Konu anlatımlı TUS Küçük Stajlar Kitabını indir:
TUS'a hazırlık Küçük Stajlar Konu Kitabının içeriğinden bir bölüm:
1
TUMER
KÜÇÜK STAJLAR KONU KİTABI
5. BASKI- 2009
2
NÖROLOJİ
1.SİNİR SİSTEMİNİN YAPISI
Sinir sistemi periferik ve santral sinir sisteminden oluşur. Periferik sinir sistemi somatik ve otonomik sistem
(parasempatik ve sempatik sistem), santral sinir sistemi ise beyin ve medulla spinalisten oluşur.
Sinir sisteminin histolojisi: Santral sinir sistemi, nöronlar ve bunlara destek olan glial hücrelerden oluşur.
Nöronlar: Nöronlar nöral krest kökenli, ektodermal hücrelerdir.
Şekil 1-1. sinir sisteninin yapısı ve organizasyonu
Şekil 1-2. sinir sisteninin yapısı ve organizasyonu
3
Şekil 1-3. Sinir sistemi hücresel yapısı
Şekil 1-4. Sinir hücresinin yapısı
Şekil 1-5. Sinaptik bağlantı
4
Nöronlar, dendrit adlı kısa kollara ve akson adı verilen uzun kollara sahip hücrelerdir. Beyinde nöronlar arası
ara maddeyi oluşturan ve nöronların akson ve dendrit-lerinden oluşan zemine "nöropil" adı verilir.
Nöronlarda hücre gövdesi perikaryon olarak adlandırılır. Nöron sitoplazmasında granüllü endoplazmik retikulum
ve serbest ribozomlardan oluşan bazofılik gra-nüler bölgelere Nissl cisimleri adı verilir. Aksonun prokaryondan
ayrıldığı üçgen şeklindeki alana akson hil-lock olarak adlandırılır. Aksondaki plazma membranı
aksolemma, içeriğine aksoplazma adı verilir.
iki nöronun birbirlerine temas ettikleri alana sinaps adı verilir. Presinaptik terminal ve postsinaptik terminal
olarak iki kısımdan oluşurlar.
Periferik sinirlerin aksonunda miyelin kılıflar arası küçük miyelinsiz bölgelere Ranvier boğumları adı verilir.
Şekil 5-1. Spinal sinirler
Astrositler
Beynin majör destek hücreleridir ve tipik olarak uzantılı, yıldız görünümûndeki hücrelerdir. Astrositler aynı
zamanda kan-beyin bariyerini oluşturan hücrelerdir (sitoplazmik uzantılarının damarları sarması ile). İkinci
önemli görevleri beyindeki bir parenkimal hasarın onarımıdır. Hasara cevap olarak astrositler yoğun bir ara
madde oluştururlar, bu diğer bölgelerdeki doku kayıplarında gelişen skara benzerdir.
Oligodendrositler
Periferik sinir sistemindeki schvvann hücrelerinin beyindeki anoloğu olan, merkezi sinir sisteminde miyelini
üreten hücrelerdir. Ependimal hücreler
Beyin ventriküllerini (beyinde boşlukları) döşeyen hücrelerdir, ayrıca koroid pleksusu döşeyen ve burada
beyin omurilik sıvısının üretiminden sorumludurlar.
5
Periferik sinir sisteminin (PS5) görevi MSS' den aldığı uyarıları, perifere, periferden aldığı uyarıları ise MSS'ye
iletmektir.
Sinir hücresi akson ve dendritlerden oluşmuştur. Akson nöronun dar ve çok uzun bir parçasıdır. Aksonların
büyük bir bölümü miyelin kılıfı adacıkları ile kaplanmıştır.
Bu adacıklar arasında miyelinsiz Ranvier boğumları bulunur. Miyelin Schwann hücrelerinin oluşturduğu
birkaç katlı sarmal bir tabakadır.
Arka kökler ve ön kökler omurilikten subaraknoid boşluğa geçerler. Daha sonra birleşerek intervertebral
delikten omurga dışına çıkarlar ve spinal (periferik) sinir adını alırlar. Medulla spinalis 33 segmentten
oluşmuştur. Servikal 8, Torakal 12, Lomber 5, Sakral 5, Coxygeal 3. Periferik sinirler motor, duyusal ve
otonomik lifler içerir.
Arka kökler, periferden gelen yüzeyel (ağrı, dokunma, ısı) ve derin duyu (konum, vibrasyon) liflerini toplarlar.
Omuriliğin arka boynuzdan geçerek MSS'ye gider (Bak duyu muayenesi).
Ön boynuz hücreleri alfa-motor ve gamma-motor nöronları içerirler. Bir alfa-motor nörondan 20-1000
arasında akson uzantısı çıkar ve bunların her biri ayrı bir kas lifini innerve ederek kas kasılmasını Sağlar.
Gamma-motor nöronlar intrafüzal kas liflerini innerve ederler ve refleks modülasyonunu sağlarlar.
Mikroglia
Glial hücre Orijin Lokalizasyon Ana fonksiyon
Oligodendrosit Nöral tüp Merkezi sinir sistemi Miyelin üretimi, elektrik izolasyonu
Schvvann hücresi Nöral tüp Periferik sinirler Miyelin üretimi, elektrik izolasyonu
Astrosit Nöral tüp Merkezi sinir sistemi
Yapısal destek, onarım, kan-beyin bariyeri, metabolik
değişimler
Ependimal hücre Nöral tüp Merkezi sinir sistemi Beyinde boşlukları döşeme
Mikroglia Kemik iliği Merkezi sinir sistemi Fagositik aktivite
Sinir tipleri
Tip A: Aksonları 2-20 μm çapında olup kalın miyelinlidirler. Motor ve derin duyu fonksiyonları vardır, ileti hızı
yüksektir (10-70 m/sn)
Tip B: Aksonları 3 μm çapında olup miyelinleri incedir. Preganglionik otonom ve derin ağrı duyusu ile ilgili
fonksiyonları vardır. İleti hızı (5-7 m/sn)
Tip C: Aksonları <1 μm çapında olup miyelinsizdirler. Yüzeyel duyuları iletirler. Ağrıya en duyarlı sinir
lifleridir. Ayrıca otonom sinirlerde de bulunurlar. İleti hızı <2m/sn'dir.
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN (MSS) GELİŞİMİ
MSS kökenini ektodermden alır. İstisnai olarak mikroglia hücreleri mezodermal orjinüdir. 3.haftanın başında
(18.gün) embriyonun sırt bölgesinde chorda dorsalisten kalkan indüksiyon etkisi ile önce nöral plak, daha
sonra da nöral katlantı- nöral çukur- (sulcus neuralis) oluşur.
Nöral plağın iki yanı nöral krista ile sınırlandırılır. Nöral plak yüzeyden ayrılarak nöral tüpü oluşturacak
şekilde kapanmaya başlar. Kapanma servikal bölgede başlar; kaudal ve kraniyal bölgeye doğru ilerler. Nöral
tüpün ön (ön nöroporus) ve arka kısımları (arka nöroporus) sırasıyla 25. ve 27. günde kapanır. Nöral tüpün
ön bölümü beyni, arka bölümü ise medulla spinalisi oluşturur.
6
NÖRAL KRİSTA
Nöral krista prosencephalondan kaudal somitlere kadar uzanır. Kraniyal bölgedeki nöral krista hücreleri hasar
görürse damak yarıklarını da içeren yüz anomalileri ortaya çıkar.
Nöral Kristadan Gelişen Yapılar
Kraniyal ve spinal ganglionların duyu nöronları
Satellit ve Schvvan hücreleri
Piamater ve araknoid
Pigment hücreleri
Adrenal medullanın kromaffin hücreleri
Odontoblastlar
Sempatik ve parasempatik ganglionların post-ganglionik nöronları
DNES' e ait hücreler
NÖROEPİTEL
Nöral tüpü döşeyen epitele nöroepitel denir (yalancı çok katlı epitel); Nöroblastlar ve glioblastlardan
oluşmuştur. Mikroglia, kan monositlerinden orjin alır.
Ependim Hücresi: Nöral tüp lümenini döşeyen hücreler yaşam boyunca epitelyal Özelliklerini kaybetmez.
Beyin ve omurilik boşluklarını döşeyen ependimal hücrelere dönüşürler.
NÖRAL TÜPÜN FARKLILAŞMASI (OMURİLİĞİN GELİŞİMİ)
Nöroepitel ile döşeli nöral tüp duvarında içten dışa doğru 3 tabaka vardır;
1. Ependimal tabaka (ventriküler zon)
2. Manto tabakası (intermedier zon)
3. Marjinal tabaka
Nöroblast → manto → zona nuclearis → substantia grisea (gri cevher)
Nöroblast uzantıları → zona marjinalis → substantia alba (miyelinleşme ile beyaz cevher)
Miyelinleşme merkezi ve periferik sinir sisteminde fötal 4. ayda başlar. 12-14. ayda nöronların büyük kısmı
miyelinleşir. 2. yaş sonunda ise piramidal ve rubraspinal yollar miyelinleşir.
Nöral tüpün lateral olarak her iki kenarında hücre birikimleri vardır. Bunlar birbirlerinden sulcus limitans
olarak adlandırılan sığ çukurla ayrılırlar. Sulcus limitansın dorsalindeki hücre kütlesi alar plak, ventralindeki
ise bazal plak olarak adlandırılır.
Alar plak, duysal afferent nöronları içerir ve cornu posterioru; bazal plak motor efferent nöronları içerir ve
cornu anterior'u oluşturur. Medulla spinalisin sadece torakal ve üst lomber bölgelerde (L2-3) otonomik sinir
sisteminin sempatik bölümü bulunur ki bu bölgeler de cornu lateralis (yan boynuz) olarak adlandırılır.
Başlangıçta omurilik ile omurga aynı hızla büyür. Daha sonra omurga daha hızlı büyür. Medulla spinalis'in
kaudal ucu vertebral kanal içinde yükselmeye başlar. Medulla spinalis'in alt ucu (conus medullaris )
doğumda 3.lomber vertebra, erişkinde ise 1-2. lumbar vertebra hizasındadır. Bu nedenle BOS almak için en
uygun yer 3-5. lomber vertebralar hizasıdır.
BEYNİN GELİŞİMİ
Beyin nöral borunun ön tarafından gelişir. 3.haftanın sonunda primer beyin keseleri belirir. Bunlar: 1)
Prosencephalon (ön beyin), 2. Mezencephalon (orta beyin), ve Rhombencephalondur (arka beyin).
7
5. haftaya gelindiğinde prosencephalon, telencephalon ve diencephalon; rhombencephalon ise
metencephalon ve myelencephalon olmak üzere ikişer bölüme ayrılırlar. Böylece toplam 5 beyin kesesi
oluşur.
PROSENCEPHALON
Telencephalon
Buradan iki beyin hemisferi, ortada lamina terminalis, lateral ventriküller, lateral ventrikülleri 3. ventriküle
bağlayan foramen interventrikülare Monro, giruslar, loplar (temporal, frontal, oksipital ve paryetel loplar)
gelişir.
Diencephalon
Üç plağı vardır (bir tavan plak ve iki alar plak). Tavan plağın önünden 3.ventrikülün pleksus choriodeusu;
arkasından ise epifiz gelişir. İki alar plağın önünden hipotalamus arkasından ise talamus gelişir.
Diencephalonun tabanından → infundibulum ve göz taslakları gelişir. Diencephalonun taban plağı ve bazal
plağı bulunmaz.
MEZENCEPHALON
Mezencephalon bazal plağından II. ve IV. sinirlerin çekirdekleri, Edinger- Westpal nukleusu ve crus cerebriler
gelişir.
Mezencephalon alar plağından superior (görme) ve inferior (işitme) colliculuslar gelişir.
Mezencephalon lümeni daralarak aquaductus cerebri'yi (Slyvii) oluşturur.
RHOMBENCEPHALON
Metencephalon: Dorsal kısmından postür ve denge ile ilgili cerebellum, ventral kısmından ise beyin ve
beyincik korteksleri arasında seyreden liflerin bir araya toplandığı pons gelişir.
Ponsun bazal plağından V. (trigeminal ), VI. (abducens) ve VII. (yüz) kraniyal sinirlerin motor nukleuslan
gelişirken; alar plağından V., VII. ve VIII. kraniyal sinirlerin çekirdekleri ile vestibulo-cochlear kompleksin
küçük bîr kısmının çekirdekleri gelişir.
Ponsta sinir fibrillerine ek olarak pontin nukleuslar da bulunur. Bu nukleuslar, metensefalon ve myelencephalonun
alar plaklarından gelişir.
Myelencephalonun bazal plağından bazal plağın hücreleri, IX, X. XI. ve XII. kraniyal sinirlerin motor
çekirdekleri gelişir.
Myelencephalonun alar plağından alar plağın hücreleri, kulak, yüzün yüzeyi, tat tomurcukları, kalp ve
gastrointestinal yoldan bilgi alan duysal nukleuslan gelişir. Alar plaktaki diğer hücreler göç ederek nucleus
olivariusu oluşturur.
Myelencephalonun kaudal kısmından, medulla oblongata'nın kapalı bölümü; kranial kısmından açık
bölümü gelişir.
Myelencephalonun tavanında, 4.ventrikülün pleksus choroideusu ve foramen laterale Luscka oluşur.
8
2. NÖROLOJİK MUAYENE
Bilinç ve mental durum, kranial sinirler, hareket sistemi (piramidal, ekstrapiramidal, serebellar sistem), duyu
muayenesi (yûzeyel, derin, kortikal duyular), refleksler (DTR), patolojik refleksler değerlendirilerek
lokalizasyon ve tanısal yaklaşımda bulunulur.
A. HAREKET SİSTEMİ
Hareket canlılığın en önemli bulgusu olup motor sistem tarafından sağlanır. Sinir sisteminin hareketin
gerçekleşmesinde rol oynayan birbirleri ile bağlantılı 3 ana bölümü vardır; piramidal sistem,
ekstrapiramidal sistem ve serebellar sistem.
PİRAMİDAL SİSTEM
Piramidal sistem ince beceri gerektiren motor hareketleri sağlar. İki bölümü vardır (Şekil 2-1).
I. Motor Nöron (Üst Motor Nöron)
Motor uyarıları korteksten (frontal lobun arkası, gyrus precentralis) beyin sapındaki (mezansefalon, pons,
medulla oblongata) kafa çiftleri çekirdeklerine (kortikobulber traktus, kortikonükleer traktus) veya medulla
spinalisteki ön boynuz hücrelerine (kortikospinal traktus) gönderen sistemdir. Kortikospinal traktusun lifleri
m. Oblongatada çaprazlaşarak (decussatio pyramidarum) karşı yarıya geçerler. Daha sonra omuriliğin
lateral kortikospinal traktusunda aşağı doğru ilerlerler ve ön boynuzda sonlanırlar.
Şekil 2-1. Motor yollar
9
I. Motor Nöron (Alt Motor Nöron)
Motor uyarıları beyin sapı çekirdeklerinden (bulbomüsküler traktus) ya da ön boynuzdan (spinomüskûler
traktus) kasa gönderen sistemdir. 4 bölümü vardır;
Ön boynuz ya da beyin sapındaki kafa çifti çekirdekleri
Periferik sinir
Sinir-kas bileşkesi (motor plak)
Kas
EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM
Kaba motor hareketleri ve postum (duruş) sağlar.
SEREBELLAR SİSTEM
Hareketlerin eşgüdümünü ve dengeyi düzenler.
B. MOTOR SİSTEMİN MUAYENESİ
Kas gücünün incelenmesi
Çeşitli şekillerde yapılır (parmak ucuna ya da topuk ucuna basarak yürütme, hekimin parmağının el ile
sıkılması vb.).
Üst motor nöron, alt motor nöron ve kas hastalıklarında kas gücü azalır; serebellar ve ekstrapramidal
hastalıklarda ise normaldir.
Bir hareketin kuvvet azlığına bağlı olarak yeteri kadar yapılamamasına parezi, hiç yapılmamasına ise pleji
(felç=inme) denir.
Simetrik iki ekstremitenin (iki kol veya iki bacak) hareket bozukluğuna paraparezi ya da parapleji denir.
Pratikte bu terimler genellikle bacaklar için kullanılır.
Simetrik iki ekstremitenin (iki kol, iki bacak) hareket bozukluğuna tetraparezi ya da tetrapleji denir.
Aynı tarafta kol ve bacak tutulmuşsa hemipleji ya da hemiparaziden, tek ekstremite tutulmuşsa
monoparaziden bahsedilir.
Birinci motor nöron hastalıklarında genellikle üst eks-tremitedeki ekstansör, alt ekstremitedeki fleksor
kasların gücünde azalma olur.
Korteksten çaprazlaşmaya kadar olan lezyonlarda parezi ya da pleji karşı tarafta (kontrlateral),
çaprazlaşmadan sonra olan lezyonlarda ise aynı taraftadır (ipsilateral).
Ön boynuz ve periferik sinir hastalıklarında distal kasların (el, ayak, ön kol, baldır), Miyonöral plak ve kas
hastalıklarında ise proksimal kas gruplarının (Omuz, kalça, uyluk, kol) gücü azalır.
KAS TONUSUNUN İNCELENMESİ
Uyanık bir kişide dinlenme halinde bile kaslar belirli bir gerginlik halindedir. Buna tonus adı verilir. Kas tonusu
artış eğilimindedir. Tonus artışına hipertoni, azalmasına ise hipotoni denir.
Kas tonusundaki artış, beyin sapında bulunan retiküler aktive edici sistem (ARAS= formatio reticularis) ile
inhibe edilmektedir. Üst motor nöron hastalıkları ve Parkinson'da inhibitif etki ortadan kalktığı için hipertoni
olur (Tablo 2-1).
10
Üst motor nöron lezyonunda agonist kaslarda (ya fleksor ya da ekstensor) tonus artışı olur. Üst
ekstremite(ler)de fleksor kasların, alt ekstremite(ler)de ise ekstansör kasların tonusu artar (spastisite).
Örneğin ön kol açılmaya çalışılırsa dirençle karşılaşılır ve bırakıldığında hızla tekrar eski haline gelir. Eğer
büyük bir güç verilerek açılmaya çalışılırsa önce bir direnç oluşur ve daha sonra eklem aniden açılır (sustalı
çakı belirtisi).
Yalnız nöral şok döneminde geçici bir süre (birkaç gün ya da hafta sürer) kaslar hipotoniktir ve KVR
alınamaz.
Parkinson'da ise hem agonist hem de antagonist kasların tonusu birlikte artar (rijidite). Muayenede hem
ekstansiyon hem de fleksiyona karşı bir dirençle karşılaşılır (kurşun boru gibi). Ekstremitelerin hareketi
sırasında dişli çark izlenimi alınır.
Serebellar hastalıklarda ve üst motor nöron lezyonlarında kas tonusu azalır (hipotoni). Kas hastalıklarında
tonus normal artmış ya da azalmış olabilir.
KAS KİTLESİNİN İNCELENMESİ
Kas kitlesinde azalma (atrofi) en çok ikinci nöron lezyonlarında ve kas hastalıklarında görülür (Tablo 2-1).
Birinci nöron hastalıklarında ise başlangıçta atrofi yoktur. Daha sonra kullanmamaya bağlı atrofi ortaya
çıkabilir.
Atrofi, miyonöral plak ve kas hastalıklarında proksimal kaslarda, ön boynuz ve periferik sinir hastalıklarında ise
distal kaslarda daha belirgindir.
Bazı kas hastalıklarında kas kitlesi artabilir (hipertrofi). Bu artış yağ dokusu enfiltrasyonuna da bağlı olabilir
(psödohipertrofi). Miyotonilerde ise gerçek hipertrofi görülür.
Resim 2-1. Kornea refleksi
YÜZEYEL REFLEKSLER
Deri ve mukozaların uyarılması sonucu ortaya çıkar. Pratikte en çok aşağıdaki reflekslere bakılır.
Kornea refleksi
Sivriltilmiş bir pamuk ucu ile korneaya dokunulduğunda her iki göz kapaklarının da kapanmasıdır. Refleksin
afferent siniri trigeminus (V) ve efferent siniri ise facialis (VII) dir.
Velu palatinum refleksi
Yumuşak damağa kağıt ucu ile dokunulduğunda yukarı kalkmasıdır. Lezyonlarında küçük dil sağlam tarafa
çekilir. Faringium refleksi: farinks plikalarına dokunulduğunda yutak kaslarının yükselmesidir, her iki
refleksin de işlememesi IX ve X. sinirin tutulduğunu gösterir.
11
Karın derisi refleksi (KDR)
Karın derisine sivri bir cisimle dokunulduğunda karın kası kasılır ve göbek kasılan tarafa doğru çekilir.
Afferent ve efferent lifler T5-T12 segmentlerinden girer ve çıkarlar. Ayrıca yüksek kortikospinal yolun bu
refleksin çalışmasında çok önemli bir katkısı vardır.
KDR hem 1. motor, II. nöron lezyonlarında alınmaz. Ayrıca nörolojik bir defekt olmamasına rağmen obezlerde,
lohusalarda ve karın ameliyatı geçirmişlerde bu refleks alınmayabilir.
Kremaster refleksi
Uyluğun üst iç bölümüne sivri bir cisimle dokunulduğunda, aynı taraftaki kremaster kası kasılarak testisi
yukarı doğru çeker. Afferent ve efferent lifler L1-L2 segmentlerinden girer ve çıkarlar.
Birinci motor lezyonlarında kremaster refleksi alınmaz. II. nöron hastalıklarında ise nadiren azalır. Ayrıca
nörolojik bir defekt olmamasına rağmen orşit, epididimit. Hidrosel gibi skrotal hastalıklarda ve yeni-doğanlarda
da bu refleks alınmayabilir.
PATOLOJİK REFLEKSLER
Üst merkezlerin alt seviyeler üzerindeki inhibitör etkisinin kalkmasına bağlı olarak gelişir. Çok sayıda patolojik
refleks vardır (Babinski, Oppenheim, Hoffmann, pa-tella ve Asil klonusu).
Babinski
Ayak tabanının dış kenarı kunt bir cisimle (anahtar) arkadan (topuktan) öne (parmak uçlarına) doğru çizilir.
Normalde bütün parmaklar pianter fleksiyona geçer (negatif Babinski) (Şekil 2-3 A).
Üst motor nöron hastalıklarında başparmak dorsal fleksiyona geçer, diğer parmaklar ise yelpaze gibi açılır
(Şekil 2-3 B). Çocuklarda 2 yaşına kadar pozitif olabilir
Şekil 2-3. Babinski refleksi A: negatif, B: pozitif.
12
Klonus
Patella ayağa doğru itildiğinde, m. quadricepsin ritmik ve hızlı bir şekilde kasılması ve gevşemesidir. I. Motor
nöron hastalıklarında görülür. Hayatın ilk 2-6 ayında pozitif olması fizyolojiktir.
C. DUYU MUAYENESİ
Duyusal lifler deri, tendon, eklem ve kaslarda yerleşmiş olan reseptörlerden başlar. Periferik sinirler içinde
yol alarak ganglion spinalede birleşirler ve arka köklerden omuriliğe girerler.
Duyusal lifler omuriliğin ak maddesinde temel olarak iki grup demet oluşturarak yukarı çıkarlar;
Koku haricindeki bütün duyular talamusta toplanır. Burada değerlendirilir ve bir bölümü elenir. Geri kalanı
tractus thalamocorticalis yolu ile paryetal lobdaki duyu merkezine (gyrus postcentralis, Brodmann'ın 1, 2
ve 3. alanları) gider.
Arka kordon (funiculus posterior) demetleri (Goll ve Burdach demetleri)
Şuurlu derin duyuları (durum, titreşim ve derin eklem) taşırlar. Üst ekstremitelerin şuurlu derin duyusu
fasciculus cuneatus, ekstremitelerin şuurlu derin duyusu ise fasciculus gracilis tarafından taşınır.
Şekil 2.4. Duyu yolları
I. nöron spinal ganglionlardan başlar. Omurilikte aynı tarafta yukarı çıkarlar. Bulbusa geldikten sonra (II.
nöron) çaprazlaşarak önce talamusa, daha sonra da (llöron) kortekse geçerler.
Çaprazlaşmaya kadar olan (ezyonlarda (omurilik lezyonları) derin duyu kaybı ipsilateraldir. Çaprazlaşma
sonrasında ise kontrlateraldir.
ÖN VE YAN KORDON DEMETLERİ (TRACTUS SPİNOTHALAMİCUS)
Derinin yüzeysel duyularını (mekanik, termik (sıcak, soğuk), ve zayıf ağrı) taşırlar. Ön ve yan kordonlarda
bulunurlar. Tractus spinothalamicus lateralis ağrı ve ısı duyusunu, tractus spinothalamicus anterior ise
dokunma duyusunu taşır.
13
Yüzeyel duyular girdikleri seviyede çaprazlaşarak karşı yarıya geçerler ve talamusa kadar yükselirler. Daha
sonra da kortekse ulaşırlar. Girdikleri düzeyde çaprazlaştıkları için duyu kaybı spinal düzeyden itibaren
kontrlateraldir.
SPİNOSEREBELLAR DEMETLER
Tractus spinocerebellaris posterior ve anteriordan oluşmuştur. Şuuraltı derin duyuları taşır. Kas
işlevlerinin eşgüdümü ile ilgilidir. Lezyonlarında belirgin bir bulgu olmaz.
YÜZEYEL (EKSTROSEPTİF) DUYU MUAYENESİ
Dokunma muayenesinde hastanın gözü kapatılır ve pamuk ucu ile deriye dokunularak, hastaya ne hissettiği
sorulur. Dokunma duyusunun azalmasına hipoestezi, ortadan kalkmasına anestezi, artmasına ise
hiperestezi denir. İğnelenme, karıncalanma, yanma, keçelenme gibi sübjektif duyulara parestezi
(karıncalanma) denir.
Ağrı hissi derinin çimdiklenmesi ya da iğne ucu batırılarak yapılır. Ağrı hissinin azalmasına hipoaljezi,
ortadan kalkmasına ise analjezi, Ağrılı uyaranlara karşı aşırı duyarlığa ise hiperaljezi denir. Hiperpati bir
çeşit hiperaljezidir. Talamus sendromunda görülür.
Fantom ağrısı: Kol veya bacak ampütasyonlarından sonra ampüte ekstremitenin yerinde hissedilen çok rahatsız
edici ağrıh duyu.
Termik duyu ise deriye soğuk ya da sıcak bir cisim değdirilerek yapılır. Soğuk ve sıcak gibi termal duyuların
alınamayışına termoanestezi denir.
Tablo 2-1. Motor hastalıkların ayırıcı tanısı.
Üst motor nöron
hastalıkları
Alt motor nöron
hastalıkları
Kas
hastalıkları Parkinson Serebellar
hastalıklar
Kuvvet Azalmış Azalmış Azalmış Normal Normal
Kas tonusu Spastisite Azalmış N, azalmış Rijidite Azalmış
Kas kitlesi Normal1 Atrofi2 Atrofi3 Normal Normal
Eşgüdüm Azalmış Normal Normal Azalmış Azalmış
İstemsiz hareketler Yok Fasikülasyon4 Yok Tremor5 Tremor6
Derin tendon refleksi Artmış Azalmış Azalmış Normal Normal
Yüzeyel refleksler Azalmış N, azalmış Normal Normal Normal
Babinski Pozitif Negatif Negatif Negatif NegatifM
1. Kullanmama atrofisi olabilir, 2. Distal kaslarda belirgindir, 3. Proksimal kaslarda belirgindir. Miyotonilerde hipertrofi vardır. 4. Ön
boynuz hastalıklarında gorulur. 5. Hareketle azalır (ekstansiyonel tremor). 6. Hareketle artar (intansiyonel tremor)
14
DERİN TENDON REFLEKSLERİ
Derin tendon refleksleri (DTR) ya da kemik-vater refleksleri (KVR)tendonların uyarılması (genellikle çekiçle
vurulması) sonucu ortaya çıkar. DTR'nin oluşması şu faktörlere bağlıdır.
Şekil 2-2. Derin tendon refleksinde refleks arkı
Çekiçle vurulduğunda kas iğciği gerilir, iğciğin gerilmesi ile kalkan afferent duyusal uyanlar lifler arka kökten
omurliğe girer.
Ön boynuzdan çıkan uyarılmış alfa motor nöronlar kası konstrikte eder.
Ön boynuzdan çıkan gammamotor nöronlar ise kas iğciğine giderek DTR'nin modülasyonunu sağlarlar.
Refleks arkının herhangi bir unsuru bozulursa (spinomüsküler hastalıklar), DTR azalır veya kaybolur.
Aşağıdaki reflekslerin alınmaması ya da azalması belirli spinal segmentlerin tutulduğunu gösterir.
Biseps refleksi: C5 ve C6
Triceps refleksi: C6, C7, C8
Diz refleksi: L3 ve L4
Asil refleksi: L5 ve S1
Üst motor nöron hastalıklarında formatio reticularis'in inhibitif etkisi ortadan kalktığı için DTR artar. Fakat üst
motor nöron sistem hastalıklarının nöral şok döneminde geçici bir süre DTR alınmayabilir.
KORTİKAL OLMAYAN DERİN (PROPRİOSEPTİF) DUYU MUAYENESİ
Durum hissi: Gözleri kapalı iken hastanın her iki elindeki örneğin işaret parmaklarını uç uca getirmesi istenir.
Ya da parmak ucunu burun ucuna getirmesi istenir.
Vibrasyon hissi: Titreştirilen diazapon kemik çıkıntıları üzerine konulur. Hastaya titreşim hissini alıp almadığı
sorulur.
15
Kortikal derin (proprioseptif) duyu muayenesi
Stereognosis: Hastanın gözleri kapalı iken eline verilen cismin hacmi, şekli ve kıvamı sorulur.
Hastanın bu özellikleri algılayamaması kortikal bir lezyonun varlığını gösterir (astereognosis).
Eklem pozisyon hissi: Hastanın gözleri kapah iken parmaklarının ucu yukarı ve aşağı çevrilir.
Hastaya çevrilme yönü sorulur.
İki nokta ayırımı: İki kunt cisim ellerde 5 mm ayaklarda 4cm ara ile hastanın derisine dokundurulur.
Hastanın iki noktayı ayırıp ayıramadığı test edilir.
D. İSTEM DIŞI HAREKETLER
Spazm: Büyük kas gruplarının ani istemsiz kasılmalarıdır. Spazmotik tortikoliste stemokleoid ve trapezius
kaslarında istemsiz spazmlar vardır.
Miyokloni: Santral sinir sisteminden köken alan, eks-tremiteleri, yüzü, gövdeyi tutan küçük bir kas grubunun
ani, kısa süreli, sıçrayıcı, hareketlerdir. Miyokloni ani kas kontraksiyonuna neden olabileceği gibi (pozitif
miyokloni), bazen kas deşearjlarında ani azalma veya EMG deşarjlarında sessiz periyoda neden olur
(negatif miyokloni).
Distoni
Karşıt kas gruplarının devamlı veya repetitif kontraksiyonlarının neden olduğu anormal postürlere veya
kıvrılmalara yol açan sık ve şiddetli kasılmalarıdır.
Spazm
Büyük kas gruplarının ani istemsiz kasılmasıdır;
Fasikulasyon
Kaslarda istemsiz kas seğirmeleridir. 2. motor nöron lezyonları için tanı koydurucudur. ALS ve spinal
muskuler atrofilerde görülür.
Tik
Gilles de la Tourette sendromu (multipl tikler ve kaprolali (küfürlü konuşma) 2-10 yaş arasında başlar. Eş
zamanlı olamayabilen hem çoğul motor hem de birden fazla vokal tik Tikler bir yıldan daha uzun süre aralıklı/
hergün/ günde birçok kez olur. Ardışık 3 aydan daha uzun süreli tiksiz dönem yoktur. Tiklerin yeri, sayısı,
sıklığı, karmaşıklığı ve şiddeti zamanla değişir
Blefarospazm
50-60 yaşlara daha sıktır, kadınlarda 3 kez fazla görülür. Daima bilateraldir, uykuda kaybolur, emosyonel
stres, okuma, yukarı veya aşağı bakış sırasında ve parlak ışıkta artar. Çoğu hastada idyopatiktir. Tedavide
botulinum toksini enjeksiyonları çok etkilidir.
TREMOR
Agonist ve antagonist kasların karşılıklı olarak düzenli ve küçük amplitüdlü, titreme tarzındaki kasılmalarıdır.
En iyi ellerde görülür. Çeşitli tipleri vardır;
Statik (ekstansiyonel) tremor: 3-7 Hz frekanslı bir tremordur. istirahatta görülür. Heyecan ile artar. Ellerde
para sayar gibi bir görüntü vardır. Hareket sırasında tremor azalır.
16
Parkinson hastalığında ve ansefalitlerde görülür. Kaba amplitüdlü ve yavaştır (3-7/sn). Substantia nigra
tahribatında görülür.
Aksiyon (intensiyonel) tremoru: Hastanın elini bir noktaya getirmek istendiğinde saptanan tremordur.
Yorgunluk ve emosyonel stresle artar. Serebellar hastalıklarda görülür.
Posturaİ tremor: Istirahatte görülmez. Postür sabit bir pozisyonda tutulduğunda (örneğin eller ve kollar
ekstansiyona getirildiğinde) ve hareket sırasında ortaya çıkar. İnce amplitüdlü ve hızlıdır (6-12/sn). Heyecan,
uykusuzluk, korku ve hipertiroidide ve yorgunlukta artar. Üç tipi vardır;
• Ailevi tremor: Otozomal dominant geçer. Doğuştan itibaren görülür. Olguların %60'ında ailede tremor
vardır.
• Esansiyel tremor: Aile hikayesi yoktur. En sık görülen hareket bozukluğudur. Ellerde postural ve
aksiyonel tremorla karakterizedir. Vokal kordlarda, başta tremor eşlik edebilir. Alt ekstremitelerde
görülmez. İlerleyen yaşla tremorun amplitüdü artar ve engellilik yaratır.
• Senil tremor: Yaşlılarda görülür.
Asterixis (flapping tremor): Wilson hastalığı ve he-patik komalarda gözlenir.
BAZAL GANGLİON TUTULUMUNA AİT İSTEMSİZ HAREKETLER
Genel özellikleri ritmik olmamaları ve uyku sırasında azalma ya da kaybolmalarıdır.
Korea: Yüz ve ekstremitelerde ani silkinme, sıçrama şeklinde görülen büyük amplitüdlü fleksiyonekstansiyon
hareketleridir. Bu hareketler ritmik değildir. Parmak, el, kol, yüz, dil veya başta görülebilir.
Kaş çatma, kaş kaldırma, dil çıkarma, garip dudak hareketleri vardır. Hasta karşındaki ile alay ediyor gibidir.
Uykuda kaybolur. Corpus striatum lezyonlarında görülür. Kore genellikle distal yerleşimli, kısa süreli,
amaçsız hareketlerdir. Hafif formları huzursuz veya beceriksiz bir insanın hareketlerine benzediğinden
gözden kaçabilir.
Sydenham koresi, Huntington koresi, gibi hastalıklarda ve gebelikte (Korea Gravidarum) görülür.
Hemiballismus
Ballismus aksiyal ve proksimal ekstremite kaslarında devamlı, şiddetli, koordine fırlatıcı tarzda istemsiz
hareketlerdir. En sık kontrlateral subtalamik nükleus lez-yonu sonucu oluşur. Vücudun bir yarısında (sağ ya
da sol) olur. Tutulan ekstremite(ler) her yönde şiddetle hareket eder.
Atetoz: Sürekli yavaş disritmik hareketlerdir (Javalı dansözler gibi). Corpus striatum lezyonlarında görülür.
Statik (ekstansiyonel) tremor: (bkz yukarı)
NİSTAGMUS
Hasta gözünü bir tarafa çevirdiğinde ya da normal pozisyonunda iken meydana gelen istemsiz göz
hareketleridir.
Göz bir nesneye doğru fikse olduğunda retinadan kalkan görsel uyarılar kortekse, aynı anda vestibüler
sistemden kalkan uyarılar ise beyin sapındaki vestibüler çekirdeklere ve yine burada bulunan serebellar
bağlantılara gider.
Bu yapılardan herhangi birinin bozukluğu gözlerin sağa sola (yatay nistagmus), yukarı aşağı (dikey
nistagmus), dairesel (rotatuvar nistagmus) ya da karışık (karışık nistagmus) tarzdaki istemsiz
hareketlerine yol açarlar.
17
Bu hareketler pandüler (her yöne eşit hızda ve amplitüdde) ya da sıçrayıcı (yavaş ve hızlı fazları vardır)
nitelikte olabilir.
Retinal ya da oküler nistagmus
Fizyolojik nistagmus: Hareket halindeki bir araçtan dışarı bakıldığında (optikokinetik nistagmus) ya da
karanlık bir ortamda (madenci nistagmusu) bulunulduğunda olur. Sıçrayıcı tarzdadır (önce yavaş, aksi
yönde hızlı).
Patolojik nistagmus: Vizyonun bozulduğu durumlarda görülür. Hızlı, pandüler (hızlı veya yavaş fazlar yok)
olup yanlara bakarken artar.
Patolojik nistagmus ya göz kaslarının hareketlerinin bozulmuş olduğu (optokinetik) ya da yüksek derecede
kırma kusurları, albinizm, konjenital katarakt retinanın tutulduğu (optik) durumlarda ortaya çıkar.
Fizyolojik nistagmus: Hızla kendi etrafında dönenlerde ya da kalorik test uygulananlarda görülür. Hızlı faz
dönme yönüne doğrudur olup aynı plandadır.
Patolojik nistagmus: Labirent ya da vestibüler sinir tutulmalarında (Meniere, vestibüler nörit, vasküler
olaylar) görülür. Hızlı faz lezyonun aksi yönündedir. Sıklıkla rotatuvar olabilir. Vertigo ile birliktedir.
Merkezi nistagmus: Beyin sapı tutulumuna ait bulgularla birliktedir. Yatay, dikey ve rotatuar olup sadece tek
gözde olur. Vertigo nadirdir.
Serebellar nistagmus: Serebellar tutulumuna ait bulgularla birliktedir. Hızlı faz lezyon yönüne doğrudur
E. KOORDİNASYON BOZUKLUKLARI
Motor hareketlerdeki organizasyon ve eş güdüm büyük ölçüde serebellum tarafından sağlanmaktadır. Çizgili
kaslardaki serebellar koordinasyon bozukluklarına toplu halde ataksi (dengesizlik) denir.
Bulgular lezyonun bulunduğu serebellar hemisfer ile aynı taraftadır. Vermişteki lezyonlar çift taraflıdır.
Başlıca ataksi bulguları şunlardır;
Distmetri: istemli bir hareketin istenilen yerde durdurulamamasıdır. Sıklıkla hedef aşılır (hipermetri).
Hasta parmak ucunu, burun ucuna getiremez. Topuğunu dizine getiremez.
Disdiadokinezi: Art arda gelen hızlı istemli bir hareketin başlatılması ve sonlandırılmasında bir gecikme
vardır. Örneğin hasta hızla yere çömelip, ayağa kalkamaz.
YÜRÜYÜŞ BOZUKLUKLARI
Oraklayarak yürüyüş (hemiplejik yürüyüş): Hiperekstansiyon nedeni ile hasta ayak bileğini ve dizini
kıvıramaz. Bu nedenle kalçadan dışa ve Öne geniş bir kavis çizer. Ayak parmaklarını yere değdirmekte
zorlanır. Topuğunu sürte sürte yürür.
Makaslayarak yürüyüş (spastik yürüyüş): Birinci motor yoların çift taraflı tutulması sonucu oluşur. Yürüyüş
yavaş ve güçtür. Bir bacak ileri doğru atılırken diğer bacağın önüne geçer. Ayaklar bir birine takılır.
Ekstrapiramidal ataksi (Parkinson yürüyüşü): Güvensizlik duygusu ve rijidite nedeni ile yürüyüş sırasında
denge bozulur. Hasta düşmemek için düşme yönüne doğru (öne ya da arkaya) koşar adım yürür
(antrepülsiyon-retropülsiyon).
Paytak yürüyüş: Kalça kavşağı kaslarının zafiyetinde görülür. Hasta ara bezi taşıyormuş gibi bacaklarını
açarak yürür.
18
Serebellar yürüyüş: Kaslardaki sinerjinin bozulmasına bağlıdır. Hastalar dayanma yüzeyini genişletmek için
ayaklarını açarlar, yalpalarlar ve zigzag şeklinde yürürler, (sarhoş yürüyüşü). Bir çizgi üzerinde parmak
önüne topuk getirerek (tandem yürüyüş) yürüyemezler. Göz kapatıldığı sırada bu bulgularda belirgin bir artış
olmaz (Romberg negatiftir).
Duyusal yürüyüş bozukluğu: Omuriliğin arka kordon hastalıklarında görülür. Kişi gözleri kapalı iken ayakta
duramaz, dengesini kaybeder ve düşer (pozitif Romberg belirtisi). Dengesizlik göz ile kompanse edilir. Gözler
açık iken ayakta durabilir, gözleri ayak-larındadır ve yere sert basar.
F. BİLİNÇ BOZUKLUKLARI VE KOMA
Bilinç kişinin kendisini ve çevresini bilmesi, uyanık olması ve uyaranlara uygun cevap verebilme durumudur.
Normal bilinçliliğin sağlanmasında etkili yapılar retikü-ler aktive edici sistem-ARAS (üst beyin sapı) ve serebral
kortekstir. ARAŞ uyku ve uyanıklığı düzenler. Rostral pons ve mezensefalonun tegmentumunun paramedian
bölgesinden başlayıp yalnızca parietal (oba değil tüm serebral kortekse projekte olur (Şekil 2-6). Korteks ise
özgülleşmiş motor ve duyusal alanları içerir.
ARAS'tan yukarıya yayılan projeksiyon sistemleri talamus ve hipotalamus üzerinden ya da doğrudan beyin
korteksine ulaşır. RAS ve ARAStan çıkan projeksiyonların anatomik (kanama, kitle vb) ya da metabolik
olarak (hipoksi, iskemi, hipoglisemi vb) inhibe olması şuur kaybına yol açar.
Şekil 2-6. ARAS ve Korteks
Yukarı retiküler aktive edici sistem uyanıklık halinden, serebral korteks ise kişinin etrafında oluşan şeylerden
haberdar olmasından sorumludur. Bilinç kaybının klasik 5 evresi vardır.
Birinci Evre: Bilinç açıktır. Hasta sorulanlara yerinde ve zamanında cevap verir. Zaman ve mekanı bilir.
İkinci Evre (letarji, uyuklama): Hasta uyuklar haldedir. Dikkatini toplaması güçleşmiştir. Hiçbir nörolojik
bozukluk yoktur. Solunum normaldir.
Üçüncü Evre (obtundasyon, küntleşme): Kişi ancak uyarıldığı zaman uyanık hale geçer. Pupillalar normaldir.
Okülosefalik ve vestibüler refleksler normaldir. Hipervantilasyon vardır (Şekil 2-7). Ağrılı uyaranlara
dekortikasyon postürü ile cevap verirler.
Dördüncü Evre (stupor, semi koma): Hasta ancak Çok ağrılı uyaranlara cevap verebilir. Bu sırada deşerbrasyon
postürü gelişir. Solunum hipervantilasyon ya da Cheyne-Stokes tarzındadır. Pupillalar dilate
olup, ışığa cevap vermezler. Okülosefalik ve vestibüler refleksler alınamaz. BAEP bozuklukları görülür.
19
Beşinci Evre (derin koma): Hasta hiçbir uyarana cevap vermez.
Tablo 2-1. Glaskow Koma Skorlaması
Göz açma
Spontan 4
Söylemekle 3
Ağrı ile 2
Cevap yok 1
Motor cevap
Spontan 6
Dokunma ile çekme 5
Ağrı ile çekme 4
Ağrı ile anormal fleksiyon 3
Ağrı ile anormal ekstansiyon 2
Cevap yok 1
Sözel cevap (>2 yaş)
Uyumlu 5
Karmaşık 4
Uygunsuz 3
Anlaşılmaz 2
Cevap yok 1
İşitsel ve görsel uyaranlara cevap (2 yaşından küçük hastalar için)
Sese ve objelere gülümseme 5
Ağlama 4
Anlamsız devamlı ağlama 3
Huzursuz ve ajite 2
Cevap yok 1
12-14: Hafif derece koma
9-11: Orta derece koma
< 8: Ağır derecede koma
Komanın 1 haftadan uzun sürmesi kötü prognoz işaretidir.
Uyarılmış beyin sapı işitsel potansiyelleri (BAEP), uyarılmış görsel potansiyeller (VEP) ve uyarılmış
somatosensoriyel potansiyellerinin (SEP) incelenmesi ile saptanan patolojik dalgalar, beyin sapı
fonksiyonlarının etkilenmesinin ilk göstergesi olup, prognozu belirlemede faydalıdır.
Deliryum: Bellek karmaşık haldedir, dikkat sürdürülemez. Dış uyaranların yanlış yorumlanması, oryentasyon
bozukluğu, huzursuzluk ve bazen kendini saldırganlıkla gösteren bilinç değişikliğidir.
20
Bitkisel hayat (persistan vejetatif durum, neokortikal ölüm); bir ay ve daha uzun süreli devam eden koma hali
sonrasında, hastanın uyanıklık durumuna dönmesine rağmen bilinçsel işlevlerinin tümünü kaybettiği klinik
tablodur. Hastaların spontan solunumları mevcut olup, uyku ve uyanıklık periotları izlenir.
Bilinç kayıpları histeri (konversiyon) ile karıştırabilir. Histen daha çok genç kadınlarda görülür. Hastanın
solunumu, nabzı, kan basıncı, ağrılı uyarana cevabı ve nörolojik muayenesi normaldir.
KOMALI HASTALARDA ÖZEL DURUMLAR
Akinetik mutizm
Hasta uyanık görünümdedir ancak hiçbir iletişim kurulamaz.
Kilitlenme sendromu (locked-in)
Basis pontis lezyonlarında görülür. Hasta uyanıktır ve bilinci tamamen açıktır, ancak kortikospinal ve
kortikobulber yollar etkilendiğinden hareket edemez, konuşamaz ve yutamaz; göz hareketleri ile söylenenleri
anladığını belli eder.
Persistant vegetatif state (bitkisel yaşam)
Kalıcı bitkisel yaşam durumudur. Farkındalık ve kognitif fonksiyonlar yitirilmiştir. Kardiak fonksiyonlar,
solunum ve kan basıncının sürdürülmesi devam edebilir.
Beyin ölümü
Beyin ölümü serebrum ve beyin sapının irreversibl fonksiyon kaybı, intrakranial dolaşım durması, spontan
solunum olmadan, yalnızca kalbi çalışması ile karakterize bir derin koma durumudur.
Beyin ölümü tanısı için her üç koşul da yerine gelmelidir;
1. Serebral fonksiyon belirtisi ve ağrıya motor yanıt olmaması
2. Kornea refleksi okolosefalik, okülovestibuler refleks gibi beyin sapı reflekslerinin olmaması
3. Spontan solunumun olmaması ve apne testine yanıt olmaması
Komada solunum bozuklukları
Şekil 2-7. Komada solunum bozuklukları
A. Cheyne- stokes solunumu
Yaygın serebral, toksik metabolik olay, sinüzoidal kısa apne, uzun giderek derinleşen ve sonra yüzeyelleşen
solunum
B. Santral Nörojenik hiperventilasyon
Mesensefalon alt ve üst pons lezyonarında görülür. Ritmi ve derinliği artmış olan ve değişim göstermeyen
zorlu solunum patterni vardır.
21
C. Apneik solunum
Hızlı derin inspirasyon ve 2-3 saniyelik apne siklusları ile karakterizedir. Alt pons lezyonlarında ortaya çıkar.
D. Ataksik solunum (Biot solunumu)
Medulllanın dorsomedial lezyonlarında gözlenen, hiçbir düzeni olmayan, yüzeyel etkisiz bir solunum şeklidir.
POSTÜR BOZUKLUKLARI
Dekortikasyon rijiditesi: Kollar fleksiyonda ve bacaklar ise hiperekstansiyondadır. Yaygın korteks
hasarını gösterir. Beyin sapı fonksiyonları normaldir.
Deserebrasyon rijiditesi: Kollar ve bacaklar hiperekstansiyonda ve kollar içe rotasyondadır. Beyin sapı
ile korteks arasındaki bağlantılar kopmuştur (Şekil 2-4). Dekortikasyona göre daha ağır, prognozu daha kötü
koma durunudur.
Şekil 2-8. Dekortikasyon (A) ve deserebrasyon (B) postürü
Okülosefalik refleks
Bilinci kapalı bir hastada baş aniden sağa ya da sola döndürülür. Beyin sapı sağlamsa tıpkı taş bebekte
olduğu gibi her iki göz küresi başın döndürüldüğü yönün aksine sapar. Komadaki hastada beyin sapı
tutulmuşsa gözler ilk pozisyonunda kalır (Şekil 2-9).
Okülovestibüler refleks
Bilinci kapalı bir hastanın dış kulak yoluna (perforasyona dikkat!!) 100 mL kadar soğuk su şırınga edilir. Beyin
sapı sağlamsa fizyolojik nistagmus ve göz instilasyonun yapıldığı yere deviye olur. Komadaki hastada beyin
sapı tutulmuşsa nistagmus oluşmaz ve göz karşı yöne deviye olur (Şekil 2-9).
Şekil 2-9. Okulosefalik (A) ve okulovestibuler (B) refleks
22
Koma nedenleri
Anatomik: Travma, hematom, tümör, enfarkt, apse, hipertansif kanamalar, subaraknoid kanama
Metabolik: Anoksi, iskemi, üremi, hiperammonemi, diyabetik ketoasidoz, hiponatremi, hipernatremi,
hipotermi, epilepsi
Zehirlenmeler: Organik fosfatlar, etil alkol, barbitürat, morfin, eroin, metil alkol, glutetimid vb
Yalancı (Psikiatrik) komalar: Katatoni, histeri
F. BİLİNÇ BOZUKLUKLARI VE KOMA KONUŞMA BOZUKLUKLARI
Konuşma bozukluğunu değerlendirirken şu noktalara dikkat edilmelidir;
Ses çıkarmada bozukluk (disfoni, afoni) var mı?
Konuşulanı anlama ve akıcı şekilde ifade etmede bozukluk (disfazi, afazi)
Artikülasyonda bir bozukluk (dizartri) var mı?
Disfoni: Hasta konuşur fakat iyi ses çıkaramaz. Konuşma fısıltı şeklindedir. Larenks hastalıklarında görülür.
Dizartri: Ses tonu normal, fakat seslerin telaffuzu ve bütünleştirilmesi (artikülasyon) bozuktur. Yani
konuşmada bir tutukluk vardır.
Piramidal dizartri: Konuşmayı sağlayan kasların parezisine bağlıdır. I. motor nöron, II. nöron ve kas
hastalıklarında görülür.
Ekstrapiramidal dizartri: Konuşmayı sağlayan kasların yeterli hareketi yapamamasına bağlıdır.
Parkinsonlularda görülür.
Serebellar dizartri: Konuşmayı sağlayan kasların eşgüdüm bozukluğuna bağlıdır. Konuşma
sırasında vurgulanmaması gereken yerlerde patlayıcı tarzda bir vurgulama vardır.
DİSFAZİ VE AFAZİLER
Dominant hemisferin korteksindeki lisan merkezlerinin hasarı sonucu oluşan anlama ve/veya ifade etme
defektleridir.
Lisan merkezi sağlaklarda sol hemisferdedir. Solakların ise %75'inde lisan merkezi solda, kalanında ise
sağdadır.
Lisan merkezinin dört ana bölümü vardır. Bunlar frontal, temporal ve temporal loblar arasında kalan Sylvius
oluğunda ayn ayrı yerleşmişlerdir (Şekil 2-8).
Broca alanı (ifade merkezi): Frontal lobun inferolateralinde, pars opercularis ve pars triangulariste
yerleşmiştir. Sözlü ya da yazılı ifadelerin sağlandığı motor bölgedir (Brodmann'ın 44. alanı).
Wernicke alanları(anlama merkezleri): Sylvius oluğunun arkasında bulunur. Biri temporal (gyrus temporalis
superior), diğeri ise paryetal (gyrus angularis) lobdadır. Yazılan ya da konuşulan şeylerin algılandığı
merkezdir.
Arcuate fasikülüs (bağlantı merkezi): Algılama merkezlerini ifade merkezine bağlayan subkortikal beyaz
cevherdeki liflerdir.
Broca disfazisi: Frontal lobdaki Broca alanında bulunan ifade merkezi hasara uğramıştır. Hastanın anlaması
normale yakındır, fakat ifade etmekte güçlük çeker. Konuşmak için büyük gayret sarf eder.
23
Tablo 2-3. Disfazilerde algı ve konuşma
Disfazi tipi Algılama Akıcı konuşma
Broca + -
Wernicke - +
İletim + + *
Global - -
*Neoloji, parafazi
Wernicke disfazisi: Temporal ve paryetal loblarda bulunan anlama merkezleri hasara uğramıştır. Hasta
konuşmasını akıcı bir şekilde yapar. Fakat kelimeler arasında bir anlam birliği yoktur (kelime salatası).
İletim disfazisi: Algılama merkezlerini ifade merkezine bağiıyan arcuate fasikülüs tahribata uğramıştır.
Anlama normaldir, konuşma akıcıdır fakat neoloji (masal uydurma) ve parafaziler (sabuklama) mevcuttur.
İsimlendirme hafif derecede bozulmuştur. Duyusal ve görsel etkilenme görülürken, motor kusur bulunmaz.
Global disfazi: 4 merkez de hasara uğramıştır. Anlama ve ifade bozuktur. Hemisferlerin büyük tahribatına
bağlıdır.
Şekil 2-8. Konuşma ve ifade merkezleri
Nominal (anomik) afazi
İsimlendirme bozulmuştur. Spontan konuşmada isimlendirme sorunu nedeniyle duraksamalar ve dolambaçlı
anlatım dışında normaldir. İşitsel anlama, tekrarlama, okuma ve yazma korunmuştur.
24
Şekil 2-9. Kortikal alanlar ve fonksiyonları
H. DİĞER YÜKSEK KORTİKAL FONKSİYONLAR
Agrafi: Hastanın yazı yazma yeteneği bozulmuştur.
Akalküli: Hastanın hesap yapma yeteneği bozulmuştur. (dominant parietal lezyon)
Agnozi: Hastanın gördüğü, işittiği ve dokunduğu şeyleri tanıma ve değerlendirme yeteneği bozulmuştur.
Gerstman sendromu (agrafi, akalküli, sağ-sol ayırım bozukluğu ve parmak agnozisi) dominant hemisfer
parietal lob lezasyonlarında görülür.
Aleksia: Hastanın okuma yeteneği bozulmuştur. Agrafi eşlik ediyorsa lezyon dominant parietal lob,
etmiyorsa (agafisiz aleksi) dominant görsel alan ve korpus kallosumdadır.
Apraksi: Hastanın tırnaklarını kesmek, saçlarını taramak gibi amaçlı hareketleri yapma yeteneği
bozulmuştur. Dominant lob frontal lezyonlarda görülür.
25
3. KAFA ÇİTLERİ İLE İLGİLİ HASTALIKLAR
12 kafa çifti vardır. I. sinir (optik) ve U. Sinirler (olfaktör) beyinin uzantısıdır. Diğerlerinin I. nöronları
çaprazlaştıktan sonra beyin sapının yanda belirtilen bölgelerindeki çekirdeklerinde sonlanır.
Hangi sinir ya da sinirlerin tutulduğuna bakarak lezyon seviyesinin tayini yapılabilir. Çaprazlaşmadan
önceki lezyonlar karşı tarafta (kontrlateral) bulgu verirler. Çaprazlaşmadan sonraki lezyonlar ise aynı tarafta
(ipsilateral) bulgu verirler.
İki istisna dışında bütün motor kafa çiftleri ilgili kasları bilateral innerve ederler, istisnalar, VII. sinirin rima
palpebrarumun altıdaki mimik kaslara giden motor dalları ve XII. Sinirin (n. hypoglossus) m. genioglosusa
giden dalıdır.
Tablo 3-1. Kafa çiftlerinin fonksiyonları
Kafa çifti Fonksiyon
I. N. Olfactorius Duyusal: Koku
II. N. Opticus Duyusal: Görme
III. N. Oculomotorius
Motor: Göz kasları (rektus medialis, rektus süperior, rektus inferior, oblik inferior),
m. Levator palpebrae süperior
Parasempatik: Lensin siliyer kasları ve pupilla sfinkterleri
IV. N. Trochlearis Motor: Süperior oblik kas (göz)
V. Trigeminus
V.l. N. Ophthalmicus Duyusal: Kornea, nazal mukoza, üst yüz bölgesi
V. II. N. Maxillaris Duyusal: Orta yüz bölgesi
V. III. N. Mandibularis Duyusal: Alt yüz bölgesi, dilin 2/3 ön ağrı duyusu (n. lingualis) Motor:
Çiğneme kasları (pterigoid, masseter, temporal)
VI. N. Abducens Motor: M. rectus lateralis (göz)
VII. N. facialis
Duyusal: Dilin 2/3 ön bölgesi (tat)
Motor: Bütün mimik kaslar, m. stapedius
Parasempatik: Gözyaşı bezi, sublingual ve submaksiller tükürük bezleri
VIII. N. Statoacusticus Duyusal: Denge ve işitme
IX. N. glossopharingeus
Motor: M. stylopharengeus
Duyusal: Dilin 1/3 arka bölgesi (ağrı ve tat)
Parasempatik: Parotis
X. Vagus
Duyusal: Farenks, larenks, dış kulak
Motor: Farenks, larenks
Parasempatik: Toraks ve karın iç organları
XI. N. Accesorius Motor: Trapez ve stemokleidomastoid kas
XII. N. Hypoglossus Motor: Dilin motor kasları
26
III. ve IV. sinirler: mezansefalon
V., IV. ve VII. sinirler : pons
IX ve X sinirler: pons - m. oblongata bileşim yeri
XI. ve XII. sinirler: m. oblongata
iki istisna dışında motor kafa çiftlerinin üst motor nöronlarının tek taraflı lezyonlarında karşı taraftan da
innerve edildikleri için ilgili kaslarda felç olmaz.
Kraniyal sinirlerin ikinci nöronları çekirdeklerinden çıktıktan sonra aynı tarafa motor ve/ veya duyusal dallar
gönderirler. Lezyonlarında aynı tarafta (ipsilateral) motor ve/veya duyusal bozukluklar olur.
Kraniyal sinirlerden dördü ayrıca parasempatik lifler de taşırlar.
Nervus oculomotorius(lll)
Nervus facialis (VII)
Nervus glossopharyngeus(IX)
Nervus vagus (X)
Tablo 3-2. kranial sinirler ve geçtiği delikler
Foramen (delik) Geçen yapı
Kribriform plate Oifaktor sinir
Optik kanal Optik sinir, oftalmik arter
Süperior orbital fissur III, IV, VI KÇ, V. KÇ oftalmik dal, sup
oftalmik ven
Foramen roduntum V maksiler dalı
Foramen ovale V mandibuler dal
internal auditor meatus VII, VIII, internal auditor arter
Juguler foramen IX, X, XI internal juguler ven
Hipoglossal foramen XII
A. OLFAKTOR SİNİR (I. KÇ)
Oifaktor sinir koku almamızı sağlayan, özelleşmiş duyu siniridir. Oifaktor sinir, burun boşluğunun arka-üst
duvarını döşeyen muköz membrandaki serbest sinir uçlarından başlar.
Koku fonksiyonunu test etmek için hastaya koku alıp almadığı ve kokunun niteliği sorulur. Gerekirse Özel
kokular (kolonya, sarımsak vb) koklatılır.
Koku duyusunda azalmaya hiposmi, hiç alınmamasına anosmi denir. Kafa travmalarından ve rinitlerden
sonra çift taraflı olarak ortaya çıkan anosmi geçicidir. Tek taraflı koku alınmaması daha ciddi bir patolojiye
işaret eder.
Tek taraflı olanların anosmilerin lokalizasyon göstermeleri açısından önemi vardır; frontal lobun ön-alt
yerleşimli lezyonlarında görülür(meningiom, anevrizma vb).
27
Disosmiparosmide koku duyusunda çarpık algılama söz konusudur. Nazal sinuslerdeki ampiyem veya ozena
gibi lokal nasofaringiyal hastalıklarda görülür.
Oifaktor halusinasyonlar her zaman santral orijinlidir. Temporal lobun uncus'u kaynaklı epileptik deşarjlarda,
yalnızca hasta tarafından duyulan kötü koku vardır ve bunu bilinç kaybı izler.
Oifaktor agnozide koku almanın normal olmasına karşın kişi kokuyu tanıyıp, adlandıramaz. Çift taraflı
temporal lob lezyonlarda ya da alkol bağımlılığı sonucu gelişen Korsakoff sendromunda görülür.
Kallman sendromunda hipogonadotropik hipogona-dizm ve anosmi mevcuttur.
Foster-Kennedy sendromu: Bazal frontal tümörlerde, lezyon tarafında koku duyusu kaybı, lezyon tarafında
optik atrofi (basıya bağlı), diğer gözde ise pa-pil stazı (KİBAS'a bağlı) ortaya çıkar.
OPTİK SİNİR (II. KÇ)
Retinanın mültipolar ganglion hücrelerinin aksonları (özel somatosensitif lifler) n. opticusu oluşturur. Görsel
reseptörler retinadaki rod ve konilerdir. Her iki n. opticus canalis opticusu geçerek kranium içine girer. Her iki
n. opticusun medial lifleri sella hizasında çaprazlaşırlar (chiasma opticum).
Çapraz yapan medial lifler ile çaprazlaşmayan lateral lifler birleşerek tractus opticusu oluştururlar ve corpus
geniculatum laterale'de sonlanırlar. Buradan kalkan lifler (optik radyasyon= tractus geniculo-calcarinus)
oksipital loblardaki görme merkezinde (fissura calcarina)sonlanırlar.
İki optik sinir sella tursika üzerinde yerleşmiş optik kiazmada birleşirler (Şekil 3-1). Retinanın temporalinden
başlayan lifler optik sinirin temporalinde yerleşip, kiazmadan çaprazlaşmadan geçerler ve aynı taraf görme
alanlara ulaşırlar. Nazal retinadan başlayan lifler ise sinirin medial kısmında seyreder, kiazmada çapraz yapar
ve kontrlateral merkezlere ulaşırlar.
Şekil 3-1. Optik sinir ve görme yolları
Optik sinirin fonksiyonlarını ölçmek için (1) görme keskinliği, (2) pupil yanıtları, (3) göz dibi ve (4) görme
alanı değerlendirilmelidir.
Görme keskinliğinde azalma yakınmasıyla başvuran hastada etiyolojik neden olarak (nörolojik nedenler)
aşağıdakiler düşünülmelidir;
28
1. Optik nöropati
2. Papillit
3. Amorosis fugax (geçici iskemik ataklarda gözlenir.)
4. Retrobulber nevrit (multlpl skleroz için karakteristiktir)
Göz dibi bakısı
Papil stazı KİBAS göstergesidir. Papil stazında görme keskinliği normaldir. Optik atrofi geliştiğinde görmede
azalma ve görme kaybı gelişir.
Resim 3-1. A. Normal göz dibi, B. Papil stazı, C. Optik atrofi
Görme alanı bozuklukları
Optik yolların farklı yerlerinin tutulması, değişik görme alanı kayıplarına (anopsi) yo\ açar (Şekil 8-1). Nazal
lezyonlar, temporal yarıda (temporal hemianopsi), temporal lezyonlar ise nazal yarıda (nazal hemianopsi)
defekt yaparlar. Lezyon alta ise üst çeyrekte, üstte ise alt çeyrekte defekt olur (kuadrianopsi).
Şekil 3-2. Görme alanı bozuklukları
Tam körlük
Optik sinir üzerinde tam bir keşi varsa o taraf gözünde tam körlük vardır.
Tek taraflı hemianopsi
Optik sinir üzerinde yarı bir keşi varsa temporal kesilerde ünilateral nazal hemianopsi, nazal kesilerde
ünilateral temporal hemianopsi olur.
29
Bitemporal hemianopsi
Optik kiazmanın ortasındaki lezyonlarda görülür. Her iki gözün temporal yanlarında görme kaybı olur
(heteronim hemianopsi). Kiazmaya yandan bası olursa nazal hemianopsi olur.
Kiazmanın altındaki lezyonlarda (hipofiz adenomu, nazofaringeal karsinoma vb) üst çeyrekte kuadrianopsi
olur. Üst taraftaki lezyonlarda ise alt çeyrekte kuadrianopsi olur.
Homonim hemianopsi
Kiazmadan oksipital kortekse kadar olan yollardaki lezyonlara bağlıdır. Bir gözün temporal yarısında diğer
gözün ise nazal yarısında görme alanı kaybı olur. İstisnai olarak oksipital lob lezyonlannda (iki taraftan da
dal aldığı için) maküler vizyon korunmuştur.
Temporal lob lezyonlannda, yani optik radyasyonun alt bölümünde bir lezyon varsa üst kuadrianopsi olur.
Paryetal lob lezyonlannda ise alt kuadrianopsi olur.
RETİNADA PİGMENT DEĞİŞİKLİKLERİ
Kiraz kırmızısı maküla
Japon bayrağı şeklindedir. GM1 gangliosidoz, GM2 gangliosidoz (Tay-Sachs, Sandoff), Niemann-Pick,
galaktosialidoz, sialidoz I gibi lizozomal madde birikimi olan hastalıklarda görülür.
Retinitis pigmentosa
Birçok TORCH enfeksiyonu ve metabolik hastalıkta (sistinoz, Farber hastalığı, peroksisomal hastalıklar,
solunum zinciri, hastalıkları, abetalipo-proteinemi, Laurence-Moon-Biedl vb) görülür.
C. OKULOMOTOR SİNİR (III)
III kranial sinirin nükleusları mezensefalonda bulunur. Okulomotor sinirin motor lifleri lateral rektus
(abducens) ve superior oblik haricindeki göz kaslarını (rektus medialis, rektus superior, rektus inferior, oblik
inferior) ve ayrıca m. levator palpebrae superioru innerve eder. Parasempatik lifleri ise lensin siliyer kasları
ve pupilla sfinkterlerini kasar (Şekil 3-3).
Şekil 3-3. Göz kaslarının fonksiyonları
Okulomotor sinir beyin sapında nükleer (mezensefalon), fasiküler düzeyde, subaraknoid aralıkta, kavernöz
sinüs, superior orbital fissür ve orbita düzeyinde tutulabilir.
30
Okulomotor sinir lezyonlannda göz içeri ve yukarı bakamaz. Diğer kasların etkisi ile göz dışa ve aşağı bakar.
Ayrıca ptozis ve midriazis olur. Tam dilate pupil ışık ve akomodasyona yanıt vermez. Transtentorial
herniasyonda en erken ve en bariz bulgu veren kafa çiftidir. Dia betik nöropatlde en çok tutulan kafa çiftidir.
Fakat burada genellikle parasempatik lifler etkilenmez ve midriasiz olmaz.
Resim 3-2. Sol okulomotor paralizi. ışık yanıtı alınamayan midriatik pupilla izlenmektedir.
PUPİLLA MUAYENESİ
Pupilla muayenesinin unsurları şunlardır;
Küçüklüğü, büyüklüğü (miyozis, midriasiz)
Eşit olup olmadığı (izokori, anizokori)
Şekil bozukluğu olup olmadığı
Işığa cevap verip vermediği
Göze yakın bir cisim tutulduğunda pupillaların kasılıp kasılmadığı ve konverjans yapıp yapmadığı
araştırılır (akkomodasyon).
