'.n artmas.na neden olur. E.er
siklusun 3 gunu, FSH seviyesi 15 lU/L'nin ustunde ise, IVF'de ba.ar. yuzdesi du.uk olacakt.r demektir. E.er
FSH seviyesi 25 IU 'den yuksekse ba.ar. .ans. s.f.ra yak.nd.r.
32) Tum kad.n infertilitesinin en s.k rastlanan nedenleri
. Ovulator disfonksiyon: %40
. Tubal ve pelvik patoloji: %35
. Uterus anomalileri: %10
. Endometriozis: % 6-15
. Nedeni ac.klanamayan infertilite % 10
33) Post koital test ne zaman yap.lmal.d.r?
Koitten sonraki ilk 2 saat icinde yap.lmas.n. onerenler co.unluktad.r. Ama e.er mukusta sperm inmobilize
edici ASA'lar varsa, bu ilk 2 saat icinde etkilerini gostermeyebilir. Bu nedenle 8 saat sonra yap.lmas.n.
tavsiye edenler vard.r.
34) Tubal infertilitenin, tart..mas.z en s.k nedeni P.D dir. Ama bu kad.nlar.n en az yar.s.nda, gecirilmi. akut P.D
hikayesi yoktur, buna kar..l.k bunlarda antiklamidya antikorlar. yuksektir.
35) Korpus luteum yetersizli.i, infertilite nedeni olabilir ama bundan daha s.kl.kla abort nedenidir.
36) Son zamanlarda, yeterli Spinbarkeit ve Fern reaksiyonu gostermeyen, servikal mukusun, gebeli.i
onleyece.i uzerinde durulmaktad.r. Bu takdirde, 3 madde servikal mukusun kalitesini duzeltmek amac.yla
kullan.labilinir.
Preovulasyon doneminde 5 mg. konjuge
ostrojen Guanifenesin
Klamidya .uphesi varsa doksosilin. Buna ra.men "kal.n mukus" yap.s. devam ederse en iyisi
y.kanm.. spermlerle aritifisiel inseminasyon yapmakt.r.
37) HSG, PID'si olanlarda yap.lmaz. PID'ye karar verilemiyorsa en iyisi once sedimentasyon yapmakt.r.
Yukselmi.se AB verilir ve i.lem bir ay ertelenir.
38) HSG'de ya.l. kontrast madde kullan.m., granulasyon olu.mas.n. ve embolizasyon riskini art.r.r. Buna kar..n
gebelik .ans.n. yukseltir. Daha iyi goruntu verir. HSG'yi takip eden ilk 7 ay icinde, gebeli.in ya.l. maddeler ile
%33, suda eriyenler ile de %17 oran.nda gercekle.ti.i gorulmu.tur. Ya.l. kontrast maddesi gebeli.i nas.l
art.r.r?
Servikal mukus t.kac.n. yerinden oynat.r. Tubalar. gerer ve pelvis yap...kl.klar. cozer Tubalar.n siliyer
aktivitesini stimule eder. .odin, mukoz membranlarda bakterostatiktir. Fagositoz aktivitesini in vivo olarak
azalt.r.
39) Klomifen sitrat.n, yan etkileri, co.ul gebelik riski, s.cak basmalar. ve kendini iyi hissetmeme donemleridir.
Ama en ciddi yan etkisi, tart..mas.z gorme bozuklu.ud.r. Hemen daima yuksek dozlarda ortaya c.kar ve geri
donebilir.
40) Erkek infertilitesi olanlarda, semenden en s.k izole edilen mikroorganizma mycoplasma dur.Bu erkeklerin %
60 doksosilin tedavisi ile e.lerini hamile b.rakabilmi.lerdir. Ayn. .ekilde, e.lerinde bu mikroorganizma olan
kad.nlarda salpenjit ve spontan erken abortlara da cok s.k rastlan.lm..t.r.
41) Spermler antijenik ozelli.e sahiptirler. Erkekte seminifer tubululerde Sertoli hucrelerinin yan yana gelmesi ile
olu.an kan testis bari-yeri, bu antijenik ozelliklerini engeller. Bu bariyer y.k.l.rsa erkekte, kendi spermlerine
kar.. antikorlar olu.ur, bu da semen icinde aglu-tinasyona neden olur.
42) ASA'lar, hem kad.n hem erke.in serumunda IgG ve IgM tiplerine servikal mukus ve semende IgG IgM ve
IgA tiplerinde bulunur. Servikal mukusa spermin girememesine, girmi.se aglutinasyonunu veya spermin
titrek hareketler yapmas.na neden olur.
SCMT (Servikal mukus kontakt tesi) yani Kremer testi, servikal mukusta bu antikorlar. gostermeye yarayan
en onemli testtir. E.er sperm % 100'u bu antikor ile kapl. ise servikal mukusa penetre olamazlar, %50 veya
daha az. ASA ile kapl.ysa servikal mukus icerisine girebilirler ama hareketleri bozulur.
181
43) IgG'ler ba.a, IgA'lar ise genellikle kuyru.a yap...rlar. En onemli ASA, mukusta lokal olarak bulunan IgA'lard.r.
Bunlar:
. Spermin mukusa penetrasyonuna
. Ovum veya zigotun transportuna
. .mplantasyona
. Akrozom enzimlerinin bozulmas.na
. Embriyonun geli.mesine engel olurlar.
44) ASA varl...nda yap.lacak i.lemler;
Bunlar aras.nda en iyi netice veren
IVFd.r.
Kondom kullanarak 3-6 ay beklemek. Bu ASA' larda % 44 azalmaya neden olur. Kortizon kullanmak. En
korkulan yan etkisi kemik ba.. aseptik nekroz d.r. Y.kanm.. spermler ile Al yapmakt.r.
. IVF
45) Mikroinjeksiyon tipleri .unlard.r:
. Zona'n.n delinmesi (Zona Drilling) Tyrode solusyonu ile zona uzerinde delikler ac.lmas.. Polispermi oran.
yuksektir.
K.smi zona diseksiyonu: Ovum hipertonik sukroz icine konur. Sitoplazma buzulur. Keskin bir pipetle sperm
injeksiyonu yap.l.r. Subzonal sperm enjeksiyonu: Hareketsiz de olsa spermler zona icine konur.
.ntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu: Sadece sperm ba.. sitoplazma icine konur.
46) Ovulasyon bozukluklar. 3 grupta incelenir.
a) Anovulasyon
b) Oligo ovulasyon
c) LUF
182
GESTASYONEL TROFOBLAST.K HASTALIKLAR
KOMPLETT MOLLER
S.kl.k:
Mole Hidatiform (Tayvan 1/125 - ABD 1/1500) .nvazif Mol: 1/12000 Koriyokarsinoma: 1/40.000
Predispozan faktorler
. Protein, karoten ve folik asitten eksik beslenme
. Sosyo ekonomik seviyenin du.uk olmas.
. Ya.: Kad.nlarda 20 ya..n alt. ve ozelikle 40 ya..n ustunde olmak. Erkekde 45 ya..n ustunde olmak
. Maternal diabet varl...
. Kan gruplar.: 0 grubu erkekten hamile kalm.. A grubu kad.nlarda daha s.k gorulur
. Daha once mol hastal... gecirmi. olmak
. A vitaminden fakir beslenme, erkekte seminifer tubulilerde dejenerasyon, kad.nda fetal rezorbsi-yon
veya abort geli.imine neden olur
..
Butun bu predispozan faktorler aras.nda ikisi ] cok onemlidir.
1- Anne ya..
2- Daha once moler gebelik gecirmi. olmak
Hastan.n kac do.um yapm.. oldu.u yani paritesi ise predispozan neden say.lmaz. Hangi
korunma metodunu kulland... da onemsizdir.
Etyoloji:
Etyolojik neden tamamen genetiktir.
Cunku komplet moller her zaman 46 XX karyogram.-n. gosterir. Ve her iki X de paternal kaynakl.d.r. Bir di.er
deyi.le, paternal kromozomlar.n kontrolunde bir ovumun geli.mesi soz konusudur.
Bugun icin uzerinde en cok durulan teori, nukleustan yoksun bo. bir ovumun, daha sonra duplikasyon gosterecek
olan bir haploid sperm taraf.ndan dollenmesi-dir. Paternal antijenlerin normale gore daha fazla artm..
olmas., annede daha fazla maternal immun cevaba neden olacakt.r. Bu da gebeli.in reddi anlam.na
gelecektir
Nadir olgularda, bo. ovum iki ayr. sperm ile de dollenerek, molu olu.turabilmektedir.
S.n.flama
1- Mol Hidatiform: .yi huylu ve invazif de.il
2- .nvazif mol (Mole Destruens): Kotu huylu ama metastatik de.il. .nvazyon ozelli.i var.
3- Koryokarsinoma (Koryon Epitelyoma): Hem
kotu huylu, hem invazif, hem metastatik
4- Parsiyel Mol
5- Persiste Mol
6- PST
183
Komplet Moller
. Mol hidatiform (% 80-85) Sadece uterus icerisinde lokalizedir
. .nvazif mol (%10-15) Miyometrium icerisine vil-lus yap.s. bozulmadan invaze olmu.tur. Ama metastaz.
yoktur
. Koriyokarsinoma (% 2,5) Villus yap.s. tamamen bozulmu.tur. Miyometrium icerisine invaze olur ve s.ras.
ile akci.er - vajen - M5S ve karaci.ere metastaz yapar.
Koriyokarsinoma %50 olguda, bir mol gebeli.inden sonra geli.ir. Bir di.er deyi.le, gecirilmi. moler hastal.k,
koryokarsinoma icin en onemli predispozan nedendir.
%30 aborttan sonra, %20 normal bir do.umdan sonra ve %2,5 olas.l.kla da bir ektopik gebelikten sonra
ortaya c.kabilir.
Bunlar aras.nda en kotu prognozlu olan normal do.umdan sonra ortaya c.kand.r.
Mol hidatiform vakalar.n.n tedavi ile % 85'i iyile.irken, %15'inde invazif mol ve koriyokarsinom geli.ir
Histolojik yap.
Moler hastal.klar.n cok iyi tan.mlanm.. bir histolojik yap.lar. vard.r.
Ancak bu histolojik yap., molun nas.l davranaca..n., prognozunu ve hastal...n gidi.ini belirlemez.
Belirleyici olan fj HCG'nin takibidir.
Mole hidatiform ve invazif molun histolojik yap.s. ayn.d.r
.
. Hidropik dejenerasyon gosteren villuslar
. Villuslarda avaskularizasyon
. Sito ve sinsitiyotrofoblastlarda proliferasyon
. Fotal doku yoklu.u
E.er bu klasik histolojik yap., endometrial kavitede lo-kalize ise mol hidatiform, e.er miyometrium icerisinde
de mevcut ise invazif mol tan.s. al.r. Ancak kuretaj ile miyometrium dokusu al.namayaca..na gore, invazif
mol tan.s., kuretaj ile konamaz. Bu durumda p HCG'nin takibi ile ancak invazif mol du.unu-lebilinir.
Bu klasik histolojik yap.ya fetus veya fetal zar, fetal eritrosit gibi fetal dokular da eklenmi.se tan. parsiyel
moldur. Bunlar.n cok buyuk bir bolumu, basit bir abort olarak sonlanacakt.r
Koriyokarsinomada karakteristik olan, villus yap.s. tamamen bozulmu.tur. VillOz yap. yoktur. Onun yerine,
sito ve sinsitiyotrofoblastlar.n olu.turdu.u, pur epitelyal bir tumor vard.r. Tumor dokusu icerisinde yayg.n
hemoraji ve nekroz alanlar. mevcuttur. Bu tumor co.u zaman, uterusun fundus bolgesinde, lokalize bir nodul
.eklinde ba.lar. Ancak, kuretaj materyalinde c.kmayabilir. Cunku ilk odak h.zl. bir .ekilde kendini yok edebilir.
Bu tumoru daha cok metastazlar. ile tan.mak mumkundur. Erken ve hematojen yay.lma ile s.ras. ile akci.ervajen-
MSS ve karaci.ere metastaz yapar.
Kuretaj materyalinde koriyokarsonoma yoksa, (3 HCG takipleri ile varl... ara.t.r.lmal.d.r
Goruldu.u gibi, histolojik kriterler, prognozu tayin edemezler. Ama son y.llarda, histolojik yap.da 5 kriterin
ara.t.r.lmas. ile prognoz hakk.nda fikir sahibi olunabilece.i iddia edilmi.tir. Bu 5 kriter .unlard.r
184
1- Trofoblastik hiperplazi ne kadar ileri ise
2- Nukleer atipi ne kadar fazla ise
3- Nekroz ve kanama alanlar. ne kadar yayg.n ise
4- Trofoblast maturasyonu ne kadar du.uk oranda ise
5- Nitabuch tabakas. gozlenemiyor ise trofoblastik tumor geli.mesi ihtimali de o kadar fazlad.r denmektedir
Dunyaca kabul edilen klasifikasyonlarda, yine de histolojik yap. yerine, klinik ve laboratuar bulgular on planda
gelmektedir.
I- Nonmetastatik hastal.k: Uterus d...nda hastal.k
bulgusu yok
II- Metastatik hastal.k: Uterus d...nda hastal.k mevcut
A - .yi prognozlu metastatik hastal.k
. K.sa sureli (son gebelik olu.al. 4 aydan k.sa sure)
. Tedavi oncesi du.uk HCG titresi (24 saatte 100.000 lU'den az veya serumda 40.000 mlU/ml'den az)
. Beyin veya karaci.er metastaz. yok Daha once kemoterapi yok
B- Kotu prognozlu metastatik hastal.k
. Uzun sureli (son gebelik olu.al. 4 aydan uzun ise)
100.000 lU'den fazla veya serumda 40.000 mlU/ml'den fazla)
. Beyin veya karaci.er metastaz.
. Daha once ba.ar.s.z kemoterapi
Klinik
. Birinci trimester kanamas. %90 ilk semptomdur. Vezikul du.urme % 80 vakada gorulur
. Fetal kalp at.mlar. ve fetal k.s.mlar.n gorulmemesi
. Uterusun beklenenden buyuk olmas. (%50 beklenenden buyuk, % 30 beklenen gibi, % 20 beklenenden
kucuk) E.er buyukse, inatc. trofob-lastik hastal.k daha s.k gorulur
. p HCG titresinin beklenen gebelik haftas.ndan daha yuksek olmas.. Normal bir gebelikte elde
edebilece.imiz en yuksek titre 60.000 lU/mL iken, GTH'da 100.000 IU/ mL'yi gecer
. .iddetli hiperemezis gravidarum (% 14-32)
. Bilateral teka lutein kistleri: 5-10 cm aras.nda, iki tarafl. kistlerdir. LH'ya cok benzeyen HCG'nin teka
hucrelerini a..r. uyarmas. ile olu.ur. (% 15-30 vakada gorulur)
Bu kistler var ise habis GTH geli.mesi ihtimali artar. Ve % 49 vakada da sonradan kemoterapi gerekir.
Operasyon endikasyonu yoktur. Mol gecince bu kistler spontan geriler.
. Birinci veya ikinci trimesterde preeklampsi veya eklampsi gorulebilir. (% 12) E.er gorulurse patognomotiktir.
. Hipertiroidi: % 10 vakada gorulur. HCG ve korto-kotropin hormon suclanm..t.r. Antitiroid tedavi bile
gerekebilir.
. Sinsitisyel endometrit veya miyometrit
185
Bir trofoblast hucresinin hem invazyon yapma hem de genel dola..ma gecme ozeli.i vard.r (PAKUDO
Tumor Hucreleri)
Uterus icerisinde, bir trofoblast hucresi normalde, miyometrium ile desidua bazalis bile.kesindeki fib-roz bir
tabaka olan N.TABUCH tabakas.na kadar invazyon yapabilir. E.er bu tabakay. a.m.. endo-metrium ve
miyometrium icine nufuz etmi.se, buna sinsitiyel endometrit veya miyometrit denir. Kurtajda tespiti zordur.
Ama histerektomi piyeslerinde gorulebilir. Bir iltihabi olay soz konusu de.ildir. Mol'de de gorulebilir. Ama
invazif molde hemen her zaman gorulur. Villus yap.s.n.n bozulmamas., miyometriumda nekroz ve
harabiyet yapmamas. ile koryokarsinoma'dan ayr.l.r. Bazen miyometrium a..l.p, pelvik damarlarda
invazyon yapabilir (%10). Bu da, tehlikeli kanamalara neden olabilir. Koryokarsinom'un yapt... invazyon
ise, miyometriumda yayg.n kas nekrozu ve kanama ile birliktedir. Villus yap.s. yoktur.
10-18. haftadan once trofoblastlara akci.erde rastlamak mumkundur. Ama bunlar nadiren .ikayete neden
olurlar. Ancak invazif molde seyrek olarak villuslar gorulebilir. Bazen dispne, solukluk, a.r. gibi gecici
.ikayetler yaparlar. Co.u kez kemoterapi gerekmeden de kendili.inden duzelirler. Buna "Villus surgunu"
denir.
Te.his
1) p HCG tayinleri
En onemli te.his kriteridir. Sadece te.his amac. ile de.il, takip icin de kullan.l.r. Mol bo.alt.m.ndan sonra 12
hafta icerisinde, |3 HCG s.f.rlanmal.d.r. E.er bu donem icinde azalaca..na artm.. ise veya 12 hafta gecti.i
halde s.f.rlanmam.. ise tan.m.z persiste moldur. .nvazif mol ve koriyokarsinoma aranmal.d.r.
2) Ultrasonografi
%90 uzerinde moler gebeli.i tan.r. "Kar ya.d. manzaras." tipiktir. Ancak miyometriumu goruntuleyip, invazif
mol tan.s. koyamaz
3) Kuretaj
Kuretaj materyalinin incelenmesi, mol hidatiform tan.s.n. koydurtur. Ancak di.erlerini tan.mada nadiren yard.mc.
olabilir. Ustelik mol hastal.klar. birlikte olabilirler.
4) Rontgende Bal Pete.i Manzaras.:
14. haftadan sonra, amniyosentez ile uterus icerisine, boya maddeleri vererek, uterus radyografik olarak goruntulenir.
Pek kullan.lan bir yontem de.ildir
Mol hastal.klar.nda kotu prognoz kriterleri
. Hasta 40 ya..n ustunde ise
. SAT'den 4 ay gectikten sonra anla..lm..sa
. . HCG de.erleri kanda 40.000 U uzerinde ise
. Daha once mol gebeli.i gecirmi. ise
. Hipertiroidi bulgular. var ise
. Normal spontan do.umdan sonra ortaya c.km.. ise
. Cap. 6 cm'den buyuk bilateral teka lutein kistleri var ise
. Karaci.er ve beyin metastaz. var ise
. Persiste mol olu.mu.sa: Mol Hidatiform kure-taj ile bo.alt.ld.ktan sonra % 15 vakada gorulur. Duzensiz
vaginal kanama, persiste teka lutein kistleri, uterusun involsiyonunda duraklama ve (5 HCG de.erlerinin
du.memesi ile karakterizedir. Kemoterapi gereklidir.
186
.nvazif mol
Primer tedavisi kemoterapidir. Mol bo.alt.m.ndan sonra persiste mol olu.mu.sa beklemeden kemoterapi
yap.l.r. Kemoterapide kullan.lacak olan en seckin ilaclar metotreksat ve aktinomisin-D'dir. Bunlar ya tek
ajan ya da iki ajan alterne olarak da kullan.labilir. E.er hasta cocuk istemiyor ise histerektomi de yap.la-bilinir.
Histerektomi ile kemoterapi alterne edilebilinir.
Histerektominin bir di.er uygulama alan. ise, kemote-rapiye yan.t vermeyen olgulard.r.
Buna "gec histerektomi" uygulamas. ad. da verilir. Operasyon kemoterapi bask.s. alt.nda yap.l.r
Koriyokarsinoma
Primer tedavisi kemoterapidir. Metotreksat ve Ac-tinomycin yine en seckin iki ajan olarak kullan.l.r. Ancak
a..r ve cevaps.z vakalarda, yard.mc. kemoterapo-tik ajanlar kullan.l.r;
Tedavi
Mol Hidatiform: Primer tedavisi suction kuretajd.r. 28. haftaya kadar uygulanabilir. 12.haftaya kadar olan
olgularda, keskin kuret de kullan.labilir.
Bo.alt.m esnas.nda, oksitosin kullan.lmas. kanamay. azalt.r ama trofoblastik embolizasyona da neden olabilir.
16. haftadan sonraki bo.alt.mlarda villoz doku emboli-zasyonu s.kl.kla olu.abilir. Ve buna sekonder akci.er
yetersizli.i geli.ebilir.
Bunu engellemek icin kuretaj oncesi profilaktik kemoterapi yap.lmal.d.r
E.er hasta 40 ya..n ustunde ise, ba.ka cocuk istemiyor ise, uterus 12 haftadan buyuk ise, histerektomi tercih
edilmelidir. Histerektomi % 15 olan, trofoblastik kotu hastal.k geli.mesi insidans.n. % 3,5'a du.urur
Her mol bo.alt.m.ndan sonra, 3 kez ust uste negatif c.k.ncaya kadar, haftal.k (3 HCG olcumleri yap.lmal.d.r.
Sonra ayl.k p HCG ve akci.er grafileri ile 1 y.l hasta takip edilmelidir. 1 y.l sonra tekrar hamile kalmas.na izin
verilir.
Bu bir y.l icerisinde, hastalar.n hamile kalmalar.n. engel-
Ipmplc irin KOK kullanmalar. tavsivp pdilir
. MAC (Metotreksat + aktinomisin D + siklofosfa- 1 mid)
. EMACO: (Etopsoid - MAC - Onkovin)
. CHAMOCA: Siklofosfamid . Hidroxiurea
. AktinomisinD - Metotreksat - Onkovin - Melfalan - Adriyamisin)
Metotreksat uygulamas.nda folik asid de ilave edilmesi toksisiteyi azaltmaktad.r.
Radyoterapi: GTH'larda tek ba..na etkili de.ildir. Ama e.er karaci.er ve beyin metastazlar. var ise, kemoterapi
ile kuculme ba.lad...nda, kanama olmas.n. engellemek amac. ile kullan.l.r
Kemoterapi ile metastatik olmayan hastal.klar % 100 iyile.ir. Metastaz olanlar ise % 80-90 iyile.ir
Artanlar- Azalanlar
. ƒÀ-HCG cok artar
. Serum progesteron artar
. HPL artar
. Schvvangerschaft - protein 1 artar
. AFP azal.r
. E3 azal.r
. Ovarial testosteron artar
187
Evreleme ve prognostik faktorler GTH'larda ba.l.ca 3 evrelendirme sistemi vard.r. Bunlar icerisinde en cok
kullan.lan evreleme sistemleri klinik evrelendirmedir.
Bunun d...nda F.GO'nun yapt... anatomik yayg.nl..a gore evrelendirme ve VVHO'nun yapt... progrostik
faktorlere gore evrelendirme sistemleri de vard.r. WHO sisteminde prognostik faktorlere gore skorla ma
yap.l.r ve elde edilen puanlar.n toplam.na gore hastalar 3 gruba ayr.l.r.
Du.uk risk: 4 veya daha az puan; orta risk: 5-7 puan; yuksek risk: 8 ve ustu puan olarak de.erlendirilir.
FIGO evrelemesi
Evre I : Hastal.k uterus korpusuna s.n.rl.
Evre II : Hastal.k uterus d...nda genital yap.lara yay.lm.. (orne.in adneksial yap.lar)
Evre III : Akci.er metastaz.
Evre IV : Di.er metastazlar
Alt evreler:
A. Risk faktoru yok
B. Bir risk faktoru var
C. .ki risk faktoru var
Risk faktorleri:
Serum hCG > 100.000 mlU/mL Hastal.k suresi > 6 ay
Metastatik gestasyonel hastal.kta tedavi
Uterus d...nda metastaz bulunmas.na metastatik gestasyonel hastal.k denilir ve en s.k metastaz bolgeleri
akci.er, vajen, pelvis, SSS ve karaci.erdir.
Metastatik hastal.k tespit edilen olgular tedavi ac.s.ndan du.uk riskli ve yuksek riskli olmak uzere iki gruba
ayr.l.rlar.
VVHO skorlamas. ve F.GO evrelemesi hastal... daha ileri alt kategorilere ay.r.rlar ama tedavi yakla..m. ve
prognoz belirleme ac.s.ndan cok belirgin bir etkileri yoktur.
Du.uk riskli grupta tedavi nonmetastatik hastal.k yani invazif molde oldu.u gibidir. Genellikle metotreksat
iceren tek ajanl. protokoller uygulan.r.
Histerektomi .art de.ildir ama, e.er yap.l.rsa kemote-rapi ihtiyac.n. azalt.r. Yakla..k %40 hastada tedavi ba.ar.s.z
olur.
Bunlarda ya p-HCG de.erleri yeteri kadar du.mez veya yeni metastatik lezyonlar gorulur. Bu hastalarda daha
agresif tedavi protokollerine gecilir.
Yuksek riskli (kotu prognozlu) metastatik hastal.kta kombine kemoterapi rejimleri uygulan.r. Bunlar MAC,
EMA-CO ve POMB rejimleridir. Ama en cok tercih edileni yan etkileri oldukca az olan EMA-CO rejimidir.
Bu protokollere s.kl.kla adjuvan radyoterapi ve cerrahi uygulamalar eklenir. Tedavi negatif (3-HCG de.erlerinin
elde edilmesinden sonra iki kur daha devam eder.
188
VVHO prognostik skorlama sistemi
Skor
Prognostik faktor 0 1 2 4
Ya. <39 >39 - -
Onceki gebelik Mol Abortus/ektopik Term -
Tedavi suresi (ay) <4 4-6 7-12 >12
.lk hCG <103 103-104 104-105 >105
Kan grubu - O, A B veya AB -
Tumor cap. (cm) <3 3-5 >5 -
Metastaz Akci.er Dalak/bobrek Barsak/KC Beyin
Metastaz say.s. 1-4 4-8 8
Daha onceki tedavi - Tek ajan Multi ajan
Cocuk istemeyenlerde s.kl.kla histerektomi yap.l.r.
Beyin ve karaci.er metastazlar.nda radyoterapi s.kl.kla kemoterapiye ilave edilir.
Ancak acil kanama gorulen hastalarda kraniotomi ve hepatik arter ligasyonu yap.l.r.
Metastatik hastal.klar kemoterapiye cok iyi cevap verirler. .yi prognozlu olgularda reku'rens sadece %5 ve
kotu prognozlularda ise %20'dir.
Nonmetastatik hastal.klarda rekurens yok denecek kadar azd.r ve tedavi %100'dur.
Parsiyel mol
S.kl.kla triploidi ve trizomi gosteren, fetal doku ile klasik mol histolojinin birlikte bulundu.u durumlard.r.
En s.k gorulen .ekli 69 XXY'dir. Co.u kez 16 trizomi gosterir. Co.u 8-9 haftada abort ile sonuclan.r. E.er
do.arlar ise multipl anomali gosterirler. Cok nadiren koriyokarsinomaya donu.ebilirler.
Kurtaj yeterli tedaviyi sa.lar
.ki seks kromozomu paternal, bir seks kromozomu matemal orijinlidir.
PST (plasental site mol veya tumor)
Ekstravilloz trofoblastlardan geli.ir. Bunlar her zaman diploittir ama fetus icerirler. Co.u zaman abortus ile
neticelenirler. Nadiren, miyometrium icerisine invaze olurlar ve HCG'den fazla HPL salg.larlar.
.nvazyon yok ise kuretaj yeterlidir. .nvazyon var ise kemoterapi fayda sa.lamaz, histerektomi yap.lmal.d.r
Transizyonel mol: Abort materyallerinde hidropik dejenerasyon gosteren villuslar.n %50'den fazla olmas.na
verilen isimdir. Gercek ve parsiyel moller ile ilgisi yoktur.
Tuberoz mol: Amnion zar. ve koryon zar. aras.nda kanama olmas.d.r. Abort ile sonuclan.r
Bruce mol: Amnios s.v.s.n.n icine kanama olmas.d.r. Abort ile sonuclan.r.
Kameoz mol: Desidua ile koryon aras.nda kanama olmas.d.r. Abort ile sonuclan.r.
189
EMA-CO Kemoterapisi
Gun 1 Etoposid 100 mg/m2 IV infuzyon >30 dk'da (200 ml_ SF icinde)
Aktinomisin-D 0.5 mg IV pu.e
Metotreksat 100 mg/m2 IV pu.e +
200 mg/m2 IV infuzyon 12 saat icinde
Gun 2 Etoposid 100 mg/m2 IV infuzyon >30 dk'da (200 mL SF icinde)
Aktinomisin-D 0.5 mg IV pu.e
Folinik asit 15 mg .M Gunde iki kez toplam 4 doz
Gun 8 Vinkristin 1 mg/m2 IV pu.e
Siklofosfamid 600 mg/m2 IV infuzyon
* Gun 1,2,8,15,16,22...
EKTOP.K GEBEL.K
D.. gebeliklerin lokalizasyonuna goreda..l.m.
S.kl.k
Tum gebeliklerin % 1,3-2'si ektopik gebeliktir. Ancak son y.llarda d.. gebelik insidans. 3 kata yak.n bir art..
gostermi.tir. Bunun 3 onemli nedeni vard.r.
1- Multipartnerlik: Cinsel ili.ki ile gecen hastal.klar. art.r.r. Bunlar da P.D'ye neden olur.
2- R.A kullan.m.n.n yayg.nla.mas.: P.D'yi art.r.r
3- Yard.mc. ureme tekniklerinin giderek daha fazla kullan.lmas.
TANIMI
Fertilize ovumun endometrial kavite d...nda herhangi bir dokuya implante olmas.d.r.
Ancak intrauterin yerle.im gosteren interstisyel ve ser-vikal gebeliklerde birer d.. gebeliktir.
Ektopik gebeliklerin % 99'u tubada lokalizedir.
Onemi
Gebeli.in ilk 3 ay.nda, matemal mortalitenin en s.k kar..la..lan nedenidir.
Kad.n.n fertilite .ans.n. ciddi .ekilde tehlikeye sokar
190
Ektopik gebeli.in ce.itleri
1- Tubal gebelik (% 99)
Ampullar: % 55 (en s.k) .stmik : % 25
.nfindibular (fimbrial) % 17 .nterstisyel: % 2
2- Ovarial gebelik
3- Servikal gebelik
4- Abdominal gebelik
5- Rudimenter horn gebelik
6- .ntraligalimenter gebelik
7- Post-Histerektomik gebelik (en nadir)
Ektopik gebeli.in etyolojisi ve patogenezi
Ektopik gebeli.e yol acan faktorler, mekanik, fonksiyonel, yard.mc. ureme teknikleri ve kontrasepsiyon ba.ar.s.zl.klar.
ba.l.klar. alt.nda toplan.r. Bu nedenler neticede ya tubal faktoru bozarak ya da fertilize ovumun
kalitesini bozarak ektopik gebelik riskini art.r.rlar.
Mekanik faktorler:
. Gecirilmi. tubal cerrahiler: Ozellikle sterilizasyon amac. ile yap.lan bipolar tubal koagulasyon metodunda,
fistuller geli.ebilece.i icin ektopik gebelik oran. artm..t.r. .lginc olan bu gebeliklerin operasyondan
iki y.l sonras.ndan ba.layarak art.. gostermesidir. Ayr.ca tubalar ile ilgili di.er cerrahi giri.imler
(rekonstruktif cerrahi, ektopik gebelikte uygulanan konservatif cerrahi ve sterilizasyondan geri donu.
cerrahisi) ektopik gebelik riskini art.r.rlar.
. Gecirilmi. PID: Tubal mukoza kapant.lar.nda yap...kl.klar yaparak, lumeni daraltarak, kor cepcikler
olu.turarak, t.kan.kl.klar yaparak ve tubadaki siliala-r. azaltarak ektopik gebelik riskini art.r.rlar. Ozellikle
klamidyal enfeksiyonlar. gecirmi. olmak bu riski en fazla art.rand.r. Tekrarl.yan PID ataklar. ile risk de
artar.
. Peritubal adhezyonlar: Abortus, puerperal infek-siyon, endometriozis, apendisit gibi nedenler bu gruba
dahi edilir.
. Tup anomalileri: .n-utero DES maruziyeti, hipopla-sik tuba, tuba divertikulu, aksesuar ostium gibi durumlar.
kapsar.
Fonksiyonel faktorler:
. Tubal motilitede de.i.me: Ostrojenler tubal mo-tiliteyi art.r.rken, progesteronlar azalt.r. Sadece progesteron
iceren do.um kontrol haplar., morning after pili kullan.m., ovulasyon induksiyonu proges-teron
iceren R.A gibi osrtojen-progesteron dengesini bozan durumlarda ektopik gebelik riski artar.
. Luteal faz defekti: Progesteron yetersizdir.
. Sigara icimi: Siliar aktivite ve tubal motilite azal.r.
. Vaginal olu. ile korunma.
Yard.mc. Ureme Teknikleri (YURT):
YURT kullan.m.na ba.l. olarak artan ektopik gebelikler muhtemelen infertilite nedeni olan tubal faktor ile ilgilidir.
Ama ayr.ca ovulasyon induksiyonu ile elde edilen cok say.da ovum ve yuksek hormon seviyeleri de bu
riski art.rmaktad.r.
Onemli bir mekanizma da retrograd embriyo migras-yonudur. IVF ve GIFT uygulamalar.ndan sonra tubal
gebelik insidans. artar ama ilginc olan heterotropik ge-beliklerdeki yuksek art..t.r. Heterotropik gebelikler
sportan gebelikler icerisinde 30.000 gebelikte 1 gorulurlerken, GIFT ve IVF uygulamalar.nda bu oran 100'de
Ve yukselir.
Yine YURT kullan.m., atipik implantasyonlar. art.r.r. Kornval, ovarial, servikal, abelominal yerle.imli ektopik
gebelikler artar.
Ba.ar.s.z kontrasepsiyon
Progesteron iceren R.A d...nda kalan tum di.er kontrasepsiyon yontemlerinde, ektopik gebelik s.kl... azal.r,
191
ancak kontrasepsiyon ba.ar.s.z olmu.sa ektopik gebelik insidans.da, intrauterin gebeli.e gore re-latif bir art..
olur.
Progesteronlu R.A ile ektopik gorulme riski fazlad.r, cunku muhtemelen etkisi lokal olarak endometrium
uzerinde s.n.rl. kalmakta ve ovulasyonu engelleyeme-mektedir.
Levonorgestrel iceren R.A ile cok az ektopik gebelik bildirilmi.tir. Cunku levonorgestrel genadotropinleri de
bask.layarak, sikluslar.n onemli bir k.sm.nda ovulasyonu bozmaktad.r.
Kontrasepsiyon olmaks.z.n gebe kalanlarla kar..la.t.r.ld...nda R.A kullanan bir kad.n gebe kald...nda, tubal
gebelik olas.l... 6-10 kat artm..t.r. Bakirli R.A'larda, ba.ar.s.z gebeliklerin %4'u, progesteronlu R.A'lar.n
%17'si tubal gebeliktir.
R.A kullan.m suresi ektopik gebeli.in mutlak riskini at.rmaz.
Bakirli R.A ve levonorgestrel iceren R.A ile ektopik gebeli.i kar.. elde edilen koruma gostermektedir ki, gecirilmi.
ektopik gebeliklerin varl...nda, kontrasepsiyon icin bu R.A'lar uygun bir secenek olabilir.
Norplant kullan.m. esnas.nda ektopik gebelik riski, genel h.zdan daha du.uktur. Ancak yuksek kontraseptif
etkinli.i nedeni ile gebelik olu.mu.sa ektopik gebelikten .uphelenilmelidir. Minipiller icin de ayn. durum gecerlidir.
Bir gebelik olu.tu.u takdirde, ektopik gebelik olas.l... minipilde %4-10 olup, Norplant.da bu oran
%30'a kadar c.kar.
Nadiren histerektomi sonras.nda tubal gebelikler olu.abilir. Bu vakalar gozden gecirildi.inde, bir k.sm.nda,
histerektomi esnas.nda, tupte onceden fertilize olmu. bir ovumun s.k...p kald...n. ve bir k.sm.nda ise histerektominin
uzerinden zaman gectikten sonra vaginal KAF'daki fistulden sperimin tubaya gecti.i tespit edilmi.tir.
Tart..mal. nedenler:
Psikolojik stres varl..., kromozomal anomalili fetus, semen kalitesi, semendeki prostoflandinlerin miktar., genital
tumorler gibi nedenler ektopik gebelik etyoloji-sinde tart..mal.d.rlar. Bunlar teorik olarak risk faktoru kabul
edilseler bile, bugune kadar yap.lan cal..malar bunu desteklemekten cok uzakt.rlar.
Ektopik Gebelikte Risk Faktorleri Yuksek risk:
. Tubal cerrahi
. Sterilizasyon
. Gecirilmi. ektopik gebelik
. in-utero DES maruziyeti
. R.A kullan.m.
. Tubal patoloji
Orta risk:
. .nfertilite
. Gecirilmi. genital enfeksiyon (klamidya, gonore,
PID)
. Multiple partner
Hafif risk:
. Gecirilmi. pelvik-abdominal cerrahi
. Sigara
. Vaginal du.
. Erken cinsel ya.am
Tart..mal. risk:
. Stres
. Kromozomal anomalili fetus
. Semen kalitesi
. Genital tumorler
192
Tubal gebeli.in klinik bulgular.
1-2 istisna d...nda, her d.. gebelik eninde sonunda bozulmak zorundad.r. Cunku, yuvalanma yerinde desidual
reaksiyon yetersizdir.
Tuba muskularisi miyometrium gibi hiperplazi ve hipertrofi potansiyeline sahip de.ildir ve trofoblastik aktivitesi
engelliyecek Nitabuch tabakas. yoktur. Bu nedenle en s.k ruptur ile sonuclan.r.
1- Tubal ruptur
Tum d.. gebeliklerin % 60'. rupture olarak son-lan.r
2- Tubal du.uk
Tuban.n sadece mukozas. y.rt.l.r. Zigot yerinden ayr.l.r. Fimbrialardan kar.n bo.lu.una du.er. E.er canl.
ise sekonder ektopik gebelikleri olu.turur. Ama co.u kez zigot olmu.tur. Tubada he-matosal-pinks
geli.ir. Kanama cok fazla de.ildir.
3- Spontan regresyon
4- Henuz bozulmadan anla..l.rsa operasyon
Ektopik gebeli.in klinik bulgular.
Pelvik a.r. + duzensiz vajinal kanama + adet rotar. gibi klasik bir triaddan bahsedilse de, spesifik hicbir
bulgusu yoktur. Kesin tan. laparoskopi veya laparato-mi ile konur.
Co.unlukla tek tarafl. pelvik a.r. veya abdominal hassasiyet ilk bulgudur. Kolik tarz.nda veya b.cak saplan.r
gibi tarif edilen bu a.r., ruptur oncesinde %90-100 vard.r.
Tubal ruptur gercekle.irse, ic kanama ve akut bat.n bulgular. ile .ok tablosu yerle.ir. Peritoneal kavitede biriken
kan, diafragmatik irritasyona ve N. frenicus'un uyar.lmas.na neden olarak, omuz a.r.s. yapabilir (% 20)
Adet gecikmesi veya amenore %75-95 s.kl.ktad.r Duzensiz vaginal kanama ise % 50-80 s.kl.kta olup, hafif ve
aral.kl.d.r. Desidua parietalisin dokulmesine ba.l.d.r. Gebeli.in erken semptomlar.ndan olan bulant., meme
hassasiyeti gibi bulgular, sadece % 10-25 vakada gorulebilinir.
Fizik muayene bulgular.
. Abdominal hassasiyet
. Pelvik muayenede tek tarafl. adneksial kitle ve tek tarafl. a.r.
. Uterusta yumu.ama ve hafif buyume
. Servikste yumu.ama ve hareket ettirilince a.r. ortaya c.k...
. Cri-Du-Douglas: E.er Douglas bo.lu.unda kan toplanm.. ise Douglas'a dokunuldu.un-da hastan.n ac.
ile ba..rmas.
. Ruptur olmu.sa, akut bat.n bulgular. varl...
Te.his
Erken donemde transvaginal ultrasonografi ile seri ƒÀ -HCG olcumlerinin birlikte de.erlendirilmesi % 80 vakada
erken tan.ya yard.mc. olur.
1- Ultrason
Tubalarda bozulmam.. bir ektopik gebeli.in gorulmesi cok nadir bir olayd.r. Ama uterus icinin bo. oldu.u ve
Douglas'ta s.v. varl... kolayl.kla anla..l.r.
Yuksek rezulasyonlu USG aletleri sayesinde 5.haftada uterus icerisinde "cift desidual gorunumlu" gebelik
kesesi gorulur. D.. gebeliklerin yakla..k %30'unda ise uterin kadukun dekole olmas. sonucu olu.an kan toplanmas.na
ba.l. "yalanc. gebelik kesesi" vard.r. Cift desidual goruntu bu ac.dan iyice aranmal.d.r.
193
USG'de ustala.m.. ki.iler dahi iki durumda hata yapabilirler.
1- Unicollis bicornis uteruslarda, kornu icindeki normal bir gebeli.i d.. gebelik sanabilirler
2- .nterstisyel bir gebelikte cift desidual goruntuyu ise normal bir gebelik olarak yorumlayabilirler.
Her 2 durumda da hastan.n hayat. soz konusudur.
2- ƒÀ-HCG
ƒÀ-HCG olcumleri, ektopik gebelik tan.s.nda onemli rol oynar. Burada ƒÀ -HCG'nin birkac ozelli.ini bilmek laz.md.r.
. Doubling Time: Erken gebelik haftalar.nda, p-HCG seviyeleri her iki gunde bir kendini ikiye katlar. E.er
bu katlama olmaz ise, gebelik bozulmu. demektir.
. 1500 mlU/mL .-HCG seviyelerinde, transvaginal USG ile uterus icerisinde gebelik kesesi gorulmelidir.
. (3-HCG konsepsiyonun 13. gununde 60 mlU/mL, 19. gunde 600 mlU/mL, 25. gunde 6000 mlU/ mL'dir.
. Tansvaginal USG ile 6000-6500 mlU/mL seviyelerinde f$-HCG varl...nda fetal kalp at.m. gorulur
3- Progesteron olcumu
Serum progesteron de.erleri normal intrauterin gebeliklerin buyuk k.sm.nda 15 ng/mL'nin ustunde bulunur.
Bozulmu. intrauterin veya ekstrauterin gebeliklerde bu de.ere eri.ilmez. E.er 5 ng/mL alt.nda bir de.er
varsa, hicbir canl. gebelik mumkun de.ildir. 5 ng/mL'lik progesteron, probe kuretaj icin yeterli bir
endikasyondur.
25 ng/ml uzerinde progesteron varl... ya..yan fetusu gosterir yani ektopik gebelik yoktur.
4- Uterin Kuretaj
Uterin kuretaj.n esas yap.lma arac., .upheli durumlarda, koryon villus ara.t.rmas.d.r. Cunku gebelik nereye
implante olmu.sa koryon villuslar oradad.r. Bir d.. gebelikte uterus icerisinde koryon villus yoktur.
Kuretajda, koryon villus olmadan desidua gorulmesi ektopik gebelik lehinedir.
Ektopik gebeliklerin % 17'sinde, Arias-Stella fenomeni gorulebilinir. Eskiden d.. gebelik icin patognomonik
olarak kabul edilen bu gorunum, baz. ba.ka durumlarda da ortaya c.kt... icin eski de.erini kaybetmi.tir.
Kuretaj materyalinin patolojik incelenmesi bazen sek-retuar veya proliferatif endometrium bulgular. da verebilmektedir.
5- Douglas Ponksiyonu (Kuldosentez)
D.. gebelik tan.s. alm.. ki.ilerde % 90 pozitiviteye sahiptir. Tubal ruptur olmu.sa veya tubal du.uk ba.lam..sa,
Douglas'ta kan toplan.r. Kuldosentez ile bu kan al.n.rsa, p.ht.la.mad... ve Hct de.erinin % 10 uzerinde
oldu.u gorulur.
Art.k ektopik gebelikler rupture olmadan tan. ald.klar. icin eski de.eri kaybolmu.tur.
Kuldosentezi yalana pozitif yapan durumlar vard.r. Hemoperitonyum ad. verilen bu durumlar .unlard.r.
. Abortus incompletus
. Retrograd mensturasyon
. Korpus luteum rupturu (korpus hemorajikum)
. Endometriozis
6- Laparoskopi:
.ster rupture olsun, ister intakt olsun, % 0,01 hata ile ektopik gebelik tan.s. koydurtur. Ustelik ayn. seansta
operasyon da gercekle.tirilir.
194
Ektopik gebelikte sinsitiyotrofoblast kaynakl. hormonlar ve uretimi icin fetusa ihtiyac duyulan hormonlar.n
tumu azal.r. Bunlar.n ba.l.calar.
1- HCG
2- HPL
3- E3
4- AFP
5- Progesteron
Buna kar..n tubal ruptur olmu.sa kreatinin kinaz, CRP, LDH , lokosit ve ate.te art.. olabilir.
Tedavi
Tedaviyi 3 ba.l.k alt.nda toplamak mumkundur.
1- Cerrahi tedavi
2- Medikal tedavi
3- Spontan gerilemeyi bekleme tedavisi
1- CERRAH. TERAV.
Cerrahi tedavinin amac., kana-may. durdurmak ve gebelik urununu' c.kartmakt.r
Bunu yaparken ya konservatif davran.l.r ve tuba muhafaza edilerek fertilize korunmaya cal...l.r, ya da tuba
buyuk hasara u.ram.. ve ureme fonksiyonunu kaybetmi. ise, radikal davran.l.r ve salpenjektomi yap.l.r;
A-Salpinjektomi (tuban.n c.kar.lmas.) endikas-yonlar.
. Daha fazla fertilite istenmemesi
. .n vitro fertilizasyon planlanmas. ve istenmesi
. Tuban.n ciddi .ekilde hasar gormesi
. Konservatif tedavi yap.lm.. olmas.na kar..n kanaman.n durmamas.
. Hastan.n .okta olmas.
Salpinjektomi hem laparatomi hem laparoskopi ile yap.labilir. Genellikle tubal rupturlerde birinci secenektir.
Ayr.ca .u durumlar.n varl...nda yine salpinjektomi yan.lmal.d.r
. Cap. 6 cm'den buyuk d.. gebelikler
. HCG'nin 20.000 U uzerinde olmas.
. Oykusunde d.. gebelik icin yuksek risk ta..mas.
B- Salpingostomi: Rupture olmam.., tuba ampulla-s.nda veya infundibular bolgede oturmu., cap. 5 cm'den
kucuk d.. gebeliklerde uygulan.r. .nsizyon yeri di-kilebilinir de ac.k b.rak.labilinir de.
C- Segmentar Rezeksiyon: Ozellikle ruptur .ans. cok olan .sthmik gebeliklerde uygulan.r. Ayn. seansta veya
daha cok tercih edilen sonraki bir zamanda, mikrocer-rahi ile reanastomoz yap.l.r
D- Tuban.n Elle S.vazlanmas. (Milking - Sgueze):
Ozellikle infindubuler gebeliklerde uygulan.r. Bu teknikte, baz. raporlara gore, d.. gebelik rekurrensinin fazla
oldu.u ve tubalar.n zarar gordu.u belirtilmektedir.
195
E- Nadir bir durum olan kornu gebeliklerinde, bir k.s.m miyometrium'da eksize edilmelidir. Bu i.lemden sonra
reanastomoz s.kl.kla mumkun olmaz. Bazen histerek-tomi gerekebilir; bazen de medikal tedavi oncelikli
olarak denenebilir. Cunku e.er miyometrium eksize edilmi. ise, sonraki gebeli.inde ruptur ihtimali vard.r
Laparotomi laparoskopiye ne zaman tercih edilmelidir?
. .ok durumu varsa
. 2 litreden fazla kanama olmu.sa
. Kornu gebeli.i varsa
2- MED.KAL TEDAV.
Rupture olmam.. d.. gebeliklerde, fertilite .ans.n. korumak icin, belirli kriterlerin varl...nda medikal tedavi uygulan.l.r.
Bu amacla, gunumuzde bircok terapotik ajan kullan.lmaktad.r. Metotreksat, daktinomisin, prostoglandinler,
trikosantin, hiperosmolar glikoz, KCI, mifep-riston bunlara ornektir. Ama uzerinde en cok deneyim
kazan.lan ve kullan.lan ajan metotreksatt.r.
Trofoblastik dokuya kar.. etkinli.i bilinen metotreksat, bir folik asid antagonistidir ve DNA sentezini bozan bir
kemoteropatiktir. Metotreksat, dihidrofolat reduk-taz. inhibe ederek, DNA icinde timidilat kat.lmas.na engel
olur ve boylece DNA sentezi engellenir ve hucre proliferasyonu durur. Uygun secilmi. olgularda ba.ar. .ans.
%91-95 aras.ndad.r. Bu oran linear salpingostomi sonuclar. ile benzerdir.
Medikal tedavi icin aranan kritelrler:
. Hastada .ok bulgular. olmamal. ve hasta hemo-dinamik ac.dan stabil olmal.d.r.
. Rupture ektopik gebelik olmamal.d.r.
. Endometrium bo. olmal. ve endometrial kurtajda villus bulunmamal.d.r.
. Kese cap. 4 cm4den kucuk olmal.d.r.
. ƒÀ-HCG titresi 10.000'u alt.nda olmal. ve kardiak aktivite saptanmamal.d.r.
. Hemogram, karaci.er ve bobrek fonksiyon testleri normal olmal.d.r.
Doz ve Uygulama
En cok kullan.lan tek doz metotreksat semas.d.r, cunku uygulamas. ve takibi daha kolayd.r.
Tek doz uygulamada ya 50 mg/m2 veya 1 mg/kg olacak .ekilde doz ayarlan.r ve intramuskuler yap.l.r. Tedavi
etkinli.ini kontrol ve takip etmek icin seri (3-HCG olcumleri gercekle.tirilir. Genelde uygulamadan sonraki ilk 4
gunde .-HCG yukselmeye devam eder. Dorduncu gunden yedinci gune kadar olan donemde p-HCG'de
196
%15'den fazla bir azalma tedavinin ba.ar.l. oldu.unu gosterir ve metotreksat.n plazmadan kaybolmas. 14-21
gunu bulur. Sadece %25 olguda doz tekrar. gerekir. Doz tekrar. haftada bir kez yap.l.r. Ancak genelde tek
doz yeterli olmaktad.r.