Pupilla dilatasyonu ve konstriksiyonu
Üçüncü sinir içinde taşınan parasempatik lifler m. sphincter puplllae'yı kasarak pupillayı daraltır. Bu yol
üzerinde olan bütün lezyonlarda pupilla daralamaz (midriazis).
M. dilator pupillae ise sempatik sinirler tarafından in-nerve edilir pupillayı dilate eder. Sempatik zincir
hipotalamus-beyin sapı-omurilik yolunu izleyerek C8-T1 ön kökünden çıkar ve servikal sempatik zinciri
oluşturur.
Servikal sempatik zincir a. carotis internanın etrafında dolanarak tekrar kraniuma girer. Burada iki ayrı dala
ayrılır. Böylece ganglion ciliare ve orta beyinden geçerek iki ayrı dal halinde pupillanın dilatasyonunu sağlar.
Bu yol üzerindeki bütün lezyonlar aynı taraftaki pupillaların dilatasyonunu engeller ve miyozis olur. Bu
dallanmadan hemen önce yüzdeki ter bezlerine giden lifler zincirden ayrılır. Dallanmanın proksimalinde olan
lezyonlarda terleme azalır (hipohidrozis).
Sempatik zincir ayrıca m. levator palpebrae kası liflerinin %30 kadarının kasılmasından sorumludur. Bu
nedenle sempatik lezyonu olan hastalarda miyozis ile birlikte hafif bir ptozis olur. III. Sinir, m. levator palpebrae
kasına daha fazla lif verdiğinden, lezyonlannda daha bariz bir ptozis olur.
Normalde popülasyonun %20'sinde İki pupilla arasında 2-2 mm farklılık olabilir. Bunlarda ışığa cevap ve
akomodasyon normaldir. Uykuda pupillalar miyotiktir.
31
Normalde bir göze ışık verildiğinde optik sinirden kalkan impulslar afferent lifler tarafından taşınır. Daha sonra
III. sinir içinde taşınan parasempatik lifler hem aynı taraf (direkt ışık refleksi) ve hem de karşı taraf pupillası
daraltır (indirekt ışık refleksi).
Pupilla çapı ve reaksiyonlarının normal olması beyin sapının (özellikle mezansefalonpons) bütünlüğünün
korunduğunu gösterir.
Tek taraflı optik sinir lezyonlannda hem ışık sıkılan gözde hem de karşı gözde miyozis olmaz. Lezyonsuz
göze ışık tutulduğunda III. sinir sağlam olduğundan her iki gözde de konstriksiyon olur (indirekt ışık refleksi).
Metabolik olaylarda anizokori olmaz ve ışığa cevap genellikle normaldir. Organik beyin lezyonlannda ise
pupilla ışığa cevap vermez ve tek taraflı ise anizokori olur.
Ünilateral miyozis
Sempatik zincirin MSS içi ve MSS dışı (servikal zincir) parçalarının herhangi bir bölümünün lezyonunda
görülür (Horner sendromu). Bu sendromun dört önemli bulgusu vardır.
Miyozis
Ptozis
Anhidrozis
Enoftalmi
Akciğer apeksindeki karsinomlarda (Pancoast tümörü) servikal zincir tutulduğundan Horner sendromu
görülür. Akciğer grafisi ile teşhis hemen konulur.
Resim 3-3. Sol Horner sendromu
Bilateral miyozis
Metabolik olaylarda ve servikal zincirin bilateral olarak tutulduğu MSS lezyonlarında (Pons kanaması,
transtentorial kanama) bilateral miyozis görülür.
Organik fosfor zehirlenmeleri
Mantar zehirlenmeleri
Narkotikler
Barbitüratiar
Fenotiazinler
Proksifen
Transtentorial herniasyon
Bilateral pons kanamaları
Akut hidrosefali
32
Ünilateral midriazis
III. Sinirin tutulduğunu gösterir. Okülomotor sinirin çekirdeği mezansefalondadır. Bu nedenle ünilateral
mirdiazis ünilateral mezansefalon lezyonlarını gösterir. Herniasyon bakımından acildir !!!
Lateral transtentoriyal herniasyon
Ünilateral mezansefalik lezyon
Epilepsi nöbeti
Kavernöz sinüs trombüsü
Baziler migren atağı
Bilateral midriazis
Metabolik olaylarda ve yaygın mezansefalik lezyonlarda görülür (Resim 2-1).
Atropin-skopolamin
Trisiklik antidepresanlar
Amfetaminler
Kokain
Glulethetimid
Anoksi
İskemi
Resim 3-4. Bilateral midriazis
Diğer pupilla değişiklikleri
Adie pupillası (tonik pupilla): Fizyolojik bir durumdur. Daha çok genç kadınlarda görülür. Genellikle
ünilateraldir. Tutulan gözde midriazis olur ve hasta gözünde sislenme olduğundan yakınır. Pupilla ışık
reaksiyonuna cevap vermez. Konverjens sırasında göz yavaş yavaş konstrikte olur.
Argyll-Robertson pupillası: Pupillalar küçük ve düzensizdir. Işığa cevap vermez fakat göz uyumu normaldir.
Atropine cevap zayıftır. Orta beyin lezyonlarında görülür.
Geç dönem sifilisinin tipik bulgularından biridir. Ayrıca diyabet, enfeksiyöz mononukieoz, alkolizm, vasküler
hadiseler, demiyelinizan hastalıklarda da görülebilir.
Marcus Gunn pupillası: Normalde bir göze ışık tutulduğunda her iki gözde de aynı şiddette konstriksiyon
olur. Bir gözün optik sinirinde (meningiom), makülasında ya da retinasında hasar varsa o göze tutulan ışık
normalde olduğu gibi miyozise neden olur.
33
Işık kaynağı daha sonra sağlam göze tutulur. Bu sırada hasta gözde midriazis olur. Tekrar aynı göze ışık
tutulduğunda mirdiasizde değişiklik olmaz.
Şekil 3-4. Marcus-Gunn pupillası; sağlam gözde (sağ) direkt ve indirekt ışık refleksi elde edilirken optik
sinir lezyonu olan gözde-sol göz direkt ve diğer gözde indirekt ışık refleksi elde edilememektedir.
D. TROKLEAR SİNİR (IV KÇ)
Troklear sinir saf bir motor sinirdir; gözün süperior oblik kasını innerve eder. Troklear siniri beyin sapının
dorsal (arka) yüzünden çıkan tek kranial sinirdir. Ayrıca tüm alt motor nöron liflerinin çaprazlaştığı da tek
kranial sinirdir. Uzun seyri nedeniyle kafa travmalarında en kolay etkilenebilen kranial sinirdir.
Lezyonlarında etkilenen tarafta gözün dışa rotasyonu, vertikal diplopia (çift görme) ve M. obliquus süperior
felcine bağlı hastada aşağıya ve içe bakışta zorluk vardır (merdiven inerken zorlanma şikayeti). Hasta bu
durumu kompanse etmek için başını aksi yönde eğer. Troklear sinir varicella - zoster enfeksiyonlarında en
çok tutulan kafa çiftidir
N. ABDUCENS (VI KÇ)
Abdusens siniri saf motor bir sinirdir. Rectus lateralis kasını innerve eder. Bu kas göz küresine abduksiyon
yaptırır.
Abdusens lezyonunda göz içe deviye olur, dışa hareket ettirilemez ve horizontal diplopi görülür. Abdusensin
motor nöronları internukleer nöronlar ile birarada bulunur. Buradan kalkan uyaranlar medial longitudinal
fasikulus (MLF) aracılığı ile karşı taraf okulomotor çekirdeğin medial rektus subnukleusu ile ilişki kurar,
böylece konjuge bakış gerçekleşir. MLF lezyonlarında internukleer oftalmopleji (INO) görülür. INO'da
lezyon tarafında içe bakış kısıtlılığı ve dışa bakan gözde nistagmus görülür, intrakranial lezyonlardan (KİBAS)
en çok etkilenen kranial sinir abdusenstir.
Resim 3-5. Sol abdusens parafizisi; sol göz prîmer pozisyonda içe deviye ve dışa bakış kısıtlıdır.
Medial longutidinal fasikulus (MLF)
MLF lezyonunda ortaya çıkan tablo internükleer oftalmopleji olarak tanımlanır (INO). Klinik olarak lezyon
tarafında içe bakış kısıtlılığı ve dışa bakan gözde ise nistagmus gözlenir. Aşağı ve yukarı bakışlar normaldir.
34
Tek taraflı INO değişik nedenlerle oluşabilir, bilateral INO ise multipl skleroz (MS) için karakteristiktir
Şekil 3-5. Sağ MLF lezyonu ve INO; sağ göz içe I bakışı kısıtlıdır, aşağı ve yukarı bakışlar ise normaldir.
Resim 3-6. Sol gözde içe bakış kısıtlılığı (sol INO)
E. TRİGEMİNAL SİNİR (V KÇ)
Trigeminal sinirin üç dalı vardır. Trigeminal sinirin oftalmik dalı kornea, nazal mukoza, dişler, dudaklar, üst
yüz bölgesinin duyusunumaksiller dalı orta yüz bölgesinin duyusunu ve mandibuler dalı ise alt yüz bölgesi ve
dilin 2/3 ön ağrı duyusu (n. lingualis) sağlar. N. Mandibularisin motor daları ayrıca çiğneme kaslarını
(pterigoid, masseter, temporal) da innerve eder.
V. Sinirin tek taraflı infranükleer (II.motor nöron) lezyonlarında lezyonlarda aynı tarafta çiğneme kaslarında
felç ve atrofi olur. Çene refleksi azalır. Ayrıca yüzde hipoestezi olur, dilin 2/3 ön ağrı duyusu azalır ve
kornea refleksi kaybolur.
Şekil 3-5. V kranial-Trigeminal sinir
Trigeminal nevralji
Mültipl sklerozda görülebilir. V. sinirin maksiller ve / veya mandibuler duyusal liflerinin dağılımına uyan yüz
bölgelerinde birkaç saniye ya da dakika süren çok şiddetli ağrı nöbetleri olur.
35
Trigeminal nevraljinin çoğu kez nedeni bilinmez. Kadınlarda daha sık görülür, idiopatik olanı 50 yaşından
sonra başlar. Travma, vasküler, bası veya demiyelinizasyona (Mültipl skleroz) sekonder olarak ortaya çıkan
şekli daha genç yaşlarda görülür.
Trigeminal nevralji tek taraflı, genellikle maksiller ve mandibular dalların tutulduğu çok şiddetli, anlık, elektrik
çarpması şeklinde ağrılar ile karakterizedir. Olguların yaklaşık % 75'inde karbamazepin ve fenitoin gibi
antiepileptiklere yanıt alınabilmektedir. Karbamazepim ile geçen yüz ağrıları pratikte trigeminal nevralji olarak
kabul edilir.
Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda cerrahi tedavi seçenekleri uygulanabilir, ilaç tedavisine cevap
alınmaz ise periferik sinir ya da trigeminal gangliona alkol ya da fenol enjeksiyonu yapılır. Daha ağır olgularda
cerrahi tedavi uygulanır (kök kesisi gibi).
Şekil 3-6. Trigeminal nevralji
FASİYAL SİNİR (VII KÇ)
Fasiyal sinir mikst bir sinirdir (Motor + duyu + parasempatik). Duyusal lifleri dilin (2/3 ön kısmının Tat
duyusunu sağlar. Parasempatik lifler lakrimasyon ve tükürük salgısını (submandibuler, sublingual) sağlar.
Fasiyal sinirin I. nöronları her iki korteksten kalkar ve beyin sapında ponstaki çekirdeklerinde sonlanırlar. II.
Nöron meatus acusticus internustan temporal kemik içindeki canalis facialise girer ve foramen
stylomastoideumdan geçerek kranyum dışına çıkar.
Canalis facialis içinde önce büyük yüzeyel petros sinir ganglion geniculatadan ayrılır. Bu sinirde gözyaşı
bezine giden parasempatik lifler vardır. Bu seviyenin üzerindeki sinir lezyonlannda gözyaşı azalır.
Ganglion geniculatadan sonra ilk ayrılan sinir n. stapediustur. Bu sinir leze olursa stapedius refleksi kaybolur
ve sesler ekzajere olarak duyulur (hiperakuzi).
Canalis facialis içinde son ayrılan sınır chorda tympanıdir. Chorda tympani kulak zarına içten yaslanarak
geçer. Bu sinir hem parasempatik efferent lifler (submandibuler, sublingual bezlerde tükürük salgısını sağlar)
hem de viseral afferent duyusal lifleri (dilin 2/3 ön kısmının tat duyusu) taşır.
Motor lifler yüz kaslarının ve m. stapediusun kasılmasını sağlar. Rima palpebrarumun üzerindeki kasların (alın
ve göz kapağı) innervasyonu bilateraldir.
FASİAL PARALİZİ
Merkezi yüz felci
Piramidal yolun korteksten ponstaki n. facialis çekirdeğine kadar herhangi bir noktada hastalanması santral
yüz felcine sebep olur. Karşı tarafta yüzün alt kısmında felç olur. Nazolabial oluk silinir. Ağzı büzen hareketler
gerçekleşemez. Hasta ağladığı veya güldüğü zaman yüz sağlam tarafa çekilir. Çoğunlukla lezyonun karşı
tarafında (yüzle aynı tarafta) hemiparezi veya hemipleji eşlik eder.
36
Şekil 3-8. a. Merkezi Yüz felci, b. Periferik yüz felci)
Şekil 3-7. Fasiyal sinir
Üst yüz kasları her iki taraftan da dal aldığı için hasta gözünü kapatabilir ve alnını buruşturabilir. Göz
kapatılmaya çalışıldığında göz yukarı ve dışarı kayar (Bell fenomeni)
Periferik Fasial Paralizi
Lezyonun n.facialis çekirdeği veya sinirin kendisinde olduğu durumlarda görülür. Lezyonla aynı tarafta ortaya
çıkan kas güçsüzlüğü yüzün hem üst, hem de alt bölümündedir. Hasta gözünü kapatamaz, alnını
kırıştıramaz. Lezyon tarafında nazolabial oluk silinir. Ağız sağlam tarafa doğru çekilmiştir, ıslık çalamaz.
Bell paralizisi
Bell paralizisi (idiopatik fasiyal paralizi, herpetik fasiyal paralizi), akut başlangıçtı, maksimal güçsüzlüğün 48
saatte yerleştiği ve maksimum 5 günde oturduğu periferik fasial paralizi durumudur. Olguların % 80'i haftalar
veya birkaç ay içinde düzelir. İlk haftada görülen olgulara 7-10 gün süre ile verilecek prednizolonun yararlı
olduğu düşünülmektedir.
37
Bell paralizisi VII. sinirin bu en sık görülen hastalığıdır. Hemen her yaşta, anlamlı bir kadın/ erkek farkı
olmaksızın, yılın her mevsiminde ortaya çıkabilmektedir. Soğuk ile ilişkisi abartılmıştır. Normal popülasyona
oranla, diyabetiklerde ve hipertansiyonlularda görülme sıklığı daha fazladır. Hastaların bir bölümünde, felcin
öncesindeki bir-iki gün içinde ipsilateral kulak ve çevresinde ağrı olur.
Tam yerleşmiş bir yüz felcinde, kişi kaşlarını kaldıramaz, gözünü kapatamaz ve ağız sağlam tarafa kaymıştır.
Tad duyusunda değişim korda timpaninin tutulduğu durumlarda ortaya çıkar. İpsilateral kulakta saptanan
hiperakuzi ya da seslerin farklı biçimde algılanması, stapedius kasının etkilendiğini gösterir.
Hemifasiyal spazm
Tek taraflı, bir yüz yarısında ortaya çıkan, irregüler, ağrısız, klonik çekilmelerdir. Herhangi bilinen bir neden
olmaksızın ortaya çıkan, sıklıkla 5. ve 6. dekadda, kadınlarda daha çok görülen klinik bir antitedir. Sıklıkla göz
çevresi kaslarından başlayarak aşağı yüz yarısına yayılır (Şekil 2-9). Kranyal BT ve MR görüntülemelerinde,
kalın bir basiler arterin hemifasiyal spazm tarafındaki pontoserebellar köşeye doğru kıvrım yaptığı gözlenir.
Şekil 3-9. Sol hemifasial paralizi
Vestibulokohlear sinir (VIII. KÇ)
Koklear sinirin tek görevi işitmedir. Bu sinire ait reseptörler iç kulakta kokleada yerleşmiş corti organındaki tüy
hücrelerdir. Nukleusu alt pons, üst medulla yerleşimlidir. Korteksteki merkezi transvers temporal
konvolusyonda Heschl girusudur.
insan kulağı 16-20000/ 25000 Hz arası tonları algılayıp tanıyabilir. İşitme kulak önünde parmakları birbirine
sürterek çıkan sesin veya saat tıkırtısının işitilip işitilmediğinin sorulması ile kontrol edilir. Diyapozon testleri
daha spesifik bilgi verir. Daha güvenilir inceleme odiometre ile yapılır. Kohlear sinir ve bağlantılarının
bozukluğu tinnitusun eşlik ettiği veya etmediği hipoakuzi veya anakuzi ile sonuçlanır.
İleti tipli işitmede dış veya orta kulak hastalığı mevcuttur. Sensorinöral işitme kaybında ise koklea veya
koklear sinir patolojileri söz konusudur. Koklear nukleuslar her iki temporal lob ile bağlantılı olduklarından
işitme tek taraflı serebral lezyonlardan etkilenmez. Tinnitus, çoğunlukla kohlea ve kohlear sinir hastalıkları ve
irritasyonunda ortaya çıkar. Vestibüler sinir reseptörleri iç kulakta semisirküler kanalların ampullasında veya
utrikulus ve sakkulus makulasında yerleşmiştir. Buradan başlayan impulslar vestibüler gangliona oradan da
vestibüler sinir adı ile ponsun altından medullaya girer.
Vertigo
Sıklıkla rotasyon duyumu olarak algılanan bir hareket ilüzyonudur. Hasta kendisi ya da çevresinin
döndüğünden yakınır. Bulantı kusma eşlik edebilir. Baş hareketleri ile semptomlar artar. Vertigo daima kısa
sürelidir. Periferik labirent veya santral bağlantılarını tutan vestibüler sistem rahatsızlığının bir semptomudur.
Labirent kaynaklı vertigolar (periferik)
1. Meniere Hastalığı (Paroksimal Labirent Vertigosu)
2. SelimParoksismal Pozisyonel Vertigo
3. Vestibüler Nöronit
38
Şekil 3-10. Vertigo ve nistagmuslu hastada Hallpike manevrası)
Meniere hastalığı
Tekrarlayan vertigo atakları, kulak çınlaması ve zaman içerisinde tekrarlayan ataklarla yerleşen işitme kaybı
ile karakterizedir. 50 yaş üstü, her iki cinste eşit oranda görülür. Tipik bir atakta ani başlayan, birkaç dakika ile
saatler arasında süren vertigo ve değişen şiddette kusma bulunur. Kulakta dolgunluk hissi ve çınlama vardır.
Akut atağa, horizontal ve yavaş fazı hasta kulağa vuran nistagmus eşlik eder. Atak sıklığı, ayda 2-3 veya
senede bir gibi hastadan hastaya faklılık gösterir.
Selim pozisyonel vertigo
Başın ani pozisyon değiştirmesine gövde uyum sağlayamaz ve yatma, yataktan kalkma, başın çevrilmesi vb
nedenler bu paroksismal vertigo ataklarını ortaya çıkarır. Buna eşlik eden nistagmus vardır. Ataklar bir
dakikadan az sürer. İşitme kusuru ve çınlama gelişmez.
Vestibüler nöronit (nöropati)
Paroksismal, sıklıkla tek bir vertigo atağı ile belirlenen, selim bir tablodur. Buna çınlama ve sağırlık eklenmez.
Hastalar genelde genç-orta yaş erişkinlerdir. Cins ayırımı yoktur. Akut ortaya çıkar, bazı hastalar birkaç hafta
öncesinde geçirilmiş non-spesifik üst solunum yolu enfeksiyonu anamnezi verirler.
Nörolojik kökenli vertigo
Serebellar hemisferler ve vermiş ile alt beyin sapı lez-yonlarında vertigo ile buna eşlik eden nistagmus vardır.
Temporal lob posterolaterali ya da inferior pariyetal lobül kaynaklı epileptik nöbetlerde vertigo görülebilir;
enderdir.
Tablo 3-3. Santral ve periferik vertigo
Karakteri Periferik Santral
Spontan nistagmus
yönü
Horizontal, rotatuar, sabit yönlü
Her yönde olabilir, vertikal de olabilir,
yön değişebilir
Yoğunluk (intensite)
Fiksasyonla kaybolur, hızlı faz yönüne
bakıldığında şiddetlenme olur
Fiksasyon yapılamaz,
Hallpike manevrası
Latans 2-10 sn Ani başlangıçlı
Yön Sıklıkla rotatuar Vertikal de dahil her
Süre <30 sn >45 sn
Yorulması Evet Hayır
39
GLOSSOFARİNGİYAL SİNİR (IX. KÇ)
Mikst bir sinirdir (motor+ duyu + parasempatik). Motor lifler stylofaringeus kasını innerve eder.
N.glossopharyngeus motor lifleriyle stilofaringeal kası uyararak farinksi yukarıya doğru çeker. Farinksin diğer
kaslarının ve ses tellerinin motor siniri ise n. vagus'tur. Duyusal lifler dilin 1/3 arka tat duyusunu sağlar.
Ayrıca tonsilalar, farenks, östaki borusu ve kulağın arkasındaki deriye da duyusal lifler gönderir.
Parasempatik lifleri parotlste tükürük salgısını sağlar. IX. sinir lezyonları hemen her zaman komşulukta
olduğu X. ve XI. sinir tutulumu ile birliktedir.
VAGUS (X. KÇ)
Mikst bir sinirdir (motor + duyu+ parasempatik). Motor dalları farenks, yumuşak damak ve ses tellerini innerve
eder. Duyusal dalları farenksi innerve eder. Parasempatik lifleri toraks ve abdomendeki otonom fonksiyonları
sağlar (bak farmakoloji). Vagus medulla oblangata üstünden, pedinculus cerebellaris inferior ile oliva
arasındaki oluktan 8-10 kok olarak başlar. Kranium' u foramen jugulare' den IX ve XI ile terk eder.
Vagus dil kaslarından sadece m. palatoglossusu innerve eder. Diğer bütün dil kasları hipoglossus
tarafından innerve edilir.
Vagusun dalı olan n. laryngeus superior sadece m. cricothroideusu innerve eder. N. laryngeus inferior
(recurrens) ise m. cricoarytendineus posterior, m.cricoarytendineus, m. thyroarytendineus ve m.
thyrohyoideusu innerve eder. Ses telleri felcinde ses kısık ve çatallıdır.
Tiroid ameliyatlarında n. laryngeus inferior (recurrens) kesilirse ses kısılır, tümüyle kesilmez (çünkü m.
cricothroideus sağlamdır). Eğer sadece zedelenme varsa ses kısıklığı geçicidir.
Yumuşak damak felci: Nazal regürjitasyon, nazone konuşma olur. Yumuşak damağa dokunulduğunda
öğürme refleksi oluşmaz. Yumuşak damak ve küçük dil sağlam tarafa çekilir. Ünilateral tutulmada bulgular
minimaldir.
Yutak felci: Ünilateral vagus felçlerinde farenks refleksi zayıflar. Bilateral felçte ise bariz disfaji olur. Disfaji
aspirasyon pnömonilerine yol açarak hastanın ölümüne yol açabilir.
AKSESUAR SİNİR (XI. KÇ)
Saf motor lifler içerir. Fonksiyon; baş rotasyonu yaptırmaktır (trapezius ve stemocleidomastoid kaslarını
innerve eder.
K. SPİNAL AKSESUAR SİNİR (XI. KÇ)
Saf motor bir sinirdir, m. trapezius ve m. sternocleidomastoideusun innervasyonunu sağlar. Lezyonlarında
hasta boynunu sağlam tarafa çeviremez ve aynı tarafta omuz düşüklüğü olur.
L. HİPOGLOSSAL SİNİR (XII. KÇ)
Saf motor bir sinirdir, m. palatoglossus haricindeki (n. vagus), bütün dil kaslarını innerve eder. M.
genioglossus dışında Bütün dil kasları bilateral innervasyonludur. M. genioglossus dili ileri ve karşı yana
iter.
Periferik dil felci
Hipoglossal sinirin II. motor nöron lezyonlarında (nükleer ve infranükleer tutulmalar) da aynı taraf dil
yarısında atrofi ve buruşukluk olur. Dil dışarı çıkartıldığında lezyonlu tarafa çekilir. Çünkü sağlam tarafın m.
genioglossusu dili karşı tarafa iter. Nükleer lezyonlarda ek olarak fasikülasyonlar da görülür.
40
Santral dil felci
Hipoglossal sinirin ünilateral I. motor nöron lezyonlarında (supranükleer tutulma), sadece genioglossus
felçlidir. Dil dışarı çıkartıldığında sağlam tarafa çekilir (örneğin sağ supranükleer tutulumda dil sola çekilir).
Bilateral supranükleer tutulmalarda (motor nöron hastalığı) dil dışarı çıkartılamaz.
Resim 3-7. Santral dil felci
41
4. NÖROLOJİK HASTALIKLARDA TANI YÖNTEMLERİ
BEYİN OMURİLİK SIVISININ İNCELENMESİ
Omurilik L1 ya da L2 hizasında sonlanır (Şekil 4-1). Lomber ponksiyon (LP) ideal olarak L3-L4 ya da L4-L5
aralığından yapılır (spina iliaca posterior superiorlardan geçen yatay çizginin omurgayı kestiği noktanın bir altı
ya da üstündeki aralık). Gerektiğinde sisternal veya doğrudan ventrikül ponksiyonu ile de alınabilir.
Herniasyon tehlikesi nedeni ile hasta yatar pozisyonda iken yapılmalıdır. Hastanın dizleri ve ensesi fleksiyon
halinde iken göğüs üzerine getirilir. Böylece spinöz çıkıntıların arası açılmış olur.
LP yapılırken mandrenli bir iğne kullanılır ve subaraknoid boşluğa girmek için aşağıdaki tabakalardan
geçilir;
Deri
Süperfisyel fasya
ügamentum supraspinale
ügamentum interspinale
ügamentum flavum
Bpıöoral yağ dokusu (pl. venosus vertebralis burada bulunur, ponksiyon sırasında bu damarlar
yırtılıp kanayabilir)
Durameter
Araknoid
Şekil 4-1. Lomber ponksiyon.
42
LP KONTRENDİKASYONLARI
Kafa içi basınç artışına neden olan kitle varsa LP herniasyona neden olabilir. Arka çukur tümörü
olan hastalarda lomber ponksiyon yapıldığında tonsilla cerebellilerforamen magnumdan,
supratentoryel yer kaplayıcı lezyonu olan hastalarda ise temporal lob unkusu tentorium cerebelli
açıklığından fıtıklaşabilir ve bu sırada beyin sapını bastırarak ani ölüme yol açabilir.
LP yapılmadan önce göz dibi incelemesinde papilla ödeminin varlığı araştırılmalıdır.
LP yapılan yerde deri enfeksiyonu: Bu duruda ventriküler ve subdural tap yapılabilir.
Belirgin kanama diatezi: Trombositopeni (<20, 000/mm3) veya INR 2 kat üzerinde olması
Solunum ve dolaşım yetersizliği
Kifoskolyoz
KİBAS olup, lomber ponksiyonun kontrendike olmadığı durumlar
Menenjit
Subaraknoid kanama
Psödotümor serebri
BOS BULGULARI
Basınç: Normalde 80-180mm H20 ya da <10mm Hg'dir. Öksürme ve ağlama sırasında geçici olarak 1000
mm Hg' ye kadar çıkabilir (fizyolojik KİBAS).
KİBAS'lı bir hastada LP sırasında ölçülen basınç, kafa içi basıncını tam olarak yansıtmaz. Ayrıca herniasyona
da neden olabilir.
Bu durumda frontal lobdan girerek yan ventrikülün ön boynuzuna bir kateter sokulur ve basınç sürekli olarak
izlenir. Ortalama basınç 30 mm Hg'nin üzerinde ise kafa içi basıncını azaltacak tedbirler acilen alınmalıdır.
Renk: Normalde berraktır. Hücre sayısı >400-500/ mm3 ise renk bulanıklasın Eski subaraknoid kanama (>12
saat) ve hiperbilirubinemide renk sarıdır (ksantokromi). Yeni subaraknoid kanamada (<12 saat) ise şarap
kırmızısı rengindedir.
Taze kanama lomber ponksiyonun travmatize olduğunu düşündûrür. Travmatik LP'de başta kanlı olan
BOS'un rengi daha sonra açılır. Subaraknoid kanamalarda kırmızı renk değişmez.
Hücre sayısı: Normalde BOS'taki hücre sayısı 5/mm3'in altındadır (lenfosit) ve polimorf bulunmaz.
Yenidoğanda sayı 15/ mm3'e kadar çıkabilir ve 3/ mm3'e kadar polimorf çekirdekli lökositler bulunabilir.
Protein: Normalde yenidoğanda <170 mg/ dL, 3 aydan büyük çocuklarda <55 mg/dL, adolesan ve
erişkinlerde ise <40 mg/dL'dir.
Sinir sisteminin enfeksiyöz (menenjitler), immünolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklarında, kurşun
zehirlenmesinde, Guillain-Barre sendromunda ve beyin tümörlerinde BOS proteini artar.
Glükoz: Normalde kan glükozunun 2/3'Ci kadardır. BOS glükozu büyük ölçüde BOS'ta bulunan hücreler
tarafından tüketilir. BOS'ta aşırı hücre artışı (>400-500/ mm3) halinde (tbc dışı bakteriyel menenjitler) ya da
uzun fakat orta derecede hücre artışlarında (tbc ve mantar menenjitleri) glükoz miktarı düşer.
Viral menenjitlerde normaldir. Kısmen tedavi edilmiş irinli menenjitlerde ve tbc menenjitinin başlangıcında da
şeker normal olabilir.
43
Tablo 4-1. Menenjitlerde BOS bulguları
Menenjit İrinli Viral Tbc
Hücre (mm3) >300-400 <300-400 <300-400
Renk Bulanık Berrak Berrak
Protein Yüksek Yüksek Yüksek
Şeker Düşük Normal Düşük
Klorür: BOS klorürü serum klorüründen %15-25 daha fazladır (120-130 mEq/L). Aşırı kusmalar gibi klor
kayıplarında BOS klorür miktarı plazmadaki klor düzeyine paralel olarak düşer.
Bu nedenle tüberküloz gibi kronik menenjitlerde aşırı kusmalar olursa BOS klorürü düşebilir. Fakat bunun
menenjitlerin ayırıcı tanısında hiçbir bir önemi yoktur.
Kafa tabanı kırıklarında sızan sıvının seruma mı yoksa BOS'a mı ait olduğunun ayırt edilmesinde önemli bir
parametredir.
B. NÖRORADYOLOJİ
KRANİYOGRAFİ
Kafa kemiklerini görüntülemenin en kolay, hızlı ve ucuz yöntemidir. Lateral, PA ve tovvne (fronrooksipital)
pozisyonunda inceleme yapılır. Kırıklar, kalsifikasyonlar, sütürlerin durumu, kraniyosinoztoz, kemik
anomalileri, saptanmasında oldukça yararlıdır. KİBAS'ta sütürlerin ayrılması dövme bakır manzarası ve
posterior klinoidlerin aşınması gibi bulgular saptanabilir. Kraniyografi kafa travması durumunda ilk yapılması
gereken incelemedir.
BİLGİSAYARLI BEYİN TOMOGRAFİSİ (BBT)
Konjenital malformasyonlar (hidrosefali kistler vb), hematom, subdural birikimler, tümörler, ödem,
miyelinizasyon derecesi, konjenital malformasyonlar, ak madde hastalıkları, mültipl skleroz plakları ve
kalsifikasyonları saptamada son derece yararlıdır. Demiyelinizan hastalıklarda yararlı değildir. BT intrakranial
kalsifikasyonları en iyi gösteren inceleme yöntemidir. Posterior fossa lezyonlarında ve iskemik beyin damar
hastalıklarında akut döneminde (ilk 24 saat) lezyonu gösteremeyebilir.
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ (MRG)
MRG kullanım endikasyonları BT'ye benzer. MRG'nin BT'ye göre avantajları;
Sadece yatay (BT) değil diğer planlarda da (ko ronal, sagital, oblik vb.) kesit alınabilir.
Radyasyon tehlikesi yoktur.
BT nin ilk 24-48 saat yararlı olamadığı iskemik beyin damar hastalıklarında daha duyarlıdır.
Demiyelinizasyon plaklarını daha iyi gösterir.
Kemik artefaktlarından etkilenmez. Bu nedenle özellikle beyin sapı, arka çukur ve omurilik
hastalıklarında BT'den daha yararlıdır.
44
MRG'nin BT'ye göre dezavantajları
BT (1 mm) MR' ye (3mm) göre daha ince kesitler yapabilir.
BT kanamayı daha güzel gösterir
BT daha ucuzdur ve daha çabuk yapılır.
BT klastrofobi yapmaz
MRG kemik yapı ve kalsifikasyonları göstermez.
MRG Kardiak implantlar veya metalik protezlerde uygulanamayabilir.
POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET) VE SPECT
MRG ya da BT anatomisi bozulmuş beyin dokusunu gösterir. SPECT veya PET anatomisi normal ama
çalışması bozulmuş beyin hücrelerini saptamak imkanını verir.
Beynin kan dolaşımına ve fonksiyon düzeyine bağlı olarak bir görüntüleme olanağı sağlayan bir görüntüleme
yöntemi olan Beyin Perfüzyon SPECTİ ile yapılan araştırmalarla beyindeki fonksiyonel hasar hakkında ayrıntılı
bilgiler alınabilmektedir.
Bu yöntemde canlı hücreler verilen radyoaktif maddeyi alabilirlerken ölü hücreler radyoaktif maddeyi
tutamazlar. Yani SPECT MRI ya da BT gibi canlı ve ölü doku ayrımını yapabilmektedir. Ama MRI ya da BT
beyinde kan akımı azalmış bölgeleri, kış uykusuna yatmış (tembel sinir hücreleri) ya da düşük fonksiyonlu
hücreleri (uyuyan sinir hücreleri) anatomide bir bozukluk olmadığı için normalmiş gibi değerlendirmektedir.
Halbuki SPECT bu fonksiyon bozukluklarını rahatlıkla gösterebilmektedir.
SEREBRAL ANJİOGRAFİ
Konjenital ve edinsel damar bozukluklarının (AV malformasyonlar, anevrizmalar, arteriyoz ve venöz
tıkanıklıklar vb) saptanmasında çok yararlıdır. MR anjiyo (MRA) klasik anjiyo kadar spesifik değildir. Fakat
daha az invazif olması nedeni ile tercih edilir.
BEYİN SİNTİGAFİSİ (99TC).
Bu yöntem apse ve herpes ansefalitinin saptanmasında çok yararlıdır.
KRANİYAL ULTRASONOGRAFİ
Fontaneli açık çocukta intrakraniyal kanama, hidrosefali ve tümörlerin saptanmasında kullanılır.
TRANSKRANİAL DOPLER USG
Serebral kan akımını göstermede invazif olmayan inceleme yöntemidir.
C. ELEKTROANSEFALOGRAFİ
Beyin aktive olduğunda (retiküler aktive edici sistem) nöronlar elektriksel deşarjlar yapar. Bu elektrik
aktiviteler skalp üzerine konulan elektrotlar aracılığı ile kaydedilebilir (elektroansefalografi = EEG).
EEG dalgalarının frekansları 0-60/sn arasında, amplitüdleri ise 0-300 mV arasında değişir. EEG dalgaları
frekanslarına göre dörde ayrılır;
45
Alfa dalgaları (8-13 /sn): Uyanık ve sakin halde bulunan 7 yaşından büyük çocuklar ve erişkinlerdeki
temel dalgalardır (Şekil 2-1).
Beta dalgaları (>14/sn). Uyanık ve aktif halde bulunan ya da gerilimli kişilerdeki temel dalgadır. Ayrıca
REM uykusu sırasında görülen dalga tipidir. Voltajları, alfa dalgalarından daha düşüktür.
Teta dalgaları (4-7 /sn): 7 yaşına kadar olan çocuklardaki temel dalga tipidir. Daha sonra bunun
yerini alfa dalgaları alır. Ayrıca derin (non REM) uykunun 2. ve 3. evrelerinde ve depresyondaki
kişilerde de görülür.
Delta dalgaları (1-3 /sn): Çocuklarda, derin uykunun 4. evresinde ve ağır beyin hasarında görülür.
EEG bozuklukları
EEG bozuklukları frekansta azalma ve dalga amplitüdü değişiklikleri ile ortaya çıkar.
Ansefalopatilerde yaygın yavaş ve amplitüdü düşük dalgalar görülür.
Fokal ve generalize epilepsilerde dalga amplitüdü artar (diken ["spike] ya da kubbe ["wave"]
şeklinde). Eğer frekans düşük ise strüktürel bir bozukluğu düşündürür.
Şekil 4-2. EEG'de gözlenen dalga aktiviteleri
D. UYKU VE UYKU BOZUKLUKLARI
Uykunun iki bölümü vardır;
Yavaş dalga uykusu = derin uyku: Kaynağını pons ve medulladaki çekirdeklerden (raphe nuclei) alır.
Serotonin ile uyarılır.
Hızlı dalga uykusu = hafif uyku= hızlı göz hareketleri ile karakterize uyku= REM uykusu (Rapid Eye
Movement). Kaynağını ponstaki formatio re-ticularis'ten alır. Noradrenalin tarafından uyarılır.
Uykunun %75'ini yavaş dalga uykusu, %25' ini ise REM uykusu oluşturur. Yenidoğanlarda oran %50,
%50'dir.
Önce yavaş dalga uykusu olur (Şekil 2-2). Daha sonra bunu REM uykusu izler. Daha sonra tekrar
yavaş dalga uykusu periyodu gelir ve uyku bu şekilde dönüşümlü olarak devam eder. Uyanma en son
yavaş dalga uykusu sonunda gerçekleşir.
Şekil 4-3. Uykunun fazları.
46
Yavaş dalga uykusu = derin uyku: yaklaşık 60-90 dakikalık periyotlar halindedir. 4 evresi vardır. Uyku
derinleştikçe dalgaların frekansı azalır.
I. evrede dalgalar küçülür, fakat zaman zaman alfa dalgaları ile karakterize uyku iğcikleri
patlamaları ortaya çıkar.
II. ve III. evrelerde teta, IV. evrede ise delta dalgaları ortaya çıkar. Bu sırada bazal metabolizma,
kan basıncı ve solunum hızı %10-30 kadar azalır. Yavaş dalga uykusu sırasında çok az rüya
görülür, fakat bunlar ertesi gün hatırlanmaz. Fakat zaman zaman bu dönemde kabuslar da
görülebilir,
Hızlı dalga uykusu= REM uykusu: 10-15 dakika kadar sürer. Kişi çok yorgunsa süre kısalır ya
da REM uykusu tamamen ortadan kalkabilir. Dinlenmiş kişilerde ise süre uzar.
REM uykusunda beyin çok aktiftir. Başlıca özellikleri;
Rüyalar çok sayıda görülür ve ertesi gün büyük bir bölümü hatırlanır.
Kas tonusu çok azalmıştır.
Nabız ve solunum düzensizleşir.
Ağır hipotoniye rağmen kas hareketleri olur. Göz hareketleri hızlanır (REM).
Senkronize olmayan hızlı dalgalar (beta dalgaları) görülür.
UYKU BOZUKLUKLARI
İnsomnia: Hasta erken uykuya dalamamaktan yakınır. Daha çok depresyona bağlıdır. Uyku EEG'sinde
uyanık halden hızla REM uykusuna geçildiği tespit edilir.
Nakrolepsi: Hastada günün herhangi bir saatinde ortaya çıkan yaklaşık 10-15 dakika süren dayanılmaz
uyku atakları vardır. Hasta kendini uyumaktan alıkoyamaz. Bu kişilerin araba sürmesi çok tehlikelidir.
Nakrolepsi aşağıdaki 3 bozukluktan biri ya da bir kaçı (triad, tetrat) ile birlikte görülebilir.
Nakrolepsi-katapleksi tetratı Hastaların ancak %10' unda görülür.
Katapleksi: Hasta ayakta iken postüral tonus aniden azalır ve hasta yere düşer. Gülme ve ağlama sırasında
ataklar şiddetlenir.
Uyku paralizisi: Hasta uykudan kalktıktan sonraki birkaç dakika içinde hiçbir hareket yapamaz.
Hipnagojik halüsinasyon: Hasta uykuya dalmadan hemen önce ya da uykudan kalktıktan hemen sonra
canlı rüyalar ve halüsinasyonlar görür.
E. UYANDIRILMIŞ POTANSİYELLER
Uyandırılmış potansiyeller (Evoked Potantials) spesifik bir dış uyaran verilmesi ile santral ve periferik sinir
sisteminde ortaya çıkan elektriksel cevaplardır. Uyarılmış potansiyeller SSS'nin başlıca duyu yollarının
bütünlüğünü kontrol eden elektrofizyolojik incelemeler olup, bu yollardaki iletim bozuklukları hakkında
yardımcı yöntemlerdir. Uyarılmış potansiyeller MS tanı ve takibinde sıkça kullanılan, basit, ucuz, defalarca
uygulanabilen, yan etkisi olmayan, elektrofizyolojik incelemelerdir.
Bebeklerde ve komadaki hastalarda da başarı ile uygulanabilir.
Sinir sisteminin iletim yoluyla elde edilen potansiyellerinin değerlendirilmesinde latans (uyandırılmış ile
aksiyonun başlaması arasında geçen süre), amplitüd ve dalga şekilleri esas alınır. Başlıca üç grup altında
incelenebilir;
47
Beyin sapı işitsel uyandırılmış potansiyelleri (Brainstem Auditory Evoked Potantials, BAEP).
Görsel uyandırılmış potansiyeller (Visual Ekoved Potentials, VEP).
Duyusal uyandırılmış potansiyelleri (Somatosen-sory Evoked Potentials, SEP)
Motor uyarılmış potansiyeller (Motor Evoked Potentials, MEP)
F. ELEKROMİYOGRAFİ (EMG)
Belirli bir kas grubundaki elektriksel aktiviteyi ve sinir ileti hızını gösteren bir yöntemdir. Periferik sinir ve kas
hastalıklarının değerlendirilmesinde kıymetli bilgiler verir.
Kas faaliyetini değerlendirmek için kasa iğne tarzında bir elektrot sokulur. Elektotun kas içindeki ve dışındaki
uçları arasındaki potansiyel farklılıkları kaydedilir.
Resim 4-1. EMG
Sinir ileti hızını değerlendirmek için deride bir sinir trajesi boyunca iki ayrı noktaya uyarıcı elektrotlar konulur.
Kaydedici elektrotlar ile uyarılar alınır, iki nokta arasındaki mesafe iki nokta arasındaki ileti zamanı farkına
bölünerek sinir ileti hızı saptanır.
48
5. KORTİKOSPİNAL SİSTEM (ÜST MOTOR NÖRON) HASTALIKLARI
A) Etyoloji: Kortikospinal sistem hastalıkları Hemorajik, travmatik, vasküler, dejeneratif, tümöral, metabolik
olaylar ve malformasyonlara bağlı olarak gelişir.
B) Klinik bulgular
Parezi / pleji (ipsilateral, kontrlateral)
Kas tonusu artışı (spastisite)
DTR artışı
Yüzeyel refleksler: Azalmış ya da kaybolmuş
Patolojik refleksler: Pozitif
Kas atrofisi : Yok ya da minimal
İlave klinik bulgular: Lezyonun seviyesi ve çift taraflı olup olmamasına göre değişir.
C) Unilateral Serebral Lezyonlar
Yaygın unilateral hemisfer lezyonları: Kontrlateral tarafta yüzün alt bölümü ve vücudun yarısında pleji
vardır. Bilinç bozuklukları ve homonim hemianopsi ile karakterizedir. Konvülsiyonlar görülebilir. Dominant
hemisfer tutulmuşsa afazi olur.
Lokalize korteks lezyonları: Hareket bozukluğu daha dar bir alandadır (monopleji). Homonim hemianopsi
ve afazi görülebilir.
Kapsüla interna lezyonları: En sık görülen şekildir. Korteksten gelen lifler burada toplandığı için motor
bozukluk daha geniş bir alandadır (kontrlateral tarafta yüzün alt bölümü ve vücudun karşı yansın pleji vardır);
genellikle ek bulgu eşlik etmez. Şuur açıktır. Homonim hemianopsi nadirdir. Disfazi yoktur.
Pons lezyonları: Konjüge bakış lezyon taratmadır. Aynı taraf yüz yarısında periferik yüz felci karşı tarafta da
hemipleji olur (çapraz felç). Diğer kafa çiftleri de tutulabilir.
Medulla oblongata lezyonları: Yüz felci yoktur. Karşı tarafta hemipleji ile birlikte duyu kaybı (ağrı ve ısı),
yumuşak damak ve dil felci ve Horner sendromu görülür.
D) Unilateral Spinal Lezyonlar
Unilateral C1-C4 lezyonları: Aynı tarafta kol ve bacakta hemipleji ve derin duyu kaybı (vibrasyon, durum
hissi, iki nokta ayırımı), karşı tarafta yüzeyel duyu kaybı olur (Brown-Sequard sendromu). Ayrıca Horner
sendromu da vardır.
Unilateral C5-L1 lezyonları: Brown-Sequard sendromu görülür. T1’den itibaren Horner sendromu ve kol felci
olmaz.
E. Bilateral Serebral Lezyonlar Bilateral pons lezyonu (kilitlenme sendromu): Şuur açıktır fakat bütün
ekstremiteler ve yüzün tamamı felçlidir. Hasta konuşamaz. Vertikal (dikey) göz hareketleri korunmuştur.
Bilateral m. oblongata lezyonu (kilitlenme sendromu varyantı): Yukarıdakinden farklı olarak yüz hareketleri
vardır. Dil ve damak felçli oluğundan konuşma yoktur.
Bilateral C1-C4 lezyonları: Kraniyal sinir felci yoktur. Tetrapleji ve solunum felci (interkostal kaslar ve
diyafragma felci) yapar. Hasta respiratöre konulmazsa ölüm kaçınılmazdır. C4 düzeyinin altındaki kesitlerde
ise diyafragmatik solunum korunmuştur.
49
BROWN-SEQUARD SENDROMU
Omuriliğin yan kesişidir. Keşi düzeyinin alında kol ve / veya bacakta 1. motor nöron tipinde hemipleji ve
derin duyu kaybı (vibrasyon, durum hissi), karşı tarafta yüzeyel duyu kaybı olur (Şekil 5-1).
Kesinin bulunduğu segmentteki minik alanda, aynı tarafta yüzeyel ve derin duyu kaybı ve 2. motor nöron
tipinde felç olur.
Şekil 5-1. Duyu Bozukluğu ile İlgili Hastalıklar
ŞİRİNGOMİYELİ
Omuriliğin ortasından geçen canalis centralis çevresindeki ependim ve glia hücreleri yozlaşmıştır (Şekil 5-2).
Meduila spinalis'in daha çok servikal bölgede, medulla spinalisin kavitasyonu ile ortaya çıkar. Servikal
bölgedeki lezyonlarda, ağrı ve ısı duyu kusuru, pelerin şeklinde bir dağılım gösterir. Ağrı ve ısı duyusu etkilenmesine
karşın dokunma duyusu korunmuştur (dis-osiyatif duyu kusuru).
Lezyon ilerledikçe ön boynuz hücreleri de tutulur ve alt motor nöron tipi güçsüzlük ortaya çıkar. Lezyonun
daha da ilerlemesi ile, hasar spinotalamik ve kortikospinal traktuslara da yayılır; medialdeki lifler önce
etkilenir. Önce üst ekstremitelerde, daha sonra alt ekstremitelerde güçsüzlük gözlenir. Sakral lifler, lateral
spinotalamik traktus periferinde bulunduğu için; geniş lezyonlarda dahi sakral bölge korunur. % 90 olguda
Chiari tip I malformasyonu eşlik eder.
Klinik belirtiler çoğunlukla 20-40 yaşlarında ortaya çıkar. Tanıda servikal MRG incelemesi en yararlı
incelemedir. Tedavide cerrahi dekompresyon operasyonları uygulanır.
Şekil 5-2. Siringomyeli
50
TRANSVERS MİYELİT
Meduila spinalisin enflamasyonu ile karakterize akut bir miyelopati tablosudur. Gevşek paraparezi veya
Kuadriparezi/pleji, seviye veren duyu bozukluğu ve idrar-gaita kaçırma veya yapamama yakınmaları
mevcuttur. DTR başlangıçta azalmıştır; daha sonra alınmaya ve artmaya başlar. Babinski ve diğer patolojik
refleksler pozitiftir.
Transvers miyelit nedenleri
Enfeksiyöz: viral (enterovirus, herpes, HIV), bakteriyel
Enflamatuvar (idiopatik, postenfeksiyöz, postvaksinal)
Demyelinizan hastalıklar; (Multipl Skleroz, Devic has-talığı-nöromyelitis optika)
ANTERİOR SPİNAL ARTER TIKANMASI
Meduila spinalis'i besleyen radiküler arterlerin blokajı sonucu ortaya çıkan torakal düzeyde enfarkt tablosudur.
Akut bir paraplefi, düzey veren duyu kusuru, sfinkter kusuru ortaya çıkar. Arka kordonun korunmuş olması
nedeniyle arka kordon tarafından taşınan vibrasyon ve pozisyon duyuları (derin duyu) sağlam kalması tanı
koydurucu klinik özelliktir.
Şekil 5-3. Anterior spinal arter sendromu
Tabes dorsalis
Spinal arka köklerin sifilitik hastalığı sonucu arka kordonların dejenerasyonuna bağlıdır. Pozisyon, vibrasyon
ve pasif hareket duyuları özellikle bacakarda ileri derecede bozulmuştur.
Şekil 5-4. Tabes dorsalis
ARKA KORDON TUTULMASI
Sifilis (tabes dorsalis): Lezyon düzeyinin altında derin duyu kaybı (pozisyon, vibrasyon, iki nokta ayırımı vb
hisleri) kaybolmuştur (Şekil 5-4).
Kişi gözleri kapalıyken ayakta duramaz, dengesini kaybeder ve düşer (pozitif Romberg belirtisi). Gözler açık
iken ayakta durabilir, gözleri ayaklarmdadır ve yere sert basar. Göz kontrolü ortadan kalktığı için hasta
karanlıkta yürümekte güçlük çeker.
51
Asil tendonu ve testislerin sıkılması ağrısızdır. Patella ve Asil refleksleri alınmaz. Argyll Robertson pupillası
tesbit edilebilir.
B12 vitamini yetersizliği: Sifiliste görülen duyu kusurlarına ilaveten, tractus corticospinalis tutulumu ile ilgili
üst motor nöron bulguları da mevcuttur.
Medulla spinalis'in subakut kombine dejenerasyonu (Nöro-anemik sendrom):
B12 vitamini eksikliği sonucu ortaya çıkan bir medulla spinalis hastalığıdır. B12 vitamini eksikliği m. spinalis
dışında beyin, periferik sinir ve optik sinir lezyonlarına da neden olabilir. M. Spinalis'te arka kordon ve
piramidal yollar hastalanır.
Şekil 5-5. Subakut kombine dejenerasyon
Konuş medullaris ve kauda ekuina sendromu Konuş medullaris düzeyinde bacaklara giden motor lifler
ayrılmış olduğundan konuş medullaris ve kauda equina lezyonlannda ekstremiteleri ilgilendiren bir parezi
veya pleji gibi motor güçsüzlük ortaya çıkmaz. Sadece en alt dermatomları ilgilendiren bir duyu kusuru
(perianal bölge ve bazen uylukların arkası "eğer tarzında duyu kusuru") ve sfinkter kusuru olur.
52
6- SPİNOMÜSKÜIER SİSTEM (ALT MOTOR NÖRON) HASTALIKLARI
A. ÖN BOYNUZ HASTALIKLARI
Tipik bulguları, hipotoni, KVR' de azalma, kas atrofisi ve fasikülasyonlardır. Duyu kusuru yoktur.
Ön boynuz hücrelerinin bir bölümü sağlam kalmışsa istirahat halinde, bazı kas liflerinde istemsiz kasılmalar
(fasikülasyon) olur. Hasta bunu derimin altında kurt geziniyor şeklinde ifade eder.
Fasikülasyonlar en çok ellerde ve dilde görülür. Fasikülasyonların gözle görülmeyen ve EMG ile görülen
şekline fıbrilasyon denir. Sadece dilde fibrilasyon görülebilir.
İNFANTİL SPİNAL MÜSKÜLER ATROFİ (SMA)
Ön boynuz ve bazı kafa çifti çekirdeklerindeki hücrelerde azalma, periferik sinirlerde incelme vardır. OR
geçişli bir hastalıktır (5q).
SMA I: (Akut Werdnig -Hoffman hastalığı)
Anamnezde fetal hareketlerinin azlığı saptanır. Doğumda bariz hipotoni vardır. Göz kasları, diyaframa ve
zeka normaldir. Çocuk canlı bakmasına rağmen pelte gibidir. Interkostal ve yutma kaslarının felci
(aspirasyon) bağlı solunum yetersizliği nedeni ile hastalar ilk yıl içinde ölürler. SMA II: (Juvenil Werdnig-
Hoffman hastalığı)
Semptomlar 3 ay ile 15 yıl arasında başlar. Daha çok proksimal kaslar tutulur. Skolyoz ve kontraktürler sıktır.
Yaşam süresi yaklaşık 30 yıl kadardır.
SMA III: (Kugelberg-Walender hastalığı)
Semptomlar 5 yaş ile 15 yaş arasında başlar. Daha çok proksimal kaslar tutulur. Yaşam süresi yaklaşık 40 yıl
kadardır.
Poliyomiyelit
Viral tahribata bağlı bir ön boynuz hastalığıdır. Fakat tahribat paçalı olduğundan bazı kaslarda daha belirgin
atrofi olurken, bir bölümü sağlamdır. Ayrıca iki ekstremite arasında da tutulumun yaygınlığı farklıdır
(asimetrik felç). Duyu kusuru yoktur.
B. PERİFERİK SİNİR HASTALIKLARI
Etioloji
Travmalar
Enfeksiyon: Difteri, herpes, lepra
Post enfeksiyöz: Guillain-Barre sendromu
Toksik: Kurşun, aşılar (difteri, tetanoz, boğmaca, kızamıkçık, kuduz, tifo)
Vaskülitler: Dermatomiyozit, poliarteritis nodo-sa, romatoid artrit, SLE
Tümörler: Lösemi, lenfomalar, nörofibromato-zis, paraneoplazik sendromlar
İlaçlar: Penisilamin, INH, fenitoin, kloramfeni-ko), sitotoksik ilaçlar,
Diyabet: En sık görülen neden
Kronik böbrek yetersizliği
Nutrisyonel: alkolizm, vitamin eksikliği
53
PERİFERİK SİNİR HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
A. Etkilenme yerine göre periferik sinir hastalıkları
1. Mononöropatiler
Tek bir periferik sinirde fokal bir lezyon olduğu anlamına gelir. En sık neden travma, fokal bası ve sıkışmadır.
En sık mononöropati, median sinirin karpal tünelde sıkışması sonucu ortaya çıkan karpal-tünel
sendromudur (N. Medianusel bilek kanalı). Diğer önemli mononöropatiler şunlardır; kübital tünel sendromu
(N. Ulnaris- dirsek), tarsal tünel sendromu, (N. Plantaris-ayak tabanı), meralgia parestetika (lateral kuranoz
fe-moral sinir-uyluk).
2. Mononöropati multiplex
Çok sayıda birbirinden ayrı periferik sinirin aynı anda veya seri halde tutulması anlamına gelir. En sık
nedenler diabetes mellitus, sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa) ve bağ dokusu hastalıklarıdır (RA, Sjögren
sendromu).
3. Polinöropati
Şekil 6-1. Mononöropati multipleks
Klinik bulgular
Periferik sinir hastalıklarında aşağıdaki bulguların birkaçı bir arada bulunabilir.
Parezi/pleji (ipsilateral)
Kas tonusu azalması
Kuvvet azalması: Distal kaslarda belirgin
Kas atrofisi: Distal kaslarda belirgin
DTR azalması
Yüzeyel refleksler: Çoğu kez normal nadiren azalmış
Patolojik refleksler: yok
Duyu kaybı: Aynı tarafta
Otonomik bozukluklar: Terleme azlığı, deride renk ve ısı değişiklikleri, idrar ve dışkı kaçırma,
taşikardi, hipertansiyon
EMG: Sinir ileti hızında azalma
54
DİYABETİK NÖROPATİ
1. Diyabetik Duyusal Polinöropati (Distal Simetrik Polinöropati)
En sık görülen diyabetik nöropati şeklidir. Tip II diyabetin ilk klinik bulgusu olarak da karşımıza çıkabilir.
Ekstremite distallerinde yanma, batma ya da sızlama şeklinde ağrılar, paresteziler ve hipoesteziden oluşan
duyusal belirti ve bulgulara otonom sinir sistemi tutulmasına ilişkin bulgular ile karakterizedir. Daha sonra
bunlara hafif derecede distal motor güç kaybı ve atro-fi eklenir. Ayaklardan başlayarak sinsi şekilde ilerleyen
yakınmalar üst ekstremitelere ve proksimaliere doğru yayılır.
2. Proksimal Diyabetik Nöropati (Diyabetik Amiyotrofi, Diyabetik Lumbosakral Radikülopleksopati)
Bu tip daha az görülür; akut veya subakut, gürültülü, sıklıkla asimetrik başlangıcı ile dikkati çeker. Sıklıkla 5.
dekadın üstündeki erkek hastalarda ve kilo kaybı ile birlikte görülür. Genellikle bir alt ekstremitede, başlıca
kalça ve uyluk üzerinde şiddetli ağrı ile başlar. Daha çok femoral sinir alanındaki ağrı ile başlaması nedeniyle
diyabetik femoral nöropati adı ile de anılır.
3. Kraniyal nöropatiler. Akut başlangıçtı 3 ve 6. sinir felçleri genellikle ileri yaşta, glisemi kontrolü kötü olan
hastalarda ortaya çıkar. Diyabetik 3. sinir felcine genellikle pupilla katılmaz. Bunun nedeni sinirin orta
kesimindeki muhtemelen iskemik kökenli iezyondan sinirin periferindeki otonom liflerin etkilenmemesidir.
4. Tuzak nöropatileri: Subklinik diyabetik polinöropatisi olan bir hasta, -en sık görülen tuzak nöropatisi
olan- karpal tünel sendromuna ait klinik yakınmalarla hekimin karşısına çıkabilir.
ÜREMİK PNP
Üremik nöropati patolojik olarak, periferik sinir sisteminin en distal kesimlerinde belirgin olan aksonal
dejenerasyonla seyreder. Elektrofizyolojik incelemelerde sinir iletim hızlarında genel yavaşlama ve distal
latanslarda uzama izlenir.
GUİLLAİN BARRE SENDROMU
Genellikle bir virüs enfeksiyonundan 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. Bakteriyal enfeksiyonları veya cerrahi girişimi
izleyerek de ortaya çıkabilir. Periferik sinirde immün tahribata bağlı segmental demiyelizasyon vardır.
Önce ellerde ve ayaklarda ağrı ve paresteziler oluşur. Daha sonra distal yerleşimli simetrik gevşek felçler
olur ve duyu kayıpları gelişir. DTR azalmış, karın derisi refleksi normaldir.
Terleme azlığı, deride renk ve ısı değişiklikleri, idrar ve dışkı kaçırma, taşikardi, hipertansiyon gibi otonomik
bozukluklar görülebilir.
Felçler, nadiren solunum kaslarını tutacak şekilde yukarı çıkabilir (asandan felç). Hasta solunum
yetersizliği sonucu ölebilir.
Olguların yarısı tümüyle düzelir. Diğerlerinde nüksler olur. Bunların bir bölümünde kalıcı sekeller gelişebilir.
Araknoid villüslerinde protein emilimi bozulmuştur. Bu nedenle BOS'ta protein artışı olur; buna karşılık hücre
artışı yoktur (albüminositolojik ayrışma).
Kortikosteroid tedavisinin yararı yoktur. Bazı olgularda IVIG ve plazmaferez ile başarılı sonuçlar alınabilir.
PLEKSUS BRAKİALİS FELÇLERİ
Genellikle travmalara bağlıdır. Daha çok doğum travmaları sırasında görülür.
Erb-Duchenne paralizisi: Kol sinirağının üst kökleri ve dalları (C5-C6) zedelenmiştir. Aynı tarafta Moro
55
refleksi kaybolmuştur. Yakalama refleksi normaldir. Biseps refleksi alınmaz, triseps refleksi normaldir. Omuz
düşmüştür. Kol addüksiyon ve içe rotasyon şeklinde kalır.
Tedavide kol abdüksiyon ve dışa rotasyon yapacak şekilde tutulur (trafik polisi pozisyonu). Olguların büyük
bir bölümü (%80) 2-4 hafta içinde düzelir.
Klumpke paralizisi: Kol sinirağının alt kökleri ve dalları (C8-T1) zedelenmiştir. Aynı tarafta yakalama refleksi
kaybolmuştur. Moro refleksi normaldir. Biseps refleksi normal, triseps refleksi ise alınmaz. El bileği
Seksiyondadır (düşük el).
Tedavide el bileği normal pozisyonda tutulacak şekilde atele konulur. Olguların yarıdan fazlası 3-6 ay içinde
tümüyle düzelir. Düzelmeyen olgularda nörorafi uygulanır.
KURŞUN ZEHİRLENMESİ
Kurşunun ideal kan düzeyi sıfırdır. Benzin, su, boya, toz, kurşun boru gibi maddeler ile kana geçer. Kabul
edilebilir düzey 10 ug/dL, hatta 5 ug/dL'nin altında olmalıdır.
Kurşun delta-ALA dehidrazı inhibe ederek delta-amino-levülinik asit (ALA) birikimine yol açar. Gerek deltaami-
nolevülinik asit gerek kurşunun direkt etkisi sinir sistemini etkiler.
Kurşun hem sentezinde rol oynayan ferroşelatazı da inhibe eder. Hem sentezinin azalması mikrositer
anemiye yol açar. Bu durumu kompanse etmek için kemik iliğinde eritrosit yapımı artar ve olgunlaşmamış
eritrositler piyasaya çıkar.
Retikülosit sayısı artmıştır. Eritrositlerde bazofilik noktalanmalar vardır.
Kan kurşun düzeyleri 5 -50ug/dL arasında ise çok belirgin semptomlar oluşmaz. Fakat özellikle çocuklarda
davranış bozuklukları ve entelektüel fonksiyonlarda kayıplar olur.
50ug/dL'nin üzerindeki değerler daha ağır bulgulara yol açar. Başlıca bulgular baş ağrısı, bulantı, kusma,
stupor, koma (KİBAS), kolik tarzında karın ağrısı (porfiri atağı gibi), solukluk ve diş etlerinde siyah çizgilenme
neden olur. Olay kronikleştikçe periferik nöropati de yapar.
Periferik nöropati miyelin kılıflarını etkiler. Duyusal değil motor sinirler tutulduğu için periferik nöropati
ağrısızdır. Motor kayıplar daha çok el bileği (n. Radialis) ve ayak bileğini etkiler (düşük ayak).
Kurşun diğer ağır metaller gibi tübüler yetersizliğe (Fanconi sendromu) yol açabilir.
Tedavide kalsiyum-EDTA, dimerkaprol ve penisilamin gibi şelatörler kullanılır. Kalsiyum-EDTA sadece hücre
dışındaki kurşunu uzaklaştırır. Dimerkaprol hücre içi hem dışındaki kurşunu bağlar. Dimerkaprolün
penisilamin ile kullanılması toksik etkilere yol açar.
C. NÖROMÜSKÜLER PLAK HASTALİKLARİ
Motor sinirin ucunda asetil CoA ve kolinin birleşmesi ile sentezlenen ve buradaki veziküllerde depolanan
asetilkolin, motor sinir-kas iletimini sağlayan en önemli nörotransmitterdir.
Nöromüsküler bağlantıya bir sinir impulsu ulaştığı zaman presinaptik membranın kalsiyum iyonlarına karşı
geçirgenliği artar. Sinaptik aralıkta bulunan kalsiyum presinaptik membranı geçerek vezikülleri etkiler ve
ekzositoz yolu ile veziküllerden sinaptik aralığa asetilkolin salgılanır (Şekil 3-1).
Butilismus toksini, aminoglikozidler, kinolonlar ve polipeptid antibiyotikler bu basamağı bloke eder. Eaton-
Lambert sendromunda doğuştan asetilkolin sekresyon eksikliği vardır. Bazı kontraktürlerin tedavisinde lokal
olarak butilismus toksini kullanılabilir.
56
Salınan asetilkolin postsinaptik bölgede bulunan asetilkolin reseptörlerine bağlanır. Miyastenide reseptör
tahribi nedeni ile bu bağlanma bozulmuştur. Kurar, atropin, yılan zehiri ve yukarda bahsedilen
antibiyotikler ise reseptöre bağlanarak asetilkolini etkisiz hale getirir.
Asetilkolin kendi reseptörüne bağlandıktan sonra kas lifi membranının Na iyonlarına karşı geçirgenliği artar
ve Na iyonları sinaptik aralıktan içeriye girer.
Postsinaptik depolarizasyonun oluşturduğu aksiyon potansiyeli kas lif zarına (sakrolemma) yayılır.
Sakroplazmik retikulumdan kalsiyum serbestleşir. Aktin ve miyozin filamentlerinin etkileşimi sonucu kas
kontraksiyonu gerçekleşir.
Asetilkolinesteraz enzimi ise sinaptik aralıktaki asetilkolini saniyenin binde biri gibi kısa süre içinde
hidrolize eder. Böylece kasın sürekli kasılması engellenir
Şekil 6-2. Nöromüskûler ileti
Organik fosfatlar, diizopropil florofosfat (sinir gazı), amanita muscarina (mantar) gibi zehirler ile ve
ambenonyum, fizostigmin, neostigmin, edrofonyum gibi kolinerjik ilaçlar asetilkolinesterazı inhibe ederek
asetilkolinin uzun süre sinaptik aralıkta kalmasına neden olurlar.
Bu maddelerle olan zehirlenmelerde kolinerjik kriz olur (hipersalivasyon, miyozis, bronkospazm, ishal, aşırı
terleme, bradikardi ve bulantı vb) ve antidot olarak atropin kullanılır.
57
ORGANİK FOSFOR ZEHİRLENMESİ
Organik fosfor bileşikleri genellikle tarım ilaçları ve insektisitler içinde bulunur. Organik fosfatlar
asetilkolinesterazı inhibe ederek kolinerjik bulgulara yol açar.
Klinikte hipersalivasyon, miyozis, bronkospazm, ishal, aşırı terleme, bradikardi ve bulantı gibi kolinerjik
bulgular ile baş dönmesi, ataksi, kabus görme, solunum yetersizliği ve koma gibi santral bulgular ile ortaya
çıkar. Hastada sarımsak benzeri bir koku vardır. Kas güçsüzlüğü belirgindir.
Kolinerjik belirtileri nötralize edinceye (örneğin midriasis oluşturuncaya kadar) kadar atropin verilir (200-300
ampul gibi çok yüksek dozlar gerekebilir). Atropin postsinaptik reseptörleri yüksek asetilkolin düzeylerinden
korur. Atropin müskarinik belirtileri ve MSS bulgularını düzeltir, fakat nikotinik reseptörleri (kas güçsüzlüğünü)
etkilemez.
Spesifik antidot olarak pralidoksim ya da obidoksim kullanılır (bulursanız!). Pralidoksim ve obidoksim
organik fosfatların asetilkolinesteraza bağlanmasını engellerler
Zehirle bulaşmış giysiler derhal çıkartılır. Vücut silinir. Fosfatlar deriden de sekrete edilirler. Deri üzerindeki
fosfatın tekrar emilmemesi için hastanın derisi sık sık silinmelidir.
LAMBERT EATON MİYASTENİ SENDROMU (LEMS)
LEMS ön planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize, özellikle küçük hücreli akciğer kanseri ile ilişkili
olabilen, otoimmun kökenli bir hastalıktır. Olguların % 90'/nda presinaptik bölgede voltaja bağlı kalsiyum
kanallarına karşı antikorlar gösterilebilir.
Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaşın üzerinde başlar. Klinik olarak, kas güçsüzlüğü,
DTR'lerde azalma ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür. Hastalık genellikle bacaklarda subakut olarak
gelişen kas güçsüzlüğü ile başlar. Hastalığın belli başlı otonomik belirtileri ağız kuruluğu ve empotansdır.
Tanıda en yararlı laboratuar incelemesi EMG'dir. İstirahat halinde bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (BKAP)
amplitüdü düşüktür. Yüksek frekanslı (>10 Hz) ardışık sinir uyarımından veya kasın istemli
kontraksiyonundan sonra elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdünün istirahat halindekinin iki
veya daha çok katı olduğu görülür (fasilitasyon) (Şekil 6-3).
Hastalar bir potasyum kanal inhibitörü olan 3,4 diaminopiridin'den çok yararlanırlar.
Şekil 6-3. Lambert-Eaton sendromunda ardışık uyarı ile fasilitasyon
MYASTENİA GRAVİS (MG)
MG asetilkolin etkisinin azalmasına bağlı olarak istemli kaslarda egzersizle artan güçsüzlük ve yorgunluk ile
karakterize bir hastalıktır. Görülme sıklığı 1:20,000'dir. Kadınlarda daha sıktır.
Juvenil ve erişkin tip MG
Asetilkolinin postsinaptik reseptörlerinin otoimmün tahribatı
ilk semptomlar genellikle oküler kasların zafiyeti ile ilgilidir( ptoz ve/veya diplopi)
Semptomlarının egzersizle artış göstermesi
Olguların %80'inde timusa ait bozukluklar ya da timoma.
58
MG Asetilkolinin postsinaptik reseptörlerinin otoimmun tahribatına bağlıdır. Bu vakalarda asetilkolin
reseptörlerine karşı oluşmuş antikorlar gösterilmiştir. Olguların %80'inde timusa ait bozukluklar ya da timoma
vardır (Resim 6-1).
Resim 6-1. MG'de timoma
Semptomlar olguların %75'inde on yaşından sonra başlar. İlk semptomlar genellikle oküler kasların zafiyeti ile
ilgilidir. Tek veya çift taraflı ptoz ve/veya diplopi olur. Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder.
Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir.
Olguların küçük bir bölümünde (%10) hastalık sadece oküler kaslara sınırlı kalır; iki yıl sadece oküler
belirtilerle seyreden MG'in artık ekstraoküler kaslarda belirti verme olasılığı çok azdır (oküler MG). Ptoz çoğu
kez unilateraldir, bilateral olduğu zaman da asimetrik olması dikkati çeker.
%20 hastada güçsüzlük sadece ekstraoküler kaslara sınırlı kalır veya yüz kaslarında yayılabilir. Yüz kasları
tutulunca mimikler kaybolur. Businatör kaslarının zayıflığı nedeni ile hastanın acı bir gülüş tarzı vardır
(miyastenik sırıtma).
Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir patterne uymaz, yani güçsüz kas dağılımının belli
bir sinir innervasyonunu düşündürmez.
Diğer olgularda kısa sürede generalize güçsüzlük gelişir. Bulber (orofarengiyal) yetersizlik bulguları (disartri,
disfaji, çiğneme zorluğu) ve bütün iskelet kaslarında yorgunluk gözlenebilir. Ekstremite kaslarındaki
güçsüzlük kollarda proksimal ve distal, bacaklarda ise daha çok proksimal kasların tutulması şeklindedir.
Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. DTR ve duyu muayenesi normaldir; düz kas tutulması (miyotik
değişiklikler, mesane sorunları vb) yoktur. Hastalığın semptomlarının sabahları en az iken akşama doğru
artma göstermesi oldukça spesifiktir.
Hastalığın ekstremite kaslarına ait belirtilerle başlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. Yine
aynı şekilde diğer kaslara ait belirtiler başlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir.
Myastenia Graviste hastalığı agrave eden faktörler; sistemik hastalıklar, enfeksiyonlar; tiroid hastalıkları,
emosyonel stres, gebelik, İlaçlardır.
Miyastenik kriz: Herhangi bir farmakolojik kolinerjik belirti olmaksızın kasların ani olarak gene) ve şiddetli
paralizisi ile birlikte solunum yetersizliği olur.
Aşırı fizik aktivite, emosyonel stres, enfeksiyon, doğum ve belirli bazı antibiyotiklerin kullanımı ile ortaya
çıkabilir.
59
MG ve diğer otoimmun hastalıklar
MG ile birlikte olabilen otoimmun hastalıkların başında tiroid hastalıkları gelir, Romatoid artrit, psoriasis,
pernisyöz anemi, otoimmun aplastik anemi gibi hastalıklar da MG'e eşlik edebilir.
GEÇİCİ NEONATAL MİYASTENİ
Miyastenik annelerin % 10-20' sinin çocuğunda görülür. Maternal asetilkolin reseptör antikorlarının (anti-
AChR antikorlarının) plasenta fetüse geçmesine bağlıdır. Semptomlar genellikle hayatın ilk üç gününde
görülür ve en fazla 2 ay devam eder. Tipik bulgusu emme güçlüğüdür. Ayrıca generalize hipotoni ve
okulobülber bulgular da görülür.
KONJENİTAL MİYASTENİ
Nedeni bilinmemektedir. Annede MG yoktur. Ağır hipotoni olmaz. İyileşme olmaz. İlaçların fazla bir etkisi
yoktur. Bazı olgularda steroid kullanımı ve tirmektomi yararlı olabilir. Konjenital miyastenik sendromlar (KMS),
nöromüsküler kavşağın immünolojik olmayan, herediter bir grup hastalığıdır. KMS, presinaptik, sinaptik veya
postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir. Dünyada çok az merkezde gerçekleştirilebilen morfolojik incelemeler
ve daha yeni olan genetik testlerle klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım yapılabilir hale
gelmiştir.
ANTİBİYOTİKLERE BAĞLI MİYASTENİ
Kas sinir kavşağını etkileyen bazı ilaçlar miyastanik hastalarda nöromüsküler iletiyi bozarak semptomların
artışına yol açabileceği için kullanılmamalıdır. Başlıca ilaçlar şunlardır; aminoglîkozidler (gentamisin,
neomisin, streptomisin, kanamisin), ve polipeptidler (polimiksin B, linkomisin ve kolistin), kinin, kinidin,
prokainamid, beta-kırıcılar, propranolol, timolol maleat, Ca kanal-kırıcıları, magnezyum tuzları, iyonize
kontrast maddeler, D-penisillamin, süksinilkolin, D-tubokurarin ve diğer nöromüsküler bloke edici ajanlar
ELEKTROFİZYOLOJİK TESTLER
EMG'de saniyede 3-5 frekansında supramaksimal repetetif stimulus verilmesi ile kas aksiyon potansiyelinde
(amplitüdler) birinci ve beşinci yanıtlar arasında %10'dan fazla düşme olması miyasteni için patognomonik bir
bulgudur. Patolojik kas yorgunluğunu gösterir.
2. Elektrofizyolojik testler; Repetitîf stimulasyon (saniyede 2-5 supramaksimal), tek lif EMG
Şekil 6-4. Miyastenide EMG
60
İmmünolojik testler: Anti-asetilkolin reseptör antikorları (Anti-AChR antikorları) MG için oldukça özgündür.
Bu antikorlar generalize MG'lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. Timomalı hastaların hemen
tümünde pozitif bulunur. Oküler MG'te pozitiflik oranı sadece % 50'dir.
TEDAVİ
Akut tedavi
Edrofonyum klorid (Tensilon®) çabuk etkili bir antikolinesterazdır. IV verilmesi ile 30-60 saniye içinde ve 1-
2 dakika süre ile miyastenik semptomlar dramatik olarak düzelir (Resim 6-2).
Etkisi kısa sürede bittiği için uzun süreli tedavide kullanılmaz. Miyastenik krizin kolinerjik krizden ayırt
edilmesinde son derece önemlidir.
Her ikisinde de solunum yetersizliği olduğu için miyastenik kriz, kolinerjik kriz ile kanştınlabilir. Kolinerjik krizi
olan bir hastaya Tensilon verildiğinde solunum yetersizliği daha da ağırlaşacağından bu testin yoğun bakım
merkezlerinde yapılması şarttır.
Resim 6-2.Pitozu olan MG hastasında pozitif tensilon testi
Kronik tedavi
Antikolinesterazlar: Motor son plaktaki asetilkolini parçalayan asetilkolinesteraz enzimini inhibe ederler.
Ambenonyum en uzun etkili antikolinesterazdır ve tedavide kullanılmaz. Edrofonyum klorid (Tensilon®) ise
en kısa etkili antikolinesterazdır. Etkisi kısa sürede bittiği için uzun süreli tedavide kullanılmaz.
Kronik tedavide en sık kullanılan ilaçlarlar neostigmin ve pridostigmin'dir (Mestinon).
Bu ilaçlar diğer parasempatik ganglion ve sinir uçlarına da etki ederek şu yan etkileri yapabilirler; kan
basıncında artma, bradikardi, aşırı salivasyon, ishal, miyozis. abdominal kramplar, hiperlakrimasyon,
bronkospazm, aşırı terleme.
Aşırı dozda ilaç kullanılırsa postsinaptik reseptörlerde depolarizasyon uzar kaslarda paralizi gelişir
(kolinerjik kriz). Tensilon verildiğinde bulgular ağırlaşır. Tedavide atropin kullanılır.
Antikolinesterazlara cevap vermeyen olgularda immünosüpressif ilaçlar (kortikosteroidler, siklofosfamid,
siklosporin vb) ve İVİG verilebilir ya da plazmaforez (antikorların serumdan temizlenmesini sağlar)
uygulanabilir. Son çare timektomidir.
61
D. KAS HASTALIKLARI
Etioloji
1. Primer kas hastalıkları
Distrofiler
Miyotoniler
Metabolik miyopatiler: Mc Ardle, Pompe, karnitin yetersizlikleri.
İyon kanalı bozuklukları, hiperkalamik periyodik paralizi, hipokalamik periyodik paralizi,
paramiyotonia congenita
2. Sekonder kas hastalıkları
• Enflamatuvar: Polimiyozit, dermatomiyozit, SLE, romatoid artrit
• Enfeksiyonlar: Koksaki, ekovirus, tokzoplazmosis vb
• Endokrin. Hiperparatiroidizm, hipo ve hiperadrenalizm, hipo ve hipertiroidizm.
Klinik bulgular
• Hipotoni: Miyotonilerde görülmez.
• Kuvvet azalması: Proksimal kaslarda belirgindir. Miyotonilerde kas gücü azalmaz. Hastanın elini
yumruk yapıp açması istendiğinde elin gevşemesi gecikir.
• Kas ağrısı: Hareket ile artar
• Kas atrofisi: Proksimal kaslarda belirgindir. Miyotonilerde gerçek hipertrofi vardır. Duchenne'de
yalancı hipertrofi olur. (fibroz ve yağ dokusu birikimine bağlı).
• DTR azalması
• Yüzeyel refleksler: Normal
• Patolojik refleksler: Negatif
• Duyu kaybı: Yok
• Otonomik bozukluklar: Yok
Kas lifi zarlarının bozuk olduğu hastalıklarda (distrofi) kreatinin kinaz (CK), ALT, AST, aldolaz ve LDH gibi
enzimler tahribatın derecesi ile paralel olarak artar. En spesifik enzim CK'dir.
EMG: İstirahatta miyopatik deşarjlar görülür. Motor kas ünite potansiyelleri küçük amplitüdlü ve uzun sürelidir.
Periferik sinir hastalıklarında ise kısa sürelidir.
Kas biopsisi ve genetik incelemeler teşhisin kesinleşrne-sindeki en önemli testlerdir.
DUCHENNE DİSTROFİSİ
Kas lifinin zarında (sakrolemma) bulunan distrofinin eksikliğine bağlı X'e bağlı bir hastalıktır (Xp21.2). 1/3
olguda spontan mutasyon nedeniyle oluşabilir, kızlarda da (Turner sendrom, XO) görülebilir. Görülme sıklığı
1:3,500'dir.
Yaklaşık 3-7 yaşlan arasında merdiven çıkma, yürüme bozukluğu dikkati çeker. 8 yaştan sonra hastalığın
gerçek ilerleme hızı kendini gösterir ve omuz kavşağının da tutulduğu fark edilmeye başlar. Merdiven-yokuş
çıkma, oturduğu yerden kalkma, yürüme, giderek ayakta durma, önce dayanma yoluyla, giderek bir
başkasının desteği ile sürdürülmeye başlanır. Yüzükoyun ya da sırt üstü yatan çocuk anca ellerini dizlerinin
üzerine dayaya dayaya ayağa kalkabilir (Gowers belirtisi) (Resim 6-3).
Bu destek de yetmediğinde hastalar tekerlekli iskemleye bağlanırlar. 16 yaştan sonraki hemen Hastaların
%90'ında kardiyomiyopati bulguları saptanır.
62
Resim 6-3. Duchenne Distrofisi
Başlangıçta baldır kasları sert ve şiştir. Bu durum fibroz ve yağ dokusu birikimine bağlıdır (yalancı hipertrofi).
Hastalık ilerledikçe bütün kaslarda bariz atrofi gelişir. Ayrıca hafif bir mental retardasyon da olabilir.
Resim 6-4. Duchenli hastada psödohipetrofi
CK normalin 50-100 katı artar. CK artışı ayrıca annedeki taşıyıcılığın tespitinde de önemlidir. Hastalığın ileri
dönemlerinde, kas lifi dışına CK çıkaracak kas miktarı çok azaldığından, CK daha düşük düzeylerde bulunur.
CK, hiç klinik bulgunun olmadığı neonatal dönemde bile yüksektir.
Hastalar 10-12 yaşlarında tekerlekli iskemleye mahkum olurlarve genellikle 25 yaşından önce ölürler.
BECKER TİPİ DİSTROFİ
X'e bağlı geçen bir hastalıktır. Duchenne distrofisine benzer burada distrofin eksikliği daha hafiftir. Tekerlekli
sandalyeye bağımlılık daha azdır ve hastaların %90'ı yirmi yıldan fazla yaşar.
EMERY-DREİFUSS MÜSKÜLER DİSTROFİSİ
X bağlı geçiş gösteren, Duchenne muskuler distrofisine göre daha selim seyreden "emerin " proteini
eksiklğine bağlı ortaya çıkan muskuler distrofidir. Başlangıç yaşı çocukluk-erişkin yaşlardır. Kol ve pektoral
kaslar, alt ekstremite kuşak kasları etkilenir. Erken dönemde kas kontraktürleri gözlenir. Mental durum
normaldir. Kardiak ileti defektleri ve kardiyomiyopati sıktır.
63
FASİYOSKAPULOHUMERAL KAS DİSTROFİSİ
(Landonzy-Dejerine hastalığı)
Hastalık otozomal resessif, nadiren de dominant olarak geçer (4q.35). 7-10 yaşlarında başlar. Yüz kasları
zayıf olup hasta ıslık çalamaz, gözlerini kapatamaz ve yüz ifadesi donuktur. Hastanın omuzları düşük olup
kollarını kaldıramaz. Yürüme bozuklukları nadirdir. Yaşama süresi normaldir.
OMUZ-KALÇA TİPİ DİSTROFİ
Otozomal resessif, nadiren de dominant olarak geçer (15q 22.3-31.3). 10-30 yaşlarında başlar. Yavaş ilerler.
40-50 yaşlarında ölürler. Skapulohumeral tipine Erb, pelvi-femoral tipine Layden-Mobius hastalığı denir.
İYON KANALI BOZUKLUKLARI
Kalsiyum kanalı bozuklukları
Hipokalemik periyodik paralizi
Otozomal dominant geçişli bu hastalıkta belirtiler daha çok erkeklerde kendini gösterir. Tipik bir atakta hasta
sabah kas güçsüzlüğü ile uyanır, bir saat içinde kol ve bacaklarında güçsüzlük başlar. Güçsüzlük ilerledikçe
güçsüzlükle orantılı olarak kasların eksitabilitesi azalır, derin tendon refleksleri hipoaktif hale gelir. En ağır
şeklinde hasta hiçbir ekstremitesini hareket ettiremez hale gelir.
Kaslar tümüyle ineksitabldır, derin tendon refleksleri alınmaz olur. Atak sırasında duysal hiçbir yakınma
olmaz. Ataklar birkaç saatten bir güne kadar sürebilir ve başladığı gibi hızlıca sona erer. Ataklar arasında
hasta tamamen normaldir, fakat hafif bir kalıcı zaafın sürdüğü olgular da vardır. Atak sıklığı çok değişkenlik
gösterir. Haftada birkaç kez olabildiği gibi yılda birkaç kez veya daha az olabilir. Ataklar ağır karbonhidratlı
yiyecekler ve ağır egzersiz sonrası dinlenme ile provoke olabilir.
Ataklar sırasında serum potasyumu genellikle düşük (3 mEq/L veya daha aşağıda) bulunur. Aşırı
karbonhidrat alımı ve insulinin bu hastalığı provoke etmesi de insuli-nin Na/K pompasını stimule ederek
potasyumun hücre içine girmesini sağlayan fizyolojik etkisine bağlıdır.
Laboratuar incelemelerinde atak sırasında potasyumun düşük olmasına bağlı olarak tipik EKG değişiklikleri
ortaya çıkar. Serum CK'sı, atak sırasında veya sonrasında yüksek olabilir.
Paralizi atakları oral potasyum ile tedavi edilebilir. Düzelme görülmezse intravenöz potasyum vermek
gerekebilir. Düşük karbonhidrat, yüksek potasyumlu diyet ve günlük oral potasyum alımı ile ataklar
önlenebilir. Ataklar arası koruyucu tedavi karbonik anhidraz inhibitörü olan asetazolamid ile yapılabilir
HİPERKALEMİK PERİYODİK PARALİZİ
Otozomal dominant geçişli bu hastalık her iki cinste de görülür. Tıpkı hipokalemik periyodik paralizide olduğu
gibi klinik ataklar kol ve bacakları tutar; yüz ve solunum kasları etkilenmez. Ataklar sırasında genellikle
potasyum yüksek bulunur, ancak normal bulunduğu olgular da vardır. Serum CK atak sırasında veya
sonrasında yüksek bulunabilir.
PARAMİYOTONİ KONGENİTA
Otozomal dominant geçişlidir. Miyotoni ve kas zaafının birlikte görüldüğü bu hastalık bebeklikte başlar. Her iki
semptom da en çok yüz ve ellerde belirgindir. Miyotoni diğer hastalıklarda görülenin aksine hareketle
azalacağına artar (paradoks miyotoni). Hastaya gözünü sıkıca üstüste kapaması söylenir. Hasta bir süre
sonra gözünü açamaz hale gelir.
64
KONJENİTAL MİYOTONİ (THOMSEN HAST.)
Kas zarında (kas lifi zarı değil) sodyum ve klor kanallarının bozukluğuna bağlı, OR geçen bir hastalıktır.
Ana özelliği kasın kasıldıktan sonra çok zor gevşemesidir. Hastalığın başlıca semptomu olan miyotoni
çocukluk çağında (4 ile 12 yaş arası) başlar. Miyotoni önce bacaklarda, bundan bir-kaç yıl sonra ellerde,
kollardan aylar veya yıllar sonra da yüz ve boyunda farkedilir, yani asandan (yukarı doğru) bir seyir
sözkonusu-dur. Kas kontraksiyonlarının uzamasına bağlı olarak kaslar hipertrofiktir (Herkül görünümü) ve
hareketler ağrılıdır. Bu durum el, ayak ve göz kapağı hareketlerinde zorluklara neden olur. Kas gücünde
azalma olmayan ve gerçek hipertrofi olan tek kas hastalığıdır. Kas perküsyonundan sonra sürekli kasılmalar
olur.
EMG' de motor bir sinir sürekli uyarıldığında kas potansiyellerinin amplitüdü giderek artar (MG'nin tersi) ve
tipik bombardıman uçağı sesi duyulur.
Sodyum kanal blokerleri (fenitoin, prokainamid vb) miyotoniyi azaltabilir.
MİYOTONİK DİSTROFİ (STEİNERT SENDROMU)
Miyotin adlı maddenin protein kinaz enzimindeki mütasyonuna bağlıdır. Otozomal dominant geçer. 19.
kromozomdaki miyotonin geninde (19q 13.3) CGT üçlü nükleotid artışı vardır. Hem kas zan (miyotoni) hem
de kas lifi zarı (distrofi) birlikte tutulmuştur. 10- 30 yaşlarında başlar. Yüz tipiktir. Alın çıkık olup, saçlar
döküktür. Ptozis vardır. Temporal ve masseter kaslardaki atrofi nedeni ile tipik bir yüz görünümü olur; Yüz
kasları erimiş, avurtlar çökmüştür. Ekstremite kasları da zamanla erir, en son el kaslarında atrofi olur.
Miyotoni göz kapakları, dil ve ellerde belirgindir. Hastalık ilerledikçe miyotoni kaybolur. Diğer bulgular
katarakt, apati, hipersomni, ileti bozuklukları, dilate kardiyomiyopati (bradikardi, PR uzaması), ani ölüm,
testiküler atrofi ve mental geriliktir. Yenidoğan döneminde de başlıya bilir ve emme güçlüğüne neden olur.
Sodyum kanal blokerleri (fenitoin, prokainamid vb) miyotoniyi azaltabilir. Yaşam süresi 50 yıl kadardır.
ENFLAMATUVAR MİYOPATİLER
Poliomiyozit
Kadınlarda ve 45-60 yaş arası sıktır. Kas güçsüzlüğü genellikle alt ekstremitelerin kök kaslarından başlar.
Hasta haftalar veya aylar içinde ilerleyen merdiven çıkma, oturduğu yerden kalkma, giderek yürüme
güçlüğünden yakınır. Omuz kavşağı kaslarının da tutulumu eklenerek hasta kollarını kaldırmakta zorlanmaya
başlar. Özofageal disfonksiyona bağlı yutma güçlüğü olabilir. Olguların %20-50'sinde kas ağrıları da
mevcuttur. Serum CK değeri normalin 10-20 katına çıkabilir. Elektromiyografide miyopatik motor ünit
potansiyelleri yanısıra bol miktarda patolojik spontan aktivite görülür. Tanının kesinleştirilmesi kas biyopsisi ile
olur. Polimiyozitteki enflamasyonun başlıca kas lifinin kendisini hedeflediği ve sitotoksik T hücrelerine bağımlı
bir oto-immün yanıt sonucu geliştiği anlaşılmaktadır.
DERMATOMİYOZİT
Dermatomiyozit çocukluk çağında da, 40 yaş sonrasında da daha çok kadınlarda görülür. Dermatomiyozitte
de kas tutulumu dağılımı ve ilerlemesi polimiyozitteki gibidir. En önemli klinik özelliği deri bulgularının
varlığıdır. Deri bulguları gözkapaklarında, yüzde, eklemlerin ekstansör yüzlerinde, makülopapüler döküntü ve
tırnak diplerinde iskemik değişikliklerle birlikte tırnak yatağı kapillerlerinde anevrizmatik genişlemeden oluşur.
Elektromiyografik bulgular polimiyozitteki gibidir. Kesin tanı için kas ve deri biyopsisi yararlıdır. Enflamasyonu
oluşturan hücreler başlıca B lenfositleridir.
65
Resim 65; Dermatomiyozitte eritemli cilt lezyonları
İNKLÜZYON CİSİMCİKLİ MİYOPATİ (IBM)
İBM intrasitoplazmik ve intranükleer inklüzyon cisimcikleri ile karakterizedir. Erkeklerde sıktır, erkek/kadın
oranı 3/1 dir. Büyük çoğunluğu sporadiktir. Generalize veya ekstremiteleri tutan proksimal veya distal
asimetrik yavaş ilerleyen ağrısız kas güçsüzlüğü gelişir.
CPK normal veya hafif yüksektir. EMG tanıda yararlı olup kas biopsisi tanı koydurucudur. Histolojik
incelemede intrasitoplazmik, intranükleer eozinofilik inklüzyon cisimcikleri saptanır.
Tedavide immunsuprassif ve steroidlerin yararı tartışmalıdır.
EDİNSEL SİSTEMİK METABOLİK ENDOKRİN MİYOPATİLER
Çok çeşitli sistemik, metabolik ve endokrin hastalıklar kası da tutabilirler. Bunlar arasında en sık görülenler
inflamatuvar veya granulomatöz hastalıkların ortaya çıkardığı miyopatiler (SLE, sarkoidoz gibi), infeksiyon
hastalıkları, tiroid hastalıkları ile birlikte görülenler (hipotiroidi, tirotoksik miyopati, tiroid oftalmopatisi,
myasthenia gravis, tirotoksik periyodik paralizi) ve glikokortikoidlerle ilgili (Cushing) olanlardır. Ayrıca
hiperparatiroidi, üremi, hipo veya hiperkalemî ve osteomalazi de miyopatiye neden olabilir.
Yoğun bakım miyopatisi
Bazı durumlarda yoğun bakım koşullarında, entübasyon uygulanmış hastaların, beklendiği sürede spontan
solunuma başlayamamaları sonucu dikkati çekmiş olan bir klinik tablodur.
66
7. EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM (BAZAL GANGLİON)
HASTALIKLARI
Anatomik olarak korteks ve piramidal traktus haricindeki bölgelerin tümü ekstrapiramidal sitemi oluşturur.
Ekstapiramidal sistem, serebellar ve piramidal sistemlerle birlikte insanda motor aktiviteyi düzenleyen
sistemlerden birisidir.
Ekstrapiramidal sistemin temel yapısını oluşturan bazal ganglionlar, bir nukleus grubu olup, beynin derin
yapılarında ve beyin sapının üst kısmında yer alır.
Bazal ganglionlar şunlardır:
1. Nukleus kaudatus
2. Globus pallidus (eksterna ve interna)
3. Putamen
4. Substania nigra (pars kompakta ve pars retikü-lata)
5. Nukleus subtalamikus (Corpus Luyssi)
Bazal ganglionların özellikleri
Bazal ganglionlar subkortikal yerleşimli, birbirleri ile çok yönlü bağlantılı, temel uzantıları serebral korteks,
talamus ve beyin sapına ulaşan, temel girdilerini serebral korteks ve talamustan alan ve temel çıktılarını
talamus üzerinden serebral korteks ve beyin sapına göderen yapılardır. Bazal ganglionların üç temel görevi
vardır;
• Vücudun aksıya! ve kavşak hareketlerinin düzenlenerek normal vücut postürünü sağlamak.
• Vücut pozisyonunun değiştirilmesi, öne doğru eğilme, kol hareketleri gibi korteks tarafından başlatılan
istemli kaba motor hareketlerin koordinasyon ve stabilizasyonunu sağlamak.
• Retiküler aktive edici sisteme inhibitif sinyaller göndererek kas tonusu artışının dizginlemek. Bu
sinyaller kesilirse rijidite gelişir.
Şekil 7-1. Bazal ganglion nukleusları
67
Tablo 7-1. Bazal ganglion hastalıklarında klinik özellikler
• Hareketlerde kısıtlılık yavaşlama (bradikinezi) azalma (akinezi)
• Amplitüd düşüklüğü (hipokinezi)
• İstemsiz hareketler: tremor, flapping tremor, köre, atetoz, distoni, tik,
hemiballismus
• Postür ve kas tonusu değişikliği: rijidite
• Kognitif bozukluklar: demans
PARKİNSON HASTALIĞI
MSS'nin yavaş ilerleyen dejeneratif bir hastalığıdır. 55-65 yaşları arasında başlar. 65 yaş üzerinde %1
oranında görülür.
Normalde inhibitör bir nörotransmitter olan dopamin ile eksitatör bir nörotransmitter olan asetilkolin belli bir
denge içindedir. Dopamin eksikliği ya da asetilkolin fazlalığına neden olan hastalık ve ilaçlar Parkinsona
tablosuna yol açar. Substantia nigra (pars kompakta) bulunan melanin pigmenti içeren dopamin nöronları
tahrip olmuştur. Nigrostrial yollar etkilenmiştir.
Tablo 7-2. Parkinsonizm nedenleri
1. İdiopatik Parkinson hastalığı
2. Sekonder Parkinsonizm
• Enfeksiyonlar: Postensefalit, prion
• İlaçlar: Lityum, rezerpin, fenotiazin, alfa-metil DOPA, holoperidol vb
• Toksinler: Hg, CO, karbon disü'fril, manganez, metanol, etanol
• Vasküler nedenler (multienfarkt)
• Travma
• Diğer: Ansefalitler, Alzheimer hastalığı, Wilson hastalığı, hipotroidi,
beyin tümörü, paraneoplazi
3. Parkinson artı sendromlar: hastalarda parkinsonizm belirtileri yanında ilave
nörolojik bulgular bulunmaktadır.
4. Kalıtsal/dejeneratif hastalıklar (Lewy cisimcikli demans vb.)
Patoloji
Parkinson hastalığındaki patolojik değişiklikler Substantia Nigra pars kompacta'daki melanin içeren
dopaminerjik hücreler hasara uğramıştır. Kalan (yaşayan) hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak
adlandırılan küresel eozinofilik inklüzyon cisimcikleri vardır. Bunlar pa-tognomonik değildir.
Parkinson hastalığında substantia nigrada dopamin nöronlarının progresif kaybı sonucu striatal dopamin
yetersizlik bazal ganglionlarda motor döngüde yer alan direk ve indirek yollardaki biyokimyasal aktivitenin
bozulmasına neden olur.
Klinik bulgular
Parkinson hastalığında semptomlar yavaş ve sinsi şekilde ve asimetrik olarak başlar. Yıllar içinde tüm
semptomlarda progressif olarak artış ortaya çıkar. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre
kaybının %70-80 seviyelerinde gerçekleşmesi gerekmektedir. Parkinson hastalığının temel klinik özellikleri;
68
Tablo 7-3. Parkinson hastalığının majör klinik bulguları
• istirahat tremoru
• Rijidite (ekstrem iten in pasif hareketlere direnç göstermesi
• Bradikinezi, akinezi (hareketlerin yavaşlaması)
• Postüral instabilite (denge bozukluğu)
Parkinson hastalığının diğer klinik özellikleri
• Yürüme bozukluğu
• Konuşma bozukluğu (hipofoni)
• Yutma güçlüğü
• Salya birikimi (siyalore)
• El yazısının bozulması (mikrografi)
• Yüz ifadesinin kaybı (maske yüz)
• Günlük yaşam aktivitesinde yavaşlık
• Öne eğik duruş
• Göz küresi hareketlerinde bozulma
• Otonom fonksiyon bozukluğu: postüral hipotansiyon, konstipasyon, üriner
sorunlar, aşırı terleme, bacaklarda ödem, cinsel işlev bozukluğu
• Ciltte yağlanmanın artması
• Duyusal yakınmalar
• Yatakta dönme zorluğu
• Koku duyusu kaybı
• Ayak distonisi, demans)
Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi, rijidite, tremor ve postüral instabilitedir. Ancak
Parkinson hastalığı tanısı için iki bulgunun varlığı yeterlidir. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak, vücudun bir
yarısında başlar, ilk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru, bir elin özellikle ince hareketlerde
beceriksizleşmesi, tutuklaşması, yavaşlaması ya da tüm hareketlerin, özellikle yürümenin yavaşlaması,
vücudun öne doğru eğilmesi (anteflexio postürü) şeklindedir. (Şekil 7-1) Bu ana bulgular dışında hastalarda
bradimimi, mikrografi, yürürken kol sallama hareketlerinin eşlik etmemesi, küçük adımlarla yürüme, dizartri ve
disfaji gibi semptomlar görülebilir.
Şekil 7-1. Parkinsonda postür
Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüzü, hipofonik, zor anlaşılan bir konuşma, ardısıra veya
tekrarlayıcı el, ayak hareketlerini başlatmada güçlük, hareketlerde yavaşlama, beceriksizlik, hareketin
amplitüdünde azalma ve değişkenlik saptanır. Yürüme küçük adımlarla, yavaş, gövde öne doğru eğiktir (Şekil
7-1), ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz. Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal
bulgulara rastlanmaz.
69
Hastada 4-7 Hz istirahat tremoru görülebilir, bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur;
belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir. Tremor tek taraflı ya da bir tarafta baskın
olabileceği gibi bacak, baş ve çeneyi de tutmak üzere yaygın da olabilir.
Tutulan ekstremitelerin pasif hareketi esnasında rijidite tarzında, yani bir kurşun boruyu bükercesine sürekli
bir dirençle karşılaşılabilir. Rijidite el bileğini hareket ettiren kaslarda olduğunda dişli çark belirtisi izlenimi
alınır.
Postüral instabilite mevcutsa hasta spontan olarak, özellikle yokuş veya merdiven çıkarken ya da inerken
düşebilir, ayaklar birleşik olarak dururken hafice öne, arkaya veya yana doğru itelendiğinde de kendisini
yakalamakta güçlük çeker, tutulmazsa blok halinde itilen yöne doğru düşebilir.
Tedavi
Tedavide eksik olan dopamin verilir. Fakat dopamin BOS'a geçemez. Dopaminin prekürsörü olan levodopa
ise geçer ve burada karboksile olarak dopamine dönüşür.
Levodopa periferik kanda aşırı dekarboksile olduğundan yüksek dozda kullanılmak zorundadır. Düşük dozda
kullanılması ve böylece yan etkilerinin azaltılabilmesi için levodopa, benserazid veya karbidopa denilen
dekarboksilaz inhibitörleri ile birlikte alınmalıdır.
Levodopa preparatları Parkinson hastalığında en etkili ilaçlardır. Ancak yüksek dozlarda ve uzun süre
kullanıldıklarında zamanla alınan motor cevapta dalgalanmalar, hastanın doza bağlı veya ondan bağımsız
olarak bir açılıp bir kapanması, istemsiz hareketler gibi yan etkiler ortaya çıkarlar. Bu yüzden Parkinson
hastalığının tedavisinde özellikle genç hastalarda temel yaklaşım bu preparatlarla tedaviye başlamayı
geciktirmektir.
Dopamin agonistleri, dopamin reseptörlerine bağlanarak dopaminin etkisini taklit ederler. Bromokriptin,
lisurid, pergolid ve kabergolin gibi ilaçlar bu gruptandır. Tedavide bugünkü yaklaşım tedaviye ilk seçenek
olarak bir dopamin agonistiyle başlayıp ihtiyaç halinde bir levodopa preparatı eklemek yönündedir.
Tedavide kullanılan diğer ilaçlar antikolinerjik ajanlar (biperidin, trihexyphenidin) ve dopaminin sinaptik
aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlamaya yönelik olarak verilen, dopamini yıkan ana enzim olan
monoaminooksidaz-B'yi (MAO-B) inhibe eden ajanlardır (selegilin). Bir başka ilaç grubu ise çevre dokularda
levodopayı dopamine çeviren bir diğer enzim olan katekol-O-metil transferazı (KOMT) inhibe eden ve
böylelikle beyne geçen levodopa miktarını arttıran ajanlardır (entakapon, tolkapon).
Medikal tedavi
1. Dopamin agonistleri: Bromokriptin, Pergolid, Lisurid, ropinerol, piramipeksol, kabergolin, rasagilin
2. Levodopa + karbidopa veya benzerasid (dopa dekarboksilaz inhibitörü)
3. COMT inhibitörleri: Entakopon
4. MAO-B inhibitörleri: Selegilin
5. Amandatin: antiviral, Parkinson tedavisinde sempto-matik yararı hastalığın her döneminde vardır.
6. Antikolinerjik ilaçlar: Biperiden (tremor üzerine etkili!!!)
Dopamin Agonistleri
Hastalığın erken dönemlerinde monoterapi şeklinde verilince özellikle genç hastalarda levodopa
bağlanmasını 3-5 yıl geciktirirler. Hastalığın daha ileri dönemlerinde levodopa ile birlikte verildiklerinde ise
levodopanın yol açtığı motor komplikasyonları önemli ölçüde azaltırlar. Başlıca kullanılan agonistler, lisürid,
bromokriptin, piribedil, pergolid, kabergolin, ropinirol, pramipeksol ve apomorfindir.
70
Levodopa
Günümüzde Parkinson hastalığı semptomlarına en fazla etki gösteren ilaçtır. Özellikle bradikinezi ve rijidite
üzerine etkili olup tremora etkisi her hastada farklıdır. Levodopa oral olarak alındığında her bir doz 15-30
dakikada beyne geçer, yarı Ömrü 60-90 dakikadır. Başlangıç dozu günde 150-300mg olup optimal doz
genellikle 300- 700mg arasında değişir. Ender olarak, ileri evrede bulunan hastalara 1000-1250mg dozlarında
verilebilir. Levodopa nötral bir aminoasit olduğu için yemeklerden 1/2 veya 1 saat önce aç karnına alınmalıdır.
Antikolinerjikler
Kolinerjik sistemin dopamin üzerine GABA aracılığıyla yaptığı inhibitör etkiyi kaldırma amacıyla verilirler ve
daha çok istirahat tremoruna etkilidir.
Amantadin
Antiviral bir ilaç olup, dopaminin sentez ve salınımını arttırırlar ve sinaptik aralıktan geri alınımını engelleyerek
antiparkinson etki gösterdiği düşünülür.
COMT (katekol-O-metil transferaz) inhibitörü, entakapon levodopanın beyne geçmeden önce periferde
COMT enzimi ile yıkımını önler.
Selegilin, MAO-B (monoamino-oksidaz-B) inhibitörü
PH'da nöroprotektif etkisi olduğu ileri sürülen ilk ilaçtır. Tek başına veya levodopaya eklenerek verilir.
Parkinsonda cerrahi tedavi
Cerrahi girişimler başta tremor olmak üzere semptomları ilaç tedavisi ile yeteri kadar kontrol edilemeyen veya
motor komplikasyonların önlenemediği seçilmiş olgularda oldukça yararlıdır. Ablasyon ameliyatları olarak
talamotomi, pallidotomi operasyonları uygulanmaktadır. Stimülasyon ameliyatları olarak en başarılı bölge
olduğu anlaşılan subtalamik nukleus uygulamalarında bradikinezi ve motor komplikasyonlar kadar tremor da
düzelmektedir. Son yıllarda Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşımı dopamin sentez
edebilen hücrelerin striatuma nakli girişimleridir,
PARKİNSON ARTI SENDROMLAR
• Progresif supranuklear palsi
• Multisistem atrofi
• Kortikobazal ganglionik dejenerasyon
• Parkinsonizm- demans kompleksi
• Progresif pallidal atrofi
• Pallidopramidal hastalık
• Parkinsonizm-demans-ALS kompleksi
Bu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının (bradikinezi, rijidite,
tremor, postüral refleks bozuklukları) yanına başka bulgu ve belirtilerin eklenmesi ve dopaminerjik tedaviye
yanıt alınamamasıdır.
MULTİSİSTEM ATROFİSİ
Striatonigral dejenerasyon, sporadik olivopontoserebeller atrofi, Shy-Drager sendromu)
Klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm), serebellar (ataksi, dismetri), pontin (piramidal, okülomotor) ve
otonomik bulguların (enkontinans, ortostatik hipotansiyon) değişen ölçüde birlikteliği olarak ortaya çıkar.
71
PROGRESİF SUPRANÜKLEER PALSİ (PSP)
PSP'nin klinik tablosu akinetikrijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakış felci ve subkortikal tipte
bir demans olarak özetlenebilir.
KORTİKOBAZAL DEJENERASYON (KBD)
Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeşitli kortikal ve
ekstrapiramidal bulgular asimetrik olarak bir arada görülürler. Hastalık orta-ileri yaşlarda kortikal veya
ekstrapiramidal bulgularla başlayabilir. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite, bradikinezi, distoni
olarak ortaya çıkan akinetikrijid bir sendromdur. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok
güçleştirecek ağırlıkta olabilir.
LEWY CİSİMCİĞİ HASTALIĞI
YLBH ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu bir başka hastalıktır.
SEMPTOMATİK PARKİNSONİZM
Semptomatik Parkinsonizm nedenleri arasında ilaçlar, zehirlenmeler, vasküler nedenler, hipoksi, travma,
enfeksiyonlar, normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir.
İlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaç (ör. haloperidol) kullanımı sonucu görülür, bu ilaçların
dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar.
Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler
tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Karbon monoksit
zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda
olduğu bir Parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir, benzer tablolar maden işçilerinde manganez zehirlenmesi
sonucu tanımlanmıştır.
Ağır kafa travmaları sonrasında özellikle akinezinin ön planda olduğu, bazen rijiditenin de katıldığı tablolar
görülebilir.
Enfeksiyonlara bağlı; von Economo ansefaliti sonrası görülen Parkinsonizm, viral, bakteriyel, fungal
enfeksiyonlar sonucu oluşan Parkinsonizm bildirilmiştir.
Normal basınçlı hidrosefali, yürüme bozukluğu (küçük adımlarla yürüme), idrar enkontinansı ve ilerleyici
demans tablosu görülür.
HUNTİNGTON HASTALIĞI
Neostriatum (n. caudatus ve putamen) ve talamusun dejenerasyonu ve kortikal atrofi ile karakterize olan
progressif bir hastalıktır. Tek bir gene bağlı otozomal dominant geçişlidir (gen defekti 4. kromozom
üzerinde). Genin birinci eksonunda CAG trinükleotid dizininin tekrarları vardır. Normal kişilerde 40 tekrar,
Hungtinton hastalığında daha fazlası bulunur.
Dopamin/asetilkolin dengesi dopamin lehine artmıştır. Kore yetişkin yaşta (30-50 yaş) sinsi olarak başlar.
Koreik hareketler şeklinde istemsiz hareketler, progressif öemans tablosu ve psikiyatrik belirtilerle
karakterizedir. Daha sonra demansa ilerleyiş vardır.
72
WİLSON HASTALIĞI
Wilson hastalığı (1:200,000) Cu+2 bağlıyan P tipi AT-Paz (karaciğer tipi) aktivitesi düşüklüğüne bağlı
otozomal resessif (13q.14.3) bir hastalıkdır. Hastalıkta bakırın alınmasında ve karaciğere transportu
aşamalarında sorun yoktur. Sorun, karaciğerden serüloplazmin halinde salgılanmasında ve biliyer bakır
salınımının azalmasındadır. Dolayısıyla atılamayan bakır vücutta birikir ve en ağır birikim karaciğerdedir.
Özellikle karaciğer, kornea, bazal ganglionlar ve böbrekte biriken bakır klinik semptomlara neden olur.
Hastalık genellikle ergenlik çağından sonra ortaya çıkmasına karşın, 3-4 yaşından itibaren de belirti
vermeye başlayabilir. Hastalığın üç ana bulgusu vardır.
Kayser-Fleisher Halkası: Korneanın iç yüzeyinde bakır birikimine bağlı sarı kahverengi bir halkadır (Resim
7-1). 7 yaşından itibaren yarık lamba incelemesi ile saptanabilir. Çıplak gözle görülmesi ancak yıllar sonra
mümkündür. Patognomonik olmasa bile oldukça spesifik bir bulgudur. Kayser-Fleisher halkasını takiben
sunflower (ayçiçeği) tipinde katarakt gelişir.
Resim 7-1. Kayser-fleisher halkası
Karaciğer tutulması: İlerleyici karaciğer fibrozu ile birlikte hepatosplenomegali ve portal hipertansiyon 6-14
yaşlarından itibaren ortaya çıkmaya başlar. Karaciğerde yağlı değişiklik, progresif akut ve kronik hepatit ve
fokal nekrozlar izlenir. Bu tablo diğer kronik hepatitlere tıpa tıp benzer (morfolojik olarak diğer kronik
hepatitlerden ayrımı mümkün değildir) ve Mallory cisimcikleri izlenir.
Kronik hepatit ilerlerse siroz gelişir.
Nörolojik bulgular: Koordinasyon bozukluğu, spastisite, dizartri, disfaji, "flapping tremor", hemipleji ve
psikiatrik bozukluklar genellikle 20-40 yaşlarından itibaren başlar.
Böbrek: Glomerül hasarı nedenli proteinüri, amino-asitüri ve renal tubüler hasar nedenli fosfatüri izlenir.
Renal nedenle osteomalazi gelişebilir.
Hemolitik epizotlar: %15 olguda bakırın toksisitesi ile hemolitik anemi izlenir.
Kronik obstrüktif kolestazda da bakır birikimi saptanabileceği için her bakır birikimi Wilson tanısı almamalıdır.
Karaciğer parankiminde 250mg/g (ve üzeri) kuru bakır ağırlığının tespiti Wlson tanısının konmasında altın
standarttır (Tablo 7-1).
73
Tablo 7-1. Wilson'da Tanı kriterleri
Nonspesifik bulgular:
• Total serum bakırı: normal ya da düşük
• Seruloplazmin düzeyi: normal ya da düşük
Nisbeten spesifik bulgular
• Serbest bakır düzeyi: Yüksek
• İdrar bakır düzeyi: Yüksek
Tanısal bulgular
• Karaciğer bakır içeriği: Yüksek
• Radyoizotop çalışması: Bakırın serüloplazmine bağlanmasında azalma
Tedavi
Tedavide bakır bağlayıcı ve idraradan atılımını sağlayıcı olan ilaçlar (D-penisiliamin, tirentin, DMSA, EDTA vb)
kulanılabilir.
Genellikle eksik olduğu ve bakır boşaltımına yardımcı olduğu için ZnS04 kullanılması son derece yararlıdır.
Çinko enterositlerde bulunan ve bir ağır metal şelatörü olan metallotionein sentezini artırır. Sonuçta enterosit
içindeki metallotioneine bağlanan bakır dışkı ile atılır. Metallotionein sentezini artıran önemli bir unsur da
kükürt bileşikleridir (sistein, sülfat, sarmısak, soğan vb).
D-penisilamin, SLE veya B6 vitamini eksikliğine ve aplastik anemiye neden olabilir. Nörolojik komplikasyonlar
için L-DOPA verilebilir. Bakır içeren besinlerin alımı kısıtlanmalıdır. Ağır fulminan seyirli vakalarda ortotropik
karaciğer transplantasyonu yapılabilir.
Hastalığın ileri evrelerinde bakır bağlayıcıların fazla bir yararı yoktur. Bu tip hastalara karaciğer
transplantasyonu yapılır.
SYDENHAM KORESİ
Talamus, n. caudatus ve putamenin nektrotizan arteritine bağlıdır.
Romatizmal ateşin en geç ortaya çıkan majör bulgusudur. Bu süre altı aya kadar uzayabilir.
Bu nedenle akut faz reaktanları ve ASO normal olabilir. Patellar refleks pandüler tarzdadır (serebellar
tutulum).
Koreik hareketler sedatifler ile (diazepam, lüminal) kontrol altına alınabilir. Kore bir süre sonra (tedavi
edilmese bile) kaybolur. Benzatin penisilin proflaksisi unutulmamalıdır!!!. Kardit eşlik etmediyse 20 yıl, kardit
varsa ömür boyu kullanılır.
HEMİBALLİSMUS
Bir vücut yarısında kol ve bacakların proksimal kısımlarında belirgin, yüksek amplitüdlü, sıçrama, sallanma
şeklindeki hareketlerdir. Stres ve heyecanla artar, uykuda kaybolur. Karşı tarafta subtalamik nükleus başta
olmak üzere putamen, N. Caudatus, korteks ve talamus lezyonlarında ortaya çıkar. Vaskuler lezyonlar,
metastatik tm, hiperglisemi, vb farklı nedenler nedeniyle oluşabilir.
74
8- SEREBRAL SİSTEM HASTALIKLARI
Beyincik kafatasının arka çukurunda ponsun hemen arkasında bulunan bir oluşumdur. Beyinden tentorium
cerebelli denilen yaprak ile ayrılır. Yani infratentorial bir oluşumdur.
Beyinciğin vermiş denilen oluşumun her iki yanında iki hemisferi vardır. Bu oluşumların;
• Anterior lobları: yürüyüşün eşgüdümünü,
• Posterior loblar: Postüral tonusu ve motor hünerlerin eşgüdümünü,
• Flokülonodüler loblar: Dengenin idamesini sağlar.
Şekil 8-1. Serebellumun bölümleri
Etioloji
• Viral enfeksiyonlar: Akut serebellar ataksi (en sık görülen)
• Entoksikasyonlar: sedadif ve hipnotikler
• Metabolik hastalıklar: Akçaağaç şurubu hastalığı, Hartnup hastalığı, pirüvat dekarboksilaz eksikliği,
abetalipoproteinemi, Refsum hastalığı, metakromatik lökodistrofi.
• Posterior fossa kanamaları ve kitleleri
• Selim paroksismal vertigo
• Akut intermitan familiyal serebellar ataksi
• Multipl skleroz
• Ataksi telenjiektazi
• Nöroblastom
Klinik bulgular (Serebellar sendromda klinik bulgular lezyon tarafında ortaya çıkar)
• Parezi / pleji: Yok
• Yüzeyel ve derin refleksler: Normal.
• Patolojik refleksler: Yok
• Kas atrofisi: Yok
• Hipotoni
• İntansiyonel tremor: Hareketle artar
• Yürüme bozuklukları: Yalpalama (geniş adımlarla yürüme), Romberg(-)
• Dizartri: patlayıcı sarhoşvari konuşma bozukluğu
• Disdiadokinezi: Ardışık hareketlerde beceriksizlik
• Dismetri: Ölçülü hareketlerde beceriksizlik (parmak-burun testi, diz topuk testi)
75
FRİEDREİCH ATAKSİSİ
Tüm progresif spinoserebellar ataksilerin prototipi kabul edilir Tüm herediter ataksikerin yaklaşık yarısını
oluşturur. Friedreich ataksili olguların yarısında hastalığın 10 yaşından önce başladığı görülür. Hastalık
mutlak olarak progresiftir; birçok vakada başlangıçtan sonra 5 yıl içinde yürümek imkansız hale gelir.
Genetik çalışmalar gen mutasyonunun, 9. kromozomda olduğu gösterilmiştir. "Frataksin" adlı proteini
kodlayan GAA trinükleotidinin normalden fazla miktarda tekrarı nedeniyle patoloji oluşur.
Ataksi hemen her zaman ilk semptomdur. Ellerdeki beceriksizlik, yürüme bozukluğu, dizartrik konuşma, pes
cavus ve kifoskolyoz gibi görülür. Hastaların çoğunda kardiyomyopati, kardiyak aritmiler veya konjestif kalp
yetersizliği sonucunda kaybedilir. Kifoskolyoz ve restriktif solunum yetersizliği ölüme sebep olan diğer
faktörlerdir
Vibrasyon ve pozisyon hissi, mutlak şekilde hastalığın başlangıcından itibaren kayıptır; bu hastalığın spinal
komponentini, yani arka kordon tutulumunu gösterir. Gözlerin kapanması, hastanın düşmesine yol açar
(Romberg bulgusu). Hastalık ilerledikçe, ağrı, ısı, dokunma duyusunda da azalma ortaya çıkar. Hastalığın
erken devreleri hariç, tendon refleksleri alınamaz. Plantar refleksler ekstansördür. Mental fonksiyonlar
korunur ve sfinkter kontrolü genellikle bozulmaz.
76
9. NÖBET BOZUKLUKLARI
GENEL BİLGİLER
Beyin nöronlarının anormal elektrik deşarjları sonucunda bilinç değişiklikleri, anormal motor hareketler,
duyu bozuklukları ve otomatik hareketler gibi semptomlardan bir ya da birkaçının ortaya çıktığı klinik tabloya
nöbet denir.
Merkez sinir sisteminde uyarıcı olan nörotransmitterlerin inhibitif nörotransmitterlere oranı artmıştır. Uyarıcı
transmitterler kendi ile ilgili reseptörleri aktive ederek sodyum-potasyum ve kalsiyum pompalarını bozar.
Sodyum ve kalsiyumun hücre içine girişi ve potasyumun ise hücre dışına çıkışı artar. İnhibitif
nörotransmitterlerin düzeyi de düşük olduğu için nöronlarda anormal elektrik deşarjları (nöbet) olur. Merkez
sinir siteminin en önemli uyarıcı nörotransmitteri sırası ile glütamat ve aspartik asittir. En önemli inhibitif
nörotransmitter ise gamma aminobütirik asittir (GABA). Glisin hem uyarıcı hem inhibe edicidir.
Nöbetlerin tekrarlamasına epilepsi denir. Dünyada yaşayan her 20 kişiden biri (%5) hayatında en az bir kez
nöbet geçirmiştir. Bunların çoğu (%4) febrildir. Epilepsi oranı ise %0.5'tir.
EPİLEPSİ VE EPİLEPTİK SENDROMLAR
Tekrarlayan nöbetler ve EEG'de anormal deşarjlar ile karakterize bir hastalıklar grubudur. Nöbetler kısa süreli
bilinçte bozulma yapabilen, nöbet sonrası her şeyin normale döndüğü tekrarlayan tablolardır.
Epileptik nöbetlerin sınıflandırılması
I. Fokal epilepsiler
II. Jeneralize epilepsiler
III. Fokal veya jeneralize oldukları belirlenemeyen epilepsiler
IV. Özel sendromlar
KONVÜLSİF (MOTOR) NÖBETLER (HAVALE)
iskelet kaslarının irade dışında aşırı kasılmasıdır. Kaynağını frontal lobdan alırlar,
• Tonik konvülsiyon: Bir kas ya da kas grubunun sürekli olarak kasılı kalması
• Klonik konvülsiyon: Bir kas ya da kas grubunun sürekli ve dönüşümlü olarak kasılması ve gevşemesi.
Titreme tarzındadır.
• Miyokloni: Bir kas ya da kas grubunun ani kasılması sonucu ortaya çıkan seğirme, sıçrama veya silkinme
şeklindeki hareketlerdir.
Şekil 9-1. Generalize tonik-klonik nöbet
77
Konvülsif olmayan nöbetler
Genellikle motor nöbetlere eşlik ederler. Nadiren tek başlarına da görülebilirler.
• Duyusal bozukluklar: Kaynaklarını paryetal lobdan alan uyuşma, karıncalanma gibi semptomlardır.
• Psişik bozukluklar: Kaynaklarını temporal lobdan alan görsel işitsel ve kokusal halüsinasyonlardır.
ETİOLOJİ, NÖBETİN EVRELERİ VE SINIFLANDIRMA
A. Primer epilepsi
B. Sekonder epilepsi
• Enfeksiyonlar
• İntrakraniyal kanamalar
• Yer kaplayan lezyonlar (tümör, kist, abse vb.
• Metabolik nedenler: Anoksi, hipoksi, hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi, hipematremi vb.
• Kalıtsal metabolizma hastalıkları: Piridoksin bağımlılığı, biotinidaz yetersizliği, ksantin oksidaz
yetersizliği, peroksisomal hastalıklar, amino asit hastalıkları, (izozomal depo hastalıkları, organik asit
hastalıkları vb.
Etyolojinin varlığına göre epilepsiler
a- İdiyopatik epilepsiler: Nöbetlere sebep olabilecek herhangi bir neden veya patolojinin saptanamadığı
epilepsilerdir. Ancak bu tip hastalarda genetik bir yatkınlık vardır. Primer generalize epilepsiler genelde
bu grupta yer alırlar.
b- Semptomatik epilepsiler: beyin lezyonuna bağlı olarak gelişen epileptik nöbetleri ifade eder.
c- Kriptojenik epilepsiler: O an için etyolojik sebebin gösterilemediği ama semptomatik olduğu
düşünülen epilepsilerdir. Parsiyel epilepsiler genelde bu grupta yer alırlar
Nöbetin evreleri
• Preiktal dönem: Nöbet öncesi davranış ve huy değişiklikleri olur. Daha çok parsiyel kompleks
nöbetlerde görülür.
• İktal dönem: Nöbetin olduğu dönemdir. Bilinç açık ya da kapalı olabilir.
• Postiktal dönem: Nöbetten hemen sonra görülen bilinç değişiklikleridir. Bu sırada otomatik hareketler
gözlenebilir.
Epilepsilerin sınıflandırılması
• Parsiyel nöbetler
• Basit parsiyel
• Motor bulgusu olanlar
• Somatosensorial,
• Otonomik
• Psikolojik semptomlar
• Kompleks parsiyel
• Generalize nöbetlere dönüşen parsiyel nöbetler
78
Generalize nöbetler
• Tonik nöbetler
• Klonik nöbetler
• Tonik /Klonik nöbetler (grand mal)
• Febril tonik /Klonik nöbetler
• Absans nöbetler (Petit mal
• Miyoklonik nöbetler
• Atonik nöbetler
Sınıflandırılmayan nöbetler: Neonatal dönemde görülen silik nöbetler.
Erişkinlerde görülen nöbetlerin %80'i parsiyel nöbetlerdir. Çocuklarda ise nöbetler daha çok generalize
tonik/klonik (grand mal) tarzındadır (Tablo 9-2).
Tablo 9-2. Çeşitli yaşlarda dominant nöbet tipleri
Yaş Majör nöbet tipi
Yenidoğan İyi organize olmayan silik nöbetler
1 ay - 6 ay İnfantil spazm
6 ay - 6 yıl Febril nöbetler (grand mal)
Okul çocuğu ve adolesan Petit mal
Erişkinler Parsiyel nöbetler
Şekil 9.2. Fokal ve generalize epilepsilerde epileptik odaklar
C. PARSİYEL NÖBETLER
Genel olarak parsiyel başlayıp parsiyel kalırlar. Bazen generalize olabilirler.
Basit parsiyel nöbetler: Temel özellikleri bilincin açık olmasıdır.
Basit motor nöbet: Kaynağını frontal motor korteksten alır. Hareketler vücudun karşı yarısında olur.
Hareketler klonik olup daha çok elde ve yüzde görülür. Çünkü bu hareketler kortekste büyük bir alan kaplar.
Hareketler genellikle belirli kas gruplarına lokalizedir. Nadiren bu hareketler bir kas grubundan diğer kas
grubuna atlayarak dolaşır (Jackson marşı= yürüyüşü).
Basit motor nöbetlerden sonra bazı uzuvlarda birkaç saat süren paraliziler olabilir (Todd paralizisi).
Basit duyusal nöbet: Vücudun karşı yansında uyuşma ve karıncalanma olur (kaynaklarını paryetal lobun
duyusal korteksinden alır).
79
Kompleks parsiyel nöbet (Psikomotor epilepsi=Temporal lop epilepsisi)
Kaynağını temporal lob ve hipokampustan alır. Basit nöbetlerden farkları bilincin kapalı olması ve
kompleks bir preiktal (aura) ve postiktal dönemlerinin olmasıdır. Bilinç değişikliği "rüya hali" gibi algılanır.
Beraberinde otomatizmalar olabilir veya olmayabilir.
Başlıca bulguları şunlardır;
• Psişik bozukluklar: Kaynağını temporal lobdan alır. Görme, işitme, tat ve koku halüsinasyonları vardır.
• Motor hareketler: Ağız şapırdatma, yarı maksatlı çiğneme, el ve kol hareketleri Motor nöbetler genellikle
klonik tarzda olup, zaman zaman generalize olabilirler.
• Duygulanım bozuklukları: Hoşnutsuzluk, depresyon, korku
• Otomatik hareketler (Otomatizma): Nöbetin başından itibaren iletişim kaybı şeklinde stereotipik motor
davranışların olmasıdır. Sıklıkla gözlenenler otomatizmalar; yalanma, çiğneme, üstünü başını düzeltme,
kaşınma ve okşamadır. Nöbet başlangıcında batından yükselen bir gaz hissi, çarpıntı hissi ve kognitif
bozukluklar olabilir. Bazen karşı taraf üst ekstremitenin kaldırıldığı, başında o yöne çevrildiği gözlenir.
Bazen de yoğun korku hissi ile bir yerlere tutunma, saklanma davranışları, konuşmada duraklama
gözlenebilir.
D. TONİK NÖBETLER
Bilinç kaybı ile birlikte hasta aniden kaskatı kesilir ve yere düşer. Muhtemelen anoksiye bağlıdır. En çok
çocuklarda görülür.
E. ATONİK NÖBETLER
Hasta aniden gevşer ve yere düşer. Bilinç geçici süre kapanabilir.
F. ABSANS NÖBETLERİ (PETİT MAL)
Tüm epilepsi türlerinin %2-5'ini çocukluk çağı epilepsilerinin ise % 10'unu oluşturur. Temel özelliği 3 ile 30
saniye (genellikle 3-5 saniye) süren bilinç kopmalarıdır.
Hastalarının çoğunda organik bir lezyon bulunmaz. 3-15 yaşlarında başlar daha çok kız çocuklarında
görülür. Genellikle adolesan döneminde kaybolur.
Motor hareketler seyirmeler tarzındadır ve daha yüz kaslarında görülür. Hastanın gözü dalar, sık sık göz
kırpar ve göz küreleri yukarı döner.
Hastanın hareketi azalır, ayakta ise durur düşmez, elinde iş varsa duraklar, ama bırakmaz, yazı yazarken
nöbet gelirse yazı yazmayı bırakır.
Nöbet geçer geçmez hasta hiç bir şey olmamış gibi kaldığı yerden işine devam eder. Vücut tonusunda
değişiklik olmaz. Psişik labilite ve okul başarısızlığı sıktır.
Absans nöbetleri bazen klonik, tonik / klonik, miyoklonik, atonik nöbetler ya da otomatizmalar ile komplike
olabilir.
EEG'de saniyede üç frekanslı kubbe ve diken dalgaların görülmesi tipiktir (Şekil 9-3). EEG sırasında ışık ile
uyararak ya da hipervantilasyon yaptırılarak nöbetler provoke edilebilir.
80
Şekil 9-3. Absans nöbetleri.
Petit mal'de spesifik olarak tedavide etosüksimid kul lanılır.
Tipik Absans Nöbetleri
Kısa süreli (3-5 saniye) süreli bilinç kopmasıdır. Genellikle 2-10 yaşlarında ortalama 10 saniye kadar süren,
hastanın çevresine boş boş baktığı dalmalarla karakte-rize nöbetlerdir. Bazen gözlerde yukarı deviasyon olur.
Hasta nöbet sırasında yapmakta olduğu işi duraklatır, ama nöbet sonrası kaldığı yerden hiçbir şey olmamış
gibi devam eder. Prognoz; %65 hastada nöbetler sonlanır, ama diğer hastalarda başka nöbet formlarına
dönüşerek devam edebilir.
Atipik Absans Nöbetleri
Ani iletişim kopukluğu sebebiyle tipik absans nöbetlere benzese de, bu tip hastalarda bilinç tamamen
kaybolmaz. Genellikle hastalar gelişimsel olarak geri kalmıştır ve bu hastalar aynı zamanda diğer nöbet
tiplerini de geçirirler. İnfantil spazm (West sendromu) gibi ağır seyirli hastalıklarda gözlenen nöbetlerdir.
G. GENERALİZE TONİK/ KLONİK KONVULSİYONLAR
Grand mal konvülsiyon adı da verilir. Kökenini retiküler aktive edici sistemin mezansefalik bölümünden alan
nöbetlerdir.
Çok ani başlar. Aura dönemi hemen hemen yoktur. Bilinç kapanır ve hasta yere düşer. Önce 1-3 dakikadan
fazla sürmeyen tonik fazda, tüm vücut kaslarında eş zamanlı kasılmalar olur.
Eller fleksiyonda, ayaklar ekstansiyondadır. Dişler kilitlenir. Hasta dilini ısırabilir ve soluğunu tutar
(siyanoz) gelişir. Pupillalar genişler. Bu sırada diyafragma ve diğer solunum kaslarının kasılmasına bağlı
olarak hasta bağırabilir (epileptik haykırış).
Daha sonra 10-15 dakika kadar süren çırpınma tarzında generalize klonik kasılmalar olur. Nöbetten sonra
(posiktal dönem) şuur hemen açılmaz. Hasta bir süre konfüzyon durumunda kalır, idrar ve dışkı kaçırması
olabilir. Hasta nöbet sırasında ağrılı uyarana yanıt vermez, pupillerde ışık refleksi alınamaz. Uyandığı zaman
huzursuz, uykuya meyilli olabilir. Sıklıkla başağrısından şikayet ederler. Aşırı kasılma sonucunda tüm kaslarda
ağrı vardır. Hastaların %50'sinin EEG'si normaldir.
H. MİYOKLONİK NÖBETLER
Bir kas ya da kas grubunun ani kasılması sonucu ortaya çıkan seğirme, sıçrama veya silkinme şeklindeki
hareketlere miyokloni denir.
Süt çocuğunun ve adolesanın selim miyoklonileri geçicidir ve EEG bulgusu vermez.
81
Kompleks miyokloniler genellikle yaygın ve kalıcı beyin hasarlarından (perinatal asfiksi, zehirlenmeler,
ansefalitler) sonra görülür. Prognoz ve ilaç tedavisine cevap iyi değildir.
İnfantil spazm (West sendromu)
Temel özelliği boyun gövde veya ekstremitelerde aniden oluşan simetrik ve masif miyoklonilerdir (sustalı
çakı nöbetleri). Nöbetler 2-3 saniye sürer. Ard arda 10-20 nöbet görülebilir. Beyinin immatürasyonuna
bağlıdır. Genellikle 4-8 aydan itibaren başlar; erkek çocuklarında daha sıktır.
Fleksor nöbet: Kollar, ense ve bacakların gövde üzerine ani fleksiyonudur. Bebek iki büklüm olur. İnfantil
kolik ile karıştırılabilir.
Ekstansör nöbet: Kollar, ense ve bacakların ani ekstansiyonudur.
Selam nöbeti: Baş gövde üzerine bükülür (selam). Kollar ve bacaklar ekstansiyondadır.
EEG: Zemin aktivitesi ileri derecede bozulmuştur. Yaygın ve yavaş (1-7/sn). amplitüdü yüksek, yuvarlak ve
diken şeklinde dalgalar görülür (ipsaritmi). Bu paterni izleyen süpresyon periodları vardır.
Şekil 9-4. İnfantil spazmda hipsaritmi
Tedavi: Basit tiplerde antikonvülsiflere (Bak tablo) cevap iyidir. Kompleks tiplerde ek olarak deksametazon ve
ACTH (Synacten) kullanılır.
I. LENNOX-GASTAUT SENDROMU
Mental-motor retardasyon ve inatçı konvülsiyonlar ile seyreden ağır bir hastalık grubudur. Nöbetler çoğu kez
miyoklonik tarzdadır. EEG'de yaygın yavaş diken dalga aktivitesi görülür.