Metotreksat.n ciddi toksik etkileri olabilirse de, genellikle tum rejimlerde minimal laboratuar de.i.iklikler ve
semptomlar gorulur ve bunlar genelde tedavi kesildikten 3-4 gun sonra spontan olarak duzelir. En s.k karaci.er
testlerinde bozulma (%12) sonra stomatik (%6) ve gastroenterit gorulur.
Metotreksat.n yan etkileri:
. Bulant.-kusma ve gaz
. KC testlerinde yukselme
. Stomatit
. Gastroenterit
. Kemik ili.i depresyonu ve notropeni
. Ate.
. Gecici pnomoni
. Alopesi
Kontrendikasyonlar.:
. Emzirme
. immun yetmezlik
. Alkolizim
. Kronik karaci.er hastal...
. Belirgin lokopeni ve trombositopeni
. Aktif pulmoner hastal.k
. Peptik ulser
. Aktif intraabdominal hemoraji
. Kan diskrazileri
. Metotreksata kar.. hassasiyet varl...
Primer tedavi sonras. geli.en ba.ar.s.zl...n en ciddi komplikasyonu ruptur olup, insidans. %25 civar.ndad.r ve
ortalama 14 gunluk bir zamanda olu.maktad.r. .natc. kar.n a.r.s. geli.en kad.nlarda persistanstan .uphelenilmelidir.
Bunun ayr.m. gerekir, cunku metotreksat verilen kad.nlar.n %70'inde birkac gun sonra giderek
artan bir a.r. olu.ur. Buna "ayr.lma a.r.s." denilir ve genellikle hafif olup narkotik olmayan analjeziklere cevap
verir. Ciddi a.r. varl...nda dikkatli bir klinik gozlem, vaginal USG ve p-HCG tayinleri yap.lmal.d.r.
Medikal tedavi uygulanan hastalarda bir sonraki gebeli.in ektopik olmas. olas.l... %10'dur.
Servikal, kornu ve ovariyal gebeliklerde medikal tedaviye kar.. en ba.tan kar.. c.kanlar vard.r.
Buna kar..n fetal aktivite (+) olsa da medikal tedavi uygulanmas.n. savunanlar da vard.r.
Gebelik 6 haftadan du.uk ise ba.ar. .ans. yuksektir.
Persistan Trofoblast
Persistan ektopik gebelik, konservatif tedavi esnas.nda yani ozellikle salpingostomi operasyonlar.da,
trofoblastlar.n tam olarak c.kar.lmamas. sonucunda geli.ir. Salpingostominin en s.k gorulen komplikasyondur
(%5-20). Laparatomi ile yap.lan operasyonlarda bu oran %4'un alt.ndad.r. Bu persistan
trofoblastlara ba.l. hemoroji ve nadiren ruptur olabilir ama genelde iz b.rakmadan iyile.ir. Bu nedenle
konservatif cerrahi sonras.nda bile b-HCG takipleri yap.lmal. ve HCG duzeyleri persiste etti.i durumlarda
metotreksat ile medikal tedavi uygulanmal.d.r.
197
3- SPONTAN GER.LME (BEKLEME) TEDAV.S.
.yi durumda olan hastalarda uygulan.r. Hasta klinikte yat.r.larak ve |3 HCG de.erleri takip edilerek beklenilir.
E.er d.. gebelik kanamaya ba.larsa o zaman mudahale edilir. 0 HCG de.erleri bekleme esnas.nda yukselir
ise de ameliyata gecilir
Ozetle: Tek tubas. olan hastalarda, primer tedavimiz konservatif cerrahi olmal.d.r. Cunku bu vakalarda operasyon
sonras. intrauterin gebelik .ans. % 46-100 oran.ndad.r. Bu oran IVF'den daha yuksektir. Buna kar..n
tekrar ektopik gebelik gecirme .ans. % 15-38'dir.
E.er yeniden d.. gebelik olu.mu.sa, bu defa radikal cerrahi ve takiben IVF yap.lmal.d.r.
Tubal olmayan d.. gebelikler
Tubal olmayan gebeliklerin insidans.
Abdominal gebelik 1/3372-1/7931
Ovaryan gebelik 1/7000
Servikal gebelik 1/1000-1/18000
.ntraligamenter gebelik 1/49765-1/183000
Rudimenter korn gebelik 1/100000
Abdominal gebelik
Tubal, ovarian ve intraligamenter gebelikler d...nda, peritoneal kavitenin herhangi bir yerine lokalize olan
gebeliklere, abdominal gebelik denilir. En oldurucu ektopik gebelik tipidir.
Abdominal gebelikler ya primer ya sekonder olur. Se-konder olanlar co.unluktad.r. Ve bunlar,
. Tubal abort (en s.k) ve tubal rupturden sonra geli.irler. Ayr.ca:
. Post histerektomi gebeli.i
. Legal kuretajda perforasyona sekonder de geli.e
bilirler
Teorik olarak, abdominal gebeliklerde canl. bebek elde edilebilinir.
Abdominal gebelikler tespit edilince, cocuk viabilite kazans.n diye beklemek do.ru de.ildir. Cunku bu anne
icin cok riskli bir durumdur. Kald. ki fetusta da buyuk ihtimalle anomali mevcuttur.
Operasyonda fetus c.kart.ld.ktan sonra, plasentan.n co.u zaman yerinde b.rak.lmas. ve dejenerasyona u.ramas.
beklenir.
Dejenerasyonu h.zland.rmak icin metotreksat verilir
Abdominal gebeliklere s.kl.kla ancak terme yak.n iken tan. konulur.
198
Malprezantasyon, fotal k.s.mlar.n kolayca palpe edilmesi, CKS'nin net al.nmas., bimanuel muayenede uterusun
gebelikten ba..ms.z olarak ele gelmesi, radyografide fetal vertebra ile maternal vertebran.n cok yak.n
olmas. tan.da yard.mc. olan kriterlerdir.
Primer ve sekonder d.. gebelikleri ay.rt etmek .cin Spielberg kriterleri kullan.l.r.
Bir abdominal gebeli.e primer diyebilmek icin .unlara bak.l.r.
Ovarial gebelik
. Her iki tuba ve overler normal olmal.d.r
. Utero-plasentar fistul olmamal.d.r
. Gebelik tamamen peritoneal kavitede olmal.d.r
Primer veya sekonder olabilir.
Primer olanda muhtemelen LUF geli.mi.tir. Yani ovulasyon olmu. ama ovum folikulden at.lamam..t.r.
Sperm ile dollenme folikulde olmu.tur.
Sekonder olanlar ise tubal du.uk neticesinde geli.ir. Yani gebelik folikul icerisinde de.il, overin yuzeyinde
olu.mu.tur.
Primer ovarial gebeli.i, sekonderlerinden ay.rd etmek icin Spielberg kriterleri konmu.tur
. Tuban.n fimbria ovaricas. sa.lam olmal.d.r
. Gebelik kesesi uterusa Lig.proprium'la ba.l. olmal.d.r.
. Gebelik kesesinin duvar.nda over dokusu varl... saptanmal.d.r
. Gebelik kesesi normal pozisyondaki overi i.gal etmelidir
Tedavide, gebeli.in c.kar.lmas. ve mumkun oldu.unca overin korunmas. du.unulmelidir
Servikal gebelik
Son y.larda yurt kullan.lmas. ile insidans. artm..t.r ve ovarial gebelik ile hemen hemen e.itlenmi.tir. Zigotun
internal os ile eksternal os aras.na yerle.mesi ile ortaya c.kan d.. gebelik turudur. .lk .ikayet her zaman
vaginal kanamad.r. Bu nedenle abortus tan.s. konulur.
Pelvik muayenede "f.c. serviks" karakterize bulgudur.
E.er 8 haftadan once yakalanm..sa servikal kurtaj ve medical tedavi ile uterus kurtar.lmaya cal...l.r. Foley
sonda ile tampon yap.l.r.
Ancak co.u zaman kanama cok fazlad.r. Histerektomi yap.lmas. gerekir
Servikse du.mu. abort materyalleri Servikal gebelik ile kar..abilir.
Bunlar. ay.rt etmede RUB.N kriterleri kullan.l.r. Bunlar:
1- Plasentada yerle.im yerinin kar..s.nda servi-kal glandlar olmal.d.r
2- Plasentan.n serviksteki yeri uterin arterlerin alt.nda olmal.d.r
3- Fotal elemanlar korpus uteride bulunmamal.d.r
4- Plasentan.n servikse tutunumu s.k. olmal. ve internal os kapal. olmal.d.r
Tan.da MR en de.erli te.hisi arac.d.r.
.ntraligamenter gebelik
Lig. latum yapraklar. aras.nda olu.an gebeliklerdir.
199
Plasenta invazyonu minimal olup, kolayca c.kar.labilirler. (Abdominal gebeli.in tersi).
Co.u sekonderdir.
Rudimenter horn gebeli.i
Kornu gebeli.inden ayr.m. cok zordur. Ama rudiman-ter horn ile uterus aras.nda ba.lant. olmamas. tan.y.
koydu rtur.
Buyuk ihtimalle kar.. overdeki ovum ile spermin birle.mesine sekonder geli.ir.
Tedavi rudimenter horn ile birlikte gebeli.in c.kar.lmas.d.r
Hetero gebelik
Bir ic ve bir d.. gebeli.in birlikte oldu.u nadir gebeliklerdir.
En s.k, HMG ile ovulasyon induksiyonu yap.lan IVF, GIFT ile tedavi edilen primer infertilite hastalar.nda
olu.ur
Birle.ik (hetero) gebelik tipleri
. Ayr. yumurta ikizlerinden birinin uterusa, di.erinin tubaya implantasyonu
. Ayr. yumurta ikizlerinden birinin bir tubaya, di.erinin di.er tubaya implantasyonu
. Sonmeye yuz tutmu. bir d.. gebeli.e ra.men, bir intrauterin gebeli.in ba.lamas.
Ektopik gebelik gibi tedavi edilmelidirler
ENDOMETR.OZ.S
Uterin kavite d...nda endometrium dokusunun bulunmas.na endometriozis denir. Bu doku, siklik de.i.me ve
deskuamasyona u.rar.
Endometriozis, genitalis interna (over, tuba, Doug-las peritonu, uterus ligamentleri, vajen, vulva ve ser-viks)
ve genitalis eksterna (paretal periton, umbli-kus, barsak, inguinal kanal, nadiren ekstremite, plevra ve
akci.er) diye ikiye ayr.labilir. Histogenes
Endometrium dokusunun uterin kaviteden nas.l olup da c.kt... tam ac.klanm.. de.ildir. Bununla ilgili teorileri
.oyle s.ralayabiliriz:
1- Retrograd implantasyon teorisi (Sampson) Adet kan.n.n tubalar arac.l... ile periton bo.lu.una gecmesi
ve implantasyon ozelli.ine sahip endometrium hucrelerinin pelvis dokular.na implante olmas.d.r.
.mperfore hymen, vaginal aplazi, servikal stenoz gibi olgularda endometriozisin s.k gorulmesi bundand.r.
Ama uzak metastazlar. ac.klamaz.
Ote yandan hemen her kad.nda adet kan. tubalar yolu ile peritona dokulebildi.i halde, endometriozis
prevalans. %1'dir. Bunun nedeni, periton bo.lu.una dokulen endometrium hucrelerinin hucresel
immunolojik bir defekte ba.l. olarak reddedilememesidir (immunolojik neden). Endometriozisli hastalar.n
1. derece yak.nlar.nda endometriozis prevalans. 5-6 misli fazlad.r (genetik neden).Poligenik
multifaktoriyel bir geci. soz konusudur.
2- Coelum epitelinden metaplazi teorisi (Merill) Butun genitai sistem mukozas., periton, plevra ve perikard
coelum epitelinden geli.ir. Bunlar uygun bir stimulus alt.nda metaplaziye u.ray.p, endometriuma
donu.ebilir. Bu stimulusun muhtemelen endometriumun salg.lad... bir madde oldu.unu iddia edenler
vard.r. (Merill ve Her-ting-Gore)
3- Ozellikle lenf ve vena yolu ile yay.lma (Halban)
Metastaz teorisi.
4- Direkt yay.lma Kom.uluk yolu ile yay.lma.
5- AYERS teorisi
Utero tubal hipotomi
200
Ya. ile ili.kisi
Cinsel olgunluk ca..nda ve en s.k 25-35 ya.lar.nda gorulur.
Cocuk do.urmam..larda ve steril kad.nlarda daha s.kt.r.
Adenomiyozis ise, s.kl.kla 40 ya..n ustunde gorulur.
Gebelik ve menopozda geriler.
Mikroskopi
Bazal tabaka yoktur. Sadece fonksiyonel (spongioz + kompakt) tabaka gozlenir.
1. Endometrial bezler
2. Yeni veya eski interstisyel kanama
3. Endometrial stroma
4. Cevrede fibrozis ve inflamatuar
5. Epitel alt.nda hemosiderin yuklu hucreler makro-fajlar (kopuk hucreleri)
Bunlar.n damarlanmas. yoktur ve cevredeki kapiller sistemden beslenirler.
Ostrojen ve progesteron reseptorleri normal endometriuma gore daha azd.r.
Bez yap.s. hakimse progesterona, stroma yap.s. ha-kimse ostrojene daha iyi cevap verir.
En cok
1. Over, % 33
2. Cul-de-sac'., % 19
3. Sakrouterin ba.lar % 7 tutar.
Overde s.kl.kla bilateral olan cikolata kistleri vard.r.
KL.N.K BULGULAR
(Dismenore - Disparuni - Pelvik a.r. - .nfertilite)
. Dismenore
Menstruasyondan 7-10 gun once ba.lar, 1-2 gun kal.nca .iddetlenir, menstruasyon boyunca da surer. Sekonder
dismenorenin en s.k rastlan.lan nedenidir.
. Disparuni
Ozellikle sakrouterin ba.lar, rekto-vajinal bolme ve Douglas tutuldu.u zaman ortaya c.kar.
. Pelvik a.r.
Pelviste yayg.n yap...kl.klar varsa, siklik pelvik a.r. olabilir.
. .nfertilite
Endometriozislide %30-40 oran.nda '.nfertilite gorulur. Kad.n infertilitesinin %6-15'inden ise, endometriozis
sorumludur, (Kad.n da sterilite yapabilece.i de kabul edilmektedir). Buyuk kitleler ve yap...kl.klar varsa infertilite
nedeni sekonder geli.en anatomik yap.yla izah edilebilir. Ancak hafif ve orta endometriozis bozuklu.unda
sebep belli de.ildir (Peritoneal Infertilite)
201
Peritoneal infertilite nedenleri
a. Endometriozisli hastalarda, periton bo.lu.un- daki s.v.da PgF2a yuksek bulunmu.tur. Bu, LUF'a
neden olarak ovulasyonu bozar veya tubalarda motiliteyi azaltarak ya da cornularda spazm yaparak,
ovum ile spermin birle.mesini engeller.
b. Endometriotik odaklardan TxA2 ve PgF2 ƒ¿ fazla salg.lan.r. TxA2, agregasyon, trombus ve okluzyona
neden olur.
c. Periton bo.lu.unda bulunan ve endometrial odaklardan dokulen hemosiderin yuklu makrofajlar (kopuk
hucreleri) spermleri fagosite eder.
d. Periton s.v.s.ndaki immunglobulin art... da tup motilitesini bozar.
Tan.
. Kesin tan., laparoskopi ile konur.
. FM'de vajen, vulva, serviksteki odaklar gorulurse te.his konur. Sakrouterin ba. ve Cul-de-sac'taki noduller
ele gelebilir. .lerlemi. vakalarda uterus ve pelvisteki yap...kl.k hissedilebilir.
. Laboratuvar bize yard.mc. olmaz. Ancak Ca-125 antijeninin bunlarda artt... iddia edilmektedir. Nuks ve
tedavi ba.ar.s. takip edilebilir.
. Baz. hastalarda sabah PRL duzeyleri artm.. veya Prolaktinin TRH'ye cevab.nda art.. vard.r.
Endometrioziste tedavi
Endometrioziste tedavi 4 grupta incelenir.
. Gozlem Tedavisi
. Medikal tedavi
. Cerrahi tedavi
. Kombine tedavi
1) Gozlem tedavisi
Minimal ve 4 y.ldan daha az infertilitesi olan kad.nlarda uygulanabilir. .nfertilite nedenini ara.t.rmak icin
uygulanan tan.sal laparoskopide, minimal endometriozis tan.s. konmu.sa, denenir. Tubalar.n ac.kl...n. anlamak
icin yap.lan kromopertubasyon tupleri y.kama etkisi yapmaktad.r. Ayr.ca aspire edilen Douglas s.v.s.
tubal motiliteyi etkileyen prostaglandinler gibi maddeleri azaltmaktad.r.
2) Medikal tedavi
Dismenore, disparoni ve pelvik a.r.da medikal tedavi son derece ba.ar.l.d.r. Ama infertilite icin ayn. .ey soylenemez.
Bu tedavi fazla adezyonlar. olmayan, gebelik istemeyen veya primer infertil olmayan kad.nlarda uygulanabilir.
Endometriozis odaklar.n.n gebelikte ve menopozda, geriledi.i bilinmektedir. Psodomenopoz ve pseudocyesis
yaparak odaklar regrese edilebilinir. KOK kullananlarda endometrium ile birlikte, e.er varsa bu odaklar
da s..la.abilir.
a) KOK
Kombine oral kontraseptiflerin, endometriumda s..la.ma yapt... gibi, ostrojen ve progesteron reseptoru
iceren odaklarda da s..la.ma yapar. Ama kullan.m kesilince bazal tabaka endometriumu yeniden eski haline
getirirken, odakta bu olamaz. Cunku bazal tabakas. yoktur.
Onerilen tedavi suresi 6-9 ayd.r. Siklik kullan.mdan ziyade ara vermeden kullan.m daha etkilidir (pseudocyesis)
Minimal vakalarda ve profilaktik olarak kullan.l.r.
Tedavi sonras.nda gebelik oran. % 40-50 olarak bildirilmektedir.
202
b) Danazol
Bir 17-ƒ¿- etiniltestosteron turevidir. Psodomenopoz yaparak odaklarda atrofi olu.turur. Etki mekanizmas. cok
yonludur. Yan etkileri oldukca fazlad.r. Danazol her .eyden once bir antigonadotrop-tur. Gonadotroplar.n
piklerini engeller ama bazal seviyede sal.n.mlar. devam eder. Neticede overin ovulas-yon yapma .ans. yok
olur, ostrojen seviyeleri du.er.
Bunun yan. s.ra, overlerde, 17-20 lyase, 17 ƒ¿ hidroksi-laz ve 17-ƒÀ-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimlerini
bloke eder. Aromataz enzimlerini etkilemez. Bu .ekilde overde steroid sentezini bozarak ostrojen seviyelerini
du.urur.
Odaktaki steroid hormon reseptorlerinden, androjen ve progesteron reseptorlerine ba.lan.r ama ostrojen
reseptorlerine ba.lanamaz.
SHBG ve transkortine ba.lan.r. Bu .ekilde seks steroidlerinin serbest komponentlerinin serbest duzeylerini
etkiler.
Bu ce.itli ve de.i.ik etkilerin net sonucu olarak, Dana-zol'un zay.f antiandrojenik, zay.f antiostrojenik ve zay.f
antiprogestasyonal etkisi yan.nda androjenik etkisi de ortaya c.kar. Buna ba.l. olarak ostrojen ve progesteron
miktarlar. kanda azal.rken, androjenler kanda artar. Danazolun immun sistem uzerine supresif etkisi vard.r.
IgG , IgA ve IgM duzeylerini belirgin .ekilde azalt.r Lipoproteinler uzerinde de olumsuz etkileri vard.r.
HDL'yi % 60 oran.nda du.ururken, LDL'yi % 40 oran.nda art.r.r. Bu da baz. kad.nlar icin kardiyovasku'ler hastal.k
icin risk faktoru olu.turur. Androjenik etki ile hepatit enzimleri yukseltir
Ayr.ca tedavi esnas.nda periferik insulin rezistans.n. art.r.r ve buna ba.l. olarak da oral glukoz tolerans. de.i.ir.
Anabolik etkileri vard.r. Kilo ald.rt.r.
Danazol'un kullan.l.rken ortaya c.kan yan etkileri, antiostrojenik ve androjenik ozelikleri ile ilgilidir. Bu etkiler
s.kl.k s.ras.na gore .u .ekilde s.ralanabilir;
1- Kilo alma (% 85)
2- Memelerde Atrofi (% 48)
3- Akne ve Hirsutismus (%27)
4- S.cak basmas.
5- Yorgunluk
6- Libido artmas.
7- Ses kal.nla.mas.
Danazol tedavisi s.ras.nda hamile kal.n.r ve fark.na var.lmadan icilmeye devam ederse, fetus uzerinde virilizasyon
ve maskulinizasyon yap.c. etkisi olu.ur Ozellikle, hafif ve orta endometriozisi olan, operasyon
istemeyen ama gebelik isteyen kad.nlarda kullan.lmal.d.r. Ayr.ca cerrahiye gereksinim duyulan ve gebelik isteyen
a..r vakalarda, operasyona yard.mc. olmak amac. ile de preop veya postop kullan.labilir.
Fibrokistik hastal... k.smen duzeltti.i de bilinmektedir.
Onerilen gunluk doz 400-800 mg aras.ndad.r. Ve tedavi suresi 6-9 ayd.r.
Gebelik oran. % 60 olarak bildirilmektedir.
Hafif endometriozis ve infertilitede danazolun tedavi edici yonu gozden gecirilmelidir Daha ziyade a..r vakalar.n
ilac. olarak alg.lanmas. gerekmektedir. Danazol tedavisinin etkisini Olcmede en iyi yol, serum ostradiol
duzeyinin olcumudur. 20 pg/ml alt.ndaki os-tradiol seviyesi a..r vakalarda, 40 pg/ml civar.ndaki seviye ise
orta ve hafif vakalar icin ongorulmektedir.
c) GnRH-A: (Gonadotropin Relasing Hormon Ana-loglar.)
203
GnRH-A'lar., on hipofizdeki FSH ve LH reseptor-lerini surekli uyararak, reseptor duzeyinde, dovvn-regulasyon
etkisi yapar. Tedavinin ba..ndaki agonistik etki, 2-3 hafta sonra antagonist etkiye donu.ur. Ostrojen duzeyleri
postmenopozal de.erlere iner. Olu.an bu tablo bir psodomenopoz tablosudur ve baz. yazarlar taraf.ndan
"medikal ooferektomi" olarak da adland.r.l.r. Odaklar.n geli.imi ozellikle ostrojen ve biraz da progesterona
ba.l.d.r, ostrojen seviyelerinin du.mesi yan.nda anovulasyona ba.l. olarak progesteron seviyeleri
de du.urulmektedir. Ve odaklar h.zla regresyona u.ramaktad.r.
Semptomatik iyile.me ve gebelik oranlar. ac.s.ndan Danazol ile aralar.nda istatistiksel ac.dan bir fark yoktur.
Ama ozellikle pelvik a.r.n.n giderilmesi yonunden Danazol'dan daha ustundur Ama Danazol'a en buyuk
ustunlu.u, androjenik etkisinin olmay...d.r. Hatta GN-RH-A'. ile tedavide androjenler azalmaktad.r. Yan
etkileri
. Ate. Basmalar.: Tedavinin ikinci haftas.ndan itibaren % 80-100 hastada gorulur. Tedavinin en az 6 ay surece.i goz
onune al.n.rsa bu onemli bir sorundur. Baz. ara.t.rmac.lar bu 6 ay zarf.nda, noretin-dron vererek s.cak basmalar.n.
engellemeyi onerir.
. Osteoporoz veya osteopeni : Ozellikle 6 aydan uzun surecek tedavilerde, major problemdir. Trabe-kuller kemik
mineral dansitesinde % 8 civar.nda bir azalma olur. Ancak bu etki reversibld.r. Tedavi kesildikten 3 ay sonra duzelir.
Tedavi esnas.nda gunde 1 gr Ca vermek, noretindron ve du.uk doz ostrojen ilave etmek gibi koruyucu onlemlere
ba.vurmak ak.lc.d.r. (Add-Back rejimi)
. GnRH-A'n.n da lipid profilleri uzerinde olumsuz etkileri vard.r. Ama bu etkiler Danazol'a k.yasla 3 misli azd.r.
. Libidoda azalma (androjenler azald... icin)
. Depresyon (ostradiol azald... icin)
. Uykusuzluk, ba. a.r.s., kronik yorgunluk, ara kanamalar ve kemik eklem a.r.lar. da onde gelen yan etkileri aras.ndad.r.
Goruldu.u gibi GnRH-A'lar. yan etkilerinin daha az ve katlan.labilir oldu.u icin giderek danazolun yerini almaktad.r
.ntravenoz , intramuskuler, subkutan, intranazal, rek-tal ve vaginal yol ile uygulanabilir. Ama en s.k kullan.lan
intranazal ve subkutan yoldur
En s.k kullan.lan 3 ce.idi ise: Buseralin, leuprolid ve na-faralindir.
d) Gestrinon
Bir antiostrojenik ve antiprogesteron ajand.r. .ki haftal.k oral uygulama etkilidir. Ama SHBG ba.lanarak serbest
testosteron duzeylerini art.r.r. Yani androjenik yan etkileri vard.r
FSH ve LH'.n bazal duzeylerini de.i.tirmeden, pikle-ri-ni engeller. Folikul geli.imini durdurur Haftada 2 kere,
2,5 mg'l.k dozlar .eklinde oral yol ile al.n.r. Mensturasyonun 3. gunu ba.lan.r; 6 ay kullan.l.r.
Danazol gibi androjenik yan etkilerine sahiptir (akne-sebore-memelerde atrofi-kas kramplar.-bulant.-kusma)
Ama, karaci.er fonksiyonlar.n. bozmaz, lipidler uzerine etkisi ise minimaldir
Semptomatik yak.nmalarda tama yak.n duzelme sa.lar. Gebelik oranlar. ise % 33'dur.
e) Progesteronlar
(MPA, Levonorgestrel, noretindron) Etki yollar. 2 a.amal.d.r
1- LH pikini engelleyerek overde steroid sentezini bask.larlar. Kandaki ostrojen seviyesi siklusun 5-6.gunku
seviyede kal.r
2- Odaklarda once desidual reaksiyon sonra atrofi yaparlar. Hem semtomatik iyile.me, hem gebelik
ac.s.ndan danazol ile aralar.nda pek fark yoktur. Ustelik yan etkileri minimaldir ve ucuzdurlar Ara
kanamalar, su tutulumu ve bulant. yan etkilerinin ba..nda gelmektedir.
f) Tamoksifen ve Gossypol: Antiostrojenik ajanlar olup, endometriozisin medical tedavisinde klinik kullan.mlar.
henuz ara.t.rma duzeyindedir
g) Ostrojenler: Surekli verilerek, ovulasyonun bask.-lanmas. ve buna ba.l. olarak endometrial oda..n gerilemesi
du.unulerek, tarihte ilk kullan.lan ilact.r. Art.k kullan.lmaz
204
h) Testosteron: Endometriozis oda..nda atrofi yapabilir. Ama bu etkisi gecicidir. Yan etkileri nedeni ile kullan.lmaz
3) Cerrahi tedavi
Endikasyonlar.: .leri derecedeki endometrioziste, medical tedavi ile duzelmeyen infertilitede, endometrioma'lar.n
varl...nda, medical tedaviye cevap vermeyen a.r. ve di.er semptomlar.n ortaya c.kmas.nda cerrahi
tedavi uygulan.r. Cerrahi tedavi
1) Konservatif
2) Radikal
3) "Second-loop" operasyonlar. .eklinde s.n.flanabilir
Konservatif cerrahi: Temel amac., tum endometriozis odaklar.n.n destruksiyonu veya ortadan kald.r.lmas.,
yap...kl.klar.n ac.lmas. ve normal anatominin yeniden olu.turulmas.d.r
Bu amacla laparotomi de yap.lmas.na kar..n, tercih edilen metod laparoskopidir. Koter veya lazer kullan.larak
bu amaca eri.ilmeye cal...l.r. Lazer kullan.m. dokular icin minimal zarar vericidir; postoperatif yap...kl.k
olu.umu da kotere gore daha az olmaktad.r.
Konservatif tedavide ana amac .uphesiz fertilitenin sa.lanmas. olmal.d.r. Ama e.er inatc. ve gecmeyen bir
a.r. varsa presacralnoroktemi de yap.labilinir. Bunun gebeli.i onleyici bir etkisi yoktur.
Fertilite .ans. a..r vakalarda % 40, hafif vakalarda % 55 olarak bildirilmektedir.
Laparoskopik cerrahide, 2 cm'den kucuk, k.rm.z.mor renkli olan aktif odaklar tahrip edilir. Endometriomalar
eksize ve direne edilir
Yine laparoskopi esnas.nda, tubalar.n transservikal kromopertubasyonu da yap.lmal.d.r. Bu i.lem, peritubal
ve intraluminal adhezyonlar. cozerken, intratu-bal mukus t.kaclar.n. da yerinden oynat.r.
Ayr.ca, tubalar d...ndaki yap...kl.klar ac.l.r ve fimbrial uc serbestle.tirilir. Douglas'taki s.v. aspire edilir. Ve
Douglas y.kan.r. Boylece infertiliteye neden olan periton s.v.s. uzakla.t.r.lm.. olur
Radikal cerrahi: Cocuk istemeyenlerde, cok a..r vakalarda ve orne.in konglomerat kitle olu.turmu. endometriozislerde,
a.r.n.n bir turlu giderilemedi.i durumlarda uygulan.r. Klasik tedavi TAH+BSO'dur. Overlerin
c.kart.lmas. ile endometriozisi rekurens .ans. % 1,1'e indirilir. Operasyondan sonra progesteronlu HRT
tedavisine gecilir.
Baz. ara.t.rmac.lar tek overi b.rak.rlar. Ve kad.n. erken menopoza girmekten korurlar. Ancak bu durumda %
25 ihtimalle endometriozis .ikayetleri yeniden ortaya c.kar ve yeni bir operasyon gerekir.
Radical cerrahi laparatomi ile yap.l.r. Baz. merkezlerde ise laparaskopik radical cerrahi ba.ar. ile
uygulanmaktad.r
Second loop operasyonu: Klasik olarak ilk ameliyattan 4-6 hafta sonra yap.l.r. Amac. operasyonda olu.mu.
yap...kl.klar.n ac.lmas.d.r. Bu sure icinde yap...kl.klar incedir; henuz vaskularizasyon olu.mam..t.r
4) Kombine tedavi
(Medikal Tedavi + Cerrahi Tedavi) veya (Cerrahi Tedavi + Medikal Tedavi)
Preoperatif medikal tedavi, implantlar.n kolay eksize edilmesini sa.larken, postoperatif yap...kl.klar. da
azalt.r. Ustelik operasyon sonras. gebeliklerin ilk 1 y.l icerisinde oldu.u du.unulurse, bu y.l ovulasyon bask.lanarak
gecirilmez. Buna kar..n postoperatif medical tedavi uygulanacak olursa, reoperasyon ihtimali minimale
indirilir
Ama yine de her iki metod ile elde edilen gebelik oranlar. istatiksel olarak pek farkl. de.ildir.
205
5) IVF ve GIFT
IVF ve GIFT genelde ba.ar.s.z medikal ve cerrahi uygulamalardan 1 y.l sonra onerilir.
Prognoz hastal...n evresi ve yayg.nl... gibi, hastan.n ya.. ve infertilite suresine de ba.l.d.r
Orta ve .iddetli endometriozis tubal obstruksiyona neden olur. Bu durumda GIFT du.unulmemelidir
Adenomiyozis
Endometrial glandlar ve stroman.n miyometrium icinde bulunmas.d.r. S.kl.kla 40-50 ya.lar aras.nda gorulur.
Uterus, global olarak buyumu.tur. Hipermenore ve daha s.kl.kla menoraji vard.r. Premenstruel dismeno-re
vard.r ve giderek artar. Mensturasyon erken faz.nda veya hemen once adenomiyozis adac.klar. yumu.ar ve
bu da tu.ede hissedilebilir (HALBAN bulgusu). Adenomiyozise ba.l. .ikayetler, menopozda geriler. Genellile
klinik olarak tan. konulamaz. Ama histerek-tomi piyeslerinde %20 s.kl.kla gorulur.
%70 vaka semptom verirken %30'u da asemptomatik kal.r.
S.kl.kla miyomlar ile birlikte bulunur (%50-60). Adac.klar etraf.nda, kas hipertrofisi ve hiperplazisi vard.r. Ve
bu kaslar icinde hemosiderin yuklu makrofajlar gorulebilir.
Histolojik incelemede, bu aberan adac.klar.n co.unun, endometrium ile ili.i.inin kesilmi. oldu.u gozlenir.
Tedavi
Adenomiyozis onlenemez. Belki OK'lar ile .ikayetler azalabilir. Ama kesin tedavi, histerektomidir.
Endometriozis tedavisi, bunlar icin de gecerlidir.
C.NSEL YOLLA BULA.AN HASTALIKLAR
Genital sistem .nfeksiyonlar. ve cinsel yol .le bula.an hastal.klar
Kad.n genital sistem infeksiyonlar. anatomik lokalizas-yona gore alt genital traktus infeksiyonlar. (vulvo
vajinitler) ve ust genital traktus infeksiyonlar. (pelvik inflama-tuar hastal.k) olmak uzere iki ana ba.l.kta
toplan.r.
Yine bir ba.ka s.n.flama ajan.n ekzojen veya endojen olmas.na gore yap.l.r. Bu s.n.flamada genital sistem
enfeksiyonlar. CYBH ve vajen floras.n.n bozulmaz. sonucunda -induklenen endojen kokenli ajanlar ile ortaya
c.kan hastal.klar olmak uzere iki ba.l.k alt.nda toplan.l.r.
Kad.n genital infeksiyonlar., e.er yeterince tedavi edilmezlerse, uzun donemde belli sa.l.k problemlerine yol
acabilir. Bunlar, infertilite, ektopik gebelik, kronik pelvik a.r., gebelik kayb., neonatal morbilite ve mortalite ve
nihayet baz. jinekolojik kanserlerin geli.imidir.
Normal Vagina
Vajen surekli nemli ve .slakt.r ama vajende gercek anlamda salg. yapan bez yoktur.
Normal vaginal sekresyonlar:
. Vulvadan gelen sebase sekresyonlar
. Bartholin ve skene bezi sekresyonlar.
. Ter
. Vaginal duvardan gelen transudasyon
. Vajene dokulen vajinal ve servikal hucreler
. Servikal mukus
. Tubal-endometrial s.v.
. Mikroorganizmalar ve onlar.n metabolitlerinden olu.ur.
Vajinal sekresyon miktar. de.i.kendir ve dokulen hucrelerin, servikal mukusun ve ust genital kanal.n sekresyonlar.n.n
tipi ile miktar.na ve hormon seviyelerine ba.l. biyokimyasal olaylar sonucunda belirlenir. Orne.in,
menstruel siklusun ortalar.nda, ostrojen pikine denk gelen yerde, servikal mukusun a..r. salg.lanmas. ile en
fazla artar.
206
CYBH'lere neden olan mikroorganizmalar
Bakteriler Virusler Mantarlar Protozoonlar Helmintler Ektoparazitler
S.k rastlananlar S.k rastlananlar C.albicans S.k rastlananlar E.vermicularis P.pubis
T.pallidium Herpes simplex Tip 1, II E.floccosum T.vaginalis S.stercoralis
N.gonorrhoeae Hepatit B ve C virusu Microsporum Ender rastlananlar
C.tachomatis Cytomegalovirus Trichophyton E.histolytica
M.hominis Human papilloma virus G.lambdia
U.urealyticum Molloscum contagiosum
H.ducreyi HIV 1, II virusu
C.granulomatis Ender rastlananlar
G.vaginalis Enteroviruslar
B grubu Strept Adenoviruslar
Ender rastlananlar Hepatit A virusu
Salmonella
Shigella
Enteropatojen E.coli
Campylobacter
Normal vaginal flora esas olarak aeorobiktir ve cok say.da bakteriden olu.ur. Bunlardan en s.k goruleni hidrojen
peroksid iceren laktobasillerdir (Doclerlein basilleri). Laktabasiller vajen epitelinin ozellikle superfisiel
hucrelerinde bol miktarda bulunan glikojenden laktik asid ureterek vajen pH'.n. 4,5 alt.nda tutarlar. Vajen
epitel hucrelerindeki glikojeni ise belirleyen kandaki ostrojen duzeyleridir. ..te bu nedenle kanda ostrojen
artarsa vaginal pH azal.r, azal.rsa artar.
Vajen bir floraya sahipken, servikal os'tan itibaren ust genital kanal sterildir.
Laktobasiller gram(+) basil tipinde bakterilerdir ve va-jeni dolay.s. ile de genital kanal. infeksiyondan koruyan
laktosidin, asidolin ve asidofilin gibi maddeler uretirler.
Vulva ve vajenen benign hastal.klar.
1- Vulvovajinitler:
. Bakteriyel vaginozis
. Tricomanas vajiniti
. Candida vajiniti
. Atrafik vajinit
. Nonspesifik infumatuar vajinitler
2- Vulvar ulser yapan hastal.klar
. Herpeks (en s.k)
. Sifiliz
. Lenfogranuloma venerium
. Granuloma inguinale
. Behcet hastal...
. Crohn hastal...
. Liken planus
. .ankroid
207
3- Genital papul yapan hastal.klar:
. HPV (Condyloma akuminatum) en s.k
. Mollascum contagiosum
4- Pelvik enfeksiyonlar (PID):
. Akut
. Kronik
5- Vulvar distrofiler:
. Atrofik distrofi (licen sklerozis)
. Hiperplastik distrofi
. Mixt distrofiler
Vajenitler
Bakteriyel vaginozis: Gardenerella kolpitisi En s.k gorulen vajinit tipidir ve etkeni gardnerella vagi-nalistir.
Eskiden hemophilius vaginalis olarak adland.r.l.r ama bu isim gunumuzde art.k kullan.lmamaktad.r.
Normal vajinal bakteriyel floran.n de.i.mesiyle, lakto-basillerin kayb. ve anaerobik bakterilerin artarak florya
hakim olmas. ile karakterizedir. Normal kad.nlar.n vajen floras.nda anaeorobik bakteri oran. %1'in alt.ndad.r
ve bunlar.n ba.kalar. gardnerella, mobilinicus bacteroides ve peptokoklard.r. ..te bunlar.n 100 ile 1000 kat
artmalar. sonucu ortaya c.kan hastal.k bakteriyel vaginozis olarak adland.r.l.r. Co.u kez micoplazma
hoministe bu art..a e.lik eder.
Etyolojisinde s.k vajinal du.lar ve s.k cinsel ili.ki gibi vajen alkalizasyonunu art.ran durumlar sorumlu tutulur.
Vaginal pH mutlaka 4,5 uzerindedir ve pis kokulu gri-beyaz renkte bir ak.nt.s. vard.r. Ka..nt., eritem ve yanma
yoktur veya nadiren gorunur.
Tan.da Amstel kriterleri kullan.l.r. Bu kriterler a.a..daki gibidir:
. Gri-beyaz renkli ve vajen duvar.n. ince bir tabaka gibi orten bir ak.nt.s. vard.r.
. Vaginal pH 4,5 uzerindedir ve genellikle 4,7 ile 5,7 aras.ndad.r.
. Vaginal sekresyondan serum fizyolojik ile haz.rlanan yaymada, artm.. Clue-cell'ler (ip ucu hucreleri)
gorulur ama lokosit infiltrasyonu gorulmez. Clue-cell, genellikle gardnerella vaginalisten olu.mu.
bakterilerin superfisiel vajen epiteli hucrelerinde laktobasillerin yerini alacak .ekilde yap..mas.na ve
keskin hucre s.n.rlar.n.n bu nedenle kaybolmas.na verilen isimdir.
. Vaginal sekresyona KOH damlat.lmas. ile bayat bal.k kokusu gibi bir koku olu.ur. ..te bu testin ad. VVhiff
testidir.
Tan.da yeteri kadar spesifik olmad... icin kultur onerilmez.
E. tedavisi, tedavinin etkinli.ini art.rmaz ve bu nedenle onerilmez.
KOK kullanan kad.nlarda, vaginal pH 3,8-4,2 aras.nda sabitlendi.i icin bakteriyel vaginozis gorulmez. Ama
candida vajiniti artar.
Tedavi: .deal tedavi anaeroplar. bask.larken laktoasille-re etki etmemektir ve bu amacla en s.k kullan.lan ajan
metranidazoldur.
Metranidazol 2x500 mg oral 7 gun boyunca uygulan.l.r. Kullan.m suresince ve ilac.n kesilmesinden 24 saat
sonras.na kadar alkol al.nmamal.d.r. Tedavi ba.ar.s. %95'dir.
Metranidazol alternatif bir kullan.m .ekli olarak tek doz halinde oral 2 gr olarak da verilebilinir. Tedavi ba.ar.s.
%84'tur.
Metranidazol jel gunde iki kez be. gun boyunca intra-vaginal yol ile de verilebilinir.
Tedavide kullan.labilen di.er etkin ajan klindamisindir. Oral veya vajinal yol ile kullan.labilinir.
208
Metronidazol tedavisini takiben beyaz-krem gibi ve parlak bir ak.nt. ortaya c.karsa, bunun nedeni Mobilinicus
Curtisii enfeksiyonudur. Bunun tedavisi icinde klindamisin veya rifanmycin kullan.l.r.
Bakteriyel Vaginozisin Komplikasyonlar.
. P.H (pelvik iltihab. hastal.k)
. EMR
. Preterm eylem ve do.um
. Koryoamniyonit
. Sezeryan sonras. endometrit
. Anormal servikal sitoloji
. Histerektomi sonras. kuff enfesiyonu
Trikomanas vajiniti
Etkeni kamc.l. bir protozal parazit olan Trikomanas va-ginalistir. Bula.ma cinsel ili.ki ile olur ve cok
bula..c.d.r. Tek bir cinsel ili.ki ile bile bula.ma olas.l... %70'dir. Bu nedenle multiple partneri olan kad.nlarda
s.k gorulur.
Bu parazit anaerobtur ve olgular.n %60'.nda bakteriyel vaginozis ile birlikte bulunur. Dolay.s. ile bunlarda
Whiff testi pozitif olabilir. Gonore olgular.n.n %50'sinde de birlikte gorulur. Tan.: Olgular.n co.u
asemptomatiktir. Semptomatik olan olgularla bol miktarda, ye.ilimsi, kopuklu ve kotu kokulu bir ak.nt. vard.r.
Vulvar ka..nt. ve yanma hissi e.lik eden bulgudur. Urethray. da tutabildi.i icin diziliri yapabilir. Vajinal pH
mutlaka 5'in uzerindedir.
Makroskopik olarak vajen incelendi.inde, epitel alt.nda pete.ral kanamalara ba.l. "colpitis macularis" ad.
verilen k.rm.z. renkli odaklar gorulur. Hem vajende hem de servikste gorulebilen bu pete.ial odaklara "cilek
goruntusu" de denilir.
Vaginal ak.nt.dan serum fizyolojik ile haz.rlanan taze prepratlarda motil trikomanas paraziti gorulebilir.
Tan.da alt.n standart kulturdur ve bu parazit Feinberg-vVhittington besiyerinde uretilebilir.
Tedavi: En etkili ajan Metranidazol'dur. Ya 2 gr tek doz ya da 500 mg x 2 olacak .ekilde 7 gun kullan.l.r. E.
tedavisi mutlaka yap.lmal.d.r. Ancak metranidajolun jel formu yani vaginal kullan.m. ayn. .ekilde etkili
olmad... icin, kullan.lmamal.d.r.
Metranidazol mutajenik bir ajand.r, ancak teratojen etkisi gunumuze kadar gosterilememi.tir. Bu nedenle
gebelerde kullan.labilir. Gebeler tek doz 2 gr metranidazol ile tedavi edilir.
Temelde cinsel ili.ki ile bula.an bir hastal.k oldu.undan, tan. konuldu.unda Gonokok, Klamidya gibi di.er
cinsel yol ile bula.an ajanlar da aranmal.d.r. Komplikasyonlar.: Trikomanas infeksiyonlu hastalar,
histerektomi sonras. "Kaf" seluliti icin yuksek bir risk ta..rlar. Yine bu kad.nlarda EMR ve preterm do.um riski
yuksektir, infertiliteye yol act... ise tart..mal.d.r.
Vulvovajinal kandidiazis
Bakteriyel vaginozisten sonra ikinci s.kl.kla gorulen va-jinit nedenidir. Ucuncu s.kl.kla goruleni ise Trikomanas
vajinitidir.
Vaginal kandidiaziste izole edilen ajan %90 olguda Candida albikanst.r. Di.er olas. ajanlar ise Candida
glabrata ve Candida tropikalistir ve bunlar genellikle tedaviye direncli olgulardan sorumludur. Candida
vajinal lumene genellikle perianal bolgeden ula..r ama vajende normal flora icerisinde de bulunabilir ve
sa.l.kl. kad.n populasyonunda %5-20 olas.l.kla vajen floras.ndan izole edilir.
209
Asemptomatik kolonizasyonlarda, genellikle non infi-lamentoz yap.da ve az say.dad.r. Bu durumda Candida
lokal savunma mekanizmalar. ve flora ile bir denge halindedir. Candida virulans.n. art.ran veya ba....kl.k
sistemini gucsuzle.tiren bir etken semptomatik infek-siyona neden olabilir. ..te bu risk faktorleri, a.a..daki
gibidir.
. Stress
. Diyabet
. Uzun sureli antibiotik kullan.m. (Laktobasilleri azalt.r)
. Gebelik (gebelikte en s.k gorulen vajinittir)
. Laktasyon
. .mmunsupresif tedaviler (ornek, kortikosteroid almak)
. Cinko ve biotin eksikli.i
. KOK kullan.m.
. Ostrojen kullan.m.
. G.S'te kolonizayson varl...
. H.V infeksiyonu
. Sentetik s.k. cama..r ??
Bu enfeksiyonda gorulen yayg.n inflamasyon ve ka..nt. ekstraseluler bir toksin veya enzime ba.lanm..t.r.
Butun kad.nlar.n %75'ini hayat. boyunca bir kez candida vajiniti gecirdi.i tahmin edilmektedir. Bunlar.n da
yakla..k yar.s.nda enfeksiyonlar.n tekrar goruldu.u de bilinmektedir.
Tan.: Tan.s. klinik olarak konabilen hastal.klar.n ba..nda gelir. Klinik bulgular. a.a..daki gibidir.
. En s.k gorulen iki semptomu vulvar ka..nt. ve pey-nirimsi (sut kesi.i) ak.nt.d.r.
. Vulvar eritem ve odem
. Eksternal dizuri
. 4,5 alt.nda vaginal pH
. Disparoni
. Vaginal yanma
. Serviks tutulmaz ve normaldir.
Klinik bulgular d...nda, %10'luk KOH ile haz.rlanan taze prepratlarda mantar hif ve sporlar. %80 olguda gorulur.
Yaymada lokositlerde hafif art.. vard.r.
Tan.y. kesinle.tirmek icin Saboroud-Nickerson vasat.nda kulturu yap.labilinir ama rutin uygulamas. yoktur.
Pap smearde veya tam idrar incelemelerinde de gorulebilinir.
Tedavi: Antimikotik ajanlar hem vaginal hem oral yol ile kullan.labilirler ve ba.ar.l. olma olas.l.klar. e.ittir.
Nystatin krem ve vaginal supozituarlar son y.llara kadar yo.un olarak kullan.lm..t.r. Ama gunumuzde art.k en
cok kullan.lanlar azol grubu ilaclard.r ve bunlar genelde topikal olarak kullan.lmaktad.r. Aralar.nda etkinlik
ac.s.ndan bir fark yoktur. Bunlar:
. Miconazole 200 mg. supp (3 gun)
. Terconazole 80 mg. supp (3 gun)
. Clotrimazole 500 mg. supp (1 gun) .eklinde kullan.l.r.
Oral antifungal ajanlar nispeten son y.llarda kullan.lan tedaviler olmu.tur. Cunku uygulama kolayl.klar. vard.r.
. Flukanazol 150 mg. tek doz
. Ketakanozol 400 mg/gun x 5 gun
. .trakonazol 200 mg/gun x 3 gun
Bu grupta en cok kullan.lan tek doz avantaj.na sahip olan flukanazoldur. Tek doz uygulama sonras. sonuc
al.namayan olgularda 72 saat sonra bir doz daha verilmelidir.
210
Gebelikte tedaviye cevap az ve rekurensler fazlad.r. Bu nedenle topikal ajanlar daha uzun sure
kullan.lmal.d.r.
Gebelik d...nda kronik vulvo-vajinit olgular.nda, semptomlar kaybolana kadar ketakanazol 100 mg/gun veya
flukanazol 150 mg/hafta olarak kullan.lmal.d.r. E. tedavisi tart..mal.d.r.
Atrofik vajinit
Ostrojenin azald... durumlarda ve ozellikle postmena-pozal donemde gorulur. Bunun d...nda erken laktasyon
doneminde, psodenenapoz yapan GN-RH analog-lar., danazol gibi ilaclar.n kullan.m. esnas.nda gorulur.
Ostrojen deste.inden yoksun kald... icin vejen epiteli incelir. Superfisiel ve intermedier hucreler gorulmez. Ve
en buyuk tan. kriteri olan parabazal hucre hakimiyeti artar.
Vajen pH'. 4,5 uzerine c.kar ve normal vaginal flora bozulur. Bu durumda da sekonder infeksiyon ajanlar.
enfeksiyona neden olur.
Postkoital kanama, disparoni ve ak.nt. olabilir.
Tedavide intravajinal ostrojenli kremler kullan.l.r. Postmenapozal donemde ozellikle E3 iceren kremler tercih
edilmelidir.
Di.er vajinal enfeksiyonlar
Stafilokok vajiniti: Sa.l.kl. kad.nlar.n %5'inin vajina-s.nda stafilokok aureus bulunur ve bunlar zaman zaman
infeksiyonu neden olabilir. Bu bakterinin yapt... vajinitte, vulvuda odem, vulva ve vajende eritem bulunur.
Hastalar.n sadece %25'inde prulan ama az bir ak.nt. gorulur.