SENTROTEMPORAL DİKENLİ SELİM ÇOCUKLUK ÇAĞI EPİLEPSİSİ
(ROLANDİK EPİLEPSİ)
Çocukluk çağının en sık görülen idiopatik parsiyel epilepsisidir ve remisyonla sonlanır. Genellikle 7-10
yaşlarında olmak üzere nörolojik açıdan normal bir çocukta başlar, erkeklerde biraz daha sıktır. Tipik nöbet
özelliklen yüzün bir yansında özellikle dil, boğaz ve dudaklarda uyuşma ve/ veya taraflarda tek yanlı motor
bulgularla seyreder. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuştur. Genellikle uyku sırasında gelen
nöbetler bazen jeneralize tonik-klonik nöbete dönüşebilir. Tipik interiktal EEG sentrotemporal lokalizasyon
veren diken/ diken-yavaş dalga aktivitesi şeklindedir
82
JÜVENİL MİYOKLONİK EPİLEPSİ
Sıklıkla 12-16 yaşlarında, uykudan uyanma ile ortaya çıkan, yaygın tekrarlayıcı, genellikle kollarda belirgin
olan miyoklonilerle başlar. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın
elindekileri düşürmesine yol açar. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu
hastada 1 yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan generalize tonik-klonik nöbetler
tabloya eklenir. Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asit ile olur. Yaklaşık %80 olgu bu ilaç ile tam
olarak kontrol altına alınır, ancak yaşam boyu tedavi gereklidir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu
sendromda olumsuz etki yaratır. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici
faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir,
KATILMA NÖBETLERİ
Katılma nöbetleri en sık 2 yaşında görülür; 5 yaştan sonra nadirdir. Genellikle neden ortaya konamaz. Bazı
çocuklarda neden demir eksikliğidir.
Siyanotik ve soluklukla seyreden olmak üzere iki formu vardır. Düşme ve başı bir yere vurma ağlama gibi
nedenlerle tetiklenir. Bradikardi, asistol ve apne periyodları görülebilir. Bu tablo epileptik nöbet olarak
tanımlanmaz; EEG patolojisi saptanmaz. Antiepileptik tedavi gereksizdir.
J. FEBRİL KONVULSİYONLAR
Psikomotor gelişimi normal olan çocuklarda, MSS dışı enfeksiyonlara bağlı ateş ile ortaya çıkan çoğu kez
selim nitelikli grand mal tarzında (generalize tonik/ klo-nik) nöbetlerdir.
Popülasyonun %4-5'inde görülür. Aile öyküsü genellikle pozitiftir. 6 aydan önce ve 6 yaştan sonra görülmez.
Ateşin konvülsiyonların ortaya çıkışındaki rolü kanıtlanamamıştır. Belki de ateşi bir neden değil, konvülsiyona
eşlik eden bir bulgu gibi kabul etmek gerekir.
Basit febril nöbetler 15 dakikadan fazla sürmez (ortalama 1-5 dakika). Nöbet sırasında solunum yolu açılır.
Oksijen verilir ve ateş düşürülür.
Nöbet sırasında fenobarbital ya da rektal diazepam kullanılabilir. Fakat hasta hekime geldiğinde nöbet çoğu
kez sonlandığı için tedaviye gerek kalmaz.
Basit febril konvülsiyonlar epilepsiye dönüşmez. Bu nedenle proflaktik antikonvülsif tedaviye gerek yoktur.
Çocuğun ateşlendiği zamanlarda, koruyucu olarak rektal diazepam konvülsiyon ataklarının sayısını azaltabilir.
EEG çektirmek de gereksizdir. Eskiden 3 den fazla nöbeti olanlara 2-4 yıl süre ile fenobarbital verilirdi.
Kompleks febril konvülsiyonlar: Febril nöbetler 15 dakikadan fazla sürer. Fokal nörolojik işaretler ortaya
çıkabilir. %10 oranında epilepsiye dönebilir. Bu nedenle proflaktik antikonvülsif tedavi gereklidir.
K. YENİDOĞAN KONVULSİYONLARI
Serebral korteks hem fizyolojik hem de morfolojik yönden olgunlaşmasını tamamlamamış olduğundan çok
çeşitli nöbetler görülür. Bu nedenle nöbetler daha çok fokaldir. Generalize ve tonik/klonik nöbetler nadirdir.
Klinikte daha çok apne ve silik (subtle) nöbetler görülür.
Silik (subtle) nöbetler: Semptomlar o kadar belirsiz olabilir ki bazen dikkatli bir hekimin bile gözünden
kaçabilir. Başlıca bulguları göz kayması, nistagmus, yalanma, göz kırpıştırma, el ve ayaklarda garip hareketler,
yüzde solukluk, hipersalivasyon, bradikardi, taşikardi ve aritmidir.
83
L. STATUS EPİLEPTİCUS
Bir nöbetin ara vermeden 20-30 dakikadan uzun sürmesi, veya bilinç açılmadan kısa aralıklarla peş peşe
uzun bir süre devam etmesidir. Morbidite ve mortalitesi (%10) yüksektir. Epilepsi hastalarının ölüm
nedenlerinin % 50'si statustur. Daha çok 1 yaşın altındaki çocuklarda görülür.
Çocuklarda erişkinlerden daha fazla kalıcı sekeller oluşur. Belli başlı status epilepticus nedenleri şunlardır;
Antiepileptiklerin kesilmesi ya da düzensiz kullanımı (en sık görülen neden), intra- ve ekstrakranial
enfeksiyonlar, kafa travmaları, elektrolit dengesizliği, tümörler, dejeneratif santral sinir sistemi hastalıkları,
vasküler hastalıklar, malformasyonlar, alkolizm ve entoksikasyonlar. Generalize tonik klonik status en sık
görülen tiptir. Diğer nöbet tiplerinde de status görülebilir.
M. TEDAVİ
En sık gözlenen ve en fazla hasara yol açan tip, generalize tonik klonik status epileptikusdur. Tanı konulduğu
andan itibaren öykü, fizik muayene, tanısal işlemler ve tedavisinin hızla başlanması gerekir.
Acil serviste yapılması gereken işlemler:
1. Tedavide solunum yolu açılması, oksijen verilmesi (en önemli tehlike beyinin hipoksik kalmasıdır).
2. Damar yolu açılıp dolaşım desteği sağlanması
3. Vital fonksiyonların değerlendirilmesi
4. Metabolik ve toksik durumlar için kan örneği alınması
Muhtemel ya da bilinen metabolik bozukluk (hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, B6 ve biotinidaz
yetersizliği vb.) düzeltilir.
Antikonvülsiflerde ilk tercihler, generalize nöbetlerde benzodiazepinler (diazepam, lorezepam, klonezepam)
ve fenobarbital, kısmi nöbetlerde fenitoindir.
Benzodiazepinlerden en çok İV diazepam tercih edilir. Etkileri çabuk başlar (birkaç saniye içinde), çabuk
biter. Solunum depresyonu ve hipotansiyon yapabilirler.
Antikonvülzif ilaçlardan sonuç alınmazsa ya hastaya genel anestezi (tiopental) verilir. Uzun süren
konvülsiyonların beyin ödemi yapabileceği akılda tutulmalı ve bunun belirtileri ortaya çıktığı zaman hastaya
steroid veya mannitol gibi uygun tedavi başlanmalıdır.
Uzun süreli anti epileptik kullanımı
Epileptik bozukluklarda mutlaka altta yatan neden aranmalıdır. Neden biliniyorsa ortadan kaldırılmaya
çalışılır. Neden bilinmiyorsa, ya da ortadan kaldırılamıyorsa uzun süreli antiepileptik kullanımı gerekebilir.
Nöbet tiplerine göre öncelikli tercih edilen antiepileptikler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir (Tablo 9-2).
Önce bir antiepileptik kullanılır. Cevap alınamıyorsa bir ikincisi eklenir. Bir antiepileptikin cevap vermediği
ancak koruyucu kan ilaç dozununa erişildiği zaman söylenilebilir, ikiden fazla antiepileptik istisnai durumların
dışında kullanılmamalıdır.
Antiepileptiklerin bütün yan etkileri konusunda hastaya bilgi verilmelidir. Bazen yan etkiler majör hastalığın
semptomlarından daha ağır olabilir.
Antiepileptik tedavinin kesilmesi için son nöbetin üzerinden en az iki yıl geçmesi gerekir. İlaç birdenbire değil
dozu azaltılarak kesilmelidir.
84
Tablo 9-2. Antiepileptik ilaçlar kullanıldıkları nöbet türü
Antiepileptik ilaç Kullanıldığı nöbet türü
Difenilhidantoin Tonik klonik, basit ve kompleks parsiyel, status
Karbamazepin Tonik klonik, parsiyel
Valproik asit Absans, miyoklonik, tonik, klonik, kompleks parsiyel,
Fenobarbital Tonik klonik, basit ve kompleks parsiyel, febril konvülzyon, status
Diazepam Status
Lamotrijin Tonik klonik, absans, miyoklonik, atonik, parsiyel
Vigabatrin Tonik klonik, parsiyel, infantil spazm
Gabapentin Tonik klonik, parsiyel
Topiramat Tonik klonik, absans, miyoklonik, atonik, parsiyel
Etosüksimid Absans
Klonazepam Tonik klonik, kompleks parsiyel, miyoklonik
85
10. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR (SVH)
A. MSS'NİN KANLANMASI
SVH'da klinik bulgular tutulan artere, tutulan alanın kollateral dolaşımına bağlıdır. Arterlerin proksimal
kısımlarının tutulmasında daha büyük bir alanın kanlanması azalacağından, klinik bulgular daha ağırdır. Eğer
belli bir bölgede kollateral sayısı fazla ise bulgular hafiftir ya da hiç görülmeyebilir.
MSS'nin kanlanması a. carotis interna ve a. subclavianın dalı olan a. vertebralis ve bunların yan dalları ile
sağlanır (Şekil 10-1). Bu iki sistem arasında çok sayıda bağlantı vardır (Willis poligonu) (Şekil 10-2). A.
cerebri media poligon dışında kalır.
Şekil 10-1. Serebral arterial dolaşım
Karotis sistemi
A. carotis internanın iki önemli yan dalı vardır; a. cerebri anterior ve a. cerebri media. Karotis sistemi
beyinin orta ve ön bölgelerini sular.
Vertebrobasiler sistem
Her iki a. vertebralis beyin sapında birleşerek a. basilaris oluştururlar. Bu birleşmeden önce her iki taraftan
posterior inferior serebellar ve anterior spinal arterler çıkar. A. basilaristen çıkan başlıca damarlar ise anterior
inferior serebellar arter, superior serebellar arter ve a. cerebri posteriordur.
Vertebrobasiler sistem beyin sapı, beyincik ve omurilik ile temporal lobun arka bölümlerini ve oksipital lobu
sular.
B. ETİYOLOJİ
Hipertansiyon
• Ateroskleroz
• Kardiyovasküler hastalıklar
• Diyabet
• Prematürite
• AV malformasyonlar
• Anevrizmalar
• Polisitemi
SVH erişkinlerde kalp hastalıkları ve kanserden sonraki üçüncü ölüm nedenidir. MSS'yi sulayan damarların
enfarktı ya da kanaması sonucu oluşur. Erişkinlerde en çok hipertansiyona, çocuklarda ise hipoksik iskemik
ansafalopatiye (prematürite) bağlıdır.
86
C. FİZYOPATOLOJİ
1. Enfarkta bağlı iskemiler: (%85)
• Trombotik enfarktlar
• Tromboembolik enfarktlar
• Lakuner enfarktlar
• Nedeni belirlenemeyen enfarktlar
2. Kanamaya bağlı iskemiler: (%15). Damar duvarının yırtılması sonucu gelişir. Ölüm oranı %75'dir.
TROMBOTİK ENFARKTLAR
Tüm enfarktların üçte ikisini oluşturur. Aterom plağı, arter lümenini önemli ölçüde daraltacak şekilde
büyüyebilir. Ama daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. Damar
tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluşur ve distale doğru ilerleyebilir. Tıkanan damar distalinde
kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaştığı bölgenin ötesine geçerse enfarkt
gelişir. Enfarkt nadiren hemodinamik mekanizmalarla da meydana gelebilir. Ölüm oranı %25'dir.
Şekil 10-2. Willis poligonu
87
TROMBOEMBOLİK ENFARKTLAR
Genellikle geçici iskemik atağa yol açar. Kardiyoembolik beyin enfarktı tanısının temeli, kardiyak emboli
kaynağının gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dışlanmış olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner
enfarkt, büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır. Embolik enfarkt nedeni olarak
başta atriyal fibrilasyon olmak üzere yüksek riskli emboli kaynağı olan kalb hastalıkları saptanması yeni bir
inmeden korunmak için oral antikoagülan kullanımını gündeme getirir.
Tablo 10-1. Majör embolik risk faktörleri
• Atriyal fibrilasyon (AF)
• Mekanik protez kapakçık
• Mitral stenoz ve atriyal fibrilasyon
• Sol atrium trombûs
• Taze miyokard enfarktüsü (< 4 hafta)
• Sol ventriküler trombüs
• Dilate kardiyomiyopati
• Akinetik sol ventrikül segmenti
• Atriyal miksoma
• Enfektif endokardit
LAKÜNER ENFARKTLAR
Laküner enfarktlar küçük, derin, penetran arterlerin tutulumu sonucu oluşan küçük lezyonlara ait bir klinik
kategori olarak tanımlanırlar. Bu arterler kollateral ve anastomoz içermeyen derin delici dallardır. Enfarktların
büyüklüğü genellikle 10 mm'den küçüktür. Çoğunlukla hipertansiyona sekonde gelişirler. Lakuner enfarktlar
bilinç bozukluğu, kortikal bulgu (afazi, ihmal gibi), görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor
ve/veya duysal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar.
Klasik lakuner sendromlar
1. Pür motor hemiparezi
2. Ataksik hemiparezi
3. Sensorimotor inme
4. Duysal inme
5. Dizartri-beceriksiz el
C. GEÇİCİ İSKEMİK ATAKLAR
Geçici iskemik ataklar genellikle kraniyal ve ekstrakraniyal aterosklerotik damarlardan ve kardiyak
bozukluklardan (kapak hastalıkları, aritmiler, endokardit vb.) kaynaklanan tromboembolilere bağlıdır.
Şuuru etkilemeyen ve kısa süreli (bir kaç dakika ya da saat) fokal nörolojik bulgular ile karakterize klinik tablo
oluşur.
Daha çok karotis sistemi (%90-95) tutulur. Tedavide antikoagülanlar kullanılabilir.
Kalıcı iskemik atakların habercisidir. Tekrarama eğilimi yüksektir. %40 olgu ilk 5 yıl içinde ölür.
Geçici Monooküler Körlük (Amaurosis Fugax)
Amaurosis fugax ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan, ipsilateral gözde geçici monooküler körlüktür.
Tek gözde yukarıdan aşağı gölge veya perde inmesi şeklinde tanımlanır. Tüm alanı etkileyebileceği gibi,
sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Kalıcı belirti olmaksızın aynı
şekilde düzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır.
88
Hemisferik Geçici İskemik Ataklar
Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. Motor, duyusal belirtiler, afazi, görme alanı defektleri olabilir.
Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük şeklinde görülebilir. Genellikle 15 dakika kadar sürer.
Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. İleri stenozlu hastalarda, ataklar çok sık tekrarlayabilir.
D. İLERLEYİCİ VE KALICI İSKEMİLER
Daha çok kanama (hipertansiyon, anevrizma, AV malformasyon, kanama bozuklukları, travma vaskülit vb) ve
büyük alanları tutan trombotik enfarktlara (ateroskleroz, damar stenozları, kollajen hastalıklar, vaskülitler vb)
bağlıdır. En çok plak yerleşen yerler karotis arter bifurkasyonudur. Karotisteki plaklar sıklıkla bifürkasyonun
lateral duvarına yerleşir. Büyük damarların bifurkasyon veya kıvrılma yerlerinde plak gelişimi en sık nedendir.
Karotis tıkanmalarında düşük perfüzyona bağlı, özellikle distal alanda sınır bölgesi enfarktları gelişebilir.
MSS'nin daha geniş bir alanı iskemiye maruz kalmıştır. Olguların üçte biri ilk atak sırasında ölür. Başlangıçta
şuur kaybı ne kadar fazla ise prognoz o kadar ağırdır. Geri kalanların bir bölümünde ilerleme durur ve
semptomlar azalır. 6 ay içinde bir gerileme yoksa lezyonlar kalıcıdır. Antikoagülanlar kontrendikedir.
Resim 10-1 .Kranial BT'de serebral enfarkt (sol) ve intraserebral hemoraji
Resim 10-2. Karotis darlığı
F. KAROTİS SİSTEMİ HASTALIKLARI
ARTERİA CEREBRİ MEDİA (ASM) LEZYONLARI
İlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde enfarkt ASM alanındadır. Bu alandaki enfarktların 1/3'i ASM"nın
derin dallarını, yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar.
Orta serebral arter frontal, temporal ve parietal lobların lateral yüzlerini, konuşma alanı, optik radyasyoyu ve
kapsula internanın kanlanmasını sağlar. Mortalite oranı yüksektir. Başlıca bulguları şunlardır;
89
• Kontrlateral hemipleji/hemiparezi
• Homonim hemianopsi
• Kontrlateral merkezi yüz felci
• Afazi/dizfazi (dominant hemisfer tutulumu
Üst ekstremite(ler)deki felç daha belirgindir. Dominant hemisfer tutulmuşsa afazi ya da dizfazi olur. Dominant
olmayan hemisfer tutulmuşsa afazi yoktur, fakat hasta burada felç halini inkar eder (ihmal sendromu) ve
giyinme apraksisi ortaya çıkar. Çünkü tüm projeksiyon yollan harap olmuştur.
ARTERİA CEREBRİ ANTERİOR LEZYONLARI
Frontal ve paryetal loblann medial yüzlerini, mesane bölgesini ve corpus callosumu sular. Felçler sadece
alt ekstremitede olur. Başlıca bulguları;
• Kontrlateral hemipleji/hemiparezi (alt)
• idrar enkontinansı
• Yakalama refleksi
Resim 10-3. Anterior SA enfarktı
ARTERİA CAROTİS İNTERNA LEZYONLARI
Frontal, paryetal ve temporal lobların santral bölgelerini ve (ateraî yüzlerini kanlandırır. Bulguları a. cerebri
media tutulmasına benzer. Daha çok geçici serebral iskemik atağa yol açar,
Faklı olarak Horner sendromuna da yol açabilir. Proksimal tutulumlarda (a. carotis communis) karotis nabızı
alınmayabilir. Lezyonlarında görülen başlıca bulgular şunlardır;
Faklı olarak Horner sendromuna da yol açabilir. Proksimal tutulumlarda (a. carotis communis) karotis nabızı
alınmayabilir. Lezyonlarında görülen başlıca bulgular şunlardır;
• Hemiparezi
• Hemisensoriyal bozukluk
• Disfazi: (dominant hemisfer tutulmuş ise)
• Monookküler körlük (amaurosis fugax): oftalmik arterin iskemisine bağlıdır.
• Horner sendromu (parasempatik zincir tutulmuşsa)
• Karotis nabızı alınmaması (Proksimal tutulumlarda)
G. VERTEBROBASİLER SİSTEM HASTALIKLARI
Vertebrobasiler sistem beyinin arkasını beyinciği ve beyin sapını sular. Lezyonlarında görülen başlıca
bulgular şunlardır;
90
• Bilinç kaybı
• Bilateral motor bozukluklar
• Bilateral sensoriyal bozukluk
• Binokküler körlük
• Baş dönmesi, kulak çınlaması, diplopi, dizartri
HİPERTANSİF İNTRESEREBRAL HEMORAJİ
Serebrovasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaşık %15-20'sini oluşturan intraserebral kanamalarda
klinik tablonun ayırt edici özelliği, akut başlaması ve görece hızlı yerleşmesidir. Kanama çoğu zaman bir
aktivite sırasında ortaya çıkar. Nörolojik bulguları kanamanın lokalizasyonu, etiyopatogenez özellikleri, oluşan
hematomun boyutları ve hastanın genel nörolojik durumu belirler. Klinik bulgular hematomun yerleştiği yere
göre şekillenir. Ancak en sık rastlanan klinik tablo inmedir.
Etiyo-patogenez: Akut başlangıçtı, klinik tablonun kısa sürede oturduğu, baş ağrısı, bulantı, kusma, bilinç
bozukluğu, koma ve motor defisit görülür. Hipertansiyon en sık nedendir. En sık kanama lokalizasyonu
putamendir. Bunun dışında kapsuler, lober, talamik, pons ve serebellar kanamalar da olabilir.
Putamino-kapsüler kanamalar
Masif kanamalarda, hasta, karşı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla
komaya girer. Baş ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüştür, Daha sınırlı kanamalarda ise, önce
genellikle baş ağrısı ya da benzeri bir sansasyon ve onu dakikalar içinde izleyen bir hemiparezi söz
konusudur.
Resim 10-4. Hipertansif intreserebral hemoraji
Talamik kanama
Talamik kanama hemiperezi-hemipleji (karşı vücut yarısında), duyu kusuru ve derin ağrı-yanma (talamik
ağrı) ile karakterizedir. Bunların yanında, Özellikle arkaya-dışa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi,
subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeşitli oküler belirtiler görülür. Aşağı deviasyon en sık rastlanan
bakış anomalisidir.
Serebellar kanama
İlk şikayetler, tekrarlayan kusmalar, başağrısı, baş dönmesi ve denge bozukluğudur. Hafif olgularda
serebellar enfarktlarla, hatta periferik vestibüler sendromlarla karışabilir. Vertigo, bulantı ve kusma gibi
nonspesifik şikayet ve bulgulara, başağrısı, kranyal sinir tutulmaları, konjuge bakış felçleri ve ataksi gibi
nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir.
91
Pontin kanama
Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. Göz küreleri
genellikle fikse, pupillalar ileri derecede miyotiktir (1 mm) ve ışık cevabı vardır. Okulosefalik ve
okülovestibüler refleksler azalmış ya da kaybolmuştur. Bu ağır tabloya çeşitli derecelerde solunum
bozuklukları eşlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir.
Hemisferik kanama (Lober)
Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. Bunu temporal, frontal ve parietal lob izler. Klinik tabloyu
lokalizasyon belirler. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı, hemianopsi, temporal kanamalarda görme
alanında kadran defekti, afazi (sol hemisfer), (frontal kanamalarda) hemiparezi ve (parietal kanamalarda)
hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Kortekse kadar uzayan hematomlarda fokal epileptik nöbetler
görülebilir. Hipertansiyonun eşlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir. Lober
lokalizasyonlu sekonder intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir.
H. ÖZEL SENDROMLAR
BENEDİCT SENDROMU
A. basilarisin orta beyindeki paramedian dallarının ünilateral lezyonu sonucunda oluşur. Okülomotor felç
ve kontrlateral serebellar tremor ile karakterizedir (n. ruber tutulumu) .
MİLLİARD-GUBLER SENDROMU
A. basilarisin ponstaki paramedian dallarının ünilateral lezyonu sonucunda oluşur. Aynı tarafta abducens ve
fasiyal sinir felci karşı tarafta hemipleji olur.
İÇE KİLİTLENME SENDROMU
A. basilarisin ponstaki paramedian dallarının bilateral lezyonu sonucunda oluşur. Bilinç açıktır. Bütün
ekstremiteler ve yüz felçlidir. Sadece gözün vertikal hareketleri korunmuştur.
İÇE KİLİTLENME SENDROMU VARYANTI
A. basilarisin m. oblongatadaki paramedian dallarının bilateral lezyonu sonucunda oluşur. Yukarıdakinden
farklı olarak yüz ve göz hareketleri korunmuştur.
POSTERİOR İNFERİOR SEREBELLAR ARTER LEZYONLARI (WALENBERG
SENDROMU)
Şiddetli baş dönmesi, kusma yutma güçlüğü ile karakterizedir. Kontrlateral kraniyal sinir tutulması ve Horner
sendromu sıktır.
ARTERİA CEREBRİ POSTERİOR LEZYONLARI
Temporal ve oksipital loblar ile capsula interna, hipokampus, talamus ve beyin sapının üst bölgelerini
sulandırır. Lezyonlarındaki bulgular;
• Homonim hemianopsi (Maküler vizyon korunmuştur)
• Weber sendromu: İpsilateral abducens felci+ kontrlateral hemipleji
• Talamik bulgular (şiddetli baş ağrısı, kontrlateral duyu kaybı, hemiballismus)
92
I. ARTERİOVENOZ MALFORMASYONLAR (AVM)
Arterler kıvrımlı ve geniş olup afferent (götürücü) arterioller direkt olarak efferent venüllere akar. Kapiller yatak
olmadığı için kapiller direnç de yoktur. Sonuçta genişleyen damarlar ve içlerindeki kan kitlesi büyüyerek, kafa
içinde yer kaplayan bir lezyon gibi davranır.
Resim 10-5. Arteriavenoz malformasyon ve BT'de AVM görünümü
AVM'lar konjenital olmasına rağmen, genellikle 20-40 yaş dolaylarında bulgu verir. Zaman zaman beyin içine
ve subaraknoid boşluğa kanama olur. Şuur kaybı motor ve duyusal bozukluklar görülür. Kortikal bölgeye
kanama olursa konvülsiyonlar da (%30) görülebilir.
Anevrizmaların dağılımı
ANEVRİZMALAR
Anevrizmalar popûlasyonun %1 kadarında bulunur. Birçoğu sessizdir. Genellikle 40-60 yaş dolaylarında
rüptûre olurlar. Çocuklarda nadiren rüptür olur.
Anevrizmaların %90'ı a. carotis interna ve bunun dalları olan a. cerebri media ve a. cerebri anteriorun
çatallanma yerlerindedir (şekil).
Anevrizmaların çoğu kese (sakküler) tarzındadır (berry=böğûrtlen, çilek anevrizması). Nadiren fûsiform
(ateskleroza bağlı) ve mikotik (damar duvarı enfeksiyonuna bağlı) olabilir. 2.5 cm'den büyük anevrizmalara
dev anevrizmalar denir. Bunların yırtılma şansı daha azdır. Çünkü trombüs tabakaları zayıf olan damar iç
duvarını destekler.
93
Anevrizması rüptüre olan hastaların %30'u müdahale edilmez ise 24 saat içinde ölürler.
Şekil 10-1. Sakkûler anevrizma ve rüptürü
SEREBRAL VENÖZ TROMBOZLAR
Serebral venöz sistem içinde venöz staz, edinsel veya kalıtsal trombofili, ven veya venöz sinusların duvarını
ilgilendiren inflarnatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. Herhangi bir dural
sinüs tek başına tromboze olabileceği gibi, aynı anda birden çok sinüs tıkanabilir. Klinik bulgular inmeli
hastalardakine benzer şekilde akut gelişebileceği gibi (olguların yaklaşık dörtte biri), subakut ve kronik bir
gidiş gösterebilir.
Kafa içi basınç artışına işaret eden başağrısı, bulantı, kusma ve papilla ödemi, beyin parenkiminin hastalık
sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık
karşılaşılan klinik semptom ve bulgulardır.
KAVERNÖZ SİNÜS TROMBÜSÜ
Sfenoid ve etmoid sinüs iltihaplarının septik emboli ile kavernöz sinüsü tıkamasına bağlıdır.
A.carotis interna, III., IV., ve VI. sinirler ile V. sinirin oftalmik ve maksiller dalları sinüs kavernosus içinden
geçer. Vena opthalmica (v. angularis), v. cerebri inferior, v. centralis lateralis ve v. sphenoparietalis kavernöz
sinusa dökülür.
Kavernöz Sinüs Trombüsünün başlıca klinik bulgular ateş, iki taraflı ekzoftalmi, oftalmopleji, kemozis
(gözün kanlanması), papilla ödemi, konvülsiyonlar, baş ağrısı ve kraniyal sinir tutulumlarıdır.
Tedavide antibiyotikler kullanılır. Mortalite oranı yüksektir (%30).
İSKEMİK SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDA TEDAVİ
Antikoagulanlar. embolik olaylarda
Antiagreganlar: Aterotrombotik lezyonlarda primer ve sekonder korumada
• ASA
• Dipiridamol
• Tiklopidin
• Klopidogrel
Trombolitık tedavi: Streptokinaz, ürokinaz ve t-PA gibi trombolitik ajanlar intravenöz veya intraarterial yola
uygulanır, ilk 3 saatte yararlıdır. Uygulama için intraserebral kanama olmadığı kranial BT incelemesi ile
gösterilmeli, kontrolsüz bir hipertansiyon olmaması gereklidir, intraarterial veya intravenöz yolla kullanılabilir.
94
11. NORODEJENERATIF HASTALIKLAR
GİRİŞ
Nörodejeneratif hastalıklar daha önce normal gelişim gösteren bir kişinin önceden kazanılmış olan motor
ve mental yeteneklerini zaman içinde kaybetmesi ile karakterize ilerleyici bir hastalık grubudur. Yenidoğan
döneminden itibaren de başlayabilir.
Klinik bulgular merkez sinir siteminin tutulduğu bölgeye göre değişiklikler gösterir.
Gri cevheri tutan hastalıklarda önce mental fonksiyonlar bozulur. Sonra konvûlsiyonlar, işitme ve görme
bozuklukları ortaya çıkar. En son da motor bozukluklar olur.
Beyaz cevheri tutan hastalıklarda önce motor fonksiyonlar bozulur. Sonra konvûlsiyonlar ve görme
bozuklukları ortaya çıkar. En son da mental bozukluklar olur.
Bazal ganglionları tutan hastalıklarda haraket ve postür değişiklikleri olur.
Spinoserebellar hastalıklarda ataksik bozukluklar ön plandadır.
MİYELİN HASTALIKLARI
Miyelin kılıflarının temel görevi sinirsel uyarıların akson buyunca iletilmesidir. Sinir liferinin miyelin kılıfları,
MSS'de oligodendrioglia hücreleri, periferik sinirlerde ise Schwann hücreleri tarafından oluşturulan
lipoprotein tabakalarıdır.
Miyelin bozukluklarında aksonlar sağlamdır. İki çeşit miyelin bozukluğu vardır;
DİSMİYELİNİZAN HASTALIKLAR
Burada konjenital olarak miyelin yapımı bozulmuştur. BOS proteini yüksektir.
DEMİYELİNİZAN HASTALIKLAR
Miyelin yapımı başlangıçta normaldir. Fakat daha sonra bilinmeyen bir nedenle (otoimmünite, enfeksiyon,
iskemi, metabolik bozukluklar vb) miyelin kılıfı tahrip olmuştur.
Tablo 11-1. Nörodejeneratif Hastalıklar
Beyaz cevherin
dejeneratif hastalıkları
Gri cevherin dejeneratif
hastalıkları
Bazal ganglionların
dejeneratif hastalıkları
Beyincik ve omuriliğin
dejeneratif hastalıkları
Demiyelinizan hastalık
• Multipl skleroz
• Nöromiyelitis optika
• Leigh hastalığı
• Subakut sklerozan
panansefalit
Depo hastalıkları
• Tay-Sachs hastalığı
• Sandoff hastalığı
• Niemann-Pick hastalığı
• Gaucher hastalığı
• Fabry hastalığı
• Wilson hastalığı
• Huntington koresi
• Dystonia muscularum
deformans
• Tourette Sendromu
• Selim kalıtsal esansiyel
tremor
• Lesch-Nyhan sendromu
• Friedreich ataksisi
• Ataksia telenjiektazi
• Rampsey-Hunt sendromu
• Kalıtsal serebellar ataksi
Dismiyelinizan
hastalıklar
• Metakromatik lökodistrofi
• Krabbe hastalığı
• Adrenolökodistrofi
• Rett hastalığı
• Canavan hastalığı
• Alexander hastalığı
Depolanma olmayan
hastalıklar
• Alpers sendromu
• Ailevi miyoklonik epilepsi
• Menkes hastalığı
• Subakut sklerozan
panansefalit
95
B. MULTİPL SKLEROZ (MS)
15-300: 100,000 sıklığında görülür. İlk kez 180 yıl önce tespit edilmiş ve günümüze kadar sıklığı giderek
artmıştır. Otoimmün bir hastalıktır. HLA DW2/DW2, A3, B7 ve B18 doku antijenine sahip olanlarda daha sık
görülür.
Asıl nedenlerin D vitamini eksikliği, intestinal disbiyozis, rafine gıda tüketimi ve çevresel toksinler (ağır
metaller, kimyasal diğer toksinler) olduğu sanılmaktadır.
Miyelin kılıfı tahrip olmuştur. Bunun yerini çapları 1 mm ile birkaç santimetre arasında değişen plaklar
almıştır. Bu plaklar en iyi MRI ile gösterilebilir (3-4 mm çapından itibaren).
Şekil 11-1. Normal ve demiyelinize akson
Tahribat homojen değil, parça parçadır. Çoğu kez demiyelinizan plaklar rejenere olur ve ilgili nörolojik
bulgular kaybolur. Fakat belli bir süre sonra bulgular tekrarlar. Yani MS ataklar ve remisyonlar ile
karakterizedir.
Epizodlar arası hasta normal olabilir. Bu ara en az bir aydır. Her nöbet en az 24 saat sürer. Her nöbet bir
öncekinden daha ağırdır. Yani gidiş progresiftir. İlerleyen yıllarda kalıcı nörolojik sekeller ve özürlülük
ortaya çıkar. Olguların %25'i ise tümüyle düzelir.
MS, bazal ganglion ve spinal periferik sinirler haricinde bütün sinir sistemini tutar. Bu nedenle kortikospinal,
serebellar ve beyin sapı ile bulguların bir ya da birkaçı bir arada bulunur.
Başlangıç monosemptomatik/ polisemptomatik, fokal veya multifokal şekilde olabilir. MS'li olguların %40'ında
ilk olarak duyusal bozukluklar, %17'sinde retrobulber nevrit, %12'sinde parezi/pleji (bir veya daha fazla
ekstremitede güçsüzlük), geri kalanlarda ise vertigo, ataksi, sfinkter bozuklukları ve trigeminal nevralji olur.
Arka kordon lezyonlarında derin duyu (vibrasyon, iki nokta ayırımı, durum hissi) kaybı ve spinotalamik
yolların tutulmasında yüzeyel duyu kayıpları (karıncalanma, anestezi vb) olur; başın fleksiyonu ile
elektriklenme hissi olur (Lhermitte bulgusu).
Optik Nörit (retrobulber nevrit)
MS için oldukça spesifiktir. Optik sinirin demiyelinizasyonuna bağlıdır. Genellikle tek gözde olup, görme
alanında santral skotom ile karakterizedir. Hastanın göz çevresinde ağrı ve batma vardır. Ağrı göz içinde,
göz çevresinde ve frontal bölgede, göz hareketleri ile artacak şekilde olguların %92 sinde tanımlanmıştır.
Bunu izleyen birkaç gün içinde ipsilateral akut görme azalması ortaya çıkar.
Hasta bunu, "tül perde, sis ardından görüyormuş gibi" şeklinde tanımlar. Oftalmoskopik muayenede optik
disk normal görünümde ise retrobulber nevrit tanısı konulmalıdır. Sıklıkla tek taraflıdır. İki yanlı ortaya çıktığı
takdirde arada anlamlı bir zaman aralığı vardır.
96
Hastaların büyük çoğunluğunun sekelsiz düzelmesine karşın, yaklaşık %50'sinde, optik nöriti izleyen
dönemde multipl skleroz gelişir. İlk atakta optik nörit şeklinde başlangıç tüm MS grubunda %20 olarak
bildirilmektedir.
Görmede kayıp akut başlangıçlıdır, genellikle uykudan uyanıldığında farkedilir. Optik nörit atağı sırasında
anormal MRG incelemesi, oligoklonal bant (+) saptanan hastalarda MS gelişme riski yüksek bulunurken MRG
ve BOS incelemesi normal hastalarda bu risk yok denecek kadar azdır. Prednisolon kullanımı ile bulgular
birkaç hafta içinde hafifler.
Serebellar bulgular (dismetri, hipotoni, tremor, ataksik yürüyüş) prognozun kötü olduğunu gösterir.
Beyin sapı lezyonlarına bağlı bulgular: Çift görme= diplopi sıktır ve III, IV ve VI sinir tutulmasını gösterir.
Ayrıca nistagmus, vertigo, trigeminus nevraljisi, periferik yüz felci ve internükleer oftalmoplejî de
görülebilir.
Tablo 11-2. Multipl sklerozda klinik belirtiler
Etkilenen yer Yakınmalar Belirtiler
Serebrum
Bellek bozukluğu, affektif bozukluk (özellikle
depresyon),hemiparezi, hemihipoestezî, bellek
bozukluğu, kişilik değişiklikleri, epilepsi
Dizinhibisyon, dikkatte ve algılamada bozulma (erken
dönem), demans, üst motor nöron bulguları
Spinal kord
Ekstremitelerde güçsüzlük, Lhermitte belirtisi,
ekstremitelerde sertlik, duysal bozukluklar (bazen
ağrılı), erektil disfonksiyon, sık idrara çıkma ve
retansiyon, konstipasyon, fleksor spazmlar
Spastisite, piramidal güçsüzlük, hiperrefleksi,
abdominal reflekslerin kaybı, ekstensor plantar yanıt,
spinal düzey veren duyu kusuru
Beyin sapı Vertigo ataksi, diplopi, dizartri, disfaji, fasial
güçsüzlük ve uyuşukluk
Internuklear oftalmopleji, nistagmus, bakış paralizisi,
fasial duyu kaybı, rubral tremor
Serebellum Yürümede dengesizlik, konuşmada peltekleşme Yürüme ve ekstremite ataksisi, disartri, nystagmus
Optik sinir Ünilateral görme kaybı ve ağrılı göz hareketleri
Relatif afferent pupil defekti, renkli görmede, görme
keskinliğinde azalma, optik atrofi (geç belirti)
Tanı
Tanı hikaye ve fizik bulgulara dayanılarak konulur. BOS'ta hafif bir hücre ve protein artışı vardır. BOS
elektroforezinde gamma globulin artışı ve oligoklonal bandlar gözlenir (patognomonik değildir).
Poser kriterlerine göre kesin MS tanısı için en az iki (veya daha fazla) atak, en az iki (veya daha fazla) santral
sinir sistemi bölgesinin tutulumuna ait nörolojik bulguların varlığı ile "klinik olarak kesin MS" tanısı
konmaktadır. iki ayrı atak varlığında tek bir SSS tutulumu muayene bulguları saptandığında veya tanımlanan
tek atak varlığında bir veya iki SSS tutulumu gösterilmesi halinde radyolojik, elektrofizyolojik veya BOS
bulgularının tanıyı desteklemesi durumunda "laboratuar destekli kesin MS" tanımlaması kullanılmaktadır.
2000 yılların başından itibaren Mc Donald kriterleri daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır. Bu tanı kriterlerine
göre de iki klinik atak ve iki ayrı lezyonun klinik bulgusu varlığında kesin MS tanısı konabilmektedir. Buna ek
olarak iki atak varlığına karşın tek klinik bulgu varlığında veya tek klinik atakta kontrol MRG incelemelrinde
kontrast tutan yeni lezyon veya yeni T2 lezyon varlığında MS tanısı konabilmektedir.
97
Tanı yöntemleri
Oligoklonal band kesin MS olgularının % 90'ında pozitiftir. Pozitiflik yaşam boyu devam eder.
BOS IgG endeksi
BOS Ig G / BOS Albümin: Serum IgG/Serum Albumin
Bu oran 0.7> ise MS lehine kabul edilmektedir.
Uyandırılmış Potansiyeller (BAEP, SEP, VEP) klinik ve subklinik tutulumu göstermede yararlıdır. MS'da
özellikle görsel uyarılmış potansiyeller (VEP) kullanılmaktadır.
MRG
MRG'de karekteristik radyololojik bulgular, özellikle proton dansiteli veya T2 ağırlıklı görüntülemede ortaya
çıkar. Yüksek dansiteli lezyonlar olguların %98'inde, özellikle periventriküler bölgede görülür. Diğer etkilenen
bölgeler pons, medulla, serebellar beyaz cevher ve korpus kallosumdur. Bu bölgelerin, vasküler kökenli
lezyonlarında nadiren etkilenmesi ayırıcı tanıda Önemlidir.
Şekil 11-2. MS'da kranial MRG'de demyelinize plaklar
Tedavi
Atak tedavisi: Kortikostreoidler; oral metil prednisol, IV metil prednisolon, ACTH kullanılabilir. En sık uygulama
500-1 OOOmg metil prednisolonun 5-7 günlük sürelerle kullanımıdır (pulse steroid tedavisi).
Kortikosteroidlerin etkisi kısa sürelidir ve hastalığın ilerlemesini durdurmaz.
İmmunsupressif tedavi: Azatiopurin, kladribin siklosporin, mitoksantron gibi immunsupressif ilaçlar
kullanılabilir.
İmmmunmodulatuar tedavi: Interferon beta 1-b/1-a , Glatiramer asetat, Natalizumab gibi ilaçlar immun
modulasyon yaparak hastalık gidişini değiştirebilirler. Atak sayısı/sıklığı ve santral sinir sisteminde oluşan
demiyelinizan lezyonların sayısını azaltırlar. Bu ilaçlar atak-remisyon tip multipl saklerozda kullanılır.
Tedavi: Interferon tedavisi hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir. Son yıllarda nütrisyonel tedavi,
detoksifikasyon ve hiperbarik oksijen tedavisindan parlak sonuçlar alınmaktadır.
DEVİC HASTALIĞI, NEUROMYALİTİS OPTİKA
Optik nörit+transvers miyelit atakları ile seyreden, diğer santral sinir sistemi tutuluşunun olmadığı karakteristik
olarak optik sinir ve medulla spinalisi etkileyen demiyelinizan hastalıktır. Beyin lezyonu yoktur veya tipik
değildir.
98
PROGRESSİF MULTİFOKAL LOKOANSEFALOPAİ (PML)
immun sistemin baskılandığı sistemik hastalıklarda, lenfoma ve lösemilerin seyri sırasında görülür. JC virüs
etiyolojik nedendir. Prognoz kötü, mortalite riski yüksektir.
SPİNOBULBER MUSKULER ATROFİ (KENNEDY HASTALIĞI)
II. motor nöron bulguları, bulber bulgular, jinekomasti ve testis atrofisi belirtileri ile 30 yaşından sonra klinik
bulguların ortaya çıktığı, x'e bağlı geçiş gösteren bir hastalıktır. Bulber tutuluma bağlı dizartri, disfoni ve disfaji
gözlenir. Hastalıkta X kromozomunda androjen reseptör geninde CAG trinukleotidinde artmış tekrar oranı
vardır.
MOTOR NÖRON HASTALIĞI (= AMİYOTROFİK LATERAL SKLEROZ)
Birinci motor nöron ve II. Motor nöronun ön boynuzunun dejenerasyonu sonucu oluşmuş atrofi ile
karakterizedir.
Etiolojisi bilinmemektedir. Genellikle 50 yaş dolaylarında kas güçsüzlüğü yakınmaları ile başlar. Sinir
sisteminin aşağıdaki bölümlerinden bir ya da bir kaçı tutulmuştur.
• Presantral girus → Frontal demans: Hastaların 0/03- 5'inde görülür.
• Kafa çiftlerinin I. motor nöronları (kotikobulber traktus) → Psödobulber felç
• Kafa çiftlerinin çekirdekleri → Progressif bulber felç
• Kortikospinal traktus (I. motor nöron) (lateral kordon) → Primer lateral skleroz
• Ön boynuz hücresi → Progressif müsküler atrofi
Olguların %75'inde ilk bulgular primer lateral skleroz + progressif müsküler atrofi ile ilgilidir Olguların %25'inde
ise ilk bulgular psödobulber felç ve/veya progressif bulber felç ile ilgilidir.
• Duyusal kusur yoktur
• Otonom bozukluk (mesane tutulması) yoktur
• Oküler kaslar hiçbir zaman tutulmaz
• Spinal periferik sinir tutulumu yoktur.
Psödobulber felç: III, IV ve VI. sinirler hariç bütün motor kafa çiftlerinin kortikobulber yolları (I.nöron)
tutulmuştur. Bulguları;
• Çiğneme kasları felci (V. sinir)
• Merkezi yüz felci (VII. sinir)
• Nazal regürjitasyon + yutma güçlüğü: (IX ve X. sinir)
• Dilin dışarı çıkartılamaması: XII. sinir
• Emosyenel labilite: gülme ve ağlama krizleri
• Dizartri
Progressif bulber felç: Psödobulber felçteki kafa çiftleri burada da tutulmuştur. Fakat burada çekirdek
tahribi olduğundan farklı olarak felçler periferik tiptedir, kaslarda atrofi ve fasikülasyonlar vardır.
Primer lateral skleroz: I. motor nöron bulguları (hipertoni, derin reflekslerde artış, pozitif Babinski) vardır.
Progressif müsküler atrofi: Fasikülasyonlar, asimetrik gevşek felç ve derin reflekslerde azalma ile
karakterizedir.
Hastalığın belirgin bir tedavisi yoktur. Olguların %90'ı ilk on yıl içinde ve genellikle disfajiye bağlı tekrarlayan
aspirasyon pnömonileri sonucu ölürler.
99
ALS tanısı için 3 spinal bölgede üst ve alt motor nöron bulguları olması ya da 2 spinal bölgede üst ve alt
nöron bulguları ve bulber tutuluş olması klinik olarak kesin ALS tanısını koydurur.
Antiglutamat etkili bir drog olan Riluzole, ile yapılan kontrollü randomize çalışmalar bu ilacın hastalığın seyrini
yavaşlattığını göstermiştir
D. AKUT DİSSEMİNE ENSEFALOMİYELİT (ADEM)
Beyin ve omurilikte yaygın demiyelinizasyonla karakterize akut ve immünolojik bir hastalıktır. Genellikle
kızamık, suçiçeği, viral ÜSYE ve viral gastroenterit ve aşılardan hemen sonra görülür.
Serebral, serebellar, spinal ve beyin sapı lezyonlanna bağlı bulgular iç içe geçmiştir. KİBAS ağırdır. Yaygın
zedelenmenin işareti olarak miyokloniler sıktır.
MRI'da fokal beyaz madde değişiklikleri vardır (periventriküler demiyelinizan). BT tümü ile normal olabilir!!!.
EEG'de yaygın yavaş dalgalar görülür. Kortikosteroidlerin belirgin bir etkisi yoktur. Motalite %20'dir.
E. RETT SENDROMU
Sadece kızlarda görülen dejeneratif bir hastalıktır, ilk bir iki yıl motor mental gelişim tümüyle normaldir. Daha
sonra amaçlı el becerileri ve konuşma progresif bir şekilde bozulur.
El yıkama, e! yalama, el bükme ve el döndürme gibi steorotipik el hareketlen ve hipervantilasyon tipiktir.
Zamanla çiğneme bozuklukları, ataksi, otizm, ilerleyici zeka geriliği, konvüfsiyonlar ve makrosefali gelişir.
Prognoz kötüdür.
F. FRİEDREİCH ATAKSİSİ
Geni 9. kromozomdadır. 1:50,000 sıklığında görülür. 2-20 yaşlan arasında başlar. Omuriliğin aşağıdaki
bölümlerinde, dejenerasyon, demiyelinizasyon ve gliozis vardır.
• Dorsal ve ventral spinoserebellar traktus: İlk bulgu ataksik yürüyüştür. Skolyoz ve çukur ayak (pes
cavus) ile birliktedir. Ayrıca dizartri ve nistagmus görülür.
• Arka kolonlar: Derin duyu kaybı (pozisyon ve vibrasyon)
• Kortikospinal traktus: Karın derisi refleksinde kaybolma, pozitif Babinski
• Arka kökler ve periferik sinirler: ilerlemiş olgularda görülür. KVR azalmıştır.
Ataksi, dizartri, KVR kaybı ve derin duyu kaybı her olguda mevcuttur.
Görme kaybı (optik atrofi, retinitis pigmentosa), sağırlık ve kardiyomiyopati (kalp yetersizliği ve aritmilere yol
açar).
Beyin ve kortikobuiber traktus (motor kafa çiftleri) hemen hemen hiç tutulmaz. Beyincikteki değişiklikler ise
minimaldir. Hastalar 10-20 yıl içinde kalp yetersizliği (kardiyomiyopati) ve akciğer enfeksiyonları
(kifoskofyoza bağlı) sonucu ölürler.
G. TOURETTE SENDROMU
2-5 yaşlarında ortaya çıkar. Motor (göz, kırpma, yüz buruşturma) ve sesli (boğaz temizleme, homurdanma,
koklama) tikler ile karakterizedir.
Koprolali (küfürlü konuşma), kopropraksi (sarkıntılık etme), ekolali (her söyleneni tekrarlama) ve
setfmûtilasyon (kendi kendine zarar verme) sıktır. Tedavide haloperidol, klonezepam ve fenotiazin
denenebilir.
100
H. AMNEZİLER
Amnezi geçmişin kısmen ya da tamamen hatırlanmamasıdır. Hafıza büyük ölçüde limbik sistemin görevidir.
Retrograd amnezi: Kafa travmalarından sonra geriye yönelik hafıza kaybıdır.
Yaşlılık amnezisi: Sıklıkla görülür. Basit unutkanlıklar şeklinde başlar. Hafıza bozukluğu daha çok yeni
öğrenilen konular ile ilgilidir. Eski olaylar daha iyi hatırlanır.
I. DEMANS
Demans bilişsel ve entellektüel işlevlerde azalma sonucu; bellek, konuşma, algılama, hesaplama, yargılama,
soyut düşünme ve problem çözme gibi işlevlerde bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Zeka kusuru, duygusal
küntleşme, oryentasyon bozukluğu ve ile karakterize bir klinik tablodur (bunama). 80 yaşın üzerinde %20
oranında görülür.
DSM-IV Demans Kriterleri
• Bellek bozukluğu ve buna eşlik eden Aşağıdakilerden biri;
• Afazi, apraksi, agnozi,
• Yönetsel işlevlerde bozulma,
• Mesleki veya sosyal işlevlerde bozulma,
• Daha önceki fonksiyonel seviyenin altına düşme
DEMANSLARIN SINIFLAMASI
Dejeneratif demanslar
1. Kortikal demanslar
Alzheimer Hastalığı (AD)
2. Subkortikal demanslar
Parkinson hastalığı, Progresif supranükleer palsi,
Shy drager, Spinoserebellar dejenerasyon,
Bazal ganglion kalsifikasyonu, Wilson, Huntington, Nöroakantositoz, Hallervorden-Spatz
3. Kortikal/subkortikal demanslar
Frontotemporal demans, Lewy cisimcikli demans
Dejeneratif Olmayan demanslar
Vasküler demans: Binswanger hastalığı, Laküner sendromlar
Enfeksiyöz demanslar; HİV demans kompleksi, Whipple hastalığı, Nörosifiliz
Demyelinizan hastalıklar
Toksik /metabolik bozukluklar; B12 vit eksikliği, endokrinopatiler, Kronik alkol ilaç kullanımı
Posttravmatik ensefalopat
Prion hastalıkları (Cruetzfeld-Jacops)
101
Etioloji
Primer demanslar
• Alzheimer (%60)
• Pick hastalığı
• Lewy cisimcikti demans
Sekonder demanslar
• Serebrovaskûler hastalıklar
• Normal basınçlı hidrosefali
• Nörodejeneratif hastalıklar: Parkinson, köre
• Beslenme bozuklukları: Tiamin (Wernicke-Korsa-koff), B12 vit. ve folat eksiklikleri
• Kr. subdural hematom
• Enfeksiyonlar: HİV, ansefalitler
• Sponjiyoform ansefalopatiler: Deli-dana hastalığı, Jakob-Creutzfeld sendromu, Gerstman –Straussler
sendromu, kuru.
• Multienfarkt demans (Bisvvanger hastalığı, laküner durum)
• Diğerleri: tümörler, MS, vaskülitler.
Demans-Laboratuvar incelemeleri Demans ile başvuran bir hastada tam kan sayımı, sedimentasyon, tam
idrar, elektrolitler, serum glikoz, BUN, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, ağır metal taraması (kurşun,
alüPb, Al, bakır, cıva, kadmiyum, arsenik vb), kimyasal diğer toksinlerin taraması, mineraller vitamin B12, folik
asit düzeyi, tiroit fonksiyon testleri, sifıliz, AİDS serolojisi testleri mutlaka yapılmalıdır.
PRİMER DEMANSLAR
ALZHEİMER HASTALIĞI
Alzheimer hastalığı tüm demanslann % 50-60 oluşturur. En önemli risk faktörü yaştır. 65 yaşından sonra her
5 yılda bir hastalık riski iki kez artış gösterir. Asıl neden bilinmemektedir. Son yıllarda ağır metal (alüminyum,
cıva vb), ve diğer kimyasal toksinlerin (insektisit, gıda katkı maddeleri vb) Alzheimer etiolojisinde önemli rolleri
olduğu anlaşılmıştır. Başlıca risk faktörleri, kafa travmaları, ailede Alzheimer öyküsü, eğitim eksikliği, kadın
cinsiyet ve Apo E genotipidir.
Alzheimer hastalığı sinsi bir şekilde başlar. Hastalık basit unutkanlıklar ile başlayabileceği gibi davranış ve
kişilik değişiklikleri ile de ortaya çıkabilir. Hastalık ilerledikçe tüm entelektüel fonksiyonlarda yıkılma göze
çarpar. Yaşadığı gün, ay ve yılı bilemez. Evinin odalarını şaşırır, tuvaleti bulamaz. Günlük yaşamın basit
gereksinmelerini, örneğin giyinip soyunma, yemek yeme gibi şeylerin yerini ve sırasını şaşırır. Okuma, yazı
yazma ve konuşma giderek bozulur. Yatağa bağlanan hastalar genellikle araya giren bir enfeksiyon nedeniyle
kaybedilir.
Alzheimer hastalığında başlıca klinik özellikler bellek kaybı (yakın bellek), agnozi, afazi, apraksi,
disoryantasyon, hesaplama becerisinde azalma, problem çözme azalma, depresyon ve psikotik
semptomlardır (hallüsinasyon, paranoya). Hastalık başlangıçtan itibaren sürekli progressif bir klinik seyir
gösterir.
Alzheimer hastalığı majör patolojik bulguları
Beyin korteksi, ön beyin ve diğer beyin bölgelerinde önemli ölçüde hücre kaybı vardır (kortikal atrofı, BT'de
buruşuk fındık görünümü). Sulcuslar ve ventriküller genişlemiştir.
102
Histolojik olarak glial hücreler hipertrofiktir. Hücre çekirdeklerinde beta-amiloid birikimi olur. Çekirdek
çevrelerinde filamantler bulunur. Bu oluşumlar (Hirano cisimcikleri) oldukça spesifiktir. Ayrıca çekirdek
etrafında çift sarmal şeklinde oluşumlar (nörofibriller yumaklar) bulunur.
Resim 11-1. Alzheimer hastalığında beyinin görünümü
Tedavi
Alzheimer tedavisinde kolinesteraz inhibitörleri (rivastigmin, donepezil, galantamin) ve n-metil D
aspartat (NMDA) antagonistleri (Memantin) kullanılır.
Bu ilaçların orta evre Alzmeimer hastalarında kullanımı hastalık progresyonunu kısmen etkilemekte günlük
yaşam aktiviteleri ve demansiyel bulguları olumlu etkilemekte hastanın daha uzun süre bağımsız kalmasını
sağlamaktadır.
PİCK HASTALIĞI (frontotemporal demans)
Pick Hastalığı kişilik ve davranış değişiklikleri, konuşma bozuklukları, yürüyüş bozuklukları, ilkel refleksler ve
frontal lob sendromu ile karakterize bir demans tablosudur. Göreceli olarak bazı bellek fonksiyonlarının
sağlamdır. Hastaların kraniyal MRI'lerinde simetrik olmayan frontal predominans gösteren frontotemporal
atrofi belirgindir.
Resim 11-2. Frontotemporal demansta fokal atrofi
DİFFÜZ LEWY CİSMİ HASTALIĞI
Lewy cismi hastalığı, Alzheimer hastalığı ve Parkinson hastalarının patolojik spektrumunu paylaşan, kortikal
nöronlarda Lewy cisimlerinin yaygın olarak görüldüğü motor ve psikiyatrik belirtilerle giden demansiyel bir
tablodur. Hastaların % 40'ı paranoid hezeyanlar, işitsel halüsinasyonlar, psikoz ve duygulanım bozuklukları ile
psikiyatriye başvurabilir. Olguların % 40'ı Parkinson hastalığı bulguları ile başlar. Nöroleptik duyarlılığı ve sık
düşmeler Lewy cismi demans ile AH'nın en belirgin klinik farklılıklarındandır.
103
Sekonder demanslar
WERNİCKE ANSEFALOPATİSİ
Tiamin (Bı vitamini) eksikliğine bağlıdır. Çoğu kez altta yatan neden alkolizmdir. Serebellar ataksi, konfüzyon,
nistagmus ve kısmi oftalmopleji tablosu ile akut olarak ortaya çıkar. Tremor, ajitasyon, hipotermi, postüral
hipotansiyon gibi otonomik bozukluklar sıktır. Tiamin ile tedavi edilir.
KORSAKOFF SENDROMU
Wernicke ansefalopatisi olan hastaların %80 'inde görülür. Diğer nedenler subaraknoid kanama ve talamik
lezyonlardır.
Hafıza bozuklukları (özellikle yakın hafıza), mani, halüsinasyonlar ve konfabülasyon (masal uydurma)
sıktır. Konuşma akta, fakat saçma sapandır. Alkoliklerde semptomlar genellikle irreversibldir.
VASKÜLER DEMANS (MULTİENFARKT DEMANS)
Vasküler demans Alzheimer hastalığından sonra en sık görülen demans nedenidir. Demansiann yaklaşık %
15-20'sini oluşturur. Erkekler kadınlardan daha çok etkilenir. Bir çok olguda tekrarlayıcı enfarktlar ana
nedendir. Ancak tek bir enfarkt ya da kanama da demansın klinik bulgularının ortaya çıkmasına neden
olabilir. 50 yaş sonrası en sıktır. En önemli klinik bulgusu demans Fokal nörolojik bulgular ile birliktedir
(hemiparezi gibi). Klinik merdiven tipi progresif bozulma gösterir, (her enfarkt ile bozulma artar). Çoğunlukla
diyabet ve hipertansiyon gibi inme riskini yükselten hastalık zemininde gelişir. BT veya MRG da birden fazla
infarkt bulgusu gözlenir.
NORMAL BASINÇLI HİDROSEFALİ
Progressif mental yıkım ve demans tablosu, idrar inkontinansı, küçük adımlar şeklinde yürüyüş bozukluğu
klasik triadını oluşturur. Travma, subaraknoid kanama, menenjit ya da idiopatik nedenlerle oluşabilir.
Semptomların yeni başladığı ya da yürüme bozukluğunun ön planda olduğu olgularda boşaltıcı lomber
ponksiyonlar ve şant operasyonları sonrası gerileme gözlenmektedir.
Resim 11-3. Normal basınçlı hidrosefali
104
PRİON HASTALIKLARI VE CREUTZFELD - JACOB HASTALIĞI
Kuru hastalığı, deli dana hastalığı (Bovin Spongiform Ansefalopati (BSE) ve Creutzfeld-Jacop hastalığı prion
hastalıklarıdır.
C-J hastalığı santral sinir sistemini tutan bir prion hastalığıdır. Hastalığın ilk belirtileri Alzheimer hastalığına
benzer. Hastalığın ilk belirtileri unutkanlık ve kişilik değişiklikleridir. Bunu ilerleyici mental yıkım izler. Serebellar
denge kusuru erken bir belirti olabilir. Birkaç ay içinde yaygın miyokoniler ortaya çıkar. Daha sonra hasta
yatağa bağlanır ve çevre ile ilişki kuramaz hale gelir.
Hastalığın hızlı klinik gidişi, ikinci evresinde ortaya çıkan miyokloniler, yine bu dönemde saptanabilen spesifik
EEG bulguları ile klinik tanıya gidilebilir. Kesin tanı patolojik inceleme ile konur. Hastaların büyük bölümü altı
ay içinde kaybedilir.
105
12. BAŞ AĞRILARI
Baş ağrısı çok sık rastlanılan bir semptomdur. Erişkinlerde görülen bütün baş ağrısı tipleri çocuklarda da
görülür. Çocuklarda sinüzite ve sıstemık enfeksiyonlara bağlı ağrılar nedeni ile baş ağrıları daha yüksek
orandadır.
Başta ağrıya duyarlı yapılar
Ekstrakranial
• Saçlı deri, deri altı dokusu, arterler
• Baş-boyun kasları
• Periost
• Göz, kulak, burun
• Dişler
• Sinuslar
• V, IX, X kranial sinir kafa dışı yapıları
• C1-2-3 ekstrakranial yapıları
İntrakranial
• İntrakranial arterlerin proksimali
• Meningeal arterler
• Venöz sinuslar, büyük venler
• Duramater, tentorium ve falks serebri
• V,IX,X kranial sinir kafa içi yapıları
• C1-2-3 intrakranial yapılar
Etioloji
• Gerilim tipi baş ağrısı: %45
• Migren: %30
• Göz, diş ve sinüzit: %8
• Sistemik enfeksiyonlar: %7
• Kafa travmaları: %3
• Diğerleri: Cluster, metabolik hastalıklar, tümörler, serebrovasküler hastalıklar vb: %5
Baş ağrısına yaklaşım
Başlangıç
Migren tipi baş ağrısı genellikle adolensans ya da 16-20 yaşlarında başlar. Demet tipi baş ağrısı 3-4. veya 5.
dekadda başlar. Gerilim tipi baş ağrısı ise 30-40 yaşlarında ortaya çıkar. 50 yaşından sonra başlayan baş
ağrısında organik hastalık düşünülmelidir.
Sıklık: Migren tipi baş ağrısı ayda 2-8 kez olur. Kronik günlük baş ağrısı ise her gün olur. Demet tipi baş ağrısı
günde birkaç kez olur ve birkaç hafta sürer. Organik hastalıklarda ortaya çıkan baş ağrıst ise özel bir patern
göstermez; sıklığı ve diğer özellikleri progessiftir.
Ağrının Yeri
Migren tipi baş ağrısı tipik olarak tek taraflıdır (yarımca). Ancak iki taraflı da olabilir ve yer değiştirir. Israrlı tek
taraflı baş ağrısı organik tip baş ağrısını düşündürür. Demet tipi baş ağrısı, tipik olarak tek taraflıdır ve yer
değiştirmez. Gerilim tipi baş ağrısı iki yanlıdır ve ağrı bant gibi başı sıkıştırır.
106
Resim 12-1. Baş ağrısında ağrı lokalizasyonu
Süre
Akut migren atağı 4-24 saat sürer. Trigeminal nevraljideki ağrı ise birkaç saniyede sonlanan şimşek çakar gibi
çok şiddetli bir ağrıdır. Gerilim tipi baş ağrısı devamlıdır ve şiddeti değişiktir.
Şiddet ve karakter
Migren ağrısı şiddetlidir ve hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Pulsatil bir ağrıdır. Hareketle
artar. Hasta karanlık bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Demet tipi baş ağrısı derinden gelen can sıkıcı ve
rahatsız edici bir ağrıdır. Kronik gerilim tipi baş ağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile giden bir ağrıdır.
Presipite eden faktörler
Migreni tetikleyen nedenler arasında diyet, aşırı uyku, yorgunluk, menstûrasyon, hava ve basınç değişiklikleri,
ilaçlar yer almaktadır. Stres her tip baş ağrısını başlatır ve tetikler. Demet tipi baş ağrısında alkol akut atağı
ortaya çıkarır. Fiziksel hareket organik baş ağrılarını tetikler.
Uyku paterni
Demet tipi baş ağrısı her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde baş ağrısı genellikle uyanıkken olur.
Kronik gerilim tipi baş ağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır.
Aile öykûsü
Migren ailevi bir hastalıktır, % 70 oranında aile öyküsü pozitif bulunur.
PRİMER BAŞ AĞRILARI
• Gerilim baş ağrısı
• Migren
• Kronik günlük baş ağrısı
• Küme baş ağrısı
• Nevraljik ağrılar
GERİLİM TİPİ (MÜSKÜLER) BAŞ AĞRISI
Gerilim tipi baş ağrısı kaş çatma, diş sıkma ve baş pos-türünün uygun olmayışı gibi faktörlerin oluşturduğu
aşırı kas gerilmelerine bağlıdır. 20 yaş civarında başlar, hastaların% 75 kadındır. Tüm baş ağrılarının % 50
sini oluşturur. Psikojenik faktörler baş ağrısının ortaya çıkışında önemlidir.
Yaygın, kunt ve kuşak şeklinde bir ağrıdır. Stres ve gürültülü ortam ağrı ataklarını başlatır. Baş
ovuşturulduğunda ağrı artar.
107
Nöbet genellikle akşama doğru başlar. Saatler, hatta günlerce sürebilir. Tedavide streslerin azaltılmasına
çalışılır ve antidepresanlar kullanılır.
Gerilim baş ağrısı tanı kriterleri
A. B-D kriterlerini karşılayan en az 10 atak
B. Baş ağrısı 30 dak. ile 7 gün arasında sürer
C. Baş ağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisini içerir:
1. Bilateral
2. Sıkıştırma/germe niteliğinde (zonklayıcı olmayan)
3. Hafif veya orta şiddette
4. Fizik aktivite artmayan
D. Aşağıdakilerden ikisi birden
1. Bulantı veya kusma olmaz (anoreksi görülebilir)
2. Fotofobi ve fonofobi beraberce bulunmaz
E. Başka bir hastalığı düşündürmemeli
C. Migren
Migren genellikle unilateral, pulsatil nitelikli, daha çok görsel aura, bulantı, kusma, fono ve fotofobinin eşlik
ettiği periyodik bir baş ağrısıdır. Toplumda %5-25 oranında görülmektedir. Migren hastalarının 2/3' ü kadındır.
Yakınmalar %55 olguda 20 yaş öncesinde ortaya çıkar. 40 yaş sonrası başlangıç nadirdir. Pek çok olguda
(%60-80) aile öyküsü yani genetik geçiş (otozomal dominant) mevcuttur.
Genetik bir yatkınlığın varlığında, beyin sapındaki enflamatuvar mekanizmalar ve trigeminal sinirde
hipersensitivite sonucu serebral damarlarda vazodilatasyon sonucu, migren atağının ortaya çıktığı kabul
edilmektedir. P maddesi, kalsitonin ve CGRP gibi mediatörler ağrıya aracılık etmektedir. Ekstrakraniyalkraniyal
arterlerin vazodilatasyonu sonucu pulsatil nitelikli başağrısı, unilateral olarak ortaya çıkar.
Ağrı zonklayıcı niteliktedir. Işıklı ortamda artar, uyurken azalır. Genellikle bulantı ve/veya kusma ile
birliktedir. 2 ile 48 saat kadar sürer. Haftada iki kez nöbet olabilir.
Migreni Presipite eden faktörler
Akut baş ağrısının birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu gibi baş ağrısının önlenmesinde ve
koruyucu tedavisinde de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında diyet, aşırı uyku, alkol, çikolata,
peynir, uykusuzluk, yorgunluk, stres, oral kontraseptifier (öströjen) ve menstürasyon (öncesi) yorgunluk,
menstürasyon, hava ve basınç değişiklikleri, özel ilaçlar (nitrogliserin ve endometasin) yer almaktadır. Stres
her tip baş ağrısını başlatır ve tetikler.
Migren tipleri
1. Auralı Migren: Migrenli olguların %10-15'i bu gruptandır. Ağrıdan 5-30 dakika önce başlayan semptomlar
vardır. Baş ağrısından Önce gözlerde şimşek çakması, skotom ve karartılar olur. Ekstrakraniyel-kraniyal
arterlerin önce vazokonstriksiyonu ardından vazodilatasyonu sonucu pulsatil nitelikli başağrısı, unilateral
olarak ortaya çıkar. Ağrı başlamadan yaklaşık yarım saat önceki vazokonstriksiyon döneminde, aura adı
verilen bazı nörolojik belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtiler beyin kanlanmasının azalması ile ortaya çıkan serebral
disfonksiyon sonucudur. Bu belirtilerden en sık rastlanılanı görme alanında kırık parlak çizgilerlerden oluşan
görme bozukluğudur. Bunlar görsel, duyusal, motor, konuşma bozukluğu şeklinde olabilir. Auranın ardından
hemikranial, pulsatil, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği ağrı dönemi başlar (yarım baş ağrısı = yarımca).