Ayr.ca bu bakteri ile vajinit hikayesi olanlarda toksik .ok sendromu ile ili.ki vard.r.
Bu vajinitler d...nda yabanc. cisim vajiniti, herpeks simpleks vajiniti, HPV vajiniti, salmonella ve enterobakteria
vajinitleri de bildirilmi.tir.
3-5 ya. aras.ndaki k.z cocuklar.nda A tipi streptekoka ba.l. vajinit geli.ebilir. B grubu streptekoklar genellikle
vajinit yapmaz veya cok nadiren yapar ve asempto-matik seyreder.
Haemoptulus influenza nadiren pediatrik vajinit yapar.
N.gonore ve klamidya trachomatis prepubertal donemde k.z cocuklar.nda vajinite neden olabilir.
Sitolitik vaginoz veya doderlein sitolizi'nde, premens-truel donemde laktobasillerin artmas. sonucu hiperasidite
geli.ir ve buna ba.l. olarak irridatif semptomlar.n ortaya c.kmas. ile karakterizedir.
Vulvada ulser tipinde lezyon yapan hastal.klar
Vulvada ulsere neden olan hastal.klar:
. Herpex (en s.k)
. Sifiliz
. Lenfogranuloma venerium
. Granuloma inguinale
. .ankroid
. Behcet hastal...
. Liken planus
Genital herpeks
En s.k genital ulsere neden olan infeksiyondur. Ayr.ca en yayg.n seksuel geci. gosteren viral enfeksiyondur.
Non seksuel geci.i yoktur.
211
Genital herpeksin %80 nedeni HSV-Tip H'dir. Sadece %20'si HSV-Tip I ile olu.ur.
Vulva, vajen ve serviksi tutabilir. Tekrarlayan ve tedavisi olmayan bir hastal.kt.r.
Hastal.k 2-20 gunluk bir inkubasyon doneminden sonra, ka..nt., yanma ve diziliri gibi prodromal belirtiler ile
ba.lamaktad.r. Prodromal faz 2-5 gun surer. Bunun ard.ndan 3-7 gunde mutiple vezikuller belirir. Bunlar cok
say.da ve yuzeyseldirler. Bu donemde lezyonlar cok a.r.l.d.rlar ve en bula..c. donem de bu donemdir.
Vazikuller 5-7 gunde ac.l.rlar ve ulserle.irler. Bu ulserler de a.r.l. ve girintili c.k.nt.l.d.rlar ve 3-4 haftada
iyile.irler.
Primer enfeksiyonda genellikle ate., halsizlik ve a.r.l. inguinal LAP'lar geli.ir. Bunlar da yakla..k 3-4 haftada
duzelir.
%70 olguda infeksiyon tekrarlar ve ortalama olarak y.lda 4-5 kez bu tekrar gercekle.ir. Rekuren lezyonlar
daha k.sa surer ve 5-10 gunde iyile.ir, ilk enfeksiyona gore daha hafif seyreder.
Servikal lezyonlar ancak kolposkopi ile izlenilebilinir.
Primer infeksiyonu takiben lezyonlar sakral 2-4 gang-lionun dorsal koklerine yerle.ir ve ayr.ca dermi.te la-tent
halde lokalize kal.r.
Tan.: HSV'nin tan.s.nda kullan.lan laboratuar testlerin hassasiyeti vezikuler donemde en fazlad.r. Tan.s. genelde
klinik muayene ile konulur.
. Lezyondan al.nan suruntunun kulturu alt.n standartt.r.
. Yine lezyonlardan al.nan suruntunun giemsa ile boyanmas.nda
- Multinukleer dev hucreler gorulur. Buna Tzanck testi denilir.
- .ntranukleer inklzyon cisimcikleri (Cowdry-A) gorulur.
. Sitoplazmada buzlu cam gorunumu tipiktir ve buzlu cam gorunumunun nedeni sitoplazmada bulunan
asidofilik inkluzyon cisimcikleridir.
Gunumuzde, tan.da ayr.ca antijen saptamaya yonelik floresan mikroskopi ya da enzim immunoassay (EIA)
yontemleri de kullan.lmaktad.r.
Tedavi: Tedavide virus eradike edilemez. Akut donemde asiklovir 3x1 400 mg olacak .ekilde 7 gun verilir.
5x1 200 mg ve 5 gun verenler de vard.r. Rekurenslerde 3x400 mg ve 5 gun yeterlidir.
Bir y.l icerisinde 6'dan fazla rekurens oluyor ise, du.uk doz asiklovir ile bir y.l supresyon tedavisi uygulan.r.
Topikal kremler de tedavide kullan.labilir.
Komplikasyonlar.:
. Serviks kanseri: HSV-Tip 2 direkt olarak serviks kanseri yapmaz ama HPV'nin kanser yap.c. etkisini kolayla.t.r.r.
. 3 misli artm.. abort
. Radikulomiyelitis
. Ansefalit
Gebelik ve HSV:
. Gebelerde 36.haftadan sonra antiviral tedavi ba.lan.r.
. Do.um eylemi esnas.nda aktif hepatik lezyonlar varsa fetusa geci. olmamas. icin sezeryan onerilir.
. Aktif primer lezyonu olan gebelerde yeni do.ana bula.mas. olas.l... %40-50 iken, rekuren enfeksiyonlarda
%5'dir.
. Yeni do.an.n enfekte olmas. %60 mortaldir ve ya.ayan bebeklerin en az yar.s.nda noro oftalmik se-keller
gorulur.
212
Sifiliz
Etkeni bir spiroket olan Treponema pallidumdur. Ana-eorobtur. Ya deri defektinden ya da mukozadan ino-kule
olur. En s.k cinsel ili.ki ile bula..r ama opu.me ile de bula.abilece.i bilinmektedir. 10-90 gunluk bir kulucka
suresi vard.r.
Primer .ifiz: .upheli ili.kiden ortalama 3 ay (genellikle 2-6 hafta) sonra temas bolgesinde co.unlukla tek,
a.r.s.z, s.n.rlar. net ve taban. sert bir ulser belirir. Buna ulcus durum: sert .ankr denilir. Bundan bir hafta
sonra, inguinal ve a.r.s.z lenfadenopati geli.ir. .ankr 3 hafta sonra kaybolur.
Sekonder sifiliz: .ankrdan 40 gun sonra ortaya c.kar. Bu doneme ozgun vulvadaki lezyon kondiloma latad.r.
Vulvada geni. gri-beyaz lezyonlar olu.ur. Lenfadenopati geli.ir. Ama hem lezyonlar hem de LAP'lar bu defa
a.r.l.d.r ve 2-6 haftada iyile.ir. Burda esas olay sis-temik vaskulit geli.mesidir.
Sekonder sifiliz (2. devre sifiliz) bulgular.:
. Condyloma lata
. A..z ve bo.azda plak mukozler
. Sifilidler (papullu veya pustullu)
. Genel yayg.n lenfadenopati
. Alopesi
Latent sifiliz: Enfeksiyondan sonra hastalar.n sero-ak-tif oldu.u arcak hastal...n di.er bulgular.n.n olmad...
donemdir ve gorunurde hicbir lezyon yoktur. Bu donem 2-20 y.l surer.
Tersiyer (3. devre sifiliz): Yeterince tedavi edilmemi. hastalarda geli.ir. Bu donemde farkl. organlarda gomlar
gorulur ama bunlar vulvada gorulmez. Bu devre lezyonlar. bula..c. de.ildir. Bu donemde norosifiliz (ta-bes
dorsalis) kardiyovaskuler sifiliz (aort anevrizmas. veya yetmezli.i), menenjit, parezi veya paresteziler ve
tubero-ulsero-serpingioz sifidler gorulebilir. Sifilizin 1 ve 2. devre bulgular. vulvada gorulur ve bunlar
bula..c.d.rlar.
Te.his
Karanl.k saha mikroskopisi ve serolojik testler ile konulur. Vulvadaki lezyonlardan al.nan suruntuler karanl.k
saha mikroskopisi ile incelenir ve T.pallidumlar gorulur.
Serolojik testler ise iki tiptir.
1- Nontreponemal testler: Bunlar T.pallidumun konak dokuyla ili.kisi sonucunda ortaya c.kan ve kendi
yap.s.nda da bulunan lipoidal antijenlere kar.. olu.an IgG ve IgM tipi antikorlar. olcer. Bunlar erken
donemde %70, ikinci devrede %99 ve 3. ay.n sonunda %100 pozitif olurlar.
Bunlar icerisinde en cok kullan.lan ikisi VDRL (Venerial Disease Research Labaratory) ve RPR (Rapid
Plazma Reagin)dir. Bunlar tarama testleridir.
Bu gruptaki testler:
. VVDRL
. RPR
. VVasserman reaksiyonu
. Kolmer reaksiyonu
. Kahn bulan.kl.k testi
. Meinicke saydamla.ma testidir.
2- Treponemal testler: VVDRL veya RPR testi pozitif c.kanlarda bu tertler yap.l.r. Cunku non treponemal
testler sifilizi di.er treponemal infeksiyonlardan ay.rt edemez. Treponemal testler kan.tsal testlerdir ve
sipiroket al.nd.ktan iki hafta sonra pozitif olurlar. Kan.tsal testlerden en cok kullan.lanlar. FTA-ABS
(fluorescent treponemal antibody absorsiyon) ve MHATP (mikro haem afflutination) testleridir.
213
Pozitif nontreponemal test sonuclar. olanlar.n %20'sin-de, kan.tsal testler negatif olmaktad.r. Bu durumda
"biyolojik yalanc. pozitiflik" denir. .ntravenoz ilac ba..ml.lar.nda, gebelerde SLE gibi otoimmun hastal.klarda,
enfeksiyonlarda ve ya.l.larda "biyolojik yalan" pozitiflik gorulebilinir.
Tedavi: Parenteral peniselin tum basamaklardaki sifiliz icin ilk secenektir. Pozitif serolojik test sonucu olup,
yeterli tedavi oykusu olmayanlar da aktif sifiliz gibi tedavi edilmelidir.
. Primer ve sekonder sefiliz
- Benzatin penicilin G 2,4 mU (tek doz)
- veya Tetrasiklin/Eritromisin 4x500 mg 15 gun
. Laten sifiliz
- Benzatin Penicilin G 2,4 mU hafta bir 3 hafta
- veya Tetrasiklin/Eritromisin 4x500 mg 30 gun
. Norosifiliz
- Prokain peniselin G 2,4 mU 1x1 + Probenecid
500 mg 1x1 64 gun
Jaricsh-Herxheimer reaksiyonu: Antibiyotik tedavisi esnas.nda sipiroketlerin ani ve masif destruksiyonuna
ba.l. olarak ortaya c.kar. .njeksiyondan 2 saat sonra ba.lar ve 7 saat sonra ate. en yuksek seviyeye ula..r
(40‹-41‹C)
Ate., titreme, miyalji, ta.ikardi, lokositoz, vazodilatas-yon ve hipotansiyon vard.r.
Erken devrede cok kez onemsiz olan bu allerjik reaksiyon, ileri devrelerde hayat. tehdit eder. Onleyici olarak
tedaviye du.uk dozlarda antibiyotikler ile ba.lan.lmal.d.r.
Gebelik ve sitiliz
Sifiliz her ne kadar cinsel yol ile bula.sa da, kan trans-fuzyonu ve gebelikte vertikal yol ile geci. gosterir.
T.pallidum gebeli.in her doneminde plasentay. gecer. Ama ilk 18 haftaya kadar fetuste immun cevap olmad...
icin, doku hasar. olu.turmaz. 18. haftadan sonra ise doku hasar. vard.r ve en yuksek bula.ma riski 2.
devrededir ve fetusa geci. oran. %75-90'd.r.
.ntrauterin infeksiyonda konjenital sifiliz kemikte yap.sal bozukluklardan fetusun kayb.na kadar giden geni. bir
spekturuma neden olur.
1- Fotal tip:
. Fetus olur.
. Fetal deri maseredir ve bullerle kapl.d.r.
. Hepatosplenomegali ve portal fibrozis vard.r.
. Akci.erlerde intraalveoller fibrozis vard.r (Pnomo-nia Alba).
. Uzun kemik uclar.nda osteokondrit vard.r.
2- .nfantil tip (konjenita preacox):
. Do.umdan hemen sonra veya 1-2 hafta icerisinde ortaya c.kar.
. El ve ayak tabanlar.nda buller (pemfigus) vard.r.
. Uzun sureli kanl. rinit gorulur.
. Burunda septum perforasyonuna ba.l. semer burun olabilir.
. Kemiklerde osteokondrit olu.ur (Parrot psodopara-lizi).
. A..z, goz ve burun delikleri etraf.nda rafatlar vard.r (Parrot cizgileri).
. Hepatomegali, interstisyel hepatit ve anemi de gorulebilir.
3- Gec tip (konjenita tarda):
. .ki ya..ndan sonra ortaya c.kar.
. Hutchinson di.leri gorulur (kesici di.lerin serbest kenarlar.nda yar.may .eklinde centikler).
214
. .ntersitisyel keratit olur.
. .c kulak sa..rl... gorulur.
Bu uc bulgunun toplam.na Hutchinson triad. denilir.
. Ayr.ca e.er burun, nororetinit ve splenomeguli de
olabilir.
Sifilizin takibinde, 3 ayl.k aral.klar ile en az bir y.l sero-lojik testler yap.larak tedavinin ba.ar.s. ve relapslar. izlenir.
Latent donemde bu i.lem 3 y.la uzat.lmal.d.r. Pri-mer donemde hastan.n partneri 3 ay, sekonder donemde
6 ay, latent donemde ise 1 veya 2 y.l klinik ve serolojik olarak takip edilmelidir.
Laten donemde hatal...n transmisyonu zay.flamakta, ancak vertikal geci., enfeksiyonun ba.lang.c.ndan itibaren
10 y.l sure ile gorulmektedir.
HIV enfeksiyonu ile sifiliz aras.nda epidemiyolojik bir ili.ki vard.r. Sifilizin tum devreleri HIV pozitif olan ki.ilerde
yayg.n olarak gorulur ve daha erken donemlerde olu.ur. Ayr.ca HIV prevelans. da sefilizli ki.ilerde
normal populasyona gore uc misli daha fazlad.r.
Lenfogranuloma venereum
Chalamidyalar gram (-) bakteri gibi hucre duvar.na sahip, DNA ve RNA iceren ama virus gibi de hucre icinde
ya.ayan canl.lard.r.
Bunlar obligat intraseluler bakterilerdir. Columnar ve transizyonel epitele ba.lan.rlar ve pinositoz ile hucre
icerisine al.n.rlar. Hucreyi patlat.ncaya kadar da icinde co.al.rlar. Enkumasyon suresi bu nedenle haftalar ve
aylar surer.
Chlamidyalar.n ce.itli serotipleri vard.r (D, E, F, G, H... ve K). Ama bunlardan lenfogranuloma venereum yapan
sadece H, 2, 3 serotipleridir. Enkubasyon suresi ortalama 3-20 gundur ve genellikle tropikal ve
subtropikal bolgelerde gorulur. Ba.l.ca 3 donemi vard.r:
1. donem: Etkenin girdi.i genital mukozada bir pa-pul olu.ur. Sonra populler vezikul haline gecer ve bunlar
da patlayarak ulserle.ir. Boylece Lvenere-um .ank.r. olu.ur. Bu de.i.imler a.r.s.zd.r.
2. donem: Haftalar sonra lenfatik yay.l.ma ba.l. len-fadenopati geli.ir. Lenf bezleri a.r.l. ve eritemlidir.
Buyuyen lenf bezleri aras.nda cilt cokuk gorunur. Buna oluk belirtisi (groove) denir. Daha sonra bunlar
fistulle.ebilir. Bu donemde ate., bulant., kusma, ba. a.r.s., kas a.r.s., artrit konjuktivit, perikakdit ve
meningoensefalit gibi sistemik belirtiler olabilir.
3. donem: Genitoanal rektal fibrozis donemidir. Bu donemde, anorektal stenoz, vaginal daralma ve .ekil
bozukluklar. ile vulvar elefantiyazis (odem) geli.ebilir.
Tan.: Antijenlerin tespiti, etkenin hucre kulturunde izolasyonu ve serolojik testler ile konulur.
. A.r.l. lenf nodlar.ndan aspire edilen s.v.n.n kultur cal..mas. ki kullan.lan vasat Mc Coy vasat.d.r.
. Monoklonal antikor tayini
. Aktif donemde kompleman fikasyon titresine bak.lmas. guncel kullan.lan tan. tekniklerini olu.turur.
indradermal Frei testi, eskimi. ve sensitif olmayan bir testtir.
Tedavi:
. Tetrasiklin 4x500 mg 3-6 hafta verilmeli
. veya Eritromisin 4x500 y 3-6 hafta verilmelidir. Obstruksiyon ve deformasyonlar icin cerrahi tedavi
gerekebilir.
Granuloma inguinale
Etkeni, kapsullu ve gram(-) bir bakteri olan Colymma-to bakterium granulomatisdir ve bir kokobasildir.
Genellikle dev multinukleer hucreleri, histiositleri, not-rofil lokositler ve plazma hucreleri icindeki vakuolu
parcalar ve serbest hale gecerek yeni hucreleri infekte ederler. Boylece, hucre sitoplazmalar.nda say.s.z kapsullu
bakteri iceren, Donovan cisimcikleri ad.n. alan, patagnomik hucreler meydana getirir. Klebsiella ile
antijen benzerlikleri vard.r ve ozellikle K.rhino-scleromatis ile capraz antijen reaksiyonlar. verir. Kulucka suresi
215
8-80 gundur. Primer lezyonu vulva veya perinede ba.layan papul veya sert nodullerdir. Bunlar k.sa surede
ulserle.irler. Ulserleri k.rm.z.-kahverenkte, a.r.s.z, frajil, nekrozlu bolgeler iceren, yuzeyel ulserlerdir.
Lezyonlar.n co.u bu a.amada kal.r ve geriler, skar dokusu b.rakarak iyile.ir. A..r vakalarda fibroz olu.umlar
lenf yollar.n. t.kayarak esmer renkli bir odeme neden olurlar. LAP nadiren olu.ur ve a.r.s.zd.r.
Hastal.k ilerledikce granulasyon dokusu olu.turur.
Tan.:
. Ulser taban.ndan yap.lan smearin VVright boyamas.nda lokositler icerisinde comak .eklindeki basiller
yeni Donovan cisimcikleri gorulerek konulabilir.
. Smar (-) c.km..sa, al.nan biopside comak .eklindeki intrasitoplazmik inkluzyon cisimcikleri yani Miku-licz
hucreleri gorulur. Bunlara granoloma hucreleri de denilir.
. Kompleman fiksasyon testi 1/40 uzerinde ise guvenilir.
Tedavi:
. Tetrasiklin 4x500 mg 2-3 hafta
. Siprofloksasin 2x750 mg 3 hafta
. Eritromisin 4x500 mg 3 hafta
. Trimetropin sulfametaksazol 2x800 mg 2-3 hafta uygulanabilinir.
Direncli vakalarda kinolon grubu vea aminoglikozid grubu ilaclar tedaviye eklenebilir.
Gebelerde ilk tercih eritromisindir.
Peniselin tedavisi etkisizdir.
Skar dokusu cerrahi eksizyon ile duzeltilebilir.
SANKRO.D (ulcus molle - yumu.ak .ankr)
Etkeni gram(-) bir koko basil olan Haemophilus duc-reyi'dir. Bu bakteri, hareketsiz, sporsuz ve kapsulsuz-dur.
Kanl. a.arda veya embriyonlu yumurtan.n koryo-allantoisinde uretilebilinir.
Bakteri genital bolge cilt ve mukozalar.ndaki s.yr.k ve catlaklardan vucuda girer. Prodomal donemi yoktur.
Kulucka suresi 2-7 gundur.
Ba.lang.c lezyonu cevresi ve zemini eritemli olan pa-puldur. Bu papul 2448 saat icerisinde pustule doner ve
daha sonra h.zla ulserle.ir. Bu ulserler cok say.da, yumu.ak kaideli, kenarlar. belirsiz ve duzensiz, pis kokuludurlar
(Kissing ulser). Ama en Onemli ozelli.i cok a.r.l. olmalar.d.r.
Ulserlerin c.k...ndan yakla..k bir hafta sonra %50 olguda, genelde tek tarafl., ama nadiren bilateral olan lenfadenopatiler
geli.ir. Tedavide gec kal.n.rsa lenf bezlerinde supurasyon ilerler ve periadenitle karakterize bubonlar
olu.ur. Bunlar kendili.inden rupture olurlar. Bubon olu.mu. LAP'lar fluktasyonludur.
Tan.: Ulserin taban.ndan ya da lenf bezlerinden aspi-rasyon ila al.nan materyalden hem kultur yap.l.r, hem de
iki preprat haz.rlan.r.
Prepratlardan birisi gram ile boyan.r. Bipolar boyanm.., zincir olu.turan ve gram negatif koka basil .eklinde
bakteriler gorulur (tren yolu gorunumu) ve tan. boyle konulur.
Prepratlardan ikincisi Giemsa ile boyan.r. Burdaki bakteriler de bal.k suruleri gibi gorulur (fish of shool).
Ama kesin tan. kultur ile konulur.
Sifiliz, Lvenerium, herpeks ve A.DS lezyonlar.na son
derece benzer ve onlar ile ay.r.c. tan.ya gider.
216
Tedavisi:
. Azitromisin 1 gr. tek doz
. Seftriakson 200 mg im. tek doz
. Eritromisin 4x500 mg 7 gun
Trimetroprim / sulfametoksazol vetetrasikline co.u sujlar art.k direnc geli.tirmi.tir. Yine ampisilin ve
amoksiline kar.. direnc gostermektedirler.
Behcet hastal...
Behcet hastal... tekrarlayan oral, genital ulserler ve gozde iritis uclemesi ile karakterize, muhtemelen otoimmun
nedenle ortaya c.kan bir vaksulittir. Bu say.lan k.s.mlar d...nda, deri, sinir sistemi ve eklem tutulumlar.
da yapabilir.
Orjini hakk.nda pek cok teori, dolay.s. ile de pek cok tedavi onerisi vard.r. Ama temelde tedavisi kortizondur
(40 mg/gunprednizolon).
Crohn hastal...: Genital bolglede fistuller yapabilir.
Genital papuller
. Condyloma akuminata
. Molluscum contagiosum
Condylomu Akuminata
Etkeni papovavirus ailesinden bir DNA virusu olan HPV'dir ve condylom olu.umundan %60 HPV-Tip 6 ve
%30'undan da HPV-Tip II sorumludur. Bunlar prekanse-roz de.illerdir.
Asl.nda genital bolgede 35'e yak.n HPV virusu gorulebilir. Bunlar.n 12'si prekanserozdur (16-18-31-33-35-45-
51-52-56-58-59-68). Bunlar icerisinde de serviks kanseri olu.umundan en az %60 sorumlu olan Tip-16'd.r.
Du.uk risk grubunda ise 5 HPV tipi vard.r ve bunlar icerisinde de en s.k gorulenler HPV-6 ile 11'dir. Cinsel yol
ile partnere ve vertikal yol ile de bebe.e bula.abilir. Kotu hijyenik ko.ullarda ve immunsupresif tedavi
alanlarda daha s.k gorulur. Vulvada, perinede, perianal bolgede, vajende ve ser-vikste yerle.ebilir.
Lezyonlar. Wart (karn.bahar gorunumunde ve kahverengi) veya flat (duz ve beyaz) .eklinde olabilir.
Tan.: Genelde klinik olarak konulur. Ayr.ca smea ve kalposkopik incelemede koilositozlar gorulebilir. DNA
hibridizasyonu ile tiplemesi yap.labilinir.
Tedavi: Kondilomlar.n eredike edilmesi prensibine gore planlan.r. Ancak lezyonlar.n ortadan kald.r.lmas.,
subklinik infeksiyonu ortadan kald.rmayabilir. Tedavi vontemleri iki basl.k alt.nda toolan.r.
1) Cerrahi yontemler (gebelikte uygulanabilir)
- Koter ve kriyo ile eksizyon
- Cerrahi eksizyon
- Lazer eksizyon
2) Medikal tedavi
- Podofilin %10-25'lik lokal uygulama (gebelikte yap.lmaz)
- 5-Fluoro oracil %5 (7-14 gunde tekrar) gebelikte uygulanamaz
- .miguimod %5 haftada 3 kez, 16 hafta (gebelikte uygulanmaz)
- Triklor asetik asid, gebelikte uygulanabilir.
- .natc. olgularda interferon kullan.labilir.
217
HPV'nin doku uzerindeki etkileri ba.l.ca 3 de.i.ik infeksiyon turu olarak gorulmektedir. Bunlar latent,
produk-tif ve nonproduktif infeksiyonlard.r.
Latent infeksiyon: Cok say.da virus partikulunun epitelyal catlaklar yolu ile bazal dermi. hucrelerine
ula.mas.n. ve hucreleri infekte etme a.amas.n. icerir. Bu a.amada virus, hucre icerisinde ayr. bir sirkuler
DNA fragman. (epizom) olarak yer al.r. Bu donemde infekte hucreler histolojik olarak tespit edilemez.
Produktif infeksiyon: Bir kac hafta ile y.llar aras.nda de.i.en bir inkubasyon periyodundan sonra, viral
repli-kasyon ba.lar. Hucrelerde bu donemde karakteristik koilositoz lezyonu (peri nukleer hah) gorulurken
kondi-lom ad. verilen papillamatoz c.k.nt.lar da olu.ur. Bu kondilomlar c.plak gozle gorulen lezyonlar
olabilece.i gibi, sadece kolposkopi ile gorulebilen subklinik infeksiyonlar da olabilir. Gozle gorulen ve bazen
dev boyutlara bile ula.abilen bu kondilomlardan HPV-Tip 6-11 sorumludur. Bunlar onkojenik de.ildir.
Nonproduktif infeksiyon: Yuksek onkojenik potansiyelli HPV tipleri ile infeksiyonda infekte hucreler
diferen-siye olamazlar ve viral siklusun tamamlanabilmesimumkun olamaz. Bu safhada yuksek grade'li
dipslazi ve in-vasif kansere kadar ilerleyen neoplastik de.i.iklikler gorulur.
HPV ile temas sonras. hangi tur infeksiyonun geli.ece.i bir cok kof aktorun etkisine ba.l.d.r. Cunku tum
HPV infeksiyonlar.n.n sadece %10 kadar. kondulom olarak belirti verirken, %1'den az bir k.sm. neoplastik
de.i.ikliklere ilerler..
Molluscum contagiosum
Molluscum contagiosum etkeni proxviridae grubundan olan bir DNA virusudur. Bu virus epidermis icerisinde
replike olarak, kucuk, ortas. pembe-beyaz, s.k.nca icinden peynirimsi bir madde c.kan, papulleri olu.turur.
Cocuklarda ve genclerde ayr.da da HIV infekte ki.ilerde s.k gorulur.
Cinsel ili.ki ile bula.sa da, bunun d...nda da bula.abilir. Direkt vucud temas. ve kontamine havlular.n ortak
kullan.m. da bir bula.ma nedenidir. Cok bula..c. bir hastal.kt.r.
Kulucka suresi 14-50 gundur.
Genelde klinik bulgu vermez yeni asemptomatiktir.
Te.his: Genelde gozle tan.n.r. Ayr.ca papullerin kaz.nmas. ile elde edilen mumsu materyalin, VVright ve Giemsa
boyamas. ile, intrasitoplazmik eozinofilik inkluz-yon cisimciklerinin gorulmesi te.hisi do.rular.
Tedavi: E.er tedavi edilmezse lezyon geriler ama bu zaman alabilir. Bu nedenle, lezyonlar.n ablazyonu, s.v.
nitrojen ya da kriyoprobe ile dondurulmas. en tavsiye edilen yontemdir.
Ayr.ca, papullerin s.karak icinin bo.alt.lmas. ve ard.ndan korete edilmesi, gumu. nitrat ile kotere edilmesi,
lazer ile ablasyon yap.lmas. da tedavide kullan.lan yontemlerdendir.
Serviksin enflamatuar hastal.klar.
Serviks iki farkl. epitel ile ortuludur. Bunlar, internal ve eksternal os aras.nda uzanan kolumnar epitel ile external
ostan vajene do.ru uzanan skuamoz epiteldir.
Ektoservikal skuamoz epitelinin tutulmas. ile olu.an servisitlerin etkeni vajinit yapan ajanlard.r (trikomanas,
candida, HSV gibi).
Buna kar..n endoservikal kolumnar epiteli en s.k N. Gonore ve C. trachomatis enfekte eder. Bunlar
mukoprulan servisite neden olurlar.
Gonore
Etkeni
Neisseria Gonore'dir. Gram (-) diplokok ve oksidaz (+)'dir. Glikozu fermente edebilir. Optimal besiyeri Thayer-
Martin veya Martin-Lester besiyeridir.
218
Bula.ma
Yenido.an d...nda genellikle seksuel geci. soz konusudur. Ancak e.yalar ve muayene ile gecti.i de soylenir.
Kulucka suresi 3-5 gundur.
Yerle.ti.i yer
Alt genital sistem ile bula.t.ktan sonra, uretra-Bartho-lin ve Skene bezleri anus ve serviksin columnar ve
transizyonel epiteline yerle.ir.
Tutulma oranlar.: Urethra %95, serviks %80, Bartho-lin %20, rektum %10'dur. Ya pinositoz ile epitel hucresi
icine girer, ya epitel alt.nda ya.ar.
Klinik belirtiler
Kad.nda %50-70 asemptomatik seyreder.
Alt genital yollar. tutmu.sa: Prulan servikal ak.nt. + dizuri + pollakuri
Anus tutulmu.sa proktitis (%20) vard.r.
Sistemik gonore: %2 vakada sistemik enfeksiyon yapar. Poliartrit, dermatit, tendosinovit en s.k gorulen
triadd.r. Ayr.ca farenjit, tonsillit, septisemi de yapabilir. Menenjit ve endokardit en kokulan iki komplikasyonudur.
Yukar. gonore: %15-17 vakada akut P.D geli.ir. As-sendan enfeksiyon, serviksin antibakteriyel ve mekanik
bariyerinin bozuldu.u mensturasyon esnas.nda gercekle.ir. A.a.. gonore ne kadar sakinse, yukar. gonore de
o kadar gurultuludur.
Once gecici bir endometrit yapar, sonra prulan salpen-jit geli.ir. Tupler odemli ve hiperemiktir. Fimbria uclar.ndan
periton bo.lu.una dokulurler. Piyosalpinks, tubaovarial abse ve pelviperitonit geli.ir. Geni.
yap...kl.klar yaparak iyile.ebilir. Bazen operatif mudahale gerekir. Kronik devresinde hidrosalpinks ve infertilite
soz konusudur.
Hastal.k erkekten kad.na %60-90, kad.ndan erke.e ise %20-50 bula..r ve servikste y.llarca asemptomatik
olarak ya.ar.
Prepubertal k.zlarda non-keratinize vulvo-vajinit yapabilir.
Yenido.anda, do.um kanal.ndan bula.ma ile oftal-mia neonatarum yapabilir.
Te.his
. Uretra ve serviksten yayma ile (metilen mavisi ile gonokoklar maviye, gramla k.rm.z.ya (%60)) boyan.r.
Lokosit icinde diplokoklar kahve tanesi .eklinde gorulur.
. Kultur: Thayer - Martin vasat.na ekilir.
E.er gonore tespit edilmi.se %40-50 Chlamydia da vard.r.
Ayr.ca gonorede sfiliz ve condyloma acuminata olas.l... artm..t.r.
Bartnoi.n abses.n.n %5u nedeni gonored.r. Akut P.D %40-60 nedeni gonoredir. Her ikisinde de belki
gonoreden de daha s.k chlamydia enfeksiyonu da nedendir.
Gonore komplikasyonlar.
1. Gonokokal artrit: Genellikle dermatit ile birliktedir.
2. Endokardit ve menenjit
3. Oftalmia neonatarum: Profilaksi icin do.umdan hemen sonra tetrasiklin, eritromisin veya %1 nitrat
d'argant solusyonu damlat.l.r.
4. Fritz - Hugh - Curtis sendromu (perihepati-tis akuta): Kar.nla duvar. ile karaci.er aras.nda keman
tellerine benzeyen yap...kl.klar, sa. ust kadranda a.r. ve yuzeysel solunum vard.r.
5. .nfertilite
219
Nuks
%90 3. haftada gorulur. Daha sonrakiler reinfeksiyon-dur.
Tedavi
A.a.. gonorenin tedavisi basittir. E. tedavisi ile birlikte yap.l.r.
3 gr amoksina, 3.5 gr ampisilin, 4-8 milyon U Pen-Pro-kain, 500 mg tetrasiklin gibi. 3. ku.ak sefalo-sporinler 1
gr'l.k dozlarda bile etkilidir.
Yukar. gonorede AB kombinasyonlar. uygulanabilir. En etkilisi gentamisin + klindamisin, penisilin + gentamisin
ve/veya klindamisindir.
Piyoovarian abseyi bo.altmak icin cerrahi mudahale gerekir.
Chlamydia tedavisi de gonore tedavisi esnas.nda unutulmamal.d.r. (7 gun sureyle 2 x 100 mg doksosilin)
Oftalmia neonatarumda 7 gun sure ile 20-50 milyon U Penisilin-Prokain
En s.k akut servisit ve akut P.D nedeni, (lohusal.k d...nda) gonore ve chlamydiad.r.
Chlamdia
Chamydialar.n ce.itli serotipleri vard.r (D, E, F, G, H, I, J ve K).
Bunlar.n hepsi de gonorede oldu.u gibi uretrit- bar-tolinit- servisit- endometrit-salpenjit ve peri-hepa-tit
yapabilirler.
Ama lenfogranuloma venerum yapan sadece L (1-2-3) serotipidir.
Chlamydialar gram (-) bakteri gibi hucre duvar.na sahip, DNA ve RNA iceren ama virus gibi de hucre icinde
ya.ayan canl.lard.r.
L tipi haric derin doku invazyonu yapamazlar. Bu nedenle infeksiyon hafif gecer.
Obligat interseluler bakterilerdir. Columnar ve transiz-yonel epitele ba.lan.rlar ve pinositoz ile hucre icine al.n.rlar.
Hucreyi patlat.ncaya kadar da iceride co.al.rlar. Enkubasyon suresi bu yuzden haftalar ve aylar surer.
Chlamydial salpenjit ve gonoreye gore daha hafif seyreder.
Ama neticede tubal hasar ve infertiliteye neden olurlar.
Ayr.ca annede chlamydia enfeksiyonu varsa;
. .nfertilite veya ektopik gebelik (yap...kl...n bu yuklu.une ba.l. olarak)
. Prematur eylem
. Postpartum infeksiyon
. Abort? Olu do.um? (tart..mal.)
. Yenido.anda (annede servikal infeksiyon varsa) inkluzyon kojunktiviti %50, gecici pnomoni %10 ve
otitis media yapabilir. Pnomoni ilk uc ay icinde olur.
Te.his
. Doku kulturleri en hassas metoddur.
. Giemsa boyama: Servikal infeksiyonda (%40), konjunktivitli bebeklerde hemen her zaman tan.nabilir.
. Kompleman fiksasyon (guvenilmez)
. EL.SA
. Servikal yaymadan floresan antikor testi yap.labilirse guvenilirdir. Buna "floresan monoklonal antikor"
arama testi de denir.
220
Tedavi
Dokzosilin: 7 gun, 2 x 100 mg veya 2 x 300 mg
Tetrasiklin: 1 x 500 mg, 4 gun
Ofloksasin, eritromisin ve klindamisin de kullan.labilir.
Normal seksuel aktif kad.nlarda %15-20, asemptoma-tik servikal kolonizasyon vard.r.
PID (PELV.K ENFLAMATUAR HASTALIK
PID, en s.k servikovaginal floradan orjin alan mikroorganizmalar.n, assendan yol ile, endometri-um,
tubalar ve pelvik organlara yay.lmas. ile ortaya c.kan, gebelik ve cerrahi hastal.klar ile ilgisi olmayan
bir klinik sendromdur. Nadiren bu enfeksiyon Lig. latumun yapraklar. aras.ndaki damar ve lenfatikleri de
tutabilir. Gebelikte PID geli.mez.
Bu ba.lamda, en s.k salpenjit terimi kullan.lsa da, en-dometrit, ooferit, pelviperitonit ve tuba ovarial abse,
PID'nin hem a..rl...n. hem de farkl. formasyonlar.n. anlat.r.
PID genel olarak, akut ve kronik olmak uzere iki alt gruba ayr.l.r. Bunlardan akut olan. iyi tan.mlanabilen
bir hastal.k olmas.na kar..n, kronik olan. tan.mlamak kolay de.ildir. Ancak genel bir prensip olarak,
kronik PID, s.kl.kla, uterus, tuba ve pelvik dokularda adhezyonlara ve tubada mikroskopik infla-masyonlara
neden olup, pelvik anatomiyi bozabilen kal.c. bir durum olarak alg.lan.r. Kronik PID vakalar.nda, de.i.ikli.e
u.ram.. bu dokulardan etken ajan patojen elde edilemez.
Akut PID geciren kad.nlar.n % 15'inde ilk tedavi ba.ar.s.z olurken, % 85'inde tedaviye cevap al.n.r. Ancak
tedavi ba.ar.l. olsa dahi, bu kad.nlar.n ileriki hayatlar.nda 4 onemli sekel kalabilecektir. Kad. ki, akut PID geciren
kad.nlar.n 2/3'u tedavi bile gormemektedir.
Sekeller
1) REKURREN PID: PID geciren kad.nlar.n % 25'inde rekurrens gorulur. Bunun nedeni hasarlanm.. tubal
mukozan.n rekurrens enfeksiyonlara kar.. daha az direnc gostermesidir. KOK kullananlarda hem PID olu.umu
hem de rekurrens PID azal.r.
2) .NFERT.L.TE: Bir kez PID geciren kad.nlarda infer-tilite oran. % 11 iken, iki kez gecirenlerde % 23 ve uc
kez gecirenlerde % 54'tu'r. Ancak tubal okluzyon geli.mesi, PID'nin tipine, hastan.n ya..na ve PID'nin a..rl...na
da ba.l.d.r. PID'ye neden olan etken gonokok d...nda bir organizma ise infertilite daha s.kt.r.
3) EKTOP.K GEBEL.K: Antibiyotik kullan.m.n.n giderek yayg.nla.mas. ve daha etkili antibiyotiklerin bulunmas.
ile total tubal okluzyonlar azal.rken, ayn. antibiyotiklerin tubadaki hasar. duzeltememesi, ektopik
gebelik s.kl...n. art.rm..t.r.
.lk kez PID gecirmi. bir kad.nda % 7 s.kl.k ile ektopik gebelik gorulurken, tum ektopik gebeliklerin yakla..k
yar.s.n. ise gecirilmi. PID olu.turmaktad.r.
4) KRON.K ABDOM.NAL A.RI: PID geciren kad.nlar.n, yakla..k % 15'inde, 6 aydan fazla suren, menses,
yorgunluk ve cinsel ili.ki ile artan kronik pelvik a.r. geli.mektedir. Bu a.r.lar hospilatizasyonu bile gerektirebilmektedir.
A.r.lar.n nedeni ac.k olmamakla birlikte, reziduel patolojilerden kaynaklanabilece.i ileri surulmektedir.
Bu a.r.lar ovarial hormonlar.n supresyonu ile veya la-paraskopik lizis metodlar. ile gecirilebilmektedirler. Ancak
nadiren histerektomi, ooferektomi gibi metodlara bile ba.vurmak gerekmektedir.
PID'de mikrobiyolojik etyoloji
PID'nin tart..mas.z en s.k iki nedeni, N. gonore ve C. trachomatis'dir. Ama bunlar.n d...ndaki servikovaginal
floradaki aeorob ve anaerob bakteriler de PID yapabilmektedir.
221
PID'de Mikroorganizmalar
A) Seksuel Geci.li Olanlar
- N. Gonore
- C. Trachomatis
- Mycoplazma
B) Non Seksuel Hastal.klar
1) AEROB OLANLAR
- Nonhemolitik streptekoklar
- E. Coli
- Hemophilus influenza
2) ANAEROB OLANLAR
- Peptococi
- Bakteroidesler
- Aktinomicez
Predispozan nedenler ve korunma
. Seksuel aktif kad.nlarda, seksuel partner say.s. artt.kca PID olu.mas. ihtimali artar. N. gonore ve C.
trachomatis normal servikovajinal floradaki bakterilerden ve genital mycoplazmalardan daha viriland.rlar.
Ustelik bunlar spremlere ba.lanarak endometrial kavi-teye ve tubalara ta..nabilmektedirler. Bu nedenler dolay.s.
ile N. gonore ve Chlamidya enfeksiyonlar. bu kad.nlarda daha s.k gorulmektedir.
. R.A kullanan kad.nlarda PID geli.mesi olas.l... 2-4 misli artm..t.r. R.A'lar.n vajen icerisindeki iple-, ri
vas.tas. ile vajinal veya servikal enfeksiyon amilleri ust genital yollara ta..nabilmektedir. R.A kullan.m. ile
gonokok d... PID geli.mesi ve orne.in akti-nomices enfeksiyonlar. artmaktad.r.
. Daha once PID gecirmi. olan kad.nlar, gecirmemi. olanlara gore, iki kat daha fazla PID gecirme riskine
sahiptirler. Bu, kronik latent bakterial enfeksiyonlar.n tekrar aktif hale gecmesi ile ac.klanmaktad.r.
. Servisiti olan kad.nlarda, PID geli.mesi ihtimali artm..t.r. En cok servisit yapan iki infeksiyon N. gono-re
ve C. trachomatis'tir.
Mensturasyon kanamas. olan gunlerde, etyolojik ajan ne olursa olsun, serviksin a..lmas. en kolay olmaktad.r
ve genelde akut PID'nin ortaya c.k... mensturasyonun 7. gununde olmaktad.r.
Siklusun folikuler faz.nda ise bu geci. en zor gercekle.mektedir. Cunku servikal mukusun bakteriyostatik
etkisi en fazla bu donemde yukselmektedir. KOK kullan.m. PID olu.umunu 3-4 misli azaltmaktad.r. Cunku
KOK'lar bir yandan servikal mukusu koyula.t.ra-rak sperm penentrasyonunu engellerken, bir yandan da
endometriumdaki kan miktar.n. azaltarak mikroorganizma icin uygun kultur ortam.n. bozmak-tad.r. Ayr.ca
endometriumu s..la.t.rmas. nedeni ile de, mikroorganizmalar.n endometrial hucrelere ba.lanmas.n.
zorla.t.rmaktad.r.
Klinik bulgular
. Abdominal a.r. (.lk ve en s.k gorulen bulgudur)
. Servikal ak.nt.
. .ntermenstruel kanama ve/veya hipermenore
. Ate.
. Lokositoz
. Sedimantasyonda art..
. CRP'de art..
. Nadiren USG'de tubal absenin goruntulenmesi
. Bulant. - kusma
. Perihepatit: Fritz - Hugh - Curtis sendromu
222
Ozellikle alt abdomende yo.unla.an a.r., en s.k ve ilk gorulen bulguyu olu.turur. Bu a.r.ya, pelvik muayenede,
servikal hareketlerin a.r.l. olu.u ve adneksial hassasiyet de eklenir. Co.u olguda serviksten mukopru-lan
bir ak.nt.n.n geldi.i gozlenir.
E.er, endometrit geli.mi.se, lekelenme tarz.nda ara kanamalar ve/veya hipermenore % 40 olas.l.kla tabloya
eklenir. Yine hastalar.n % 40'.nda 38‹ 'yi gecen ate. ve lokositoz vard.r.
Eritosit sedimantasyon h.z. ve CRP miktar. yuksek bulunabilir.
Nadir vakalarda ozellikle vajinal USG'de tubal abse formasyonlar. da goruntulenebilir. Bulant. ve kusma
daha sonraki safhalarda ortaya c.kar. Periton tahri.ine sekonder olabilece.i goru.u vard.r.
Salpenjit geciren kad.nlar.n % 5 - 10'unda, abdominal a.r. ile e. zamanl. veya k.sa bir sure sonra, sa. ust
kadranda da a.r. oldu.u gozlenir. Bu a.r., karaci.er kapsulunun enfekte oldu.unu yani bir perihepatit olu.umunun
geli.ti.ini gosterir. Fritz - Hugh - Curtis sendromu diye de adland.r.lan bu durumun Gonore ve
Chlamidya enfeksiyonlar.na sekonder geli.ti.i goru.u yayg.nd.r.
Perihepatit geli.imine, hepatomegali veya karaci.er fonksiyon testlerinde art.. e.lik etmez ama nadiren gecici
bir "friction rub" duyulur.
Bugun icin, bakterilerin karaci.er kapsulune lenfatik veya hematojen yol ile geldi.i kabul edilmektedir. Eski
goru. olan bakterilerin intraabdominal yay.l.m ile karaci.ere ula.mas. ise art.k kabul gormemektedir.
Tan. metodlar.
. Anamnez
. Fizik muayene
. Laboratuvar bulgular
. Kuldosentez
. Cinsel partnerin muayenesi
. Ultrasonografi: tubal abse
. Kultur
Anamnez: Hastalarda ilk gorulen bulgu abdominal a.r.d.r ve bu a.r. intermitant ozellik gostermez. Ustelik 15
gunden uzun da surmez. Mensturasyondan hemen sonra ve en s.kta 7. mens gununde a.r.n.n ba.lamas.
karakteristiktir. Di.er klinik bulgular.n tan.da de.eri s.n.rl.d.r.
Fizik Muayene: Hastalar.n sadece % 10'unda, tek tarafl. adneksial hassasiyet vard.r. % 90 vaka bilateral-dir.
Yayg.n inan..a gore abdominal a.r. ve hassasiyet artt.kca tubal hasar da artar. Buna kar..n artm.. ate.,
lokositoz veya artm.. sedimentasyon varl... tubal hasar ile korelasyon gostermez.
Laboratuvar bulgular.: Bunlar tan.ya pek fazla yard.mc. de.illerdir. Cunku yanl.. negatif sonuclar s.k gorulur.
CRP pozitifli.i en k.ymetli tetkik olarak kabul edilir.
Servikal sekresyonlar.n gram boyamas. ile incelenmesi servisit ve gonokok PID'si icin cok de.erli testlerden
birisidir. Sekiz ve uzerinde polimorf nuveli lokositlerin gorulmesi servisit tan.s. koydurur.
Gram boyas., gram negatif diplokoklar., N. gonoresi olan kad.nlar.n 2/3'unu gosterir. Kuldosentez, e.er pelvik
bolgede s.v. yoksa ya da s.v.da beyaz kure yoksa pek faydal. de.ildir. Daha ziyade bir ektopik gebeli.i, bir
kist rupturunu veya bir apen-disiti ekarte etmek amac. ile yap.l.r. P.ht.la.mayan kan ektopik gebeli.i,
serohemorojik s.v. kist rupturunu ve eksuda ise apendisiti du.undurtur.
Yoksa kuldosentez materyalinden kultur yapmak cok faydal. de.ildir. Ancak yine de, anaerobik kultur ve gonore
icin Thayer-Martin besiyerine ekim yap.lmal.d.r. Chlamidya'y. uretmek pek olas. de.ildir.
Kultur yap.lacaksa, en faydal. olan., serviksten kultur yapmakt.r. Cunku serviksten yap.lan kulturde hem
N. gonone hem Chlamidya uretmek mumkundur. Ancak son zamanlarda geli.tirilmi. olan spesifik direkt
fluoresan ile i.aretli monoklonal antiklamidyal SL.DE testi, kultur kadar de.erlidir.
223
Cinsel partnerin uretral ak.nt.s.ndan ornek al.narak incelenmesi, gram boyanmas. veya kultur yap.lmas. N.
gonone ve Chlamidya ara.t.rmalar. ac.s.ndan onemlidir.
Gram boyama negatif c.km.. ama uretal ornekte cok say.da lokosit varsa Chlamidyal PID akla gelmelidir.
Ultrasonografi: Tubalar USG ile goruntulenemez. Ama e.er bunlarda abse olu.ursa, abse goruntulenebilir
ve % 80 do.rulukla abseler tan.nabilir.
Tedavi
Tedavinin esas.n. AB kullan.m., abse mevcudiyetinde ise cerrahi mudahaleler olu.turur. Hastalar.n bir k.sm.
hospitalize edilirken, bir k.sm. ayaktan tedavi edilebilinir.
Hospilatizasyon kriterleri .unlard.r:
1) .leri derecede peritoniti olan hastalar
2) Pelvik abse varl...
3) AB tedavisine cevap vermeyen poliklinik hastalar
4) Salpenjit tan.s. kesin konulmayan hastalar
.deal AB tedavisi .uphesiz tubalardan izole edilen organizmalara yonelik olmal.d.r ama bu kolay de.ildir.
Cunku tubalardan kultur almak kolay bir i. de.ildir. Bu nedenle co.u kez, ozellikle Gonone ve Chlamidyalara
kar.. etkili olan AB'ler ile tedaviye ba.lan.r.
Farkl. AB kurleri vard.r. Ama bunlar aras.nda, tum dunyada en yayg.n olarak uygulanan birkac oncelikli rejim
on plandad.r. En s.k uygulanan AB rejimi doksisik-lin ve sefoksitinin birlikte uyguland... rejimdir. Cunku bu
rejim, penisilinaz ureten Gonore su.lar. da dahil olmak uzere, klamidyalara, aerobik bircok bakteriye ve
anaerobik bakterilerin % 90'.na etkilidir.
.kinci s.kl.kla uygulanan rejim, ozellikle pelvik abse olu.umlar.n. engelleyen rejimdir. Klindamisin ve bir aminoglikozidin
birlikte kullan.lmas. ile olu.ur. Bu rejimde klamidyai etkinlik icin, klindamisinin yuksek dozda kullan.m.
gereklidir.
Ucuncu s.kl.kla kullan.lan rejim, ozellikle anaeorobik pelvik abse formasyonlar.nda endikedir. Metronidazol ve
doksisiklini kapsayan bu rejim, streptekoklara ve enterobakterilere kar.. etkili de.ildir.
Anaerobik bakterilerden B. Fragilis en fazla pelvik abse yapabilen mikroorganizmad.r. Bu saptand...
takdirde, AB uygulamas.na iyi cevap verir. Co.u zaman cerrahi mudahaleye gerek kalmaz. Ama yine de 6
cm. cap. gecmi. ya da pelvise bo.alm.. ab-selerde hic beklenmeden laparatomi yap.larak abse drenaj.na
gecilmelidir. Bu acil mudahale septik .ok olu.umunu engellemek icin yap.lmal.d.r.
Buyuk ama bozulmam.. abselerde son y.llarda bat.n ac.lmadan ultrason e.li.inde perkutan katater uygulanarak
abse drenaj. yap.labilmektedir.
AB uygulan... PID sekellerinin olu.umunu engellemez. Cunku kal.c. tubal hasarlar.n birco.u AB uygulamas.ndan
once gercekle.ir. AB tedavisinin ba.ar.s. hakk.nda ise daha sonra rastlan.lan fertilite oranlar.
klinik cevaptan daha de.erli bir parametredir.
KRON.K PELV.K A.RI
Kronik pelvik a.r. (KPA), kad.nlarda 6 aydan daha uzun sureli, siklus ile ili.kili olmayan ve non-nar-kotik
analjeziklere yan.t vermeyen a.r.lard.r.
Etyolojik neden jinekolojik, non-jinekolojik veya psikolojik olabilir. Jinekoloji polikliniklerine ba.vuran hastalar.n
% 10'u KPA'd.r.
224
Kronik pelvik a.r. etyolojisi
1) Jinekolojik patolojiler
A - S.KL.K OLANLAR
- Mittelschmerz
- Dismenore (primer - sekonder)
B - AS.KL.K OLANLAR
- Endometriozis (en s.k)
- Pelvik adhezyonlar
- Ovarian tumorler
- Pelvik vaskuler konjesyon (Taylor sendromu) Di.er jinekolojik patolojiler
C - Disparenu (a.r.l. ili.ki)
2) Non jinekolojik olanlar
- Abdominal ve miyofasyal a.r.lar (en s.k)
- G.S patolojileri
- Urolojik patolojiler
- Enfeksiyon patolojileri
- Di.er non-jinekolojik patolojiler
3) Psikolojik patolojiler
Jinekolojik patolojiler
Mittelschmerz: Siklus ortas.nda hissedilen, k.sa suren ve tek tarafl. olan a.r.lard.r. Ovulasyon a.r.s. olarak
da adland.r.l.r. Graf folikulu iceri.inin, ovulasyon esnas.nda, pelvise bo.al.p, pelvik peritonu irrite etmesi ile
ortaya c.kar. En iyi tedavi .ekli KOK vererek ovulasyonu inhibe etmektir.
Dismenore: A.r.l. adet gorme demektir. Ba.l.ca iki tipi vard.r.
a) Primer dismenore: 14-22 ya. grubundaki genc kad.nlar.n yakla..k % 50'sinde gorulur. Primer
dismenoredeki a.r.n.n uc buyuk ozelli.i vard.r.
1- Sadece ovulasyonlu sikluslarda gorulur
2- A.r. mensturasyondan birkac saat once veya menstruasyon ile birlikte ba.lar. En fazla 48-72 saat surer.
3- A.r. kramp tarz.nda ve intermitantt.r. Ozellikle suprapubik bolgede yo.unla..r.
Etyolojik nedenleri aras.nda, en cok kabul goreni, mensturasyon esnas.nda a..r. dozda PGF2a yap.lmas.
veya PGF2a'ya kar.. bu genc kad.nlar.n a..r. hassas olmalar.d.r.
Do.um yapan kad.nlar.n buyuk k.sm.nda duzelme gostermesi, ikinci etyolojik nedenin servikal stenoz
olabilece.ini akla getirir.
Retroversio uterisi olanlarda daha s.k gorulmesi ise, uterusun pozisyonu ile ilgili olabilece.ini du.undurtur.
Tedavisinde prostaglandin sentetaz inhibitorlerinin en az 48 saat kullan.lmas. ya da ovulasyonun KOK'lar ile
bask.lanmas. ile iyi neticeler al.n.r. 4-6 ayl.k bir tedavi suresi genellikle yeterlidir. E.er bu surede yine de
duzelme sa.lanmaz ise, organik bir neden ve orne.in endometriozis akla gelmelidir,
b) Sekonder dismenore: Nedeni mutlaka organiktir ve en s.k endometriozis ile ilgilidir. Ayr.ca miyom,
servikal polip, R.A varl..., PID, uterin malformasyonlar, adenomiyozis, ovarial kitleler ve Asherman sendromu
da sekonder dismenore yapabilir.
Disparenu: A.r.l. cinsel ili.ki demektir. Ba.l.ca uc tipi var demektir.
1- .ntroital: A.r. vajen giri.indedir. Bunun en s.k rastlan.lan nedeni vajinismustur. Ayr.ca intakt veya rijit
himen, klitoral problemler, vajinal atrofi, vulvar distrofi, operatif skarlar ve Bartholin veya Skene bezlerinin
enfeksiyonu da nedenler aras.ndad.r.
2- Midvaginal: Uretrit, trigonit, sistit gibi urolojik nedenler en s.k gorulenleridir. Operatif skarlar ve k.sa vajen
varl...da bu tip disparenuye neden olurlar.
225
3- Derin: En s.k nedeni Douglas'ta yap...kl.k yapan endometriozis odaklar.n.n varl...d.r. Ayr.ca retro-versiyo
uteri, PID, ovarial patolojiler, G.S patolojileri, ortopedik patolojiler ve anormal penis boyu da akla
gelmelidir.
Asiklik jinekolojik patolojiler
Her zaman en s.k neden endometriozistir. Menar.tan menopoza kadar olan donemde, tum pelvik a.r.lar
aras.nda, mutlaka akla gelmelidir. Ancak en s.k goruldu.u ya. dilimi 25 - 35 ya. aras.d.r ve en s.k cocuk
do.urmam.. kad.nlarda gorulur. Pelvik adhezyonlar yapan gecirilmi. PID'nin bu tip a.r.lar yapabilece.i iddia
edilse de, bu iddia kesinlik kazanmam..t.r.
Bu grupta birkac ozel durum daha vard.r ki oldukca nadir gorulurler. Bunlar. .oyle ozetleyebiliriz:
Reziduel over sendromu: Daha once histerektomi gecirmi. olgularda, olu.an ve postoperatif adhezyon-lar
aras.nda s.k..an bir overde geli.en kist formasyonu sonucu ortaya c.kan pelvik a.r. tipidir. Raund ligament
sendromu: Ozellikle gebeli.in son uc ay. icerisinde olu.ur. Round ligamentin a..r. gerilmesi ile ilgilidir.
Genellikle sa.da olmak uzere tek tarafl.d.r. A.r.s. keskin tarzdad.r ve vulvaya kadar vurabilir. Tedavide
pozisyon de.i.ikli.i, .s. uygulamas., masaj yararl.d.r. Nadiren inguinal bolgeye 3-5 cc'lik lokal anestezi
enjeksiyonunu gerektirebilir. Allan Masters sendromu: Zor do.umlara ba.l. olarak Lig. latumun arka
yapra..n.n veya Lig. Cardina-le'nin zedelenmesi sonucu olu.tu.u iddia edilen bir sendromdur. Ama bu iddia
hic ispat edilememi. olup, art.k boyle bir sendrom kabul edilmemektedir.
Taylor sendromu: Pelvik damarlarda konjesyona ba.l. geli.en, isterik tipli kad.nlarda gorulen ve genelde retroversio
uteri ile birlikte bulunan bir sendromdur.
Edinsel servikal stenoz: Kriyo veya kotere sekonder geli.en servikal stenozdur. Tedavisinde Hegar bujileri
ile dilatasyon yeterlidir.
nonjinekolojik KPA
1- Abdominal ve miyofasial a.r.lar: Nonjinekolojik KPA'lar aras.nda en s.k gorulenidir. Tum KPA'la-r.n
yakla..k % 15'ini olu.tururlar. Abdominal ve miyofasial a.r.lar.n esas.n. "triggers po-intlerin" varl... ve
ozellikleri olu.turur.
Triggers pointler, abdominal duvar.n ya. ve fasia dokular.nda yayg.n olarak bulunan hassas noktalard.r.
Bunlar abdominal duvar, kostovertebral ac. ve dorsal vertebral bolgelerinde en yo.un olarak bulunurlar.
Bunlar aras.nda en hassas. abdominal duvard.r.
Triggers pointler, ister ic organlardan kalkan viseral a.r.lar olsun, ister abdominal duvardan kaynaklanan
somatik a.r.lar olsun, bunlar. di.er dermatomlardaki hassas noktalara yans.tabilme ozelliklerine sahiptirler.
Ustelik bu tetik ceken noktalar.n viseral organlardaki fizyolojik de.i.iklikleri de alg.lama ve yans.tma ozellikleri
vard.r. Orne.in KPA'l. bir kad.nda varolan a.r., ko-it, dolu mesane ve mensturasyon gibi fizyolojik durumlarda
.iddetlenir.
..te bu abdominal duvardaki veya miyofasial dokudaki trigger pointleri irrite eden durumlar bazen pelvik
bolgeye de yans.yabilirler. Orne.in gergin bir kas band., disfonksiyonel fibrozis, gecirilmi. bir insizyonun skar
dokusu veya kasa ait bir ba.ka patoloji pelvik a.r. olarak alg.lan.r.
Abdominal muayene esnas.nda, uyar.lm.. bu tetik ceken noktaya bas. yap.l.rsa, a.r. ile birlikte, otonomik
fenomen ad. verilen bir durum da olu.ur. Goz ya.armas., kulak c.nlamas., burun ak.nt.s. gibi semptomlar da
ortaya c.kar.
Miyofasial a.r.n.n tedavisinde bu hassas noktalara lokal anestezi uygulanmas., transkutanoz elektrikli sinir
stimulasyonu (TENS) gibi yontemler kullan.l.r. Abdominal ve miyofasial a.r.lar. olan ki.ilerin yakla..k
yar.s.nda, anksiyete, depresyon, hipokondriazis gibi ilave psikolojik bozukluklar da bulunur.
2- G.S Patolojileri: Tum KPA'lar.n yakla..k % 10'unu olu.turur. En s.k goruleni ise irritabl kolon sendromudur.
Aral.kl. diyare ve konstipasyon oykusu veya a.r.l. distansiyon donemleri ve f..k.r.r tarzda diyare varl...
bu sendromu akla getirir. Bu ki.ilerde depresyon ve histerik ve hipokondriak nevrozlar s.kl.kla birlikte
bulunurlar. Peptik ulser ve proktalgia fugax, KPA ile ilgili olabilen di.er G.S patolojileridir.
3- Urolojik hastal.klar: En s.k rastlan.lan urolojik patoloji "uretral sendromdur". Dizuri, pollakuri, negatif idrar
kulturu, pelvik muayenede uretra palpasyonu-nun a.r.l. olmas. ile tan.nabilir. Uretral dilatasyon ve AB
tedavileri ba.ar.l. olur.
226
Ayr.ca interstisial sistit, ureter ta.lar. ve destrusser kas. disfonksiyonlar. da KPA yapabilir.
4- Enfeksiyoz hastal.klar: En s.k nedenler Klamidyal servikal enfeksiyonlar ve R.A'ya ba.l. endometritlerdir.
5- KPA'ya neden olan nadir durumlar: Retroperito-neal fibrozis, SLE ve akut intermitant porfiri gibi nedenler
bu gruba dahil edilir.
6- Psikosomatik KPA'n.n en s.k rastlan.lan nedeni depresyondur.
KPA'da tedavi
Tedavi etyolojik nedene gore yap.l.r. Ancak etyolojinin net bir .ekilde saptanmas. icin multidisipliner ara.t.rmalar
gereklidir. KPA sadece jinekologu ilgilendirmez. Ancak organik bir nedenin varl...n.n ara.t.r.lmas. gerekti.inde,
laparoskopi mutlaka yap.lmal.d.r. TAH yap.lmas. art.k terk edilmi. bir yontemdir. Cunku belli birkac
durum d...nda KPA'y. gecirmedi.i art.k bilinmektedir.
KISA.. KISA..
1) Endometriozisin gercek prevalans. nedir ? Klasik olarak % 1-3 olarak kabul edilmekle birlikte, laparoskopi tekni.inin geli.mesi neticesinde,
bu say.n.n daha yuksek oldu.u gozlenmi.tir. .nfertil kad.nlarda bu oran % 15-25'dir. Lapoaroskopi ile tupu ba.lanan kad.nlarda ise
% 23-40 oran.nda, pelvik laparotomilerde ise % 50 oran.nda endometriozise rastlan.l.r.
2) Erkeklerde endometrium dokusu olmad... halde, prostatektomi ve or.itektomi ameliyatlar.ndan sonra veya uzun suren ostrojen tedavilerinden
sonra endometriozise rastlan.l.r. Bu colemik metaplazi teorisi ile ac.klanabilir. Cunku erkekte ve kad.nda, genital kanal. do.iyen
mukozalar, colemik epitelin modifikasyonu ile geli.ir. Overlerde germinal epitel icin de ayn. .ey gecerlidir. Primer amenoreli genc
k.zlarda ve dermoid kistler icerisinde de bu ba.lamda endometriozis geli.ebilir. Ancak puberte oncesi gorulmez.
3) CA-125 endometriumda dahil, tum colemik epitel derivelerinin hucre yuzeyinde bulunan bir antijendir. Kad.n Do.um'da
a) Epitelyal over tm'lerinde
b) Endometriozis'te yukselir.
Endometriozisli hastalarda ozellikle mensturasyon esnas.nda, endometrial y.k.m.n art...na ba.l. olarak, 2-3 misli yukselir. Bu nedenle endometriozis'te
bir tarama testi olarak de.il, tedaviye verilen cevab. de.erlendirmekte kullan.l.r.
4) LUF Sendromu olan kad.nlar.n %79'unda endometriozis belirlenmi.tir. Bu hastalarda ovulasyon esnas.nda peritoneal kaviteye cok az ostrojen
ve progesteron s.zmakta ve bu da mensturasyon esnas.nda retrograd yol ile gelen kan.n icindeki endometrial dokunun implantasyonunu
kolayla.t.rmaktad.r. Ama yine de, bugunku bilgimize gore LUF endometriozise de.il, endometriozis LUF'a neden olmaktad.r.
5) Endometrial odakta hem stroma hem de glandlar mevcuttur. Ama buna ra.men hormonal tedavi ile tam duzelme sa.lananamakta-d.r.
Bunun nedeni progesterona cevab.n zay.f olmas.d.r.
6) Endometrial kistlerde nadir olmakla birlikte habis de.i.im olabilmektedir. Bu .ekilde en cok akantoma rastlan.l.r. Bu da du.uk habis
potansiyele sahiptir. Endometroid tumorler endometriozis orjinli de.ildir ama birlikte bulunabilirler (% 15-20)
7) Endometriozis'te infertilite nedenleri nelerdir?
I. Mekanik faktorler: Adhezyon ve skarlar, hem tubal anatomiyi, hem tubal motiliteyi bozar. Boylece ovum transportu gercekle.emez.
II. Periton s.v.s.ndaki de.i.iklikler ve lokal immun cevap
a) Ozellikle luteal fazda, periton s.v.s.nda PGF2a ve PGE2 konsantrasyonunda artma, tromboksan B (T x B) ve 6 - keto-PG-F Trombokson
A ve prostasaklin miktarlar.nda art.. veya de.i.me olmaktad.r. Bunlarda tubal motiliteyi de.i.tirir ve LUF'a neden olabilir.
b) Periton s.v.s.nda makrofajlar hem say.ca artar, hem daha aktiftirler. Bunlar spermleri fagosite eder. Boylece hem infertiliteye neden
olurlar, hem de embriyo geli.mesini bozarak aborta neden olurlar.
.mmun sistem cevab.nda de.i.iklik:
. IgG, IgM ve IgA miktar.nda pek art.. olmamakla birlikte, C3 ve C4 komplementlerinde art.. olmaktad.r. Ayr.ca IgC cok artm.. olarak,
periton s.v.s.nda bulunur.
Ayr.ca "kardiyolipin antikorlar."nda endometriozis'te artm.. olarak bulunur. Bu da endometriozisin, lupus gibi bir otoimmun hastal.k
olabilece.ini du.undurur.
. Co.u ara.t.rmac., endometriozis'te korpus luteum yetersizli.indeki art..a i.aret etmektedirler. Baz.lar., endometriozis'te artm.. PRL ve
galaktore'ye dikkat cekerken, baz.lar. da, luteal faz.n ortalar.nda, korpus luteum'da, progesteron reseptorlerinde ani ve h.zl. art.. oldu.unu
iddia ederler. Boylece relatif du.uk bir progesteron duzeyi ortaya c.kar. Korpus luteum yetersizli.i ya infertilite ya da daha s.k olarak abort
nedenidir.
. Endometriozis'te TRH'a kar.. artm.. bir PRL ce-vab. vard.r. Bu da hiperprolaktinemi yaparak veya yapmayarak, korpus luteum yetersizli.ine
neden olabilmektedir.
8) Endometriozisin belirgin bir klinik bulgusu yoktur. Tan.s. laparoskopi ile konur.
Ama yine de .u uc belirti Endometriozisi du.undurur.
. Dismenore
. Disparoni
. .nfertilite
En s.k goruleni premenstruel dismenore dir. Sacrouterin ligamentler veya vaginal
septum tutuldu.u zaman disparoni ortaya c.kar.
9) Danazol tedavisinde, tedavinin etkisini olcmenin en iyi yolu serum E2 seviyesinin tespiti ile olur. A..r olgularda 20 pg / mL ve hafif olgularda
da 40 pg / mL alt.na du.ulmesi tedaviyi ba.ar.l. k.lar.
10) Danazol, androjen, progesteron ve kortizol reseptorlerine ba.lanarak hem agonist hem antagonist etki yapar. Ama ostrojen reseptorlerine
ba.lanamaz.
227
Hipoostrojenizim yani psodomenopoz yapmas.n.n nedeni, overde aromatizasyon a.amas.na kadar olan steriodegenez inhibe etmesi ve
FSH ile LH seviyesini direkt etki ile bask.lamas.d.r aromatizasyonu engellemez.
Ayr.ca SHBG globulin ile Kortikosteroid Ba.lay.c. globuline ba.lan.r. SHBG'nin yap.m.n. azalt.r. Testosteron kanda serbest k.sm. ile artar
ve hirsutismusa neden olur.
Oysa GnRH analoglar. da hipoostrojenizim yapmakla birlikte androjen seviyesini de du.ururler. Yani hirsutismus yapmak bir tarafa
varsa engellerler.
11) GN-RH analoglar.n.n en korkulan yan etkisi, ozellikle vertebral kemiklerde, dansite azalmas. ile giden kemik kayb.d.r. Ama ilac kesil
dikten 3 ay sonra bu kay.p duzelir.
12) Normal fertilizasyondan sonra 5-25 gunlerde serum ƒÀ HCG duzeyi 48 saatte bir katlanarak yukselir.
13) Tubada d.. gebeli.in yerle.mesi ile ilgili olarak 3 de.i.ik neden vard.r. Ve bunlar ile ilgili olarak da farkl. klinik tablo ve hormonal pro
fil olu.tu.u ileri surulmektedir.
1. Zigot ve Corpus luteum normal - tuba kusurludur ¨ Progesteron ve HCG seviyesi normal erken gebelik gibidir. 12. haftaya kadar
gebelik devam edebilir.
2. Tuba ve corpus luteum normal - zigot kusurludur (anembriyojenik gebelik: Blighted Ovum) ¨ HCG ve progesteron seviyeleri en ba.tan
itibaren du.uktur. Gebelik erken bozulur.
3. Zigot - Tuba normal- Cor. Luteum kusurludur ¨ ƒÀ HCG normal ama progesteron duzeyi du.uktur.
14) E.G'te, probe kuretaj ile al.nan endometrial orneklemelerde neler gorebiliriz?
. Chorian Villus kesinlikle gorulmez.
. Cok erken fazda kuretaj yap.lm..sa (18. Fertilizasyon gununden once) aynen erken gebelikteki hipersekreyon ve stromal desidu-alizas-yon
gorulebilinir. % 12-60
. 18. Gunden sonra Arias-Stella fenomeni gorulebilinir. % 10-20
. Daha gec devrede proliferatif endometrium gorulur. % 10-30
. Geri kalanlarda mikst glanduler yap.lar gozlenebilir, (irreguler shedding)
15) Ektopik gebelik maternal mortalite riski yonunden, do.um ve legal abortusa gore daha risklidir. Bir d.. gebelik 1. trimestir du.u.un
den 50 kez, spontan miad do.umundan ise 10 kez fazla mortalite riskine sahiptir.
Ayr.ca, d.. gebeli.in yeri de mortalite yonunden onemlidir. .nterstiel ve di.er nontubal gebelikler, sadece % 5-10 oran.nda gorulurken,
maternal olumlerin % 20 olu.tururlar. D.. gebelikte olum nedeni 3 tanedir
1. Kanama
2. Enfeksiyon
3. Anestezi
16) Abdominal gebelikte, fetuslar genetik olarak normal olmalar.na kar.. oligohidramnios ve bas.ya ba.l. olarak baz. malformasyonlar
gosterir. Bunlar fasial ve ekstremite defektleri, torkikolis ve pulmoner hipoplazidir.
17) Parsiyel mol iki paternal bir maternal kromozom kompleman. ile olu.ur ve triploidi ile birlikte bulunur. Nadiren 16 trizomi de tespit
edilmi.tir.
Co.u 8 hafta icinde du.uk ile sonlan.r. Ya.ayanlarda kardiak kranial, ekstremite ve urogenital malformasyonlar izlenebilir.
Bazende hem fotus hem plasenta normal olabilir. Habaset potansiyeli vard.r ama komplet molden daha azd.r.
18) GTH'a ba.l. koriokarsinomada fetus olmad... icin a-fetoprotein sentezlenemez ve du.uk seviyededir. Buna kar..n germ hucreli bir ha
baset olan primer koriokarsinomada, a-fetoprotein yuksek olarak bulunur.
Ayr.ca parsiyel mol'de, fetus oldu.u icin a fetoprotein yuksek olarak bulunabilir. '
19) Mol Hastal.klar.nda, akci.er metastaz. varsa, toraks grafisinde 3 farkl. gorunum tespit edilebilir. Bunlar;
1. 1 cm cap.ndan 15 cm cap.na kadar uzayabilen, tek veya multipl olabilen, yuvarlak opasite
2. Milier Tbc'yi and.ran kar f.rt.nas. gorunumu
3. Unilateral veya multisegmenter kay.p
20) Beyin metastaz. varsa ama BT ile saptanamam..sa veya .upheleniliyorsa, BOS/serum HCG oran.na bak.l.r. Normalde bu oran 1/60 dan
yuksektir.
E.er bu orandan daha du.uk de.erler bulunmu.sa MSS metastaz. vard.r demektir.
21) 40 ya..n uzerinde ve 15 ya..n alt.nda kad.nlarda mol hastal.klar. gorulme ihtimali artar. Bu art.. 40 ya. uzerindekiler icin 5-6 misli ola
rak belirtilmi.tir.
Buna kar..n parsiyel molun boyle ya. ile ili.kisi yoktur.
Baba ya.. artt.kca hem mol hastal... hem Trizomi gorulmesi riskide artar. Yani zannedildi.i gibi erkek fertilitesi olumsuz veya kusursuz
de.ildir.
22) .mplantasyon bolgesinde morfolojik olarak farkl. iki trofoblastik hucre gorulur.
1- Villoz Trofoblastlar: Koryonik villuslar. kapsar.
2- Ekstravilloz trofoblast: .ntravilloz bo.luklarda kolonlar yapacak .ekilde bulunur.
Komplet moller villoz trofoblastlardan PST (plasental site Tm) ise bu ekstravilloz trofoblastlardan geli.ir. HPL salg.s. bunlarda on
planda gelir. Nadiren kotu prognozlu olabilir. Hemen her zaman diploid yap.dad.rlar ve do.umdan, aborttan ve bir mol hastal...ndan
aylar ve y.llar sonra da ortaya c.kabilirler.
228
PELV.S
DO.UM
Miad.ndaki (37-42. hafta) gebede muayyen olgunluk devresine girmi. (2500-4000 gr) canl. fetusun, do.al
kuvvetlerin etkisi ile, ba. geli., oksiput anterior pozisyonda, vajinal kanaldan c.kmas.na normal do.um denir.
Normal do.um mekanizmas. %95-96 gebede fizyolojik s.n.rlarda seyreder. Fetus tektir, anne ve fetus hayat.
tehlikede de.ildir. En fazla 500cc kan kaybedilir ve do.um standart surede sonlan.r.
Do.um yolu
1- Kemik pelvis
2- Yumu.ak do.um yolundan olu.mu.tur.
Kemik pelvis: Sakrum, koksiks ve iki os coxae'dan olu.ur. Her bir 'os coxae' ise pubis iskium ve ileum
parcalar.ndan olu.ur.
Buyuk pelvis: Linea terminalisin ust k.sm.nda kalan, posteriorda lumbal vertebralar, lateralde ise fossa iliacalar
ile cevrelenmi. pelvis bolumudur. Do.um ac.s.ndan hicbir onemi yoktur; "false pelvis" de denir.
Kucuk Pelvis (true pelvis)
Do.um ac.s.ndan onemlidir. 3 k.s.mdan olu.mu.tur.
1. Pelvis girimi
Enlemesine ovaldir. 4 tane diametresi (cap.) vard.r. En onemli cap. conjugata veya anatomika diye
adland.r.lan on-arka cap.d.r. Bu cap 9 cm'den kucukse dar pelvis tan.m. konulur.
. Conjugata vera anatomica (on-arka cap)
Promontorium ile symphisis pubisin ust kenar. aras.ndad.r; 11 cm'dir. Bu cap vajinal tu.e ile olculemez.
Ama promontorium ile symphisis pubisin alt kenar. tu.e ile olculebilir. Buna, conj. vera diagonalis denir
ve 12.5 cm'dir.
Bundan 1.5 cm c.kar.larak conj. vera anatomica hesaplanabilir. Conj. vera obstetrica, promontorium ile
simfizis pubisin en c.k.nt.l. noktas. aras.ndaki mesafedir. 10.6-11 cm kadard.r.
. Transvers cap
Linea innominenta'lar uzerindeki en uzak iki nokta aras.ndaki mesafedir (Veya her iki linea iliopectina-ta
aras.ndaki mesafedir) 13 cm'dir.
. Oblik (capraz) caplar
2 tanedir. Bir taraf sakroiliak eklemle, kar.. taraf eminentia iliopectinata aras.ndaki mesafedir. 12-12.5
cm'dir.
2. Pelvis bo.lu.u (midpelvis)
Girim ile c.k.m aras.nda kalan dairesel kesitli bo.luktur.
Arkada sakrumun on yuzu, onde symphisis pubisin alt yuzu ve yanlarda os ischi'ler ile cevrelenmi.tir.
Burada bulunan interspina! cap, 10-10.5 cm'dir ve butun pelvisin en dar yeridir. Geri kalan bolumlerde bu cap
11 cm. dir.
229
3. Pelvis c.k.m.
Onden arkaya ovaldir. Enlemesine cap. (tuber ischialar aras.) 11 cm'dir.
On-arka cap ise koksiks ve symphisis alt kenar. aras.ndad.r ve 9 cm'dir. Ancak do.umda ba..n bask.s. ile
geni.ler ve 11 cm'e c.kar.
Pelvis girimi, ortas. ve c.k.m.ndaki on-arka caplar.n orta noktalar.ndan bir cizgi gecirilirse, ac.kl... one bakan
bir parabol elde edilir. Buna CARUS e.risi denir.
Bu e.rinin one dondu.u yer symphisis alt duzleminin alt.na isabet eder. Buna da "do.um dirse.i" denir.
Yumu.ak do.um yolu
Bir k.s.m kemik pelvis icinde kal.r. Bir k.sm. ise do.um yolunu d..tan ku.at.r.
.c do.um yolu
Alt segment, serviks, vajen ve vulvadan olu.mu.tur. .sthmus 3. ayda silinerek korpus uteri'ye dahil olur.
D.. do.um yolu
Pelvis taban.n. olu.turur.
- Levator aniler,
- Diaphragma urogenitale
- Perine kaslar.ndan olu.mu.tur.
Ama en onemli k.sm., m. levator anilerin 3 parcas. aras.nda kalan hiatus genitalis'tir.
Oluk .eklindedir.
Do.um objesinin onde gelen k.sm.n. pelvis c.k.m.na yoneltir.
.ekil 6-1. Pelvis girimine gore pelvis ce.itleri
230
1. Gynekoid pelvis: En s.k goruleni ve do.uma en uygun olan.d.r.
- Girimi yuvarlak-ovaldir. Enine cap, On-arka captan biraz buyuktur.
- .nterspinal mesafe 10 cm'den biraz daha fazlad.r ve spinal dikenler siliktir.
- Yan duvarlar duz, pubis kemeri geni. ve sakrum e.iktir.
2. Android pelvis:
- Girimi kalp bicimindedir. (Fetusun ba.. ise yuvarlak-ovaldir. Bu ucgen, girime kolay kolay uyum
sa.layamaz.)
- Yan duvarlar birbirine yak.nd.r.
- Pubis kemeri (arcus pubis) dard.r. Midpelvis dard.r. Spinleri belirgindir. Bu yuzder midpelvis daha da
daralm..t.r.
3. Andropoid pelvis
- Girimin on-arka cap., enlemesine captan daha buyuktur.
- Pubis kemeri dar olup spinler belirgindir.
- Oxiput - posterior geli.in en s.k rastlan.l.p nedenidir.
4. Platipelloid pelvis: En az gorulenidir.
- Enlemesine cap. geni.tir. Ama butun duzlemler deki on-arka caplar daralm..t.r.
- Do.uma en uygun olmayan olan tip budur.
- Ra.itizmde s.k gorulur.
- Derinde transvers duru.un nedenidir.
Hodge duzlemleri: Hayali duzlemlerdir. Pelvis icindeki bir nesnenin tam yerini tan.mlamaya yarar. Daha cok
orta-pelvisi ilgilendirir.
1. Duzlem: Promontorium ile pubis ust kenar.ndan gecer. Pelvis girimine uygundur.
2. Duzlem: Sinfiz alt kenar.ndan gecer.
3. Duzlem: Spina ischiadikalardan gecer.
4. Duzlem: Koksiks ucundan 3. duzleme paralel olarak cizilir.
Pelvis d.. olculeri: Art.k hic onemi kalmam..t.r. Pelvi-metri isimli bir aletle olculur.
1) Distancia Spinarum: Spina iliaca anterior su-periorler aras.ndad.r ve 24 cm'dir.
2) Distancia Cristarum: Crista iliacalar aras.ndad.r ve 28 cm'dir.
3) Distancia Trochanterica: Trochanter majorler aras.ndad.r ve 32 cm'dir.
Ucu de pelvisin enlemesine caplar.n. d..tan olcer.
4) Conjugata Extema (Boudolocgue): L5'in proces-sus spinosus'u ile symphisis pubis ust kenar.
aras.ndad.r. 20-21 cm'dir. Conjugata vera ana-tomica'n.n darl...n. de.erlendirmeye yarar.
Do.um objesi
En onemlisi ba.t.r. Cunku do.um kanal.na en buyuk direnci ba. gosterir.
Ba. do.duktan sonra, birkac istisna d...nda, omuz, govde ve bacaklar kolayl.kla do.ar.
Cocuk ba..
1) Kafa (sinsiput-verteks-oksiput)
2) Yuzden olu.mu.tur.
231
Kafa da frontal, parietal, temporal ve oksipital kemiklerden olu.mu.tur. Bu kemiklerin birle.im yerlerin
de suturalar vard.r.
Sutura sagittalis: Sa. ve sol iki parietal aras.ndad.r. Do.um ac.s.ndan en onemli sutura budur.
Sutura frontalis: Frontal iki kemik aras.ndad.r. Sutura coronalis: .ki taraftan frontal ve parietal kemikler
aras.ndad.r.
Sutura lambdoidea: Parietal kemikler ile occipital kemik aras.ndad.r.
Hodge duzlemleri: Hayali duzlemlerdir. Pelvis icindeki bir nesnenin tam yerini tan.mlamaya yarar. Daha
cok orta-pelvisi ilgilendirir.
Fontaneller
1) Buyuk fontanel (BREGMA)
Sut. sagittalis, sut. frontalis ve sut. coronalis aras.ndad.r. E.kenar dortgen .eklindedir.
2) Kucuk fontanel
Sut. sagittalis ve sut. lambdoidealar aras.ndad.r.
3) Yan fontaneller
Temporal kemiklerin on ve arka kenarlar.nda bulunurlar. 2 tanedirler. Kafada 7 diameter (cap) ve 7 planum
(duzlem, cevre) bulunur. Omuz cevresi: 32-34 cm.
Cocuk pelvisi 24 cm'dir. Ancak comelmi. ise 32 cm, ayaklar yandan yukar. uzanm..sa 27 cm'dir.
1. Diameter frontooccipitalis: 5. Diameter maxilloparietale
Glabella ile occiputun en c.k.nt.l. noktas. aras.d.r; Maxilla ile sutura sagittalise uzan.r; 13 cm'dir.
12 cm'dir. Planum frontooccipitale 34 cm'dir. Planumu, 35.5 cm'dir.
Vertex ve Bregma geli.lerinde kullan.l.r. Al.n geli.lerinde kullan.l.r.
2. Diameter subocciputa Bregmatica 6. Diameter bitemporalis
Enseden buyuk fontanele kadar olan mesafedir; Sutura coronalisler aras.ndaki en geni.
9.5 cm'dir. Planumu, 32 cm. mesafedir; 8 cm'dir.
Normal do.umda kullan.l.. Ba..n en kucuk on Ba..n en kucuk cap.d.r. Anensefalik geli.lerde
arka cap.d.r. kullan.l.r.
3. Diameter mentooccipitalis 7. Diameter biparietalis
Cene ile occiputun en uzak noktas. aras.d.r; 13.5 Her iki parieta| kemik c.k.nt.s. aras.ndaki en
cm'dir. Planumu, 35 cm'dir. geni. mesafedir; 9.5 cm'dir.
Ba..n en buyuk cap.d.r. Angajmanda kullan.l.r
4. Diameter trakeoparietale
Trakea'dan, buyuk fontanelin arkas.na kadar
uzan.r. 10 cm'dir. Planumu 33 cm'dir. Yuz
geli.lerinde kullan.l.r.
232
.ekil 6-2. Kafan.n caplar. ve duzlemleri
Normal travay ve do.um nas.l ba.lar
A) Miyometrial fizyoloji
Korpusun yakla..k %80'ini duz kas hucrelerinden, %20'si kollajen matriksi ve glikozaminoglikanlardan
olu.mu.tur. Buna kar..n serviksin %10-25'i duz kas dokusundan, geri kalan. ise kollajen a..rl.kl. ba.
dokusundan olu.mu.tur.
Gebelikte miyometrial hucreler, hem hiperplazi hem hipertrofi neticesinde buyurler. Buyumeyi sa.l.yan temel
hormon ostrojendir. Ancak progesteronun gev.e-tici etkisi ve mekanik distansiyon da bu buyumede yard.mc.
olur.
Gap Junction'lann olu.umu
Gap junction'lar miyometrial hucreler aras. protein kanallard.r ve iki hucre aras.ndaki ileti.imi organize
ederler.
Boylece, fundusta ba.layan kontraksiyonlar.n hem h.zl. hem de senkronize bir .ekilde tum miyometrial
hucrelere yay.lmas.n. organize ederler.
Bu kanallar, icerisinden, hucreden hucreye ionlar, kucuk molekullu maddeler ve elektriksel uyar.lar kolayl.kla
gecerler.
Konneksin 43 en onemli 'gap junction' proteinidir.
Gap junktionlar.n tam olarak hangi gebelik haftas.nda ortaya c.kt... ac.k de.ildir. Ancak Faz-l'in sonralar.na
do.ru suratle artt... ve do.umdan sonra ise suratle azald... gosterilmi.tir.
Do.um ister miad.nda, isterse erken olsun, gap junction'lar mutlaka artm.. olarak bulunur.
233
Gap Junctionlar. art.ranlar
. Ostrojen
. Prostoglandinler
. RIM86
. Mekanik distansiyon
Gap Junktionlar. azaltanlar
. Progesteron
. PG - sentetaz inhibitorleri
Oksitosin gap junction olu.umuna yard.m etmez ve oksitosin reseptorlerini de art.rmaz. Ancak gap junctionlar
olu.madan da ritmik kontraksiyonlar. ba.latmaz.
Oksitosin ve oksitosin reseptorleri
Ritmik do.um kontraksiyonlar.n. ba.latan ve do.umu gercekle.tiren major hormon oksitosindir.
Oksitosin esas olarak supraoptik ve paraventrikuler noronlarda sentez edilir.
Burada sentezi yap.lan prohormonlar ta..y.c. prote-in-ler ile aksonlar boyunca hipofiz arka lobuna gelir ve
buradan kana verilir.
Prohormonlar bu ta..ma surecinde oksitosin haline donu.ur.
Faz l'de oksitosin verilerek travay ba.lat.labilinir ama Faz O'da bu olas. de.ildir. Cunku oksitosin reseptorleri
Faz O'da yoktur ve oksitosin Faz l'de olu.maya ba.lam..t.r.
Faz 2'de ise oksitosin reseptorleri en fazla artm.. olarak bulunur. Bu nedenle en guclu kas.lmalar bu
donemde gercekle.ir.
Oksitosin, travay esnas.nda, uterustan, plasentadan ve hatta fetustan da salg.lan.r.
Oksitosin do.um kontraksiyonlar.n. ba.latan hormon de.il ama travay.n seyrini en fazla etkileyen hormondur.
Oksitosinin uterus kas.lmalar.n. nas.l sa.lad... tam anla..lm.. de.ildir.
Ancak, muhtemelen di.er uterotoninlerle beraber kalsiyumun hucre icerisinde birikmesine ve serbest hale
gecmesine yard.mc. oldu.u goru.u vard.r.
Ayr.ca desiduada prostaglandin sentezini art.rd... da bilinmektedir. Desidua da sentezlenen major
prostaglandin, PGE2'dir.
Atosiban oksitosin reseptorlerini kompetatif olarak in-hibe eder. Kontraksiyonlar. durdurur. Plasentay. cok az
gecen bu ilac bu nedenle tokoliz amac. ile kullan.l.r.
Uterotropinler ve uterotoninler
Uterotropinler, uterusu uykudan uyand.ran, yani Faz O'dan Faz 1'e gecmesini sa.layan maddelerdir. Bu
maddeler ya uterustan salg.lan.rlar ya da parakrin veya endokrin mekanizma ile uterusa gelirler.
Bunlar.n ana amaclar., uterusu kontraksiyona sokacak olan uterotoninlerin etkileri icin uterus ve servikste
uygun ortam olu.turmakt.r. Bunlar;
234
. Gap-Junctionlar. olu.tururlar
. Serviksi yumu.at.rlar
. Oksitosin reseptorlerini olgunla.t.r.rlar.
Ba.l.ca uterotropinlar .unlard.r;
. Paratiroid hormonla ili.kili protein: Esas olarak vazodilatasyon yapan bu hormonun, ayr.ca Adenilat
siklaz aktivasyonunu art.rarak uterot-ropin etki yapt...na inan.l.r.
. Calbinidin D 9 K: Bu protein kalsiyuma ba.lanarak onun hucre icinde ta..nmas.n. sa.lar ve bu da
uterus kontraksiyonlar.n.n duzenlenmesini sa.lar.
. Transforming Grovvth Faktor: Bu faktorde, paratiroid hormon Related protein yap.m.n. art.r.r.
. Endotelin-1 reseptorleri A - B
Uterotoninler: Bunlar uterusun duz kas.n.n kas.lmas.n. sa.layan maddelerdir. Bunlar ancak uterotropinler ile
uyar.lm.. ve haz.rlanm.. miyometriumda kas.lmaya neden olurlar.
Bunlar.n bir k.sm. uterusta olu.urken, bir k.sm. uterus d...nda olu.up, uterusa ta..n.rlar. Ba.l.ca uterotoninler
.unlard.r;
. Oksitosin
. Prostaglandinler
. Endotelin-1
. Ergod alkaloidleri (Vucutta yoktur)
Hepsininde ortak taraf. intraseluler kalsiyumun serbest hale geci.ini art.rmakt.r.
Baz. maddelerde hem uterotropin hem de uterotonik gibi hareket ederler.
Uterotropinler
(Faz O'dan - Faz 1'e geci.i sa.larlar)
. Oksitosin reseptorlerini olgunla.t.r.rlar
. Gap Junctionlar. art.r.rlar
. Serviksi yumu.at.rlar
- Paratiroid hormon - Related Protein
- Albinidin D 9 K Transforming Grovvth Faktor
- Connexin 43
- Endotelin 1 reseptorleri A ve B
Uterotoninler
. Faz-1 'den sonra devreye girerler
. Uterusu kontrakte ederler
. .ntraseluler Ca++' a art.r.rlar
- Oksitosin
- PG E2 ve F2ƒ¿
- Endotelin -1
235
Do.um a.r.lar.n.n ba.lamas. ile ilgili teoriler
Henuz tam ayd.nlat.lm.. de.ildir. Ama uzerinde en cok durulan prostaglandin teorisi ile fetal adrenal ve
hipofizinin roludur. Bu iki teori asl.nda ic ice gecmi. gibidir. .oyle ki;
. Uterus kas liflerinin kas.lmas. icin, hucre icinde ak-tin (ince), miyozin (kal.n) flamanlar.n, ATP ve ATPaz ile
Ca++ iyonunun artmas. gereklidir. Ostrojen hormonu bunlar. hucre icinde artt.r.r ama progesteron
hormonu, ozellikle Ca++ iyonunu sarkoplasmik reti-kulum icinde tutarak, kontraktibiliteyi engeller.
. Oksitosin ve prostaglandinler, Ca++'un bu ba..n. cozup, hucre icinde artmas.na neden olurlar. Boylece
aktin ve miyozin flamanlar. ici ice gecip, kas.n kas.lmas.n. sa.larlar.
. Prostaglandinler, ara.idonik asitten, fosfolipaz A2 enzimi arac.l... ile ac..a c.karlar. Ara.idonik asit, gebelik
boyunca, ostrojen etkisi ile, desiduada cok miktarda yap.lan fosfolipidler icerisinde bulunur ve ozellikle
amnios ile chorion zar.nda depolan.rlar. Fosfolipaz A2 ise lizozomlar icerisinde depolan.r. Sal.n.m.
progesteron taraf.ndan engellenir.
. Fetal kortizon miada yak.n giderek art.nca, ostro-jenlerin plasentada yap.m.n. artt.r.rken, progestero-nun
yap.m.n. bloke eder. Boylece fosfolipaz A2 enzimi ac..a c.kar ve ara.idonik asitten Prostaglandin F-, ve
F2a yap.m. artar ve do.um sanc.lar. ba.lar.
. Fetus adrenali gebelik boyunca zaten plasentadan ostrojen yap.m.n. (DHEAS prekursor maddesini
artt.rarak) art.rmaktad.r.
. Anensefali vakalar.nda, fetal adrenal hipoplazi de vard.r. Bunlarda do.um gec ba.lamaktad.r. Bu da, bu
teoriyi desteklemektedir.
Bundan ba.ka one surulen teoriler .unlard.r
1. Fetus hipofizinin gebeli.in sonlar.na do.ru, giderek artan miktarda oksitosin yapt... ve bunun plasenta
ya gecti.i bilinmektedir.
Ancak plasentada oksitosinaz enzimi yap.lmakta ve bu fetal oksitosini suratle bloke etmektedir.
Plasentada ya.lanma ba.lay.nca, oksitosinaz yeterince yap.lamad...ndan, oksitosin do.um a.r.lar.n.
ba.lat.r.
2. Gebelikte, uterin kaslar yakla..k 1500 defa uzar.
Ancak bu gerilme belirli bir kritik seviyeye gelince kontraksiyonlar ba.lar (boy / gerilim teorisi).
3. Ostrojen ƒ¿ reseptorlerinin (noradrenalin), progesteron ise |3 reseptorlerinin (adrenalin) duyarl.l...n. art.r.r,
ƒ¿ reseptorler kontraksiyon, ƒÀ reseptorler ise gev.eme yaparlar. Gebeli.in sonlar.nda ostrojen dominant
etkili oldu.u icin, kas.lmalar ba.lar. Cunku PG F2a yap.m. artar.
4. Desidua ve plasentadan salg.lanan bradikinin de artar. Buna kar..l.k over, plasenta ve desiduadan
salg.lanan relaksin miktar.nda azalma olmaz.
5. Gebelik sonlar.nda MAO yap.m.n.n azalmas., Ca++ iyonunun intraseluler seviyesinin artmas.na neden
olur.
Uterusta gercek bir pace-maker yoktur. Ama kontraksiyonlar, fundus iki yan.ndan ba.layarak uterusa
yay.l.r. Yani fundus dominantt.r.
A.r.lar ba.lad.ktan 15 sn sonra butun uterusta ayn. anda zirveye ula..r. Bundan "gap junction"lar
sorumludur.
Bu "gap junctionlar, plazma membranlar.nda yerle.mi. protein kopruleridir. Miyometrial kontraksiyonlar.
senkronize ve koordine ederler. Bunlar yoksa miyometrium kas.lamaz ve inaktif halde kal.r.
Termde olu.an bu gap junctionlar.n nas.l meydana c.kt... bilinmemektedir. Ama PG'ler uzerinde
durulmaktad.r.
Uterusun kas lifleri her kontraksiyondan sonra biraz daha k.sal.rlar ve istirahatteki boylar.na
donemezler. Buna, "Brachyotasis" denir. Ancak ayn. olay alt segmentte tam olamaz. Cunku burada kas
lifleri az, ba. dokusu fazlad.r. Alt segment uterus kontraksiyonlar.na ac.lma ve silinme ile kar..l.k verir.
Serviks ust k.sm.nda, kaslar k.sald.kca korpus kal.nla..r. Altta ise incelir. ..te bu ikisi aras.nda "fizyolojik
retraksiyon halkas." olu.ur. Normal do.umlarda da bu gorulur.
Ancak, e.er bu halka olmas. gereken yerden, gobe.e do.ru yukselir ve geni.lerse buna da BANDL halkas.
denir ve uterus rupturunun habercisidir.
236
Normal Do.um
Fetusun intrauterin durumu
1. Situs (duru.): Cocu.un uzun ekseni ile uterusun uzun ekseni aras.ndaki ili.kidir.
Situs longitudinaiis: Uzunlamas.na duru.
Situs transversus: Ba. solda 1., ba. sa.da 2. durum (s.rt onde veya arkada)
Situs obligus
2. Positio (vaziyet): Cocuk s.rt.n.n uterusa gore
konumudur.
a. Sol on, sol arka
b. Sa. on, sa. arka
3. Prezentasyon: Cocu.un pelvise hangi k.sm. ile
girdi.ini ifade eder.
% 96 ba., %3 makat, %1 omuz
4. Habitus (tav.r): Normal habitusta, fetusun columna vertebralisi one do.ru e.ilmi., cene go.se de.ecek
.ekilde antefleksiyonda ve kol ile bacaklar govde onunde capraz yapm.. haldedir.
En onemli habitus anomalileri ba.a ait olanlard.r. Defleksiyon geli.leri (yuz - al.n - buyuk fontanel -verteks)
ba. geli.lerinin %1-2'sini olu.turur. Verteks geli.i defleksiyon geli. say.lmakla birlikte, pelvis giriminde ne
fleksiyon ne defleksiyon vard.r.
Normal do.umda do.um mobjesinin do.um kanal.na uyumu
Descent (ini.): Angajman ile ba.lar, do.um ile son-lan.r.
Normal do.umlar.n %95'ini kucuk fontanel geli.ler olu.turur.
Prezentasyon: Pelvisin enlemesine oval girimine, ba. enlemesine geni. planumu ile yani sut. sagittalisini
enlemesine kutura uydurarak girer. Henuz fleksiyon veya defleksiyon hali yoktur. Bundan sonra;
Normal do.um evreleri
Faz 0
. Uterus duz adelesinde oksitosin reseptoru yoktur. Oksitosin verilerek kontraksiyon olu.turulamaz.
. Serviks serttir ve kolay a..lamaz.
. Bu donem implantasyondan hemen once ba.lar ve gec gebelik donemlerine kadar devam eder.
. Uterus uykudad.r da denilebilinir.
Faz I
. Uterus adelesinde kontraksiyon haz.rl.klar. ba.lam..t.r.
. Oksitosin reseptorleri az da olsa olu.mu.tur.
. Serviks yumu.akt.r
. Alt segment olu.maya ba.lam..t.r.
. Uterus uyar.l.rsa kontraksiyonlar ile cevap al.nabilir.
. Yalanc. do.um a.r.lar. ve Braxton Hicks kas.lmalar. bu donemde gorulur.
Faz II
. Aktif travay.n ba.lad... devredir.
. Do.um bu devrede gercekle.ir.
- Ac.lma devri
- Ik.nma = indifa devri
- Halas devri Faz III
. Lohusal.k donemidir
Travay.n ba.lang.c. Faz O'dan Faz l'e geci. olarak kabul edilir
237
1. Angajman: B.par.etal cap.n girim duzleminden a.a..ya inmesi ve sp.na .sch.ad.calar hizas.na
gelmesidir.
2. Fleksiyon: Suboccipito-bregmatik cevre (en kucuk dairesel cevre) ile dairesel olan pelvis bo.lu.una
uyum sa.lamak icin yap.l.r.
3. .nternal (ic) rotasyon: Sut. sagittalis on - arka kutura gelecek .ekilde bir ic rotasyon yapar. Kucuk
fontanel one gelir (90‹lik bir donu. soz konusudur.)
4. Defleksiyon: Do.umdan hemen once, suboksiput arcus pubise dayan.r ve defleksiyon hareketi ile sut.
sagittalis, on - arka kuturda (ceneye kadar) ba. do.ar.
5. Eksternal (d..) rotasyon: Omuzlar da pelvis c.k.-m.n. gecmek icin, on-arka kutura gelmek zorundad.r.
Bunun icin rotasyon yapar. Cocu.un yuzu annenin bacaklar.ndan birine bakar.
6. Ekspulsiyon: Geri kalan k.s.mlar.n do.umu.
1. Ac.lma devri
Do.um a.r.lar.n.n en az 10 dakikada bir ritmik olarak ba.lamas.ndan, serviksin tam ac.lmas.na kadar gecen
devredir.
Bu devrede, portio sentralize olmu.tur. Ni.an gelir. Silinme ve ac.lma tamamlan.r.