108
2. Aurasız Migren: Migrenin en sık görülen türüdür (%80-85). Bu türde aura yoktur, ağrı basta ağrının
geleceğini anlayamadan birden başlamaktadır. Ağrı önce hafifi şiddette başlayıp şiddeti giderek artış gösterir.
Gerilim tipi baş ağrıları ile karıştırılabilir.
3. Komplike Migren: Bu gruptaki hastalarda ağrının başlaması ile kaybolan aura belirtileri günlerce sürebilir.
Örneğin auralı dönemde bir vücut yarısında uyuşukluk yada güçsüzlük (hemiparezi) gelişmiş bir hastada bu
belirtiler birkaç gün sürer.
4. Baziler migren: Migren çoğunlukla karotis arter sistemini etkiler. Fakat bazen beyin sapı bölgesi ve
posterior serebral alanları besleyen baziler arter sistemini tutabilir. Oksipital bölgede ağrıya ek olarak çift
görme, dengesizlik, konuşma bozukluğu, baş dönmesi, kulaklarda çınlama ve bazen bilinç bozukluğu görülür.
5. Oftalmoplejik Migren: Nadir bir migren türüdür. Ağrı orbital bölgede daha yoğundur ağrı ile birlikte
günlerce sürebilen okulomotor sinir felcine bağlı tek gözde hareket bozukluğu ve göz kapağında düşme
(pitoz) görülür. Birkaç gün içinde düzelir.
6. Retinal Migren: Başağrısı ile birlikte genellikle 1 saatten kısa süren tek gözde görme bozukluğu
olmasıdır. Nadir bir migren türüdür.
7. Baş ağrısız Migren; Bazen ağrı olmaksızın migrenin ağrıya eşlik eden bulgularının yalnız başlarına
ortaya çıkmasıdır. Bunlar karın ağrısı, bulantı, kusma, diare (abdominal migren), başdönmesi, çift görme,
şaşkınlık şeklinde görülebilirler.
Migren Tanı Kriterleri
A. B-D kiterlerine uyan en az 5 atak
B. Ataklar 4-72 saat sürer (tedavisiz veya başarısız tedavi ile)
C. Başağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisini taşır:
1. Unilateral
2. Zonklayıcı
3. Orta veya şiddetli derecede başaşğrısı
4. Fiziksel aktivite ile artar
D. Başağrısına aşağıdakilerden en az biri eşlik eder
1. Bulantı ve/veya kusma
2. Fotofobî ve fonofobi
E. Başka bir hastalığı düşündürmemeli
Tedavi
Prepisitan faktörlerin eliminasyonu
Proflaksi: (sık ataklarda kullanılır)
Profilaktik tedavide kullanılan ajanlar
Migren Tanı Kriterleri
• 5-HT2 blokeden: (pizotifen, petiserjid)
• Beta-blokerler: propranolol
• Antidepresanlar: trisiklik antidepresanlar (amit-riptilin, nortriptilin), SSRI türevleri (fluoksetin, parokseîin,
sertralin)
• Antiepileptikler: valproik asit, gabapentin, topiramate
• Kalsiyum kanal blokerleri: verapamil, flunarizin
• Antiserotonin ilaçlar; pizotifen, metiserjit
109
Akut atak
Analjezik ilaçlar: parasetamol, non-steroid antienflamatuvar ilaçlar, naproksen sodyum
5 HT-1 agonistleri (triptanlar). Ekstrakraniyal vazodilatasyonu azaltır (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan,
eletriptan, rizatriptan, fravatriptan)
Ergotamin ve dihidroergotamin: 5HT reseptörlerini etkileyerek vazodilatasyonu azaltır.
TRANSFORME MİGREN (KRONİK GÜNLÜK BAŞ AĞRISI)
Transforme Migrenli hastalar tipik olarak 10-20 yaşlarında epizodik migren öykûsü vardır. Tipik bir hastada;
aylar, yıllar içinde ağrıları daha sıklaşırken, ağrının beraberinde olan fotofobi, fonofobi ve bulantı gibi
semptomlar giderek şiddetini kaybeder. Migrenin diğer özellikleri devam eder (tek taraflılık, zonklayıcılık gibi)
Ağrılar nerdeyse günlük hale gelir. En sık nedeni uzun süre aşın doz analjezik ve ergotamin kullanımıdır.
D. "CLUSTER" TİPİ BAŞ AĞRISI (Küme baş ağrısı)
Erkeklerde sıktır (1/4,5 - 1/6,7). Her yaşta rastlanmasına rağmen genellikle 20-40 yaş arası ortaya
çıkmaktadır. Ağrı genellikle bir göz çevresindedir. Ağrı 10-120 dakika kadar sürer. Hastaların % 90 erkektir.
Demet baş ağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaşlı erkeklerde ortaya çıkar. Bu
'demet' dönemlerinde, sabah erkenden (çalar saat baş ağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla
uyanırlar. Bu ağrı 5-10 dakikada bir ortaya çıkar ve tipik olarak 40-60 dakika sürer. Günde 1-3 kez
tekrarlayarak devam eder. Demet baş ağrısının epizodlan en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. 2-3 ay
sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder.
Ağrı hastayı uykusundan uyandırır (migren ağrısı uykuda azalır). Alkol alımı ağrı ataklarını başlatabilir. Aynı
günde defalarca tekrarlayabilir. Klinik bulgular tek göz çevresinde ve göz arkasında şiddetli ağrı, yılda 2-6
kez, genellikle aynı tarafta, uykuda, 20-60 dakika sürer. Eşlik eden semptomlar pitoz, gözlerde hiperemi, göz
yaşarması, burun akıntısı eşlik eden baş ağrısıdır.
Konjunktival kanlanma, rinore ve göz yaşarması olur. Nadiren Horner sendromu da görülebilir.
Ataklar sırasında serum histamin düzeyleri artar. Fakat antihistaminikler ağrıyı azaltmaz.
Akut tedavide ergotamin ve sumatripan kullanılır. Cevap alınmaz ise prednisolon verilir. Proflaktik tedavide
metiserjid, kalsiyum kanal blokerleri ve lityum kullanılabilir.
Küme baş ağrısı (Cluster) tanı kriterleri
A. B-D kriterlerini karşılayan en az 5 atak
B. Şiddetli veya çok şiddetli, unilateral orbital, supraorbitai ve/veya temporai tedavisiz 15-180 dakika
süren baş ağrısı
C. Başağrısına aşağıdakilerden en az biri eşlik eder
1. İpsilateral konjunktival injeksîyon ve/veya lakri-masyon
2. ipsilateral nazal konjesyon veya rinore
3. ipsilateral göz kapağı ödemi
4. ipsilateral alın ve yüzde terleme
5. ipsilateral pitoz veya miyoz
6. Ajitasyon veya huzursuzluk hissi
D. Atak sıkılığı 2 günde 1'den, günde 8'e kadar değişir
E. Bulgular başka bir hastalığı düşündürmemeli
Tedavide önce tetikleyen faktörlerden uzak durmak (alkol kullanımı gibi) gerekir. İlaç olarak nazal oksijen
inhalasyonu, prednisolon vb steroidler, ergotamin/ triptanlar, metiserjit, verapamil ve intranazal lidokain
kullanılabilir. Narkotik analjezikler ve morfin türevleri kullanılmamalıdır.
110
Küme baş ağrısı
SEKONDER BAŞAĞRILARI
1. Baş ve boyun travmasına bağlı başağnlan
2. Kranial veya servikal vasküler hastalıkara bağlı baş ağrıları
3. Vasküler olmayan intrakranial hastalıklara bağlı baş ağrıları
4. Madde kullanımı / yoksunluğuna bağlı baş ağrıları
5. İnfeksiyona bağlı başağnlan
6. Sistemik bozukluklara bağlı baş ağrıları
7. Kafatası, boyun, göz, kulak, burun, sinüs, diş, ağız veya diğer kranial yapılara bağlı baş ağrıları
8. Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrıları
NADİR GÖRÜLEN DİĞER PRİMER BAŞAĞRILARI
Paroksismal hemikrania kontinua
Kadınlarda daha sık görülür. Sıklıkla 25-40 yaş arasındaki kişilerde rastlanmaktadır. Ağrı kesinlikle hep aynı
tarafta şiddetli olarak ortaya çıkar. Ağrının yapısı zonk-layıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak
tanımlanabilir. Olguların tümü indomethazine yanıt verir.
SUNCT sendromu: (Tek taraflı göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar):
Primer baş ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaşlarda ortaya çıkar.
Ortalama görüleme yaşı 50'dir. Erkeklerde daha sık görülür. Ağrının yapısı şiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik
çarpmış gibidir. Baş ağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı, burun akıntısı, göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır.
Hipnik baş ağrısı
Çok seyrek görülür. Ağrı genellikle zonklama şeklindedir, birden başlar ve tüm başa yayılır. Birlikte görülen
herhangi bir organik etken yoktur. Genellikle uykunun REM döneminde ortaya çıkar ve kişiyi uyandırır. 15 ile
60 dakika arasında değişen sürelerde görülür, gecede birkaç kez tekrarlayabilir.
NEVRALJİLER
Bıçak saplanması, elektrik çarpması, şimşek çakması vb. şeklinde; çok şiddetli, kısa süreli, bir bölgeye sınırlı
paroksismal ağrı ataklarıdır. Çeşitli tipleri bulunur;
• Trigeminal nevralji
• Glossofaringeal nevralji
• Nervus intermedius nevraljisi
• Superior faringeal nevralji
• Nazosiliyer nevralji
• Supraorbital nevralji
• Diğer trigeminal dal nevraljileri
• Oksipital nevralji
TEMPORAL ARTERİT
Çoğunlukla ileri yaş 65 yaş üstü hastalarda görülür. Orta ve ileri derecede şiddetli ağrı, tek taraflı ağrı,
temporal bölge skalp damarlarında şişlik, kıvrımlanma ve hassasiyet gözlenir. Tanıda en önemli laboratuar
bulgusu sedimantasyon hızında yüksekliktir. Kesin tanı temporal arter biopsisi ile konur. Uzun süreli
kortikosteroid kullanılması temel tevavidir. Tedavi edilmeyenlerde anterior iskemik nöropatiye bağlı görme
kaybı en Önemli komplikasyondur.
111
13. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ
A. MAKROSEFALİ
Kafa çevresinin yaş ve cinse göre iki standart sapma üzerinde olmasına makrosefali denir.
Etioloji
• Hidrosefali
• KİBAS
• Kemik hastalıkları: (osteogenezis, imperfecta, raşitizm, akondroplazi)
• Nörokütanöz sendromlar: Tüberoskleroz, Sturge-Weber, Nörofibromatozis
• Metabolik hastalıklar (Mukopolisakkaridozlar, globoid hücreli lökodistrofi, Alexander Hastalığı,
Canavarı hastalığı vb).
• Yapısal makrosefali: En sık
B. HİDROSEFALİ
Beyin omurilik sıvısı (BOS) yapım ve emilimi arasındaki dengenin ventriküler içinde sıvı birikimine yol açacak
derecede bozulmasıdır. Görülme sıklığı 3-4:1,000'dir.
Hidrosefali serebral madde kaybına bağlı ve intrakrani-al boşluklar içinde fazla miktarda BOS birikiminin
olduğu serebral atrofiden ayırt edilmelidir. Konjenital hidrosefalinin etyolojisi bilinmemektedir.
İLETİŞİMSİZ (OBSTRÜKTİF) HİDROSEFALİ
Ventriküler sistem içindeki BOS dolaşımında tıkanma vardır.
• Konjenital lezyonlar: Çoğunun nedeni bilinmez.
• Akuaduktus stenozu (gliozis, çatallanma, hakiki daralma, septum, TORCH)
• Dandy-Walker kisti: Luscka ve Magendie deliklerinin atrezisi sonucu IV. ventrikülün arka çukurda kistik
genişlemesi
• Arnold-Chiari malformasypnu Tip I: Serebellum tonsillerinin foramen magnuma herniasyonu
• Arnold-Chiari malformasyonu Tip II: Beyin sapı ve serebellum vermişinin foramen magnuma
herniasyonu sonucu IV. ventrikülde BOS akımı tıkanır.
Resim 13-1. Dandy-Walker sendromu ve hidrosefali
112
Resim 13-2. Chiari malformasyonu ve hidrosefali
• Arnold-Chîari malformasyonu Tip III: Tip ll'deki bulgulara ek olarak meningomiyolosel de mevcuttur.
• İntrakraniyal kitleler: tümörler, selim kistler, vasküler malformasyonlar.
• İntraûterin enfeksiyonlar
• Edinsel lezyonlar
• Akuaduktus stenozu: gliozis, nörofibromatozis
• Ventriküler enflamasyon
• İntrakraniyal kitleler: selim kistler, vasküler malformasyonlar, tümörler.
İLETİŞİMLİ (NONOBSTÜRÜKTİF) HİDROSEFALİ
Ventrikûfer sistem dışındaki, sisternalarda BOS dolaşım yolları daralmıştır, ya da araknoid villüslerinde BOS
rezorpsiyonu azalmıştır, ya da BOS'un aşırı salgılanması söz konusudur.
Konjenital lezyonlar
• Araknoid granülasyonların konjenital yokluğu
• Ensefalosel
• Leptomeningeal enflamasyon
• Lissensefali
Edinsel lezyonlar
• Leptomenengial enflamasyon (enfeksiyon, kanama)
• Kitle (tümörler, kanama vb.)
• BOS'un aşırı salgılanması (koroid pleksus papillomu)
KLİNİK BULGULAR
En önemli bulgu kafa çevresinin aşırı büyümesidir (makrosefali). Kafatası perküsyonunda kırık testi sesi
duyulur. Sütürler açılmıştır,
Kafa derisi ince ve parlaktır, kafa venleri genişlemiştir. Ön fontanel geniş, gergin ve kabarık olup zamanında
kapanamaz. Yüz kalvaryuma göre küçük görünür.
Ağır hidrosefalide gözler aşağı itildiğinden, irisin alt bölümü görülemez (batan güneş manzarası). Beyin
korteksi 1 cm' den ince ise baş transidüminasyonu pozitiftir. BT ile tanı kesinleşir.
Tedavi: Varsa BOS dolaşımını engelleyen lezyon giderilmeye çalışılmalıdır. Ancak bu her zaman
sağlanamadığından BOS'u ventriküllerden vücudun diğer boşluklarına boşaltmayı amaçlayan şant
ameliyatları yapılır.
En çok ventriküloperitoneal şant yapılır. Santiarın en önemli komplikasyonu enfeksiyonlardır (özellikle
stafilokok).
113
C. MİKROKRANİ
Kafa çevresinin yaş ve cinse göre iki standart sapma üzerinde olmasına mikrokrani denir. İki şekilde olur; 1.
Mikrosefalı, 2. Kraniosinostosis
Mikrosefali
Baş çevresinin büyümesi beyinin büyümesine paraleldir. Herhangi bir nedenle beyinin büyümesi yavaşlarsa
baş çevresi küçük kalır (mikrosefalı). Sütürler ve fontanel açık olup zamanından önce kapanmaz.
Etioloji
• İdiopatik: Olguların çoğu
• Genetik defektler
• Kromozom anomalileri (Down, Trisomi 13)
• TORCH enfeksiyonları
• Antenatal irradiasyon
• Fenilketonüri ve fenilketonürili annç çocuğu
• Perinatal asfiksi
Kraniosinostosis
Bir veya daha fazla kraniyal sütürleri erken kapanması nedeni ile beyinin gelişememesidir. 1 :2000 oranında
görülür. Kapanan sütüre dik yönde genişleme önleneceğinden kafa şekli bozulur.
Şekil 13-1. Kafatası sûtürleri
Skaosefali veya dolikosefali (dar-uzun kafa): Sajital sütürlerin kapanmasına bağlıdır (kafanın eni dardır,
yüksekliği ve ön arka çapı artmıştır).
Brakiosefali (geniş kafa): Koroner ve lambdoid sütürlerin erken kapanmasına bağlıdır. Ön arka çap azalmış
en genişlemiştir. Cruzon hastalığı ve Apert sendromunda brakiosefali görülür.
Oksisefali (akrosefali) Koroner sütürlerin kapanmasına bağlıdır. Ön arka çap azalmış, en genişlemiş,
yükseklik artmıştır (kule kafa).
Oksipital plagiosefali (asimetrik kranyum). Lambdoid sütürün tek taraflı kapanmasına bağlıdır. Aynı tarafta
frontal çıkıntı olur.
Trigonsefali: Metopik sütürün kapanmasına bağlıdır. Kafanın ön ve ortasında üçgen şeklinde belirgin vertikal
kabarıklık vardır.
114
Lambdoid sinostoz. Lambdoid sütürün tek taraflı erken kapanmasına bağlıdır. Başın arkasında aynı tarafta
düzleşme, aynı taraf frontal kemikte kopmansatuvar genişleme olur.
Anormal kafa şekli doğumdan itibaren vardır. Primer basit kranlosinoztozda (bir sütürün tutulması) ilave
başka bir bulgu yoktur. Kompleks kraniosinostosis'de sütürlerin olması gereken yerde sivri bir çizgi olarak ele
gelir. Kraniyosinostoz en iyi kraniyografide görülür.
Papilödem, optik atrofi, ekzoftalmi, körlük gibi KİBAS bulguları çok yavaş gelişir.
Kafatasının gelişimi çok hızlı olduğundan (normalde kafa çevresi 1 yaşında erişkin düzeyin %80'ine ulaşır)
KİBAS bulgularının irreversibl bir evreye geçmemesi için ameliyatın mümkün olduğunca erken yapılması
gerekir (ilk ay içinde).
NÖRAL TÜP DEFEKTLERİ (DİSRAFİZM)
Vertebra arkusları arka, orta hatta birleşmemiştir, omurilik ve/veya menenksler bu açıklıktan herniye
olabilirler. Nöral tüp defektleri fetüstaki bazı maddelerin (alfa-feto protein, asetilkolin) amnion sıvısına
sızmasına neden olur. Maternal dolaşıma geçen bu maddeler antenatal dönemde nöral tüp defektlerinin
teşhisini sağlar.
Spina bifida occulta
Genellikle L5-S1 arasındadır. Popülasyonun yaklaşık % 10'unda görülür. Bunların çok büyük bir bölümünde
deri normal olup, hiçbir bulgu vermez (yayın kanının aksine enürezise yol açmaz). Tesadüfen röntgen
çekildiğinde fark edilir. Nadiren deri değişiklikleri (Porto şarabı lekesi, kıllanma) saptanabilir.
Dermal sinüs traktı
Nöral tüp sakral veya alt torokal bölgede orta hatta, küçük bir delikle deriye açılır. Tekrarlayan menenjitlere
yol açabilir. Bazı çocuklarda sadece deri üzerinde küçük bir gamze vardır ve spinal kanalla bir bağlantı yoktur.
Lipomiyelomeningosel
Sıklıkla yağ dokusundan oluşan subkutan bir kitle olarak kendisini gösterir. Kitle dura içine geçer ve konuş
medullarisle devam eder.
Spina bifida cystica
Omurilik ve/veya menenkslerin, kemikteki açıklıktan herniye olmasıdır.
Meningosel
Sadece menenksler herniye olmuştur. En sık lumbosakral bölgede görülür. Nörolojik bulgular son derece
nadirdir. Cerrahi olarak tümü ile düzelebilirler.
Meningomiyelosel
Menenksler ile birlikte sinir dokusu da fıtıklaşmıştır. Fıtık kesesi menenksler ve/veya deri ile örtülüdür. Kese
kolaylıkla yırtılarak MSS enfeksiyonlara yol açar.
Hastalardaki başlıca bulgular, alt ekstremitelerde gevşek felç, duyu kusurları (analjezi, anestezi), nörojenik
mesane, miksiyon bozuklukları, vezikoüreteral reflü ve dışkılama bozukluklarıdır. Olguların %75'inde
hidrosefali (Silvius kanalının tıkanması ve/veya Arnold-Chiari malformasyonu Tip II) görülür.
115
Ensefalomeningosel
Menenksler ve beyinin, kafatasının orta çizgisindeki bir defektten fıtıklaşmasıdır. Defekt büyük ise çok ağır
nörolojik bulgular vardır.
Korunma
Nöral tüp defektleri olan bebeklerin annelerinde ya diyetsel folat eksikliği ya da metilen tetrahidrofolat
redüktaz enziminin termolabil bir varyantı vardır. Bu nedenle homosistin birikimi olur. Gebelik öncesi ve
erken gebelik dönemi sırasında folik asit verilen annelerin bebeklerinde nöral tüp defekti olasılığı azalır.
E. MİGRASYON ANOMALİLERİ
Lizensefali
Düz beyin anlamına gelen lizensefali hiç girus olmaması veya az sayıda girussulkus bulunmasıdır. Girus
yokluğuna agiri, birkaç kaba, düz girus varlığına da pakigiri denmektedir. Lizensefali genel anlamda agiripakigiri
kompleksi olarak da kullanılmaktadır.
Heterotopi
Radial migrasyonun durmasıyla sinir hücrelerinin anormal lokalizasyonlarda yerleşmesine gri madde
heterotopileri denir. Genellikle diğer anomalilerle birliktedir.
Polimikrogiri (PMG)
Nöronlar migrasyona uğradıktan sonra kortekste oluşan organizasyon bozukluğu polimikrogirik yapıyı
oluşturur. PMG büyük bir bölgede olur ve çok sayıda minik giruslardan oluşur, iskemik olaylar, kromozomal
mutasyonlar, sitomegalovirus enfeksiyonu gibi pek çok nedenler sorumlu tutulabilir. Klinik özelikler tutulan
beyin bölgesine bağlı olarak fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, değişik derecelerde motor-mental
gerilik olarak saptanmaktadır.
F. NÖROKÜTAN SENDROMLAR
MSS ve deri embriyoner hayatta ektodermden gelişir. Eğer bu dönemde hücre migrasyonu ve
proliferasyonunda bozukluk olursa meydana gelen hastalık MSS ve deriyi birlikte tutar. Bunlara nörokûtan
sendromlar adı verilir. Hepsi otozomal dominant olarak geçer.
Ektodermal kökenli organ ve dokularda (deri, göz ve santral sinir sistemi) gelişimsel bozukluklar görülür.
Ayrıca mezodermal ve endodermal organlar da (kalp, akciğer, böbrek, kemik ve gastrointestinal sistem)
olaya katılabilir.
a. NÖROFİBROMATOZİS 1 (VON RECKLİNGHAUSEN HASTALIĞI)
Detektif gen 17q11.2' dir. 1: 4000 sıklığında görülür. Klinik olarak mültipl hiperpigmente lekeler, müitipl deri
nörofibromları, ve iris hemartomları (Lisch nodülleri) ile karakterizedir.
Cafe au lait lekelen düzensiz, sütlü kahverengi, çeşitli büyüklükte (birkaç milimetreden bir kaç cm kadar)
hiperpigmente alanlardır (Resim 3-8). Duyu sinirlerinin trajeleri üzerinde bulunur. Normal popülasyonda
küçük ve az sayıda lekelerin görülmesi sıktır.
Cilt nörofibromlarının büyüklükleri birkaç mm'den bir kaç cm'ye kadar değişebilir ve üzerinde kahverengi
renk değişikliği bulunur. Gövde ve ekstremitelerde sinir boyunca bulunur. Saplı da olabilirler.
116
Pleksiform nörofibromlar her yerde bulunabilir. Ekstremitede hipertrofi ve kemik dokusunda büyümeye
neden olur.
Sinir sistemi tutulumu optik glioma, akustik nörinoma, mültipl meningioma, astrositoma, yaygın glioma,
glioblastoma rnultiforme, hamartoma gibi tümörlere neden olabilir.
Lisch nodülleri iriste bulunan pigmente hemartomlardır; bilateraldir; hastalık için patognomoniktir.
Resim 13-3. Nörofibromatozis 1'de sütlü kahve lekeler
Resim 13-4. Tip I nörofibromatozis için karakteristik göz bulgusu olan Lisen nodulu ve nörofibromlar
Tanı Kriterleri
• Aşağıdakilerden en az iki tanesinin mevcut olması gerekir.
• Prepubertal dönemde 5 mm'den büyük altı veya daha fazla cafe au lait lekeleri. Postpubental
dönemde bunların çaplarının 15 mm'den fazla olması gerekir.
• iki veya daha fazla her hangi tip nörofibroma
• Aksiller veya inguinal bölgede çillenme
• Bir veya daha fazla Lisch nodülü
• Kemik lezyonları (sfenoid displazi, psödoartrozla birlikte uzun kemik korteksinde incelme.
• NF-1’li birinci derece akrabanın mevcudiyeti
b. NÖROFİBROMATOZİS-2
(bilateral akustik nörofibromatozis)
Detektif gen 22q12'dir. Sıklığı 1:50, 000'dir. Deri bulguları nadirdir. Tanı kriterleri;
BT ve MR'da bilateral 8. sinir kitlesi (akustik nörinoma) (schwannoma).
NF-2 li birinci derece akrabanın olması
Ek olarak norofibroma, meningioma, glioma veya juvenil posterior subskapulen lentiküler opasite
bulgularından en az ikisinin varlığı.
117
c.TUBEROSKLEROZ (TS)
Detektif gen 9q34 veya 16p13.3'dür. Sıklığı 1:50,000 dir.
Depigmente lekeler: Doğumdan itibaren ortaya çıkabilir. Genellikle 1-2mm' den bir kaç cm. kadar olan oval
veya yaprak şeklinde beyaz lekelerdir.
AdenomaSebaceum: İki yaştan sonra ortaya çıkar, adolesan döneminde süratle artar. Vakaların %80'inde
görülür. Başta bunun üzerinde olmak üzere, yanaklarda ve çenede 1-2 mm çaplarında, parlak, soluk veya
kırmızımsı renkte nodüller şeklindedir. Yüze kelebek görüntüsü verir (Şekil 3-9). Oldukça spesifik bir
bulgudur.
Resim 13-5. Tuberosklerozda adenosebaseum ve tırnak altı fibromlar
Subungual fibromlar: Pubertede veya daha geç dönemde ortaya çıkarlar. Genellikle ayak tırnaklarının
köklerinde nadiren el tırnaklarında bulunurlar. Histolojik olarak fibrom veya angiofibrom yapısındadır.
Gingival fibromlar da subungual fibromlar gibi puberteden sonra görülür.
Shagreen lekeleri: Geç dönemde, 10 yaştan sonra görülen deri fibromlarıdır. Daha çok lumbosakral
bölgede açık renkli buruşuk deri şeklinde lezyonlardır. Büyüklüğü 4mm ile 15 cm arasında değişebilir (%30-
50 oranında görülür.
Konvülsiyon vakaların büyük bir bölümünde görülür. Genellikle infantil spazm ya da miyoklonik nöbetler
şeklindedir. Geç dönemde lokalize ya da generalize grand mal şeklindedir. Antikonvülzif ilaçlarla cevap iyi
değildir.
TS'de bazı tümörler sıktır (renal tümör, retinal tümör-hamartom-, kas tümörü -rabdomiyom-). Rabdomiyom
özellikle kalp kasını etkiler.
%70 oranında zeka geriliği vardır. Motor gelişim oldukça iyidir. İntrakranial kalsifikasyonlann BBT ile
saptanması TS tanısı için önemli bir bulgudur.
d. STURG6-WEBER SENDROMU
Otozomal dominant geçişlidir (gen defekti?). 1:10,000 sıklığında görülür. Yüzde trigeminal sinirin oftalmik
dalının derideki dağılımına uygun geniş bir hemangiom vardır (Resim 3-10). Sınırları çizgi ile ayrılmış gibidir.
Nadiren orta hattı geçenek bütün yüz yarısını ve /veya saçlı deriyi içine alabilir.
İntrakranial hemanjiyomlar serebral atrofi, karşı tarafta hemiparezi, homonim hemianopsi, buftalmos ve
intrakranial kalsifikasyonlara neden olabilir. Kalsifikasyonlar röntgende demiryolu gibi görülür. Girus
kıvrımlarına uyar.
118
Resim 13-6. Sturge-Weber sendromunda yüzde hemanjiomlar.
Resim 13-7. Sturge-Weber sendromunda intrakranial hemanjiomlar
Olguların dörtte üçünde mental retardasyon ve fokaI epileptik nöbetler vardır. Viseral angiomatozise bağlı
gastrointestinal kanama, ses kısıklığı, hemoptizi ve hematüri gibi komplikasyonlar nadiren görülür.
e. VON HİPPEL-LİNDAU HASTALIĞI
Spinal kanal, beyincik ve retinada hemangioblastom ve polisitemi (eritropoetin benzeri madde artışı) ile
karakterize otozomal dominant bir hastalıktır. Detektif gen 3p25-26'dır. Sıklığı 1:35, 000'dir.
Ayrıca renal angiom, renal karsinom, feokromositoma, böbrek, pankreas ve epidermiste kistik lezyonlar sıktır.
Aile öyküsü tanı açısından önemlidir.
119
Resim 13-8. Retinada hemanjioblastom
120
PSİKİYATRİ
1. PSİKİYATRİK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
• Bilinç • Algılama
• Emosyon • Bellek
• Motor davranış • Zeka
• Düşünce • İç görü
• Konuşma • Yargılama
a- Bilinç
Kişinin uyanıkken kendisinin ve çevresinin farkında olmasına bilinç denir.
Yönelim (oryentasyon): Kişi, yer ve zamanın farkında olmak olarak tanımlanır.
Dikkat: Algılamanın belli bir anda istemli olarak belli uyaranlara yöneltilmesi ve orada tutulmasıdır.
Depresyonda dikkatte azalma, mani ve hipomanide ise dikkatte artma olur.
Somnolans: Olağandışı uyuşukluk halidir.
Stupor: Kişinin hareketsiz ve suskun oluşudur. Bilinç kısmen korunmuştur. En sık görüldüğü durumlar,
depresif stupor, katotonik stupor ve histerik stupordur.
Gerçek yönelim bozukluğu organik beyin bozukluklarında, en çok deliryumda görülür.
b- Emosyon
Duygulanım (Affect), Duygudurum (Mood) Kavramları
Duygudurum (mood, mizaç): Kişinin dünyayı kavrayışını belirleyen ve uzun süreli duygu biçimidir.
Tanımlanma biçimlen; anksiyöz, boş, suçlu, ürkmüş, şaşkın, öforik, öfkeli vs.
Duygulanım (Affect): Kişinin o anki duygusal yanıtıdır. Kişinin duygulanımı, normal, kısıtlı, kunt ya da düz
olarak ifade edilir.
Aralarındaki fark şöyle ifade edilirse daha anlaşılabilir; duygudurumunu mevsim olarak kabul edersek
duygulanım bunun içinden bir gündür denilebilir. Örneğin; depresyonda sıkıntılı duygudurum haftalar sürebilir.
Manide coşkulu, yükselmiş bir duygudurum hali hakimdir.
Ötimi: Normal duygudurumudur.
Uygunsuz duygudurum: İçinde bulunulan duruma uygunsuz tepkiler verilmesidir. Örn; bir yakınının ölüm
haberini öğrenince kahkahalarla gülmek vs.
İkili (Ambivalans) duygudurum: Aynı anda hem sevgi hem de nefret gibi birbirine zıt duyguların bir arada
olmasıdır.
Aleksitimi: Duyguları tanımlayamama, duygulan anlatacak sözcük bulamama demektir.
c- Motor davranış
Katotoni: Organik bir nedeni olmayan motor anormalliklerdir. Hareketlilikte artış görülebileceği gibi (katotonik
taşkınlık), azalma da görülebilir (katotonik stupor-rijidite)
121
Kompulsiyon: Aynı hareketin sürekli tekrarlanması yönünde zorlayıcı bir dürtüdür.
Başlıca kompulsiyon örneklen dipsomani (alkol içme kompulsiyonu) ve kleptomanidir (çalma kompulsiyonu).
Akatizi: Huzursuzluk, yerinde duramamaya neden olan antipsikotik kullanımına bağlı gelişen ikincil kas
gerginliği durumudur.
Avolisyon: Amaca yönelik etkinliklerini başlatacak, sürdürecek gücü ve isteği kendinde bulamama demektir.
Distoni: Nöroleptiklerin yol açtığı çoğu zaman dil, çene, göz ve boyunda görülebilen kasılmalara denir.
d- Düşünce
Düşünce biçimi bozulmuş olabilir. Örneğin psikoz bir düşünce bozukluğudur. Psikozda, gerçek ile hayal
arasındaki ayrım yapılamaz. Bir başka deyişle yeni bir gerçeklik yaratılmıştır.
Düşünme süreci (çağrışım): Çağrışımlar hızlanmış (manide), yavaşlamış (depresyonda) olabilir.
Çağrışımlarda sapmalar olabilir. Örneğin; sözcük uydurmalar (neolojizm), sözcük salatası, kalıplaşmış
yineleyıö düşünceler (stereotipi), başkalarının sözcüklerini yankılama (ekolali), kafiyeli konuşma (clang
çağrışım) sayılabilir.
Düşünce içeriğindeki bozukluklar
Hezeyanlar: Hiçbir şekilde değiştirilemeyen yanlış inanışlar
Bizar hezeyanlar: TUS sınavının sorularını marslılar hazırlamaktadırlar.
Sistematize hezeyanlar: ÖSYM bana düşman, bana özel sorular hazırlıyor, ayrıca herkes bu komplonun
içinde.
Paranoid hezeyanlar: Bunlar perseküsyon hezeyanları (kişi, diğer insanların kendisine zarar vereceğine
inanır), büyüklük hezeyanları, referans hezeyanlar (kişi, başkalarının kendisi hakkında
konuştuğuna/düşündüğüne inanır).
Kontrol edilme hezeyanları: Bunlar arasında, düşünce sokulması, düşünce yayınlanması ya da düşünce
kontrolü sayılabilir.
Fobiler: Bir durum ya da uyarandan anlamsız ve abartılı biçimde korkulmasıdır. Örnekler; agorafobi,
klostrofobi vs
e- Algılama
Halüsinasyon (Varsanı): Gerçek dış uyaran olmaksızın algılamanın gerçekleşmesidir.
Hipnogojik ve hipnopompik halüsinasyonlar (uykuya dalma ve uykudan uyanma anındaki halüsinasyonlar)
Bunun dışında işitsel, görsel, koku, tat ya da dokunsal halüsinasyonları görülebilir.
İllüzyon: Var olan bir dış uyaranın hatalı olarak algılanması halidir.
f- Bellek
Bellek kişinin şimdi, geçmişte yaşadıklarını anımsayabilme yetişidir.
Amnezi: Bellek kaybı demektir.
Retrograd - anterograd amnezi: Kafa travması, toksin vs. organik nedenlere bağlı gelişebilir.
Konfabulasyon: Bellekteki boşlukların gerçekte olmayan anılarla, bilinç dışı olarak doldurulması demektir.
Özellikle Korsakoff sendromunda (alkolün kronik dönemde yol açtığı kalıcı amnestik bozukluk) görülür.
122
2. PSİKİYATRİK HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
Psîkotik Bozukluklar (DSM IV'e göre)
a) Şizofreni
b) Şizofreniform bozukluk
c) Şizoafektif bozukluk
d) Sanrısal bozukluk
e) Kısa psikotik bozukluk
f) Paylaşılmış psikotik bozukluk
g) Genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk
h) Madde kullanımına bağlı psikotik bozukluk
i) Başka türlü adlandırılmayan psikotik bozukluk
Nevrozlar (DSM IV'de bu başlık bulunmamaktadır)
a) Anksiyete bozukluklar
b) Somatoform bozukluklar
c) Disosiyatif bozukluklar
d) Cinsel bozukluklar
e) Distimik bozukluklar
Psikoz nevroz ayrımı
Pratikte kullanılan bir ölçüt olarak, kişi rahatsızlığının farkında ise, yani içgörüsünü muhafaza ediyor ise,
nevroz olarak sınıflandırılabilir. Buna karşılık hasta, hastalığını algılayamıyor ise, psikoz olarak adlandırılabilir.
Ayrıca önemli bir karakteristik olarak psikozlarda sanrı ve varsanılar tipiktir.
123
3. PSİKOTİK BOZUKLUKLAR
A- ŞİZOFRENİ
Tanım: Şizofreni düşünce, algı, duygudurum ve kişilik bozukluğu olarak tanımlanır.
İnsidans: 0,15/1000 yıl
Prevalans: 1-3/1000
Erkeklerde 15-25, kadınlarda 25-35 yaşları arasında pikini yapar.
Şizofrenide en sık ölüm nedeni intihardır. Şizofrenide hayat boyu intihar girişim oranı % 10-15'dir.
Etyoloji ve patogenez: Her ne kadar, şizofreninin etyolojisi tam olarak aydınlatılamamışsa da, 2 önemli
faktör öne çıkmaktadır; genetik yatkınlık ve viral enfeksiyonlar (mevsimsel dağılım).
Şu andaki bilgilerimize göre, şizofrenide dopamin etkinlik ve serotoninerjik aktivitedeki artışın önemli bir rolü
olduğunu düşünülmektedir. Ayrıca glutamaterjik aktivitenin azalmasının önemli olabileceği yönünde hipotezler
bulunmaktadır.
Klinik Bulgular
Şizofrenide patognomik bulgular olmadığı gibi, zaman içinde alevlenmeler ve remisyonlar tipiktir. Varsanılar
(halüsinasyonlar) içinde en sık görüleni işitsel olanlarıdır. Ağır olgularda konuşma tamamen karmakarışık
(enkoheran-sözcük salatası) haline gelebilir.
Şizofreni tipleri
Paranoid şizofreni: En sık görülen tip budur ve persekütuar ve grandiyöz sanrılarla karakterîzedir. Özetle
sanrı ve işitsel halüsinasyonlarla gider. Diğer melekeler çökmez ve normal hayatlarını sürdürebilirler.
Ayrışmamış şizofreni: Enkoherans ve ileri derecede deorganize davranış öne çıkar. Ayrıca sanrı ve
varsanılarda görülür. Bir diğer şizofreni tipinin tanı kriterlerini karşılamaz.
Deorganize (hebefrenik) şizofreni: Deorganize konuşma ve davranış ile uygunsuz ya da düz duygulanım ile
karakterizedir.
Rezidüel şizofreni: Esas olarak negatif belirtilerin öne çıktığı ve pozitif belirtilerin baskılandığı tiptir. Belirgin
sanrı, varsanı, deorganize konuşma ve davranışın bulunmadığı tiptir. Buna karşılık duygusal küntlük, sosyal
çekilme, ekzantrik davranış ve mantıksız düşünce dizgeleri izlenir.
Katotonik şizofreni: iki farklı klinik şekli vardır; ajitasyonla giden hiperaktivite ya da stupor ve rijidite ile giden
hipoaktivite. EKT'ye en iyi yanıt veren şizofreni tipi budur.
Katotonik şizofreninin önemli özellikleri şunlardır:
• Katalepsi, balmumu esnekliği veya stuporla giden motor hareketsizlik
• Aşırı ve amaçsız motor aktivite
• Mutizm ya da negativizm (hareket ettirilmeye karşı direnç gösterme)
• Garip postürler alma, ekolali, ekopraksi
124
DSM IV Şizofreni Tanı Ölçütleri
A - Karakteristik Semptomlar: Bir aylık dönem boyunca (tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin
önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması:
1. Hezeyanlar (sanrılar)
2. Halüsinasyonlar (varsanılar)
3. Dezorganize (karmakarışık) konuşma
4. ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış
5. Negatif semptomlar yani affektif donukluk, aloji (konuşamamazlık) ya da avolisyon
Not: Hezeyanlar bizar ise veya halüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum
yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbiriyle konuşmasından oluşuyorsa A tanı
ölçütünden sadece bir semptomun bulunması yeterlidir.
B - Toplumsal/mesleki işlev bozukluğu: İş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi önemli işlevsellik
alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen sürenin önemli bir kesiminde
önceki düzeyin belirgin olarak altında kalmıştır.
C - Süre: Bu bozukluğun süre giden belirtileri en az altı ay süre ile (başarı ile tedavi edilmiş ise daha kısa bir
süre) A tanı ölçütünü karşılayan semptomları karşılamalıdır.
D - Şizoaffektif bozukluğun ve duygudurum bozukluğunun dışlanması
E - Madde kullanımının/genel tıbbi durumun dışlanması: Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik
etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.
F - Yaygın gelişimsel bozuklukla olan ilişkisi: Otistik bozukluk ya da diğer yaygın gelişimsel bozukluk
öyküsü varsa en az bir ay süre ile belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlarda varsa şizofreni ek tanısı
konabilir.
Şizofrenide pozitif ve negatif semptomlar: Genel bir ifade ile pozitif semptomlar, olağan işlevlerin
abartıldığının ya da çarptırıldığının, negatif semptomlar olağan işlevlerin azaldığının veya yitirildiğinin bir
yansımasıdır. Pozitif semptomlar akut başlangıçlarda ya da alevlenmelerde önde iken, kronikleşme eğilimi
gösteren olgularda negatif belirtiler baskın olabilir.
Pozitif semptomların ayırıcı tanısında birinci sırada temporal lob epilepsi vardır ve ayrım EEG yardımıyla
yapılabilir. Negatif semptomların baskın olduğu vakalarda ventriküler genişleme ve kortikal sulkuslarda
belirginleşme CT ve MR yardımıyla gösterilebilir.
Bleuer'e göre şizofreninin belirtileri (4A)
• Affekt (duygulanım)
• Assosiasyon (çağrışımlar)
• Ambivalans (zıt duyguları aynı anda yaşamak)
• Otizm (içe kapanma)
Schneider'e göre şizofreninin birinci sıra belirtileri
• Düşünceye müdahale: Düşünce sokulması, çekilmesi, yayınlanması
• Edilgenlik: Dış güçler tarafından kontrol edilme, düşüncenin etki altına alınması, yaptırılan hareketler
• Düşünce yankılanması: Düşüncelerini tekrar eden ses varsanıları
• Yorum yapan sesler: Yaptığı hareketleri yorumlayan, tarif eden sesler
• Üçüncü kişi işitsel varsanıları
125
( + ) Semptomlar (-) Semptomlar
Hallüsinasyon: işitsel, görsel, koku, dokunma Affektif küntlük: Duygulanımda azalma, küntleşme
Hezeyan: Perseküsyon, paranoid, üstünlük kompleksi vs. Aloji: Konuşmada ve düşüncede fakirleşme
Acayip davranış: Agresyon, konuşmada düzensizlik Asosyallik: Aşırı içe kapanma, toplumdan çekinme
Şizofrenide iyi - kötü prognoz kriterleri
İyi Prognoz Kötü prognoz
Geç başlangıç (20-25) Erken başlangıç (20'den önce)
Presipite eden faktörlerin olması Presipite edici faktör olmaması
Akut başlangıç Kronik (sinsi) başlangıç
Premorbid, sosyal, seksüel ve işlevselliğin iyi olması Premorbid, sosyal, seksüel ve işlevselliğin kötü olması
Affektif (duygudurum) semptomlarının olması (özellikle depresif
semptomlar)
Geriye çekilme ve ofistik davranışların olması
Evli olması Bekar, boşanmış veya dul olması
Aile öyküsünde affektif (duygudurum) hastalık hikayesi bulunması Aile öyküsünde şizofreni hikayesi bulunması
Sosyal desteğin iyi olması Sosyal desteğin kötü olması
Pozitif semptomların olması Negatif semptomların olması
Kadın cinsiyet Erkek cinsiyet
ilaçla erken tedavi var İlaçla erken tedavi yok
Başlangıçtaki ilaca yanıt var Başlangıçtaki ilaca yanıt yok
Nörolojik bulgu ve semptomların olması
Perinatal travma öyküsü
3 yıl içinde hiç remisyon olmaması
Çok relapslarla gitmesi
Tecavüz öyküsünün olması
Tedavi
1. Tipik antipsikotikler (nöroleptikler): Bunlar dopamin reseptör antagonistleridir. Etkinlikleri % 25
civarındadır. En sık görülen yan etkileri Parkinson benzeri bir tablo oluşturmalarıdır; akatizi, rijidite ve
tremor. Bunun dışında iki ciddi yan etkileri daha vardır; tardiv diskinezi ve nöroleptik malign sendrom.
2. Atipik antipsikotikler:
Risperidon: Serotonin ve dopamin antagonistidir.
Kolozapin: Çok etkilidir. Ancak % 1-2 oranında agranülositoza neden olur. Bu nedenle haftalık beyaz küre
sayımı gerektirir.
126
B. ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
Klinik olarak şizofreniye çok benzemesine rağmen, belirtilerin en az bir ay ve en çok altı ay sürmesiyle
şizofreniden ayrılır.
C. ŞİZOAFEKTİF BOZUKLUK
Burada şizofreni ile beraber, afektif bozukluğun özellikleri beraberce bulunur. Klinikteki görünümü, bir
şizofreni hastasında dönem dönem manik depresif epizodların görülmesi şeklindedir.
D. SANRISAL BOZUKLUK (eski adı paranoya yada paranoid bozukluk)
Sanrıların (hezeyanların) önde olduğu bir psikotik bozukluktur. Ancak buradaki hezeyanlar, şizofreniden farklı
olarak bizar nitelikte değil sistematize ve düzenlidir. Genellikle 3. dekattan sonra başlar. En sık görülen
sanrılar grandiyöz sanrılardır.
Örneğin herkesin kişiye aşık olması gibi. Bu hastalarda bu güçlü ve sistematize sanrı dışında önemli bir kişilik
yıkımı ya da varsanılar izlenmez. Altı değişik tipe ayrılır; erotomaniktip, grandiöztip, kıskançlık tipi,
persekütuar tip, somatik tip ve mikst tip.
Bir TUS adayının rüyasında bütün soruları görmesi bizar bir hezeyandır (sanrı), çünkü bu mümkün değildir.
Buna karşılık, sınav sorularının kendisine ÖSYM tarafından önceden iletileceğine inanması mümkün ancak
olası olmayan bir hezeyandır (sanrı). Eğer bu sanrı diğer başka sanrılarla da destekleniyorsa sistematize bir
sanrıdan söz edilebilir.
E. KISA PSİKOTİK BOZUKLUK
Burada üç önemli tanı ölçütü vardır. Birincisi kişide şizofreniye benzer, ancak tüm tanı ölçütlerinin
karşılanmasını gerektirmeyen bir psikotik bozukluk olmalıdır. İkincisi bu dönem 1 günden kısa ve bir aydan
uzun olmamalıdır. Üçüncü olarak, bu reaksiyonun şiddetli bir psikososyal stresörse ya da bir grup stresli
faktöre bağlı olarak gelişmesi gerekir.
F. PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK BOZUKLUK
Burada en az iki kişi vardır. Bunlardan baskın olanı bir hezeyan geliştirir ve genellikle daha genç ve pasif olan
ikinci kişide de semptomlar ortaya çıkar.
G. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN PSİKOTİK BOZUKLUK
Bu grubun içinde özellikle postpartum psikoz önemlidir. insidansı 1000 canlı doğumda 1'dir. Hasta bebeğe
bakmak istemeyebilir, ya da bebeğe ya da kendisine zarar verme isteği içinde olabilir. Hastaların yarısında
sanrılar (hezeyanlar), dörtte birinde ise varsanılar (halüsinasyonlar) ortaya çıkar. Postpartum psikoz,
postpartum hüzün/depresyon ile karıştırılmamalıdır.
Postpartum hüzün/depresyon, doğumu takiben her iki kadından birinde görülebilen, genellikle birkaç gün
içinde son bulan bir reaksiyondan ibarettir. Postpartum psikiyatrik bozukluklar obsesif-kompulsif bozukluk
tanısı almış kadınlarda daha sıktır. Hamileliğinde yeteri kadar balık yiyen ya da omega-3 takviyesi alan
kadınlarda postpartum psikoz nadirdir.
Ayrıca kürtajlardan sonra, doğumun olması gereken dönemde depresif semptomlar görülebilir. Özellikle ikinci
trimestir kürtajlarından sonra depresif semptomların görülme olasılığı artar.
127
H. OTİZM
Otizm, kişinin dil, sosyal ve iletişim becerilerini bozan yaygın gelişimsel bir hastalık tablosudur. Son yıllarda
önü alınamayan salgın bir hastalık gibi hızla yayılmaktadır. 2002 yılında California'da yapılan bir çalışmada
otizm sıklığı 1/166 (60/10,000) olarak bulunmuştur. Britanya'nın bazı bölgelerinde yapılan çalışmasında ise
1/86 (30/10,000) gibi çok daha yüksek bir oran saptanmıştır. Ülkemizde detaylı bir toplum araştırması yoktur,
fakat bizdeki sıklığın da 40-60/10,000 dolaylarında olduğu düşünülmektedir.
Amerikan Psikiyatri Birliği, DSM-IV'de otizmin tanı ölçütlerini A, B ve C olarak 3 kategoride incelenmektedir.
KATEGORİSİ
En az ikisi (1)'inci maddeden ve birer tanesi (2) ve (3)'üncü maddelerden olmak üzere (1), (2) ve (3)'üncü
maddelerden toplam altı (ya da daha fazla) maddenin bulunması.
1) Toplumsal Etkileşimde Nitel Bozulma
a) Toplumsal etkileşim sağlamak için yapılan el kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi,
göz göze gelme gibi sözel olmayan birçok davranışta belirgin bir bozulmanın olması.
b) Yaşıtlarıyla gelişimsel düzeyine uygun ilişkiler geliştirememe,
c) Diğer insanlarla eğlenme, ilgilerini ya da başarılarını kendiliğinden paylaşma arayışı içinde olmama örn.
İlgilendiği nesneleri göstermeme, getirmeme ya da belirtmeme)
d) Toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme
2) İletişimde Nitel Bozulma
a) Konuşulan dilin gelişiminde gecikme olması ya da hiç gelişmemiş olması (el, kol ya da yüz hareketleri gibi
diğer iletişim yollarıyla bunun yerini tutma girişimi eşlik etmemektedir.)
b) Konuşması yeterli olan kişilerde, başkalarıyla söyleşiyi başlatma ya da sürdürmede belirgin bir bozukluğun
olması.
c) Basmakalıp ya da yineleyici ya da özel bir dil kullanma,
d) Gelişim düzeyine uygun çeşitli, imgesel ya da toplumsal taklitlere dayalı oyunları kendiliğinden oynamama.
3) Davranış, İlgi ve Etkinliklerde Sınırlı, Basmakalıp ve Yineleyici Davranış Kalıbı Olması
a) ilgilenme düzeyi ya da üzerinde odaklanma açısından olağandışı, bir ya da birden fazla basmakalıp ve
sınırlı bir örüntüsü çerçevesinde kapanıp kalma.
b) Özgül, işlevsel olmayan, alışageldiği üzere yapılan gündelik işlere ya da törensel davranış biçimlerine hiç
esneklik göstermeksizin sıkı sıkıya uyma,
c) Basmakalıp ve yineleyici motor hareketler (örn. Parmak şıklatma, el çırpma ya da burma ya da karmaşık
tüm vücut hareketleri)
d) Eşyaların parçalarıyla sürekli uğraşıp durma.
KATEGORİSİ
Aşağıdaki alanlardan en az birinde, 3 yaşından önce gecikmelerin ya da olağandışı bir işlevselliğin olması;
1. Toplumsal etkileşim
2. Toplumsal iletişimde kullanılan dil ya da
3. Sembolik ya da imgesel oyun.
128
C. KATEGORİSİ
Bu bozukluğun Rett Bozukluğu ya da Çocukluk Dezentegratif Bozukluğundan ayırt edilmesi.
OTİZMİN ALT TİPLERİ
Amerikan Psikiyatri Birliği'nin 2000 yılında yayımladığı kılavuza göre (DSM-IV), otistik spektrum bozuklukları
kapsamında beş ayrı kategori yer almaktadır:
OTİSTİK SPEKTRUM BOZUKLUKLARI
1. Otizm
2. Asperger sendromu
3. Atipik otizm
4. Çocukluk disentegrasyon bozukluğu
5. Rett sendromu
Son yıllarda dikkat eksikliği (ADD) ve hiperaktivite (ADHD) bozuklukları da otistik spektrum bozukluklarının
daha hafif versiyonları (spektrumun açık renkli bölümü) olarak düşünülmektedir.
ASPERGER SENDROMU
Asperger sendromu otizm spektrumun hafif bir formudur. Klasik otizmdeki gibi sosyal ilişki ve iletişim sorunları
vardır, fakat dil gelişim bozukluğu yoktur; zamanında konuşmaya başlarlar. Bazı konularda çok ayrıntılı
bilgileri vardır. Aşırı bilgiçtirler; normal veya üstün zekaya sahiptirler. Mekanik oyuncaklara çok düşkünlerdir.
El-kol hareketleri mimikler ve vücut dilini kullanma konusunda sorunları vardır. Takıntıları sıktır.
ÇOCUKLUK ÇAĞININ DEZENTEGRATİF BOZUKLUĞU
Bu çocuklar ilk iki yıl tamamen normal olarak gelişirler. Belirtiler genellikle 3-4 yaşları arasında ortaya çıkar.
Hastaların çoğu erkektir. Bozukluğun başlamasıyla, önceden edinilmiş yetiler hızla yitirilir, örneğin öğrenilen
kelimeler hızla unutulur, tuvalet kontrolü kaybedilir. Hiperaktivite, huzursuzluk ile başlayan belirtiler ağır
zihinsel kayıplara kadar devam eder. Bazı hastalarda epilepsi nöbetleri de görülebilir.
RETT SENDROMU
Rett sendromu yalnız kızlarda görülen bir hastalık tablosudur. Çocuk doğduğunda normaldir ve altı aylık
oluncaya kadar normal bir şekilde gelişir. Daha sonra bebeğin başının büyümesi yavaşlar ve yaşıtlarından
küçük kalır. Daha sonra amaçlı el becerileri ve konuşma ilerleyici bir şekilde bozulur.
Rett sendromu olan çocuklar, ellerini belli bir amaca yönelik olarak kullanmazlar. El yıkama, çamaşır yıkama,
el yalama, el bükme ve el döndürme gibi steorotipik el hareketleri ve hipervantilasyon tipiktir. Zamanla
çiğneme bozuklukları, sosyal iletişimleri bozuklukları, ataksi (dengesizlik), otizm, ilerleyici zeka geriliği ve
konvülsiyonlar gelişir. Prognoz kötüdür.
ATİPİK OTİZM
Atipik otizm, başka şekilde sınıflandınlamayan yaygın gelişimsel bozukluklar (PDD-NOS: Pervasive
Developmental Disorders Not Otherwise Specified) için kullanılan genel bir terimdir. Atipik otizmde otizm ya
da Asperger sendromunun bazı özelliklerinin görülürken, bazıları da görülmez. Hafif otizm de denilebilir.
129
Nedenler
Son yıllarda otizmin nedenleri büyük ölçüde ortaya konmaya başlamıştır. Hastaların tamamına yakın bir
bölümünde toksin yükü vardır. Bunların başlıcaları ağır metaller (kurşun cıva, arsenik, kadmiyum, alüminyum,
uranyum vb), kimyasal toksinler (böcek ilaçları, tarım ilaçları, dezenfektan gazlar, antibiyotikler, deodoranlar
ve çok sayıda aromatik, alifatik solventler vb.) ve biyolojik toksinlerdir (Kızamık, HHV6, CMV, Streptococcus,
Clostridia, Borrelia, Candida). Aynı çevresel zararlıya maruz kalmasına rağmen her çocukta otizm tablosunun
görülmemesi otizme yatkınlık sağlayan tek-gen polimorfizmlerinin varlığı ile açıklanmaktadır.
Tek-gen polimorfizminde talasemi, hemofili gibi hastalıklarda olduğu gibi bir gen eksikliği yoktur. Burada gen
vardır fakat genin kalitesi bozuktur ve idare ettiği enzim tembel çalışır.
insanlar çevresel zararlıya (ağır metal, böcek ilacı, antibiyotik, enfeksiyon vb) maruz kaldıklarında vücutlarına
çalışan detoksifikasyon (zehirden kurtulma) mekanizmaları ile bunları temizlemeye çalışır. Detoksifikasyon
mekanizmaları genetik olarak belirlenir ve kişiden kişiye değişir. Bu değişkenlik gen polimorfizmlerinin sayısı
ve bozukluğun derecesi ile ilişkilidir.
Bu mekanizmalar nüfusun %65'inde oldukça iyi çalışır; geri kalan %32'sinde yavaş, %2.5'sinde ise çok az
çalışır. Otizm, Alzheimer, mültipl skleroz, şizofreni, bipoler bozukluk, çocuklar bu %2.5'in içindedir. Fakat
çevresel toksinlerin mevcut artışı sürer ve doğal beslenmeden daha da uzaklaşılırsa %32'lik bölümde de bu
hastalıklar fazla görülecektir.
Genetik yatkınlıkları (tek-gen polimorfizmleri) nedeni ile bu toksinler ve enfeksiyonlar ile yeterince baş
edemeyen çocuklarda bir dizi birbirine bağlı mekanizmaların etkisi ile otizm tablosu oluşmaktadır. Bağırsak
sıvılarının ve enzimlerinin azalmakta, sindirim bozulduğu için besinle alınan proteinler (kazein ve glüten gibi)
yeteri kadar parçalanmadan (polipeptit) kana geçmektedir. Bu polipeptitler dokularda ve beyinde morfin etkisi
göstermektedir.
Bağırsaktaki faydalı mikrop dengesi bozulmakta bunu yerine hastalık yapan bakteri, mantar ve parazitlerin
üremektedir.
Toksinler ve üreyen hastalık yapan mikrorganizmalardan çıkan metabolitler bağırsak borusunda yaygın bir
iltihaba yol açmaktadır. Bağırsak hücrelerini geçirgenliği artarak normalde kana geçmeyen toksinler kana
geçmektedir. Diğer taraftan bağırsak hücrelerininin fonksiyonu bozulduğundan taşınması taşıyıcı proteinlere
bağlı vitamin, mineral ve diğer besi maddeleri yeteri kadar kana geçememektedir. Bunun sonucunda çok
sayıda vitamin, mineral ve diğer besi maddesinin eksikliği gelişmektedir.
Yağların sindiriminin azalması yağ ve yağda eriyen vitamin ve besi maddelerinin (A,D, E, K vitaminleri,
likopen) kana geçmesini azaltmaktadır. Sonuçta bunlarla ilgili yetersizlik belirtileri ortaya çıkmaktadır.
Bağışıklık cevabının ve enflamasyonun artması, enzimatik reaksiyonların yavaşlaması, alerjik reaksiyonlar,
hormonal yetersizlikler, sinir ileticileri fonksiyonlarının bozulması ve toksinlerin beyin ve diğer organlar üzerine
olan direkt etkileri yaygın gelişimsel bozukluğuna yol açmaktadır.
Tedavi
Yakın zamanlara kadar otizmin tedavisinde sadece psikotrop ilaçlar ve davranış tedavileri uygulanmaktaydı
ve sonuçlar oldukça başarısızdı. Günümüzde uygulanan biyomedikal tedaviler ile başarı şansı artmıştır.
130
Biyomedikal tedavinin çeşitli basamakları vardır;
• Doğal yiyeceklerden oluşan bir beslenme biçimi
• Glütensiz ve kazeinsiz diyet
• Vitamin, mineral ve amino asit eksikliklerinin giderilmesi
• Bağırsak florasının düzeltilmesi
• Sindirim enzimlerinin takviyesi
• Katkısız, doğal yiyeceklerin yenmesi
• Yaygın enflamasyonun ve serbest radikallerin azaltılması
• Ağır metallerin temizlenmesi
• Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT)
• İlaçlar
• Eğitim
Prognoz
Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyidir.
131
4. NEVROTİK BOZUKLUKLAR
A. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
• Panik Atak; Agorafobili, Agorafobisiz
• Özgül Fobi
• Sosyal Fobi
• OKB (Obsesif-Kompulsif Bozukluk)
• PTSB (Post Travmatik Stres Bozukluğu)
• Yaygın anksiyete bozukluğu
• Akut stres bozukluğu
Somatoform Bozukluklar
• Somatizasyon bozukluğu
• Konversiyon bozukluğu
• Ağrı bozukluğu
• Hipokondriazis
• Beden dismorfik bozuklunu
Kişilik Bozuklukları
A Kümesi Kişilik Bozuklukları: Garip, sıradışı davranışlarla karakterizedirler.
• Paranoid kişilik bozukluğu
• Şizoid kişilik bozukluğu
• Şizotipal kişilik bozukluğu
B Kümesi Kişilik Bozuklukları: Dramatik ve çoş-kusal özellikler ile karakterize edilir.
• Antisosyal kişilik bozukluğu
• Borderline (sınırda) kişilik bozukluğu
• Histrionik kişilik bozukluğu
• Narsistik kişilik bozukluğu
C Kümesi Kişilik Bozuklukları: Anksiyete ve korku içeren özellikler ile karakterize edilirler.
• Avoidan (kaçıngan) kişilik bozukluğu
• Obsesif-Kompulsif kişilik bozukluğu
• Bağımlı kişilik bozukluğu
• Pasif-agresif kişilik bozukluğu
A. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Korku, bir dış tehdide karşı verilen duygusal yanıt olarak tanımlanabilir. Anksiyete bozukluklarında bu tepki
abartılıdır. Anksiyetenin fiziksel bulguları arasında taşikardi, tansiyon, takipne ve tremor, psikiyatrik bulguları
arasında ise endişe, korku ve obsesyon sayılabilir. Anksiyete bozuklukları en sık görülen psikiyatrik
hastalıklardan biridir, toplumun % 15'inden fazlası bu hastalık grubundan muzdariptir. Bu grup içinde en sık
görülende fobik bozukluklardır.
132
Anksiyetenin periferik bulguları da vardır. Bunlar arasında en önemlileri şunlardır; aşırı terleme, çarpıntı,
hipertansiyon, midriazis, ishal, hiperefleksi, karıncalanma ve idrar sıklığının artması. Ayrıca bir çok durum
anksiyete bozukluğuna neden olabilir, örneğin alkol yoksunluğu, pulmoner emboli ve ödem, konjestif kalp
yetersizliği, astım, hipertiroidizm, hipoglisemi ve feokromasitoma gibi.
a- Panik Bozukluk
Genellikle 20'li yaşlarda başlar ve kadınlarda daha sıktır.
Panik atak çoğu zaman kişinin sonunun geldiği duygusunun da eşlik ettiği, yoğun endişe, korku ya da
dehşete düşme duygularının birden başlaması ile karakterize bir klinik tablodur. Bu ataklar sırasında nefes
darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi, soluğun kesilmesi ya da boğuluyormuş gibi olma
duyumları ve "çıldıracağı" ya da kontrolünü kaybedeceği gibi semptomlar vardır.
Agorafobili ya da agorafobisiz gözlenen panik ataklar olabilir. Agorafobili olanlarda; panik atağın ya da panik
benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği (bu
durumlar arasında tek başına evin dışında olma ya da evde tek başına kalma, kalabalık bir ortamda bulunma,
araba, otobüs veya uçakla yolculuğa çıkma vs.) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan sıkıntı duyma,
kaçınmadır.
Atak aniden başlar ve hızla doruk düzeye ulaşır. 10-15 dakika sürdükten sonra geçer. Çoğu zaman buna
yakında bir tehlikenin doğacağı ya da kişinin sonunun geldiği duyumu ve kaçma dürtüsü eşlik eder. Bu
hastaların önemli kısmında mitral kapak prolapsusu vardır.
Tanı için aşağıdaki bulgulardan en az dördünün mevcut olması gerekir.
DSM-IV Panik Atak Tanı Ölçütleri
1. Çarpıntı, kalp atımlarını hissetme, kalp hızında artış
2. Terleme
3. Titreme ya da sarsılma
4. Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma hissi
5. Soluğun kesilmesi
6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı
7. Bulantı ya da karın ağrısı
8. Baş dönmesi, sersemlik hissi
9. Derealizasyon ve depersoneüzasyon: Derealizasyon; Çevrenin değişmiş algılanmasıdır.
Depersoneüzasyon; Bireyin kendini, bedenini, değişmiş ve farklı algılamasıdır. Aynaya bakınca
kendini tanımıyormuş gibi hisseder.
10. Kontrolünü kaybedeceği korkusu
11. Ölüm korkusu
12. Paresteziler (uyuşma, karıncalanma)
13. Üşüme, ürperme, ateş basmaları
Panik atakta saptanan semptom ve belirtilerin çoğu hipoglisemi ve hipogliseminin kompansasyonu için artan
adrenalin artışı ile ilişkilidir. Hastaların çoğunun diyetinde aşırı unlu ve şekerli gıda alma anamnezi vardır.
Hipogliseminin kontrolü ile birlikte panik atak çoğu kez kontrol altına alınabilir.
133
Özgül Fobi
Özgül fobi korkulan özgül bir nesne ya da durumla karşılaşmanın doğurduğu, klinik açıdan belirgin bir
anksiyete ile karakterizedir. Örneğin; yükseklik korkusu, hayvan korkusu vs. En sık karşılaşılan özgül fobi
hayvan fobisidir. Özgül fobi kadınlar arasındaki en sık mental hastalıktır. Buna karşılık erkekler arasında
madde ile ilişkili bozuklukların ardından ikinci sık mental bozukluktur.
Sosyal Fobi
Sosyal fobi belirli bir toplumsal durumla ya da bir eylemin yerine getirileceği durumla karşılaşınca oluşan
sıkıntı ve bunalım ile karakterizedir.
b. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Yaygın anksiyete bozukluğu genç erişkinlik döneminde başlayan bu bozukluk huzursuzluk, kolay yorulma,
düşünceleri yoğunlaştırmada güçlük, irritabilite, kas gerginliği ve uyku bozukluğu ile karakterizedir. Burada
her etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve endişe (kuruntu-evham) görülür. Daha çok majör depresyon ile
beraber görülür.
c- OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB)
Obsesif kompulsif bozukluk adından da anlaşılacağı gibi obsesyonlar ve kompulsiyonlar ile gider. En sık
görülen obsesyonlar (takıntılar) bulaşma ile ilgili düşünceler (el sıkmayla hastalık bulaşması gibi), yineleyen
kuşkulardır (kapıyı kilitleyip kilitlemediğini defalarca kontrol etmek gibi). En sık görülen kompulsiyonlar da
yıkama ve temizleme, sayma, kontrol etme vs şeklindeki kompulsiyonlardır. OKB'de temel patolojinin bazal
ganglionlarda özellikle de caudat nukleusda olduğu düşünülmektedir. OKB'de kullanılan temel savunma
düzeneği regresyondur. OKB'de kullanılan diğer savunma düzenekleri; Yer değiştirme, reaksiyon-formasyon,
yalıtma (izolasyon), yapma-bozma (doing-undoing). Tedavide en çok klomipramin kullanılır.
d- POST TRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU (PTSB)
PSB herkes için ağır sayılabilecek olağan dışı travma (deprem vs) ile karşılaştıktan sonra olayın tekrar tekrar
yaşanması, tepkilerde yavaşlama ve dış dünyaya ilginin azalması ile karakterize ruhsal bir bozukluktur.
Başlıca bulgular anksiyete, depresyon, obsesif hatırlama, kompulsif şekilde suçluluk hissi duyma,
huzursuzluk, yatak ıslatma, aşırı alkol kullanımı ve hipervijilansdır. (aşırı uyrılabilme hali, iç ve dış uyaranlara
aşırı odaklanabilme)
PTSB'nin bulgularının 2 gün ile 1 ay sürmesi durumuna akut stres bozukluğu denir ve bu durum travmadan
sonraki 3 hafta içinde ortaya çıkar.
B. SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
Bu grup içinde konversiyon bozuklukları, somatizasyon bozukluğu, hipokondriazis, vücut dismorfik bozukluğu
ve ağrı bozukluğu yer alır.
a- Konversiyon Bozukluğu
Konversiyon bozukluğu genellikle öncesinde çatışma ya da stres olan, istemli motor veya duyu işlevlerini
etkileyen ve bir bedensel bozukluğu dûşündürten bir bozukluktur. Konversiyonun sıklıkla travmatik bir olayla
bağlantılı olması, bunun stresle başa çıkmak için kullanılan bir savunma mekanizması olabileceğini
düşündürtmektedir. Konversiyon sıklıkla kadınlarda izlenir (yaşam boyu sıklığı % 30).
Bulguları arasında şunlar sayılabilir; nöbetler, vokal kord fonksiyon bozukluğu (afoni gibi), körlük, tünel görüş,
134
sağırlık, anestezi ve paresteziler.
Konversiyon bozukluğu konusunda hatırlanması gereken bir diğer önemli nokta da, hastalar sözü edilen bu
bulgular sebebi ile depresif ya da kaygılı olabilirler. Diğer yandan kişi bu bulgulara aldırmayabilirde, bu hal
"güzel aldırmazlık" (la belle indifference) olarak adlandırılır. Bir diğer karakteristik bulgu hastanın boğazında
düğümlenme (globus histericus) ifade etmesidir. Globus histericusda kişi yiyeceklerin boğazına takıldığını
hisseder.
Temaruz ile konversiyonu birbirine karıştırmamak gerekir, temaruzda bilinçli güdülenme çok daha öndedir.
b- Somatizasyon Bozukluğu
Somatizasyon bozukluğu 30 yaşından önce başlar ve şu dört semptomu gösterir;
a) Ağrı: En az dört ayrı yer veya fonksiyonda
b) GIS semptomları: En az iki GIS bulgusu
c) Cinsel semptomlar
d) Psödonörolojik semptom: Örneğin koordinasyon, denge bozukluğu, paralizi, lokalize güç yitimi gibi
Somatizasyon bozukluğu genellikle majör depresyon ve kişilik bozuklukları ile birlikte görülür. Özellikle
erkeklerde antisosyal kişilik bozukluğu ile beraberdir. En sık kırsal bölge kökenli, düşük eğitim seviyesinden
gelen ve evlenmemiş kadınlarda görülür. Somatizasyon bozukluğu genellikle hayat boyu kronik biçimde
sürer.
c- HİPOKONDRİAZİS
Hipokondriazis kişinin herkeste olabilecek bir takım bulgulara dayanarak ciddi bir hastalığı olduğunu ya da
olacağını düşünmesi olarak tanımlanır (hastalık hastası). Kişinin kabul edemediği öfke hislerinin iç
dünyasına yönelmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Genellikle genç erişkinlikte başlar ve ailesel geçiş olduğu bilinmektedir. Ancak ailesel geçiş genetik geçişten
çok, büyük olasılıkla bu bozukluğun öğrenilen bir davranış olmasından kaynaklanmaktadır.
Genellikle tıbbi kayıtlarını biriktirirler, bazen liste hastaları olarak adlandırılırlar ve hekimleri bıktıran bir
hasta grubudurlar. Çünkü ciddi bir hastalıkları olmadığı gösterilince bir süre rahatlamalarına rağmen, bir süre
sonra benzer şikayetler ile tekrar başvurma eğilimindedirler.
d- Dismorfik Vücut Bozukluğu
Dismorfik vücut bozukluğu kişinin hayali ya da çok hafif bir vücut kusuru ile uğraşıp durmasıdır. En sık
dermatoloji ve plastik cerrahiye başvururlar. En sık burun ve saç ile uğraşırlar, ancak erkekler arasında
penis boyu ile uğraşmada sıktır.
Dismorfik vücut bozukluğunu somatik tipte sanrısal bozuklukla karıştırmamak gerekir. Sanrısal bozuklukta
kişideki içgörü tamamen bozulmuştur.
Bir diğer önemli nokta, vücut dismorfik bozukluğunun cerrahi müdahalelere verdiği yanıttır. Örneğin
rinoplastilerden sonra önemli bir kısım hasta daha da kötü-leşir ve bir takım psikotik belirtiler gösterebilir.
e-AĞRI BOZUKLUĞU
Ağrı bozukluğu bir ya da daha fazla anatomik bölgede şiddetli ağrı ile karakterizedir. Hastalar ağrılarını
dramatik bir biçimde tanımlayabilirler, örneğin bıçak saplanır tarzda gibi. Bu hastaların ağrı eşiklerinin düşük
olduğu belirlenmiştir.
135
Ağrı bozukluğu ile kişilik bozuklukları çok sık görülür. En sık görülenleri ise bağımlı, pasif agresif veya
histriyonik kişilik bozukluğudur.
B. DÜRTÜ KONTROL BOZUKLUKLARI
Bu grup bozukluklar içinde intermittant patlayıcı bozukluk, kleptomani, piromani, patolojik kumar oynama ve
trikotilomani yer alır.
a- İNTERMİTTANT PATLAYICI BOZUKLUK
Burada kişi, ciddi saldırı eylemleri ya da mala zarar verme ile sonuçlanan, birbirinden ayrı ve birçok saldırı
duygularına karşı koyamaz. Bu saldırılarda gerçekçi bîr kazanç ya da motivasyon bulunmaz. Kişi saldırılardan
sonra pişmanlık, suçluluk ve utanç duyar. Genellikle çocukluk ya da erken erişkinlikte başlayan bu bozukluk
3. dekattan sonra düzelme eğilimi gösterir.
b- KLEPTOMANİ
Kleptomanide kişi, maddi değeri az olan ya da kendisinin gereksinmediği nesneleri çalma isteğine mani
olamaz, intermittant patlayıcı bozukluk gibi, çocukluk ya da erken erişkinlikte başlayıp 3. dekattan sonra
düzelme eğilimi gösterir. Kleptomanili hastalarda görülen en sık ikincil bozukluk duygulanım bozukluklarıdır.
c- PİROMANİ
Piromani istekle yangın çıkarma, bu olayı haz alarak gözleme, bu olaydan konuşmaktan haz alma şeklinde
kendini belli eder. Pik yaşı 13'tür ve genellikle erkeklerde görülür.
d- PATOLOJİK KUMAR OYNAMA
En sık görülen dürtü kontrol bozukluğudur. Kişi kumar üzerine aşırı kafa yorar, sürekli paraya ihtiyaç duyar
ancak kendini durdurmayı başaramaz.
Patolojik kumar
oynama
Sosyal kumar
oynama
Oyuncular Herhangi biri Arkadaşlar
Para miktarı Sahip olunanın
tamamı
Önceden
belirlenen kadar
Kaybı kapatma
girişimi Sıklıkla Hiç görülmez
e-TRİKOTİLLOMANİ
Bu bozuklukta kişi saçlarını sürekli şekilde koparır ve bazen köklerini de yeme eğilimindedir. Saçların
yutulması sonucu gastrointestinal sistemde saç topu (trikobezuar) oluşabilir. Trikobezuar GIS'de
obstrüksiyon, kanama, perforasyon, pankreatit ve obstrüktif sarılık gibi hayatı tehdit edici semptomlara neden
olabilir.
C. KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Kişilik bozuklukları DSM IV'de 3 bölümde incelenmiştir: A, B ve C kümesi kişilik bozuklukları.
136
A KÜMESİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Psikozlara genetik olarak yakın olmasına rağmen psikoz yoktur. Sosyal ilişkilerden kaçınırlar. Tuhaf ve
eksantrik kişilik özellikleri ön plandadır.
Paranoid kişilik bozukluğu toplumda bazı gruplarda daha sık görülür, örneğin işitme bozukluğu olanlar,
göçmenler, azınlıklar ve şizofren akrabası bulunanlar.
Tipi Özellikleri Prototip hasta
Paranoid
Başkalarını kötü niyetli olmakla suçlar, başkalarına
güvenmez, partnerini sadakatsizlikle suçlar, şüphecidir
ve kin besler.
25 yaşında erkek hasta, iş arkadaşlarının onun sırlarını
açığa vurduklarını ve esininde onlarla birlik olabileceğini
söylüyor.
Şizoid Sosyal değildir, ailesi dışında herhangi bir yakın ilişkisi
yoktur, duygusal tepkileri yüzeyseldir.
30 yaşında erkek hasta, ormanda yalnız gezmekten zevk
aldığını söylüyor, ailesi hiç arkadaşı olmadığını belirtiyor.
Şizotipal
Alışılmadık, ilginç düşünceleri vardır. Büyüsel düşünceler
inanır (altıncı his, gaipten haber alma) yalnız ve
kuşkucudur.
Özbakımı iyi olmayan 35 yaşındaki kadın hasta, birçok
şeyi önceden tahmin edebildiğini söylüyor, pazartesi
günleri asla pediatri çalışmıyor.
B KÜMESİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Mood bozuklukları, duygusal, dramatik, eylemsel ve empati problemleri olan grubu kapsar.
Tipi Özellikleri Prototip hasta
Antisosyal
Sürekli başkalarının haklarına saldırma,
tutuklanma hikayesi, yalan söyleme, bir işi sürekli
götürememe
30 yaşında bitirim erkek hasta, herhangi bir işte dikiş
tutturamamış, defalarca esrar kullanmaktan ve küçük
hırsızlıklardan yakalanmış
Histrionik
Sürekli ilgi odağı olmak ister, cinsel yönden
ayartıcı, telkine yatkın, gösteriş yapmaya çalışır
yapmacık, sürekli değişen ve yüzeysel
duygulanımı vardır.
28 yaşında kadın hasta, frapan kıyafeti ve abartılı makyajıyla
dikkat çekiyor ve gözlerini sizden ayırmadan gördüğü en
yakışıklı / güzel doktorun siz olduğunuzu söylüyor
Narsistik Üstünlük duygusu, beğenilme gereksinmesi ve
empati kuramama
Kibirli ve küstah bir tavrı olan orta yaşlı kadın hasta, kendisine
iyi bir profesörün bakması gerektiğini, çünkü hastalığının çok
özel olduğunu söylüyor.
Sınırda
'Borderline'
Etrafındaki kişileri çok değerli ya da değersiz
görme, terk edilmeden kaçma, kendine zarar
verme olasılığı olan alanlarda dürtüsellik (para
harcama, cinsellik, uyuşturucu), intihar girişimleri
22 yaşında üniversite öğrencisi kadın, sevgilisinin kendisini
terk edebileceğinden korktuğunu ve bu nedenle intihar
girişiminde bulunduğunu, bu arada sizin kendisini şu ana
kadar en iyi anlayan doktor olduğunuzu söylüyor
137
C KÜMESİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Yenilikten kaçınma, korku ve yoğun anksiyete ile karakterize kişilik bozukluklarını kapsar.
Tipi Özellikleri Prototip hasta
Çekingen Eleştirilmekten aşırı korkma, aşağılık duygusu ve sosyal
çekilme vardır.
Arkadaşları tarafından pasif ve uysal olarak tanımlanan
30 yaşındaki kadın hasta, yeni sorumluluklar alacağı için
ve eleştirilebileceği düşüncesi ile terfi etmek istemiyor.
Obsesif
kompulsif
Aşırı düzenli, mükemmeliyetçi, ayrıntılarla aşırı uğraşma,
boş zamanlarını da işe adama, eski eşyalarını atamama,
cimri ve inatçı.
Orta yaşlı erkek hasta, eşinin kendisini cimriliği yüzünden
terk ettiğini, oysa eşinin hiçbir zaman gereksiz lambaları
kapatması gerektiğini anlamadığını ve bunun cimrilik
değil düzen olduğunu söylüyor.
Bağımlı
Genelde sorumluluk almaz, gündelik kararlar için bile
başkalarının öğütlerine ihtiyacı vardır, başkalarının
isteklerine yalnız kalacağı korkusu ile boyun eğer, kendi
başına hayatını sürdüremez.
28 yaşında kadın hasta, kocası tarafından evde olup
biten her şeyi annesine anlatmakla ve annesinin her
dediğini yapmakla suçlanıyor.
Pasif agresif
(negativistik)
Bir şey talep edildiğinde hayır demez ama pasif direniş
gösterir, işi ağırdan alırlar, inatçıdırlar, alaycıdırlar.
Takdir edilmemek ve aldatılmaktan yakınırlar.
36 yaşında erkek hasta, patronunun sürekli kendisinden
zor işler istediğini, bu nedenle yavaş çalıştığını, ancak
verilen görevlere karşı çıkmadığını söylüyor.
Depresif
Sıkıcıdırlar ve düşük benlik saygıları vardır, sakin ve
pasiftirler, majör depresyondan farkı, kronik olması ve
somatik belirtilerin olmamasıdır . (kilo kaybı, uyku
bozukluğunun olmaması gibi)
28 yaşında kadın hasta eşi tarafından getiriliyor, sürekli
üzgün olduğu ve hiçbir konuda kendisine güveninin
olmadığı belirtiliyor.
138
5. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
Duygulanım (affekt): Neşe, üzüntü, kin, öfke, nefret, korku, sıkıntı, kaygı gibi duygusal tepkilerin
yaşanmasıdır.
Duygudurum (mood, mizaç): Bireyin bir süre, değişik derecelerde rahat, neşeli, öfkeli, taşkın, ya da çökkün
bir duygulanım içinde bulunmasıdır. Oluş nedenleri; biyolojik ve psikososyal etkenler birbirleri ile etkileşerek
duygulanım bozukluklarına neden olurlar. Aile ve kalıtım araştırmaları duygudurum bozukluğu olanların birinci
derece akrabalarında hastalanma riskini belirgin olarak yüksek olduğunu göstermektedir.
Unipolar
• Majör depresyon
• Distimik bozukluk
Bipolar
• Bipolar I bozukluk
• Bipolar II bozukluk
• Siklotimik bozukluk
A. UNİPOLAR BOZUKLUKLAR
a- MAJÖR DEPRESYON
Hastada genel bir isteksizlik, eskiden zevk aldığı istekle yaptığı, ilgilendiği şeylere karşı isteksizlik mevcuttur.
Beraberinde hiç bir şeyden zevk almama (anhedoni) olur. Bunlar en önemli belirtilerdendir. Sabahları sıkıntı
ile uyanmak ağır depresyonlar için önemli bir bulgudur. Düşünce ve hareketleri yavaşlamıştır. Kendine saygısı
çok azalmıştır. Kendini işe yaramaz, değersiz, küçük görür. Sonuçta hayatı yaşamaya değer bulmaz ve
hastaların % 15'i intihar eder. Aslına bakılırsa depresyon intiharın en sık görüldüğü psikiyatrik hastalıktır.
Uyku düzeninde bozukluk olur. Çok uyuma ya da hiç uyumama olabilir, iştahta azalma, cinsel isteklerde
azalma görülebilir. Çok ağır çökkünlüklerde psikotik bir takım belirtiler eşlik edebilir. Patogenezde rol alan
nörotransmitterler serotonin, norepinefrin ve dopamindir.
Majör depresif bozukluk ve distimi ile yakın ilişkilidir ve her dört vakadan biri distimi olarak başlar. Distimi
depresyonun daha hafif formu olarak değerlendirilir ve en az 2 yıl sürer.
Majör depresyonda intihar riskinin arttığı olgular
• Psikotik özellik gösterenler
• Daha önceden intihar girişiminde bulunanlar
• İntihar etmiş kişilerin bulunduğu aileden gelenler
• Eş zamanlı madde kullanımı olanlar
İntihar riskinin yüksek olduğu psikiyatrik bozukluklar
• Majör depresyon
• Kronik alkolizm
• Yaşlılık çağı ruhsal ve organik hastalıkları
• Şizofreni
Majör depresyon için risk faktörleri
• Aile hikayesi
• Irk (Siyah ırkta seyrek)
139
• Negatif yaşam olayları
• Kişilik özellikleri (Güvensiz, endişeli, içe dönük, obsesif, bağımlı)
DSM-IV Majör Depresyon Tanı Ölçütleri
A - İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki
semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1)
depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı veya artık zevk alamama olması gerekir.
1. Ya hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin; kendisini üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının
gözlemlemesi (Örneğin; ağlamaklı bir görünümü vardır.) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu
süren depresif duygudurumdur.
2. Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, bütün etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı
ilgide azalma veya artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma
3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da alımının olması (örneğin; ayda vücut kilosunun %
5'inden fazlasının alınması ya da verilmesi)
4. Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnia (aşırı uyku) olması
5. Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da reter-dasyonun olması
6. Hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması
7. Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması
8. Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma
ya da kararsızlık
9. Yineleyen ölüm düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek için özgün bir tasarımın olması
B - Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
C - Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer
işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
D - Bu semptomlar bir madde kullanımının ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin; hipotiroidizim) doğrudan
fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
E - Bu semptomlar yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar iki
aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleri, psikotik
semptomlar ile belirlidir.
Yaşlı hastada depresyon ile demans arasındaki farkı anlamak önemlidir. Çünkü yaşlı hastada demans bilişsel
semptomlarla beraber gidebilir. Bu duruma psödodemans olarak adlandırılır. Psödodemans antidepresanlara
yanıt verir. En önemli farkları demanstaki hafıza kaybının son döneme ait olması, buna karşılık depresyonda
demansa kıyasla daha detaylı anamnez alınabilmesidir.
Yaşlıda Depresyon ile Demans arasındaki farklar
Klinik özellik Depresyon (Psödodemans) Demans
Aile hikayesi Duygudurum bozukluğu Alzheimer hastalığı (her zaman değil)
Hastalık süresi Kısa Uzun
İlerleme Hızlı Yavaş
Depresyon hikayesi Var Yok
Anamnez Detaylı Zayıf
Hafıza kaybı Genel Son döneme ait
140
b- DİSTİMİK BOZUKLUK
Distimik bozukluk özellikle gençlerde rastlanan, 2 yıldan fazla süre ile gün boyu süren ve kronik bir seyir
izleyen depresif duygudurumla karakterize bir bozukluktur. Distimik bozukluğun toplumdaki prevalansı % 3 ila
5 arasında değişir ve psikiyatri kliniklerine başvuran hastaların kimi zaman yarısını oluşturur.
Distimik bozuklukta depresyondakine benzer şekilde yeme bozuklukları, uyku bozuklukları, sürekli yorgunluk,
düşük benlik saygısı, karar vermede güçsüzlük ve umutsuzluk duyguları görülür. Ancak bütün bunlar majör
depresyondakine göre daha hafiftir.
Çocuklarda görülen distimik bozuklukta okul başarısızlığı ile beraber, karamsarlık, huysuzluk ve zayıf sosyal
beceriler izlenir.
Majör depresif bozuklukta belirtiler daha şiddetlidir ve belirgin bir başlangıç ve bitişi vardır, buna karşılık
distimik bozukluk daha süreğendir.
B. BİPOLAR BOZUKLUKLAR
a- Bipolar I bozukluk: tipik mani ve depresyon nöbetlerinin görülmesidir.
Bipolar bozukluğun risk faktörleri arasında aile hikayesi önemli yer tutar. Örneğin ergenlik döneminde majör
depresyon geçirenlerin % 10 - 15'inde ileride bipolar 1 bozukluk gelişecektir. Aslına bakılırsa bipolar bozukluk
en sık genetik geçişli psikiyatrik hastalıktır. Bunun dışında üst sosyo ekonomik düzeyden gelmek bipolar
bozukluk için risk faktörüdür. Bipolar bozukluk genellikle psikososyal bir stres sonucu başlar.
Bipolar bozukluğu olan hastalarda kimi psikotik özellikler görülebilir. Örneğin sanrı, varsam ya da paranoid
reaksiyonlar gibi, ancak bunlar şizofrenide olduğu gibi şiddetli değildir. Bunun dışında intihar riski de artmıştır.
Manideki kişide coşkulu, taşkın bir duygudurum hakimdir. Canlı, aşırı neşeli, çok hareketli sıklıkla da
öfkelidirler. Düşünce süreci yani çağrışımlar hızlanmıştır. Durdurulamayan bir konuşma ve fikir uçuşması
olabilir. Düşünce içeriği benlik kabarmasını yansıtır. Kişi kendini başbakan, peygamber, kral vs. görebilir. Bu
benlik kabarması nedeni ile aşırı para harcayabilir, büyük yatırımlar yapabilir. Mani nöbeti sırasında uyku
ileri derecede bozulabilir. Hiç uyumadan gece gündüz hareket halindedir. Cinsel isteklerinde de artış
vardır. Ağır mani nöbetlerinde psikotik bulgular da eşlik edebilir. Mani nöbeti genellikle 4 ile 6 hafta arasında
sürer.
Kalıtımın rolü çok önemlidir. Mevsimsellik göstermesi çok önemlidir. Özellikle ilkbahar ve sonbahar gibi
mevsim geçiş dönemlerinde tekrarlama riski yüksektir.
Ataklar esnasında psikotik belirtiler izlenebilir. Ayrıca antidepresanlar manik atakları tetikleyebilir.
b- BİPOLAR II BOZUKLUK
Yineleyen depresyon nöbetleri arasında zaman zaman hipomani (maniden daha az şiddetli taşkınlık
durumları) bulunan durumlardır.
c- HIZLI DÖNGÜLÜ BİPOLAR BOZUKLUK
Bu hastalarda yılda dörtten fazla affektif nöbet (özellikle mani) görülür.
d- SİKLOTİMİK BOZUKLUK
Bu durum bipolar II bozukluğunun daha hafif formu olarak tanımlanabilir. Hipomani ve hafif depresyon atakları
ile seyreder. Bir diğer terminolojiye göre, bu hastalar distimi (üzüntülü ve depresif) ile hipertimi (neşeli ve
kontrolsüz) arasında gezerler.
Siklotimik bozukluk ile beraber, öncesi ya da sonrasında sınır kişilik bozukluğu, madde bağımlılığı, uyku
bozukluğu ve bipolar bozukluk görülebilir.
141
Bipolar bozukluğun tedavisi
Birinci seçenek
Mood stabilizörleri: lityum ve valproik asit
Gerekirse antidepresanlar
Akut depresif nöbet
Farmakolojik tedavi başarısız olursa EKT (elektro konvulsif tedavi)
Mood stabilizörleri: lityum ve valproik asit
Psikotik belirtiler için: antipsikotikler
Akut manik nöbet
Ajitasyon kontrolü: benzodiazepinler
İdame tedavisi Lityum, antipsikotikler, benzodiazepin, valproik asit, karbamazepin
Depresif ya da manik semptomlara neden olan bazı organik bozukluklar
İlaçlar Psikiyatrik hastalıklar Metabolik hastalıklar
Amfetamin Psikozlar Hipertiroidizm
Trisiklik antidepresanlar Narsistik kişilik bozukluğu Hipo ve hiperaldosteronizm
Barbitüratlar Demans (Parkinson gibi) Cushing
Disülfiram DM
Alkol Bazı kanserler (pankreas başı kanseri gibi)
Kortikosteroidler Hipertansiyon
Antikolinerjikler Glokom
Benzodiazepinler
Yukarıdaki tabloda özellikle Parkinson hastalığı önemlidir. Parkinsonlulann % 90'ında depresyon görülür.
Ayrıca Cushing hastalığı MSS'İ tutmadığı halde % 60 vakada mood bozukluğuna neden olur.
DSM-IV Manik Epizod Tanı Kriterleri
A- En az bir hafta süren, olağan dışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum döneminin
olması.
B- Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da daha fazlası) belirgin olarak
bulunur.
1. Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyozite
2. Uyku gereksiniminde azalma
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma
4. Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirlerinin peşi sıra gelmesi
5. Distraktibilite (dikkat dağınıklığı) yani dikkat, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana kolaylıkla çekilebilir.
6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, iş ya da okulda, cinsel açıdan)
7. Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (örneğin; elindeki bütün parayı
alışverişe yatırma, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da aptalca iş yatırımları yapma)
C- Bu semptomlar mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır.
D- Bu duygudurum bozukluğu mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkaları ile olan
ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini ya da
önlemek için hastaneye yatırmaya gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir.
E- Bu semptomlar bir madde kullanımın ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin; hipertiroidizm) doğrudan
fizyolojik etkilerine bağlı değildir.
142
6. ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİ (EKT)
EKT Endikasyonları
1) Aşağıdaki özellikleri gösteren ağır depresyonlar (majör depresyonlar)
• intihar riski yüksek olan
• Antidepresan ilaçlara olumlu yanıt vermeyen
• Kalp - dolaşım bozukluğu, prostat hipertrofisi, glokom, gebelik, emzirme gibi nedenler ile ilaç
verilemeyen durumlar
• Tedavide işbirliği yapmayan, yemeyen, içmeyen, ağır suçluluk duyguları olan psikotik hastalar
2) Aşağıdaki özellikleri gösteren (ağır manik) hastalar
• Antipsikotik, lityum, valproat, karbamazepin ile yatışmayan
• Aşırı psikomotor hızlanma, beslenememe, sıvı yitimi nedeni ile bitkinlik gösteren hastalar
3) ilaç tedavisine yanıt vermeyen (katotonik) durumlar
4) Anoreksiya nervozada rutin tedavi şekli olmasa da bazen yaşam kurtarıcı olabileceği görülmüştür.
5) Nevrotik bozukluklarda EKT'nin genellikle yararı yoktur. (Örneğin; fobik bozukluk, OKB vs.)
EKT'NİN KONTRENDİKASYONLARI
EKT'nin kesin kontrendikasyonu yoktur. Aşağıda relatif kontrendikasyonları özetlenmiştir.
1) Yeni myokard enfarkütüsü, aort anevrizması, ağır sistemik ya da beyinde enfeksiyon, akciğer ödemi
2) Beyin kanaması
3) Feokromasitoma
4) Kafa içi basıncını artıran durumlar
Kolay kırıklara neden olabilecek durumlarda anestezili, kas gevşetimli yapılabilir. Gebelerde ve süt veren
annelerde ağır psikoz durumlarında EKT en uygun yöntem olabilir. EKT'nin en sık yan etkisi bellek zayıflığıdır
(retrograd amnezi). Genellikle birkaç ay içinde kendiliğinden düzelir, ancak sürekli hale gelmesi de
mümkündür. Ayrıca postiktal konfüzyon ve aritmilerde izlenebilir.
143
7. DELİRYUM-DEMANS-AMNESTİK BOZUKLUKLAR
A. DELİRYUM
Deliryum (konfüzyon mentale), akut beyin sendromu ile eş anlamlıdır. Başlı başına bir hastalık değil, başka
hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan akut beyin yetersizliği durumudur. Deliryum, genel bilincin geçici
bozukluğu olarak tanımlanır.
Belirti ve bulgular: Deliryumda asıl bozukluk bilişsel (kognitif) yetilerdedir. Bilinç sıklıkla bulanık ve sislidir.
Deliryum sırasında gün boyu bilinçte dalgalanmalar gözlenir. Gün içinde bilinçte açılıp kapanmalar deliryum
için oldukça tipiktir.
Yönelim ileri derecede bozuktur; yeri, zamanı ve kişileri tanımayabilir.
Varsanılar: Daha çok görsel ve dokunma varsanılarıdır. Çoğu kez ürkütücü, dehşet verici görüntüleridir.
Ayırıcı tanı: Psikozlarda da deliryuma benzer bir tablo oluşabilir. Ancak psikozlarda EEG normaldir.
Demansta deliryuma benzeyen bir tablo oluşabilir. Ancak burada klinik tablonun oturması için zamana ihtiyaç
vardır. Genel olarak bir psikiyatrik bozukluğun yol açtığı deliryum benzeri tabloya psödodeliryum adı verilir.
Deliryum nedenleri
İlaç entoksikasyonu: Antikolinerjikler, sedatif-hipnotikler, lityum, antiaritmikler, H2 reseptör blokerleri, alkol
İfaç yoksunluğu: Alkol, sedatif hipnotikler
Tümör: Primer ve ya sekoner beyin tm
Travma: Serebral kontüzyon, subdural hematom
Enfeksiyonlar:
• Serebral: menenjit, ensefalit, HIV, sitiliz vs.
• Sistemik: sepsis, pnömoni, üriner enfeksiyon vs.
Kardiyovasküler
• Serebrovasküler: infarkt, hemoraji, vaskülit vs.
• Kardiyovasküler: düşük output yapan nedenler; aritmi vb, konjestif kalp yetersizliği, şok
Metabolik ve fizyolojik nedenler
• Hipoksemi, elektrolit inbalansı, renal ve ya hepatik yetmezlik, hipo veya hiperglisemi, postiktal durumlar
Endokrin: Tiroid, paratiroid ve glukokortikoid
Beslenme bozukluğu: Tiamin veya vitamin B12 eksikliği, pellegra vs.
Vücutta hemostazı ciddi anlamda bozan hemen her tür neden deliryuma yola açabilir.
Deliryumun en sık nedenleri
H Hipoksi
I İnfeksiyon (özellikle Üriner sistem infeksiyonları)
D Druglar (özellikle antikolinerjikler)
E Elektrolit bozukluğu
144
Deliryum Tremens
Deliryum tremens kronik alkolizmde alkolü bırakmaya bağlı gelişen akut bir beyin sendromudur. Genellikle
son alkol alımından 2 ila 5 gün sonra başlar. Öncelikle otonomik sistem hiperaktivitesi ile başlar (taşikardi,
tremor, anksiyete gibi), ardından psikotik bulgularla devam eder (halüsinasyon ve konfüzyon gibi). Hasta
telaşlı, bunaltılı, ajite, sıkıntılı ve şaşkın olabilir. Stupor ve komaya doğru gidiş gözlenebilir, işitsel, görsel ve
dokunma halüsinasyonları olabilir. Bunlar genellikle korkunç niteliktedir, bütün vücudu böceklerin sarması
gibi. Tedavide benzodiazepinler kullanılır.
B. DEMANS
Temel sorun bellek bozukluğudur. Algıları kaydetme, depolama, yeniden belleğe çağırma yetileri zayıflar, ağır
bellek yitimi vardır. En sık görüleni Alzheimer tipi demanstır.
Demans Nedenleri
Alzheimer tipi demans, vasküler orjinli demans, HlV'a bağlı demans, kafa travması, Parkinson hastalığı,
Huntington hastalığı, Pick hastalığı, Creutzfeld-Jacob hastalığı.
Demans oluşumuna katkıda bulunan başlıca faktörler enflamasyon, serbest radikal oluşumu, hipoglisemi,
beta-amiloid birikimidir.
Alzheimer tipi demansta, beyinde amiloid birikimi, azalmış beyin hacmi ve artmış BOS miktarı gösterilebilir.
Alzheimer hastalığı hem yaşlılık öncesi hem de yaşlılık dönemindeki demansın en önemli nedenidir.
Tedavide, NSAI, E vitamini, selelijin ve nikotin etkindir.
C. MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI KALICI AMNESTİK BOZUKLUKLAR
Bu grup içinde Korsakof psikozu vardır. Burada kişiler yeni bilgi öğrenemezler (anterograd amnezi). Buna
karşılık hastalığın başlangıcından, o güne kadar olanları da tam olarak hatırlayamazlar (retrograd amnezi).
Ancak hastalık öncesine ait olayları nispeten daha iyi hatırlarlar.
Korsakof Psikozu
Uzun süre ağır alkol kullananlarda tiamin eksikliğine bağlı gelişen kronik bir beyin sendromudur. Bu
hastalıkta yakın ve orta geçmişe ilişkin bellek bozukluğu ve bellek boşluklarını doldurmak için masal uydurma
(konfabulasyon) tipiktir. Korsakof esas olarak, bir Wernicke ensefalopatisi atağında ortaya çıkar ve bu
dönemde tiamin verilirse oluşumu engellenir. Buna karşılık, eğer bu dönemde karbonhidrat (örneğin şekerli
su) verilirse korsakof oluşma olasılığı artar.
Wernicke Ensefalopatisi
Uzun süreli alkol kullananlarda tiamin eksikliğine bağlı akut olarak gelişen ensefalopati durumudur. Ataksi,
nistagmus ve mental konfüzyon klasik triadını oluşturur. IV tiamin uygulaması yaşam kurtarıcıdır.
145
8. DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
Disosiyatif bozukluklar herhangi bir fiziksel bozukluk ya da organik beyin sendromu yokken, akut ya da kronik
formda gelişip, ataklarla seyreden, bilinç, algı, bellek ve farkındalığın bozulduğu durumlardır. Normalde
disosiasyon, kişinin travmatik deneyimleri bilinçten geçici olarak uzaklaştırmak ya da etkilerini azaltmak için
zaten kullanılır. Ancak burada kişinin işlevselliğinin bozulmasına yol açacak problemler vardır. Posttravmatik
stres bozukluğu içinde de disosiyatif semptomlar görülebilir. Dört tip disosiasyon bozukluğu saptanmıştır:
a- Disosiyatif amnezi ve disosiyatif füg: Genellikle travmatik ya da stres yaratacak tipteki kişisel bilgileri
hatırlayamama hali disosiyatif amnezi olarak tanımlanır. Hatırlayamamanın çeşitli formları vardır. Örneğin kişi,
sadece belirli bir zaman periyodunu anımsayamayabilir veya belirli bir zamandan sonraki hiçbir şeyi
anımsayamaz. Burada önemli bir nokta, diğer ayırıcı tanıların dışlanmasıdır. Örneğin, kafa travması, CO
zehirlenmesi, alkolizm gibi. Dissiyatif fügte ise, kişi geçmişini tamamen unutur ve birdenbire evinden
işyerinden ayrılarak yeni bir kimliğe bürünür. Bu iki durum, yani amnezi ile füg arasındaki ayrım zordur,
esasen füg amnezinin devamı gibi düşünülebilir.
b- Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Burada kişide iki veya daha fazla kişilik birden vardır. Hastalık çocuklukta
başlamasına rağmen genellikle 20'li yaşlarda teşhis edilir. Başlangıçta kişi kayıp zamanlar, füg ve
halüsinasyonlardan söz eder.
c- Depersonalizasyon Bozukluğu: Burada kişi, bedeninden ya da mental süreçlerden ayrıldığını, bedenine
dışarıdan baktığını hisseder. Bu durum ya süreklidir, ya da ataklarla kendini belli eder.
d- Diğer disosiyatif Bozukluk
146
9. UYKU BOZUKLUKLARI
A. UYKU FİZYOLOJİSİ
Uykunun iki bölümü vardır;
Yavaş dalga uykusu = derin uyku: Kaynağını pons ve medulladaki çekirdeklerden (raphe nuclei) alır.
Serotonin ile uyarılır.
Hızlı dalga uykusu = hafif uyku= hızlı göz hareketleri ile karakterize uyku= REM uykusu (Rapid Eye
Movement). Kaynağını ponstaki formatio reticularis'ten alır. Noradrenalin tarafından uyarılır.
Uykunun %75'ini yavaş dalga uykusu, %25' ini ise REM uykusu oluşturur. Yenidoğanlarda oran yaklaşık
%50, %50'dir.
Önce yavaş dalga uykusu olur (Şekil 9-1). Daha sonra bunu REM uykusu izler. Daha sonra tekrar yavaş
dalga uykusu periyodu gelir ve uyku bu şekilde dönüşümlü olarak devam eder. Uyanma en son yavaş dalga
uykusu sonunda gerçekleşir.
Şekil 9-1. Uykunun fazları.
Yavaş dalga uykusu = derin uyku: yaklaşık 60-90 dakikalık periyotlar halindedir. 4 evresi vardır. Uyku
derinleştikçe dalgaların frekansı azalır.
1. evrede dalgalar küçülür, fakat zaman zaman alfa dalgaları ile karakterize uyku iğcikleri patlamaları ortaya
çıkar.
II. ve III. evrelerde teta, IV. evrede ise delta dalgaları ortaya çıkar. Bu sırada bazal metabolizma, kan basıncı
ve solunum hızı %10-30 kadar azalır. Yavaş dalga uykusu sırasında çok az rüya görülür, fakat bunlar ertesi
gün hatırlanmaz. Fakat zaman zaman bu dönemde kabuslar da görülebilir.
Hızlı dalga uykusu= REM uykusu: 10-15 dakika kadar sürer. Kişi çok yorgunsa süre kısalır ya da REM
uykusu tamamen ortadan kalkabilir. Dinlenmiş kişilerde ise süre uzar. REM uykusunda beyin çok aktiftir.
Başlıca özellikleri;
• Rüyalar çok sayıda görülür ve ertesi gün büyük bir bölümü hatırlanır. Kas tonusu çok azalmıştır.
• Nabız ve solunum düzensizleşir. Ağır hipotoniye rağmen kas hareketleri olur. Göz hareketleri hızlanır
(REM).
• Senkronize olmayan hızlı dalgalar (beta dalgaları) görülür.
B. UYKU BOZUKLUKLARI
Uyku bozuklukları içinde incelenen klinik sendromlar şunlardır; insomnia, hipersomnia, parasomnialar, sirkadiyen
ritm bozuklukları ve uyku bozukluğuna neden olan diğer bozukluklar.
147
a) İNSOMNİA
En az 1 ay süren uykuya dalma ya da sürdürmekte güçlük ya da dinlendirici olmayan uyku uyunması ile
karakterizedir. Kadınlarda daha sıktır ve yaşla beraber prevalansı artar.
insomnialar içinde iki önemli sendrom vardır: Huzursuz bacak sendromu (RLS=restless leg syndome) ve
uykuda periyodik ekstremite hareketliliği sendromu (PLMS=periodic limb movements during sleep). RLS
genellikle uykunun başlangıcında veya uyanırken meydana gelen, eklemlerde ve aşağı bölgelerde hissedilen
iğnelenme ve karıncalanma ile karakterizedir. PLMS ise uyku sırasında aşağı ekstremitelerin hareketidir. 60
yaşın üzerinde % 50 sıklıkta görülür. RLS ve PLMS'li hastalar sadece insomnia değil aynı zamanda
hipersomniadan da şikayet edebilirler.
b) HİPERSOMNİA
Hipersomnia primer hipersomnia, narkolepsi ve solunumla ilişkili uyku bozuklukları başlıkları altında
sınıflandırılır.
Primer hipersomnia en az 1 ay süren gündüz uyku epizodları ve aşırı uykululuk hali ile karakterizedir.
Narkolepsi en az 3 ay süre ile her gün ortaya çıkan ve önlenmesi imkânsız uyku atakları ile karakterizedir.
Ayrıca katapleksi (ani kas tonus kaybı), hipnogojik veya hipnopompik halüsinasyonlar ya da uyku paralizisi
(uyku başlangıcı ya da bitimindeki paraliziler) görülebilir.
Narkolepside hastalar aniden, bazen utandırıcı ya da tehlikeli anlarda uykuya dalarlar, örneğin, yemek
yerken, cinsel ilişki esnasında, araba kullanırken, telefonla konuşurken gibi. Uyku atakları 15-20 dakika kadar
sürer.
Solunumla ilgili uyku bozukluğunda ise uyku apnesi rol oynar. Uyku apnesi uyku sırasındaki solunumun
merkezi ya da periferik nedenle durmasıdır.
c) PARASOMNİALAR
Parasomnialar kabus bozukluğu, uykuda korku bozukluğu ve uyurgezerlik bozukluğu başlıkları altında
incelenir.
Kabus bozukluğu (=rüya anksiyete bozukluğu), kişinin rüyasında benlik saygısını tehdit eden, sağkalım ya
da güvenlikle ilgili korkutucu bir kabus görüp bunu ayrıntıları ile hatırlamasıyla karakterizedir. Kişi uyanır
uyanmaz oryentasyonu yerine gelir.
Uykuda korku bozukluğu, yoğun korku, hızlı soluk alıp verme, terleme gibi otonomik uyarılarla karakterize
epizodlar geçirme ve rüyalarını anımsamama ile karakterizedir. Burada kişi uyandığında kafası karışık ve
neler olup bittiğini anlamaz haldedir.
Uyurgezerlik bozukluğu ise, uykuda gezme ve bu esnada uyandırılmada güçlük ile bu epizodları uyandıktan
sonra hatırlamama ile karakterizedir.
d) SİRKADİYEN RİTM BOZUKLUKLARI
Burada kişinin 24 saatlik düzene ayak uyduramaması yani çevresi ile desenkronize olması anlaşılır.
Bu grup içinde jet lag sendromu (kıtalararası uçuşlarda izlenir), değişen mesai saatleri sendromu, gecikmiş
ya da ilerlemiş uyku fazı sendromları ve 24 saat olmayan uyku uyanıklık sendromu vardır.
24 saat olmayan uyku uyanıklık sendromunda kişi yaklaşık 25 saatlik döngüyü kullanmaya meyillidir. Her gün
yarım saat ile 2 saat arasında geç kalkar ve özellikle körlerde yaygındır.
148
e- UYKU BOZUKLUĞU GÖRÜLEBİLEN DİĞER BOZUKLUKLAR
• Duygudurum bozuklukları, depresyon, mani ve borderline (sınırda) kişilik bozukluğunda izlenir.
• Anksiyete bozuklukları, yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, post travmatik stres bozukluğu ve
obsesif kompulsif bozuklukta izlenir.
• Demanslar
• Psikotik bozukluklardan şizofreni ve şizoafektif bozuklukta uyku bozukluğu görülebilir.
• Somatoform bozukluklardan kronik yorgunluk sendromu ve primer fibromyalji sendromunda uyku
bozukluğu görülebilir.
• Alkol akut olarak "uykuya yardımcı" iken, kronik kullanımda terleme, ağız kuruluğu, kabuslar ve
huzursuzluğa neden olur.
149
10. YAPAY BOZUKLUKLAR ve SİMULASYON
Yapay bozukluklar, fizik ya da psikolojik bulgu ve belirtilerin bilerek ortaya çıkarılması ya da varmış gibi
yapılması anlamına gelir. Birçok etkenin rol oynayabileceği iddia edilmiştir, örneğin, sekonder kazançlar, ilaç
almak, kimlik algısı yaratmak, psikoza ya da anksiyete-ye karşı savunma. Hastalar genellikle sağlık
sektöründen çalışmış insanlardır, hemşire, sağlık memuru gibi.
a- Munchausen Sendromu: Taklit ettikleri hastalık ile hastane hastane dolaşırlar. Birçok ilginç bulguyu aynı
anda taklit ettikleri için hastanenin "yıldızı" haline gelirler. Laboratuar ile klinik bulgular arasında farklılık
vardır.
b- Yalın Yapay Bozukluk: En yaygın formdur. Çeşitli yöntemlerle bulgu oluştururlar, örneğin insulin alarak
hipoglisemi oluşturmak, flebotomi ile laboratuar değerleri değiştirmek.
c- Munchausen by proxy: Burada kişi bakmakla yükümlü olduğu kişilerde belirti oluşturma çabası içindedir.
Bazen yaşlılar, ancak genellikle çocuklar kurban seçilir. Mortalite % 10 civarındadır.
Simülasyon (Temaruz): Bir kazanç elde etmek amacı ile bir hastalığın bilinçli olarak taklit edilmesi anlamına
gelir. Örneğin opiat ya da istirahat izni elde etmek için hastaymış gibi davranmak gibi.
150
11. PSİKİYATRİDE GENETİK
Birçok psikiyatrik bozuklukta genetik faktörler önemli rol oynamaktadır. Bunlardan bir kısmı aşağıda
özetlenmiştir.
a- Duygulanım bozuklukları: Unipolar, bipolar ve şizoafektif bozuklukta genetik faktörler öne çıkmaktadır.
Ayrıca bunlar arasında çapraz ilişkilerde mevcuttur.
b- Alkolizm: Genetik aktarımda en önemli kromozomların 1, 2, 4 ve 7. olduğu düşünûlmektedir.
c- Alzheimer hastalığı: Erken başlangıçlı olguların daha çok kalıtımsal, buna karşılık geç başlangıçlı
olguların genellikle multifaktöriyel olduğu kabul edilir. İlgili kromozomlar 1, 14, 19 ve 21'dir.
d- Antisosyal kişilik bozukluğu: Hem antisosyal kişilik bozukluğunun kendisi, hem de önemli özellikleri
olan madde kullanımı ve dürtûselliğin genetikle ilişkili olduğu düşünülmektedir.
e- Anksiyete bozukluğu
f- Dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu: Bu bozukluğa sahip bireylerin erkek akrabalarında alkolizm
ve antisosyal kişilik bozukluğu, kadın akrabalarında ise histeri tanısı sıktır.
g- Madde bağımlılığı
h- Yeme bozuklukları
i- Mental retardasyon: Down sendromu mental retardasyonun en sık sebebidir (1000'de 1.5). Frajil X
sendromu ise X kromozomuna bağlı mental retardasyonun en sık sebebidir.
j- Obsesif kompulsif bozukluk: Tourette sendromu ile yakın ilişkilidir.
k- Şizofreni: Şizofrenide genetik yük % 50 civarındadır. Ayrıca şizofreni şizotipal ve paranoid kişilik
bozukluğu ile yakın ilişki halindedir. En önemli kromozomlar 5, 6 ve 8'dir.
I- Somatizasyon bozukluğu: Alkolizm ve suça yatkınlıkla ilişkilidir.
m- Tourette sendromu: Tikler ve çeşitli sesler çıkarmakla karakterizedir ve genetik geçişlidir.
151
12. BAĞIMLILIK VE YEME BOZUKLUKLARI
A. BAĞIMLILIK
Madde kullanımı ile iki grup hastalık ortaya çıkar; Madde kullanım bozuklukları (madde bağımlılığı ve madde
kötüye kullanımı) ve Madde kullanımına bağlı ortaya çıkan bozukluklar. Madde kullanımına bağlı ortaya çıkan
bozukluklara örnek olarak, SSS depresanları (sedatifler, hipnotikler, anksiyolitikler ve alkol) kalıcı beyin hasarı
oluşturarak kalıcı demanslara neden olabilirler. Uçucu inhalanlar ise öfori, konfüzyon-ataksi, analjezi,
solunum depresyonu, hipotansiyon ve sedasyona neden olurlar.
Madde kötüye kullanımı tanı kriterleri içinde şunlar sayılabilir: Son bir yıl içinde şunlardan en az birinin
görülmesi
• İşte, okulda veya evde sorumluluk almama ile giden yineleyici madde kullanımı,
• Fiziksel olarak tehlikeli yerlerde sürekli madde kullanımı,
• Madde kullanımı ile ilgili yineleyici sorunlarla karşılaşma
• Madde kullanımı ile ilgili sürekli kişisel ve toplumsal ilişkiler sorun yaşama
Buna karşılık, Madde bağımlılığı tanı kriterleri ise şunlardır: Son bir yıl içinde aşağıdakilerden en az üçünün
görülmesi
• Yoksunluk
• Tolerans
• Maddenin önceden planlanandan çok daha yüksek miktarda ve uzun süre kullanılması
• Maddeyi bırakma ya da kontrol altına alma isteğinin ya da girişimlerinin olması
• Maddeyi bulmak, kullanmak ya da etkisinden kurtulmak için ciddi zaman harcamak
• Madde nedeni ile toplumsal ya da kişisel bir çok uğraşın bırakılması
• Maddenin ortaya çıkardığı fiziksel ya da psişik sorunlar olduğu bilinmesine karşılık, madde kullanımının
sürdürülmesi.
Nikotin ve Tütün Bağımlılığı
Tütün içiminin, yani nikotinin birçok etkisi kullanıcılar tarafından tarif edilmektedir, bu etkiler aşağıdaki tabloda
özetlenmiştir. Bu etkilerin önemli bir kısmının nikotinin beyindeki kan akımını arttırıcı etkisine bağlı olduğu
düşünülmektedir. Ancak hatırlanması gerekir ki, uzun süreli kullanımda nikotin beyin kan akımını
azaltıcı etki gösterir. Nikotinin bu tip etkiler göstermesinin bir diğer nedeni de aktive ettiği hormonlardan
geçer: Beta-endorfin, ACTH, kortizol, norepinefrin ve vazopressin. Bu hormonlar aynı zamanda nikotine karşı
gelişen nöroadaptasyondan da sorumludurlar.
Tablo 12-1. Nikotinin etkileri
Nikotin alımı (Kullanıcı ifadelerine göre) Nikotin yoksunluğu
iskelet kaslarında gevşeme Anksiyete
İyi duygulanım Depresyon
Artmış iştah Sigara arayışı
Anksiyetede düşme Nabız ve kan basıncı artışı
Dikkatte artış Sinirlilik
Problem çözme yeteneğinde artış Uyku bozukluğu
Öğrenmede artış Konsantrasyon bozukluğu
Hafızada artış
152
B. YEME BOZUKLUKLARI
Anoreksia Nevroza
Hasta normal vücut ağırlığında olmayı reddeder ve ideal kilonun en az % 15 altındadır. Hastalar iki yolla kilo
verir, ya açlık, sert diyet ve ağır egzersiz yolunu seçerler, ya da aşırı yeme ve kusma atakları. Vücut
imajlarında hata vardır, zayıf oldukları halde kendilerini şişman olarak tanımlarlar. Ayrıca zayıflıkları
konusunda tıbbi yardım almayı reddederler. Adolesan dönemindeki kadınlar arasındaki prevalansı % 1
civarındadır ve vakaların % 90'ı kadındır. Mortalite % 10'lara kadar yükselebilir.
Bulemia Nevroza
Bu yeme bozukluğunda ise, hasta yeme alışkanlıklarından rahatsızdır ve bunları gizli tutar. Genellikle kişi
vücut ağırlığını normal düzeyde tutar. Adolesan kadınlar arasındaki prevalansı % 5'lere kadar ulaşır. Bulguları
arasında diş eti erozyonu (kusmaya bağlı), büyümüş parotis bezleri, ellerin dorsal yüzlerinde skarlar
(parmakla kusmaya bağlı) ve aşırı laksatif kullanımı sayılabilir. Hastanın kendine güveni tümüyle vücut
ağırlığına bağlıdır.
153
13. PSİKOFARMAKOTERAPİ
A- Antipsikotikler
B- Mizaç stabilizatörleri
C- Antidepresanlar
A-ANTİPSİKOTİKLER
Kabaca tipik/ klasik/ konvansiyonel antipsikotikler ve atipik / klasik olmayan antipsikotikler olmak üzere ikiye
ayrılırlar.
Klasik antıpsikotik ilaçların etkilerinin beyinde dopa-min reseptörlerini bloke etmelerine bağlı olduğu kabul
edilir.
Beyindeki dopaminerjik yolaklar:
• Mezolombik-mezokortikal: davranış ve emosyonel
• Nigrostriatal: Ekstrapiramidal fonksiyon
• Tuberoinfundibuler: prolaktin salınımı
• Medüller-periventriküler: yeme alışkınlıkları
• Kemoreseptör trigger bölgesi: kusma
Şizofrenide pozitif belirtilerden mezolimbik sistemdeki hiperdopaminerjik etkinliğin, negatif belirtilerden
mezokortikal, prefrontal bölgedeki hipodopaminerjik etkinliğin sorumlu olduğu söylenmektedir.
TİPİK ANTİPSİKOTİKLER
1) Fenotiazinler
a) Alifatik: Klorpromazin (Largactil); Düşük potensli nöroleptiktir. Sedatif, hipotansif, antikolinerjik yan etkileri
yüksek, ekstrapiramidal sistem yan etkileri ortadadır.
b) Piperidin: Tiodazin (Melleril); Sedatif ve antikolinenerjik yan etkisi yüksektir. EPS (ekstrapiramidal sistem)
yan etkisi düşüktür. Yüksek dozlarda retinada pigment birikimine (retinitis pigmentoza) neden olabilir.
c) Piperazin: Flufenazin, Trifluoperazin
2) Butrofenonlar: Haloperidol; Yüksek potenslidir. Sedatif ve antikolinenerjik yan etkisi düşük, EPS yan etkisi
yüksektir.
3) Tioksanten türevleri: Zuklopentiksol (clopixol), flupentiksol (fluanxol) depo formlarıdır.
ATİPİK ANTİPSİKOTİKLER
Klozapin, risperidon, olanzapin, ketiapin, sertindol, ziprasidon, aripiprazol.
Klozapin: Tedaviye dirençli şizofrenide altın standart olarak bilinir. EPS ve tardif diskinezi yan etkisi çok çok
azdır. Konvülsiyon riskini artırır. Hiperprolaktinemiye neden olmaz. Şizofrenide hem pozitif hem negatif
belirtileri etkilidir. En önemli yan etkisi agranülositozdur. Haftalık lökosit sayımları ile hekim denetimi altında
başlanır ve takip edilir.
Risperidon: Kilo alımına yol açabilir. EPS yan etkileri klasik nöroleptiklerden daha az olmakla birlikte yüksek
dozlarda görülebilir. Hiperprolaktinemi ve galakto-reye neden olabilir.
Olanzapin: En uzun etkili atipik nöroleptiktir. Kilo alımına sebep olması önemli bir yan etkisidir. Ayrıca obsesif
kompulsif bozukluk, anksiyete bozukluğu ve depresyonda da etkindir.
Ketiapin: Kognitif fonksiyonları iyileştirici etkisi belirgindir. (özellikle demansta tercih edilir)
154
ANTİPSİKOTİKLERİN YAN ETKİLERİ
En sık görülenler parkinsonizm, akut distoni ve akut akatizidir. Nöroleptik malign sendrom, yaşamı tehdit edici
olabilen ve en çok korkulan yan etkidir. Son olarak tardiv diskinezi irreversibl olabilen bir yan etkidir.
1) Parkinsonizm: Bu tablo rijidite, tremor ve diskinezi ile karakterizedir. Rijiditede kas tonusu artmıştır.
Tremor istirahatte görülür. Eğer özelikle dudaklarda (perioral kaslarda) tremor varsa buna tavşan
sendromu adı verilir. Bradikinezide ise özellikle yüz kasları etkilenir ve yüzde "maske var" hissi verir.
Tedavisinde doz azaltımı ve antikoliner-jikler kullanılır.
2) Akut distoni: Saatler içinde gelişir. Dil, yüz, göz, boyun, ense, sırt kaslarında kasılmalar gözlenir.
Tortikollis, opistotonus olabilir. Gözler bir noktaya takılıp kalabilir (okülerjik kriz). Dil büyüyerek
dışarıya doğru uzanabilir, laringospazm olabilir.
3) Akatizi: Yerinde duramama, sürekli dolaşma isteğidir. Ayrıca anksiyete ve sinirlilik gibi bulgular da
izlenebilir. Tedavide propanalol ve benzodiazepinler etkindir.
Bu nörolojik yan etkiler en sık haloperidol, piperazin grubu fenotiazin (flufenazin) kullanımı sonrası ortaya
çıkar. Klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin gibi yeni (atipik) antipsikotiklerle en az ortaya çıkar.
4- Tardif diskinezi: Yaşlı kadınlarda daha sıktır. Ağız, dil ve yüz çevresinde fasikülasyonlarla
karakterizedir. Ayrıca el ve ayaklarda da görülebilir ve koreiform hareketlerle karakterizedir. Bu
hareketler stresle artar, uykuda ise kaybolur. Uzun süre nöroleptik kullanımı sonrası ortaya çıkar.
Patogenezde bazal ganglionlarda postsinaptik D2 (Dopamin) süper sensitizasyonu olduğu düşünülür.
Tardif diskinezi geliştiğinde ilacın hemen kesilmesi durumu daha da kötüleştirebilir. ilaç dozunun
arttırılması durumu geçici olarak düzeltebilir. Tedavide klozapinin kullanıldığı vakalar da vardır.
5- Konvülziyon: Klorpromazin ve klozapin kullanımı sırasında görülebilir.
6- Otonom sinir sistemi bulguları
a) Muskarinik blokaj (ağız kuruluğu, konstipasyon, görme problemleri, midriyazis) atropin benzeri etkileridir.
b) Reseptör blokajı; Ortostatik hipotansiyon (özellikle klorpromazin vs. fenotiazinlerle)
7) Sedasyon: Özellikle piperazinli fenotiazinlere bağlı (Klorpromazin)
8) Nöroleptik malign sendrom: En çok korkulan yan etkidir. En önemli üç belirti yüksek ateş, kaslarda
katılık (rijidite) ve yüksek kan basıncı ile birlikte taşikardinin de olduğu otonomik denge bozukluğudur.
Laboratuar bulguları ise serum CPK (kreatin fosfokinaz) düzeyi yüksekliği ve lökositozdur.
En önemli ve sık görülen belirti rabdomiyolizdir. Tedavide fiziksel soğutma, rektal asetominofen, eğer nöbet
varsa benzodiazepin ve dantrolen ile bromokriptin kullanılır.
9) Endokrin - Metabolik yan etkiler: Hiperprolaktinemi, kilo alımı, jinekomasti
10) Kardiyotoksisite: En kardiyotoksik olan tioridazinidir. Kinidin benzeri etkisi vardır. QT aralığını uzatır.
11) Göz: Kornea ve lenste opasite (klorpromazin), Retinitis pigmentoza (Tioridazin)
12) Toksik ya da alerjik reaksiyon: Agranülositoz (Klozapin), hepatotoksisite ve fotosensitizasyon
(klorpromazin)
Yan etkiler ortaya çıkış sürelerine göre sınıflandırıldığında:
4 saat Akut distoni
4 gün Akinezi
4 hafta Akatizi
4 ay Tardif diskinezi
B- MİZAÇ STABİLİZATÖRLERİ
Lityum, Karbamazepin, Valproik asit, Lamotrijin, Gabapentin, Okskarbazepin
155
Lityum
Bipolar hastalıkta akut manide kullanılan çok önemli bir mizaç stabilizatörüdür. Lityumun terapötik plazma
konsantrasyonu 0,6-1,4 mEq/L'dir. İlaç düzeyi >2 mEq/L ise kesilmelidir. Terapötik aralığının çok dar olması
nedeniyle kan lityum düzeyini etkileyen ilaçlar çok önemlidir.
Lityumun endikasyonları:
• Akut manik veya hipomanik nöbet (karma nöbetlere etkisizdir)
• Mani depresyon nöbetlerinin profilaksisi
• Trisiklik antidepresiflerin etkisini potansiyelize etmek için
• Dürtü kontrol bozuklukları
• Şizoafektif bozukluk
• Siklotimi
Kan Lityum düzeyini artıran durumlar
• Dehidratasyon
• Hiponatremi
• Tiyazidler
• Renal yetmezlik
• ACE inhibitörleri
• NSAİİ
• Teofilin, aminofilin ve ozmotik diüretikler
Furosemid lityum itrahında belirgin bir değişiklik yapmaz. Bu nedenle lityum alan kişilerde güvenle
kullanabilir. Lityum ilk iki trimesterde gebelik esnasında kullanılmamalıdır. Eğer kadın hastaya lityum
başlanacaksa öncelikle gebelik testinin yapılması gerekir.
Lityumun yan etkileri
Renal Poliûri - polidipsi Genellikle geri dönüşümlüdür.
Diabetes insipidus Büyük kısmı düzelir ve renal ADH cevabının azalmasına
bağlıdır.
Kronik tubulointertisyel nefropati Fokal gromerüler atrofi, intertisyel fibrozis ve tübüler
işlevlerde azalma
Endokrin Tiroid bezi işlev bozukluğu Hipotiroidi, TSH artışı ve guatra sebep olabilir.
Diabetes melitus Glukoz toleransını arttırır.
Hematolojik Lökositoz Bu etki kemik iliğini uyarıcı etkisine bağlıdır.
Dermatolojik Kaşıntılı makûlopapûler döküntüler
Gastrointestinal Bulantı, kusma, ishal, anoreksi gibi Genellikle tedavinin başlangıcında ortaya çıkar
Kardiyovasküler Ritm bozuklukları ve bloklar
MSS Bellek ve konsantrasyon bozuklukları, tremor ve
kas zayıflığı gibi
En sık yan etki tremordur ve tedavide propanolol kullanılır.
Göz Kaşıntı, bulanık görme gibi
Gebelikte
kullanım
Epstein anomalisi (kalp ve kapakçık defektleri),
ayrıca gevşek bebek sendromuna sebep olabilir
Özellikle ilk trimestirde tehlikelidir.
Emzirmede
kullanım
Süte belirgin oranlarda geçer
Diğer Kilo artışı Yaklaşık % 40 hastada kilo artışı görülebilir.
156
Lityum tedavisi esnasında kontrol edilmesi gerekenler ve önerilen sıklıkları
Mutlaka bakılması gerekenler Bakılmasında yarar olanlar
Plazma lityum (4-8 hafta) 24 saatlik idrar miktarı (6-12 ay)
Tiroksin, serbest tiroksin, TSH (6 ay) Kreatinin klirensi (6-12 ay)
Kreatinin (12 ay) İdrar osmolaritesi (6-12 ay)
İdrar analizi (12 ay) Tam kan sayımı (6-12 ay)
EKG (6-12 ay)
C- ANTİDEPRESANLAR
Trisiklik Antidepresanlar
• Amitriptilin, Doksepin, Klomipramin, Desipramin, Protriptilin, imipramin, Nortriptilin
Heterosiklik Antidepresanlar
• Amoksapin, Bupropion, Trazodon, Maprotilin, Amineptin
SSRI
• Fluoksetin, Paroksetin, Sertralin, Fluvoksamin, Sitalopram
TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR
Yapı olarak fenotiazin grubu antipsikotiklere benzerler. İlk geçiş etkileri belirgindir. Hepatik metabolizmaya
uğrarlar. Trisiklikler blokaja bağlı postural hipotansiyona yol açabilirler. Trisiklik antidepresan akut
zehirlenmesinde ventriküler aritmiler gözlenebilir. Trisiklikler kinidin benzeri etki ile ventriküler iletiyi
yavaşlatabilirler (EKG' de QRS kompleksinin genişlemesi, QT aralığının uzaması)
İmipramin: imipramin, desipramin şeklinde demetile olarak aktif metabolit oluşturur. Çocuklarda enüresis
nokturna tedavisinde kullanılır.
Amitriptilin: Amitriptilin, nortriptilin olarak aktif metabolitine dönüşür. Trisiklikler içinde sedatif ve antikolinerjik
yan etkisi en yüksek olandır.
Protriptilin: En uzun etkili trisikliktir.
Klomipramin: NA geri alımı ile beraber en selektif se-rotonin geri alım inhibisyonu yapan trisikliktir. OKB'de
seçkin tedavi şeklidir.
Desipramin ve Protriptilin antikolinenerjik yan etkileri en az olan trisikliklerdir.
Doksepin oral verildiğinde sistemik biyoyararlanımı en düşük trisikliktir.
HETEROSİKLİK ANTİDEPRESANLAR
Maprotilin: Konvülsiyona yol açabilmesi önemlidir. Selektif noradrenalin geri alımını inhibe eder.
Amoksapin: Dopamin reseptör blokeridir. Özellikle psikoza bağlı depresyonlarda tercih edilir. Parkinsonizm,
akatizi, amenore - galaktore gibi dopamin blokajına bağlı yan etkileri görülebilir.
157
Mianserin: Mirtazapin ile birlikte sedasyon yapıcı etkileri belirgindir. Presinaptik -2 blokeridirler.
Bupropion: En az seksüel disfonksiyon yapan antidepresandır.
Trazodon: Priapizm yapıcı etkisi vardır.
Nefazodon: En kısa etkili antidepresandır (2-4 saat).
Venlafaksin: Trisiklik olmadığı halde hem NA hem serotonin geri alımını inhibe eder (SNRI). Plazma
proteinlerine en az bağlanan antidepresandır. Hipertansiyona yol açar.
SSRI'LAR
Prototipi fluoksetindir. Fluoksetin eliminasyon yarı ömrü en uzun antidepresandır. Kesilme sendromuna en az
yol açar.
Sertralin plazma proteinlerine en çok bağlanan antidepresandır.
SSRI'lar içinde en belirgin kesilme sendromuna yol açan paroksetindir. Fluoksetin ise seksüel disfonksiyon
yapabilir. Bu yan etki ortaya çıktığında dozun azaltılmasına gidilebilir.
MAO İnhibitörleri
Moklobemid
İlaç etkileşimleri
• TSA ilaçlar MAO inhibitörleri ile birlikte veya kesilmesini izleyen 15 gün içinde kullanılmamalıdır (MAO
enzimi TSA'ların inaktivasyonunda rol oynar).
• Fluoksetin P-450 sistemini inhibe ederek lityum, TSA, Varfarin, Kumandin ve Digitoksin etkinliğini
arttırır.
• Fluvoksamin P-450 inhibisyonu yaparak Astemizol, Sisaprid, Terfenadin kan düzeylerini yükseltir
(Kardiyotoksisiteye neden olur).
• MAO inhibisyonu ile birlikte serotonin yıkımı azalacağından Fluoksetin, Sertralin gibi SSRI ile birlikte
kullanımında "Serotonin sendromu" (Hipertermi, kas rijiditesi, aşırı terleme, miyoklonus, hiperrefleksi,
mental durumda hızlı değişmeler, ölüm) gelişebilir.
• SSRI'lar; MAO inhibitörleri, TSA'lar, Meperidin, Selejilin ile beraber kullanılırsa serotonin sendromuna
yol açabilir.
• İlaç etkileşimi en az olan SSRI'lar Sertalin ve Sitalopramdır.
158
HALK SAĞLIĞI
1. SAĞLIK TARAMASI PLANLANMASI VE EPİDEMİYOLOJİK
DEĞERLENDİRME ÖLÇÜTLERİ
Tarama, çabuk sonuç veren testler ve muayene yöntemleri ile hastaları veya o ana kadar hastalıkları gizli
kalanları olasılıkla belirlemedir. Tarama testleri, sağlam görünüp de hasta olanlarla, sağlamları ayırabilmelidir.
Bu testler kesin tanı koyma aracı değildirler. Sonucu pozitif olanlarla, kuşkulu olanlar, tanının kesinleştirilmesi
için kliniklere gönderilirler."
Epidemiyolojide kullanılan tarama testleri, klinikteki yöntemlerden farklıdır. Bu farklılığın nedeni, amaçların
farklı olmasıdır. Klinikte tanının amacı tedavi iken, epidemiyolojik tanıda amaç, bir sağlık sorununun
toplumdaki durumunu saptayabilmek, nedenlerini bulabilmek ve koruyucu önlemleri belirleyebilmek için kimi
verileri toplayıp, değerlendirmektir. Klinikte tanı, kesin yöntemlerin kullanılmasını gerektirir. Epidemiyolojide
ise amaç, sağlık sorunu ile ilgili belirti göstermeyen kişileri (buzdağının görünmeyen bölümünü) erken
dönemde ortaya çıkarmaktır.
Şekil 1.1. Hastalıkların Doğal Gidişi
Özel amacı olan değişik tarama tipleri vardır. Bunlardan bazıları aşağıda sunulmuştur:
1) Kitle Taraması: Tüm toplumu içeren taramalardır.
2) Çoklu ya da Çok Evreli Taramalar: Aynı zamanda birden fazla tarama testinin birlikte kullanıldığı
taramalardır. Böylelikle aynı anda birden fazla sorun araştırılabilmekte ve olası maliyetler
azaltabilmektedir.
3) Hedef Taraması: Özel bir etken ya da sorunla karşılaşan, karşılaşma olasılığı olan gruplarda yapılır.
Özellikle işçi sağlığı işgüvenliği alanında sıkça kullanılan bir yöntemdir (örn. Akü işçilerinde kurşun
aranması).
4) Olgu Bulma Taramaları: Hekime başka nedenlerle başvuranlarda yapılan taramalardır.
Sağlık taramalarında amaç, erken tanı koymaktır. Sağlık sorunlarına erken dönemde tanı konulabilmesi için
iki yol söylenebilir;
1) Hastalığın en erken semptomlarını yakalamak
2) Henüz semptom vermeyen kişileri bulmak.