Su kesesinin ac.lmas. %60-70 vakada bu devrenin sonunda gercekle.ir.
E.er a.r.lar ba.lamadan ac.l.rsa EMR, dilatasyon ba.lang.c.nda ac.l.rsa vakitsiz ac.lma denir (tam ac.lma 10
cm'dir).
Bu devrede intrauterin bas.nc 60 mmHg'y. gecmez. Primiparda 6-8 saat, multiparda 3-5 saat surer.
2. .ndifa devri (2. devre)
Tam ac.lmadan cocu.un do.umuna kadar gecen devredir.
Ik.nma a.r.lar. bu devreye ozgudur, intrauterin bas.nc 120 mmHg'ya c.km..t.r.
Bu devrede fetal ba..n s.k..mas. ve kordon kompres-yonuna ba.l. fetal distres ac.s.ndan cok dikkatli
olunmal.d.r.
Bu devre multiparda 1/2 saat, primiparda 1 saat kadar surer.
3. Halas devri (3. devre)
Plasentan.n at.lmas. ile sonlan.r.
Plasenta ayr.lmas. iki turlu olur.
a. Schultze tarz. (daha s.k): Once retroplasentar ve santral bir hematom olu.ur. Hematom cevreye do.ru
buyudukce plasentay. ay.r.r ve plasenta fetal yuz ile do.ar.
b. Duncan tarz.: Ayr.lma plasentan.n bir kenar.ndan ba.lar ve plasenta da bir kenar. ile do.ar.
Plasenta ayr.lma devresi 30 dakika'y. gecmemelidir. Kanama da 250-400 cc aras.nda olur. 500 cc'yi
gecmemelidir.
Plasenta ayr.lmas.na aktif yard.mda bulunmak, kanama miktar.n. azaltaca.. icin s.k uygulan.r, intrauterin
bas.nc 300 mmHg'd.r (en fazla bu devrededir).
Plasentan.n ayr.lma belirtileri
. Kustner belirtisi: Pubis uzerine bas.l.rsa, ayr.lma yoksa kordon iceri cekilir.
. Ahfeld belirtisi: Pens konmu. kordon, ayr.lma olunca sarkar.
. Schroder Belirtisi: Do.umdan hemen sonra ute-rus gobek hizas.ndad.r. Ayr.lma ba.lay.nca kontrakte
oldu.u icin sa.a ve yukar. do.ru c.kar.
238
Plasenta ayr.lmas.n. h.zland.ran manevralar
. Creede: Korpusun el ile masaj.
. Brand - Andrevvs: Kordondan hafif cekmne ve korpusa hafif tazyik
. Baer manevras.: Kar.n iki elle s.k.larak .k.nd.r.l.r.
4. Dorduncu Evre
Plasenta c.kt.ktan sonraki ilk 60 dakikad.r. Vajinal kanamalar.n izlenmesi ac.s.ndan onemlidir. Do.um,
uterusun kas tabakas.n.n, diafragman.n ve kar.n kaslar.n.n kas.lmalar. ile olu.ur.
.ki tur guc soz konusudur.
1. Hidrolik bas.nc artmas.
Amnios s.v.s. vas.tas. ile uterus icinde her yone e.it da..l.r.
Alt segmentin ac.lmas.na ve silinmesine neden olur.
Retinaculum uteri ve lig. rotundum uterusu yerinde tutarak, hidrolik bas.nc.n i.levini yapmas.na yard.mc.
olurlar.
2. Aksiyel itme
Uterus kontraksiyonlar., fundus uteriden columna ver-tebralis arac.l... ile cocu.u do.um kanal.na do.ru iter.
Hidrolik guc yan.nda bu, onemsizdir.
Ik.nt. a.r.lar., refleks yol ile ortaya c.kan, kar.n kaslar. ve diafragman.n istemsiz kas.lmalar.d.r.
Ferguson refleksi: Ba..n servikse bas.s. ile refleks yoldan oksitosin salg.lanmas.n. sa.layan reflekstir.
Ba. alt segmenti gerdirmeye ba.lay.nca ortaya c.kar.
Do.umda zaman faktoru (Friedman e.risi)
1. Birinci faz (latent faz) Ortalama 8-8.5 saat surmekte ve dilatasyon ancak 2-2.5 cm'e eri.mektedir.
2. .kinci faz (aktif faz)
Akselerasyon faz. Dilatasyonda birden h.zlanma ba.lar. 2 saat surer ve dilatasyon 4 cm'e ula..r.
Maksimal h.zlanma: Yine iki saat surer. Dilatasyon 9 cm'e kadar eri.ir.
Deselerasyon faz. Dilatasyon tamamlanmakta ve do.um gercekle.mektedir.
Anormal ba. geli. tipleri
Kural
. Oksiput posterior geli. d...nda hicbir posterior geli. do.maz.
. Al.n geli.i do.maz.
Derinde transvers duru. do.maz, e.er forseps ile ic rotasyonu yapt.rt.lmaz ise.
Deffleksiyon geli.leri (%1)
Ba. pelvis icine girince defleksiyon habitusunda bulunur ve ic rotasyonunu yaparken s.rt one gelece.ine, arkaya
doner.
239
4 tip defleksiyon geli.i vard.r.
1. Verteks (tepe) geli.i
En hafif defleksiyon geli.idir. Pelvis girimini, fronto-oksipital duzlemi (34 cm) ile gecer. Yuvarlak veya kule
kafalarda gorulur.
2. Bregma (buyuk fontanel) geli.i
Bu da frontooccipital duzlemle pelvis girimini gecer. Kule kafa veya dolicocephal kafalarda gorulur.
3. Al.n geli.i
En tehlikelisidir. Cocuk mortalitesi %20-30, anne mortalitesi %1-2'dir. Geci. duzlemi maksillo-parietal
(35-36 cm) duzlemdir. Sut. sagittalis pelvis giriminde oblik kuturdad.r. Yuz geli.ine donebilir.Sezaryen
yap.lmal.d.r.
4. Yuz geli.i
Ba..n defleksiyonu en fazlad.r. Trakeo-parietal duzlemle (33 cm) pelvise girer.
Al.n geli.inde mutlak sezaryen yap.l.r.
Di.erlerinde e.er neden ba.-pelvis uyumsuzlu.u ise, yine sezaryan yap.l.r. De.ilse, beklenir. E.er mentum
anteriore donerse do.um gercekle.ir, posteriore donerse do.um c.kmaza girer ve sezeryan yap.l.r.
Etyoloji
a) Ya pelvis kusurludur (genellikle dar pelvis, ra.itik dar pelvis, enlemesine dar pelvis, do.um yolunda
tumor);
b) Ya kafa biciminde defekt vard.r (yuvarlak ve kule kafalar tepe geli.ine, dolicocephal kafalar buyuk
fontanel geli.ine neden olabilir. Anensefalide de yuz geli. s.k gorulur);
c) Ya da plasenta previa, sark.k kar.n veya do.um yolunda tumoral olu.umlar vard.r.
Yuksekte duz duru.
Pelvis giriminde, sut. sagittalisin enlemesine kutur yerine, on-arka kutura yerle.mesidir. 2 tipi olabilir.
. Ya kucuk fontanel sakruma donuktur (dorso posterior); Do.um gercekle.mez
. Ya da kucuk fontanel simfize donuktur (dorso an-terior) %80 normal do.abilir. Do.um kanal.nda ic
rotasyonunu yapmaz.
Enlemesine dar ve uzunlamas.na oval pelvislerde gorulur.
Derinde transvers duru.
Normal do.umda, yani kucuk fontanel geli.lerinin %0.3-1.9'unda, ba. ic rotasyonunu yapamaz ve sut.
sagittalis, interspinal cap uzerinde enlemesine tak.l.p kal.r.
Kucuk fontanel sa.da veya solda olabilir. Platipelloid, pelvis spinlerin belirgin olmas. veya hiatus genitalisin
gev.ek olmas. suclanm..t.r.
Hasta kucuk fontanel taraf.na yat.r.l.r.
Rotasyon olmaz ise forsepsle rotasyon yapt.r.l.r. (Scazoni - Kieland forsepsleri ve manevralar.)
240
Occipito-posterior do.um
Pelvis girimde sutur sagital oblik cap uzerine oturmu. ve kucuk fontanel promontorium taraf.nda
bulunmaktad.r. Pelvis antropoid (s.k) veya android (nadir) tiptedir.
Pelvis girimi gecildikten sonra 3 ihtimal vard.r;
. Pelvis ortas.nda 90'lik de.il, 135'lik bir ic rotasyon yapar ve normal do.um gibi do.ar (%65).
. Pelvis ortas.nda one do.ru 45'lik rotasyon yapar ve derinde transvers pozisyona doner (%20).
. Pelvis ortas.nda arkaya do.ru 45'lik rotasyon ile tam occiput-posteriora doner.
Bunlardan, birincisi do.ar, di.er ikisinde ya forsepsle rotasyon ya da sezaryen yap.l.r.
Bunlarda Kiealand rotasyon ve ekstraksiyonu uygulan.r.
Defleksiyon geli.lerinden fark., kanal icinde, fleksi-yon habituslar.n. korumalar.d.r. Defleksiyon geli.lerinde,
defleksiyon habitusundad.rlar.
Tum do.umlar.n %1.5-2'sini kapsar.
Asinsilitismus anterior ve posterior Platypleoid ve android pelvislerde
gorulur.
Ba., yine normal do.umda oldu.u gibi, enlemesine kutur ile pelvis girimine angaje olur. Ancak conj. vera dar
oldu.u icin, parietal kemikler birbiri uzerinde fazla kayar. Ba., hafif bir laterofleksi-yon yapar.
. Anteriorda sut. sagittalis promontoriuma yakla..r ve on parietal, arka parietal uzerine biner.
. Do.um olabilir.
. Posteriorda ise, sut. sagittalis, simfize yakla..r. Arka parietal on parietal uzerinden kayar.
. Do.um mumkun de.ildir.
Makat geli.i
Do.umlar.n %3'unu te.kil eder. Gebeli.in 5. ay.nda fetuslerin %40'. makat prezantasyonu gosterir.
.u durumlarda s.k gorulur;
. Prematurite (en s.k)
. Oligo ve polihidramnios
. Co.ul gebelikler
. Fotal anomaliler
. Uterus anomali veya tumorleri (miyom)
. Pelvik tumorler
. Plasenta previa
Daha once makat do.um yapm.. olanlar
Makat geli.lerinde %6 konjenital anomali gorulur. Saf makatta %0.5, tam makatta %5-6 ve ayak geli.te %15-
18 kordon sarkmas. gorulur.
241
Makat geli. tipleri
. Saf makat geli.i: Bacaklar govde yanlar.ndan yukar.ya do.ru uzan.r. En s.k gorulen tipidir (%50-70).
. Tam makat geli.i: Makat.n yan.nda ayaklar da bulunur.
. Gayr. tam makat geli.i: Bir ayak yukar.ya uzanm.., bir ayak makat.n yan.ndad.r.
. Tam ayak geli.i: En onde iki ayak birden gelir.
. Gayr. tam ayak geli.i: En onde tek ayak gelir.
. Tam diz geli.i: .ki diz onde gelir.
Gayr. tam diz geli.i: Tek diz onde gelir.
Makat geli.ler ozellikle cocuklar icin mortalitesi yuksek bir do.um .eklidir (%3-12). Cunki ba..n tak.lmas.,
veya kordon sarkmas. riski vard.r. Olum nedeni,
- Beyin kanamas.
- Asfiksi (kordon sarkmas.na ba.l. olan veya olmayan),
- Tentorium y.rt.klar.d.r.
Makat do.umunda uygulanan manevralar (skapu-la-lar do.uncaya kadar mudahale edilmez)
. Bracht: cekme yoktur.
. Muller: Kalcalardan yakalan.p a.a..ya, koksikse do.ru cekilir.
. Lovset (klasik manevra): kollar.n kurtar.lmas. icin yap.l.r.
. Welt - Smelle - Moriceau veya Prag: Ba.. kurtar-mak icin yap.l.r.
. Wiegend - Martin - VVinckel: Pelvis girimine ba.. oturtmak icin yap.l.r.
. Pinard
Arkadan gelen ba.a forseps uygulayanlar da vard.r.
Bu durumda Piper forsepsi kullan.l.r.
Makat geli.lerinde sezeryan ile do.um gercekle.tirilmesi s.k yap.l.r.
Sezaryan indikasyonlar.
. Primipar makat
. 3.500 gr. uzerinde fetus
. 2.500 gr, alt.nda fetus
. Ba..n deflexionda olrnasl
Oblik ve transverse duru.lar
. %1 s.kl.kla gorulur. Etyoloji makat geli.teki gibidir.
. Ba. ve makat, her ikisi de kar..l.kl. iki fossa iliacada duruyorsa transvers, sadece birisi duruyorsa oblik
duru.tan bahsedilir.
. Hemen her zaman omuz prezante olur. Kol ve kordon sarkmas. s.kt.r. Cocuk ya.ad... surece normal
do.um mumkun de.ildir.
. Bandl halkas. olu.ur. Mudahale edilmezse uterus rupturu olur.
. Olmu. cocuk e.er premature ise, fetus tonusu kayboldu.u icin normal do.um belki olabilir. Bu taktirde
fetus ikiye katlanarak do.ar (condapilacio veya evaulatio).
Tek tedavi gecikmeden sezaryand.r.
242
.ekil 6-3. Makat geli.leri
243
PRETERM EYLEM VE DO.UM
Preterm do.um, 20-37 haftal.k bir fetusun, dunyaya gelmesi demektir. Bu fetus ba.ta akci.er maturasyo-nu
olmak kayd. ile maturitesini tamamlamam..t.r. Genel olarak tum do.umlar.n % 6-10'nun preterm oldu.u kabul
edilir.
Preterm olarak do.an bebeklerin bir k.sm. olurken, bir k.sm.nda ise fiziksel ve mental ciddi problemler
geli.mektedir.
Bunlar. .oyle ozetleyebiliriz:
. RDS
. Retrolental fibroplazi
. Bronkopulmoner displazi
. PDA'n.n hipoksiye ba.l. ac.k kalmas.
. Hiperbiluribinemi
. Anemi-polisitemi
. Nekrotizan enterokolit
. Diafragma hernisi
. Hipoksik beyin zedelenmesi
. .ntrakranial kanama
. Sepsis: ((3 Streptokoklar)
Preterm eylem nedenleri
Genellikle preterm eylemin birden fazla nedeni oldu.u bilinmektedir.
Ama bunlar aras.nda idiyopatik olgular.n co.unlu.u olu.turdu.u gorulur, ayr.ca daha once preterm do.um
yapm.. bir kad.nda, yeniden preterm do.um yapma olas.l... 3-4 misli artm..t.r.
Maternal hipertansiyon, maternal kalp ve bobrek hastal.klar., anormal plasentasyon, intrauterin enfeksiyonlar,
immunolojik nedenler, servikal yetersizlik, uterin anomaliler, oligo ve polihidramnios, fetal anomaliler gibi bir
dizi etyolojik faktor daha nedenler aras.nda say.lmaktad.r.
Preterm eylemde risk faktorleri
Baz. faktorlerin varl...nda preterm eylem riskinin artm.. oldu.u gosterilmi.tir. Bunlar aras.nda en onemlisi
onceki gebeliklerinde preterm eylem veya do.um olmas.d.r.
Ama yine de % 60 olgu bu risk faktorlerini ta..mad... halde erken do.um yapmaktad.r.
Spontan preterm eylemde risk faktorleri
244
. EMR
. Anne ya..n.n 17'den kucuk, 35'ten buyuk olmas.
. Gebelik oncesi kilonun 50'nin alt.nda olmas.
. Gebelik s.ras.nda ate.li hastal.k
. Co.ul gebelik
. Polihidramnios
. Uterin anomaliler
. Gecirilmi. abdominal ve servikal operasyonlar
. Onceki gebeliklerde tekrarlayan abortuslar
. Onceki gebelikte preterm eylem
. Onceki gebelikte preterm do.um ( 2-25 kat artm.. risk)
. Onceki gebelikte indukte abortus (1.6 kar artm.. risk)
. Artm.. maternal serum AFP duzeyi (4.6 kat artm.. risk)
. Gebelik s.ras.nda kanama (4.3 kat artm.. risk)
. Servikal konizasyon (3.2 kat artm.. risk)
. Bakteriyel vaginosis (2.8 kat artm.. risk)
. Uriner sistem enfeksiyonu (1.6 - 5.4 kat)
. Sigara kullan.m. (2 kat artm.. risk)
. Yard.mc. ureme teknikleri ile elde edilen gebelikler (riskte % 27 art..)
. Hem.ire olarak cal..ma (5.6 kat artm.. risk)
. Ria varl...
Preterm eylem nedenleri
. Medikal Nedenler
. Hipertansiyon
. Matemal kalp hastal...
. Matemal bobrek hastal...
. Matemal enfeksiyonlar
. .iddetli anemi
. Hipertiroidi
. Hepatit
. Yan.k veya travma
. Cerrahi giri.imler
. Malnutrisyon veya obesite
. Sigara-alkol icimi
. Obstetrik nedenler
. S.k do.um
. Onceki gebeliklerde preterm do.um
. Onceki gebeliklerde abortus anamnezi
. Gebelikte yetersiz veya a..r. kilo al.m.
. Asemptomatik intrauterin enfeksiyonlar
. Membranlar.n rupture olmas.
. Plasenta patolojileri
. Konjenital fetal anomaliler
. Polihidramnipos veya oligohidramnios
. Multifetal gebelik
. Servikal patolojiler
. Uterin anomaliler
. Nedeni bilinmeyenler (en s.k)
245
Preterm eylem kriterleri
- Her 10 dakikada en az iki kontraksiyonun olmas.
- Kontraksiyonlar.n en az 30 saniye surmesi
- Servikal dilatasyonun 2 cm'den fazla olmas.
- Servikal silinmenin % 80'den fazla olmas.
- Progresif servikal de.i.iklikler olmas.
Preterm eylem tedavisi ve prognozunda Bishop skor-lanmas. oldukca faydal. bir rol oynar. Bishop skoru
4'u'n alt.nda ise, prterm eylemin durdurulmas. ihtimali artm..t.r
Yine preterm eylemin prognozunda, internal osun ac.k olmas. da onemlidir. Cunku bu durumda tokoliz
ba.ar.s.z olacakt.r
.nternal os ile ekstemal os aras. mesafe transvajinal USG ile Olculebilinir.
Normalde bu mesafe 4-5 cm kadard.r. 3 cm alt.nda olmas., prognozun kotu olaca..n. gosterir, (servikal hunile.me)
Preterm travayda tan.:
Preterm travay.n belirtileri, uterus kontraksiyonlar., pelvik ba.. hissi, bel a.r.s., artm.. vaginal ak.nt. ve
mensturasyon benzeri kramplard.r. Preterm travay.n tan.s. icin bilenen bir biyokimyasal belirtec yoktur. Ancak
son zamanlarda servikal salg.da fibronektin art... uzerinde durulmaktad.r. Normalde servikal salg.da
fibronektin bulunmaz. E.er bulunursa ba.ka preterm eylem olmak uzere bir dizi gebelik komplikasyonu gelir.
Preterm eylem tan.s.nda kullan.lan yard.mc. yontemler
Amac, malforme veya lUGR'li bir fetusu tan.ma ve to-kolizin tutup tutm.yaca..n. onceden ongormedir.
1) Ultrasonografi
Preterm eylemde multipl anomali insidans. 6 misli artm..t.r. Bunlar aras.nda en s.k tan. konulan SSS malformasyonlar.d.r.
Preterm eylem tan.s. ile ba.vuran bir ki.ide, anomali gorunmu.se, bundan sonra do.umun .ekli ve zaman.
ya da karyotip ara.t.rmalar. gerekecektir. FSH (Fetal Solunum Hareketleri): 45 dakika sure ile FSH
gorulemiyorsa, do.um 48 saat icerisinde olacakt.r. Doppler kan ak.m h.z. dalga .ekillerinin incelenmesinde,
uterin ve umbilical arterlerde du.uk enddiasto-lik kan ak.m. gorulmesi preterm eylem lehine de.erlendirilir.
Servikal hunile.me: .nternal osun ac.k ekstemal osun kapt. olmas. erken do.um habercisidir. Servikal
kanal.n 3 cm alt.nda olmas. preterm do.um lehine de.erlendirilir. Hatta baz. merkezlerde, servikal
uzunluktan, servikal dilatasyon c.kar.larak bir skorlama yap.l.r. E.er bulunan de.er O'.n alt.nda ise bu
preterm do.um lehine de.erlendirilir.
2) Biyokimyasal testler
Do.um a.r.lar. ba.lamadan once serum progesteron seviyeleri du.er. Buna ba.l. olarak tukrukte ostrojen /
progesteron oran. artar
Serum AFP de.erleri, do.umdan once artar. 3 MOM (Multiple of Median) uzerindeki AFP de.erleri preterm
eylemi gosterir.
Preterm eylemde en erken yukselen, plasental kortikotropin serbestle.tirici hormondur. Eylemden
haftalarca once artar.
Servikal salg.da ve vajinal s.v.da fibronektin bulunmas. do.umun habercisidir. (En de.erli ongoru
materyalidir)
246
Fibronektin normalde amnios s.v.s. icerisinde ve kori-yoamniotik membranlarda vard.r. Ama servikal veya
vajinal ak.nt.ya, korion-desidua aras.ndaki inflamasyon veya y.k.m sonucu ayr.lma olu.mu.sa gecer. Yine
servikal salg.da tumor nekroze edici faktor (TNF) art... da erken do.um ile ilgili olabilir. Cunku bu amnios
s.v.s. enfeksiyonun en guvenli gostergesidir. Relaksinin ilk trimestirde normalden fazla art... preterm
do.umun habercisi olabilir. Tart..mal.d.r.
Preterm do.um da ennfeksiyonlar.n rolu
Amniotik kavite normalde sterildir. Amnios s.v.s.ndan mikroorganizmalar, bakteriyel endotoksinler ve inflamatuar
mediatorlerin gosterilmesi, preterm do.um habercisidir.
Ustelik bunlar.n varl... ille de a.ikar koriyoamnionit oldu.unu da gostermez. .diyopatik say.lan vakalar.n bir
bolumunde, amnios s.v.s. kulturunde ureme oldu.u gosterilmi.tir.
En s.k izole edilenler Mycoplasmalard.r (Ureplazma Ureletikum - Mycoplasma Hominins)
Ayr.ca, bakteriel vaginozis, chlamidya, fusubakteri-um sujlar., tricomanas ve B grubu hemolitik streptekoklard.r.
Enfeksiyonlarda CRP artar. EMR olsun veya olmas.n e.er CRP 1,5 mg/dL'yi gecerse 7 gun icerisinde do.um
olacakt.r denilebilinir.
Asemptomatik enfeksiyonlar.n varl...nda, tokoliz ba.ar.s.z olur, RDS daha s.k ortaya c.kar, fetal a..rl.k daha
du.uk olur. Servikal de.i.iklikler daha h.zl. seyreder.
Amniyosentez
Amniyosentez, preterm eylemde 2 nedenle yap.l.r.
1) Fetal pulmoner maturite tayini
2) Subklinik amniotik s.v. enfeksiyonun tan.m.
E.er amniotik s.v.dan yap.lan kulturde pozitif netice al.nm..sa, % 80 tokoliz ba.ar.s.z olmaktad.r. % 40
olguda ise EMR geli.mektedir.
Amniotik s.v.daki mikroorganizmalar.n co.u aneoro-bik olup, kulturde buna dikkat etmek gerekmektedir.
E.er kulturlerde ureme olmam.. ama amniotik s.v. lo-kosit say.s. 50 hucre/mm3 uzerine c.km..sa, bu da
preterm do.umun habercisidir.
Amniotik glikoz miktar. 14 mg/dL alt.nda ise, bu da bir enfeksiyonu gosterir. Co.u zaman preterm eylemin cok
guvenilmeyen bir habercisi olur Amniotik s.v.da; interlokin-l ve -6'n.n artmas., endotelin I ve 2'nin artmas.,
PAF'.n (trombosit aktive edici faktor) art... preterm eylemin ciddi habercileridir.
247
Preterm Eylem ongorusu
. Servikovaginal s.v.da fibronektin art....
(en de.erlisi)
. Servikal olgunla.man.n saptanmas..
. Bishop skor 4'un uzerine c.km..sa
| Servikal transvaginal ultrasonografi bulgular..
. internal os'da dilatasyon
. Servikal uzunlu.un 3 cm alt.na du.mesi
. Amnion kesesnin servikal kanala sakkulasyo-nu. (servikal hunile.me)
. Maternal kan bulgular.
. CRP art...
. Plasental CRH (kortkotrop relising hormon) art....
. Ostrojen/progesteron orn.n.n artmas.
. .zole AFP art...
. Amnios s.v.s. bulgular.
^9 PAF art... (tokolizin ba.ar.s.z olaca..n.n gostergesidir)
. .nterlokin 1-6 art..., (amniotik s.v.da infeksiy-on oldu.unun en erken ortaya c.kan gostergesidir)
. Endotelin 1-2 art...
. TNF (tumor nekroz faktoru) art...
. Lokosit esteraz art...
. PGF2a art...
. HNP (notrofil defensin) 1-2-3 art...
. Kalprotekin gibi antimikrobial protein art...
. Amniotik glikoz miktar.n.n 14 mg/dl alt.na du.mesi
. Lokosit say.s.n.n 50 hucre/mm3 uzerinde olmas.
Butun bu bulgular icerisinde fibronektini negatif olan ve servikal hunile.me saptanam.yn vakalarda, takip
eden hafta icinde do.um olmas. olas.l... %6'.n alt.ndad.r.
Tedavi yontemleri
Yatak istirahati: Uterin aktiviteyi azaltt... kabul edilse de, bilimsel olarak ispatlanamam..t.r.
Sedasyon: Hastada, korku ve pani.e ba.l. olu.abilen uterin kontraksiyonlar. onler. Bu amacla en cok
kullan.lan ilac fenobarbitaldir.
Hidrasyon: Uterin kontraksiyonlar. bask.lamada etkili oldu.u iddia edilmektedir. Genel uygulamada 500 mL
laktatl. ringer laktat veya % 5'lik dekstroz 60 dk icerisinde verilir. Ba.ar.l. olunmu.sa saatte 150 mL ile devam
edilir. Tokoliz
Tokoliz uterin kontraksiyonlar.n durdurulmas. demektir.
Tokolize ba.lama kriterleri
1- Gebelik 20-37 hafta aras.nda olmal.d.r
2- Serviks 4 cm'den daha az ac.k olmal.d.r
3- Servikal silinme % 80'den daha az olmal.d.r
4- Amnios kesesi intakt olmal.d.r
248
Tokolitik ajanlar ce.itlidir ama bunlar aras.nda en s.k kullan.lan. ƒÀ sempatikomimetiklerdir
1) Beta mimetik ajanlar (ƒÀ-reseptor aganistleri)
(Ritodrin - terbutalin - salbutamol - isokssuprin - orsip-renalin - fenoterol). Bunlar aras.nda ulkemizde en cok
kullan.lan., Ritodrin'dir.
Uterus kas.nda ƒ¿ ve ƒÀ reseptorler vard.r, a reseptorlerin uyar.lmas. kontraksiyona neden olurken, ƒÀ
reseptorlerin uyar.lmas. kontraksiyonlar. engeller. Bu reseptorler hucrenin yuzeyindedirler ve tum vucuda
yay.lm..lard.r, ƒÀ reseptorler uyar.l.nca, hucre icindeki cAMP'yi art.r.rlar. cAMP'nin artmas. ise intraseluler Ca
duzeylerini azaltarak, miyometrial kaslar.n kontraktibilitesini azalt.rlar.
Bilindi.i gibi adrenerjik reseptorler alfa ve beta olmak uzere iki gruba ayr.lmaktad.r. Alfa reseptorlerinin
uyar.lmas. genellikle vazokontriksiyona, beta reseptorlerinin uyar.lmas. ise genellikle vazodilatasyona ve
kalbin h.zlanmas.na yol acar.
Beta reseptorlerin ayr.ca beta-l ve beta-ll olmak uzere iki tipi vard.r. Beta-1 reseptorlerinin uyar.lmas. kalpte
h.zlanmaya, ya. dokusunda lipolize neden olur. Beta-II reseptorlerinin uyar.lmas. ise uterusta gev.emeye,
vazodilatasyona ve bronkodilatasyona neden olur.
Surekli uygulanmalar. durumunda reseptor say.lar.n. azalt.rlar yani "down" regulasyona neden olurlar.
Ancak, yayg.n bir goru.e gore, ritodrin kullan.m.n.n peri-natal mortalite, gebeli.in terme kadar uzat.lmas.
veya do.um a..rl... uzerinde olumlu bir etki sa.lanmaz. Uygulaman.n en onemli faydas., kortikosteroid
verilmesine ba.l. olarak, fetal akci.er maturasyonu kazan.l.ncaya kadar zaman kazanmakt.r
Maternal yan etkiler: ƒÀ mimetik ajanlar, maternal KVS'deki beta I ve 2 reseptorlerini de stimule ederler.
Bunlara ba.l. olarak %5 olguda, hipotansiyon, ta.ikar-di, miyokardial iskemi ve pulmoner odem, %8-15
olguda ise ate. basmas. , palpitasyon ve go.us a.r.s. gorulebilinir. Sistolik kan bas.nc. bir miktar artarken,
diastolik bas.nc bir miktar du.er.
Tart..mas.z en korkulan komplikasyonu, pulmoner odem geli.mesidir. En s.k tedavinin 30-60. saatleri
aras.nda ortaya c.kar. Bu durumdan Na tutulmas. ve kolloid osmotik bas.nc.n du.mesi sorumludur. Derhal
mudahale edilmezse adult RDS sendromu ortaya c.kabilir. Onlem olarak tedavi esnas.nda s.v. al.n.m. k.s.tlanmal.
ve orne.in 1,5-2 L civar.nda tutulmal.d.r. Kortikosteroid kullan. pulmoner odem riskini art.r.r.
Hepatik glikojenolizi art.rmas., maternal hiperglisemi-ye neden olmas. yan.nda, hiperinsulinemi de yapabilir.
Bu yuzden diabetik gebelerde kullan.lmamal.d.r. Ayr.ca tedavinin ba.lang.c.nda hipokalemi olabilir ancak 24
saat icerisinde normale doner. Serbest ya. asitlerinde ve keton cisimlerinde art.. olabilir ama bunlar maternal
asidozise neden olacak boyutlara eri.mez.
Beta mimetiklerin yan etkileri
. Tasikardi (en s.k)
. Hipokalemi
. Hiperglisemi
. Nefes darl... Go.us a.r.s.
. Kardiak disritmi
. .skemik EKG de.i.iklikleri
. Hipotansiyon
. Pulmoner odem
Fetal etkileri: Ritodrin ve terbutalin plasentay. gecer; di.erlerinin geci.i s.n.rl.d.r.
249
Bunlar fetal kalp at.m h.z.nda ve kardiak debide art..a neden olurlar. Fetal ta.ikardi, ventrikuler septum hipertrofisi,
miyokard iskemisi ve nekrozu yapabilirler. Yenido.anda kardiyak yetersizlik ve hatta hidrops fe-talis
yapabilecekleri goru.u vard.r
En tart...lan etkileri, fetal akci.er maturasyonunu art.r.p art.rmad.klar. yonundedir. Art.rd...n. kabul edenlerin
yan.nda, co.unlukla bu etki reddedilir.
Yeni do.anda, hipoglisemi hipokalsemi, ileus ve hipotansiyon gibi ciddi durumlar rapor edilmi.tir. Hatta peri
ve intraventrikuler kanamaya neden olduklar. bile iddia edilmektedir. Uzun sure kullan.l.rsa fetusta endomiyokardiyal
hipertrofi bile yapabilece.i bildirilmi.tir.
Tokolizin kontrendikasyonlar.
Maternal
. Hipertansiyon
. Kalp hastal...
. Ablasyo plasenta
. A..r. kanama ile giden plasenta previa
. Hipertiroidi
. Diyabetik ketoasidoz
. Travma
. Ate.li hastal.klar
Fetal
Fetal olum veya ciddi anomali
. Amnionit
. Fetal distres .ntrauterin geli.me gerili.i
. Gestasyonel ya..n > 37.hafta olmas.
. Fetal a..rl...n >2500 gr olmas.
. Servikal dilatasyonun > 4 cm olmas.
Tokolizin Ba.ar. .ans.n. K.s.tlayan Durumlar
. Servikal yetmezlik
. EMR
. Tedavi edilmemi. uriner infeksiyon
. .lerlemi. eylem (servikal dilatasyonun 5 cm'den fazla olmas.)
2) Magnezyum sulfat MgS04
Asetilkolinin sal.n.m.n. engeller ve bu maddeye kar.. sinir uclar.n.n duyarl.l...n. azalt.r. Bu ozelli.inden
oturu gebelik toksemisinde konvulziyonlar. engellemede kullan.l.r. Ancak, miyometrial kontraktibiliteyi azalt.c.
etkisi, cAMP'yi aktive ederek intraseluler Ca miktar.n. azaltmas. ve Ca ile yar..maya girmesi olarak
gosterilmektedir.
Ortamdaki yuksek yo.unluktaki Mg hucre yuzeyinde Ca reseptorlerini bloke eder. Kan seviyesi yukseldikce,
derin tendon reflekslerinin kayb., solunum depresyonu ve kardiak arrest yapabilir (Bk 7. ders). Etkin doz, toksemilerdeki
doza e.ittir.
Kontraksiyonlar kesildikten sonra, idame dozu olarak, Mg glukonat, Mg Oksit veya betamimetik ajanlara gecilebilinir.
250
Uygulama esnas.nda santral depresyon olu.ur. Ayr.ca kan Ca seviyesi du.er. .drarda at.lan Ca miktar. artar.
Serum fosfor ve paratiroid hormon miktar. yukselir. Tedavinin uzamas. durumunda ise kemik mineral dansitesi
azal.r.
MgS04 dan etkilenmi. bebek, kardiak ve respiratuar depresyon ile do.ar. Kas tonusu hipotonik olur. En
onemlisi non-stress test ile fetal iyilik hali ara.t.r.l.rken non-reaktif netice al.n.r (Bk 7. ders).
Tedavi uzam.. ise fetal kemiklerde de demineralizas-yon yapabilir.
Tokolitik etkisi |3 mimetiklere e.ittir. MgS04, diyabet gibi Ritodrinin kontrendike oldu.u durumlarda ozellikle
tercih edilmesi gereken tokolitiktir.
3) Non-steroid antiinflamatuar ilaclar: (PG sentetaz .nhibitorleri)
indometazin, aspirin, naproxen ve fenoprofen ba.ta olmak uzere, bu tip ilaclar siklooksijenaz enzimini inhi-be
ederek PG sentezini azalt.rlar. Bunun net sonucu "gap-junction" olu.umunun engellenmesidir.
indometazin oral veya rektal yoldan kullan.larak, h.zl. bir .ekilde, uterin kontraksiyonlar. engeller. Ancak uzun
sureli kullan.mlar. PDA'y. kapatabilir ayr.ca fetal idrar yap.m.n. azaltarak oligohidramniosa neden olabilirler.
Gebelik ilerledikce bu etkileri daha da artar.
30. haftadan onceki kullan.m.nda, e.er do.um olu.mu.sa, neonatal nekrotizan enterekolit ve intraventrikuler
hemoraji insidans.n. art.r.rlar.
32. haftadan sonra ve 48 saatten daha uzun kullan.lmamal.d.rlar.
4) Kalsiyum kanal blokeler (Nifedipin - Verapamil)
Miyometrial hucre membranlar.ndaki kalsiyum kanallar.ndaki kalsiyum ak.m.n. inhibe ederek etkili olurlar.
Bununu sonucunda intraselu'ler Ca miktarlar. azal.r ve kontraksiyonlar engellenir. Bu grupta en iyi bilinen
ilac nifedipin'dir. Bu ilac L tipi slow kanallar.ndan Ca'.n hucre icine geci.ini engeller. Bu inhibisyon reversibld.r.
Uteroplasentar ve fetal dola..m uzerinde hicbir onemli etkisi yoktur. Bilinen bir fetal yan etkisi yoktur.
Vazodilatasyon yaparak, sistemik vaskuler direnci azalt.r. Dil alt.ndan verilirse %100 emilir. Ve etkisi 3-5 dk
icinde ba.lar. Hipotansiyon, ta.ikardi, flushing, ba. a.r.s. yapabilir.
Gebelik suresince verilse de fetusu kotu yonde etkilemez. Hem MgS04 hem ritodrin ile kombine edilebilinir.
5) Oksitosin antagonistleri
Atosiban oksitosin reseptorlerini kompetetif olarak inhibe eder. Ve kontraksiyonlar. durdur. Plasentay. cok az
gecer. Deneme a.amas.ndad.r
6) Diazoksid
Diazoksid, duz kaslar.n kontraktibilitesini inhibe eder ve kontraksiyonlar. engeller. Ama a..r. hipotansiyona
neden olur
7) Aminofilin
Etkisinden cok yan etkileri nedeni ile kullan.lmaz
8) Antibiotikler
Antibiotiklerin preterm eylemin engellenmesinde gundeme gelmesi ilk bak..ta .a..rt.c.d.r. Ancak preterm
eylem ile subklinik amniotik s.v. enfeksiyonlar. aras.nda da inkar edilemez bir ba. vard.r.
251
Gercekten de membranlar.n intakt oldu.u olgularda, tokoliz i.lemine ampisilin veya penisilin, eritromisin ve de
metronidazol eklenmesi, gebelik suresini kesinlikle uzatmaktad.r.
Ustelik AB ilavesi, nekrotizan enterokolit gorulmesi ihtimalini de azaltmaktad.r.
9) Progesteronlar
Progesteronlar daha ziyade abortuslar.n engellenmesinde, yani erken gebelik donemlerinde etkilidirler. Ancak
17 - alfa - hidroksiprogesteron kaproat'.n tokoliz amac. ile kullan.labilece.i iddia edilmektedir
10) K. kanal ac.c.lar.
11) Atosiban
12) Kortikosteroidler
Fetal akci.er maturasyonunun enduksiyonu, preterm do.umlarda dikkate al.nmas. gereken bir konudur
Preterm eylemde olan 31-32. haftal.k fetuslar.n %33' unde ve 33 haftadan buyuk olanlar.n % 50'sinde L/S
oran. matur s.n.rlardad.r
Preterm eylemin tokolitik ajanlar ile geciktirilmeye cal...lmas.n.n en temel nedeni de akci.er maturasyonu icin
zaman kazan.lmas.d.r.
Gebelerde 24 saat ara ile 12 mg betametazon veya 6 saat ara ile 4 kez 6 mg deksametazon verilmesi
RDS'yi azalt.c. etki gosterdi.i geni. kabul gormektedir. En faydal. etki 28-34. haftalar aras.nda olmaktad.r. Bu
ilaclar.n verilmesinden 2-7 gun sonra do.um olmas. durumunda, beklenen fayda sa.lanmaktad.r. E.er 7 gun
gecti.i halde do.um gercekle.mezse, ayn. dozlar tekrarlanmal.d.r. Ancak bu ikinci dozun faydas.
tart..mal.d.r. Bu uygulaman.n pulmoner morbititeyi ve se-rebral komplikasyonlar. azaltt... ve neonatal ya.am
.ans.n. art.rd... yonunde genel bir goru. vard.r. Ancak Ritodrin ve MgS04 ile birlikte kortikosteroid verilmesi,
akci.er odemi insidans.n. ise art.rmaktad.r.
Kar..t goru.te olanlar, kortikosteroid verilmesinin de.il, fetal distres alt.ndaki fetusun do.umunun
geciktirilmesinin akci.er maturasyonunu art.rd...n. soylemektedirler. Cunku fetal distresin bizzat kendisi,
endo-jen kortizon art...na neden olmaktad.r demektedirler.
Hele de EMR var ise bu tart..ma daha da ciddi boyutlara ula.maktad.r.
Kortizon verilmesi fetusta NEC geli.imini intraserebral kanamay. ve akci.er komplikasyonlar.n. engeller.
252
ERKEN MEMBRAN RUPTURU (EMR)
Amnios s.v.s.n.n gorevleri
. Fetal kas geli.imine ve somatik buyumeye yard.mc. olur
. Fetal akci.erlerin geli.imini sa.lar
. Is. transferini sa.lar
. Fetal kordun s.k..mas.n. engeller
. Fetusu travmalardan korur
. Vajen ve serviksten gelebilecek assendan enfeksiyonlara kar.. bariyer olu.turarak koruma sa.lar.
Fetal membranlar normalde do.umun birinci devresinin sonlar.na do.ru ac.l.r.
E.er bu ac.lma, do.um a.r.lar. ba.lamadan gercekle.ir ise EMR diye adland.r.l.r.
E.er bu ac.lma 37. haftadan once gercekle.ir ise pre-matur erken membran rupturu (PEMR) diye an.l.r.
Fetal membranlar.n, gebeli.in erken donemlerinde daha gucluyken, gebelik ilerledikce bir tak.m biyokimyasal
ve biofiziksel olaylara ba.l. olarak guc kaybederler. Ayr.ca gebelik ilerledikce de intrauterin bas.ncta do.al bir
art.. olur. i.te butun bu nedenlerden dolay., EMR olgular.n.n %80'den fazlas. 38. haftadan sonra gorulur ve
bunlarda yap.lacak tek .ey gecikmeden do.umu gercekle.tirmek olmal.d.r.
EMR olu.ursa belirsiz bir sure sonra do.um a.r.lar. ba.lar. ..te bu sureye latent periyod ad. verilir. EMR'den
sonraki latent devre her ne kadar 0-12 saat surse de, bu devre de.i.ken olabilir. Fetus kuculdukce de latent
devre uzar.
Latent devrenin uzamas., assendan enfeksiyon riskini de artan oranlarda gundeme getirir.
.nsidans: EMR butun gebeliklerin %10'unda gorulur. EMR'nin %80'i termde ortaya c.kar. PEMR ise daha
nadirdir. Ancak butun preterm do.umlar.n %45'ini PEMR olu.turur.
Etyoloji: PEMR'nin en onde gelen etyolojik nedeni assendan enfeksiyonlard.r. Bunlar aras.nda N. gonore, B
grubu streptekoklar, Bacterioides turevleri, Tricomonas vajinalis, C. trachomatis ve mycoplazmalar ba.ta
gelir.
Bu enfeksiyonal etkenler muhtemelen, icerdikleri kol-lagenaz enzimi arac.l... ile, membran kollajen aktivi-tesi
dayan.kl.l...n. bozarak rupture neden olurlar.
Yap.lan ara.t.rmalarda vajinal pH'.n de.i.mesi ile EMR aras.nda s.k. bir ili.ki tespit edilmi.tir ve butun bu
mikroorganizmalar vajinal pH'. de.i.tirir.
Ozellikle vajinal pH'.n 4,5 uzerine c.kt... durumlarda bu olas.l.k artar. Atipik vajinal kolonizasyon amnios
hucrelerindeki ara.idonik asit metabolizmas.n. stimule ederek PG E2 sentezini art.r.r.
Nonenfeksiyoz nedenler aras.nda C vitamini eksikli.i on planda gelmektedir. Cunku C vitamini kollajen
doku formasyonunu belirleyen major faktordur. C vitamini eksikli.inde kollajen doku, sa.laml...n. yitirir.
.kinci s.kl.kla uzerinde durulan faktor ise cinko eksikli.idir. Cunku cinko amniotik s.v.daki en onemli antivi-ral
ve antibakteriyel elementtir. Amnios s.v.s.nda yo.unlu.unun azalmas. mikroorganizmalara kar.. zaaf
olu.turup, EMR'ye neden olur. Ucuncu s.kl.kla uzerinde durulan faktor ise bak.r eksikli.idir. Cunku bak.r
elastin uretimini art.rarak kollajen dokunun sa.laml...n. art.r.r. Eksikli.inde EMR olu.abilir.
Bu uc nonenfeksiyoz neden d...nda, gunde 10 taneden fazla icilen sigara, bir yandan askorbik asit miktar.n.,
bir yandan da maternal immuniteyi bask.layarak, enfeksiyonlar.n i.ini kolayla.t.r.r. Ayr.ca nikotin desidual
arteriollerde hipoksi yaparak, desidual iskemi-ye neden olabilir.
253
Neticede 34 haftadan once EMR gorulmesi, sigara icenlerde, icmeyenlere gore 3 misli artar. Desidual is-kemi
kanama riskini art.r.r. Sigara icen gebelerde bu kanaman.n olmas. EMR prevelans.n. daha da art.r.r.
Servikal yetersizlik olgular.nda, membranlar daha fazla vajinal bakteri ile kar..la..rlar.
Hele serklaj operasyonu yap.lm.. ise bu olas.l.k daha da artar. Hatta koriyoamniotis bile geli.ebilir.Cunki
uzun sure servikate duran cerclaj ipi infeksiyon kayna.. olur.
Prolaktin amnios s.v.s.nda su, tuz ve elektrolit metabolizmas.n. duzenleyen major hormondur. EMR'lerde
genelde yuksek olarak bulunmaktad.r. Belki de bu yuksek prolaktin duzeyleri, fetal membranlarda elastikiyeti
bozacak de.i.iklikler yapar.
.kiz gebelik ve polihidramnios uterusu ve zarlar. a..r. gerilmeye zorlayarak EMR nedeni olabilirler.
Daha onceki gebeli.inde EMR geciren kad.nda PEMR gecirme olas.l... %20 artar. Koit say.s. ile EMR
aras.nda varoldu.u iddia edilen ba.lant. ise ispat edilememi.tir. Folik asit eksikli.i de EMR nedenleri
aras.nda gosterilir.
EMR etyolojisi
. Assendan enfeksiyonlar (en s.k)
. Vajinal pH'.n 4,5 uzerinde olmas.
. C vitamini eksikli.i
. Cinko ve bak.r eksikli.i
. Folik asit eksikli.i
. Servikal yetersizlik ve serklaj operasyonlar.
. Sigara icimi ve kanama
. Amnios s.v.s.nda prolaktin yuksekli.i
. Polihidramnios ve ikiz gebelik
. Daha once EMR gecirmi. olmak
. Travma
TANI
1) Anamnez: %90 vakada tan. anamnez ile konulur. Hastan.n "vajinas.ndan bol sulu bir ak.nt." geldi.ini
soylemesi akla EMR'yi getirir. Spekulum muayenesi ve hatta co.u zaman pelvik muayene ile bile bu
do.rulan.r.
Ancak ani idrar kac.rma veya vajinal enfeksiyona ba.l. artm.. vajinal ak.nt. da goz onune al.nmal.d.r. E.er
EMR 24 saat once gercekle.mi. ise veya gelen k.s.m pelvise angaje olmu. ise vajen .slak olmayabilir.
Bu durumda USG muayenesi ile amnios s.v.s.n.n kalmad... veya azald... goruntulenebilir.
USG ile netice al.namam.. ise di.er yontemlere gecilir.
2) Vajen s.v.s.n.n pH'. 4 civar.nda, amniotik s.v.n.n pH'. ise 7,1 - 7,3 aras.ndad.r. Nitrazin ka..tlar. ile bu pH
tayini yap.labilinir. E.er vajen pH'. 6,5 uzerinde ise ka..t mavi - ye.il bir renk al.r. Yalanc. pozitifli.i % 1-17
aras.ndad.r.
3) Amniotik s.v.da ferning (e.relti otu) yapacak kadar tuz kristali mevcuttur. Vajinal s.v.da bu yoktur.
4) Amnios s.v.s.nda cekirdeksiz fetal epitel hucreleri vard.r. Sitolojik inceleme ile bunlar ara.t.r.labilinir.
Cunku vajen epitel hucreleri cekirdeklidir.
5) Vajen s.v.s.nda normalde bulunmayan ama amniotik s.v.da bulunan baz. maddelerin tespiti ile de EMR
tan.s. konulabilir. Orne.in prolaktin, AFP, di-amino - oksidaz gibi
Bunlar aras.nda ozellikle son zamanlarda geli.tirilen anti - AFP monoklonal antikor kistleri % 100 do.rulukla
EMR tan.s. koydurtur.
254
EMR'nin komplikasyonlar.
. Maternal ve fetal enfeksiyon riski
. Prematur do.um riski
. Kordon sarkmas.
. Kordon bas.s.na ba.l. hipoksi geli.mesi
. Pulmoner hipoplazi
. Fetal deformiteler
PEMR'de .uphesiz en buyuk problem do.um karar.n. zaman.nda vermektir. Fetal akci.er maturasyonunu
beklemek bazen anne hayat.n. tehlikeye atmak demektir. Gebelik haftas. ne kadar kucuk ise, latent periyot da
uzun olacakt.r ve latent periyot 24 saati gecince anne ve fetusta enfeksiyon riski artacakt.r. Sure d...nda,
amnios s.v.s. ne kadar azalm.. ise enfeksiyon riski de o kadar co.alacakt.r. Butun bu olas.l.klar .....nda,
do.um karar. verilmelidir.
E.er hata yap.l.r ise annede endometrit, septik pelvik tromboflebit, septik .ok, D.K, renal yetersizlik ve
yeti.kin tip RDS geli.ebilir.
Yenido.anda enfeksiyon riski, prematuritenin a..rl... ile do.ru orant.l. olarak artar. Ayr.ca annede pstreptekok
kolonizasyonu var ise ve fetus erkekse bu risk daha da artar.
Tedavi
"Ya hemen do.urt, ya da bekle gor" prensibine gore planlanmal.d.r. E.er hastada koriyoamnionit, fetal kord
prolapsusu, antepartum hemoraji ve fetal malfor-masyonlar var ise derhal do.um gercekle.tirilmelidir. Bunun
d...ndaki durumlarda, .artlara gore davra-n.lmal.d.r.
24. gebelik haftas.ndan onceki PEMR'lerde beklemenin cok fazla bir faydas. olmaz. 36. haftadan sonra da
beklemek anlams.z olur. 26 - 36. hafta aras.nda bekle gor prensibi uygulanabilir.
En kritik bekleme karar. 24-26. gebelik haftalar.nda verilir. Aktif travay yok ise, amnios s.v.s. geli.i durmu.
ise, beklemek fayda sa.layabilir. Burada esas pro-plem, oligohidramniosa sekonder geli.ebilecek fetal
akci.er hipoplazisidir. Amnios s.v.s. ak... durmu. ise, co.u zaman amnios s.v.s. miktar. normale doner. E.er
bu normale donu. gercekle.mez ise amniyoin-fuzyon denenebilir.