Tarama sağlam görünüşlü kişiler arasından hasta olma olasılığı olan ve olmayan kişileri ayırır.
159
• Yani, tarama testinin tanı koydurucu olması gerekmez. Sonuçta; hastalık yönünden kuşkulu bulunanlar
seçilip, ileri incelemeye alınır.
• Taramalar, belirli bir toplumun tamamını içine alabileceği gibi, incelenecek sağlık sorunu/hastalık
bakımından riski fazla olan gruplara dönük de olabilir (örn. kadınlarda meme Ca, yenidoğanlara FKÜ
taraması).
• Taramalar bir sorun/hastalık için olabileceği gibi birden fazla sorun/hastalığın aranmasını da
amaçlayabilir. Bu durumda, birden fazla test aynı zamanda uygulanacaktır. Bu tür taramalar çoklu
tarama adını alır ve daha ekonomik olabilirler (FKÜ+ hipotroidi).
SAĞLIK TARAMASI PLANLANMASI
Bir sağlık sorunu ya da hastalığın tarama kapsamına alınabilmesi için;
1) Sorun/hastalık önemli bir sağlık sorunu olmalıdır
2) Bulunacak hastalıklar için tedavi yöntemi olmalıdır
3) Tan/ ve tedavi olanaklı olmalıdır
4) Hastalığın tanımlanabilir bir presemptomatik ya da gizli dönemi olmalıdır
5) Hastalığın taramada kullanılabilecek, tanısı için uygun bir test olmalıdır
6) Test, toplum tarafından kabul edilebilir olmalıdır
7) Hastalığın doğal seyri iyi bilinmelidir
8) Kimlerin hasta olarak kabul edileceğine karar verilmelidir
9) Hasta bulma çalışmaları sürekli yapılabilmelidir
KULLANILACAK TARAMA TESTİNİN ÖZELLİKLERİ NELER OLMALIDIR?
1) Basit: Kullanılacak tarama testi ya da testleri hem testi uygulayacaklar hem de uygulanacaklar
tarafından kolaylıkla anlaşılabilen, uygulanabilen testler olmalıdır.
2) Kabul edilebilir
3) Doğru: Tarama testi ölçülmesi gerekeni ölçebilme-lidir (geçerlilik). Ölçüm doğru olmalıdır.
4) Ucuz
5) Tutarlı, tekrar edilebilir
6) Duyarlı: Duyarlılığın artırılması durumunda yalancı pozitiflerin sayısı artacaktır.
7) Seçici: Seçiciliğin yüksek seçilmesi durumunda yalancı negatiflerin sayısı artacaktır.
Referans test sonucu
Tarama testi sonucu
Hasta Sağlam TOPLAM
Hasta a b a+b
Sağlam c d c+d
İTOPLAM a + c b + d a + b + c + d
Duyarlılık (Sensitivite): Testin, taranan toplumdaki gerçek hastaları ortaya cıkarabilme gücüdür.
c
Yalancı negatif hata β : = --------------------- x100
(tip 2 veya hata oranı) a + c
160
a
Duyarlılık =
a + c
x 100
Seçicilik (Spesifite, özgüllük) : Testin, taranan toplumdaki gerçek sağlamları ortaya cıkarabilme gücüdür.
D
Seçicilik =
b + d
x 100
Tarama Testinin Pozitif Prediktif Değeri (PPD) : Tarama testinin hasta (+) dediği kişilerin gerçekten hasta
olma olasılığıdır.
a
Pozitif Prediktif Değer (PPD) =
a + b
x 100
Tarama Testinin Negatif Prediktif Değeri (NPD) : Tarama testinin sağlam (-) dediği kişilerin gerçekten
sağlam olma olasılığıdır.
d
Negatif Prediktif Değer (NPD)=
c + d
x 100
Yalancı pozitif hata α ; = (tip 1 b
veya hata oranı)
b + d
x 100
Araştırmanın amacı ve sorunun özelliğine göre duyarlılık ya da özgüllüğün daha yüksek olması istenir.
Duyarlılığın (Sensitivite = hastaların bulunması) önemli olduğu, yüksek olması istenen durumlar
şunlardır:
1) Toplumda taranan hastalığa erken tanı konulduğunda yeterli sağaltımı varsa veya ilerlemesi
durdurulabiliyor, komplikasyonları önlenebiliyorsa,
2) Yanlış olarak hasta tanısı konulanların (yalancı pozitifler) kesin tanıları için gerekli ileri incelemeleri
sağlık kuruluşları için bir yük değilse, çok pahalı değilse.
3) Toplumda sık sık tarama yapma olanağı yoksa veya sınırlıysa.
4) Yanlış olarak hasta tanısı konulması (yalancı pozitifler) kişilerde panik, korku, utanma
oluşturmayacaksa duyarlılığın yüksek olması istenir.
Özgüllüğün (Spesifite = sağlamların bulunması) önemli olduğu, yüksek olması istenen durumlar
şunlardır.
1) Taranan hastalığın sağaltım olanakları yoksa ya da kısıtlıysa,
2) Kuşkulu olguların ileri incelemeleri için uygun yöntemler yok ve bu incelemeler sağlık kuruluşları için
161
önemli bir yük getirecekse, incelemeler çok pahalıysa,
3) Yanlış olarak hasta tanısı konulması (yalancı pozitifler) kişilerde veya çevrelerinde sosyal bakımdan
sorun yaratacaksa (ör. AİDS, Sifilis, tb vb.)
4) Erken tanı konulmasının sağaltım ve prognoz üzerine olumlu bir etkisi yoksa
5) Tanı ve sağaltım izlemelerini yapacak yeterli sağlık çalışanı ve kurumu yoksa özgüllüğün yüksek
olması istenir.
Yüksek duyarlıklı yöntemler, özellikle erken tanının hastalık gidişi (prognozu) üzerine etkili olduğu durumlarda
yeğlenir. Ancak, amacı daha çok sağlamları ayırmak olan bir taramada, yüksek özgüllüklü yöntemler seçilir.
Prediktif değerler saha çalışmalarında en az duyarlılık ve özgüllük kadar önemli ölçütlerdir. Bunun en önemli
nedeni ise bu değerlerin olayın prevalansından etkilenmeleridir. Hastalık sıklığı (prevalans) ile prediktif
değerler yakından ilişkilidir.
TARAMA SONUCUNDA ELDE EDİLEN BİLGİLERİN DEĞERLENDİRME
ÖLÇÜTLERİ
Taramanın yararı: Bir toplumda tarama öncesi tanı konmamış, bilinmeyen olguların bulunması sonucu sağlanan
yarar
Px S1
PPD=
(PxS1) + [(1-P)x(1-S2)]
p = hastalık ya da durumun prevalans
S1= testin duyarlılığı
S2= testin seçiciliği
Or. Bir testin duralılığı ve seçiciliğinin % 95 olduğunu varsayalım. Eğer bu test hastalık prevalansının % 20
olduğu bir toplumda kullanılırsa;
0-2 x 0.95
PPD = ------- -------------------------------= 0.83 = % 83
(0.2 x0.95) + (0.8 x 0.05)
Aynı test hastalık prevalansının % 1 olduğu bir toplumda kullanılırsa;
0.01 x0.95
PPD =-------------------------------------- = 0.16 = % 16
(0.01 x0.95) + (0.99 x 0.05)
Bu sonuç, tarama testi ile bulunan bütün pozitiflerin yalnızca % 16'sı gerçek pozitif olgulardır.
** Hastalık prevalansının yüksek olduğu durumlarda tarama testinin PPD'i yükselir.
Önceden bilinmeyen, tarama ile
Taramanın saptatan olgu sayısı
yararı:
Toplumdaki toplam olgu
x 100 sayısı
Taramanın yararı aşağıdaki etmenlere bağlıdır.
1. Taramada kullanılan testin duyarlılığı ne kadar yüksekse yarar o ölçüde artacaktır.
162
2. Tarama yapılan hastalığın prevalansı ne kadar yüksekse yarar o ölçüde artacaktır.
3. Tarama ilk defa yapılıyorsa prevalans, sürekli veya belli aralıklarla yapılıyorsa insidans elde edilir.
4. Toplumun bu konudaki duyarlılığının artması, sağlık hizmetlerini tanıma ve kullanma eğitimi için bir
fırsattır.
5. Elde edilen sonuçlarla sağlık hizmetleri yeniden planlananbilirse gereksinime yönelik oluşu nedeniyle
daha çok ve doğru biçimde kullanılabilecektir.
2. EPİDEMİYOLOJİ
Epidemiyoloji, tıp ve diğer sağlık bilimlerinde kullanılan, toplumda görülen sağlık sorunlarının dağılım ve
nedenlerini inceleyen bilim dalıdır.
Epidemiyoloji iki temele dayanır:
• Hastalıklar tesadüfen oluşmuş değildir,
• Hastalıkların ortaya çıkmasında ve hastalıklardan korunmada belirli etmenler vardır ve bu etmenler
çeşitli toplumlarda, değişik yer ve zamanlarda yapılan sistematik araştırmalarla ortaya çıkarılabilir.
Klinik araştırmalarda gözlemler kişiye yöneliktir. Epidemiyolojik çalışmalarda ise toplumda görülen sağlık
sorunları gözlenir ve bunlarla ilgili yorumlamalar yapılır.
ARAŞTIRMALAR
Epidemiyolojik araştırmalar çoğunlukla seçilen bir örnek üzerinde, kayıtlarda olmayan verileri toplamak ya da
kayıtların eksik, yanlış ve güvenilir olmadığı durumlarda veri toplamak için yapılır. Zaman alıcı, pahalı ve çok
sayıda nitelikli personel gerektirdiği için sürekli veri toplama kaynağı olarak yapılması çok akılcı değildir.
Epidemiyolojik araştırmalar amaçlarına, kapsadıkları zamana ve veri toplama biçimlerine göre sınıflandırılırlar.
Asıl neden-sonuç ilişkisi ise, ileriye dönük (prospektif) çözümleyici epidemiyolojik araştırmalarla incelenebilir.
Kohort araştırmaları (insidens araştırmaları) adı verilen bu modelde; olası etkisi incelenen etmen olarak
asbest lifleri maruziyeti bulunan ve bulunmayan 2 ana gurup alınır. Zaman içinde 2 grupta gözlenen akciğer
kanseri morbidite ve mortalite hızları birbiri ile karşılaştırılır. Yani olası nedenden sonuca doğru bir yol izlenir.
Uzun yıllar izlemeyi gerektiren bu araştırmalar en güvenilir sonuçları verirler. Öte yandan, iyi bir takım
gerektirirler ve pahalıdırlar. Gerçekleştirilebildikleri takdirde kesin göreli ve etkene yüklenebilecek risk
hesabına gidilerek, neden-sonuç ilişkisine varılabilir.
Tanımlayıcı (Deskriptif) Araştırmalar: Sağlık sorunlarının dağılımının kişi, yer ve zamanla ilişkisi ortaya
konulmaya çalışılır. Sıklıkla kayıtlardan yapılır. Amaç, incelenen sağlık sorununun kişi, yer ve zaman
özelliklerini ortaya koymaktır.
Tanımlayıcı araştırmalarda aşağıdaki sorulara yanıt aranır:
• Sağlığı etkileyen olay-hastalık nedir?
• Bu sorun kimlerde görülmektedir?
• Bu sorun nerede görülmektedir?
• Bu sorun ne zaman görülmektedir?
Sigara ile akciğer kanseri arasında nedensel bir ilişki vardır.
Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada sigara içenlerde akciğer kanseri sıklığının içmeyenlere göre 3 kat
daha fazla olduğu saptanmıştır.
163
Örn. Bir bölgedeki hastalıkların yer, zaman ve kişisel özelliklere göre dağılımının incelenmesi
Örn. Bir bölgede gerçekleşen ölüm olaylarının, yer, yaş, cinsiyet, meslek... göre dağılımı
Şekil 2.1. Geriye (Retrospektif) ve İleriye Dönük (Prospektif) Araştırma Yöntemlerinin Şematik Gösterimi.
Analitik (Çözümleyici) araştırmalar
Analitik araştırmalarla sağlık sorunlarının nedeni araştırılır. Sağlık sorunu-risk faktörü arasındaki ilişki
araştırılır. Çoğunlukla bu amaçla oluşturulmuş vaka ve kontrol grupları karşılaştırılarak ilişki araştırılır.
Bir hastalık/ sağlık olayı niçin bazı kişilerde görülürken diğerlerinde görülmemektedir?
Bu hastalık / sağlık olayının nedeni nedir? sorularına yanıt arayan araştırmalardır.
Başlıca analitik araştırma tipleri;
• Vaka-Kontrol araştırmaları
• Kohort araştırmaları
• Kesitsel araştırmalardır.
Araştırmanın kapsadığı zamana göre
1. Kesitsel (cross-sectional) araştırmalar: Herhangi bir hastalık/ sağlık olayının belirli bir zaman birimi
içinde (gün, ay, yıl) durumunu saptamayı amaçlayan araştırmalardır.
Soru " Şu anda durum nedir ?"
2. Uzunlamasına (longitudinal) araştırmalar: Risk faktörüne maruz kalanlara ileride ne olacak? sorusuna
yanıt aranır
İleriye dönük araştırmalar: Bu araştırma tipinde incelenecek hastalığa yakalanmamış (sağlam) bireyler iki
gruba ayrılır. Bir grup hastalığa neden olduğu varsayılan etkene maruzdur, diğeri değildir. Bir izleme süresi
sonunda her iki grupta hastalık görülme sıklığı karşılaştırılır.
Geçmişte ne oldu da bu kişiler hastalandı ya da sağlam kaldı? sorusuna yanıt aranır.
Geriye dönük araştırmalar: Bir hastalığa yakalanmış kişilerle (vaka=olgu grubu) yakalanmamış kişiler
(kontrol grubu) bu hastalığın varsayılan nedeniyle karşılaşmış olma özellikleri yönünden karşılaştırılır.
164
Deneysel araştırmalar: Etkisi ölçülecek etkenin (ilacın, aşının vb.) belirli kurallar ve koşullar altında
deneklere uygulanması, deneklerin etkene verdikleri yanıtların ölçümü ve elde edilen sonuçların
karşılaştırılarak karara varılması işlemlerini içerir. Bu başlık altında hayvan deneyleri ve müdahale
araştırmaları da bulunur. Özellikle müdahale araştırmaları sağlık alanında sık uygulanan araştırma
türlerindendir.
Müdahale Araştırmalarında bir müdahale (aşı ile koruma, ilaç ile sağaltım) yönteminin etkinliği
değerlendirilir. Müdahalenin uygulandığı bir deney grubu ile uygulanmadığı bir kontrol grubu vardır. Deney ve
kontrol gruplarının tümüne, yani deneysel araştırmaların evrenine referans populasyon denir. Araştırma bittiği
anda sonuçlar bu grubun tümüne uygulanacaktır. Deney populasyonu referans populasyondan seçilmiş,
araştırmanın uygulanacağı örnektir. Hem deney hem de kontrol gruplarını içerir.
Deney ve kontrol gruplarına kimlerin alınacağı, hangi gruba hangi müdahalenin yapılacağına randomizasyon
işlemiyle (herkese her gruba eşit girme şansı verilerek) sağlanır. Elde edilen sonuçlar karşılaştırılarak
biyoistatistik yöntemleriyle aralarında fark olup olmadığına karar verilir. Araştırma grubundakiler hangi grupta
(deney-kontrol) olduklarını bilmiyorlarsa tek kör, araştırıcı da hangi grupta (deney-kontrol) olduklarını
bilmiyorsa çift kör, sonuçları değerlendiren de bilmiyorsa üç kör klinik araştırmadan söz edilir.
ANALİTİK ARAŞTIRMALAR
1. Olgu-Kontrol (vaka-kontrol) Araştırmaları: Bu araştırmalara retrospektif (geriye dönük) araştırmalar da
denir. Araştırmanın düzenlenmesinde önce hasta ya da sorunla karşılaşanlar ve sağlamlardan oluşan iki grup
belirlenir. Sonraki aşamada her iki grubun daha önceden incelenecek sağlık sorunu ile karşılaşıp
karşılaşmadığı soruşturulur.
KONTROL GRUBU GEREĞİ, ÖZELLİKLERİ VE SEÇİMİ
Kontrol grubu gereği: Bilimsel yöntemde temel strateji karşılaştırmadır. Olgu-kontrol ve deneysel
araştırmalarda kontrol grubu zorunludur. Sonuçların gerçek mi, şansa bağlı mı olduklarını anlamak için kontrol
grubu ile karşılaştırma yapılır. Kontrol grubu yoksa taraf tutulur.
Kontrol grubu kaynakları: Olgu grubu nereden ve ne zaman seçilmişse kontrol grubunun da oradan ve o
zaman sürecinde seçilmesi gerekir. Seçim; araştırmanın konusu, tipi, yapıldığı yer, eldeki kaynaklar (personel,
zaman, para, araç-gereç) göz önüne alınarak yapılır. Kontrol grubu, genel populayondan, hastanedeki
hastalardan, akrabalardan seçilebilir ya da kişinin kendisi kendi kontrolü olabilir (Crossover trials).
Hastanaden seçilecek kontrol grubunda, elde edilecek sonuçlar topluma genellenemez. Araştırma konusu
sonuç ile hastaneye başvuru olasılığı tüm etkene maruz kalanlar (hastalar ve sağlamlar) için eşit
olmadığından Berkson yanılgısına düşülebilir.
Berkson Yanılgısı
Geriye dönük araştırmalarda olgu ve kontrol gruplarının hastaneye başvuranlardan seçilmesi ve elde edilen
sonuçların tüm topluma genellenmesi durumunda ortaya çıkan yanılgı türüdür. Bir sağlık kurumuna
başvuranlarda saptanan hastalıkla belirli bir etken ya da özellik arasındaki ilişki toplumda aynı düzeyde
olmayabilir. Dolayısıyla hastalığı olanlarla olmayanların hastaneye başvurma olasılıkları aynı olmayacaktır. Ör.
OKS kullananlarda damar hastalığı sıklığı.
Kontrol grubu özellikleri ve seçimi
Olgu ve kontrol gruplar; aynı yer ve zamandan, yeterli büyüklükte ve benzer özellikte kişilerden seçilmeli ve
sayısı O / K 1:1, 1:2 veya 1:3 olmalıdır. Benzeştirmede kullanılan en temel özellikler (yaş, cins, medeni durum,
165
etnik yapı vb'dir). Benzerleştirme iki yolla sağlanabilir. :
a. Randomizasyon: Kişileri rastgele kontrol ve deney gruplarına ayırmadır. Kontrol değişkenleri yönünden
önemlilik testleriyle farklı olup olmadıkları test edilerek emin olunur.
b. Eşleştirme: Kişi ya da grup eşleştirmesi yoluyla sağlanabilir.
Vaka-Kontrol araştırmalarından elde edilen veriler dört gözlü (2x2) bir tabloya yerleştirildiğinde yukarıdaki
sonuçlar elde edilir :
Risk
faktörüyle
Vaka
Grubu
Kontrol
Grubu Toplam
Karşılaşan a c a + b
Karşılaşmayan b d c + d
TOPLAM a + b c+d a + b + c + d
a
Vaka grubunda etkenle karşılaşma oranı= a + b
x k
c
Kontrol grubunda etkenle karşılaşma oranı
c +d x k
166
Şekil 2-2. Vaka-kontrol araştırmaları
Bu tip araştırmalarda sonuçların analizinde neden-sonuç ilişkisinin derecesini dolaylı yoldan göstermenin bir
başka yöntemi de tahmini rölatif risk'in (odds ratio=OR) hesaplanmasıdır. Gerçek rölatif risk hesaplanırken
olayların insidansının bilinmesi gerekir ve bu da ancak ileriye dönük araştırmalardan elde edilebilir. Vakakontrol
araştırmalarında insidans hesabı yapılamadığı için ancak tahmini rölatif risk hesaplanabilmektedir. Bu
hesap yukarıdaki 4 gözlü tablo kullanılarak yapılmaktadır.
a x d
Tahmini Rölatif Risk (OR) =
b x c
Ör. Akciğer kanseri ile sigara kullanma arasında nedensel bir ilişki olup olmadığı araştrılmakta. Bunun için
101 akciğer kanserli, 107 sağlam kişi araştırmaya alınmıştır. Akciğer kanseri olanlardan (olgu grubu) 67'si
sigara içimiş, 34'Ci sigara içmemiş; sağlamlardan (kontrol grubu) 43'ü sigara içmiş, 64'Ci içmemiş. Buna göre;
Etken
(sigara)
Vaka Grubu
(Akciğer ca)
Kontrol
Grubu
Toplam
Sigara içen 67 43 110
Sigara
içmeyen
34 64 98
TOPLAM 101 107 208
67 x64 Tahmini Rölatif Risk (Odds Ratio) =
34x43
= 29
Bu sonuca göre yapılacak yorum; "sigara içenlerde akciğer kanserine yakalanma olasılığının sigara
içmeyenlere göre 2.9 kat daha fazladır" biçimine olacaktır.
2. Kohort Araştırmaları: Kohort, belirli özelliklerine (yaş, cins, meslek, göç vb.) göre oluşturulmuş ve
tekrarlanan muayenelerle sağlık sorununun ortaya çıkıp çıkmadığı araştırılan gruptur. Kohort araştırmalarında
kişiler araştırmaya aynı anda girer ve belirli bir süre gözlem altında tutulur. Kohort araştırmaları sonunda
herhengi bir etmenle karşılaşan ve karşılaşmayan kişilerde sağlık sorununun ortaya çıkma olasılığı (insidansı)
saptanır. Bu araştırmalar terminolojide farklı biçimlerde isimlendirilebilmektedir. Bunlardan bazıları;
• Kohort araştırmaları
• insidans araştırmaları
• Longitudinal araştırmalar
• İzleme (Follow-up) araştırmaları
• ileriye dönük araştırmalar
• Prospektif araştırmalar.
167
Kohort araştırmaları da kendi içinde 2'ye ayrılır. İleriye yönelik izleme yapılan prospektif kohort ve
kayıtlardan geriye dönük izlemlerin yapıldığı retrospektif kohort araştırmaları. Kimi durumlarda bu iki
araştırma türü birarada kullanılabilmektedir. Araştırma kayıtlardan başlamakta, olay birsüre kayıtlardan
izlendikten sonra çalışma grupların ileriye dönük izlenmesiyle sürdürülebilmektedir. İki yöntem arasındaki
temel farklar retrospektif kohort'ta izlen süresi daha kısadır ve araştırmaya başlandığında incelenen sağlık
sorunu ortaya çıkmıştır. Oysa prospektif kohort'ta izlem süresi daha uzundur ve araştırmaya başlandığında
risk etmeni olmakla birlikte kişiler sağlamdır, izlem süresi sonunda bu sağlamlardan bazılarında incelenen
sağlık sorunu ortaya çıkacaktır.
Şekil 2-3. Kohort çalışması
Kohort Araştırmasından Elde Edilen Ölçütler
RİSK FAKTÖRÜNE
SONUÇ MARUZ MARUZ DEĞİL TOPLAM
Hasta A B A + B
Sağlam C D C + D
Toplam A + C B + D A+ B + C + D
Risk faktörünün olduğu grupta insidans = A / A+C
Risk faktörünün olmadığı grupta İnsidans =B / B+D
İnsidans (E+)
Relatif Risk = -----------------------------
İnsidans (E -)
Atfedilen Risk = İnsidans (E+ )- İnsidans (E-)
168
Insidans (E+) - Insidans (E-)
Korunabilirlik Hızı = ------------------------------------ x 100
Insidans (E+)
Rölatif Risk'in (RR) Yorumu
RR = 1 ise, her iki grupta sağlık sorunu riski aynı,
RR > 1 ise, etmenle karşılaşan grupta sorun fazla,
RR < 1 ise, etmen soruna karşı koruyucudur denir.
3. Kesitsel Araştırmalar
Prevalans araştırmaları da denir. Araştırma grubunun bir an için fotoğrafını çekmeye benzer. Aranan sağlık
olayının toplumda ne sıklıkta bulunduğunu verir.
Kesitsel araştırmalarda risk altındaki toplumun tümü veya bir örnek üzerinde çalışıldığı ve çeşitli nedensel
etmenlere ilişkin bilgiler toplandığı için toplumu temsil eden sonuçlara ulaşılabilir. Ancak her konu hakkında
ayrıntılı bilgi toplanamaz.
Ayrıntılı bilgiye gereksinim duyulduğu hallerde kesitsel araştırma yöntemi ile belirlenen olguların tümü ile
sağlamlardan seçilecek bir alt grupta olgu-kontrol çalışması planlanarak nedenlere yönelik ayrıntılı bilgiler
toplanır. Bunlar hastanelerde yapılan olgu-kontrol çalışmalarından daha güvenilirdir ve kendi evrenlerine
genellenebilir. Bunlara built-in veya nested olgu- kontrol çalışması denir.
Elde Edilen Ölçütler
A + C
Toplam Prevalans = ----------------------- x k
A+ B + C + D
A
Prevalans (Etken +) =---------------x k
A+ B
C
Prevalans (Etken -) =----------------x k
C + D
169
Şekil 2-4. Kesitsel araştırmalar
3. Epİdemİyolojİk Ölçütler
A. TANIMLAR
Hız: Bir toplum ya da grubun bir birimi (k=100, 1.000, 10.000) içinde gözlenen hastalık veya olay sıklığını
verir. Hızın hesap edilmesinde kullanılan pay ve paydadaki sayılar, aynı bölgeden ve aynı süre içinde elde
edilmiş olmalıdır. Bir olayın bir bütün içindeki yerini verir.
Hız- b /a+b
Oran: Bir olayın bir başka olaya göre ne sıklıkta bulunduğunu gösteren bir ölçüdür. Payda ve paydada farklı
olaylar yer alır. Payda payı içermez.
Oran= b/ a
Risk altındaki toplum: Araştırılan sağlık olayı için duyarlı, o olayı yaşayabilme olasılığı olan kişilerin
sayısıdır. Ör: Yenidoğan tetanosu için 3-28 günlük bebeklerin sayısı.
Bebeklik dönemi: Yaşamın ilk 365 günü (0-364 gün)
Yenidoğan dönemi: Yaşamın ilk 28 günü (0-27 gün)
Erken Yenidoğan dönemi: Yaşamın ilk 7günü (0-6 gün)
Geç Yenidoğan dönemi: Yaşamda 7-27 günler arası süre (7-27 gün)
Yenidoğan sonrası dönemi: Yaşamda 28-364 günler arası süre
Perinatal dönem: Gebeliğin 28. haftasından başlayıp doğumdan sonraki ilk 7 günü içine alan süre
170
Yıl ortası nüfus: Doğumlarla ölümlerin, içe göçlerle dışa göçlerin dengelendiği varsayılan 30 haziran veya 1
temmuz nüfusu
Yüksek riskli gebelik: Çok genç (< 18 yaş), çok yaşlı (> 35 yaş), çok kısa doğum aralığı (< 2 yıl) ve çok
sayıda doğum (>3) durumunda olan gebeliklerdir.
B. SAĞLIK SORUNLARIYLA İLGİLİ GENEL ÖLÇÜTLER
Bu ölçütlere hastalık (morbidite) ölçütleri de denir.
1. insidans
2. Atak Hızları (primer, sekonder)
3. Prevelans
a Nokta Prevelans
b. Süre Prevelans
İnsidans: Belli bir toplumda, belirli bir sürede A hastalığı olmayan "sağlam" kişilerin ne kadarının "A"
hastalığına yakalandıklarını/yakalanacaklarını gösterir.
Yeni ortaya çıkan hastalar
İnsidans =
Risk altındaki toplum veya Yıl ortası nüfus
xk
Özellikle ileriye yönelik çalışmalarda olası denek kayıpları nedeniyle insidans yerine insidans yoğunluğu
kullanılması daha sağlıklıdır. Bu ölçütte pay değişmemekte, payda her deneğin izleme katkısı (kişi-yıl)
biçiminde oluşmaktadır.
İleriye dönük araştırmalardan (kohort=prospektif araştırmalar) veya toplum sürekli izleniyorsa, sağlıkla ilgili
kayıtlar tam, doğru ve devamlı tutulmuşsa elde edilebilir.
Başta kohort çalışmaları olmak üzere ileriye dönük çalışmalardan elde edilen bir diğer önemli epidemiyolojik
ölçüt de Rölatif Risktir (RR).
Bu ölçütün hesaplanmasında risk etmenini taşıyan gruptaki sağlık sorununun insidansı risk etmenini taşımaya
grubun insidansına bölünür. Elde edilen katsayı, 1'den büyük olup olmamasına göre yorumlanır.
İnsidans çalışmalarından elde edilen bir diğer ölçüt Atfedilen Risk'tir (AR). Atfedilen risk, risk etmenini taşıyan
grubun insidansı ile taşımayan grubun insi-dansları arasındaki farktan elde edilir.
Atfedilen Risk (AR) = İnsidans etken (+) - İnsidans etken (-)
Prevalans
Belli bir sağlık olayının belli bir süre içinde veya anda toplumda ne sıklıkta bulunduğunu gösterir. Zaman belli
bir an ise (ör.gün) hesaplanan prevalans değeri nokta prevalans, zaman belli bir süre ise (ör. Hafta, ay, yıl)
hesaplanan prevalans değeri süre prevalan olarak adlandırılır.
171
C. BULAŞICI HASTALIKLARLA İLGİLİ ÖLÇÜTLER
Primer Atak Hızı: İlk olgunun (indeks olgu) görülmesinden itibaren o hastalık için en uzun kuluçka süresi
içinde saptanan olgu sayısının duyarlı kişi sayısına bölünmesi ile elde edilir. Salgının yaygınlığını, birincil
koruma düzeyini gösterir.
En uzun kuluçka süresinde
görülen olgu sayısı
Primer Atak Hızı = ------------------------------------ x k
Risk Altındaki Nüfus
Sekonder Atak Hızı: En uzun ıkına kuluçka süresi içinde saptana olgu sayısının duyarlı kişi sayısına
bölünmesiyle elde edilir. Burada primer olgular duyarlılıklarını yitirdikleri için paydada yer almaz. Salgın
başladıktan sonra sunulan sağaltıcı ve koruyucu hizmetlerin etkinliğini, etkenin enfektivitesini gösterir.
Tablo 3-1. Hastalığa neden olabileceğinden kuşkulanılan yemekler ve bu yemeklere özgü atak hızları
Yiyenler Yemeyenler
Yemekler
Hasta sayısı Sağlam sayısı Hasta sayısı Sağlam sayısı
Hindi kebap 35 47 25 61
Hindi haşlama 39 45 26 58
Hindili patates 38 55 22 53
Omlet 49 39 11 69
Tavuk kızartma 42 65 18 43
ÇÖZÜM. Hastalığa neden olabileceğinden kuşkulanılan yemekler ve atak hızları
Yiyenler Yemeyenler
Yemekler Hasta sayısı Sağlam sayısı Atak hızı (%) Hasta sayısı Sağlam sayısı Atak hızı (%) P
Hindi kebap 35 47 42.6 25 61 29 0.077
172
Hindi haşlama 39 45 46.4 26 58 30.9 0.26
Hindili patates 38 55 40.8 22 53 29.3 0.146
Omlet 49 39 55.7 11 69 13.7 0
Tavuk kızartma 42 65 39.3 18 43 29.5 0.243
Epizod Hızı: Bağışıklık bırakmayan, tekrarlayabilen bulaşıcı hastlalıklann boyutunu ölçmek için kullanılan bir
ölçüttür. Belirli bir süre içinde ortaya çıkan olay-epizod sayısının risk altındaki nüfusa bölünmesiyle bulunur.
Ör. ASYE için epizod hız kişi başına 2-8 olgu/ yıl'dır.
D. ÖLÜM (MORTALİTE) DÜZEYİNİ BELİRLEYEN ÖLÇÜTLER
1. Kaba Ölüm Hızı
2. Özel Ölüm Hızları
a. Yaşa-Özel
b. Cinse-Özel
c. Nedene-Özel
3. Fatalite Hızı
4. Orantılı Ölüm Hızları
a. Nedene-Özel
b. Yaşa-Özel
5. Ölüm Hızları
a. Yanidoğan (neonatal) dönemi (erken, geç)
b. Yenidoğan (postneonatal) sonrası dönem
6. Perinatal Ölüm Hızı
7. 1-4 Yaş Çocuk Ölüm Hızı
8. Beş yaşından küçük çocuklarda ölüm oranı
9. Ölü Doğum Hızı
10. Ölü Doğum Oranı
11. Ana Ölüm Hızı
DOĞURGANLIK (FERTİLİTE) DÜZEYİNİ BELİRLEYEN ÖLÇÜTLER
1. Kaba Doğum Hızı
2. Özel Doğurganlık Hızları
a. Yaşa-Özel
b. Pariteye-Özel
3. Toplam Doğurganlık Hızı
4. Genel Doğurganlık Hızı
5. Çocuk/Kadın Oranı
6. Üreme Hızları
7. Ortalama gebelik, doğum, yaşayan çocuk sayıları
ANA SAĞLIĞI DÜZEYİ ÖLÇÜTLERİ
1. Ana Ölüm Hızı
2. Perinatal Ölüm Hızı
3. Kaba Doğum Hızı
4. Doğurganlık hızları
a. Genel doğurganlık hızı
173
b. Yaşa Özel doğurganlık hızı
c. Toplam doğurganlık hızı
e) Tamamlanmış doğurganlık hızı
5. Toplam Düşük Hızı
6. isteyerek Düşük Oranı
7. Kontraseptif yöntem uygulamaları
8. Doğum Öncesi Bakım Alan Gebe Oranı
9. Hastanede ya da sağlık Personeli yardımıyla Yapılan Doğumların Oranı
10. Doğum Sonu Bakım Alanların Oranı
Ana Ölüm Hızı (AÖH): Bir bölgede ana sağlığı düzeyini belirleyen ve bu hizmetin niteliğini gösteren en
önemli ölçüttür. Ölümlerin yarısı doğumda, 1/4'ü gebelikte, ]/4'ü loğusalıkta olmaktadır.
Anne ölümü: Gebeliğin süresine bakılmaksızın, kadının, gebe iken, doğumda ya da doğumdan, gebeliğin
sonlandınlmasından sonraki 42 gün içinde gebelik ile ilişkili veya gebeliğin etkisiyle alevlenen bir nedenle
ölmesidir.
Belirli bir bölge ve zamanda ölen anne sayısı
Ana Ölüm Hızı= -------------------------------x k (100.000)
(AÖH) Aynı yer ve zamanda
canlı doğum sayısı
1999 verileriyle ülkemizde bu hız yüzbinde 90 dolayındadır.
Gelişmekte olan ülkelerde anne ölüm nedenleri:
• Kanama
• Engellenmiş doğum eylemi
• Toksemi (eklampsi)
• Enfeksiyon
• Abortus
Kaba Doğum Hızı: Bir toplumdaki doğurganlık düzeyi ile ilgili kaba olarak bilgi verir.
1 yıl içindeki canlı
doğum sayısı
KDH (Kaba Doğum Hızı)= --------------------------- x1000
Yıl ortası nüfus
Ülkemiz için binde 22 dolayındadır.
Genel Doğurganlık Hızı: Doğurganlık çağındaki her bin kadının bir yılda doğurduğu çocuk sayısıdır. Ülkemiz
için bu hız binde 94'dür.
Yaşa Özel Doğurganlık Hızı: Farklı toplumların doğurganlık düzeylerinin karşılaştırılmasında, aynı toplum
içinde farklı zamanlardaki doğurganlık düzeyindeki değişimi izlemede veya Aile Planlaması hizmetlerinin
etkinliğini değerlendirmede kullanılır.
174
Toplam Doğurganlık Hızı (TDH): Yaşa özel doğurganlık hızlarının toplamıdır. Doğurganlık çağına geldiğinde
bir kadını düşecek canlı doğum sayısını verir. Ülkemizde TDH 2.6'dır.
Tamamlanmış Doğurganlık Hızı: 45-49 yaş grubundaki (doğurganlık çağı sonuna gelindiğinde) kadınların
doğurdukları ortalama çocuk sayısıdır. Ülkemizde bu hız 3.8'dir.
Toplam Düşük Hızı: Bir toplumda aile büyüklüğünü sınırlandırma ya da doğumlar arası süreyi açma
konusundaki istemin boyutunu, düşük sorunun ne düzeyde olduğunu gösterir. Ülkemizde toplam düşük hızı
100 gebelikte 23'tür.
İsteyerek Düşük Oranı: Gebe kalan kadınnlarda istenmeyen gebeliklerin düşükle sonlandırılma isteminin
ölçütüdür. Ülkemizde 100 geblikte 15'tir.
Doğum Öncesi Bakım (DÖB) Alan Gebe Oranı:Ana
sağlığı hizmetlerinin sunumu ve kullanımı illgili bir ölçüttür. Ülkemizde gebelerin % 68.5'i DÖB almaktadır.
Gebe Başına Düşen Ortalama İzlem Sayısı: DÖB için yapılan izlem sayısının izlenen gebe sayısına
bölünmesiyle elde edilir. Ülkemiz için bu sayının ortancası 4.2'dir.
Hastanede ve Sağlık Personeli Yardımıyla Yapılan Doğumların Oranı: Bir sağlık kuruluşunda yapılan
doğumların tüm doğumlara oranı, sağlık personeli yardımıyla yapılan doğumların tüm doğumlara oranı
şeklinde hesaplanarak, yüzde ile ifade edilir. Ülkemizde tüm doğumların % 73'ü bir sağlık kuruluşunda, % 81'i
sağlık personeli yardımıyla gerçekleşmektedir.
Yüksek Riskli Doğurganlık Davranışı: Belirli bir zaman aralığında doğan çocukların ne kadarının riskli
gebelik ürünleri olduğunu belirleyen bir ölçüttür.
En az bir riski taşıyan gebe sayısı
YRDD =-------------------------------------------------- x 100
Aynı sürede oluşmuş tüm gebelikler
1998 TNSA'na göre son 5 yılda olan doğumların % 40'ı riskli gebelik olgularının ürünüydü. Aynı araştırmaya
göre halen evli kadınların gebe kalması durumunda % 65'i en az bir riski taşıyacaklardır. Bu kadınların
yalnızca % 27'sinin çocukları hiçbir risk kategorisine girmeyecektir.
ÇOCUK SAĞLIĞI ÖLÇÜTLERİ
Bebek Ölüm Hızı : Her bin canlı doğumda kaç bebeğin birinci yaşına girmeden öldüğünü gösteren, tüm
ülkelerce benimsenmiş, en iyi ölçütlerdendir. Hesaplanışı:
Canlı doğup 365 günden önce ölenler
BÖH (bebek ölüm hızı)=------------------------------ x 1000
Toplam canlı doğum sayısı
1998 TNSA verilerine göre ülkemiz için bu oran %0 42.7'dir.
Neonatal Dönem BÖH'ları
a) Erken neonatal BÖH: Bebek yaşamının ilk yedi gününde (0-6 günler arasında) meydana gelen ölümlerin
canlı doğum sayısına bölünmesi ve 1000 katsayısıyla çarpılarak hesaplanır.
Çocuk sağlığı için olduğu kadar ana sağlığı hizmetlerinin niteliği için de iyi bir ölçüttür.
Bu dönemdeki ölüm nedenleri iki başlıkta toplanır.
1. Antenatal ve natal dönemdeki ana sağlığına ilişkin sorunlar
2. Biyolojik nedenler (konjenital anomaliler, metabo-lik hastalıklar vb.)
175
Gelişmiş ülkelerdeki bu dönem ölümlerin nedenleri çoğunlukla biyolojiktir, önlenemez.
Yenidoğan ölümlerinin yarıdan fazlası (% 77.3) bu dönemde olmaktadır.
Erken neonatal bebek ölümlerinin en sık karşılaşılan ilk 3 nedeni;
a. Prematürelik dışı diğer perinatal nedenler % 52 (solunum güçlüğü, obstetrik nedenler, sepsis, menenjit)
b. Prematühte % 39
c. Konjenital anomalilerdir % 6.
Canlı doğup 0-7
gün içinde ölenler
Erken neonatal BÖH =----------------------------- x 1000
Aynı yılda toplam canlı doğumlar
Geç neonatal BÖH: Bebek yaşamının 8-28 günleri arasında meydana gelen ölümlerin canlı doğum sayısına
bölünmesi ve 1000 katsayısıyla çarpılarak hesaplanır. Bu dönemdeki ölüm nedenleri iki başlıkta toplanır.
1. Antenatal ve natal dönemdeki ana sağlığına ilişkin sorunlar
2. Biyolojik nedenler (konjenital anomalilier, metabolik hastalıklar vb.)
Geç neonatal bebek ölümlerinin en sık karşılaşılan ilk 3 nedeni;
1. Diğer enfeksiyon hastalıkları % 38 (özellikle sepsis)
2. Pnömoni % 21
3. Prematürite % 17
8-28 günlükken ölen bebek sayısı
Geç neonatal BÖH=-------------------------------------------- x 1000
Aynı yılda toplam canlı doğumlar
Toplam neonatal ölüm oranı binde 25.8'dir.
Postneonatal BÖH: Doğumdan sonra 28-364 günler arasında Ölen bebek sayısının, aynı bölge ve süre
içinde meydana gelen canlı doğum sayısına bölümünün 1000 katsayısıyla çarpılması ile elde edilir. Ülkemiz
için bu oran binde 16.9'dur. Bu dönem ölümlerinde sosyal, ekonomik ve çevresel etkenler (beslenme, sağlık
hizmetlerinin sunumunun varlığı, niteliği, çevre koşulları) önemlidir.
Postneonatal bebek ölümlerinin en sık karşılaşılan nedenleri;
1. Pnömoni % 35
2. Diğer enfeksiyonlar % 20.5
3. İshal % 14
4. Konjenital anomali % 10.3'tür.
28-364 günlükken ölen bebekler
Postneonatal BÖH=--------------------------------------------- x1000
Aynı yılda toplam canlı doğumlar
Perinatal Ölüm Hızı (PÖH): Bu hız toplumda ana sağlığı düzeyini, doğum öncesi bakımın yeterli olup
olmadığını, doğumların sağlıklı koşullarda yapılıp yapılmadığını gösteren önemli bir ölçüttür.
Perinatal ölümler, ana ölümüne göre daha sık meydana geldiğinden, küçük popülasyonlarda, ana sağlığını
değerlendirmek için bu hız daha sık kullanılır. Gebeliğin 28. Haftasından itibaren meydana gelen ölü doğum
ve ilk 7 gündeki bebek ölümlerinin aynı bölge ve sürede meydana gelen toplam ölü ve canlı doğum sayısına
176
bölümnün 1000 ile çarpılması ile elde edilir.
Gebeliğin 28. Haftasından itibaren
meydana gelen ölü doğumlar
+ ilk 7 gündeki bebek ölümleri
Perinatal BÖH :------------------------------------ ---------------- x1000
aynı bölge ve sürede meydana gelen
toplam ölü ve canlı doğum sayısı
Perinatal ölüm nedenleri
1. Konjenital malformasyonlar
2. Rh uyuşmazlığı
3. Mekanik nedenler
• Doğum travması
• Uterus rüptürü
• Kordon sarkması
4. Toksemi
5. Antepartum kanama
6. Plasental yetersizlik
7. Düşük doğum ağırlığı
8. Prematürelik
9. Annenin hastalığı
1-4 yaşına özel (Toddler) ölüm hızı: Bu dönemdeki ölümler çocuk sağlığının çevresel etmenlerden
etkilenme boyutunu gösterir. Nedenler çoğunlukla önlenebilir.
Beş yaş altı ölüm Hızı: Canlı doğan her bin çocuk içinden beş yaşına gelmeden önce ölenlerin oranıdır.
UNICEF 1988 yılından beri ülkeleri bu hızın büyüklüğüne göre sıralamaktadır. Ülkelerin gelişmişlik düzeyinin
bir ölçütü olarak nitelenmektedir. Çünkü bu yaş grubundaki ölümler sadece sağlık değil, eğitim ve ekonomik
gelişimden de etkilenmektedir. Türkiye binde 50 ile bu ölçüte göre; çocukları en çok ölen 70. Ülkedir.
0-4 Yaş Ölümlerin Tüm Ölümler İçindeki Oranı (5 yaş altı orantılı ölüm oranı): İyi bir göstergedir.
Gelişmiş ülkelerde % 1-2 dolayındadır. Ülkemizde ise % 16.9 dur (1990)
Nedene özel ölüm hızı: Özel bir nedenden ölüm hızıdır.
x nedeninden ölenlerin sayısı
Nedene özel ölüm hızı : ------------------------ ------- x 100000
Risk altındaki nüfus sayısı
x yaş grubunda ölenlerin sayısı
Yaşa özel ölüm hızı : ----------------------------------- ------- x k
Toplumda x yaşında olanların yıl ortası sayısı
x cinsinden ölenlerin sayısı
Cinse özel ölüm hızı : ----------------------------------- ---------- x k
x cinsinden olanların yıl ortası sayısı
Orantılı ölüm hızı: herhangi bir neden ya da yaş grubuna ait ölümlerin tüm ölümler içindeki oranıdır.
177
Yaşa Göre Boy İndeksi: Normalin 2 SD altında oluşu kronik beslenme yetersizliği işaretidir
(bodurluk=stunted). Ülkemizde 0-4 yaş grubunun % 18.9'u, 24-59 aylık çocukların % 25'i bodurdur.
Boya Göre Ağırlık İndeksi: Normalin 2 SD altında oluşu zayıflık = wasted olarak nitelenir. Akut
malnutrisyon göstergesidir. Ülkemizde 0-4 yaş grubunun % 3'ü zayıftır.
Yaşa Göre Ağırlık İndeksi: Normalin 2 SD altında oluşu hem akut hem de kronik beslenme yetersizliğini
gösterir (düşük kilolu). Ülkemizde, 24-35 aylıklarda % 12'dir.
Ölü Doğum Hızı: AÇS hizmetlerinin iyi yapılıp yapılmadığı, DÖB da izlemin nitelikli yapılıp yapılmadığını
gösterir. Ülkemizde her yüz gebelikten 2'si ölü doğumla sonuçlanmaktadır.
Bağımlı nüfus: 20 yaş altı ve 65 yaş ve üstündeki kişi sayısının aynı yer ve zamandaki 20-65 yaş arası kişi
sayısına oranıdır.
Kaba Ölüm Hızı (KÖH): Bir bölgede bir yıl içinde görülen toplam ölüm sayısının bölge yıl ortası nüfusuna
bölünmesiyle bulunur. Ülkemizde 7 dolayındadır.
Bir yılda görülen toplam ölüm sayısı
KÖH=------------------------------------------------------x 1000
O bölgenin yıl ortası nüfusu
Fatalite - mortalite hızı farkı: Fatalite hızı hastalığın öldürücülüğünü, mortalite hızı ise bir toplumda A
hastalığından ölenlerin oranını irdeler.
A hastalığından ölenler
A hastalığının fatalite hızı :----------------------------- x k
A hastalığına yakalananlar
A hastalığından ölenler
A hastalığının mortalite hızı :----------------------------- x k
Toplam nüfus
Nüfusun Doğal artış hızı: KDH -KÖH= 22-7= 15 (binde), % 1.5
Ölüm nedenleri sırası: ilk on ölüm nedeni sıralanması, ölümlerin önlenebilir nedenler ile olup olmadığını,
dolayısıyla sağlık hizmetlerinin gelişmişlik düzeyini gösterir.
E. KORUNMA TİPLERİ
Primordial Korunma: Hastalık ortaya çıkmadan risk etmeninin ortadan kaldırılması. Eradikasyon
programları, madde bağımlılığını önlemek için haşhaş ekiminin yasaklanması.
Birincil (Primer) Korunma: Bağışıklama, sağlık eğitimi, aile planlaması gibi kimi önlemlerle sağlık
sorunlarının ortaya çıkmasının önlenmesi.
İkincil (Sekonder) Korunma: Hastalıklara erken tanı ve uygun tedavinin yapılmasıdır.
Üçüncül (Tersiyer) korunma: Hastalığın önlenemediği, erken tanı ve uygun tedavinin yapılamadığı
durumlarda rehabilitasyon hizmetlerinin verilmesidir.
F. SÜRVEYANS (OLGU ARAMA)
a. Aktif Sürveyans: Doğrudan ev ev dolaşarak sıtma olgusu aranır. Ateşliler, ateşli hastalık geçirenler ve
endemik bölgeye gidenlerden (yüksek riskliler) kan alınır. En etkili, ancak çok pahalı bir yöntemdir.
178
b. Pasif Sürveyans: Bir sağlık kuruluşuna başvuran kuşkuluların sıtma bakımından incelenmesidir. Tüm
sağlık kuruluşlarında sıtma için kan alınıp incelenmesi polikliniğe başvuranların % 10, hatta tüm toplumun
% 10'unun mutlaka kanının incelenmesi önerilir. Kuramsal olarak polikliniğe başvuran olguların % 10'unda
ateş öyküsü vardır.
c. Sentinel Sürveyans: Belirli bir konuda, seçilmiş sağlık kuruluşları ve sağlık personelince yürütülen
sürveyans türüdür.
Salgın tanımı, formülü: Normalden fazla sayıda, benzer özellikler gösteren olguların görülmesidir. Epidemi
bir sağlık sorununun insidans ve prevalansındaki ani artış demektir. Bir sağlık olayındaki artışa salgın
diyebilmek için kullanılan 2 nesnel ölçüt vardır.
1. Tek değişkenli ki-kare analizi
2. Poisson analizi ile salgın tanısı.
Poisson analizi: geçmiş döneme ait olgu sayılarının aritmetik ortalaması bulunur.
Hastalığın, bütün ülkelere, kıtalara yayılmasına pandemi denir. Mekan gözetmeksizin, hastaların zaman
içinde biriktiği toplumsal bir olaydır (Tablo 1). Grip, kolera pandemisi gibi.
Zaman tanımaksızın, hastaların mekan içindeki yoğunluğuna endemi denir. Zamanın dikkate alınmaması
nedeniyle, hastalık yıllarca birçok nesli etkiler. Sıtma, trahom, yetersiz beslenme gibi Hastalığın yayılma
durumuna göre aynı hastalık bir yörede endemi yaparken, bir başka yörede epidemi veya pandemi olarak
ortaya çıkar.
Hastalıkların Toplumsal Durumu
Hastalıklar Zaman Mekan
Epidemi (Epizooti) Sınırlı Sınırlı
Pandemi (Panzooti) Sınırlı Sınırsız
Endemi (Enzooti) Sınırsız Sınırlı
G. Salgın Türleri
1. Tek Kaynaklı Salgınlar: Çok sayıda duyarlı kişinin, patojen etken kaynağı ile aynı anda veya birbirine yakın
zamanda karşılaşması sonucu oluşur. Olgu sayısında birdenbire, patlama biçiminde artış olur. Gerekli
önlemler alınırsa olgu sayısı hızla düşer, ancak azalma başlangıca göre yavaş seyreder (Şekil 2).
Buna göre salgın süresi oldukça kısadır; eğrinin tepe noktası yüksektir. Erken alınan önlemlerle salgın ya
biter veya olgu sayısı toplumda bağışıklığın artması, duyarlı kişi sayısının azalması sonucu daha uzun sürede
179
azalır, yani salgın kendi kendisini sınırlandırır. Sindirim sistemi yoluyla, su ve besinlerle bulaşan
enfeksiyonların oluşturduğu salgınlar genellikle tek kaynaklıdır. Örn. kolera, dizanteri, besin zehirlenmeleri.
Şekil 2.Tek Kaynaklı Salgın Eğrisi.
2. Çok kaynaklı Salgınlar: Sağlam ve duyarlı kişilerin hasta veya taşıyıcılarla tek tek karşılaşması, temas
etmesi söz konusudur. Bu nedenle olgu sayısı yavaş yavaş artar ancak genellikle tek kaynaklı
salgınlardaki kadar fazla olmaz. Ayrıca salgının süresi de daha uzundur. Salgın eğrisi daha basıktır ve
salgının süresi daha uzundur (Şekil 3).
Şekil 3. Çok Kaynaklı Salgın Eğrisi.
Genellikle solunum sistemi yoluyla bulaşan enfeksiyonlar (kızamık, kabakulak, kızamıkçık, boğmaca), direkt
temas yoluyla bulaşan enfeksiyonlar (sifilis, gonore, AİDS), biyolojik vektörlerle bulaşan enfeksiyonlar (sıtma,
toksoplazma) bu özellikte salgınlara neden olur.
İzolasyon (ayırım)
Enfekte ya da hasta olan insan ya da hayvanın, bulaştırma süresi boyunca sağlam kişilerle temasının tam
olarak önlenmesi. Bulaşma yolunun da önlenmesi için mutlaka dezenfeksiyonla birlikte yürütülmelidir. Ör.
Kızamığın kuluçka süresi 10-14 gündür, ilk belirtiler bulaşmadan yaklaşık 9-10 gün sonra ortaya çıkar.
Hastalık ilk belirtilerin görülmesinden itibaren 7 gün süre ile bulaşıcıdır.
Karantina: Bulaşıcı hastalık etkeni ile karşılaştığı düşünülen insan ya da hayvanların başkalarıyla temasının
kuluçka dönemi boyunca.tam olarak önlenmesidir.
Umumi Hıfzıssıhha (Sağlığın Korunması) Yasası Md. 72
Hastalarla, hastalığından kuşku duyulanlar veya hastalığı bulaştırdığı bilimsel olarak kanıtlananlar toplumdan
ayrılır (izolasayon) ve gözlem altına alınır.
180
Hastalara veya hastalığa yakalanabileceklere -gerekiyorsa- serum ve/veya aşı yapılır.
insanlar, evler ve bulaşma eğilimi bulunanlarla, eşyalara dezenfeksiyon uygulanır.
Ülke içinde yolculuk yapanların gerekli yerlerde sağlık bakıları yapılır ve eşyaları temizlenir.
Hastalığı bulaştırabilecek gıdaların yenilmesine engel olunur. (199. md. de bu konuyla ilgilidir)
İçinde bulaşıcı ve salgın hastalık çıkan yapılar hastalık tehlikesi geçinceye dek kapatılabilir.
181
4. BİLİMSEL ARAŞTIRMALARDA ÖRNEK SEÇİMİ
Bilimsel araştırmalarda, çoğunlukla hakkında bilgi alınmak istenen topluluk ya da grupların tümü yerine o
grubu ya da topluluğu temsil edebilecek daha küçük çalışma grupları seçilir. Burada amaç; daha kısa sürede,
daha düşük bir maliyetle ve daha az insan gücü kullanılarak bazen bütünü incelemekten daha da güvenilir
biçimde gereksinilen sonuçlara ulaşmaktır.
Evren; belirli bir bölgede oturan, bir sağlık kurumuna başvuran, değişik yaş, cins, eğitim, vb. özellikleri taşıyan
bireylerin tümünün oluşturduğu topluluk olarak tanımlanır.
Örneklem
Evrenin tümünün incelenmesinin zor olduğu durumlarda bu evrenden seçilecek bir örnek ile çalışılır. Seçilen
örneğin, bileşimi ve büyüklüğü ile içinden çekildiği evreni en iyi -olası olan en az yanılgıyla ya da en yüksek
güvenilirlikle- temsil etmesi istenir. Seçilen örnek küçüldükçe elde edilecek sonuçlar gerçek evren değerinden
o ölçüde uzaklaşır; büyüdükçe yaklaşır. Ancak örneklemeden doğan hata payı hiçbir zaman sıfır olmaz.
Önemli olan nokta, bu hata payını en düşük düzeye indirebilmektir.
Uygun örneklem yöntemleri ile daha küçük gruplarda çalışılmasına karşın daha güvenilir sonuçlar
elde edilebilir.
incelenen olayın ya da durumun evrendeki sıklığı ile bu evrenden seçilecek örnekten elde edilecek sonuçların
göstereceği varyasyon (değişkenlik, sapma) ters orantılıdır. Örn. evrende A hastalığının prevalansı % 15, B
hastalığının prevalansı % 5 ise, bu iki konuyu incelemek için evrenden aynı büyüklükte örnek seçildiğinde A
hastalığı için örnekten elde edilecek bilgiler gerçeğe daha yakındır. O halde görülme sıklığı düşük durumların
örneklemle incelenmesi daha fazla özen gerektirir.
Evren yerine evrenden seçilecek örnekle çalışmanın yararları
• Örnekten bilgi toplamak daha pratik, zaman, personel ve parasal yönlerden daha ekonomiktir.
• Sonuçlar daha kısa sürede alınabilir.
• Örnekten elde edilen sonuçlar çoğu kez evrenin tümü incelendiğinde alınacak sonuçlar kadar doğru ve
güvenilirdir. Tüm evrenin incelenmesi pahalı ve uzun zaman gerektiren bir iş olduğundan ve evrenin
tümünün incelenememesi, eksik, yanlış bilgi toplama gibi nedenlerle hatalar da yapılabileceğinden,
örnekten toplanan veriler-beklenenin tersine- daha tam, doğru ve güvenilir olabilir!
• Uygun yöntemlerle seçildiğinde örnekleme hataları en az düzeye indirilebilir. Ancak ?her örneklemede
hata kaynaklarının ve boyutlarının ne ölçüde olduğu bilinmelidir.
• Örnek üzerinde incelenen konu ile ilgili çok daha ayrıntılı bilgiler toplanabilir, uygulamalar yapılabilir.
Oysa evrenden bunları elde etmek son derece güçtür ve araştırma maliyetini yükseltir.
Evreni temsil etmeyen, yeterli sayıda bireyi içermeyen, seçiminde bilinçli ya da bilinçsiz olarak yan tutulan,
yanlış ya da uygun olmayan yöntemlerle seçilen örnek-lemden elde edilecek sonuçlarla bir kestirimde
bulunmak, çıkarsamalar ve genellemeler yapmak yanlış olacaktır.
Örneklemin Evrenini Temsil Yeteneği
Bunun sağlanması evrenin iyi tanınmasıyla olanaklıdır. Bu koşulla seçilecek örneklemin evreni temsil etme
niteliği 4 temel noktaya dayalıdır:
1. Örneklem büyüklüğünün yeterli olması,
2. Örneklem seçiminde olasılıklı örnekleme yöntemlerinden en uygununun kullanılması,
182
3. Örneklem seçiminde taraf tutma nedeni olabilecek tüm etmenlerin yok edilebilmesi,
4. Örneklemin yapı ve özellikler bakımından evrene benzer olması. Bireylerin evrendeki tür ve oranlarının
benzer biçimde örnekleme yansıması gerekir.
• Yukarıdaki koşullar yerine getirilerek aynı evrenden seçilecek farklı örneklerden elde edilecek sonuçlar
tıpatıp aynı olmayabilir. Bu farklılıklar, olayların gösterdiği şansa bağlı varyasyondan kaynaklanır.
Evrenden alınacak aynı büyüklükteki çeşitli örneklerden elde edilecek ortalamalar, evren ortalaması
etrafında çan eğrisi biçiminde bir dağılım (normal dağılım) gösterirler. Bu ortalamaların evren ortalamasına
göre gösterdikleri farklılıklar standart hata ile ölçülür. Her örnekten elde edilen ortalamaların "Güven
aralıkları" (confidence interval, Cl) bulunarak evren ortalamasına ne denli yakın oldukları da saptanabilir.
• Evrenden seçilecek her örneğin optimum bir büyüklüğü olmalıdır. Örneklem büyüklüğü ile örneklem hatası
arasında ters yönlü bir ilişki vardır (Şekil 4-1).
Şekil 4-1. Orneklem Bûyüklüğü-Örneklem Yanılgısı-Maliyet İlişkisi
Örnekleme Yöntemleri
Örnekleme yöntemleri başlıca 2 ana grupta toplanır.
1. Olasılıklı örnekleme yöntemleri
2. Olasılıksız örnekleme yöntemleri.
Bilimsel araştırmalarda örnekleme denildiğinde akla, olasılıklı örnekleme yöntemleri gelmektedir. Çünkü
olasılıksız örnekleme bilimsel değildir.
Olasılıklı Örnekleme Yöntemleri
Evrendeki tüm bireylerin, bilinen ve eşit olasılıkla örnekleme seçilebilme şansının olduğu yöntemlerdir.
Başlıcaları şunlardır;
1. Basit rasgele örnekleme
2. Tabakalı örnekleme
3. Küme örnekleme
4. Sistematik örnekleme
Basit rasgele örnekleme: Evrenin homojen yapıda olduğu, yani bireylerin sosyo-demografik özellikler
bakımından ya da araştırılan sağlık olayı ve o sağlık olayını etkileyebilecek etmenler bakımından benzer
olduğu, kümeleşmeler göstermediği durumlarda kullanılır. Bu yöntemle yapılan örneklemede evrendeki her
bireyin örneğe seçim şansı eşit ve birbirinden bağımsızdır. Örnekleme işlemi yapılırken izlenen yol şöyledir.
1. ilk olarak evrendeki tüm bireyler listelenir ve numaralanır.
2. Listedeki numaralar kullanılarak kurayla ya da rasgele sayılar tablosu kullanılarak kimlerin örneğe
gireceğine karar verilir.
3. Bu işlem gerekli örnek büyüklüğüne ulaşılana dek sürdürülür.
183
Tabakalı Rasgele Örnekleme: Araştırmanın yapılacağı evren bazı özellikler bakımından (yaş, cinsiyet,
sosyoekonomik düzey vb.) homojen (türdeş, benzer) bir yapıda değilse, yani bu özelliklere göre evrendeki alt
grupların her birinin büyüklüğü farklı ise, güvenilir bir örnek seçebilmek için tabakalı rasgele örnekleme tekniği
kullanılmalıdır.
• Tabakalı (rasgele) örneklemede ana ilke; her tabakanın kendi içinde homojen, tabakalar arası
özelliklerin ise heterojen olmasıdır.
• Dikkat edilmesi gereken nokta, her birimin ya da bireyin yalnızca bir tabakada bulunabilmesidir.
• Tabakalara ayırma işlemi bittikten sonra, her tabakadan aynı oranda örnek seçilecekse orantılı tabakalı
örnekleme; her tabakadan farklı oranda örnek seçilecekse orantısız tabakalı örnekleme yöntemi
kullanılır. Bu son durumda, istatistik hesaplamaların -tabaka büyüklüklerine göre- ağırlıklandırma
(weighting) ile yapılması gerekbilir.
Tabakalı örneklemede tabakalardan orantılı örnek seçme aşağıdaki gibi gerçekleşir.
Her tabakadan alınacak birey sayısı = tabaka ağırlığı x örnekleme alınacak birey sayısı
ni = ai x n
Tabaka ağırlığının saptanması :
ai = Ni/N i:
ai :
Ni :
N :
tabaka numarası
i no'lu tabakanın ağırlığı
i no'lu tabakadaki birey sayısı
Evrendeki birey sayısı
ni = n x ai ni :
n :
ai :
i no'lu tabakadan alınacak birey sayısı
örnekleme alınacak birey sayısı
i no'lu tabakanın ağırlığı
Örn. 5 yerleşim yerinde 15-49 yaş grubunda evli 200 kadının aile planlaması hakkındaki bilgileri ölçülmek
isteniyor. Tabakalı rasgele örnekiem ile 30 kişinin seçilmesi düşünülsün. Bu amaçla seçilecek örnekte, aile
planlaması davranışını etkileyecek özellikler göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğimizde eğitim düzeyinin
böyle bir etmen olduğu gerçeğinden hareketle, ana kitle, bireylerin eğitim düzeylerine göre
tabakalandırılmıştır.
Eğitim düzeyi Kadın sayısı
Okuryazar olmayanlar 65
Ikokul 50
Ortaokul 30
Lise 35
Yüksekokul 2
T o p l a m 200
Bu evrenden yapılacak orantılı tabakalı örnekleme
aşağıdaki gibi olacaktır :
Böylelikle her tabakadaki kadın sayısı örnekleme
evrendeki oranı ölçüsünde yansıtılmaktadır..
Tabaka no Eğitim Kadın sayısı
i Ni
Tabaka ağırlığı
N i / N = ai
Örnekleme girecek kadın sayısı
ai x n = ni
184
1 OYD 65 65/200 = 0.32 0.32 x 30= 9
2 İO 50 50/200 = 0.25 0.25 x 30 = 8
3 00 30 30/200 = 0.15 0.15 x 30 = 5
4 Lise 35 35/200 = 0.18 0.18 x 30 = 5
5 YO 20 20/200 = 0.10 0.10x30 = 3
Toplam 200 1.00 30
Küme Örnekleme: Örnekleme birimi grup, demet ya da kümedir. Araştırma yapılacak evren geniş bir alana
yayılmışsa seçilmesi düşünülmesi gereken bir yöntemdir. Temel özellikleri şöyle sıralanır.
• Temel özellik; kümeiçi yapının heterojen, kümelerarası yapının ise homojen olmasıdır.
• Küme örnekleme yönteminde, kümelerin küçük ancak sayıca fazla olması istenir.? Böylece değişik
özellikteki bireylerin örneğe girme şansları artacaktır.
Sistematik Örnekleme: Evren büyük, homojen ve birimlerin listeleri olduğunda kullanılır (örn. arşiv dosyaları).
Seçilecek örnek birimler, listeden eşit aralıklarla seçilir. Bu aralık;
Evrendeki birim sayısı (N)
Örneklem aralığı (x) = -----------------------------------ile hesaplanır.
örneklem büyüklüğü (n)
Yani her x sayıda birimden sonra bir denek örneğe alınacak demektir. Örnek vermek gerekirse; diyelim ki 30
000 hasta dosyasının bulunduğu bir arşivden, 300 dosya çekilecekse, 300 / 30 000 = 100 çıkmaktadır. Bu
sayı örneklem aralığıdır. 1-100 arasında bir sayı rasgele belirlenir. Bu sayı da 45 olsun. Öyleyse örneklemin ilk
dosyası 45 numaralı dosyadır. Her kezinde 100 (örneklem aralığı) eklenerek 145, 245, 345, ... numaralı
dosyalar örneğe çekilir.
Örneğe kaç birey alınacağına karar verebilmek için araştırmanın başında kimi bilgilere gereksinim vardır.
Bunları şöyle özetleyebiliriz;
1. Olayın evrende görülüş sıklığı
2 Görülüş sıklığına göre ya da ortalamaya göre kabul edilebilecek ± sapma (d) düzeyi.
3. Saptanacak -kabul edilebilecek- güven düzeyi. Bu düzey % 95, % 99 ya da % 99.9 olabilir. Buna göre a
yanılma düzeyi, örneklemden elde edilen değerin yüzde kaç olasılıkla öngörülen aralıkta olduğunu
gösterir.
185
5. TEMEL BİYOİSTATİSTİK YÖNTEMLER
İstatistiksel yöntemlerin 3 temel kullanım alanı vardır.
1. Verilerin olası en iyi yolla toplanmasının sağlanması: Bu alan; veri toplamak amacıyla formların
tasarlanması, veri toplama yöntemlerinin oluşturulması, araştırmanın planlanması ve uygulaması, bir
kümede veya toplumda araştırmanın yürütülmesi yöntemlerini içerir.
2. Bir grup ya da durumun özelliklerinin tanımlanması: Temel olarak verilerin sınırlandırılması,
özetlenmesi ve sunumundan oluşur.
3. Elde edilen verilerin analizi ve bu analizlerden sonuçlar çıkarılması: Bu aşamada, verilerden
sonuçlar çıkarabilmek (statistical inference) için değişik analiz teknikleri ve olasılık yaklaşımları
kullanılır.
Sağlık sorunlarının tanımlanması, nedenlerinin belirlenmesi, sağaltım ve koruyucu yöntemlerin
etkinlikleri, sağlık sorunlarının gidişlerini (prognozlarını) kestirme konularında somut yargılar ancak uygun
epidemiyolojik ve biyoistatistiksel yöntemlerin araç olarak kullanımıyla olanaklıdır. Burada epidemiyoloji,
biyoistatistik ve klinik arasındaki kritik ilişki ve işbirliği iyi anlaşılmalıdır
Tıpta kullanılan istatistiksel yöntemler, temel olarak iki alt kümede incelenebilir.
• Tanımlayıcı (deskriptif) istatistiksel yöntemler
• Çözümleyici yöntemlerdir (Önemlilik testleri)
Tanımlayıcı İstatistiksel Yöntemler
Araştırmalardan elde edilen verilerin özetlenmesine ilişkin yöntemleri içerir. Bunlar, verilerin sıklık dağılımlarının
incelenmesi, elde edilen bulguların tablo ve çizimler aracılığıyla işlenip sunulması, ortalama, standart sapma,
standart hata, ortanca ve tepe değerlerinin bulunması değerlendirilmesidir. Bu incelemeler, değişkenler
arasındaki ilişkileri ileri düzeyde irdelemeden önce yapılan ilk değerlendirmelerdir ve hazırlık aşaması olarak kabul
edilir. Bu aşamada bilinçli ya da bilinçsiz yapılacak yanlışlar, izleyen aşamaların da sakatlanmasına neden olur.
Önemlilik Testleri
Önemlilik testleri ise, analitik ve deneysel araştırmalarda çeşitli varsayımları (hipotez) test etmek amacıyla
seçilen bağımlı değişken ile bir veya daha çok bağımsız değişken arasında ilişki olup olmadığını, eğer varsa
bunun önemlilik düzeyini belirlemeye yarayan, parametrik ya da parametrik olmayan yöntemlerdir. Bu
testlerin uygulanması ile, varsa "istatistiksel" ilişkinin önemlilik düzeyi sayısal olarak saptanır.
Biyoistatistikte kimi temel kavramlar
Değişken: Ölçülebilen herhangi bir özellik veya niteliktir.
Güven Aralığı: Aynı araştırmanın, aynı evrenden benzer yöntemlerle seçilecek 100 örnek üzerinde
yinelenmesi durumunda, elde edilecek ortalama ya da oranların 95'inin içinde bulunacağı sayısal aralıktır.
Kimi kez % 90; % 99 veya ender olarak % 99.9 güven düzeyleri / aralıkları da kullanılır. Ortalamalar, % 95 GA
ile birlikte verilir.
İlişki: 2 ya da daha çok değişken arasındaki istatistiksel bağdır. Olası ilişkinin düzeyi, istatistiksel testlerle
ölçülebilir.
Korelasyon: 1'i bağımlı öbürü bağımsız 2 değişkenin doğrusal ilişkisidir. 2 sayısal değişkenin uyumunun
derecesini r değeri (korelasyon katsayısı) gösterir. 0-1 arasında (+) ya da (-) değer alır.
P değeri: 2 değer, 2 dağılım arasındaki farkın raslantıya bağlı olma olasılığıdır, istatistiksel analiz
sonuçlarının yorumlanmasında p değeri kullanılır. 0.05'den küçük p değerleri önemli olarak kabul edilir.
Önemlilik testlerinde hesaplanan test istatistiğinin istatistiksel bakımdan "önemli / anlamlı / raslantısal ya da
değil" kararı, p değerine dayandırılır. "Probabilite" yani olasılık kavramının kısaltmasıdır. Bir istatistiksel
analizde p<0.05 bulundu ise, "önemlilik" kararına varılacak ve farksızlık hipotezi olan H0 reddedilecek, H1
hipotezi kabul edilecektir. Bu durumda yanılma olasılığı p kadardır,
Bundan sonraki aşama yorumun dikkatli yapılmasıdır. Aksi durumda Tip 1 (α hata: H0'ın hatalı reddi) ve Tip 2
(β hata: H0'ın hatalı kabulü) hataya düşülebilir.
186
6- TANIMLAYICI İSTATİSTİKLER
Verilerin tanımlanması ve kümelenmesi amacıyla kullanılır. Genel olarak yer ve yaygınlık gösteren istatistikler
olmak üzere iki kümeye ayrılırlar.
A. YER GÖSTEREN ÖLÇÜTLER
a) Aritmetik ortalama (mean): En sık kullanılan ölçütlerdendir. Çoğunlukla ortalama olarak kullanılır.
Hesaplanması kolaydır, ancak en önemli sakıncası, dağılımdaki uç değerlerden kolay ve kimi kez çok
etkilenebilmesidir.
b) Ortanca (median = 50.persentil)
Ölçümlerin dağılım aralığında, diziyi tam ortadan 2 eşit parçaya bölen, merkezdeki değerdir. Ortanca,
küçükten büyüğe (ya da büyükten küçüğe) doğru sıralandığında tam ortadaki deneğin değeridir. Denek
sayısı çiftse, ortanca, ortada yer alan iki deneğin değerlerinin ortalaması olarak hesaplanır Ör. 16 ise 8+9/2).
Dağılım aralığının geniş olduğu, ortalamanın grubu temsil edemeyeceği durumlarda ortalama yerine
ortanca kullanılır. Ör. 20 kişilik bir grubun 15'inde apgar skoru 1, 5'inde 9 olsun. Grubun Apgar skoruyla
ilgili değerlendirmede ortalama kullanılırsa 15+ 45/20=3 bulunacaktır. Grubun önemli bir bölümünde Apgar
skoru 1 olmasına karşın bulunan ortalama 3'tür. Bir bilimsel makalede ortalama Apgar skorunun 3 olarak
verilmesi, grupla ilgili değerlendirmede yanılgılara neden olacaktır.
Ortanca = medyan = 50.persentilin verildiği durumlarda genellikle minimum ve maksimum değerler de
verilir. Bu durumda okuyucu dağılım aralığının geniş olduğunu görebilir.
c) Tepe değeri (mode)
Bir dizi ölçüm ya da gözlem içinde en sık tekrarlanan değerdir.
d) Ortasınır (mid-range)
Ölçüm dizisi içinde yer alan en büyük ve en küçük değerlerin aritmetik ortalamasıdır.
e) Çeyreklik ve yüzdelikler
Dağlımın herhangi bir noktasını göstermek amacıyla kullanılır. Dağılımın toplam değer sayısının 4'e
bölünmesiyle 25'inci, ikiye bölünmesiyle 50'inci yüzdelik (persentil) bulunur. Örn. çocukluk çağı kan basıncı
değerlendirmelerinde, 90. ya da sıklıkla 95. yüzdeliği aşan değerler yüksek KB kabul edilir. Tıp fakültesine
giriş için 10. yüzdeliğin altına düşme mek gerekir., gibi.
B. Yaygınlık Gösteren Ölçütler
Dağılım içindeki her bir değerin ortalamaya olan uzaklıkları, verilerin yaygınlığını belirler. Ortalamadan ayrılış
ne denli küçükse, dağılım o denli dik, ne denli uzaksa dağılım o denli yaygındır.
a) Dağılım Aralığı: En büyük (maksimum) ve en küçük (minimum) değer arasındaki farktır.
b) Standart sapma: Dağılımın yaygınlığını simgeleyen en önemli ölçütlerdendir. Her bir değerin ortalamaya
olan standart uzaklığını, yani dağılımın yaygınlığını gösterir.
c) Varyans: Gözlemlerin ortalamadan ayrılışlarının karelerinin ortalamasıdır. Standart sapmanın karesi
varyans olarak adlandırılır. Dağılımda negatif değerler olunca kullanılır.
Varyans = (standart sapma)2
187
d) Varyasyon (değişim) katsayısı: Farklı dağılımların yaygınlıklarının karşılaştırılmasında kullanılır. Bu katsayı,
standart sapmanın ortalamaya göre yüzde anlatımıdır. Değişim katsayısı büyüdükçe, değişim heterojen
özellik kazanır. Homojen dağılımlarda küçülür ya da küçükse dağılım homojendir.
VK = ( S / X ) * 100
e) Standart Hata
f) Örnek ortalamasının evren ortalamasından ne kadar saptığını gösteren bir ölçüttür. Örneklemle çalışıldığı
sürece bir -standart- hata söz konusudur. Örneklem büyüklüğünün artırılmasıyla standart hata bir yere dek
küçültülebilir.
Standart hata-standart sapma arasındaki fark önemlidir. istenirse standart hata 0 olabilir, ancak biyolojik
bilimlerde standart sapmanın 0 olması neredeyse olanaksızdır.
188
7. ÖNEMLİLİK TESTLERİ
Sağlık alanındaki analitik epidemiyolojik araştırmalar ve klinik deneylerde, elde edilen gözlemler veya daha
önce yapılmış çalışmaların sonuçlarına dayanılarak, sınanmak üzere kimi hipotezler kurulur.
Kural olarak her araştırmanın başında, istatistiksel testlerle doğruluğu ya da yanlışlığı sınanacak 2 hipotez
kurulur.
Farksızlık hipotezi =Ho hipotezi:?
Bu hipoteze göre araştırmanın bağımlı ve bağımsız değişkenleri arasında önemli ilişki yoktur.
Farklılık hipotezi = H0 hipotezi
Araştırmanın bağımlı ve bağımsız değişkenleri arasında önemli düzeyde ilişki olduğunu, örnek ve evren
değerlerinin farklı olduğunu, 2 dağılımın birbirine benzemediğini varsayan hipotezdir.
Bu varsayımlarda, 1 bağımlı değişkenle 1 ya da 1'den çok bağımsız değişken arasında ilişki olabileceği dile
getirilir. Ancak bu anlatımın doğru olup olmadığı ya da bir örnekten elde edilen ortalama veya oranın
evrenden farklı olup olmadığı kararına kimi istatistiksel yöntemlerin uygulanması sonucunda karar verilir.
Kapsamlı bir aile oluşturan bu yöntemlere, önemlilik testleri denir.
Biyoistatistiksel analiz yöntemlerinin belirlenmesinde eldeki verinin özelliklerine göre 4 temel ölçüt rol oynar;
• Ölçüm sayısının 30'dan çok ya da az olması,
• Grup sayısının 2 ya da daha çok olması,
• Grupların bağımlı ya da bağımsız olması,
• Değişkenlerin bağımlı ya da bağımsız olması. Önemlilik testleri değişkenin türü, sayısı ve dağılım türüne
göre iki başlıkta incelenir;
1. Parametrik yöntemler
2. Parametrik olmayan yöntemler
Parametrik önemlilik testleri
Araştırmada toplanan verilerin normal dağılıma uyduğu, denek sayısının yeterli olduğu durumlarda kullanılan
testlerdir. Z testi, t testi, F testi gibi testlerdir.
Parametrik olmayan önemlilik testleri
Toplanan verilerin normal dağılıma uymadığı, denek sayısının kısıtlı olduğu durumlarda kullanılır.
Ki-kare, Mann-Whitney U testi., vb.
189
8. İSTATİSTİKSEL ANALİZ YÖNTEMLERİ
A. Ölçüm ortalamalarının karşılaştırılması
Parametrik yöntemler
1) iki grup ortalamasının karşılaştırılması (t testi)
a. Bağımsız gruplarda t testi
b. Bağımlı gruplarda t testi
Parametrik olmayan yöntemler
2. iki grup ortalamasının karşılaştırılması (parametrik olmayan t testi = Mann-Whitney U testi)
3. Bağımlı 2 grup ortalamasının karşılaştırılması (bağımlı gruplarda parametrik olmayan t testi =
Wilcoxon testi)
B. Sayımların karşılaştırılması
Ki-kare testileri
Çapraz tablolarda, gözlenen değerlerle beklenen değerleri karşılaştıran bir test ailesidir. 2 x 2=4 gözlü
düzenlerden m x n düzenlerine dek uygulanabilir: Bağımlı ve bağımsız gruplar için 4 gözlü düzende özel
türleri vardır. McNemar, Fisher, Mantel-Haenszel teknikleri.. Mantel-Haenszel ki-kare (X2 MH) tabakalara göre
analiz yapılan bir ki-kare türüdür ve birden fazla riskli yemekten kuşkulanılan besin zehirlenmelerinde riskli ya
da suçlu yemeği bulmada kullanılan bir testtir.
Bağımlı gruplarda X2 (McNemar) testi
Bir grup üzerinde 2 ayrı uygulama yapıldığında, 2 ölçümün anlamlı farklı olup olmadığı irdelenebilir. Ayrıca
Kappa katsayısı da hesaplanabilir.
2'DEN ÇOK GRUP ORTALAMASININ KARŞILAŞTIRILMASI (VARYANS ANALİZİ - ANOVA)
Parametrik Yöntemler
ANOVA: 3 ya da daha çok sayıda grup ortalamasının tek değişken bakımından karşılaştırılmasında kullanılır.
Örn. 3 farklı ilacın sistolik kan basıncını düşürmedeki başarıları, bu 3 farklı grubun kan basıncı ortalamalarının
karşılaştırılmasıyla karşılaştırabilir.
Bağımlı Gruplarda Varyans Analizi (Yinelenen Ölçümlerde Varyans Analizi = RM-ANOVA): Aynı
gruplarda, aynı değişkenle yapılan 2'den çok kez yinelenen ölçümlerin ortalamalarının karşılaştırılmasında
kullanılır.
Parametrik Olmayan Yöntemler
Kruskal-Wallis ANOVA: 3 ya da daha çok sayıda parametrik olmayan grup ortalamasının (ortancaları
üzerinden) tek değişken bakımından karşılaştırılmasında kullanılır. Farkın kaynağı
Friedman ANOVA: Parametrik olmayan yinelenen ölçümlerde varyans analizidir. Farkın kaynağı Wilcoxon
testi ile araştırılır.
190
ANESTEZİ VE REANİMASYON
1. GENEL ANESTEZİKLER
A. TANIM VE GENEL ANESTEZİ DÖNEMLERİ
Genel anestezi bilinç kaybı, analjezi, amnezi, kas gevşemesi ve reflekslerin kaybı ile karakterize bir
durumdur.
Genel anestezi dönemleri (Guedel'in belirtileri)
I. Dönem (Analjezi dönemi): Analjezi ve amnezi oluşur. Bilinç tümüyle kaybolmamıştır.
II. Dönem (Eksitasyon dönemi): Bilinç kaybolmuştur, Hasta deüryum ve eksitasyon dönemindedir.
Amnezi vardır. Refleksler artmıştır. Solunum düzensizdir. Geğirme, kusma ve enkontinans vardır.
Kan basma yükselir.
III. Dönem (Cerrahi anestezi dönemi): Solunum düzenlidir. iskelet kaslarında gevşer. Göz hareketleri
ortadan kalkar, midriyazis olur.
IV. Dönem (Medûller depresyon ): Bulber paralizi olur. Bu evrede solunum ve vazomotor merkezler
baskılanır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı doğar.
Genel anestezideki olayların bu sırayla olmasının nedeni, MSS'daki nöronların genel anesteziklere
duyarlılıklarının farklı olmasıdır.
1. En duyarlı yapı omurilikte arka boyunun substantia gelatinosa'daki 1. ağrı nöronunun akson
uçları ile spinotolamik nöronlar arasındaki sinapstır (analjezi dönemi).
2. Serebellumdaki inhibitör Golgi II nöronlarının inhibisyonu (eksitasyon dönemi)
3. Retiküler aktive edici sistemin çıkan yolların ve spinal reflekslerin inhibisyonu (cerrahi anestezi
dönemi)
4. Solunum ve dolaşım merkezlerinin inhibisyonu (medüller paralizi dönemi)
Beyin korteksinde genel anesteziklere en duyarlı tabaka ise V. tabakadaki (piramidal hücreler) nöronlardır.
Genel anestezikler iki gruba ayrılır:
1. inhalasyon anestezikleri (uçucu sıvı veya gaz)
2. İntravenöz anestezikler
B. İNHALASYON ANESTEZİKLERİ
• Halotan
• Azot protoksit (Nitröz oksit)
• Enfluran
• İsofluran
• Metoksifluran
• Sevofluran
• Desfluran
• Eski inhalasyon anestezikleri (xenon,kloroform, eter, siklopropan)
191
FARMAKOKİNETİK
inhalasyon anesteziklerinin inhale edilen havadaki (ya da kan veya dokudaki) parsiyel basıncı,
konsantrasyonlarının bir göstergesidir.
inhale edilen havanın standart basıncı deniz düzeyinde 760 mmHg'dır. Parsiyel basınç yüzde olarak ifade
edilir. Örneğin inhale havadaki %50 nitröz oksitin parsiyel basıncı 380 mmHg'dır.
Absorpsiyon
İnhalasyon anesteziklerin etkilerinin Endüksiyon hızı (yani beyinde etkili konsantrasyona ulaşma hızı) birçok
faktöre bağlıdır:
1) Çözünürlük
Kandaki çözünürlüğü düşük olan ilaçlar (kan: gaz partisyon katsayısı = Ostwald katsayısı düşük olanlar)
akciğerden kana geçtiklerinde; ilacın birkaç molekülü parsiyel basıncı artırır ve dolayısıyla beyine geçiş
(anestezik etki) hızlanır.
Kan gaz partisyon katsayısı düşük olan desfluran, nitröz oksit ve sevofluran anestezik etkisi en hızlı
başlayanlardır. Ostvvald katsayısı fazla olan metoksifluranın ise etkisi en geç başlar.
Aynı şekilde kandaki çözünürlüğü düşük ilaçlarla, Endüksiyon gibi, anesteziden ayılma da hızlı olurken;
çözünürlüğü yüksek olanların beyin ve kandan kaybolmaları uzun sürer ve ayılma gecikir.
2) İnspirasyon havasındaki anestezik konsantrasyonu
inhale edilen anesteziğin, verilen karışımdaki konsantrasyonu (parsiyel basıncı) arttırıldığında, Fick yasasına
göre alveolden kana geçiş hızı artar, dolayısıyla Endüksiyon hızlanır.
İlacın alveollerden kana geçmesi (absorpsiyon) hızlı ise, birbirini izleyen inspirasyonlar sırasında alveol
havasındaki anestezik konsantrasyonunda yükselme olanaksız hale gelebilir. Dolayısıyla verilecek gazın
parsiyel basıncı, gazın kana geçiş hızına göre ayarlanır (Henry yasası).
Bu özellikten yararlanarak, idame anestezisinde gaz konsantrasyonu azaltılır.
3) Ventilasyon
Ventilasyon hızının artırılması çözünürlüğü orta ya da yüksek olan ilaçların (örn: halotan) kan basıncını
dolayısıyla Endüksiyon hızını; çözünürlüğü düşük olanlara göre (örn: nitröz oksit) çok daha fazla artırır.
Çözünürlüğü yüksek olan anesteziklerin, alveollerden kana geçiş hızı, akciğerden geçen kan akımının
hızından etkilenmez ve büyük ölçüde solunumun dakika hacmine yani gazın alveollere sunulma hızına
bağlıdır.
4) Pulmoner kan akımı
Çözünürlüğü çok düşük olan anesteziklerin endüksiyonu ise akciğerlerden geçen kan akımının hızı ile
orantılıdır. Kardiyak debi dolayısıyla pulmoner kan akımı arttığında bu anesteziklerin absorpsiyonu hızlanır.
Dolaşım şokunda, kardiyak debinin azalmasına bağlı olarak pulmoner kan akımı azalır. Çözünürlüğü yüksek
olan ilaçların, dağılması gereken kan miktarı azalacağından parsiyel basınçları daha çabuk artar, dolayısıyla
endüksiyon hızlanır.
192
5) Alveoler hava ile venöz kan arasındaki parsiyel basınç farkı
Alveol çeperinden geçerken arteriyalize edilmiş kandaki anestezik konsantrasyonu alveoilerdekine genellikle
eşit olduğu için, bu parametre arteriyel ve venöz kan arasındaki parsiyel basınç farkı olarak da ifade edilir. Bu
fark pasif difüzyon hızını belirleyen konsantrasyon gradyanını yansıtır. Anestezik inhalasyonu devam ettiği
sürece; kandan dokuya kaçan ilaç miktarı, dokudaki depoların giderek dolması sonucu azalır ve
akciğerlerden absorpsiyon hızı giderek düşer.
Dağılım
Kan akımının az olduğu yağ dokusunda birikim; beyin, splanknik alan, karaciğer ve böbreğe göre çok daha
geç olmaktadır.
Denge hali oluştuğunda; adipoz dokunun kitlesinin, beyininkinden büyük olması nedeniyle ilacın büyük bir
kısmı yağ dokusunda toplanmış olur (redistribüsyon).
Eliminasyon
Kandaki (düşük kan: gaz partisyon katsayısı) ve beyindeki çözünürlüğü az olan ilaçlar (nitröz oksit,
sevofluran, desfluran) daha hızlı elimine edilirler.
Özellikle daha çözünür anestezik kullanımında (örn: metoksifluran) anesteziye maruz kalma süresi uzadıkça,
(deri, kas, yağda akumulasyon nedeniyle) eliminasyon zamanı da uzar.
inhalasyon anesteziklerinin ana eliminasyon yolu olan akciğer dışında, ikinci eliminasyon şekli
metabolizmalarıdır.
Oksidatif metabolizma sonucu halotan trifluoro-asetik asit'e dönüşür ve brom ve klor iyonları oluşur.
Hipoksi durumunda ise halotanın metabolizması sonucu hepatotoksik serbest radikal (klorotrifluroetil) oluşur.
Hücrede yeterli miktarda indirgenmiş glutatyon varsa, bu serbest radikalin neden olduğu lipid peroksidasyonu
engellenir.
Metoksifluranın metabolizmasıyla da nefrotoksik flor iyonları meydana gelir. Nitröz oksit metabolize
olmaz.
inhalasyon anesteziklerinin metabolize olma oranları sıralayacak olursak: Metoksifluran > halotan > enfluran
> sevofluran > isofluran > desfluran > nitröz oksit.
Bir GA ilaç, karaciğerde ne kadar fazla metabolize ediliyorsa o kadar toksiktir.
FARMAKODİ NAMİK
Etki mekanizması
inhalasyon anestezikleri spontan ve uyarılmış nöron aktivitesini baskılarlar.
Potensleri, yağda çözünürlükleri ile orantılıdır. Membran lipid veya proteinleri ile etkileşerek iyon kanallarının
ya da nörotransmitter reseptörlerinin etkilerini değiştirirler.
GA lipid membranın kalınlığını ve akışkanlığını artırırlar. Bu durum Na kanallarının açılmasını engeller. GA
Na kanal blokedendir.
Halojenli GA'ler, voltaja bağımlı L ve T tipi Ca kanallarını bloke ederler.
K+ kanallarını aktive ederek membran hiperpolarizas-yonu; nikotinik asetilkolin katyon kanalının açıklığının
azaltılması; GABAA reseptörlerini direkt olarak aktive etmesi diğer önemli etki mekanizmalarıdır.
193
Doz - Yanıt İlişkisi, Minimum alveoler anestezik konsantrasyonu (MAK)
İnhalasyon anesteziklerinin potensi MAK, kuvantal doz - yanıt ilişkisi sonucu hesaplanır. MAK, hastaların
%50'sinin ağrılı uyarana hareketsizlik gösterdiği inhalasyon anestezik konsantrasyonudur (gaz karışımındaki
parsiyel basıncı).
MAK, kuvantal doz - yanıt ilişkisindeki ED50'ye denk gelir.
Süt çocuklarında ve yaşlılarda MAK azalır. İlaç kombinasyonları (opioid analjezikler, sedatif hipnotikler) MAK
değerini düşürür.
İlacın MAK değeri ne kadar düşükse, ilaç o kadar güçlüdür. En güçlü GA metoksifluran; en zayıf GA ise nitröz
oksittir.
İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN ÖZELLİKLERİ
Anestezik Kan:gaz p.
katsayısı
Beyin: kan p.
katsayısı MAK (%) Buhar basıncı
(20° C) Metabolizma
Ksenon 0.12 - 71 Gaz Yok
Nitröz oksit 0.47 1.1 >100 Gaz Yok
Desfluran 0.42 1.3 7-Jun 664 < 0.05 %
Sevofluran 0.69 1.7 2 160 2-5 % (florür)
İsofluran 1.4 2.6 1,4 250 <%2
KLİNİK FARMAKOLOJİ ve ORGAN ETKİLERİ
HALOTAN (Fluothane ®)
Halotan solunum derinliğini solunum merkezine direkt etki ile deprese eder. Belirgin bronkodilatasyon
oluşturur. Silier aktiviteyi ve larenks reflekslerini inhibe eder; entübasyonu kolaylaştırır.
Halotan kalp kontraktilitesini doza bağlı olarak azaltıp, kardiyak debiyi düşürür ve hipotansiyon yapar,
vagom'ımetık etki ile bradikardi oluşturur. Ancak kalbin katekolaminlere duyarlılığını arttırır ve
supraventriküler aritmilere neden olur.
Halotan beyin kan akımını ve intrakranyal basıncı arttırır. Hipokapni (hiperventilasyon) bu artışı önler.
Halotan uterus tonus ve kontraktilitesini azaltır. Gastrointestinal düz kas tonus ve motilitesini de azaltır.
Halotanın çizgili kas gevşetici etkisi zayıftır. Bu nedenle bir kas gevşeticisi ile beraber kullanılmalıdır,
analjezik etkisi olmadığından, nitröz oksit ile karışımı güçlü bir analjezi sağlar.
Halotan en hepatotoksik genel anesteziktir. Obezite, ilerlemiş yaş, ameliyat sırasında gelişen hipoksi, 4
haftadan kısa yinelenen dozlar, hastanın uzun süredir karaciğer mikrozomal enzim Endüksiyonu yapan ilaç
kullanması gibi faktörler hepatotoksik etkiyi beiirginleştirir. Çocuklarda hepatotoksisite nadirdir. Asıl korkulan
toksisitesi, halotan metabolitlerin direkt etkisine bağlı transaminaz yükseliği ile seyreden hafif hepatik
disfonksiyon değil; metabolitlerin oluşturduğu immun reaksiyona bağlı ağır karaciğer nekrozu ile seyreden
halotan hepatitidir.
Diğer inhalasyon GA gibi böbrek kan akımını, glomerüler filtrasyon hızını ve karaciğer kan akımını azaltır.
194
ENFLURAN (Ethrane®)
Enfluran solunumu (solunum hızını da azalttığından dolayı) izofluran ve halotandan daha fazla deprese eder;
halotan ve izofluran gibi bronkodilatördür.
Enfluran kalp debisini ve periferik damar direncini azaltarak hipotansiyon yapar, taşikardiye neden olur,
miyokardı halotandan daha fazla deprese eder. İntrakranyal basıncı artırır.
Yüksek dozlarda MSS stimülasyonu, çizgili kaslarda miyoklonik sıçramalara ve konvülziyonlara neden olur.
Epilepsi hastalarında kullanılmamalıdır.
Nitröz oksit ile beraber kullanımında konvulsif ve miyokard depresyonu etkileri önlenebilir.
Flor iyonu metaboliti nedeniyle nefrotoksiktir.
İZOFLURAN (Forane®)
İzofluran periferik damar direncini azaltarak vazodila-tasyon nedeniyle hipotansiyona neden olur,
vazodilatasyona sekonder taşikardi oluşturur.
izofluranın kalbi katekolaminlere duyarlı kılma potansiyeli düşüktür. Feokromasitoma operasyonlarında
tercih edilir.
İzofluranın çizgili kas gevşetici etkisi ve analjezik etkisi halotana göre daha fazladır.
İntrakraniyal basıncı diğer halojenli anesteziklere göre daha az artırır. Bu nedenle KİBAS olgularında tercih
edilir.
İzofluran koroner damar yatağında da vazodilatasyon yapar; ancak intrakoroner "çalma olayı" nedeniyle,
koroner kalp hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır.
İzofluran bronkodilatasyon yapar. Ayrıca kalbi kate-kolamin ve aminofiline duyarlı kılmaması nedeniyle, bu
ilaçların kullanılması olasılığı bulunan astımlı hastaların anestezisinde tercih edilir.
İzofluran MSS stimülasyonu oluşturmaz, hepatotoksik ve nefrotoksik etkisi halotan ve enflurana göre
oldukça düşüktür.
DESFLURAN (Suprane®)
Desfluran etkisinin çabuk başlaması ve çabuk geçmesi nedeniyle poliklinik hastalarında tercih edilir.
Vazodilatasyon yaparak hipotansiyona neden olur, intrakranyal basıncı artırır, hava yolu irritasyonu,
öksürük ve laringospazma yol açabilir. Bu nedenle Endüksiyonda tercih edilmez. Kötü kokar.
Desfluranın belirgin hepatotoksik ve nefrotoksik etkisi yoktur.
SEVOFLURAN (Sevorane®)
Sevofluran vazodilatör etki ile hipotansiyon yapar, çözünürlüğü düşük olduğu için endüksiyon ve ayılma
hızlıdır.
Sevofluranın toksisitesi oldukça düşüktür. Ancak, karbondioksit adsorbanları tarafından parçalanmasıyla
oluşan metaboliti (A bileşiği) proksimal tubüler nekroz yapabilir.
Sevofluran solunum yollarını' irrite etmez. Desfluran ve izoflurandan farklı olarak taşikardi yapmaz ve
miyokard iskemili hastalarda tercih edilir. Sevofluranın aritmojenik etkisi minimal olduğu için izofluran gibi
feokromositomada tercih edilmelidir.
195
AZOT PROTOKSİT / NİTRÖZ OKSİT (N20)
Azot protoksit genel anestezik etkisi zayıf, fakat analjezik etkisi güçlü bir ilaçtır, güldürücü etkisi vardır,
seksüel içerikli rüyalara neden olabilir.
Azot protoksitin solunum ve kardiyovasküler sisteme belirgin bir depresan etkisi yoktur, antikonvülzan
etkinlik gösterir.
Azot protoksit kas gevşemesi yapmaz, uterusta gevşeme oluşturmaz.
Nitröz oksit ile endüksiyon yaparken, bu işi kolaylaştırmak için mutlaka narkotik bir analjezik veya
hipnosedatifle premedikasyon yapmak gerekir. Anesteziyi sürdürmek için tek başına kullanılmaz; diğer uçucu
bir GA ile karıştırılmış olarak kullanılır.
Nitröz oksit derlenme döneminde hızlı dağılım nedeniyle alveollere kandan kısa zamanda fazla miktarda
geçer ve oksijen alımını bozarak difüzyon hipoksisine neden olur. Azot protoksit kesilince, hastaya hava
solumadan önce bir süre saf oksijen inhale ettirilmelidir. Kandan vücut boşluklarına kolayca geçer. Bu
boşluklar kapalı durumda iseler basıncı yükseltir. Yumuşak çeperli boşluklarda ise intraluminal basınç artışına
neden olabilir. Bu durum pnömo-toraks, büllü amfizem, hava embolisi gibi problemler yaratabilir.
Nitröz oksit, kobalt atomunu oksitleyerek B12 vitamini inaktive eder ve megaloblastik anemiye yol açar.
Azot protoksit gebeliğin ilk aylarında spontan düşük insidansını artırır, malign hipertermi oluşturmaz,
intrakranyal basıncı artırır.
METOKSİFLURAN (Penthrane®)
Metoksifluran en güçlü genel anesteziktir. (MAK değeri en düşük). Ancak toksisitesi nedeniyle kullanımı
sınırlandırılmıştır; veterinerlikte kullanılır.
Metoksifluran en fazla metabolize edilen genel anesteziktir. Açığa çıkan flor iyonu nedeniyle nefrojen
diabet inspidus ve idrar yollarında oksalat taşı oluşumuna neden olur, uterusu gevşetmez, intrakranyal
basıncı artırır.
ETER
Eter artık genel anestezide kullanılmamaktadır, çok güçlü bir kas gevşeticidir, solunumu diğer anestezilerin
tersine stimüle eder, miyokardı deprese etmez.
C. İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER
- Tiopental
- Midazolam
- Opioidler
- Propofol
- Etomidat
- Ketamin
196
1) BARBİTURATLAR (tiopental, tiomylal, metoheksital)
Barbituratların en potentleri metoheksitaldir.
Tiopental (Penthotal®) diğer inhalasyon anestezilerle beraber, anestezi endüksiyonu için kullanılır.
Lipofilisitesi yüksek olduğu için yaklaşık 1 dakika içinde plazma: beyin dengesine ulaşılır. Etkisi redistribusyon
yoluyla (yağ, kas ve diğer dokulara dağılarak) sonlanır. Tiopentalin eliminasyonu ise karaciğer metabolizması
ile olur ve redistribüsyona göre daha yavaştır.
30-40 saniye içinde hipnoz hali ve daha sonra da genel anestezi oluşturur, kısa operasyon (küretaj gibi),
konvülziyon ve narkoanaliz için kullanılır, solunum ve kardiyovasküler depresan etkilidir.
Barbituratlar serberal kan akımını azaltır, intrakranial basıncı ve göz içi basıncını düşürür, analjezik etkisi
yoktur; hatta hiperaljezik etkilidir, çizgili kaslarda yeterli gevşeme yapmaz.
Barbituratlar termoregulatör merkezin felci nedeniyle, cilt damarlarını genişletir ve hipotermi yapabilir,
porfiria krizini alevlendirebilir. Barbituratlara alerjisi olanlarda, status astmatikusta, porfirialılarda ve IV veriliş
için uygun bir ven bulunamayan hastalarda kesinlikle kontrendikedir. Ağır kardiyovasküler hastalık,
hipotansiyon, karaciğer ve böbrek disfonksiyonu, üremi, miksödem, astım, miyasteni, ağır anemi, Addison
hastalığı ve gebelik nispi kontrendikasyon oluşturur.
2) BENZODİAZEPİNLER
Midazolam (Dormicum®), suda çözünen bir ilaçtır (suda çözünmeyen diazepam ve lorazepam gibi lokal
irritasyon yapmaz), plazmada lipofilik hale gelerek, MSS'e geçer.
Midazolam MSS etkilerinin başlangıcı, tiopentale göre daha yavaştır, postanestezik iyileşme dönemini uzatır;
anterograd amnezi etkisi ise yararlıdır.
Benzodiazepinler premedikasyon olarak ya da intraoperatif sedasyon amacıyla ya da diğer ilaçlarla beraber
dengeli anestezi için kullanılır. Antagonist flumazenil etkilerini geri döndürür (solunum depresyonu etkisini
pek fazla değiştiremez).
3) OPİOİDLER
Özellikle kardiyak cerrahide ya da dolaşım rezervlerinin minimal olduğu majör cerrahilerde kullanılır.
Morfin, fentanil (Fentanyl®) ve fentanil türevleri (su-fentanıl (Sufenta®), alfentanil (Alfenta®) remifentanil
(Ultiva®)) en sık kullanılanlardır.
intravenöz opioidler göğüs duvarı rijiditesine, dolayısıyla ventilasyonun azalmasına ve postoperatif solunum
depresyonuna yol açabilirler. Bu durumda nalokson kullanılır.
Solunum depresyonu sonucu biriken pC02'nin yaptığı vazodilatasyon nedeniyle intrakraniyal basınç artar.
Güçlerine göre kıyaslandığında; sufentanil > fentanil> alfentanil şeklinde sıralanırlar. Eliminasyon yarı ömrü,
etki süresi ve analjezik etkinin doruğa erişme süresi bakımından ise şöyle sıralanırlar:
Remifentanil kaudal > epidural >
brakial pleksus > siatik sinir.
Vazokonstriktör maddeler (alfa agonist sempatomimetikler; adrenalin, fenilefrin, noradrenalin), kan akımını
azaltarak LA' in sistemik absorpsiyonunu azaltırlar. Bu özellikle kısa ve orta etkili LA için geçerlidir.
Ancak lidokain, mepivakain ve prilokain vazokonstriktörsüz de kullanılabilir.
Vazokonstriktörler daha lipid-solubl, uzun etkili ilaçların etkilerini uzatmada daha az etkilidir (bupivakain,
tetrakain, etidokain). Bunun nedeni muhtemelen bu ilaçların dokuya daha fazla bağlanmalarıdır. Bu
nedenle bu ilaçlar vazokonstriktörsüz kullanılmalıdırlar. Kokain ise vazokonstriktör maddeye ihtiyaç
duymaz (intrinksik sempatomimetik etkisi nedeniyle).
200
Parmaklar, burun, kulak kepçesi ve penis gibi nekroz ve gangrene doğal olarak elverişli organlarda lokal
anestezi yaparken vazokonstriktör kullanılmaz. Aynı şekilde, spinal anestezide omuriliğin kan akımını
azaltmamak için vazokonstriktör içeren solüsyonlar tavsiye edilmez. Bu durumda, vazokonstriktör
gerektirmeyen bupivakain ve etidokain tercih edilebilir.
1. Distribüsyon
Amid grubu LA intravenöz olarak verildiğinde ilk önce kan akımının yüksek olduğu bölgelere (beyin, karaciğer,
böbrek) daha sonrada az olduğu bölgelere (kas, yağ) dağılır. Ester grubunun dağılımı yeterince
bilinmemektedir.
2. Metabolizma ve itrah
Ester LA plazmada butrilkolinesteraz (psödokolinesteraz) tarafından hidrolize edilirler. Bu nedenle yarı
ömürleri çok kısadır. (Örneğin prokain ve klorprokain için 1 dakika)
Amid LA karaciğerde mikrozomal P-450 sistemi ile N-dealkilasyon yoluyla metabolize edilirler. Yarı ömürleri
1,8-6 saat arasındadır.
Metabolize edilme sıraları; prilokain (en hızlı) > etidokain > lidokain > mepivakain > ropivakain > bupivakain
(en yavaş)
Karaciğer disfonksiyonunda, amid LA toksisitesi gelişebilir.
P-450 sistemi ile metabolize olan alfentanil ve midazolam, ropivakainin metabolizmasını yavaşlatabilir.
Halotan alan hastada lidokain metabolizması, hepatik kan akımının azalmasına bağlı olarak azalır.
Farmakodinamik
1) Etki mekanizması
LA, voltaja duyarlı aksonal sodyum kanallarını bloke ederek, sodyum girişini engellerler, böylece membran
depolarizasyonu ve aksiyon potansiyelinin iletimi önlenir.
Daha yağda çözünür formu (non-iyonize, non-protone) intrasellüler konsantrasyona daha çabuk ve effektif
ulaşır. Aksonun içinde ise iyonize (protone) formu kanal blokajında daha etkilidir. LA, açık ya da inaktive
kanallara daha çok bağlanır. Dolayısıyla LA, dinleme durumundaki liflerden çok, hızlı uyarılan aksonlarda
daha etkilidir. Depolarizasyon aralarında, sodyum kanallarının blokajdan kurtulması, normale göre daha geç
olacağından, refrakter period uzar ve sinir iletimi yavaşlar.
Ekstrasellüler Ca artışı (hiperkalsemi) sodyum kanallarının düşük afiniteli duruma geçmesine neden
olarak, LA etkiyi antagonize ederken, ekstrasellüler K+ artışı (hiperpotasemi) sodyum kanallarını yüksek
afiniteli inaktif duruma sokarak LA etkiyi artırır.
Dış ortamda Na konsantrasyonu artılırsa (hipernatremi), Na ile yarışmaya gireceğinden LA etkisi azalır.
Lokal anestezik solüsyonu aynı yere yinelenerek uygulanırsa ilacın etkisi taşiflaksi oluşması sonucu giderek
azalır.
Enfenkte dokulara enfiltre edilen LA solüsyonunun etkinliği, ekstrasellüler pH'nın düşmesine bağlı olarak
azalır.
201
2) Sinirler üzerine etkiler
Daha küçük ve daha lipofilik LA, daha hızlı Na kanal blokajı yaparlar. İlaçların potensi lipid çözünürlükleri ile
orantılıdır. Tetrakain, etidokain ve bupivakain; lidokain, mepivakain ve prokaine göre daha yağda çözünür,
dolayısıyla daha potent ve uzun etkilidirler.
LA'in spinal anestezide, P maddesinin postsinaptik etkilerini inhibe ederek etki ettiği düşünülmektedir.
LA uygulamasından sonra;
1. İlk önce ağrı duyusu kaybolur
2. Sıcaklık
3. Dokunma
4. En son derin basınç ve motor kaybolur
Sinir liflerinin LA'lere duyarlılıkları şu şekilde sıralanır: B ve C A delta > A gamma = A beta > A alfa
Küçük çaplı lifler, büyük çaplı liflere göre, miyelinli lifler miyelinsizlere göre daha kolay bloke edilir. Çapla ilgili
kural özellikle A grubuna giren farklı çaptaki lifler için geçerlidir. Çapı birbirine yakın olan B ve C lifleri söz
konusu olduğunda miyelinizasyonu olan B lifleri önce bloke olur.
Sinir bloğunun periferindeki lifler, merkezdeki liflere göre daha kolay bloke edilir. Bu yüzden ekstremitelerde
proksimal duyusal lifler, distal duyusal liflere göre daha önce etkilenir. Ve yine bu yüzden, büyük sinirlerin
(siyatik sinir gibi) etrafına enjeksiyon yapıldığında çevrede yer alan motor sinirler, duyusal liflerden önce bloke
edilirler.
Sinir liflerinin LA tarafından bloke edilme duyarlılıkları farklıdır:
Tip Fonksiyon Çap Miyelinizasyon İleti hızı Blokaj
duyarlılığı
Tip A
alfa Propriosepsiyon, motor 1 2 - 2 0 Yüksek 70- 120 +
beta Dokunma, basınç 5 - 1 2 Yüksek 30-70 ++
Gamma Kas iğcikleri 3-6 Yüksek 15-30 ++
Delta Ağrı, ısı 2-5 Yüksek 12-30 +++
Tip B Pregangliyonik otonom <3 Düşük 3-15 ++++
TipC
Dorsal kök Ağrı 0,4- 1,2 Yok 0,5 - 2,3 ++++
Sempatik postganglionik 0,3 - 1,3 Yok 0,7 - 2,3 ++++
LOKAL ANESTEZİ ŞEKİLLERİ
1) Yüzeyel anestezi (topikal blok)
LA solüsyonu konjonktiva, burun, boğaz, trakeobronşiyal kanal, üretra, mesane gibi mukoza yüzeylerine
uygulanır. Solüsyon dışında sprey ve merhem şeklinde de uygulanabilirler.
Yüzeyel anestezi için en fazla tercih edilen lidokaindir. Lidokain ile prilokain birleşimi olan EMLA, merhem
olarak enjeksiyon ve ponksiyon yapılacak, kateter takılacak, debridman yapılacak bölgelere sürülür.
202
2) Enfiltrasyon anestezisi
LA maddelerin sinirlerin yerleşimi dikkate alınmadan, ağrı duyusunun kaldırılmak istendiği bölgeye, doğrudan
cilt altına enfiltre edilmesidir. Geniş bir alana yayılım söz konusu olduğundan, sistemik toksik tesirler sık
görülebilir.
3) Sinir bloğu (bölgesel blok)
Cerrahi girişim yapılacak bölgeyi innerve eden sinir gövdesinin yanına, LA enjekte etmek suretiyle yapılır.
Enfiltrasyondan farklı olarak, LA enjekte edilen nokta, cerrahi girişim yapılacak noktadan az ya da çok
uzaktadır.
İkiye ayrılır:
1. Periferik blok: Brakial pleksus bloğu, pudental sinir bloğu, diş hekimliğinde yapılan mandibüler blok,
doğumda yapılan paraservikal blok gibi.
2. Santral blok
i) Epidural anestezi: (lomber ve torakal bölgeye) ii) Kaudal anestezi: (sakral kanala)
Her iki durumda LA, duramater ile omurilik arasındaki boşluğa verilir.
Spinal ve Epidural Anestezi
Dura ve içerdiği yapılar vertebral kanal içinde uzanır. Dura yukarıda foramen magnumda kafatasına
yapışır. Dura, ikinci sakral foramen (S2) seviyesinde sonlanır. Ancak, medulla spinalis erişkinde (%94)
birinci (L1) lombervertebra seviyesinde sonlanır.
Ancak bazen ikinci (L2), nadiren ve yenidoğanda üçüncü lomber vertebra (L3) seviyesinde sonlanır. Bu
nedenle spinal blok girişiminin lombere dört ve beşinci vertebralar arasındaki aralıktan yapılması tercih
edilmelidir.
Lp yapılırken mandrenli birine kullanılır ve subaraknoid boşluğa girmek için aşağıdaki tabakalardan gelişir.
• Deri
• Süperfisyel fasya
• Ligamentum supraspinale
• Ligamentum interspinale
• Ligamentum flavum
• Epidural yağ dokusu (pl. venosus vertebralis burada bulunur, ponksiyon sırasında bu damarlar
yırtılıp kanayabilir.
• Durameter
• Araknoid
203
Spinal anestezi endikasyonları
Üçüncü interkostral sinirin (T3) inervasyon alanı altında kalan vücut bölgesindeki ameliyatlarda spinal blok
uygulanabilir.
• Sezaryen
• Karın içi ameliyatlar (apendektomi, kolesistekomi, totol abdominal histerektomi, mide rezeksiyonu,
mesane cerrahisi).
• Herni ameliyatlar
• Anorektal ameliyatlar
• Genital cerrahi (orniektomi, perineonarımı, transüretral rezeksiyon (TUR), vazektomi vb.)
• Alt ekstremite cerrahisi
• Vajinal doğum
• Vajinal histerektomi
LOKAL ANESTETİKLERİN KLİNİK KULLANIMLARI
Yüzeyel Enfiltrasyon Perif. Sinir bloğu Spinal ve Epidural
Lidokain + + + +
Mepivakain + + + +
Bupivakain - + + +
Etidokain - + + +
Prilokain - + + +
Dibukain + - - -
Prokain - + + +
Tetrakain + - - +
Benzokain + - - -
Kokain + - - -
Prokain (Novocain®) allerjik reaksiyonlar nedeniyle sadece enfiltrasyon anestezisinde tercih edilmelidir.
Kokain ve benzokain (Benzocaine®) sadece yüzeyel olarak kullanılır.
Bupivakain (Marcaine®) Özellikle obstetride epidural anestezi için tercih edilir. Duyusal sinir liflerine seçiciliği
çok yüksektir. Motor sinir iletimini en az bozan lokal anesteziktir.
Dibukain (Nupercainal®) en güçlü LA kabul edilir. Ancak toksisitesi nedeniyle sadece yüzeyel kullanılır.
Plazma psödo kolinesteraz enzimini bloke eder.
Lidokain (Xylocaine® Jetokain®), IV olarak ventrikü-ler aritmi ve status epileptikus tedavisinde kullanılır.
Prilokain (Citanest®) plazma psödokolinesteraz enzimini bloke eder.
Tetrakain (Pantocaine®), oksibuprokain (Benoxi-nat®), proparakain (Alcain®) ve benovinat kornea
anestezisinde solüsyon olarak kullanılırlar.
Kartîkain (Ultracaine®), Mepivakain (Carbocaine®), Etidokain (Duranest®)
Diklonin ve pramoksin ester ya da amid yapılı olmayan topikal kullanılan lokal anesteziklerdir.
204
TOKSİSİTE
1) MSS
Düşük dozda hafif yan etkiler (somnolans, sirkumoral ve dilde uyuşukluk, disorientasyon). Yüksek
konsantrasyonda, kortikal inhibitör yolların inihibisyonuna (disinhibisyon) bağlı olarak nistagmus, kas
seyirmeleri, psikomotor ajitasyon, esneme, korku, görme bulanıklığı ve jeneralize tonik-klonik
konvülziyonlar görülebilir.
Konvülziyonları önlemek için IV diazepam profilaksisi uygulanabilir. Konvülziyon olursa; hipoksemi ve asidozu
engellemek esas amaç olmalıdır.
Hiperventilasyon yaptırılarak, kan pH'sı yükseltilir, ekstrasellüler K+ düşeceği için LA etkisi azaltılmış olur.
Konvülziyonlar için tiopental, diazepam verilebilir. Kas hareketleri de suksinilkolin ile giderilebilir.
Kokain (Eritroksilon koka bitkisinin yapraklarından elde edilir) uyarıcı etkisiyle keyif verici olarak kullanılır.
2) Nörotoksisite
Klorprokainin spinal kullanımında, duyusal ve motor defisit gözlenmiştir.
3) Kardiyovasküler sistem
Kokain, vazokonstriktör etkilidir. Hipertansiyon ve kardiyak aritmi yapabilir. Vazokonstriksiyona bağlı iskemi
ve nazal septum ülserasyonu gelişebilir.
Nazofarenkste mukozal kanamaları azaltmak için kullanılabilir.
Kokain dışında diğer LA vazodilatördür.
En kardiyotoksik LA bupivakaindir. IV verildiğinde, hipotansiyon, aritmi (geniş QRS kompleksi içeren
idioventriküler ritm) gelişebilir. Bupivakain bazal ve epinefrin ile uyarılmış cAMP düzeylerini azaltır. Bu
nedenle bupivakaine bağlı kardiyovasküler kollaps tedavisinde epinefrin kullanılır. Bupivakainin levo izomeri
olan levobupivakain'in kardiyotoksisitesi daha düşüktür.
Lokal anestezikler duyarlı kimselerde vazovagal refleks sonucu, kısa süreli ve kendiliğinden geçen nörojenik
hipotansiyon veya bayılmaya neden olabilirler. Ayrıca bulbustaki vazomotor merkezi deprese ederek
hipotansiyon ve bradikardi yapabilirler.
4) Kan
Yüksek doz (> 10 mg/kg) prilokain kullanımı sonrası metaboliti O- toluidin birikir. Bu madde de hemoglobini
methemoglobine çevirir. Tedavisinde metilen mavisi ya da askorbik asit kullanılır.
Anemisi veya akciğer ya da kalp hastalığı nedeniyle hipoksisi olanlarda methemoglobinemi kolayca
oluştuğundan, bunlarda prilokain kullanılmamalıdır.
5) Alerji
Ester tipi LA, (örneğin prokain) metabolizma sonucunda PABA oluştururlar. PABA allerjik etkilerden
sorumludur. Amidlere bağlı allerji nadirdir. PABA (para amino benzoik asit), sulfonamidlerin etkinliğini
azaltacağı için, prokain gibi ester LA, sulfonamid alan hastalarda tercih edilmez.
LA, aşırı duyarlılık sonucu doku ödemi, dermatit, anjioödem, astım nöbeti ve anaflaktik şoka neden olabilirler.
6) Gebelik
LA, plasentadan kolayca fötal dolaşıma geçerler. Mutad dozlarda, fetusta belirgin bir bozukluk yapmazlar ve
Apgar skorunu değiştirmezler.
205
3. PREMEDİKASYON
Preoperatif dönemde hastanın ameliyata hazırlanmak için yapılan işlemlere premedikasyon denir.
Hastanın preoperatif dönemde şunlar yapılır;
1. Hastayı anestezi hakkındaki bilgi sahibi yapmak ve böylece anksieteyi azaltmak.
2. Hastanın tıbbi öyküsü ile fizik ve mental bulgularını değerlendirmek. Sorulan sorulara alınan cevaplar
ve fizik bulgular, anesteziklerin etkilediği sistemler (kardiyovasküler ve santral sinir sistemi) ve organlar
(akciğer, böbrek, karaciğer) hakkında önemli bilgiler verir. Bu organlara ait bir problem ve hastalığın
olup olmadığı araştırılmalı ve sorulmalıdır. Ayrıca hastanın allerjileri, önceki ilaç tedavileri ve
alışkanlığı, sosyal ve aile öyküsü de bilinmelidir.
3. Laboratuar testleri: Tam kan sayımı, idrar tahlili, ALT, AST, Kreatinin, BUN, PT, aPTT, akciğer grafisi
rutin olarak yapılmalıdır. Hastanın özelliğine göre başka testler de istenebilir.
PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI
• Anksieteden kurtarma: benzodiazepinler: diazem, lorazepam ve midazolam
• Sedasyon (barbituratlar)
• Analjezi (morfin)
• Amnezi
• Sekresyonların azaltılması: Atropin, skopolamin ve glikoprolot premedikasyonda kullanılan
antikolinerjiklere antisiyolog etkiye sahiptir. Rutin uygulanması gerekli değildir.
• Mide asiditesinin azaltılması: Histamin H2 reseptör kırıcıları, proton pompası inhibitörleri, antiasitler
• Bulantı ve kusmanın önlenmesi: Metoklopramid (Metpamid); rutin değildir.
• Allerjik reaksiyonların önlenmesi: prometazin ve hidroksizin gibi ilaçlar premedikasyonda sedatif ve
antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar.
Premedikasyonda kullanılan ilaçlar ve dozları (mg)
Barbitüratlar: Sekobarbital 50-100 Oral, im, Pentobarbital 50-150 Oral, im
Narkotikler: Morfin 5-15 im, Dolantin 50-100 im
Benzodiazepinler: Diazem 5-10 Oral Lorazepam 2-4 Oral, im
Butirofenonlar: Droperidol 1,25 iv
Antihistamimirikler: Difenhidramine 25-75 Oral, im Prometazin 25-50 im
Antikolinerjikler: Atropin 0,3-0,6 im, Skopolamin 0,3-0,6 im, Gütoprolat 0,1-0,3 im
H2 antogonist: Cimetidin 300 Oral, im, iv Ranitidin 150 mg.
Antiasit: Partiküllü 15-30 ml Oral, Partikülsüz 15-30 ml Oral
Metpamid 5-I0 Oral, im, iv.
206
4. ACİL HAVA YOLU KONTROLÜ
TEMEL YAŞAM DESTEĞİNİN UNSURLARI
A. (Airway) Havayolu açıklığı sağlanması
B. (Breathing) Solunum desteği
C. (Circulation) Dolaşım desteği
Kardiyak ve respiratuar arrest, konvülsiyonlar, akut hava yolu obstrüksiyonu gibi acil durumlarda hava
yolunun açılması tedavinin ilk basamağıdır. Bu durumda yapılacak ilk iş, ağız içinde bulunan kan, kusmuk ve
diğer yabancı maddeleri temizleyerek üst hava yolu açıklığını sağlamaktır. Açıklık bu şekilde sağlanamasa
yapay hava yolu uygulanır.
Yapay Hava Yolu Endikasyonları
1) Mekanik ventilasyon
2) Üst hava yolu obstrüksiyonunun önlenmesi veya düzeltilmesi
3) Sekresyonlaren akciğerlere aspirasyonunu önleme
4) Trakeobronşial sekresyonların temizlenmesi
Yapay hava yolları: Oral-nazal hava yolları, trakeal tüpler ve trakeostomi kanülleri
A. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Endotrakeal entübasyon uzun süreli ventilasyon desteği veya arteriyel oksijenasyon gerektiren durumlarda
kullanılır. Bu amaçla trakea içine bir tüp yerleştirilerek hava yolu açıklığının sağlanır.
Endotrakeal bir tüp olmaksızın maske veya ambu yoluyla 25 cm su basıncından yüksek bir basınçta verilen
gazlar mideye kaçar. Oluşan mide şişmesi reflü, kusma ve aspirasyon tehlikesini artırıp, diafragmaya bası
yaparak ventilasyona engel olabilir.
Trakeal tüpler balonlu veya balonsuz olarak iki tiptir ve polivinil klorür veya silikon kauçuk yapıdadırlar.
Tüplerin radyografik olarak takip edilebilmesi için distal uçta veya tüpün uzunluğu boyunca radyoopak bir
işaret vardır. Tüpün proksimal ucunda standart bir adaptör bulunur. Distal ucun üst kısmında bulunan balon
(cuff) pozitif basınçlı ventilasyonda kullanılır.
Mekanik ventilasyon endikasyonu olan erişkinlerde balonlu, 10 yaşın altındaki çocuklarda ise balonsuz
endotrakeal tüpler kullanılır. Erkeklerde 36 - 42, kadınlarda ise 32 - 34 numaralı tüpler kullanılır. Çocuklarda
kullanılan endotrakeal tüp şu formülü ile hesaplanır. Eksternal çap no (Fransız ünitesi) = Yaş + 18.
Larengoskop, iki parçadan oluşur; handle ve bleyd (blade). Handle larengoskopun tutulduğu, bleyd ise ağız
yoluyla larenkse yerleştirilen parçadır.
1) Eğri ve
2) Düz olmak üzere iki tip bleyd vardır.
Oral entübasyonun nazal entübasyona göre avantajları
• Hızlı, kolay, daha az travmatiktir.
• Daha geniş lümenli tüp yerleştirilmesine imkan sağlar
• Hava yolu direnci ve solunum işi daha azdır.
• Fiberoptik bronkoskop daha kolay uygulanabilir.
• Tüpün bükülme ve tıkanma riski daha azdır.
• Epistaksis, sinüzit gibi nazal ve paranaza) komplikasyonlar görülmez.
Oral entübasyonun nazal entübasyona göre dezavantajları
• Hastanın kendi kendisini ekstübe etme riski yüksektir.
• Oral hava yolu kullanımını gerektirir.
• Öğürme, kusma ve aspirasyon riski daha yüksektir.
207
Teknik
Bir trakeal tüpün oral yolla trakea içine yerleştirilmesine orotrakeal entübasyon denir. İyi bir görüş için ağız,
farenks ve larenks aynı çizgiye getirilir. Bu amaçla boyun hafif fleksiyona, atlanto - oksipital eklem ise
ekstansiyona getirilir (Şekil 4-1). Entübasyon öncesi hastaya % 100 oksijen verilir. Entübasyon işlemi 30
saniye içinde yapılmalıdır.
Şekil 4-1. Orotrakeal entübasyon
Larengoskop sol elle tutulurken sağ elle ağız açılır ve ağzın sağ tarafından eğik olarak yerleştirilir. Dil bleydin
eğimi içine alınır. Larenkoskop ağzın ortasına doğru çekilerek dil sol tarafa alınır. Larenkoskobun bleydi dil
köküne ulaştığında epiglot, vokal kordlar ve aritenoid kıkırdak görünür. Eğri larengoskop bleydinin ucu dil
kökü ile epiglotun farengeal yüzü arasına yerleştirilir.
Glottisin açık olduğu görülünce, tüp ağzın sağ tarafından yerleştirilir ve sese telleri arasından geçirilerek
ilerletilir. Tüp kafinin vokal kordları 2 - 3 cm geçmesi gerekir. Bundan sonra tüp sağ el ile tespit edilir ve
larengoskop geri çekilir. Kaf şişirilerek hava yolunda sabit kalması sağlanır.
Tüpün yerinde olduğundan emin olmak için akciğerler dinlenmeli, her iki tarafta da ventilasyonunun olduğu
araştırılmalıdır. Tereddüt varsa tüpün pozisyonu radyolojik olarak tespit edilmelidir.
Tüp flaster veya bantlarla dudak üstü veya yanaklara tespit edilir. Tüpün dişler arasına sıkışmasını veya
ısırılmasını önlemek için hastanın ağzına orofarengiyal bir hava yolu yerleştirilir.
Çocuklarda Endotrakeal Entübasyon
Yenidoğan ve çocuklarda larenksin anatomik yapısı erişkinlere göre farklıdır. Bu nedenle de trakeanın
entübasyonu daha zordur. Yenidoğanda baş ve dil büyük, boyun kısadır. Larenks erişkine göre daha
yüksektir. Epiglott U (omega) veya V şeklinde olup serttir, bükülmez. Krikoid kıkırdak larenksin en dar
noktasıdır. Tüp glottik açıklığı rahat geçmesine rağmen subglot-tik bölgede takılabilir.
Yenidoğanda uyanık entübasyon tercih edilmeli, ileri derecede bir ekstansiyondan kaçınılmalı ve baş
mümkün olduğunca nötral pozisyonda korunmalıdır.
B. NAZOTRAKEAL ENTÜBASYON
Nazal endotrakeal tüplerin yerleştirilmesi orotrakeal tüplerden daha zordur.
208
Kullanılma endikasyonları
• Uzun süreli entübasyon gerektiren hastalar
• Trismus (konvülsiyonlar, tetanus, deserebre rijiditesi vb.)
• Servikal-vertebral patolojiler (ankiloz, artrit, travma, tümör vb.).
• Oral veya maksillofasiyal travma ve deformiteler
• Mandibula kırıkları.
• Temporomandibular eklem disfonksiyonu.
• Kısa boyun.
Teknik
Tüp bir burun deliğinden geriye ve aşağıya doğru itilerek orofarenkse girilir. Bu sırada larengoskopi ile glottis
görüntülenir. Magill forsepsi yardımı ile tüp vokal kordlar arasından geçirilerek aşağı itilir.
C. TRAKEOSTOMİ
Trakea ön duvarının boyun ön duvarına ağızlaştırılmasına trakeostomi denir. Genellikle trakea içine
yerleştirilen bir tüp veya kanül yardımı ile hava yolu açıklığı korunur.
Trakeostominin oral-nazal entübasyona göre avantajları
Trakeostomi tüpleri oral ve nazotrakeal tüplere göre daha düşük bir hava yolu direnci oluşturur, solunum işini
azaltır. Tüpün tespiti kolaydır. Oral beslenme, ağız bakımı ve iletişimi kolaylaştırır.
Trakeostominin oral-nazal entübasyona göre dezavantajları
Kanama olabilir, Acil şartlar dışında genel anestezi gerektirir. Subkütan amfizem, pnömotoraks ve
pnömomediastinuma neden olabilir. Ensizyon yerinde izi kalıcı skar oluşturur. Trakeal stenoz yapabilir.
Enfeksiyon riski yüksektir
Endikasyonları
1) Uzun süreli hava yolu açıklığı gerektiren hastalıklar.
2) Endotrakeal tüp yerleştirilmesine engel olan üst solunum yolu obstrüksiyonları
3) Ekstübasyon sonrası ciddi larengeal stridoru olan hastalar.
4) Endotrakeal tüpe karşı entolerans
5) Boyun cerrahisi
6) Aspirasyon (sekresyonlaren atılabilmesinde kronik yetersizlik durumu).
7) Kafa kaidesi kırıkları
Teknik
Lokal anestezi uygulanır ve hasta sedatize edilir. Endotrakeal bir tüp varsa trakeostomi tüpü yerleştirilene
kadar tüp çekilmemelidir.
Trakeaya 2. veya 3. halkada horizantal ya da tercihen vertikal bir ensizyon yapılarak girilir. Açılan bu deliğe
trakeostomi kanülü yerleştirilir ve boyuna tesbit edilir.
Bu gün özellikle yoğun bakım servislerinde giderek artan bir uygulama şekli de trakeotominin perkütan olarak
dilate edici bir araç yoluyla yapılmasıdır (Perkütan trakeostomi).
209
Komplikasyonları
1) Trakeostomi tüpünün tıkanması: En sık neden koyu sekresyondur.
2) Kanülün yerinden çıkması
3) innominat arter ve özofagus erozyonu
4) Enfeksiyon: Enfeksiyona engel olmak hemen hemen olanaksızdır.
5) Trakea stenozu
D. ENDOTRAKEAL ASPİRASYON
Hava yollarında sekresyon birikimi hipoksemi, atalek-tazi ve enfeksiyona yol açabilir. Sekresyon yapımındaki
artış (enfeksiyonlar, KOAH, kistik fibrozis) ve öksürük mekanizmasındaki yetersizlik (ilaçlar, nöromusküler
hastalıklar) sekresyonların uzaklaştırılmasını zorlaştırır. Bu nedenle hastaların mekanik yolla aspire edilmesi
gerekebilir.
Aspirasyon öncesinde oksijen verilir. Kateter, burun deliğinden geçirilerek trakeaya kadar uzatılır. Hasta
öksürdüğünde, kateter döndürülerek geri çekilirken aspirasyon uygulanır. Aspirasyon süresi 10-15 saniyeyi
geçmemelidir. Aspirasyon sonrası hastaya tekrar oksijen verilir.
Aspirasyonun hipoksemi, aritmiler, hipotansiyon, atalektazi ve enfeksiyon gibi komplikasyonları görülebilir.
E. EKSTÜBASYON
Hasta uyanık, farenks refleksleri normale dönmüş ve ventilatör ihtiyacı sona ermiş ise entübasyon
sonlandırılır.
Bu iş için önce tüp ve farenks aspire edilir, takiben oksijenasyon uygulanır. Kaf boşaltılır. İnspirasyonun üst
noktasında, vokal kordlar maksimal abdüksiyonda iken tüp çekilir. Takiben yine oksijen verilir.
Ekstübasyon sırasında larengospazm, kusma, aspirasyon ve glottik ödem gibi komplikasyonlar görülebilir.
210
5. SOLUNUM YETERSİZLİĞİ ve MEKANİK VANTİLASYON
Solunum sisteminin yeterli gaz değişimi sağlayamaması sonucu normal fizyolojik dengeyi sağlayan arter kan
gazı 02 ve C02 düzeyinin bozulmasıdır. Arteriyel kan gazlarında hipoksi (Pa02 < 70 mmHg), hiperkarbi
(PaC02 > 45 mmHg) ve respiratuar asidoz: (pH<7.25) vardır.
Solunum yetersizlikleri gaz değişimi anormalliklerine göre; hipoksemik ve hiperkapnik, klinik seyirlerine göre
akut ve kronik solunum yetersizliği olarak sınıflandırılır.
Akut solunum yetersizliği
Kardiyojenik akciğer ödemi veya solunum merkezi ilaç entoksikasyonlarında olduğu gibi genellikle altta yatan
bir akciğer hastalığı olmaksızın kısa sürede ortaya çıkan solunum problemidir. Hipoksi ön plandadır;
hiperkapni ve respiratuvar asidoz eşlik edebilir.
Akut solunum yetmezliğine neden olan patolojiler;
1) Ventilasyonda yetersizlik: Akciğer dışı nedenlere bağlıdır.
2) Respirasyonda yetersizlik: Akciğere ait patolojilerle ortaya çıkar.
Kronik solunum yetersizliği
KOAH, intertisyel akciğer hastalığı, nöromusküler hastalık, kifoskolyoz gibi altta yatan solunum problemi olan
olgularda meydana gelir. Gaz değişim bozukluğu yavaş seyirli ve kalıcıdır.
Stabil dönemde kronik hipoksi ve hiperkarbi görülürken kompanse edildiği için respiratuar asidoz görülmez.
Ancak kronik solunum yetersizliği üzerine eklenen akut alevlenme durumunda hiperkarbinin ani artışı sonucu
respiratuvar asidoz gelişir.
TİP-I (HİPOKSEMİK) SOLUNUM YETERSİZLİĞİ
Asıl problem Pa02<55 mmHg olmasıdır, alveoloarteriyel oksijen farkı artar.
PaC02 normal ve hatta düşük bile olabilir.
ARDS, pulmoner emboli bunun en tipik örnekleridir.
Tip-I solunum yetersizliğine neden olan mekanizmalar şunlardır;
• V/Q dengesizliği: Pnömoni, pulmoner emboli, pnömotoraks, astım
• Sağdan-sola şant: Akciğer ödemi, ARDS, suda boğulma, yaygın pnömoni
• Difüzyon bozukluğu: Son dönem fibrotik akciğer hastalığı
TİP-II (HİPERKAPNİK) SOLUNUM YETERSİZLİĞİ
PaC02 > 45 mmHg olması durumudur ve mutlaka hipoksemi eşlik eder.
Sorumlu mekanizmalar;
1) Alveoler hipoventilasyon: En sık sorumlu olan mekanizmadır ve genellikle ekstrapulmoner nedenlere
bağlı olarak gelişir.
Merkezi sinir sistemi hastalıkları (solunum merkezi depresyonuna yol açan ilaçlar, travma, serebrovasküler
olay, obezite-hipoventilasyon sendromu), nöromusküler hastalıklar (Guillan-Barre sendromu, myastenia
gravis, AML, poliomiyelit, MS vb), göğüs duvarı hastalıkları (kifoskolyoz, travma, morbit obezite vb.) ve