26 - 36. hafta aras.nda AB, kortikosteroid ve tokolitik tedaviler kontrollu bir .ekilde uygulanabilir.
AB tedavisinde ampisilin ve gentamisin ilk secenektir.
Kortikosteroid tedavisinde ise ilk secenek betameta-zondur. Do.um betametazon tatbikinden 24 saat sonra
ve ilk 7 gun icerisinde olursa maksimum etki sa.lan.r. E.er bu sure icinde do.um gercekle.mez ise doz
tekrar. gereklidir. Ancak kortikosteroid tedavisinin bir yan etkisi de maternal ve fetal enfeksiyonu art.r-mas.d.r.
TRH uygulamalar. da t.pk. kortizol gibi akci.er matu'rasyonunu geli.tirir. Ustelik enfeksiyon riskini de
art.rmaz. Yeni bir uygulamad.r, kortikosteroidler kadar etkilidir ve gelece.in ilaclar.ndan birisidir.
Tokolitik tedavi, kortikosteroidlere akci.er maturas-yonunu geli.tirecek kadar zaman kazand.rmak icin
yap.l.r. 29. haftadan sonra yap.lmas.na kar.. c.kanlar coktur.
Asl.nda bu kadar belirsiz ve s.n.rlar. net olmayan tedavi esaslar.n.n ana fikrini fetal akci.er maturasyonu
geli.mesi olu.turmaktad.r. Cunku fetusta en son geli.en organ akci.erlerdir. Enfeksiyon riskini goze alarak
beklemenin nedeni de budur. Ancak fetal akci.erler .u haftada .u kadar, bu haftada bu kadar geli.ecek
denilmesi olas. de.ildir. Cunku geli.imi belirleyen faktorler tek de.ildir. Bunlar ana ba.l.klar alt.nda .oylece
s.ralanabilir.
255
. Akci.er maturasyonu icin fetusta iki yol vard.r. Birinci yol 24. hafta civar.nda, ikinci yol 35. haftada
devreye girer. Ama birinci yol her zaman cal..mayan ve kimde cal..aca.. belli olmayan bir yoldur.
. EMR fetal stres nedenidir. Bu da fetusta al...lmad.k bir .ekilde kortizol salg.lanmas.na neden olur.
Kortizol ise akci.er matu'rasyonunu art.ran ana maddedir. Ama ayn. kortizol do.um a.r.lar.n.n
ba.lamas.na da neden olur.
. Amniotik kesede enfeksiyon varl..., fetal korti-zolun bu etkisini engeller. Fetal kortizol ise enfeksiyon
riskini art.r.r.
. Akci.er maturasyonu ile ilgili tetkiklerin co.u amniyosentez ile belirlenir. EMR vakalar.nda bunun
yap.lmas. mumkun de.ildir. Ancak vajene akan amnios s.v.s.ndan bu tetkikler yap.labilinir. Vajinal pH
ise bu tetkikleri etkileyebilir. Ama yine de bugun icin en de.erlisi, fosfatidilgliserol tayinidir gibi
gorulmektedir.
EMR'de yeni tetkikler
1) Assendan enfeksiyonu engellemek amac. ile surekli vajinal katater tak.p, antiseptik solusyonlar ile alt
genital sistemi y.kamak.
Bu amacla % 0,5'lik PVP (polivinil pirolidin) uygulan.r. PVP, fetusta TSH'.n art...na neden olabilir.
2) Koryon zar.n.n desiduaya fibrin ablikasyonu ile yap..t.r.larak, amniotik s.v. kayb. azalt.labilinir.
3) Amniyoinfuzyon ile AB'li s.v.lar.n amniotik kaviteye verilmesi.
Boylece hem amnios s.v.s. miktar., hem de enfeksiyona koruma artar. Bugun icin ince servikal kata-terler bu
i. icin kullan.lmaktad.r.
Laboratuvar bulgular.
. CRP art... enfeksiyon varl...n. gosterir. Ama fe-tusun bundan ne kadar etkilendi.ini gostermez.
. Vajinal s.v.da fibronektin varl... erken do.umun %86 ihtimalle gercekle.ece.ini gosterir.
. Lokositoz cok anlaml. de.ildir.
256
FETAL AKC..ER MATURASYON TESTLER.
Pulmoner surfaktan 22-24. gebelik haftas.ndan itibaren tip II alveoler pnomositlerden yap.larak, lameller
cisimcikler halinde alveollere sekrete edilir. Primer gorevi alveollerdeki yuzey gerilimini azaltarak, her soluk
al..veri.te alveollerin kollabe olmas.n. onlemektir.
Surfaktan eksikli.inde yuzey gerilimi artar, boylece ilk soluk al.. veri.lerde, yetersiz gaz de.i.imi nedeni ile
C02 retansiyonu olu.ur.
Bu durum RDS ve hyalen membran hastal...n.n geli.imine neden olur. Klinik olarak hipoksi - hiperkapni -
asidoz - siyanoz ve yenido.anda dola..m bozuklu.u ortaya c.kar.
Surfaktan lipid yap.s.ndad.r. Bile.iminde %80-90 fos-folipid, %10-20 protein ve %1-2 karbonhidrat
bulunur. Major bir fosfolipid olan lesitin surfaktan.n buyuk bir k.sm.n. olu.turur.
Di.er minor fosfolipidler ise, lesitini surfaktan tabakas.nda stabilize eden fosfotidilgliserol (PTG), fosfotidilkolin
(PTC) ve fosfotidilinositol (PTI) dur.
Lesitin sentezinde iki Onemli yol vard.r. Birinci yol gebeli.in 35. haftas.nda olu.ur ve bu yolun olu.umu,
akci.erin biyokimyasal olarak olgunla.t...n. gosterir.
.kinci yol ise gebeli.in 22-24. haftas.nda olu.maya ba.lar ve bazen cok kucuk bebeklerin ya.amas.n. sa.lar.
Bu yol cok frajil bir yoldur. Asidoz, hipotermi ve hi-poksiden etkilenir.
Baz. durumlarda ve ozellikle fetal stres durumlar.nda 28-30. haftada akci.erlerin fonksiyone olabilmesi bu yol
nedeni ile gercekle.ir ve bu ikinci yol terme kadar cal..maya devam eder.
1. Yol fosfokolin transferaz uzerinden, 2. Yol ise metil transferaz uzerinden gider. Her iki yolda da palmitik asit
rol al.r.
Fetal akci.er maturasyonunu etkileyen baz. faktorler vard.r. Glukokortikoidler, tiroksin, prolaktin, ostrojen, ƒ¿
adrenerjik stimulanlar, aminofilin, bromeksin, amb-roksol ve mazen.imal doku olumlu yonde etkilerken,
insulin olumsuz yonde etki gosterir.
Baz. obstetrik patolojilerde ozellikle fetal stres durumlar.nda fetal kortizol art... bu ikinci yolu etkileyerek
RDS'nin beklenenden az olarak ortaya c.kmas.n. sa.lar.
Bu obstetrik patolojilerin ba.l.calar. .unlard.r.
. Uzam.. EMR . Kronik toksemi
. Maternal hipertansif hastal.k . Orak hucreli anemi
. Baz. narkotiklerin kullan.lmas. . Plasental fonksiyonu azaltan di.er baz. durumlar. say.labilir.
Fettal akci.er maturasyonu tayininde kullan.lan testler
. Lesitin / sfingomiyelin oran.
. Shake (calkalama) testi
. Amniotik s.v.da fosfotidilgliserol (PTG), fosfotidi-lin (PTI) ve disature fosfotidilkolin (PTC) olcumleri
. Amniotik s.v.da palmitik asit ile palmitik asit / stearik asit oran. tayini
. Amniotik s.v.da prolaktin duzeyleri
. Amniotik s.v.da kreatin duzeyleri
. Amniotik s.v.da fosfor duzeyleri
. Amniotik s.v.da kortizol duzeyleri
. Amniotik s.v.da lipid iceren hucre say.s.
. Akci.er profili c.kararak pulmoner maturite tayini
. Ultrasonografik olarak plasenta derecelendirmesi ile fetal akci.er maturasyonu tayini
. Amniotik s.v.da 650 nm'deki optik dansite olcumu
. Tukurukte gec gebelik proteini tayini (henuz akademik duzeydedir)
257
1) Lesitin / Sfingomiyelin Oran.n.n Tayini (L/S)
Bugun icin L/S oran.n.n amnios s.v.s.ndan tayini en fazla kullan.lan tetkiktir. Bu testin esas.n. sfingomiyelinin
gebelik suresince pek de.i.meyen, buna kar..n lesitin uretiminin giderek artan duzeyidir.
Komplike olmayan gebeliklerde L/S oranlar. .oyledir.
12. haftada : 0,5/1
31-33. haftada : 1/1
35. haftada : 2/1
37-38. haftada : 2,5/1
Term'de : 3-4/1
Goruldu.u gibi L/S oran. 34. haftaya kadar ba-.aba. giderken, 35. haftada lesitin h.zla artarak bu oran.
2'ye c.kar.r. Bu ikinci yolun cal..maya ba.lad...n. gosterir.
L/S oran.n.n 2'yi gecmesi klasik olarak akci.er maturasyonunu yuksek oranda do.ru gosterirken,
immaturiteyi ayn. oranda do.ru gosteremez. Bu nedenle L/S de.erinin 2'nin alt.nda oldu.u durumlarda di.er
tetkiklerden destek al.nmas. gerekmektedir. Ozellikle, diyabet, Rh izoimmunizasyonu IUGG ve pe-rinatal
asfikside yanl.. pozitif sonuclar verdi.i icin kullan.m. s.n.rl.d.r.
Ayr.ca yenido.an.n hemolitik sar.l... ve diyabetin pul-moner maturiteyi yava.latt... da goz onune al.nmal.d.r.
2) SHAKE testi (kopuk stabilizasyon testi - acil test)
Hasta ba..nda yap.labilen ve 15 dakika icinde netice
al.nabilen bir testtir.
Amniosentez yolu ile al.nan, kan ve mekonyum kar..mam.. amnios s.v.s. uzerine, %0,9'luk serum fizyolojik
solusyonu ve %95'lik atenolun 1/1 ve 1/2'lik di-lusyonda da kopuk olu.mas. testin pozitif oldu.unu yani
akci.erin matur oldu.unu gosterir. Yalanc. pozitifli.i fazla, yalanc. negatifli.i fazla olmayan bir testtir.
3) Amniotik s.v.da fosfotidilgliserol (PTG), fosfotidilin
(PTI) ve disature fosfotidilkolin (PTC) tayinleri Surfaktanlar.n %80'ini lesitin, %10'dan fazlas.n. ise fosfotidil
gliserol (PTG) olu.turur. En s.k kullan.lan test L/S oranlar. olmakla birlikte, ozellikle diyabetik gebelerde
yuksek yalanc. negatiflik nedeni ile bu testlere ba.vurulur. PTI gebeli.in 30. haftas.ndan sonra artmaya ba.lar
ve 36-37. haftalarda pik yapar. Daha sonra azal.r. PTG ise 35. haftadan sonra gorulmeye ba.lar ve
termeadarda artmaya devam eder. Yani birinci yolun olu.tu.unu gosterir. PTG tayini akci.er maturasyonu
konusunda en kesin indikatorlerden birisidir ve en guvenilir testtir. PTG total fosfolipidler aras.nda %2'- den
fazla olmas. akci.er maturasyonu gostergesidir. Lesitinin yuzey aktif .ekli olan disature fosfatidilkolin
tayinlerinde akci.er maturasyonlar. ara.t.rmalar.n da kullan.l.r.
PTG ve PTI, L/S'den farkl. olarak amnios s.v.s.n.n kanl. ve mekonyumlu olmas.ndan etkilenmez.
PTG ve PTI'n.n yalanc. maturiteyi gostermesi yok denecek kadar azd.r. Ama yalanc. immaturite konusunda
en guvenlisi PTG'dir. 5) Amniotik s.v.da prolaktin (PRL) tayinleri
Sut ureten meme dokusu ile geli.mekte olan akci.erlerin yap. benzerli.i vard.r. Her iki dokuda da a..r. ya.
sentezi ve palmitik asidi fosfolipidlere cevirebilme ozelli.i vard.r. Bu nedenle 24-26. haftalarda surfaktan
yap.m.n. ba.latan hormonun PRL oldu.u du.unulmektedir. Yine ilginc bir .ekilde 24. haftada PRL amnios
s.v.s.ndaki miktar. ile pik yapmaktad.r. Amnios s.v.s.ndaki PRL miktar. ile PRC ve L/S oran. aras.nda bir
korelasyon bulunmaktad.r.
5) Amniotik S.v.da Kreatinin Duzeyi
Amniotik s.v.da kreatinin duzeyleri asl.nda fetal maturiteyi saptamak icin kullan.l.r. Fetal maturite artt.kca
amniotik s.v.da kreatin de yukselmektedir. Genellikle 100 mi.'de 2 mg.'lik kretainin duzeyi fetal maturitenin
258
tamamland...n. gosterir. Bu de.er veya uzeri bir de.er indirekt olarak fetal akci.erin matur oldu.unu da
yakla..k olarak belirtir.
6) Amniotik S.v.da Fosfor Duzeyleri
Fosfolipidlerin yakla..k %4 oran.nda fosfor icerdi.i varsay.m.ndan yola c.k.larak, semikantatif bir yontem
olarak, amniotik s.v.da fosfor olcumleri yap.lmaktad.r. Amnion s.v.s.nda 0,1 mg.'.n uzerindeki fosfor
de.erlerinde RDS gorulmedi.i bildirilmi.tir.
7) Amniotik S.v.da Kortizol De.erleri
Kortikosteroidlerin fetal surfaktan yap.m.n. art.rd... goru.unden yola c.k.larak, amniotik s.v. kortizolunun
miktar. ara.t.r.lm..t.r. 30 ng/ml'nin ustundeki total kortizol duzeyleri akci.er maturasyonunun bir gostergesi
olabilece.i iddia edilmektedir.
8) Amniotik S.v.da Lipid .ceren Hucre Say.s.
Amnios s.v.s.n.n Nil mavisi ile boyanmas., iki turlu hucreyi ac..a c.kar.r. Mavi boyanan hucreler, dokulen fetal
epitel hucrelerini, portakal rengine boyananlar ise sebase bezlerinden dokulen hucreleri gosterir.
Gebeli.in gec donemlerinde, portakal renkli hucrelerin art..., sebase bezlerinin maturitesini gosterir.
Portakal hucrelerinin % 10'dan fazla olmas.n.n en az 35 haftal.k bir gebeli.i, %30'dan fazla olmas. ise 36
haftan.n uzerinde bir gebeli.i i.aret eder. Akci.er ise 35. haftadan itibaren maturdur.
9) Akci.er Profili C.kararak Maturasyon Tayini
Tek bir testin do.ru sonuc vermedi.i gebeliklerde uygulan.lmaktad.r.
Bu ara.t.rmada 4 kriter birden kullan.lmaktad.r.
1. L/S oran.
2. PTG de.erleri
3. PTI de.erleri
4. Desature lesitin miktarlar.
PTI (fosfotidil inasitol) %15 uzerinde ise L/S oran. ne olursa olsun akci.er maturasyonu tamd.r. Ama yine de
en de.erli parameter PTG (fosfotidilgliserol) de.eridir.
10) USG .le Plasenta derecelendirilmesi ve Akci.er Maturasyon Tayini
Plasental maturasyonun gradelenmesi fetal maturiteyi gosterir ve ba.l.ca 4 plasental grade vard.r. 3.
plasental gradeden itibaren RDS geli.imi gozlenmez.
Ancak, hipertansif, diyabetli veya pe.pe.e birkac se-zaryan gecirmi.lerde guvenli de.ildir.
11) Amniotik S.v.da 650 nm'deki Optik Dansite Olcumu ile Fetal Akci.er Maturasyonu Tayini
Amniyosentez ile al.nan amnios s.v.s. once santrifuje edilerek, hemoliz olmu. veya mekonyumlu ornekler
ayr.l.r.
Optik yo.unluk olcumleri 1 cm'lik distile suya kar.. spektrofotometrik olarak cal...l.r. Bu metodun en guvenli
yan., amniotik s.v.daki total surfaktan. olcmesidir.
Amniotik s.v.n.n optik dansitesi 650 nm'de 0,15'den buyuk ise fetal pulmoner maturite tamd.r ve ba.ka bir
tetkike de gerek yoktur. H.zl. cal...lmas. ise ayr. bir avantaj.d.r.
12) Amniotik S.v.da Palmitik Asit ve Palmitik Asit/Stearik Asit De.erleri
Her iki marker de L/S oran.ndan daha de.erlidir ve ozellikle diyabetli gebelerde cal...lmal.d.r. Palmitik asidin
maturite s.n.r. 0,042 mmoL/L veya 9 mg'dir.
259
Palmitik asit / stearik asit oran. icin maturite s.n.r. ise 3,7/1 ile 4,5/1 aras.ndad.r.
13) Gec gebelik proteini (LPP)
Tukurukten yap.labilen gebeli.in ancak gec donemlerinde salg.lanabilen bir proteini olcmeye yarayan testtir.
Uzerinde cal...lmaktad.r ama rutin uygulamada henuz yeri yoktur.
Sezaryen endikasyonlar.
Sezaryen fetus, anne veya her ikisinin de hayat.n. kurtarmak icin yap.lan obstetrik bir operasyondur.
Gercek endikasyonu %5-6 civar.nda olmas.na kar..n, gunumuzde bu oran % 25-30'lara yukselmi.tir.
Bunun nedenleri .oylece s.ralanabilir:
. Kad.nlar.n daha az do.um yapmalar.. Boylece tek do.um yapan kad.nlar.n say.s. yukselmekte ve tek
cocuk icin tek sezaryen iste.i artmaktad.r.
. Kad.nlar.n gec evlenmesi veya 35 ya.tan sonra cocuk sahibi olma iste.inin artmas.
. Fetal moniterizasyon uygulama tekniklerinin geli.mi. olmas. nedeni ile fetal distresin erken fark.na
var.lmas.
. Annenin do.um sanc.s.ndan korkmas. ve cekmek istememesi
. Geli.mi. ulkelerde do.uma ait komplikasyonlar.n hukuksal yonden doktorlar.n ba..n. a.r.tmas.
Sezarven indikasvonlar.
1) Acil sezaryen endikasyonlar.
- Kord prolapsusu
- Ab. plasenta (a..r vaka)
- Fetal metabolik asidoz geli.mesi
- Uterus rupturu
- Annenin olmek uzere olmas.
2) Acil olmayan ama mutlaka yap.lmas. gereken durumlar
- Sefalopelvik uygunsuzluk (Dar pelvis: en s.k)
- Vasa preavia
- Pl. preavia
- Tekrarlayan klasik sezaryen
- Gecirilmi. uterin ameliyatlar
- Aktif HSV veya bazen HPV enfeksiyonlar.
3) Ba.ar.s.z indikasyon sonras.
- Preeklampsi - eklampsi -IUGG
- Prematurite
- Diyabet
- Rh uyu.mazl...
4) Anenin iste.i
260
D.STOR. (ZOR DO.UM)
Do.umlar.n %10'unda gorulur. Aktif do.um yard.m gerektirir.
1- Do.um objesine ba.l. olanlar:
. Situs, habitus, prezentasyon ve pozisyon anomalileri
. .ri cocuk (4 kg'in ustu)
. Cocuk ba..n. ve govdesini buyuten anomaliler
. Cocuk anomalileri
. Monstr'lar
. Co.ul gebelikler vb.
2- Do.um yollar.na ait olanlar:
. Dar pelvis
. Pelvis anomalileri
. Serviks rijiditesi
. Do.um yollar.nda tumorler
. Hipoplazik vajen
. Perinede daha once yap.lm.. plastik ameliyatlar
. Uterusun yer de.i.tirmeleri (prolapsus)
. Uterus torsiyonu vb.
3- Kom.u organlara ait distosiler:
. Ba.ta, kistik ve solid adnex tumorleri
. Pelvis bobre.i
. Megakolon
. Rektum tumorleri
. Dolu vezika ve rektum v.b.
4- Dinamik distosiler: (Uterus kas.n. ilgilendiren distosilerdir)
1. A.r. zaaf.: Primer veya sekonder olabilir.
a) Primer a.r. zaaf.: Do.um a.r.lar. ac.lma a.r.lar.na donu.emez. Oksitosin salg.lanmas.nda yetersizlik
veya adrenalin salg.lanmas.nda fazlal.k (panik) suclanmaktad.r. Frekans. seyrek (10 dakikada 3'ten az),
amplitudu du.uk (25-30 mmHg) ve a.r.lar aras.nda bazal tonus du.uktur. Oksitosin ile duzeltilebilir.
Postpartum a tan. nedenlerindendir.
b) Sekonder a.r. zaaf.: Normal ba.layan ama uzun suren bir a.r. faaliyetinden sonra ortaya c.kar. Etyolojisinde,
enerji kaynaklar.n.n tukenmesi ve elektrolit denge bozukluklar. vard.r. Hasta dinlendirilmeli,
sedatize edilmeli ve ozellikle dar pelvis, sefalo-pelvik uygunsuzluk aranmal.d.r. Pospartum a tan.
nedenlerindendir.
c) Hiperaktif a.r. faaliyeti: Frekans 10 dakikada 4'ten fazla, amplitud yukselmi.tir (50-70 mmHg uzerinde).
Buna, "tetani uterus" da denir. Partus precipitatus olabilir. Tokoliz yap.lmal.d.r. Cunku fetal distrese
neden olur.
261
d) Hipertonik a.r. faaliyeti: Frekans de.i.memi., amplitud k.salm..t.r. Ama esas olan, a.r.lar aras.ndaki
bazal tonustaki yukselmedir. Bazal tonus normalde 10 mmHg kadar iken, burada 60 mm-Hg'ya kadar
yukselir. Cocuk hayat. tehlikededir. Etyolojik olarak 3 tipi vard.r:
a. Pasif gerilmeye ba.l. (ikiz gebelik - polihidroamnios - iri bebek gibi). A..r. gerilmi. uterin adele liflerinde
membran potansiyeli du.er, iyon al.. veri.i bozulur, b mimetikler veya su alma (hidroamnios) du.unulur.
b. Esansiyel tipte hipertonik kas.lmalar: A..r. gerilme ile ilgili de.ildir. Norovejetatif sinir sisteminde tonus
bozuklu.u veya Ferguson refleksi a..r. oksitosin sal.n.m.na neden olur. Tokoliz ve sectio yap.labilir.
4. Ta.istoli
5- Koordinasyon bozukluklar.
Normal dilatasyon icin; kontraksiyonlar.n .u ozellikleri vard.r:
a. Fundusun iki ko.esinden ba.lay.p, yukar.dan a.a.. yay.lmal.d.r.
b. Fundus kas.lmalar. daha .iddetli olmal.d.r.
c. Fundus kas.lmalar. daha uzun olmal.d.r.
Bunlar.n birisinde bozukluk, inkoordine kas.lmalara neden olur. Bu da iki tipte gozlenir,
a. Kas.lmalar.n dominans.n.n ters yonde i.lemesi, yani alt segmentin kas.lmalar.n.n fundustan .iddetli
olmas.ve daha uzun devam etmesi (serviks ac.lamaz).
b. Tam koordinasyon bozuklu.u: Uterusun ce.itli yerlerinde, geli.iguzel pace-maker odaklar.n.n bulunmas..
A.r.larda bir anar.i soz konusudur. Sedasyon, analjezi (epidural anestezi) ve gerekirse sezaryan ile
tedavi edilirler.
Butun bu distosiler icerisinde en s.k goruleni, pel-vik darl.k ve buna e.lik eden uterin kas.lma disfonksiyonlar.d.r.
En s.k gorulen sectio endikasyonu ise kemik pelvik distosi ve fetal distrestir.
Butun kontraksiyon ve eylem anomalileri aras.nda "aktif faz" anomalileri daha s.kt.r. Aktif faz.n ozelli.i,
dilatasyon ile cocu.un inmesinin bir arada olmas.d.r. .kisinden birisi bozuldu.u taktirde distosi olu.ur.
Dilatasyon bu devrede primiparda saatte en az 1.2 cm, multiparda 1.5 cm; decent (inme) primiparda saatte 1
cm, multiparda 2 cm'dir.
Do.um 3 saatten daha h.zl. olmu.sa, presipite do.um denir. Do.um yolu travmalar. fazla olur.
Pelvis darl... ce.itleri
Forseps
Gunumuzde forseps uygulamalar. eski de.erini yitirmi.tir ve do.umlarda eskisi gibi s.k kullan.lmamaktad.r.
Forsepsin iki ana endikasyonu vard.r.
1. Do.umun ikinci devresindeki fetal distrese son vermek
2. Yorulmu. ve ac. cekmi. bir anne aday.n. do.umun ikinci evresinden bir an once kurtarmakt.r.
Bu amaclar ile yap.lan forseps uygulamalar. ba.l.ca 3 gruba ayr.l.r.
1. Yuksekte forseps uygulamalar.: O ile pelvik girim aras.ndaki ba.lara uygulan.r. Gunumuzde yerini
sezaryene b.rakm..t.r.
2. C.k.mda forseps uygulamalar.: perineye inmi. ve suturasagitalis on arka cap uzerinde oturmu. veya on
arka captan en fazla 45 derece sapm.. ba.lara uygulan.r. Gunumuzde kullan.l.r.
3. Ozel durumlarda kullan.lan forseps uygulamalar.: Derinde transvers duru., asinsilitusmus posterior ve
makat geli.inde arkadan gelen ba.a forseps takma gibi durumlar. ilgilendirir.
1. Pelvik girimde darl.k: conj. diagonalis 11.5 cm'den kucuk (conj. anatomica 10 cm'den kucuk, conj.
obstetrica 10 cm'den kucuk).
2. Midpelvik darl.k: .nterspinoz mesafe 10 cm'den kucuktur.
3. Genellikle dar pelvis: Her kuturda genelde bir darl.k vard.r.
4. C.k.mda darl.k: .schial tuberositeler aras. mesafe 8 cm'den kucuk. Genellikle c.k.mda darl.k izole
de.ildir. Midpelvis darl... ile birliktedir.
262
Mudahaleli do.umlar
Ozellikle do.umun 2. devresini h.zland.rmak amac. ile forseps ve vakumla yap.lan do.umlara mudahaleli
do.umlar denmektedir.
Forseps ile hem fraksiyon (cekme) hem de rotasyon (dondurme) yap.labilinirken, vakum ile sadece trak-sivon
yap.l.r.
Forseps kondikasyonlar. (ko.ullar.)
. Kollum tam ac.k olmal.d.r.
. Su kesesi ac.lm.. olmal.d.r.
. Ba. angaje olmal.d.r.
. Ba..n ve suturalar.n durumu iyice anla..lm.. olmal.d.r.
. Fetus ve pelvis aras.nda uyumsuzluk olmamal.d.r.
. Mesane bo. olmal.d.r ve epizyotomi ac.lmal.d.r.
. Sutur sagital on arka kuturda olmal. ve biparietal cap spina ischiadika seviyesinin alt.na inmi.
olmal.d.r.
Forseps tipleri ve kullan.m ozellikleri
Traksiyon forsepsleri: Neagle - Simpson - Tucker Mc La ne - Tarnie
Rotasyon forsepsleri
. Derinde transvers duru.: Scanzoni - Kiealand
. Asinsilitusmus posterior: Lyman Barton
. Makat geli.lerinde arkadan gelen ba.a: Pi-per
. Al.n ve mentum posterior yuz geli.lerinde forseps uygulamaz
Forseps, sutur sagitale paralel yani biparietal cap uzerine konulur.
Forseps geli. anomalileri d...nda, ozellikle kalp ve akci.er hastal... olan anne adaylar.nda da uygulanmal.d.r
Forseps ve vakum komplikasyonlar.n.n kar..la.t.r.lmas.
1. Sefal hematom: Periost ve kemik aras.nda kan toplanmas. sonucu, sutura cizgilerini a.mayan bir .i.lik
olu.umudur. Bir veya iki parietal kemikte ve nadiren de oksiput uzerinde olabilir. Bunlar 1 - 2 ay icerisinde
kendi kendine duzelir ve bo.alt.lmamal.d.rlar. Sefal hematoma sekonder neonatal sar.l.k geli.ebilir. Sefal
hematomun vakum ve forsepsli do.umlarda ortaya c.k.. yuzdesi e.ittir ve %5 civar.ndad.r.
2. Kaput suksedaneum: Ba. geli.lerde, su'tur bile.ke yerlerinde kraniyal kemikler ust uste gecer ve kafa
dersinde de bir miktar odem veya ekimoz olu.abilir. Mudahalesiz do.umlarda da s.kca gorulen zarars.z
bir durumdur.
3. Fasiyal paralizi ve fasiyal sinir yaralanmas.: Do.um travmas.na ba.l. geli.ebilen tek kraniyal sinir
yaralanmas. fasiyal sinir ile ilgilidir. Fasiyal sinir pa-ralizisinin iki buyuk nedeni vard.r.
a) Uterusun kontraksiyonlar.n.n ba.a yapt... bas.nc
b) Forseps uygulanmas.
263
PUERPER.UM (LOHUSALIK)
Puerperium, plasentan.n c.k... ile ba.lay.p 6 hafta suren bir donemin ismidir. Bu surenin ilk 24 saatine cok
erken lohusal.k denir ve major problemi kanamalard.r. Yine bu donemin ilk 7 gunu erken lohusal.k diye
adland.r.l.r ve burada da major problem enfeksiyonlard.r.
Lohusal.k doneminde 3 Onemli olay gercekle.ir;
. Re.enerasyon: Do.umun b.rakt... izlerin duzelmesi demektir.
. .nvols.yon: Gebelikte olan metarnal fizyolojik de.i.ikliklerin geriye donmesi demektir.
. Laktasyon
.nvolsiyon
Genital lorganlar
1) Korpus uteri: Do.umdan hemen sonra uterus 1000 gr'd.r ve umbilicus hizas.na inmi.tir. 2 hafta sonra
300 gr'd.r ve pelvise girmi.tir. 6 hafta sonra normal buyuklu.une ve a..rl...na inmi.tir. Uterusun
kuculmesi, miyometrial liflerin say.ca azalmas. sonucunda de.il, boyutca kuculmesi sonucunda olu.ur.
Gebelikte ostro-jen ve progesteron art..., miyometrial kollajen ve akto-musin sentezini art.rarak uterusu
buyutur. Do.umdan sonra a.a..daki nedenler ile uterusun miyometrial lifleri kuculmeye ba.lar.
. Oksitosin etkisi (Emzirenlerde daha fazla)
. Ostrojen ve progesteron azalmas. ile kollajen ve aktomusin sentezinin azalmas.
. Miyometrial kan ak.m.nda azalma (canl. ligatur)
. Postpartum 5. gunde en yo.un olarak, uteri makrofaj say.s. artar.
. Bunlar ba. dokusu rezorpsiyonu icin kollajenleri fagosite etmesi ve sonrada lizozomal enzimlerini aktive
ederek kendilerini parcalamas.
. Miyometrial kas hucrelerinde lizozomal enzimler proteolitik etki ile gebelikte artm.. hucre ici or-ganelleri
parcalamas.
Bu litik i.lemler sonucunda, idrarda ve surumda, ami-no asit hidroks.prol.'n duzeyi artar ve uterus invalsiyonunun
gostergesi olur.
Postpartum ilk birkac gunde, uterin kavite icerisindeki p.ht.lar, uterin kontraksiyonlar ile d..ar. at.l.r. Bu
nedenle bu gunlerde do.um a.r.lar.n.n benzeri ama daha .iddetsiz olan. gibi a.r.lar olu.ur. (Tronse uteri) Bu
durumda laktasyonun durdurulmas. gerekebilir. Fibirin y.k.m urunleri ilk birkac gunde kanda artar.
2) Endometriyum: Plasenta desidua spongiosa tabakas.ndan ayr.l.r. Do.umdan sonra bu tabaka ba.ta
olmak uzere, desiduan.n superfisiel tabakas. nekrotize olarak d..ar. at.l.r. Buna Lo.i denir ve s.ras.
a.a..daki gibidir.
. Lo.ia crurenta ve lo.ia rubra: 3-4 gun surer. Kan, p.ht., mekonyum, vesnix caseosa, ve pla-sental
membranlar. icerir.
. Lo.ia fuska: 4-6 gun surer. Kan volumu azalm..t.r.
. Lo.ia seroza: 6 gun surer.
. Lo.ia flava: 6 gun surer. Cok miktarda lokosit ice-rir. Bu faz. fizyolojik endometrit diye de ad-land.ranlar
vard.r.
. Lo.ia alba: 4 gun surer. Bazal desiduan.n normale dondu.unu gosterir.
Emziren kad.nlarda ovulasyon:
. %5'inde 6. hafta
. %25'inde 12. hafta
. %65'inde 24. hafta ba.lar Baz.lar.nda ise aylarca ba.lamaz Emzirmeyen kad.nlarda ovulasyon
. %15'inde 6. hafta
. %40'.nda 12. hafta
. %75'inde 24. hafta ba.lar.
Do.um kontrolu isteyen kad.nlarda, postpartum hor-monal kontraseptinon ideal olarak 5. haftada
264
ba.lat.lmal.d.r.
KOK kullan.m.
Lo.iler surerken, endometriyum enfeksiyona ac.kt.r.
Lo.i herhangi bir nedenle d..ar. at.lamaz ise lo.iomet-ra ad. ile an.l.r ve kolayca enfekte olabilir. Desidua
bazalisin total rejenerasyonu 3. haftada tamamlan.r ve ortalama lo.i miktar. 1,5 litredir.
3) Serviks: Do.umdan sonra serviks ince, kollabe olmu. gev.ek bir yap. halindedir. Tam iyile.mesi ve eski
haline donmesi 4-5 ay surer. Ancak 7-8 gunde internal servikal osta, servikal mukus t.kac olu.ur ve
assendan enfeksiyonlara kar.. baraj vazifesi gorur. Reepitelizas-yonu 6-12 hafta aras.nda tamamlan.r.
External os do.umdan sonra, art.k yuvarlak kalmaz, laserasyonlara ba.l. olarak bal.k a.z. .eklini al.r.
4) Vajen: Do.umdan sonra vajina kademeli olarak kuculur ve 3. haftada eski haline yakla..r, ama nullipardaki
haline donmez. Rugralar 3. haftada yeniden belirir. Do.umda hymen parcalan.r ve art.klar. carancule
myrtiformes olarak adland.r.l.r.
5) Over: Over involsiyonu ovulasyon ba.lay.nca tamamlan.r. Ovulasyon ba.lamas.n. engelleyen major
neden prolaktin yuksekli.idir. Bu nedenle emziren kad.nlarda ovulasyonlar daha gec ba.lar.
Prolaktin klasik olarak do.umdan sonra azalarak 6. haftada normal duzeylere inebilir ama bu kural her zaman
gecerli de.ildir. Hatta uzun suren emzirmeye se-konder olarak, bir amenore-galaktore sendromu olan Chiarri-
Frommel sendromu olu.abilir. Vajende ve uterusta atrofi geli.ebilir.
. .lk iki haftada emboli riski nedeni ile verilmez
. Emzirmeyen kad.nlarda 5. hafta ba.lanabilir.
. Emziren kad.nlarda kullan.m. tart..mal.d.r. Cunku sutun miktar.n. ve bile.imini de.i.tirebilir. Ayr.ca
bebe.e steroid hormonlar.n geci.i nedeni ile, bebe.in buyumesi, kemik ve ilerki hayat.nda gonad
geli.iminin etkilenmesi beklenebilir. Bu konuda kesin kan.t olmasada, minipiller tercih edilmelidir. Kesin
olan ilk 6 ayda KOK verilmesinin mutlak kontendikasyon olu.turdu.udur.
R.A
. Do.umdan hemen sonra tak.labilir.
. Ama en iyisi postportum 8. haftadan sonra ta-k.lmas.d.r.
Tubal ligasygon
. Ya.l. ve cok cocu.u olanlarda uygulan.r.
Barier yontemleri, cinsel ili.ki ba.lad... zaman kullan.labilir.
5) Parametrium ve pelvik ligamentlerin involsiyonu 6.haftada tamamlan.r.
6) Abdominal duvar eski haline 6-7 haftada donebilir. Ama co.u vakada rektus diastaz. kal.r. Egzersiz,
abdominal duvar.n eski haline gelmesini h.zland.r.r.
Ekstra genital organlar
1) Matemal a..rl.k de.i.iklikleri
. Do.umda anne, yakla..k 6 kilo kaybeder. Bunlar. fetus, plasenta, amnion s.v.s. ve kan olu.turur.
. .lk hafta sonunda, ekstraselu'ler s.v.s.n.n at.lmas.na ba.l. geli.en diu'rez ile 3-5 kg daha kilo kayb. olur.
. Takip eden postportum haftalarda ise uterusun kuculmesi ve lo.inin at.l.m.na ba.l. olarak 1,5 kg daha
kaybeder.
2) Solunum sistemi
. Diafram tekrar a.a..ya iner, ve solunum gebelikteki kostal tipten, abdomino-kostal tipe doner.
. Respiratuar alkaloz duzelir cunku hiperventilas-yon duzelir.
3) Dola..m sistemi
. Gebeli.in ta.ikardisi 24-48 saatte duzelir ve hatta vagal kontur regulasyonuna ba.l. olarak bra-dikardi
geli.ir.
. Gebelikte kan volumunde ortaya c.kan %30-.40'l.k art.., 2-3 hafta icerisinde normale doner. Ancak
postpartum ilk birkac gun icerisinde, ekst-raseluler s.v.n.n, genel dola..ma gecmesine ba.l. olarak
265
%10-15 artar ve hematokrit bir miktar du.er
. Kapiller permeabilite ve azalm.. periferik direnc do.umdan hemen sonra duzelir.
. Kardiak debi, postportum 8-10. haftada normallesin
. Hematokrit 8. haftada normalle.ir.
4) Kan elemanlar.
. Lokositoz ikinci haftada normalle.ir.
. Trombosit postportum donemde 500.000 cu/ mm ustundedir. Ama 2. haftada normale doner.
. Sedimentasyon yuksekli.i 2-3. haftada normalle.ir.
. Albumin oranlar. yukselir.
. Ca seviyeleri du.er
. Plazma lipidleri yava. yava. du.er
. Erken lohusal.k doneminde, uterustaki kan p.ht.lar.n.n parcalanmas.na ba.l. olarak fibrin urunleri
serumda artar.
. Gebelikteki yuksek tromboplastik faktorlerin yuksekli.i en az 15 gun devam eder, bu nedenle
tromboemboli riski artar. Gebe bu donemde s.k mobilize edilmelidir.
5) G.S de.i.iklikleri
. 3-4 hafta icinde normale doner
. .lk duzelen barsak motilitesindeki yava.lamad.r.
. 3-4. haftada gastrin ve pepsin seviyeleri normale doner.
6) Uriner sistem de.i.iklikleri
. Erken puerperumda en s.k rastlan.lan problem, mesanede reziduel idrar kalmas.d.r. Bunun nedeni
travayda mesanenin h.rpalanmas.na ba.l. mesane epiteli odemidir.
. .lk 1-2 gunde proteinuri olur.
. Glomerul filtrasyon art... 8 hafta kadar surer.
. Ure ve urik asid duzeyleri 3-4 haftada normale doner.
. Postpartum diuerez artar.
. Glikozun' gorulebilinir.
. Laktozun (sut yap.m.na ba.l. olarak) gorulebilir.
. Pelvikalsiyel ektazi en gec duzelir. Bazen 3 ay bile surebilir.
7) Hormonlar
. Ostrojen ve progesteron seviyeleri do.umdan sonra azal.r.
. FSH ve LH seviyeleri artm.. PRL'ye ba.l. olarak azal.r. 11-12. gunde mutlaka du.uktur.
. HPL, matemal serumda bir gun sonra olculemez.
. HCG 14-16 gun sonra s.f.rlan.r.
. Di.er plasental hormonlarda h.zla azal.r.
Laktasyon
Meme bezleri gebelik ve postpartum periyodda h.zl. fizyolojik de.i.iklikler gosterebilen modifeye kucuk birer
endokrin glandd.rlar.
Cok ce.itli hormonlar.n dengeli etkisene ba..ml.d.rlar ve laktasyonun ba.l.yabilmesi ve devam edebilmesi
icin, fonksiyonel bir hipofiz ile hipotalamus varl... .artt.r. Laktasyon uc a.amada gercekle.ir.
. Mamogenezis (meme geli.imi ve buyumesi)
. Laktogenezis (sut sekresyonunun ba.lamas.)
. Galaktopoezis (sut sekresyonunun devam.)
Mamogenez
Pubertal de.i.ikliklerden telar. ile ba.lar ve cok ce.itli hormonlann etkisi ile geli.ir. Bu hormonlar ve etkileri
266
a.a..daki gibidir.
. Ostrojenler ductal dokular.n ve alveoler yap.lar.n geli.imi sa.lar
. Progesteron - ki varl... icin ovulasyon .artt.r - al-veoler glandlar.n optimal maturasyonunu sa.lar
. PRL sut sentezi icin .artt.r, fakat bu etkisinin gercekle.mesi icin ortamda az da olsa ostrojene
gereksinimi vard.r.
. Tiroid hormonlar. meme bezlerinin PRL ba.lama kapasitesini art.r.r.
. HPL, gebelikte memenin global buyumesinde rol oynar.
Gebeli.in ilk yans.nda alveoler epitel hucrelerinde pro-liferasyon ba.lar, yeni sut kanallar. ortaya c.kar, ve lobuler
yap. tamamlan.r.
Gebeli.in ilerlemesiyle hucrelerde sekretuar de.i.iklikler ba.lar. Memelerde kan ak.m. iki misli artar.
Gebelik 2.trimestirde sonlan.rsa laktasyon olu.abilir.
Laktogenez
Do.umdan 2-4 gun sonra sut salg.s. ba.lar.
Gebelik boyunca meme yeterince sekretuar de.i.iklik yapt... halde sut salg.s. ba.lamaz. Cunku plasental
kaynakl. 3 hormon, ostrojen - progesteron ve HPL bunu engeller.
Ostrojen ve progesteron a - laktoalbumin sentezini in-hibe ederek, HPL ise bizzat kendisi PRL reseptorlerini
bloke ederek, sut sekresyonunu engellerler.
Plasenta c.kt.ktan sonra bu 3 hormonun kandaki seviyesi h.zla du.er ve PRL onundeki bu engel kalkarak sut
salg.s. ba.lar.
Bebe.in erken emzirtilmesi, bu olay. h.zland.rd... gibi, oksitosin salg.s.n. art.rarak involsiyonada katk. sa.lar.
Galaktopoez
Sutun devaml.l...n.n sa.lanmas.nda major faktor emzirmedir. Emzirme uzat.ld.kca galaktopoezde uzar.
Galaktopoez icin PRL .art olmas.na kar..n, kandaki seviyesinin cok yuksek olmas. .art de.ildir.
Ozellikle gec puerperium donemin de emzirmeyen kad.n seviyesindedir.
Galaktopoezin suresini ve esas.n. belirleyen emzirmedir. Prolaktinin yukselmesi meme ba..n.n stimulusune
ba..ml.d.r.
Emilme memeden afferent impluslar.n olu.mas.na neden olur. Bu impluslar hipotalamusta P.F yani Dopa-min
sentezini inhibe ederler. Boylece PRL emzirme suresince serbest salg.lan.r.
Emzirme ayn. zamanda hipofiz arka lobunda oksitosin salg.lanmas.n. da art.r.r.
Oksitosin ise sut kanallar. etraf.ndaki miyoepitelleri kasarak sutun, bebe.in a.z.na f..k.rmas.n. sa.lar. (Let-
Down refleksi)
Sut salg.s. stresle inhibe olur.
Bebek a.lamas., orgazm ve du.unce ile de sut salg.s. spontan olarak olu.abilir.
Sut
. %7 laktoz (karbohidrat)
. %3-5 ya., %0,9
. a-laktoalbomin (protein)
. Laktoferin
. IgA ve di.er immunglobilinler ve
267
. %0,2 mineral bulunur.
. .nsan sutunde hakim olan karbohidrat laktozdur, ve esas olarak glikoz ve galaktozdan yap.l.r.
. Laktoz sentezini spesifik bir protein olan a-laktoalbomin katalize eder. Bu proteinin sentezini ostrojen ve
progesteron engeller.
. PRL ve insulin meme bezlerinde glikozun tutulmas.n. sa.lar, ayr.ca trigliserid yap.m.mda stimule eder.
. Ya. sentezi endoplazmik retikulumda gercekle.ir.
.nsan sutunde
. K vitamini haric di.er vitaminlerin tumu vard.r.
. Sutteki tum immunglobilinlerin %90'. IgA'd.r. Bu globilin enterik enfeksiyonlara kar.. bebe.i koruyucu
etkiye sahiptir.
. Sutte en cok bulunan kan elemanlar. lokositlerdir. (Mononukleer hucreler, makrofajlar, T ve B lenfositleri)
. Sutte ayr.ca nonspesifik antimikrobial faktor ve rezistans faktorler de vard.r.
. Ya.da eriyen ilaclar sute gecer.
Kolostrum
. Gebeli.in son ay. ile postpartum ilk 2-3 gunde gorulen, alkali yap.daki s.v.d.r.
. Anne sutune gore daha az karbohidrat, potasyum ve ya. icerir.
. Lakstatif etkilidir.
. Suda eriyen ilaclar kolostromu gecer
268
LOHUSALIK PATOLOJ.LER.
POTSPARTUM KANAMALAR
Normal do.umda, plasenta ayr.ld.ktan sonra 500 cc, sezeryan ile do.umdan sonra ise yakla..k 1000 cc
kanama olur. E.er bu kanama miktarlar. a..l.rsa postpar-tum hemorajiden soz edilir.
Anne mortalitesi ac.s.ndan do.um sonu kanamalar., en s.k obstetrik nedeni olu.turur. Tum do.umlar.n %4-
5'inde gorulur. E.er h.zl. ve yeterli mudahale edilirse kanamaya ba.l. olumlerin %90-95'i onlenebilir.
Postpartum donemde maternal mortalite nedenleri
Postpartum Atoni Kanamalar.
Miyometriumun kontraksiyon yetene.ini bozan, yani canl. ligaturun cal..mas.n. engelleyen durumlarda ortaya
c.kar.
Tedavide de, uterus kontrakte edilmesi prensibine gore davran.l.r.
Uterotonik ilaclar ana tedaviyi olu.turur (oksitosin-prostaglandinler-ergotalkaloidleri). Co.u zaman plasenta
c.kmadan bazen de plasenta c.kt.ktan sonra ba.lar.
Atoni kanamalar.n.n etyolojisi
. Postpartum kanamalar (en s.k atoni kanamalar.)
. PIH (hem anneyi hem fetusu birlikte en fazla olduren hastal.kt.r)
. Enfeksiyonlar
. Tromboembolik olaylar (ilk 15 gun icerisinde gercekle.ir)
Do.um sonu plasenta ayr.l.nca, binlerce onbinlerce damar y.rt.l.r ve kanar. Ancak bu kanaman.n 500 cc'yi
gecmemesinin iki buyuk nedeni vard.r.
1) Canl. ligatur: Uterus do.umdan sonra h.zla kuculur ve bu damarlar miyometrial lifler taraf.ndan .iddetle
ligature edilir.
2) Gebelikte aktive edilmi. ve artm.. p.ht.la.ma faktorleri nedeni ile, bu damarlar a.z.nda h.zla
p.ht.la.ma gercekle.ir. E.er canl. ligatur cal..maz ise atoni, e.er p.ht.la.ma sistemi defektli ise D.K
kanamalar. geli.ir.
Postpartum Kanamalar
A) Erken Kanamalar: (do.umdan sonraki ilk 24 saatte olu.ur)
. Atoni (en s.k)
. Laserasyon
. D.K
. Uterus inversiyonu
. Plasental insertion anomalileri, (acreata, inkre-ata, perkreata)
B) Gec Kanamalar (do.umdan sonraki 2-31. gunleri aras.nda gorulur)
. Plasental retansiyon
. Subinvolsiyon
. Co.ul gebelik, polihidramnios ve makrozomik fetus gibi, uterusu a..r. gecen durumlar
. Primer veya segonder a.r. zaaflar.
. Grandmultiparite
. Uterusta eski operasyon nedbeleri
. .nduksiyon amac. ile uzun sureli oksitosin kullan.m.
. PIH tedavisi amac. ile Mg S04 kullan.m.
. Uterin enfeksiyonlar.
269
. Uterus anomalileri
. Cok h.zl. geli.en do.umlar (partus presipitatus)
. Halothan narkozu
. Pl. Previa: (alt segmentte insersion anomalilerine ba.l. olarak)
Tedavi
. E.er plasenta c.kmam.. ise hemen elle c.kart.l.r. E.er plasenta elle de c.km.yor ise akla acreata ve
perkreata gibi insertion anomalileri gelir, ve gecikmeden subtotal histerektomiye gecilir.
. Plasenta c.km..sa uterotonikler infuzyon icinde verilir (oksitosin, metilergobasin veya prostaglandin-ler).
Yeterince damar yolu ac.l.r ve taze kan verilir.
. Uterusa masaj ve so.uk tedavisi uygulan.r.
. Kavumda biriken kan kuretajla bo.alt.l.r. Kuretaj Fergusan refleksinide uyar.r. Kontraksiyon lan .iddetlendirilebilir
ayr.ca plasental parcalar kald. ise onlar temizlenir.
. Frisch-Zvveifel manevras. yap.larak, kanaman.n tampon etkisi ile kontrolu sa.lan.r.
. Zaman kazanmak icin aort kompresyonu yap.l.r.
. Kanama yine durmuyor ise gecikmeden operasyona gecilir. E.er fertilitenin devam. isteniyor ise hipogastrik
arter ligasyonu yap.l.r.
. Son care subtotal histerektomidir.
. E.er atoni kanamas.na mudahale gecikilir ise, D.K kanamalar. da ba.layabilir.
. Uterus icerisine tampon koyma mumkundur ama pek kullan.lan bir yontem de.ildir.
Laserasyonlar
Do.umda olu.an y.rt.klar ba.l.ca 4 tiptir ve hepside i gature edilerek kolayca durdurulabilinir. Ancak zor
do.umlarda, epizyotomi ac.larak bu y.rt.klar.n olu.umu-da engellenebilir.
1. Derece y.rt.k: Vajen mukozas. ve vulva derisi y.rt.lm..t.r.
2. Derece y.rt.k: Bunlara ilaveten perine kaslar.da y.rt.lm..t.r.
3. Derece y.rt.k: Bunlara ilaveten anal sfinkter to-tal veya parsiyel olarak y.rt.lm..t.r.
4. Derece y.rt.k: Bunlara ilaveten rectum da y.rt.lm..t.r.
D.K Kanamalar.
Kad.n-Do.umda D.K kanamalar.n.n gorulece.i durumlar bellidir. Bunlara gore bu durumlarda uyan.k olmak
gereklidir.
D.K nedenleri
. Ablatio plasenta (en s.k)
. Missed abort
. Septik abort
. Amnios s.v.s. embolisi
. Uzam.. atoni kanamas.
. Olu fetus sendromu
. HELLP sendromu
Klinik bulgular
. .ok: Kaybedilen kan miktar. ile orant.l. de.ildir.
. Tam inversiyonda kanamal. kitlenin vajen icinde veya introitusun d...nda gorulmesi
. Tam olmayan inversiyonda kanamal. kitlenin ser-vikste gorulmesi veya palpe edilmesi
.nsidans: 1/2000
270
Etyoloji
. Plasentan.n do.urtulmas.nda a..r. traksiyon uygulamas. (en s.k)
. Fundal plasental implantasyon
. Parsiyel plasenta acreata
. Kanjinital miyometria' doku zaaf.
. Miyoma uteri
Tedavi
. Uterusun genel anestezi alt.nda el ile yukar.ya rededilmesi
. Bu yeterli olmaz ise ozel operasyonlar ile uterusun ait oldu.u yere fixe edilmesini kapsar.
Plasental .nsersiyon anomalileri
.nsidans.: 1/5000
Etyoloji: desidua spongiosan.n yetersiz olmas. veya Nitabuch tabakas.n.n defektli olmas. sonucunda, villuslar
de.i.ik derecelerde uterusa penentre olurlar.
. Plasenta acreata: Plasenta (viliuslar) desidua bazalise penentre olmu. ama miyometriumda invazyon
yoktur.(%80)
. Plasenta increata: Plasenta (villusler) miyomet-rium icine penentre olmu.lard.r (%15)
. Plasenta perkreata: Plasenta (villusler) miyo-metriumu boyudan boya gecmi.ler ve s.kl.kla mesane
mukozas.nda invaze etmi.lerdir. (%5)
Predispozan faktorleri
Uterus .nversiyonu
Fundusun servikse (inkomplet) ya da serviksten d..ar.ya (komplett) do.ru ters donerek prolabe olmas.na
uterin inversiyon denilir.
. Pl. Preavia (en s.k)
. Uterin skar b.rakan gecirilmi. operasyonlar, (on sezaryanlar)
. Submukoz miyomlar
. .ntrauterin sine.iler yapan gecirilmi. kurtaj operasyonlar.
. Folik asit eksikli.i: Nitabuch tabakas.n.n geli.imini etkiler
Tedavi
. .nkreata ve perkreatada primer tedavi subtotal his-terektomidir.
. Acreatada kurtaj ile ba.lan.r, kanama durmaz ise subtotal histerektomiye gecilir. Kurtaj.n en buyuk
kompiikasyonu Asherman sendromu geli.mesidir.
Postpartum gec kanamalar.
. Plasenta retansiyonu: Pospartum atoni ve laseras-yon kanamalar.ndan sonra 3. s.kl.kla gorulen
kanamad.r.
. Uterus involsiyonu normal seyreder ama buna kar..n kanama devam eder.
. AB bask.s. alt.nda revizyon kuretaj ile tedavi edilir.
. E.er uzerinde durulmaz ise, mudahale gecikirse, plasental polipler olyu.ur ve bunlar.n kuretaj.nda
durdurulmayan kanamalar olu.ur. Histerektomi yapmak gerekebilir.
Her plasental retansiyonda akla plasenta in-sertion anomalileri gelmelidir.
Subinvolsiyon
. Uterus involsiyonunun gecikmesi sonucunda ortaya c.kan kanamalard.r. Plasental retansiyondan farkl.
olarak uterus beklenenden buyuk ve yumu.akt.r.
. Etyolojik nedenler aras.nda en s.k goruleni postpartum enfeksiyonlard.r. Ayr.ca yetersiz emzirme,
sezaryan ve plasental parca retansiyonla-r.da nedenler aras.nda gosterilir.
. Tedavide ana fikir uterusun involsiyonunu uterotonik ilaclar vererek h.zland.rmakt.r. Ozellikle
271
metilergonovin ilk tercih edilenidir. AB bask.s. .artt.r.
Postpartum gec kanamalar.n nadir gorulen tipleri
. Submukoz miyomlar
. Varrikoz damar rupturleri
. Desiduomalar
Puerperal morbitide
Tan.m: Gunde en 4 kez olculen oral .s.n.n, ilk 24 saati haric olmak uzere do.umdan sonraki ilk 10 gun
icerisinde en az iki gun 38‹C uzerinde olmas.d.r. Febril morbidite olarak adland.r.lan da vard.r.
Puerperal morbidite ile ima edilen esas olay puerperal enfeksiyondur.
Ancak bu donemde gercektende ate.in yuksek olmas.n.n en s.k nedeni puerperal enfeksiyon olmakla birlikte,
ate. yapan ba.ka enfeksioz ve nonenfeksioz nedenlerde vard.r.
Puerperal ate. nedenleri
1) Puerperal enfeksiyonlar
. Endometrit (en s.k)
. Miyometrit
. Parametrit
. Septik .ok
. Peritonit - pelvik abse
. Puerperal ovarian ven tromboflebiti
2) Di.er organlar ile ilgili enfeksiyonlar
. Pnomoni-atalektazi
. Uriner enfeksiyonlar
. Sezaryan operasyonunu izleyen enfeksiyonlar (yara enfeksiyonu nekrotizan fasitis)
. Epizyotomi enfeksiyonlar.
. Tromboflebit
. Perineal abseler
. Toksik .ok sendromu
. Mastit
3) Nonenfeksioz ate. nedenleri
. Meme ongorjman. (sut ate.i)
. Rezorbsiyon ate.i
. .lac ate.i
Puerperal genital enfeksiyonlar
.nsidans: Geli.mi. ulkelerde %1-8 s.kl.kla gorulur. Geli.memi. veya geli.mekte olan ulkelerde bu oran do.al
olarak daha yuksektir. Sezaryan ile do.um sonras. bu oran %15-30'a c.kar
Predispozan nedenler
. Sezaryan ile do.um (en s.k)
. EMR
. Plasentan.n elle c.kar.lmas.
. Uzam.. travay
. Plasental retansiyon
. Cerclaj operasyonlar.
. Mudahaleli do.umlar
. Epizyotomi
272
. Anemi
. Malnutrisyon
. Du.uk sosyo-ekonomik durum
. Obezite
. .ntrauterin fetal monitorizasyon
Bu predispozan nedenler aras.nda, ozellikle uzam.. EMR sonras. sezaryan ile do.umun gercekle.tirilmesi,
puerperal enfeksiyon riskini Onemli Olcude art.rmaktad.r.
Etyoloji
Postpartum endometrit ve enfeksiyona neden olan ajanlar genellikle servikovajinal flarada bulunan
bakterilerdir. Bunlar aasendan yol ile postpartum ilk 8-10 gun icerisinde endometrial kaviteye rahatca
ula.abilirler.
Cunku bu donemde assendan yolu kesecek internal servikal osun mukus t.kac. henuz olu.mam..t.r. Kald. ki
nekroze olmu. desidual art.klar bu mikroor-ganiz-malar icin, uygun bir besiyeri gorevi gorecektir. Yine ayn.
nedenle puerperal enfeksiyon en s.k endometrit olarak ba.layacak ve daha sonra farkl. yollar ile ve
farkl. yonlere do.ru geli.erek cok say.da enfeksiyon tiplerine ve DIK'e neden olabilecektir.
Postpartum endometritler en s.k 3. gun icerisinde ortaya c.karlar ve etyolojilerinde co.u kez polimikrobial
nedenler rol oynar ama en s.k kar..la..lan ajn.n B grubu hemolitik strentekoklar olundu.una inan.l.r.
Cunku gebelerin %20-25 'inde B grubu streptekokla-r.n genital tarktus kolonizasyonlar. mevcuttur.
Ote yandan sezaryan sonras. gorulen endometritlerde B grubu streptokoklar.n rollerinin olmad... kabul
gormektedir. Bu olgularda bakteriyel vaginozis ile ili.ki kurulmakta ve gram boyama kriterleri ile ispat edilmi.
bakteriyel vaginozis varl...nda sezaryan sonras. 6 misli s.kl.kta endometrit olu.tu.u ileri surulmektedir.
Son olarak B grubu hemolitik streptekoklar.n endometrit yapt.klar. durumlarda bile olay.n parametrit pelvik
abse, peritonit gibi farkl. ve a..r formasyonlara donu.mesinde ba.ka bakterilerin rol oynad...na
inan.lmaktad.r.
Postpartum endometrit yapan mikroorganizmalar
1- Gram (+) Koklar: B grubu strepkoklar,
A Grubu olanlar 1980'den sonra nedenler aras.ndan c.kart.lm..t.r.
2- Gram (+) anaerop koklar: (Kulturlerin %90'.nda izole edilirler)
Peptostreptekoklar
. Peptokoklar
. Bakteroides fragilis
3- Gram (+) basiller
. Clostridium
. Listeria
4- Gram (-) koklar
. N.Gonore. (gebelik surerken yukar. gonore yapmazlar)
2- Di.erleri
E. Coli (en s.k uriner enfeksiyon nedeni)
. Klebsiella
. Proteus
. Mycoplazmalar
. Ureoplazmalar
273
Patogenez
Uterin kavitede bakterilerin varl... enfeksiyon arl...na e.de.er de.ildir.
Risk faktorlerininde etkisi ile, bu bakterilerin, alt uterin segmenti, plasental yata.., insizyon ve laserasyon
bolgelerini inokule etmeleri ve kolonizasyonlar.n. art.rmalar. gereklidir.
Bundan sonra, desidualar boyunca, lenfatik ve vaskuler kanallar yolu ile yay.l.mlar.n. surdurerek, bir dizi,
farkl. enfeksiyon ce.itlerine neden olurlar. (Parametrit - Mi-yometrit - Pelvik abse - Peritonit - Septik pelvik
trombof-lebit - Septik .ok ve D.K gibi)
Klinik Bulgular
. Ate. ve titreme
. Ta.ikardi
. Pis kokulu lo.i
. Uterin hassasiyet
. Lokositoz: guvenli de.ildir cunku bu donemde zaten fizyolojik olarak lokositoz vard.r.
Tan.
. Klinik bulgular.n varl...
. Desidual kultur
. Kan kulturu
. .drar kulturu
. Pelvik abse varsa USG ve BT
Tedavi
.deal olan kultur sonuclar.na gore antibiotik vermektir.
Ancak bu durum, gecikmeye ve cok de.erli bir zaman.n kayb.na neden olaca.. icin ampirik antibiotik tedavisi
derhal ba.lan.lmal.d.r.
Ustelik bu donemde hala gebeli.e ait olan %30-40'l.k kan volumu art... devam etti.i icin antibiotik tedavisine
parenteral yoldan ve yeterince yuksek dozlardan ba.lanmas. onerilmektedir.
Bugun icin dunyada yayg.n olarak kullan.lan uc secim vard.r.
. Penisilin + Aminoglikozid uygulamas. %80 vakada tam yan.t ile sonuclan.r. E.er yan.t al.nmam.. ise
B. Fragilis sujlar.n.n varl... du.unulerek klinda-misin veya kloramfenikol bu ikiliye ilave edilir.
. Ozellikle anaeorob bakterilerin varl... du.unulen olgularda aminoglikozid + klindamisin veya
aminoglikozid + metronidazol tercih yap.l.r.
. Ucuncu tercih ise yeni batalaktam antibiotiklerini tek olarak vermektir.
Yeni betalaktam antibiotikleri
Peniselinler: Mezlosilin, Piperasilin, Ampisilin / sul-baktam Tikarsilin klavulanat.
Sefalosporinler: Seftizoksim, sefotaksim, sefok-sitin, sefmetazol.
Ate. du.tukten sonra, antibiotik tedavisinin de en az 48 saat daha devam edilmesi hatta bu sureden sonra
bile 7-10 gun oral bir antibiotik (Amoksilin + klavulo-nik asit) verilmesi tavsiye edilmektedir.
Son y.llarda geni. spekturumlu bir karbapenem olan imipenenin ozellikle pelvik abse olgular.nda tek ajan
olarak kullan.m. onerilmektedir. Preterm eylem, 12-18 saati gecen EMR veya preterm prematur membran
rupturlerinde veya annede B grubu stereptekok kolonizasyonu varl...nda, intrapartum profilaktik antibiotik
uygulamas. tavsiye edilmektedir. Boylece erken neonatal donemde bebekte olu.acak olan enfeksiyonlar.n
buyuk bir k.sm. engellenirken, postpartum endometrit riski de azalmaktad.r.
274
Puerperal donemde rastlanan ozel enfeksiyon tipleri
Septik Pelvik Tromboflebit
Postpartum endometritin nadir rastlan.lan ve en korkulan komplikasyonlar.ndan biridir.
.nsidans. %0,18'dir
Genellikle uterusun ust k.sm.n.n venoz drenaj.n. sa.l.ya n V. ovaricalardan sa.daki izole olarak tutulur.
Nadiren her iki V.ovarica da olaya kat.l.r. Postpartum endometrit tedavisi goren hastalarda, ate. uzun sure
du.mez ise akla gelmelidir. Bu durumda heparin verilirse ate.in h.zl. bir .ekilde du.tu.u gozlenir. Bu
diagnostik olaya "Heparin challenge testi" denilir.
Tedavide antibiotikler ve heparin birlikte verilmelidir.
Tan.da MR ve BT goruntuleme yontemleri yararl.d.r.
Tedavi ba.ar.l. olursa, trombozlar organize olur ve gerilir. Ancak cok nadir vakalarda ani olumler ile
sonuclanan pulmoner embolizasyonlar olu.ur.
Bir sonraki gebelikte tekrarlama riski yoktur ve profilaktik olarak heparin vermek gereksizdir.
Puerperal ovarian ven tromboflebiti
Septik pelvik tromboflebitten farkl. bir olayd.r. Genelde puerperiumun ilk haftas.nda ve sa. vena ovarikada
gorulur. Apandisit tan.s. al.r ve opere edilirler. Kesin tan. boyle konulur. Heparin tedavisi uygulan.r.
Septik pelvik tromboflebit ise puerperal enfeksiyonlar.n gec bir komplikasyonudur. Genelde ilk
haftadan sonra ortaya c.kar.
Hemolitik uremik sendrom
Postpartum donemde nadir gorulen ve nedeni bilinmeyen bir komplikasyondur.
Lohusal.k doneminde mikroanjiopatik hemolitik anemi ortaya c.kar. Bunu hipertansiyon ve renal
yetersizlik izler. Prognoz cok kotudur. Tedavide plazma de.i.imi ve infuzyonu yap.l.r.
Nekrotizan fasiitis
Fasial ve kas dokular.n. kaps.yan ve s.kl.kla Olumle sonuclanan bir komplikasyondur. Nadiren kad.n-do.umda,
operasyonlardan ve sezaryanlardan sonrada gorulebilir.
Etyolojik bakteri belli de.ildir. Klinikte ba.lang.c.n h.zl. olu.u streptekok enfeksiyonlar. ile uyumludur. Ancak
anaeorop bakterilerin de genelde olaya kar..t... gozlemlenmi.tir.
Ozellikle C. perfringens de s.kl.kla izole edilmektedir. Predispozan neden olarak, diabet, periferal vaskuler
hastal.klar, ve immun yetersizlik gosterilir. Genelde do.umdan 24-48 saat sonra ve cok h.zl. bir seyir ile
ba.lar. Subkutan dokular. ilgilendirdi.i icin, ustteki deri ba.lang.cta lezyon vermez.
Ama k.sa bir sure sonra subkutan damarlar.n trom-bozu sonucu patagnomonik mavi-siyah renk olu.ur.
Yarada purulan ak.nt. olmay... tipiktir.
Tedavide, erken ve geni. debridasyon yapmak hayat kurtar.c.d.r.
Olum nedeni septisemi ve dola..m yetersizli.idir.
En cok kullan.lan antibiotikler, aminoglikozid + klindamisindir
En s.k perineal bolgede gorulur (Epizyotomi). En uygun ve agresif tedavide bile %50 mortalite h.z.na sahiptir.
275
Miyonekrozis
Nekrotizan fasiitisin ileri bir a.amas. olarak kabul edilir. Fasyalardanda daha derine uzayan enfeksiyonu
gosterir.
En s.k kar..la..lan etkeni C. perfringenstir.
En s.k gorulen predispozan nedeni ise do.umun ikinci devresinin uzamas.d.r.
Tedavide geni. debridasyon, antibiotik ve hiperbarik oksijen kullan.l.r.
Porstpartum hematomlar
1) Vulvar hematomlar
En s.k gorulen postpartum hematom nedenidir. En s.k kar..la..lan nedeni epizyotomi hatalar.d.r.
Hematomu olu.turan, anterior ve posterior pelvik ucgenlerdeki superfisiyel fasyan.n damarlar.n.n y.rt.lmas.d.r.
Kanama genellikle urogenital diafram ve Colles fa-sias.n.n s.n.r.na kadar yay.l.r. Yani yuzeyel kal.r.
2) Vajinal hematomlar
S.kl.kla yumu.ak doku alt.ndaki epitelde spina isc-hiadikalar sayesinde travma sonucu geli.irler.
En cok y.rt.lan damar pudental damar.n dallar.d.r. Buyudukce rektuma vuran a.r. yapar. Tedavide insizyon
ve drenaj gerekir. Ac.k damarlar tek tek ba.lan.r. Dren kullan.lmas. goru.u celi.kilidir.
Ama 12-24 saat vajinal tampon uygulamas. konusunda f.kirbirli.i vard.r.
3) Supravajinal hematomlar
Uterin ruptur ve sezaryene sekonder geli.irler. Pelvik taban seviyesinde seyreden damarlar.n y.rt.lmas. ile
ortaya c.kar ve retroperitoneal mesafeye kadar yay.l.rlar. Bir sure gozlemle rezolusyonla-r. beklenir.
E.er bu gercekle.mez ise operatif tedaviye ba.vurulur. Hipogastrik arter ligasyonu co.u zaman gereklidir.
E.er uterus rupturu var ise veya ameliyat ile he-mostaz sa.lanmaz ise histerektomi gerekebilir.
Postpartum endokrin hastal.klar
Postpartum tiroidit: Postpartum donemde en s.k gorulen endokrinolojik hastal.kt.r.
Genelde immunolojik hastal.k oldu.u kabul edilir ve duyarl. populasyonda %5-11 s.kl.kla gorulur.
. Do.umdan 4-12 hafta sonras. once hipertiroidi olarak ba.lar ve k.sa bir sure sonra hipotiroid'h ye
donu.ur.
. Otoantikorlar saptanabilir. Do.umdan 6-9 ay sonra spontan olarak duzelir.
. Postpartum depresyon ile kar..abilir.
Sheehan sendromu: Gebelikte hem buyumesi hem de kanlanmas. %100 arm.. olan adenohipofizin,
postpartum .iddetli kanamalar neticesinde, nekroze olmas., ve FSH, LH, PRL, ACTHJSH gibi hormonlar.n
salg.s.n.n durmas. ile karekterize bir segonder ame-nore tipidir.
. .lk bulgusu laktasyonun ba.lamamas.d.r ve zaten PRL'si du.uk tek hipofizer hastal.kt.r.
. Hipotiroidi, pubik ve akiller k.llar.n dokulmesi, gebeli.e ait pigmentasyonlar.n erken kaybolmas. gibi e.lik
eden semptomlar. vard.r.
. .lk verilmesi gereken ilaclar glukokortikordlerdir.
. Y.llar sonra tedricen ortaya c.kan parsiyel tipleride bildirilmi.tir.
Postpartum psikiatrik bozukluklar
Co.u kad.n.n do.umdan sonraki ilk emosyonel cevab., sa.l.kl. bebeliklerini gorerek ne.e mutluluk
276
hissetmesidir. Negatif ve anormal emosyonel cevaplar, s.kl.k s.ras.na gore a.a..daki gibi s.ralan.r.
1- Postpartum Blues (Huzun) (%50-80): genelde postpartum ilk hafta icerisinde ortaya c.kar premenstruel
sendromu olan kad.nlarda daha s.k gorulur.
. Yetersizlik duygusu ve a.lamaya yatk.nl.k ilk bulgular.d.r.
. Mood dalgalanmalar., yorgunluk ba. a.r.s. gibi .ikayetler olu.ur.
. Kendisinin ve bebe.inin bak.m.n. genelde sa.lar
. .lac tedavisi gerektirmez, guven telkini ile duzelir.
. Nadiren e.ini ve bebe.ini gormek istemez.
2- Postpartum depresyon: (%5-25)
. Keder, anksiyete, umutsuzluk ile seyreden a..r bir durumdur.
. Kendisinin ve bebe.inin bak.m.n. ihmal eder
. 2-6 hafta kadar surer ama bazen aylarca surebilir.
. Di.er gebeliklerinde tekrarlama oran. yuksektir.
. Tedavisi gereklidir. Trisiklik antidepresanlar, serotonin uptake inhibitorleri ve psikoterapi fayda sa.lar.
3- Postpartum psikoz: (%0,1-0,2)
. Akut psikoza benzer
. Hallusinasyonlar ve deluzyonlar ile birlikte seyre der. Gerce.i de.erlendiremezler.
. Kendisine ve bebe.ine zarar verebilir. Bebek ayr.lmal.d.r.
. Genelde 2-3 hafta kadar surer. Ama 2-3'aya kadarda uzayabilir.
. Dj.er gebeliklerinde tekrarl.yabilir.
. Hospitalizasyon ve antipsikotik tedavi gereklidir. Gebelikte gorulen bu psikolojik bozukluklar.n gebelik
oncesi donem ile ilgisi pek saptanamam..t.r. Bir di.er de.i.le, gebelik oncesi ya.am tarz., depresyon
varl..., sosyoekonomik seviye, parite gibi nedenler etkin gibi gorulmemektedir.
Purerperal meme .ikayetleri
Mastitis: Meme glandlar.n.n parenkimatoz enfeksiyonudur. Hemen daima unilateral olarak ortaya c.kar.
Bugun icin endemik ve epidemik olmak uzere iki turu oldu.u kabul edilmektedir. Endemik olan %1-5 s.kl.kla
gorulmekte iken, epidemik donemlerde epidemik nedenli mastit %19'lara ula.an bir oranda gorulebilmektedir.
. Etyolojiden sorumlu mikroorganizmalar.n ba..nda S. aureus gelir. Ayr.ca streptekoklar ve ko-agulan
negatif stafilokoklarda s.k izole edilen ajanlard.r.
. Fetusun nazofarinksinde S. aureus kolonizasyonu varsa, bu meme uclar.ndaki emmeye ba.l. geli.en
fissurlerden sute gecer ve sutte de 24 saat sonra kolonizasyonlar olu.ur. Epidemik olgularda
memeye geci. icin fissure ihtiyac yoktur.
. Klinikte titreme ile yukselen ate., ta.ikardi, ve meme angorjman.n. takiben ortaya c.kan inflamasyon
bulgular. ile tan.n.r. Bu olgular.n %10'nu abse formasyonuna donu.ur.
. Peniseline rezistans su.lar.n varl... goz onunde tutularak tedaviye sefolosporinler veya kloksasi-lin ile
ba.lan.lmas. en tercih edilen yoldur. Van-komsinden de faydalan.iabilinir.
. Apse veya supuratif enfeksiyon varl...nda emzirme kesilirken, di.er olgularda emzirme devam eder.
E.er bu kurala uyulmaz ise, bebekte akci.er apsesi geli.ebilir.
. Apse varl...nda cerrahi drenaj gerekir.
. Uygun antibiotik ve drenaja ra.men enfeksiyon yeterince gerilmez ise sut kesilmelidir.
. Predispozan nedenleri aras.nda, hastahane personelinin elleri ve annenin meme ba..ndaki
candidiazis varl... gosterilir.
. Do.umdan sonraki 9. gunde anne sut orneklerinde S. aureus gorulmesi oran. %90'lar civar.ndad.r.
Meme angorjman.: Sut sekresyonun ba.lang.c.n. izleyen ilk 24-48 saat icerisinde, genellikle go.usler
gergin, sert ve noduler bir gorunum alabilir. 37,8-39 ‹C aras.nda 4-6 saati gecmeyen bir ate. yukselmesi
olabilir. Eskiden bu ate.in yukselmesinin meme sut kanallar.n.n sut ile dolmas. nedeni ile ortaya c.kt...na
inan.ld... icin, bu ate.e "sut ate.i" denilirdi. Bugun ise, olay.n nedeninin sut kanallar. etraf.ndaki venoz ve
lenfatik dolgunluk yani konjesyon oldu.u bilinmektedir.
. Genelde birkac gun icerisinde gerilir.
277
. Tedavide, memeye so.uk tatbiki, memelerin alttan desteklenmesi ve analjezikler gundeme gelir.
. Puerperal endometritin yapt... ate. 4 saatlik aral.klarla gunde 4 kez Olculse de 38 OC uzerinde kal.r.
Oysa sut ate.i en fazla 4-6 saat surer. Ay.r.c. tan.da bu Ozellik de.erlendirilmelidir.
Agalaksi sut salg.s.n.n hic olmay...d.r. Cok nadir gorulen bir durumdur. Sheehan sendromu olmasa bile
spontan gorulebilinir.
Poligalaksi; A..r. sut sekresyonu denemektir. Daha s.k gorulur.
Galaktosel: Yo.un sut sekresyonunun sut kanal.n. t.kamas. sonucu, memenin baz lob veya loblar.nda fluktan
bir kitle olu.turacak kadar sut birikmesi demektir. Spontan olarak geriler, nadiren aspirasyon gerekir.
Polimasti: Sut cizgisi denilen, ve aksiller bolgeden ba.lay.p inguinal bolgeye kadar uzanan hayali cizgi
uzerinde, aksesuar meme dokusuna rastlan.labilinir. Bunlar bazen bilateral ve simetrik olabilirler. Gebelikte
buyurler ve lipomlar ile kar..abilecek makroskopik bir gorunum al.rlar. Sut salg.s. ba.lay.nca bunlarda a.r.
ba.lar.
En s.k aksiller bolgede gorulurler. Co.u spontan olarak regrese olurlar Laktasyon supresyonu
Bromokriptin uygulamalar.n.n serebrovaskuler hastal.k riski art.r.c. oldu.u bildirildi.i icin lohusal.k doneminde
dikkatli olunmal.d.r.
Fiziksel ve hormonal yontemler ile gerekince sut supresyonu yap.labilinir.
Fiziksel yontemler:
. Memelere elastik bandaj tatbiki ile kompresyon yapmak
. So.uk kompres uygulamak Hormonal yontemler
. Bromokriptin vermek (en s.k)
. Cabergolinin 10 mg'l.k megelik tek doz .eklinde verilmesi ve pospartum ilk 24 saatte verilmesi gunceldir.
. Ostrojenleri yaln.z veya testosteronla birlikte vermek (eskiden)
Di.er nadir lohusal.k komplikasyonlar.
Peripartum Kardiyomiyopati: veya Gebelik Kardiyopatisi
1. Gebelik Kardiyomiyopatisi (=peripartum kardiyomiyopati - postpartum kalp hastal...)
Cok nadirdir. Bu tan.y. koyabilmek icin;
1. Konjestif yetersizli.in, gebeli.in son ay.nda veya puerperiumun ilk 5 ay.nda geli.mesi,
2. Kalp yetersizli.inin ba.ka bir nedenle izah edilememesi,
3. Gebeli.in son ay.ndan once, hastada kalp hastal...na ait hicbir belirtinin olmamas. gereklidir.
Co.ul gebelikler ve preeklampsiden sonra daha s.k gorulurler.
Hastalarda biventrikuler kalp yetersizli.inin tum semptomlar. vard.r.
%25-30 ihtimalle pulmoner embolizm geli.ir. Ventrikuler ekstrasistoller ve atrial fibrilasyon gorulebilir.
6 ayl.k yatak istirahati ve tedaviden sonra %50 vaka tam duzelirken %50'sinde kal.c. kardiyomegali geli.ir.
2. Hipertrofik Kardiyomiyopati
Otosomal dominant bir bozukluktur. Ve ozelli.i sol ventrikul kan ak.m yolunun, kas hipertrofisi nedeni ile
engellenmesidir. Bu hastalar.n co.unda mitral yetmezlik de vard.r.
En korkulan yan., gebe olsun olmas.n, hastan.n ventrikuler aritmi ile ani olumdur, b blokerler ge-be-likte
bu aritmileri yeterince onleyemezler. Spesifik antiaritmikler ile tedavi edilmelidirler. Spontan primer karoner
arter disseksiyonu: Peri-partum donemde olan, etyolojisi bilinmeyen ve hemen hepsi olumle sonuclanan
nadir bir hastal.kt.r. Obstetrik paraliziler: Do.um eylemi s.ras.nda, bas.ya ba.l. olarak, lumbosakral plexus
dallar., femoral, obturatuar veya siyatik sinirler etkilenebilirler.
278
. En s.k eksternal popliteal sinir etkilenir. Klinikte aya..n dorsofleksiyonunda zay.flamaya ba.l. para
liziler gorulur. Du.uk ayak (foot drop) ile tan.n.r.
Pnomoni ve atelektazi: Ozellikle sezaryan olan hastalarda gorulur. Postpartum ilk 24 saat icerisinde ortaya
c.kar.
.lk bulgu ate.tir. Ta.ikardi ve solunum h.z.n.n artmas. ate.i izler.
. Etyolojisinde supin pozisiyonda yat.lmas.na ba.l. olarak FRC'nin du.mesi ve postoperatif abdominal a.r.
nedeni ile yuzeysel kalan solunumun akci.er ekspansiyonunu bozmas. yatar
Gec pospartum eklampsi: Do.umdan 48 saat sonra ile 4 hafta sonras. aras.ndaki donemde ortaya c.kar.
Proteinuri ve odem mutlaka olu.ur. Di.er konvulziyon yapan nedenlerden ay.rt edilmesi boylece yap.l.r.
Puerperal komplikasyonlara genel bir bak.. Postpartum kanamalar
a) Erken kanamalar
. Atoni (en s.k) Laserasyon
. D.K
. Uterus inversiyonu
. Plasental insertion anomalileri
b) Gec kanamalar
. Plasental retansiyon (en s.k)
. Subinvolsiyon
Puerperal Enfeksiyonlar
. Endometrit (en s.k)
. Miyometrit-parametrit
. Pelvik abse-Peritonit-Septik .ok Septik pelvik tromboflebit Puerperal ovarian ven tromboflebiti
Postpartum hematomlar
. Vulvar (en s.k) Vajinal
. Subravajinal
Puerperal Endokrinolojik Hastal.klar
. Postpartum tiroidit (en s.k) Sheehan sendromu
Tromboemboli Psikiyatrik bozukluklar
. Postpartum Blues (Huzun) (en s.k)
. Postpartum depresyon
. Postpartum psikoz
Puerperal Meme bozukluklar.
. Mastit (staf aureus ) Engorjman
Di.erleri
Hemolitik uremik sendrom
. Postpartum kardiyomiyopati
. Pnomoni ve atelektazi
. Postpartum eklampsi
279
KORDON SARKMASI
Kordonun kendisinin tek ba..na veya onde gelen fetal k.s.m ile birlikte vajene inmesine kordon sarkmas.
denir.
E.er kordonun kendisi tek ba..na vajene inmi. ise bu gercek kordon sarkmas. olarak adland.r.l.r ve daha
s.k gorulur. E.er kordon Onde gelen fetal k.s.m ile birlikte ise buna kordon prezentasyonu veya gizli
kordon sarkmas. denilir ve daha az gorulur.
Bu iki tipten birincisinde tan. koymak kolay, ikincisinde ise son derece zordur. S.kl.k: Bin do.umda 14-62
aras.ndad.r. Risk faktorleri ve etyolojisi Kordon sarkmas.n.n iki ana etyolojik neden grubu vard.r. Bunlar:
. Maternal pelvisin yeterli olarak dolmad... durumlar.
. Obstetrik giri.imlerdir.
Maternal pelvisin yeterli dolmad... durumlar:
. Fetal malprezentasyon: Kordon sarkmas. olgular.n.n %40'.ndan sorumlu olan en Onemli faktordur.
Bunlar icerisinde ozellikle ayak geli. kordon sarkmas. ile en s.k birlikte olan nedendir. Ancak, kordon
sark mas. durumu, non-sefalik prezentasyonlar rolatif olarak daha az goruldu.u icin, verteks
prezentasyonlar. ile birlikte daha s.k gorulurler.
. Prematurite: Bebek a..rl... azald.kca kordon sarkmas. insidans. da artar.
. Co.ul gebelik: Ozellikle ikinci do.acak bebeklerde artar.
. Mu .ti par ite
. EMR
. Polihidramnios Obstetrik giri.imler
. Membranlar.n art.fisiyel olarak ac.lmas.
. .nternal skalp elektrodu yerle.tirilmesi
. Amniyosentez veya amniyoreduksiyon
. .ntrauterin bas.nc katateri yerle.tirilmesi
Klinik ve tan.
Gercek kordon sarkmas. vaginal tu.e ile kolayca tan.n.r. Ama kordon prezentasyonu vaginal tu.e ile tan.s.
her zaman konulamaz. Ancak, ilk belirtisi dikkat cekicidir. Cunku onceden normal seyreden fetal kalp trasdeninde
de.i.ken deselerasyonlar ya da ciddi ve uzam.. fetal bradikardi olu.ur.
Ani fetal bradikardi geli.en di.er durumlar ile ay.r.c. tan. yap.lmas. gerekebilir. Bunlar:
. Maternal hipotansiyon
. Ab. plasenta
. Uterin ruptur
. Vasa preavia
. Epidural anestezidir.
Ama kordon prezentasyonu veya gizli kordon sarkmas.nda kesin tan. ancak sezeryan esnas.nda konur.
Tedavi
. En uygun tedavi gecikmeden sezeryand.r. Sezeryan yap.l.ncaya kadar gercek kordon sarkmas.
olgular.nda, muayene eden ki.inin elini vajenden cekmeden, kordonu yukseltmesi laz.md.r. Bunun iki nedeni
vard.r. Birinci neden, kordonun gelen k.sm. ile do.um yolu aras.nda s.k..mas.n. onlemektir. .kinci neden,
kordonun d.. .s. ile kar.. kar..ya kal.p, kordon damarlar.nda vazospazm olu.umunu engellemektir.
. Funik reduksiyon: Ozellikle kordon nucal bolgeye do.ru yukseltilir. Ama faydal. bir i.lem de.ildir.
. Mesanenin doldurulmas.: Trandelenburg posizyo-nunda mesane 500 cc kadar doldurulur. Gerilen mesane
onde gelen k.sm.n yukselmesini ve kordon uzerine olan bas.s.n. engeller.
. K.sa sureli acil tokoliz: Uretusu gev.etip kordon uzerine olan bas.y. azaltmak ve fetal bradikardiyi
duzeltmek amac. ile yap.l.r.
. Vaginal do.um: Medikal ve teknik nedenler ile se-zeryan.n hemen yap.lamad... durumlarda yap.l.r.
Forseps ve vakum ile h.zl. bir .ekilde do.um gercekle.tirilir.
280
Korunma
Su kesesinin erken ve gereksiz yere doktor taraf.ndan ac.lmamas. d...nda ba.ka bir korunma yontemi yoktur.
UTERUS .NVERS.YONU
S.kl.k: 20.000'de bir Etyoloji
. Umbilikal kordun, erken donemde ve gereksiz .ekilde sert cekilmesi (en s.k)
. Fundal yerle.imli plasenta ve hipotonik uterus
. Plasente acreata varl...
. K.sa kordon
. Gebelik d...nda malin tumor varl...nda da olu.abilir.
S.n.flamas.
A) Servikse gore
. Komplett: Fundus serviks duzeyini a.m..
. .n komplett: Fundus servik duzeyini a.mam..
B) Vagen ve vulvaya gore
. I. Derece: Sadece fundus vajendedir.
. II. Derece: Korpusun tamam. vajendedir.
. III. Derece: Tum uterus vajenden d..ar.dad.r.
C) Zamana gore
. Akut puerperal inversiyon: Do.umdan hemen sonra olur, plasenta ayr.lm.. veya ayr.lmam.. olabilir.
. Kronik inversiyon: Do.umdan en az bir ay sonra tan. konmu. veya tedavi edilmemi. olgulard.r.
Tedavi
1) Akut inversiyon
. .ok duzeltilir
. Bir bucuk saat icerisinde ya Halothun narkozu ile ya da tokolitik ilaclar.n yard.m. ile uterus eski yerine
yerle.tirilir. Ovitosin veya di.er uterotonik ilaclar bundan sonra verilir.
. E.er el ile repozisiyon ba.ar.s.z olmu. ise hemen operasyona gecilir. Huntington operasyonu yap.l.r.
2) Gecikmi. veya kronik olgularda Haultain operasyonu yap.l.r
Bulgular.
. Kanama
. Norojenik .ok
. Vajen icerisinde veya d..ar.s.nda kitle gorulmesi. Bunu kar..n bat.ndan fundusun ele gelmemesi.
. Tan.da en yard.mc. yontem MR'd.r.
281
DO.UM .NDUKS.YONU
Do.um induksiyonu, travay spontan olarak ba.lamadan once do.umu sa.lamak icin medikal veya cerrahi
yontemler ile uterus kontraksiyonlar.n.n ba.lat.lmas.d.r. Do.um induksiyonu endikasyonlu olabilece.i gibi
elektif de olabilir.
Do.um induksiyonu genel olarak do.umu sonland.r-man.n ane ve/veya fetusa gebeli.e devam etmekten
daha faydal. oldu.u ko.ullarda uygulan.r.
Gebeli.in gestasyonel haftas. bu karar. en fazla etkileyen en onemli kriterdir. E.er gebelik miad.nda ise veya
fetal akci.erlerin maturite kazand... kesinse bu karar. vermek kolayd.r. Prematuritelerde ise bu karar. vermek
bazen cok guc olmaktad.r.
Do.um induksiyonunun yap.l.p yap.lmamas.n. belirleyen major faktor gestasyonel ya.t.r ama induksiyonun
ba.ar.l. olup olmayaca..n. belirleyen major faktor ser-viksin ba.lang.ctaki maturasyonudur. Bir di.er deyi.le
serviksin yumu.amas. ve incelmesidir. Bu konuda karar vermede kullan.lan skorlama sistemi B.SHOP skorlamas.d.r.
E.er B.SHOP 9'un uzerinde ise induksiyon ba.ar.l. olacak, 8'in alt.nda ise ba.ar.l. olamayacakt.r
denilebilinir.
KES.N END.KASYONLAR KES.N KONTREND.KASYONLARI
MATERNAL END.KASYONLAR
. Preeklampsi-eklampsi
. PIH
. Kronik maternal hastal.klar
- Diyabet
- Kronik renal hastal.k
- Kronik pulmoner hastal.k
FETAL END.KASYONLAR
. Koryoamninonit
. Anormal antepartum fetal testler
. IUGR
. Postmaturasyon
. RH uyu.mazl...
. Fetal olum
. Ab. Plasenta
ROLAT.F END.KASYONLAR
. Kronik hipertansiyon
. Gestasyonel diabet
. EMR
. Fetal makrozomi
. Olu do.um oykusu
. Major konjenital anomalili fetus
. Ac.klanamayan oligohidramnios
MATERNAL KONTREND.KASYONLAR
. Aktif genital herpes
. Ciddi kronik hastal.klar
. Ba. pelvis uygunsuzlu.u
FETAL KONREND.KASYONLAR
. Transvers veya oblik duru.
. Ciddi fetal distress
UTEROPLASENTAR KONTREND.KASYONLAR
. Kordon prolapsususu
. Pl. preavia
. Vasa preavia
. Klasik %5
ROLAT.F KONTREND.KASYONLARI
. Servik kanseri
. Grandmultiparite
. Polihidramnios ve co.ul gebelik gibi uterusu
a..r. geren durumlar
. Makat geli.leri
. Fetal makrozomi
. Low-Lying plasenta
. Ac.klanamayan vaginal kanama
. Kordon prezentasyonu
. Uterin kaviteyi etkileyen gecirilmi.
miyomektomi
operasyonlar.
282
B.SHOP SKORLAMASI
Skor Ser. Ac.kl.k Ser. Silinme Ser. K.vam. Ser. Pozisyonu Ba..n Seviyesi
0 Yok %0-30 Sert Posterior -3
1 1-2 cm %40-50 Orta sert Mid. -2
2 3-4 cm %60-70 Yumu.ak Anterior - 1
3 4cm'den fazla %80'den fazla BM ^9 + 1+2
E.er serviks uygun de.ilse, do.um indu'ksiyonu oncesinde serviks matu'rasyonunu art.rmaya cal..mak daha
ak.lc.d.r ve e.er bu yap.l.rsa ba.ar.s.z do.um induksi-yonlar.na ikincil yap.lan sezeryan operasyon oranlar.
azalmaktad.r.
Klasik olarak B.SHOP skoru 5'in uzerinde ama 8'in alt.nda ise oncelikli olarak serviks maturasyonu
sa.lanmal.d.r.
SERV.KS MATURASYONUNU ARTIRAN TEKN.KLER
FARMOKOLOJ.K METODLAR
Hormonal metodlar
. Prostoglandinler
- PGE2 (dinoprostone)
- PGE1 (misoprostol)
. Oxitosin
. Ostrojenler NON-FARMAKOLOJ.K METODLAR
. Mekanik dilatatorler
. Higroskopik dilatatorler
- Laminaria
- Lamicel
- Dilapan
. Balon kateterler
. Amniotomi
Do.um indu'ksiyonu metodlar.
Amac ritmik kontraksiyonlar. olu.turmak ve canl. bir fetus do.urtmak ise tek secenek oksitosin kullan.m.d.r.
Ancak oxitosinin ritmik kontraksiyonlar. ba.latmas. icin uterusta gup-junctionlar.n olu.mas., yani do.umun en
az.ndan 1. faz.ndan bulunulmas. .art. vard.r. Bunun oncesinde verilmesi bir anlam ta..maz.
E.er bebek olmu.se, ya da konjenital anomalili ise, prostoglandirler ba.ta olmak uzere di.er secenekler
kullan.labilinir.
Do.um induksiyonu metodlar.
Hormonal teknikler:
. Oxitosin
. Prostoglandinler
- PGE2 (Dinoprostone)
- PGE2a (Dinoprost)
- PGET (Misoprostol)
. RU-486 (Mifepristone) Cerrahi teknikler
. Amniotomi
283
Oxitosin
Oxitosin supraoptik ve paraventrikuler noronlarda sentez edilir. Burda sentezi yap.lan prohormonlar ta..y.c.
proteinler ile aksonlar boyunca hipofiz arka lobu-na gelir ve daha sonra d..ar. salg.lan.r. Prohormorlar ta..ma
suresinde oxitosin haline gelir.
Oxitosin ritmik kontraksiyonlar. sa.layan hormondur. Ancak bu kas.lmalar. nas.l sa.lad... tam olarak
bilinmemektedir. Muhtemelen di.er uterotoniklerde oldu.u gibi hucre ici serbest kalsiyum birikimine neden
olmaktad.r.
Endometriumda serbest prostoglandin yap.m.n. da art.rd... gosterilmi.tir.
Oxitosin do.umun 1. faz.ndan yani gup-junctionlar.n olu.tu.u fazdan ba.layarak uterusu kasma ozelli.ine
sahiptir. .nfuzyona ba.lad.ktan sonra 3-5 dakika icerisinde uterus yan.t. ba.lar. Plazma sabit
konsantrasyonuna 40 dakika icerisinde ula..r. Prostoglandinlerden farkl. olarak oksitosine uterus cevab. tum
gebelik boyunca ayn. de.ildir. 20 ile 30. hafta aras.nda uterus cevab. h.zla artar. 34. haftadan sonra terme
kadar de.i.mez, fakat termde yeniden h.zlan.r.
Ostrojenler oksitosinin uterustaki reseptorlerini art.r.rken, progesteron bu reseptorleri azalt.r. Do.um
esnas.nda bu reseptorler co.al.rken, do.umdan sonraki ilk 1-2 gun icerisinde de h.zla azal.rlar. Buna kar..n,
uteru-sun postpartum involsiyonundan birinci derecede sorumlu olan hormon yine de oxitosindir. Yine
oksitosin, laktasyon doneminde, emme esnas.nda da salg.layarak, sut kanallar. etraf.ndaki miyo epitelleri de
kasarak, sutun f..k.r.r tarzda bebe.in a.z.na akmas.n. sa.lar. Oxitosin hem do.umun ba.lat.lmas.nda hem
de h.zland.r.lmas.nda en fazla kullan.lan hormondur. .ntrave-noz ve infizyon yolu ile verilir. Verilme suresince
mutlaka hem uterin kontraksiyonlar hem de fetal kalp at.mlar. kontrol edilmelidir. Cunku kontraksiyonlarda hiperstimulasyon
yapabilir ve uterus tetanisine neden olabilir ve bu durumda da fetal distress ortaya c.kabilir.
E.er 10 dakika icerisinde 5, 15 dakika icerisinde ise 7 kontraksiyon olu.mu.sa ve bu kontraksiyonlar 60-90
saniye suruyorsa derhal kesilmelidir. Oxitosin infuzyo-nu kesildi.i anda plazma konsantrasyonu h.zla du.er,
cunku oksitosinin yar.lanma omru sadece 5 dakikad.r.
Oxitosin induksiyonu ile do.umu ba.latma karar. verilirken, B.SHOP skoru belirleyicidir. Bu skorlamada elde
edilen toplam skor 9'un uzerinde ise ba.ar. .ans. yuksektir.
1000 mi Ringer Laktat solusyonu i.ine 10-20 U sentetik oksitosin konularak, infuzyon .eklinde kullan.l.r.
Damla say.s. duruma gore ayarlan.r.
Grandmultiparlarda uterus rupturu riski oldu.u icin kullan.lmaz. Olu fetuslarda sefalopelvik uygunsuzluk
olmad... surece kullan.labilinir. Oxitosin amino asid yap.s. bak.m.ndan ADH'a benzerli.inden Oturu, yuksek
dozlarda antidiuretik etki gosterebilir. Hiponatremi, konvulziyonlar, s.v. retansiyo-nuna ba.l. kalp yetmezli.i ve
pulmoner odem ve komaya neden olabilir. Tansiyonu yukseltebilir.
Travay esnas.nda oksitosin sadece arka hipof.z lobun-dan de.il, ayr.ca endometriumdan, plasentadan ve
hatta fetal hipofizden de salg.lanmaktad.r. Prostoglandinler (PG'ler)
Prostoglandinlerin do.um induksiyonundaki gercek yeri servikslerin maturasyonunu sa.lamakt.r ve bu
amacla en cok kullan.lan tipi PGE2'dir. B.SHOP skoru 4'un alt.nda ise PGE2 kullan.m. yayg.nd.r.
Gerek term, gerekse preterm gebeliklerde travay oncesinde artm.. prostolglandin sentezi vard.r. Bunlar
etkilerini otokrin ve parakrin yoldan gosterirler, yar.lanma omurleri 1-2 dakikad.r.
Uterusta PG sentezi kompartmanlara ayr.lm..t.r. Desi-duada esas olarak PGF2a, amnionda PGE2 ve miyometriumda
ise PGI2 uretilmektedir.
.n vitro PGE2ctve PGE2 ikisi de kontraksiyona neden olduklar. halde in vivo etkileri farkl.d.r, in vivo PGF2ct
kontraksiyon yaparken, PGE2 serviksi yumu.at.r yani gev.etir. ..te bu nedenden oturu miad.nda bir do.umun
induklenmesinde PGF2a kullan.lamaz, sadece PGE2 kullan.l.r.
284
PGF2a ise daha cok ikinci trimestirde olmu. veya gozden c.kart.lm.. fetuslar.n do.um induksiyonunda
kullan.l.r.
PGE2 jelin (Dinoprostone) lokal kullan.m. serviks maturasyonunu sa.lamada s.k kullan.lan.bir yontemdir.
Histolojik olarak kollajen liflerin ayr.lmas.n. sa.lar ve submukozal s.v. miktar.n. art.r.r. Bu de.i.iklikler normal
do.umda gorulen de.i.ikliklerdir.
PGE2 jel 0,5 mg dinoprostone iceren 2,5 ml'lik ..r.ngalarda bulunmaktad.r. Ancak son y.llarda 10 mg
dinoprostone iceren vaginal fitillerde uretilmi.tir (Cervidil). Bu fitiller hem daha yava. sal.n.m gosterirler, hem
de hiperstimulasyon bulgular. ortaya c.karsa, vajenden geri al.nabilirler.
PGE2 jel veya fitilinin en onemli yan etkisi uterusta kontraksiyonlar. art.rmas. yani hiperstimulasyon
yapmas.d.r. Hiperstimulasyon PGE2 uygulamas.ndan sonraki ilk bir saat icerisinde ba.lar.
Du.uk doz PGE2'nin ate., kusma, diyare gibi prostog-landinlere ozgu yan etkileri cok nadirdir. Glukom, a..r
hepatik ve renal yetmezlik ve bronkodilatator oldu.u halde ast.mda kullan.m. kontrendikedir.
Sentetik PGE-, (misoprostol) 100 mikrograml.k tabletler halinde peptik ulser geli.imini engellemek amac. ile
kullan.l.r. Ama servikal maturasyonu da art.r.r. Dinoprostone gore daha ucuzdur. Oral ya da vaginal yol ile
verilir, fakat intraservikal olarak verilemez.
.ntravaginal kullan.mda 25 mikro gram (1/4 tb) 3-6 saatte bir posterior fornikse yerle.tirilir. Oral kullan.mda ise
100 mikro gram 3-6 saatte bir verilir. Uterus hiperstimulasyonu, fetal kalp at.m h.z.nda de.i.iklikler ve uterus
rupturu gibi komplikasyonlara neden olabilirler.
Progesteron Reseptor Antagonistleri
RU-486 (mifepriston) hem progesteron hem de gluko-kortikoid reseptorlerini bloke eden kompetitif steroid
antagonistidir.
Ardarda iki gun vaginal olarak 200 mg uyguland...nda servikal maturasyonu ve dilatasyonu sa.lad... ve
uterus kontraksiyonlar.n. ba.latt... gosterilmi.tir. Genellikle erken donem abortuslar. icin kullan.lmaktad.r.
Canl. bebeklerde do.um indu'ksiyonu icin kullan.lamaz.
Do.um induksiyonunda non-farmakolojik teknikler
1- Membranlar.n elle ayr.lmas. (Amniotomi)
Bir parmak yard.m. ile koriyoamnitotik zarlar.n, serviks ve alt uterin segmentten ayr.lmas. anlam.na gelir.
Ba.ar.l. olabilmesi icin ba..n servikse oturmas. ve ser-viksin parmak girimine izin verecek kadar ac.lmas.
gereklidir.
Etkisini membranlardan ve desidadan endojen pros-toglandinlerin salg.lanmas.n. art.rarak gosterir. Ayr.ca
varl... henuz kan.tlanmam.. olan, Ferguson refleksinin devreye girmesini sa.lar.
Tek ba..na kullan.lmas.n.n ne denli yararl. olaca.. tart..mal.d.r.
Ayr.ca membranlar.n ac.lmas. da yani amnion kesesinin erken ve jatrojenik ac.lmas. da ayn. etkileri gosterir.
Ba. oturmadan amnion kesesi ac.lmamal.d.r. E.er ac.l.rsa kordon sarkabilir ve do.um c.kmaza girer. Fetus
kaybedilebilinir.
Amniotoninin avantajlar.:
. Do.um suresini 1-2 saat k.salt.r.
. Amnion s.v. miktar. ve karakteri hakk.nda bilgi verir.
. Uygulanan di.er induksiyon yontemlerinin ba.ar.s.n. art.r.r.
285
Amniyotoninin komplikasyonlar.:
. Kordon prolapsusu
. Fetal yaralanmalar
. .ntraamniotik enfeksiyon
. Fetal malprezentasyon
. Vasa previa rupturu
. Kanamad.r Kontrendikasyonlar.:
. Plasenta preavia
. Viral hepatit
. Maternal H.V
. Aktif herpex genitalis varl...d.r.
2- Mekanik dilatatorler
Mekanik dilatatorlerin de etki mekanizmas., amnioto-minin etki mekanizmas. ile ayn.d.r. Yani membranlardan
ve desiduadon endojen PG sal.n.m. art.r.rlar ve in-traservikal jeller ile ayn. gucte etkilidirler.
Bu amacla kullan.lan kataterler icerisinden, do.umu h.zland.rmak amac. ile uterus icerisine ekstraamniyotik
.alin injeksiyonu da yap.labilir. B.SHOP skorunda h.zl. bir ilerleme sa.larlar. Ama en buyuk avantajlar.
PG'lerin kullan.lamayaca.. glukom, ast.m ya da pulmoner hastal.klarda da rahatl.kla kullan.labilmeleridir.
3- Higroskopik dilatatorler
Bunlar servikse uyguland.klar. durumlarda, servikal s.v.y. emerek .i.erler ve servikse bas.nc yap.p
dilatasyona neden olurlar. Avantajlar. konulma ve c.kar.lma kolayl...d.r. Ama etkileri cok yava. bir .ekilde
ortaya c.kar.
Belirgin bir yan etkileri yoktur ama cok nadiren anafi-laksi yapabilirler. Higroskopik dilatator tipleri
. Laminaria (kurutulmu. su yosunu)
. Dilapan (poliacrilonitrile)
. Lamicel (polivinilalkol icinde magnesium sulfat) Do.um induksiyonunun komplikasyonlar.
. Hiperaktif yeni tetanik kontraksiyonlar.n geli.mesi (en s.k.)
. Fetal distress
. Uterus rupturu
. Ozellikle ihmal edilen olgularda fetal ve maternal kay.plard.r.
Bu durumlarda derhal oxitosin infuzyonu kesilir veya vaginadan PG'ler temizlenir. Acil tokolize gecilir. Hasta
yan yat.r.l.r ve oksijen verilir. Yine de duzelmezse se-zeryan yap.l.r.
286
NOROLOJ.
1.S.N.R S.STEM.N.N YAPISI
Sinir sistemi periferik ve santral sinir sisteminden olu.ur. Periferik sinir sistemi somatik ve otonomik sistem
(parasempatik ve sempatik sistem), santral sinir sistemi ise beyin ve medulla spinalisten olu.ur.
Sinir sisteminin histolojisi: Santral sinir sistemi, noronlar ve bunlara destek olan glial hucrelerden olu.ur.
Noronlar: Noronlar noral krest kokenli, ektodermal hucrelerdir.
.ekil 1-1. sinir sisteninin yap.s. ve organizasyonu
.ekil 1-2. sinir sisteninin yap.s. ve organizasyonu
287
.ekil 1-3. Sinir sistemi hucresel yap.s.
.ekil 1-4. Sinir hucresinin yap.s.
.ekil 1-5. Sinaptik ba.lant.
288
Noronlar, dendrit adl. k.sa kollara ve akson ad. verilen uzun kollara sahip hucrelerdir. Beyinde noronlar aras.
ara maddeyi olu.turan ve noronlar.n akson ve dendrit-lerinden olu.an zemine "noropil" ad. verilir.
Noronlarda hucre govdesi perikaryon olarak adland.r.l.r. Noron sitoplazmas.nda granullu endoplazmik retikulum
ve serbest ribozomlardan olu.an bazof.lik gra-nuler bolgelere Nissl cisimleri ad. verilir. Aksonun prokaryondan
ayr.ld... ucgen .eklindeki alana akson hil-lock olarak adland.r.l.r. Aksondaki plazma membran.
aksolemma, iceri.ine aksoplazma ad. verilir.
iki noronun birbirlerine temas ettikleri alana sinaps ad. verilir. Presinaptik terminal ve postsinaptik terminal
olarak iki k.s.mdan olu.urlar.
Periferik sinirlerin aksonunda miyelin k.l.flar aras. kucuk miyelinsiz bolgelere Ranvier bo.umlar. ad. verilir.
.ekil 5-1. Spinal sinirler
Astrositler
Beynin major destek hucreleridir ve tipik olarak uzant.l., y.ld.z gorunumundeki hucrelerdir. Astrositler ayn.
zamanda kan-beyin bariyerini olu.turan hucrelerdir (sitoplazmik uzant.lar.n.n damarlar. sarmas. ile). .kinci
onemli gorevleri beyindeki bir parenkimal hasar.n onar.m.d.r. Hasara cevap olarak astrositler yo.un bir ara
madde olu.tururlar, bu di.er bolgelerdeki doku kay.plar.nda geli.en skara benzerdir.
Oligodendrositler
Periferik sinir sistemindeki schvvann hucrelerinin beyindeki anolo.u olan, merkezi sinir sisteminde miyelini
ureten hucrelerdir. Ependimal hucreler
Beyin ventrikullerini (beyinde bo.luklar.) do.eyen hucrelerdir, ayr.ca koroid pleksusu do.eyen ve burada
beyin omurilik s.v.s.n.n uretiminden sorumludurlar.
289
Periferik sinir sisteminin (PS5) gorevi MSS' den ald... uyar.lar., perifere, periferden ald... uyar.lar. ise MSS'ye
iletmektir.
Sinir hucresi akson ve dendritlerden olu.mu.tur. Akson noronun dar ve cok uzun bir parcas.d.r. Aksonlar.n
buyuk bir bolumu miyelin k.l.f. adac.klar. ile kaplanm..t.r.
Bu adac.klar aras.nda miyelinsiz Ranvier bo.umlar. bulunur. Miyelin Schwann hucrelerinin olu.turdu.u
birkac katl. sarmal bir tabakad.r.
Arka kokler ve on kokler omurilikten subaraknoid bo.lu.a gecerler. Daha sonra birle.erek intervertebral
delikten omurga d...na c.karlar ve spinal (periferik) sinir ad.n. al.rlar. Medulla spinalis 33 segmentten
olu.mu.tur. Servikal 8, Torakal 12, Lomber 5, Sakral 5, Coxygeal 3. Periferik sinirler motor, duyusal ve
otonomik lifler icerir.
Arka kokler, periferden gelen yuzeyel (a.r., dokunma, .s.) ve derin duyu (konum, vibrasyon) liflerini toplarlar.
Omurili.in arka boynuzdan gecerek MSS'ye gider (Bak duyu muayenesi).
On boynuz hucreleri alfa-motor ve gamma-motor noronlar. icerirler. Bir alfa-motor norondan 20-1000
aras.nda akson uzant.s. c.kar ve bunlar.n her biri ayr. bir kas lifini innerve ederek kas kas.lmas.n. Sa.lar.
Gamma-motor noronlar intrafuzal kas liflerini innerve ederler ve refleks modulasyonunu sa.larlar.
Mikroglia
Glial hucre Orijin Lokalizasyon Ana fonksiyon
Oligodendrosit Noral tup Merkezi sinir sistemi Miyelin uretimi, elektrik izolasyonu
Schvvann hucresi Noral tup Periferik sinirler Miyelin uretimi, elektrik izolasyonu
Astrosit Noral tup Merkezi sinir sistemi
Yap.sal destek, onar.m, kan-beyin bariyeri, metaboli
de.i.imler
Ependimal hucre Noral tup Merkezi sinir sistemi Beyinde bo.luklar. do.eme
Mikroglia Kemik ili.i Merkezi sinir sistemi Fagositik aktivite
Sinir tipleri
Tip A: Aksonlar. 2-20 ƒÊm cap.nda olup kal.n miyelinlidirler. Motor ve derin duyu fonksiyonlar. vard.r, ileti h.z.
yuksektir (10-70 m/sn)
Tip B: Aksonlar. 3 ƒÊm cap.nda olup miyelinleri incedir. Preganglionik otonom ve derin a.r. duyusu ile ilgili
fonksiyonlar. vard.r. .leti h.z. (5-7 m/sn)
Tip C: Aksonlar. <1 ƒÊm cap.nda olup miyelinsizdirler. Yuzeyel duyular. iletirler. A.r.ya en duyarl. sinir
lifleridir. Ayr.ca otonom sinirlerde de bulunurlar. .leti h.z. <2m/sn'dir.
MERKEZ. S.N.R S.STEM.N.N (MSS) GEL...M.
MSS kokenini ektodermden al.r. .stisnai olarak mikroglia hucreleri mezodermal orjinudir. 3.haftan.n ba..nda
(18.gun) embriyonun s.rt bolgesinde chorda dorsalisten kalkan induksiyon etkisi ile once noral plak, daha
sonra da noral katlant.- noral cukur- (sulcus neuralis) olu.ur.
Noral pla..n iki yan. noral krista ile s.n.rland.r.l.r. Noral plak yuzeyden ayr.larak noral tupu olu.turacak
.ekilde kapanmaya ba.lar. Kapanma servikal bolgede ba.lar; kaudal ve kraniyal bolgeye do.ru ilerler. Noral
tupun on (on noroporus) ve arka k.s.mlar. (arka noroporus) s.ras.yla 25. ve 27. gunde kapan.r. Noral tupun
on bolumu beyni, arka bolumu ise medulla spinalisi olu.turur.
290
NORAL KR.STA
Noral krista prosencephalondan kaudal somitlere kadar uzan.r. Kraniyal bolgedeki noral krista hucreleri hasar
gorurse damak yar.klar.n. da iceren yuz anomalileri ortaya c.kar.
Noral Kristadan Geli.en Yap.lar
.. Kraniyal ve spinal ganglionlar.n duyu noronlar.
.. Satellit ve Schvvan hucreleri
.. Piamater ve araknoid
.. Pigment hucreleri
.. Adrenal medullan.n kromaffin hucreleri
.. Odontoblastlar
.. Sempatik ve parasempatik ganglionlar.n post-ganglionik noronlar.
.. DNES' e ait hucreler
NOROEP.TEL
Noral tupu do.eyen epitele noroepitel denir (yalanc. cok katl. epitel); Noroblastlar ve glioblastlardan
olu.mu.tur. Mikroglia, kan monositlerinden orjin al.r.
Ependim Hucresi: Noral tup lumenini do.eyen hucreler ya.am boyunca epitelyal Ozelliklerini kaybetmez.
Beyin ve omurilik bo.luklar.n. do.eyen ependimal hucrelere donu.urler.
NORAL TUPUN FARKLILA.MASI (OMUR.L...N GEL...M.)
Noroepitel ile do.eli noral tup duvar.nda icten d..a do.ru 3 tabaka vard.r;
1. Ependimal tabaka (ventrikuler zon)
2. Manto tabakas. (intermedier zon)
3. Marjinal tabaka
Noroblast ¨ manto ¨ zona nuclearis ¨ substantia grisea (gri cevher)
Noroblast uzant.lar. ¨ zona marjinalis ¨ substantia alba (miyelinle.me ile beyaz cevher)
Miyelinle.me merkezi ve periferik sinir sisteminde fotal 4. ayda ba.lar. 12-14. ayda noronlar.n buyuk k.sm.
miyelinle.ir. 2. ya. sonunda ise piramidal ve rubraspinal yollar miyelinle.ir.
Noral tupun lateral olarak her iki kenar.nda hucre birikimleri vard.r. Bunlar birbirlerinden sulcus limitans
olarak adland.r.lan s.. cukurla ayr.l.rlar. Sulcus limitans.n dorsalindeki hucre kutlesi alar plak, ventralindeki
ise bazal plak olarak adland.r.l.r.
Alar plak, duysal afferent noronlar. icerir ve cornu posterioru; bazal plak motor efferent noronlar. icerir ve
cornu anterior'u olu.turur. Medulla spinalisin sadece torakal ve ust lomber bolgelerde (L2-3) otonomik sinir
sisteminin sempatik bolumu bulunur ki bu bolgeler de cornu lateralis (yan boynuz) olarak adland.r.l.r.
Ba.lang.cta omurilik ile omurga ayn. h.zla buyur. Daha sonra omurga daha h.zl. buyur. Medulla spinalis'in
kaudal ucu vertebral kanal icinde yukselmeye ba.lar. Medulla spinalis'in alt ucu (conus medullaris )
do.umda 3.lomber vertebra, eri.kinde ise 1-2. lumbar vertebra hizas.ndad.r. Bu nedenle BOS almak icin en
uygun yer 3-5. lomber vertebralar hizas.d.r.
BEYN.N GEL...M.
Beyin noral borunun on taraf.ndan geli.ir. 3.haftan.n sonunda primer beyin keseleri belirir. Bunlar: 1)
Prosencephalon (on beyin), 2. Mezencephalon (orta beyin), ve Rhombencephalondur (arka beyin).
291
5. haftaya gelindi.inde prosencephalon, telencephalon ve diencephalon; rhombencephalon ise
metencephalon ve myelencephalon olmak uzere iki.er bolume ayr.l.rlar. Boylece toplam 5 beyin kesesi
olu.ur.
PROSENCEPHALON
Telencephalon
Buradan iki beyin hemisferi, ortada lamina terminalis, lateral ventrikuller, lateral ventrikulleri 3. ventrikule
ba.layan foramen interventrikulare Monro, giruslar, loplar (temporal, frontal, oksipital ve paryetel loplar)
geli.ir.
Diencephalon
Uc pla.. vard.r (bir tavan plak ve iki alar plak). Tavan pla..n onunden 3.ventrikulun pleksus choriodeusu;
arkas.ndan ise epifiz geli.ir. .ki alar pla..n onunden hipotalamus arkas.ndan ise talamus geli.ir.
Diencephalonun taban.ndan ¨ infundibulum ve goz taslaklar. geli.ir. Diencephalonun taban pla.. ve bazal
pla.. bulunmaz.
MEZENCEPHALON
Mezencephalon bazal pla..ndan II. ve IV. sinirlerin cekirdekleri, Edinger- Westpal nukleusu ve crus cerebriler
geli.ir.
Mezencephalon alar pla..ndan superior (gorme) ve inferior (i.itme) colliculuslar geli.ir.
Mezencephalon lumeni daralarak aquaductus cerebri'yi (Slyvii) olu.turur.
RHOMBENCEPHALON
Metencephalon: Dorsal k.sm.ndan postur ve denge ile ilgili cerebellum, ventral k.sm.ndan ise beyin ve
beyincik korteksleri aras.nda seyreden liflerin bir araya topland... pons geli.ir.
Ponsun bazal pla..ndan V. (trigeminal ), VI. (abducens) ve VII. (yuz) kraniyal sinirlerin motor nukleuslan
geli.irken; alar pla..ndan V., VII. ve VIII. kraniyal sinirlerin cekirdekleri ile vestibulo-cochlear kompleksin
kucuk bir k.sm.n.n cekirdekleri geli.ir.
Ponsta sinir fibrillerine ek olarak pontin nukleuslar da bulunur. Bu nukleuslar, metensefalon ve myelencephalonun
alar plaklar.ndan geli.ir.
Myelencephalonun bazal pla..ndan bazal pla..n hucreleri, IX, X. XI. ve XII. kraniyal sinirlerin motor
cekirdekleri geli.ir.
Myelencephalonun alar pla..ndan alar pla..n hucreleri, kulak, yuzun yuzeyi, tat tomurcuklar., kalp ve
gastrointestinal yoldan bilgi alan duysal nukleuslan geli.ir. Alar plaktaki di.er hucreler goc ederek nucleus
olivariusu olu.turur.
Myelencephalonun kaudal k.sm.ndan, medulla oblongata'n.n kapal. bolumu; kranial k.sm.ndan ac.k
bolumu geli.ir.
Myelencephalonun tavan.nda, 4.ventrikulun pleksus choroideusu ve foramen laterale Luscka olu.ur.
292
CO.UL GEBEL.K
PIH
Gebelik ile birlikte bulunan hipertansif hastal.klar 4 ba.l.k alt.nda toplanabilir.
1- PREEKLAMPS. - EKLAMPS.
. 20. gebelik haftas.ndan sonra ortaya c.kar
. Sadece primigravidlerde gorulur.
. Etyolojisi belli de.ildir.
2- SUPEREMPOZE PIH (pregnancy Induced Hipertansion)
Gebelikten once varolan ve gebeli.in .iddetlendirdi.i hipertansiyondur.
. 20. haftadan oncede ortaya c.kabilir.
. Her gebelikte tekrarl.yabilir.
. Etyolojileri bellidir ve bunlar a.a..daki gibi s.ralan.rlar.
- Uterusu a..r. geren durumlar. (Komplett veya inkomplett moller, oligohidramios, co.ul gebelik, hidrops
fetalis)
- Diabet
- Primer veya sekonder antifosfolipid sendromu
- SLE nefriti
- Triploidili fotus (parsiyel mol gibi)
13Trizomi
- Persiste proteinuri ile giden her durum.
3- KRON.K H.PERTANS.YON
Gebelikten once de vard.r, gebelikten sonra da kal.c.d.r.
4- GESTASYONEL H.PERTANS.YON
Gebelikte ortaya c.kar ama proteinuri ve odem olu.maz. Do.umdan 12 hafta sonra duzelir. Epigastrik a.r. ve
trombostopeni gibi bulgularla birlikte bulunabilir.
PIH'.n tan.m.
20 haftadan sonra olu.an hipertansiyon, odem ve pro-teinuri preeklampsi, bunlara konvulziyonlar.n eklenmesi
ise ekmapsi olarak adland.r.l.r.
Preeklampsi tan.s.nda hipertansiyon ve proteinuri mutlaka olmal.d.r. Odemin varl... veya yoklu.u, a..rl...
veya haifili.i onemli de.ildir ve prognozu etkilemez.
Bu hastal.k, gebelik gestozlar., gebelik toksemisi, gebelik toksikozlar. ve EPH sendromu olarak da adland.r.l.r.
Preeklampsi ve eklampsinin s.kl...: Tum nullipar gebeliklerin %8'inde gorulur. Bu nedenle genc ve nullipar
kad.nlar.n hastal... olarak bilinir. Bununla birlikte bimodal ya. da..l.m. gosterir ve ikinci piki 35 ya. uzeri
multipar kad.nlarda gorulur. .lk gebeliklerinde preeklampsi gecirmi. kad.nlar.n, daha sonraki gebeliklerinde
rekurens .ans. % 3 gibidir. Ekmapsi s.kl... %0,2-0,5'dir.
Etyoloji
.nsanl.k tarihi kadar eski olan bu hastal...n etyolojisi belli de.ildir, ve sadece insana ozgu bir hastal.kt.r. Etyolojisini
izah etmeye cal..an bir suru teori nedeni ile, bu hastal..a teoriler hastal... da denilir.
Bu teoriler aras.nda en ilginci "rejeksiyon fenomenidir". Buna gore, yabanc. bir greft (allograft) olarak
du.unulen fetusun, rejeksiyonuna yani d..ar.ya at.l.m.n. engelliyen HLA blokan antikor yap.m.nda bir de-fekt
293
oldu.u ve bu blokan antikorlar.n bu hastalarda yap.l.mlar.n.n azald... soylenmektedir. Bu blokan antikorlar.n
yap.m.ndan sorumlu olan bir genin varl... ve bu genin resesif geci.inin oldu.u ileri surulmektedir. Bu nedenle
preeklampsi - eklampsi oykulu bir kad.n. k.z cocuklar.nda bu hastal...n ortaya c.k.. frekans. artmaktad.r.
Fizyopatoloji
Preeklampsi ve eklamside fizyopatolojinin temeli va-zospazm'd.r. Vaskuler daralma kan ak.m.na direnc
olu.turarak arteriyel hipertansiyona neden olur. Ayr.ca vazospazmlar damarlarda hasar olu.tururlar.
Bunun sonucunda Anjiotensin-ll endotel hucrelerinin kontraksiyonuna sebep olur ve sonucta endotel hasar.
ortaya c.kar. Boylece bu damarlar.n besledi.i dokularda, lokal hipoksi, hemoraji, nekroz ve end-organ bozukluklar.
olu.ur.
Preeklampsi fizyopatolojisini birkac ba.l.kl alt.nda toplamak mumkundur:
1. Pressor cevap art...: Normel gebelerde vazopresor ajanlara kar.. bask.lanm.. bir cevap,
preeklamptiklerde ise abart.lm.. bir cevap vard.r.
2. Prostoglandinler: Normal gebelerde vaskuler en-dotelyal hucrelerden sentezlenen prostoglandin ve
prostoglandin benzeri maddeler, bu vazopressur ajanlara verilen cevaba duyars.zl... olu.turur. Normal
gebelerde vazodilatator prostoglandinlerin sentezi artarken (PGE2, PGI gibi), vazokonstriksiyona
neden olanlar.n sentezi azal.r (Tromboxane A2 gibi). Preeklamtiklerde bu da tersine donmu.tur.
3. Nitrik Oxid: Endotel hucrelerinden salg.lanan, bu guclu vazodilatator ajan.n preeklampside azalm.. olmas.
hipertansiyon olu.umunu kolayla.t.r.r. Ancak nitrik oxidin azalmas. nedeni tam ac.k de.ildir. Hatta
hipertansiyonun nedeni de.il, tam tersi sonucunda azald... ileri surulmektedir.
4. Endotelinler: Endotelde uretilen Endotelin-I ile ilgili baz. spekulasyonlar olmu.tur, ancak gunumuzde bu
maddenin preeklampsi ile ili.kisi saptanamam..t.r.
5. Vaskuler Endotelyal GROVVTH Faktor (VEGF): VEGF, endotel hucreleri icin mitojenik ozelli.i olan glikozillenmi.
bir glikoprotein olup, vaskulogenez ve mik-rovaskuler permeabiliteyi kontrol eder.
Preeklampside oldu.u gibi, uteroplasental direnc art... durumlar.nda, artar ve azalm.. uteroplasental kan
ak.m.n. normale cevirmeye cal...r.
6. Genetik yatk.nl.k: Baz. ailelerde daha s.k gorulmesi genetik bir yatk.nl...n varl...n. akla getirir. Ama bu
yatk.nl...n ne tip bir genetik geci.le ilgili oldu.u anla..lamam..t.r. Ya tek gen modeli ya da multifaktoriyel
bir kal.t.m tipi uzerinde durulmaktad.r.
7. .mmunolojik faktorler: Plasentan.n antijenik alanlar.na kar.. olu.turulan blokan antikorlar.n bozulmas.yla
bu hastal...n olu.tu.u ileri surulmu.se de ispat edilememi.tir. Ayr.ca preeklampsiye aday gebelerde T-helper
hucre duzeylerinde azalma tespit edilmi.tir. Ama bunun da ne anlama geldi.i anla..lamam..t.r.
8. .nflamatuar faktorler: Sitokinler, TNF ve interlo-kinler preeklamptiklerde artm..t.r ve bunlar.n art...
toksik radikallerin art...n. destekler ve neticede endotel hucrelerinde hasara nedeni oxid ve
prostoglandin sal.n.m. azal.r.
Ayr.ca yine bu ki.ilerde, lipid ihtiva eden makrofaj kopuk hucrelerinin olu.mas. artar ve bunlar da ateroza
neden olurlar. Trombositopeni ve artm.. kapiller gecirgenlik (proteinuri) de inflamatuar faktorlerin art... ile
Hailidir.
9. Endotel hucre aktivasyonu: Preeklampside, sipi-ral arterlerin trofoblastik invasyonunda yetersizlik vard.r.
Bunun neticesinde fetoplasentar hipoinfuzyon olu.ur ve matemal dola..ma ce.itli faktorler sal.n.r.
..te bu faktorler endotelyal hucrelerde aktivasyona neden olur.
Normal endotel hucreleri antikoagulan ozelliklere sahiptir ve vaskuler duz kaslar. agonistlere kar..
duyars.z-la.t.r.r. Buna kar..n hasarl. endotel hucrelerinde bu olay tersine doner. Koagulasyon ve vaskuler
yap.larda vazopressor etkile.im artar.
Temel Patoloji
Etyolojisi bilinemiyen bu hastal...n temel patolojileri cok iyi bilinmektedir ve bunlar a.a..daki gibidir.
- Jeneralije arteriol vazospaz.m: (Tromboksan A2 lehine bozulmu. PG2/TXA2 dengesine ba.l. geli.ir).
- .ntravaskuler volumde azalma.
- Periferik direncte art...
- Renin-anjiotensin sistemine abart.l. cevap.
- Su ve tuz tutulumu ile birlikte azalm.. glomerul filtrasyon
- Artm.. SSS irritabilitesi
294
- Mikroanjiopetik hemolitik anemi ve D.K geli.imi.
- Uterin kas.n a..r. gerilmesi ile olu.an iskemi.
- Damar endotellerinden kaynaklanan yap.sal ve fonksiyonel bozukluklar.
- .mplantasyon esnas.nda, sitotrofablastlar.n yetersiz interstiel ve s.n.rl. endovaskuler iinvazyonu.
Predispozan nedenler
En onemli predispozan neden, tart..mas.z nutlipari-tedir.
- Anne ya..n.n 20'nin alt.nda veya 35'in ustunde olmas.
- Du.uk sosyo-ekonomik duzey.
- Birinci derece akrabalarda preeklampsi oykusunun varl...
- Geciri.mi. preeklampsi oykusu
- Artm.. body - mass indeksi
- B avitaminozu
- S.cak iklim
Preeklamsinin superempoze olabilece.i altta yatan kronik hipertansif hastal.klar
A) Hipertansif Hastal.klar
. Esansiyel hipertansiyon
. Renovaskuler hipertansiyon
. Aort koarktasyonu
. Primer aldesteronizim
. Feokramasitoma
B) Renal ve Uriner sistem Hastal.klar.
. Glomerulanefrit (akut veya kronik)
. Nefrotik sendrom
. Kronik renal yetersizlik
. Pyelonefrit
. SLE
. Skleroderma
. Periarteritis nocloza
. Akut renal yetmezlik
. Tubuer nekroz
. Kartikal nekroz
. Polikislik bobrek hastal...
. Diabetik nefropati
Preeklampsi
(Hipertansiyon - Proteinuri - Odem)
20. haftadan sonra bu 3 bulgunun ortaya c.kmas. preeklampsi olarak adland.r.l.r. Bu 3 bulgudan en onemli
olan. ve prognozu belirleyeni hipertansiyon ve ozellikle diastolik bas.nc.n art...d.r. En onemsiz olan. ise
Odemdir, Cunki gebelerin nerde ise yar.s.nda odem zaten vard.r.
24 saatlik idrarda 300 mg ve uzerindeki protein kay.plar.nda preeklampsi du.unulmelidir. Ancak, proteinuri
yoksa veya bu seviye alt.nda ise, hipertansiyon varl... "gestesyonel hipertansiyon" olarak de.erlendirilmelidir.
Ozetle odem olsun veya olmas.n, 0,3 gr/L uzerinde proteinun ve 140/90 mmHg uzerinde hipertansiyon
varl...nda tan. her zaman preeklampsi olmal.d.r.
295
Klasik olarak preeklampsi hafif ve a..r olarak ikiye ayr.l.r. Bu ayr.m.n amac. gebeli.i sonland.rmak ve tedavi
prensiblerini belirlemek ac.s.ndan odem ta..r.
Hafif preeklampsi olgular.nda, istirahat, uygun diet ve antihipertanriflerin dikkatli kullan.m. ile do.um geciktirilebilinir
ve bu .ekilde fetusa ya.am .ans. tan.n.r. Ancak a..r preeklampsi olgular. t.pk. ekmapsi gibi tedavi
edilir ve do.um geciktirilemez. A.a..daki bulgular.n bir veya daha fazla olmas. a..r preeklampsi tan.s.
koydurtur.
- Diastolik bas.nc.n 110 mmHg uzerinde olmas. cok onemlidir. Sistolik bas.nc cok onemli de.ildir ama surekli
160 mmHg uzerinde kal.yorsa anlaml.d.r.
- Proteinurinin 3 gr/gun'den fala olmas. veya geli.iguzel toplanm.. idrar orneklerinde stikle 3+, 4+ olmas..
- Oliguri: 24 saatte 400 ml'den az olmas..
- Serum kreatinin de.erinin 12 mg/L den yuksek olmas.
- Trombosit say.s.n.n 100.000'nin alt.nda olmas..
- Karaci.er enzimlerinin yukselmesi (ASI, CDH, direkt biluribin)
- Hemolitik anemi varl....
- Reinal hemorajiler, eksidasyon ve papilla odemi varl....
- Ciddi son-organ hasar.n. du.undurten semptomlar (ba. a.r.s., epigastrik a.r., sa. ust kadran a.r.s. ve
gorme bozuklu.u)
- Pulmoner odem ve siyanoz olmas..
- Fetal buyumenin azalmas. veya durmas.
- Klonus gozlenmesi.
Eklampsi
(A..r Preeklampsi + Tonik ve Klonik Kas.lmalar + .uur Kayb. ve Koma)
Eklampsi beyin tutulumunun oldu.unu gosterse de, konvulziyonlar.n nedeni tam olarak bilinmemektedir
Konvulziyonlar.n, hastan.n ortalama arteriyel kan bas.nc.n.n serebral otoregulasyonun ust s.n.r.n. a.mas.
durumunda ortaya c.kt... u.unulmektedir. Boylece ar-terioller, serebral kapillerleri sistemik hipertansiyona kar..
koruyamamaktad.r.
Ayr.ca, konvulziyonlar.n olu.umunda, artm.. serebral odem ve intrakraniyal bas.nc veya herikisi birden de rol
oynayabilir.
Eklamptik konvulziyon, SSS, KVS, hematolojik , renal ve hepatik sistemi iceren bir olay.n parcas.d.r da denilebilinir.
Ama neden ve mekanizmas. ne olursa olsun, konvulzi-yonlar, tonikklonik seklinde olup, maksimum 60-90 sn
icerisinde kendisini s.n.rlay.c. tiptedir. Hastalar konvul-ziyonu hat.rlamaz ve konvulziyonlardan sonra postikal
durum geli.ir. Konvulziyon esnas.nda hasta dilini .s.r.-balir ve idrar.n. kac.rabilir.
Konvulziyon gecirecek hasta onceden tesbit edilemez. Cunki preeklampside gorulen klinik bulgular.n duzeyi ile
konvulziyon gecirme riski orant.l. de.ildir. Ama yine de ba. a.r.s. (%83) ve gorme bozuklu.u (%44) en s.k
gorulen iki predromal semptomdur.
Konvulziyonlar.n %50 do.umdan once, %30 do.um esnas.nda ve %20 do.umdan sonra ortaya c.karlar.
Do.umdan sonra gorulenler, iki gruba ayr.l.rlar. .lk 48 saatte ortaya c.kanlara erken, ilk 3-4 hafta icerisinde
ortaya c.kanlara ise gec konvulziyonlar denilir.
Aral.kl. (.ntercurrent ekmapsi): Termden uzak ve preeklampsi bulgular.n.n hafif oldu.u durumlarda da
hastalar konvulziyon gecirebilir ve konvulziyonlardan hemen sonra hasta eski oryantasyonuna yeniden doner.
Konvulziyon ataklar.ndan sonra, pulmoner odem, serebral kanama ve retina dekolman. geli.ebilir.
296
HELLP sendromu
HELLP sendromu, a..r preeklampsi ve eklampisili hastalar.n %5-10'und laboratuar sonuclar. ile kan.tlanan,
hemoliz, karaci.er fonksiyon bozuklu.u ve trombosi-topeni iceren mikroanjiopatik hemolitik anemiye se-konder
geli.en bir tablodur.
En s.k 34 gebelik haftas.nda ortaya c.kar. Yakla..k %10-30 olguda ise postpartum 6 gun icerisinde HELLP
sendromu geli.ebilir. HELLP sendromunda karaci.er tutulumu on planda olmas.na kar..n, serebral hemora-ji,
renal yetersizlik, pulmoner odeme D.K gibi cok say.da a..r komplikasyon geli.ebilir
HELLP sendromu ile preeklampsi aras.nda yak.n bir ili.ki bulunsada HELLP'de proteinuri ve hipertansiyon olmayabilmektedir.
Primipar ve multiparda gorulme oran. e.ittir.
HELLP sendromu tan. kriterleri
. Hemoliz bulgular..
Anormal periferik yayma
- Total biluribinde yukselme (>1,2 mg di)
- LDH'da yukselme (>800 u/L)
. Karaci.er enzimlerinde yukselme
- AST 70 U/L'den yuksek
. Trombosit say.s.nda du.me
- 100.000 alt. a.r. vakad.r.
HELLP sendromunda ilk ortaya c.kan ve a..rl.k kriteri olarak kullan.lan bulgu trombosit say.s.nda du.medir.
Terminal a.amada ise ikter ve karci.er ru'pturu olu.abilir.
HELLP sendromunun tedavisinde, gestasyonel ya.tan ba..ms.z olarak do.umun gercekle.tirilmesi esast.r.
Ancak trombosit say.s. ve karaci.er enzimlerinin s.k. takibi .art. ile, akci.er maturayonu geli.memi.
bebeklerde, kortizon tedavisi icin 48 saat beklenebilir.
Do.um sonu dexametazon uygulamas.n.n, HELLP sendromunda iyile.tirici vea iyile.meyi h.zland.r.c.
etkesi vard.r. Postpartum 1. gun 2x1 10 mg, ikinci gun 2x1 5 mg dexametazon (toplam 3 doz) verilmesi
onerilmektedir.
HELLP tedavisinde ilave destek tedavileri
. Plazma hacim geni.leticileri
. Antitrombotik ajanlar
- Du.uk doz aspirin
- Antitrombin 3
- Dipiradamol Heparin
- Prostosiklin infizyona
. Kortizon
. Taze donmu. plazma
. Plazmaferez
. Hemodializ
Preeklamps eklampsi anne hayat.n. ve fetus hayat.n. tehdit eden hatta her ikisini, birlikte en fazla olduren
hastal.kt.r. Hem annede hem de fetusta cok yonlu komplikasyonlara neden olur. Bunlar a.a..daki gibi s.ralanabilir.
Maternal komplikasyonlar
. Konvulziyonlara ba.l. norolojik sekeller.
. HELLP sendromu
. .nterserebral hemoraji
297
. Kalp yetersizli.i
. Pulmoner odem
. Akut tubuler ve kortikal mekroz
. D.K
. Akut ve kronik bobrek yetmezli.i
. Olum
Fetal komplikasyonlar
. Plasenta dekolman.
. IUGR
. Prematur do.um
. Oligohidramnios
. Olum
P.H'de organ disfonksiyonlar.
Gebelik nas.l tum organlarda gebeli.e ozgu de.i.iklikler yapabiliyorsa, P.H'de tum organlarda ayn. .ekilde ama
patolojik de.i.iklikler yapabilir. P.H bir di.er deyi.le, sistemik bir hastal.k gibi du.unulmelidir. Renal
de.i.iklikler
PIH'.n bobrekteki karakteristik ve patognomonik bulgusu glomeruloendoteliozis'tir. Gebelik sonland.ktan 6
hafta sonra duzelir. Glomerul endoteli .i.er, glome-rul buyur, kapiller lumen daral.r. Fakat bazal mem-bran,
tubuller ve damarlar genellikle de.i.mez.
Glomerul endotelini .i.eren, IgM , IgG ve kompleman bile.iklerinin buralara cokmesi oldu.u goru.u vard.r.
Yani olay immunolojiktir ve proteinurisi ba.lam.. olan hastalarda glomeruloendoteliozis ba.lam..t.r.
- Bu lezyon olsun veya olmas.n glomerul filtras-yon azal.r, renal plazma ak.m. azal.r, Oliguri geli.ir.
- Serum kreatinin duzeyi yukselir.
- .drarda Ca++ at.l.m. artar.
- Serum urik asit seviyesi yukselir.
- Renin - Anjiotensin II yukselir, aldosteron azal.r.
- DOC yukselir
- HPL yukselir
Hepatik de.i.iklikler
E.er bobrekte kortikal nekroz geli.irse bu inreversibil-dir.
3 major de.i.iklik goru'lebilinir.
1. Sa. kalp yetersizli.inde gorulene benzer kronik pasif konjesyon
2. Hepatik ruptu'r olu.turacak kadar ilerleyebilen sub-kapsuler hemoraji
3. HELLP sendromu
Hepatik tutulumun en belirgin oldu.u durum HELLP sendromudur.
KC disfonksiyonunda SGOT, SGPT ve transaminazlar yukselir.
HELLP sendromunda ozellikle LDH, indirekt biliru-bin ve AST (aspartat aminotransferaz) yukselir.
Total bilirubin > 5 mg/100 mL'yi gecebilir. Hatta hastada ikter geli.ebilir.
Karaci.er enzimlerini yukselten en buyuk sebeb, karaci.er lobullerinin periferindeki "periportal hemorajik
nekroz"dur. Bu lezyonlardan olan kanama ayn. zamanda a.a..ya do.ru da s.zarak kapsul alt.nda birikir ve
subkapsuller hematomu olu.turur. E.er kapsul.yi r-t.l.rsa karaci.er rupturu meydana gelir.
298
Plasental de.i.iklikler
Plasental de.i.ikliklerin esas.n. desidual spiral arterlerde normal gebeli.in aksine olan lumen daralmalar.
olu.turmaktad.r. Normal gebeliklerde, trofoblastlar 12. gebelik haftas.ndan itibaren miyometriumun spiral
arterlerini invaze eder. Ve onlar. uteroplasentar arterlere cevirir. Uterusda 100'e yak.n spiral arter vard.r ve bu
donu.um gebelik ilerledikce artarak devam eder.
Bu olay.n net neticesi, bu arter duvarlar.ndaki elastik muskuler yap.n.n incelmesi ve yerini amorf fibrinoid bir
yap.ya b.rakmas.d.r.
Gebeli.in 2. yar.s.nda trofoblastlar vaskuler yap.dan cekilirler ve bu damarlar.n duvar. incelmi. lumeni kal.nla.m..
olur.
PIH'li hastalarda, bu fizyolojik olay gercekle.emez. Spiral arterler bu muskuloelastik yap.y. kaybetmedikleri gibi,
spiral arterlerin miyometrium icerisinde kalan parcalar.nda da akut aterozis geli.ir.
Akut aterozis plasentaya ozgu bir nekrotizan anji-opatidir. Habis hipertansiyonda gorulene cok benzer.
Damarlarda giderek obliterasyon geli.ir.
Damar lumenleri giderek bu nedenle daral.nca, uteroplasentar perfuzyon da giderek azal.r. Bunun neticesinde;
a.a..daki durumlar ortaya c.kar.
- Plasenta buyuyemez.
- Oligohidramnios geli.ir.
- IUGR olu.ur ve fetus olebilir
- Ablatio plasenta geli.ebilir
Kardiak ve pulmoner de.i.iklikler
Preeklampsili hastalarda, intravaskuler plazma volumu mutlaka azalm..t.r. Ancak bunun nedeni tam olarak
ac.klanamam..t.r. Muhtemelen, jeneralize arteriols-pazm.n yapt... vazonkonstriksiyona sekonder geli.ti.i
kabul edilir. Ama, hipertansiyona ba.l. olarak per-fuzyonu bozulan uterus veya plasentadan da baz. pressor
maddelerin salg.lanmas. ve buna kompan-se etmek icin katekolamin salg.lar.n.n art...na ba.l. olabilece.i
goru.u de vard.r. Kardiak debi de.i.memi., periferik direnc artm.. ve kan bas.nc. yukselmi.tir. Ote yandan,
gebeli.e ozgu hemodilusyon ters donmu. ve hemokonsantrasyon ortaya c.km..t.r. Hb ve Hct de.erleri
yukselmi.tir. Hct'nin %40'. gecmesi kotu prognoz bulgusu olarak kabul edilir.
.iddetli hastal.klarda kardiak debi du.ebilir. .iddetli PIH durumlar.nda, kalp yetersizli.i s.k rastlan.lan bir olum
nedenidir.
Pulmoner odem a..r vakalarda s.k gorulen bir durumdur. Kardiyojenik veya nonkardiyojenik nedenler ile
ortaya c.kabilir. Co.u olguda do.umdan sonra gorulur.
Plazma kolloid bas.nc.n.n du.uk olmas.na se-gonder geli.ti.i iddias. vard.r. Hatta en s.k nedeninin tedavi
esnas.nda a..r. s.v. yuklenmesi oldu.u da soylenmektedir. Hastan.n gastrik iceri.i aspire etmesi de az
rastlan.lan bir durum de.ildir. Ama sebep ne olursa olsun, PIH'de en s.k rastlan.lan olum nedenidir.
Hematolojik de.i.iklikler
Hematolojik de.i.iklikler cok geni. bir spektrum olu.tururlar. Ancak bunun nedeni intravaskuler koagulas-yon
olmay.p, mikroanjiopati ile ili.kili olabilece.i goru.u yayg.nd.r. Damar endotellerinin zedelenmesi neticesinde
bir dizi de.i.iklik olu.ur. Bunlar;
a) Trombositopeni: En s.k gorulenidir. Co.u hastada 150.000/ ml'den azd.r
b) Fibrinojen yuksektir. Ancak, ablatio plasenta veya fetal olum olmu.sa du.er
c) Fibrin parcalanma urunleri % 20 vakada yuksektir
299
d) % 5 vakada D.K'in di.er bulgular. olmadan mikroanjiopatik hemolitik anemi gorulur
e) Fibronektin yuksektir.
f) Antitrombin III du.uktur.
g) Betatromboglobulin yuksektir, (son 3 madde endotelin zedelendi.inin gostergesidir)
h) Trombus olu.mas. ve D.K geli.mesi mumkundur
Serebral sorunlar
En s.k gorulen, noropatik de.i.iklikler, gri-ak madde bile.kesinde cok odakl. pete.ial kanamalard.r.
- Hipertansif ensefalopati co.unluk taraf.ndan kabul edilir.
- Oksipital ve parietal bolgede, ak madde yo.unlu.unda azalma gozlenmi.tir.
- Vazokonstriktif serebral iskemi ve buna ba.l. geli.en vazojen odem klinik belirtilere uyar.
Endokrin ve metabolik de.i.iklikler
- Normal gebeliklerde renin anjiotensin-ll aldesteron artar. Ancak preeklampside bu de.erler paradoksal
olarak azal.rlar.
- Hiponatremi ve hipotansiyonda renin salg.s. artar ve bu art.. anjiotensinojenden anjiotensin-l'i, bu da
anjiotensin-ll'yi, o da aldesteronu art.r.r. Oysa pre-eklampsi eklampside surekli Na tutulumu ve hipertansiyon
vard.r. Bu nedenle renin salg.lanmas. azal.r ve ustteki mekanizma bozulur.
- Aldestoron du.uk olmas.na kar..n DOK seviyesi normal gebelere gore fazlad.r. Plamadaki progos-terondan
uretilir.
- ANP normal gebelerde artarken, preeklampside bilinmeyen bir nedenle azal.r.
- Elektrolit de.erleri normal olmakla beraber, diure-tik tedavisi, Na k.s.tlamas. ve oxitosin-s.v. replasma-n.
nedeni ile de.i.ebilir.
- Hiperkalsiuris a..r vakalarda gozlenir. Ca at.l.m.n.n etyolojik neden oldu.u ve Ca takviyesinin profilak-tik
olabilece.i bir aralanopuler olan bir iddiayd..
- Epinefrin-Norepinefrin ve Epinefrin/Norepinerf.n oran. artm..t.r.
- ADH genelde du.mu.tur.
- Serum urik asid duzeyi artm..t.r. Bunun nedeni urik asit sentezinin artmas. de.il, bobrekten at.l.m.n.n
azalmas.d.r.
- a-feto protein azalm..t.r.
Hangi gebelerde PIH geli.ece.i 20. haftadan once yap.lan 3 test ile anla..labilinir.
1- Rol I over testi
Hasta 10-20 dk sol yan.na yat.r.l.r. Ve tansiyon olculur. Sonra s.rtustu dondurulur ve tekrar tansiyon olculur.
E.er 2.olcumde tansiyon yukselmi.se ve ozellikle de diastolik bas.ncta 20 mmHg'lik art.. olmu.sa, test pozitiftir.
Bu kad.nda ileride muhtemelen PIH geli.ecektir.
2- Anjiotensin infuzyon testi
Anjiotensin II normal gebeye infuzyon ile verilirse tansiyonu art.rmaz. Cunku zaten anjiotensine kar.. gebede
bir direnc vard.r. Ama e.er tansiyon 20 mmHg uzerinde bir art.. gosterirse, bu kad.nda da ileride PIH
geli.ecektir. Bu Roll-Over testinden daha de.erli bir test olarak kabul gormektedir.
3- DHEA-S'.n metabolik klirens h.z.
Preeklampsi geli.ecek ki.ilerde, azalm..t.r. DHE-AS'.n plasental kan ak.m.n. yans.tt...na inan.l.r.
Profilakside, aspirin en guncel yontemdir. Gunde 75-100 mg aras.nda verilmelidir. Ayr.ca, C ve E vit omega 3,
takviyesi, kilo alman.n azalt.lmas. ve proteinden zengin beslenme de tavsiye edilmelidir.
Tedavi
P.H'in gercek tedavisi do.umdur.
300
Ancak hafif vakalarda, kontrollu bir .ekilde zaman kazan.lmaya cal...l.rken, a..r preeklampsi ve eklampsi ile
HELLP sendromunda, konvulziyonlar engellenip tansiyon kontrol alt.na al.n.r al.nmaz do.um yapt.rt.l.r.
Do.um .ekli onemli de.ildir ama vajinal do.um tercih edilmelidir.
Hafif preeklampsi
Yatak istirahati verilir. Yatak istirahati utero plasentar dola..m. art.r.r. .drar cubu.u ile gunluk proteinuri ve
gunluk kan bas.nc. takipleri yap.l.r.
Hasta haftada en az 2 kez gorulurken, en az 1 kez NST yap.l.r.
Diastolik bas.nc 110 mmHg'y. a.mad.kca ve ges-tasyonel ya. 28 haftan.n alt.nda ise, antihipertan-sif
tedaviden kac.n.l.r.
Hasta, yuksek proteinli, du.uk kalorili, karbonhidrat ve ya.dan fakir diyet ile beslenilir.
Hasta, epigastrik a.r., ba. a.r.s. ve gorme bozukluklar. gibi tehlike sinyali say.lacak konularda bilgilendirilir. A..r
preeklampsinin ve eklampsinin tedavisi ayn.d.r ve hastaneye yat.r.lmal.d.rlar.
Bu a..r vakalarda 3 amac vard.r.
- Konvulziyonlar.n onlenmesi
- Maternal kan bas.nc.n.n kontrolu
- Do.umun ba.lat.lmas.
Gebelik 29. haftay. a.m.. ise, do.um en seckin tedavidir. Cunku PIH'lerde akci.er maturasyonu daha erken
kazan.l.r.
Ancak, akci.er maturitesi kazan.ls.n diye beklemek veya kortikosteroid tedavisi yapmak, anne hayat.n. riske
atmak demektir.
Konservatif gidildi.i takdirde, kar..la.ilabilecek en kotu komplikasyon ablatio plasentad.r.
Ote yandan, yine konservatif gidildi.i takdirde, fetal sa.l...n da korunabilece.i .uphelidir. Cunku intraute-rin
ortam art.k fetusun sa.l... icin ideal de.ildir.
Preeklampsili hastalarda do.um endikasyonlar.
- Diastolik kan bas.nc.n.n 24 saatlik zamanda surekli 100 mmHg'dan yuksek seyretmesi veya 110
mmHg'dan yuksek oldu.unun kan.tlanmas.
- Yukselen serum kreatinini
- Persistan veya ciddi ba.a.r.s.
- Epigastrik a.r.
- Anormal karaci.er fonksiyon testleri
- Trombositopeni
- HELLP sendromu
- Eklampsi
- Pulmoner odem
- Anormal NST
- Haftal.k USG muayenelerinde buyumeyen SGA fetus
1- Konvulziyonlar.n engellenmesi
Bu amacla kullan.lan en seckin ilac MgS04'd.r.
MgS04 karaci.erde y.k.lmadan, direkt bobrekler yolu ile at.l.r. Bu onemlidir cunku PIH'lerde s.kl.kla oliguri vard.r.
MgS04'.n kanda birikmesine ve toksik etki gostermesine neden olabilir.
MgS04, noromuskuler tabakada asetilkolin de.arj.n. engelleyerek kas kas.lmalar.n. inhibe eder.
Konu anlatımlı TUS Kadın Doğum Kitabını indir:
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder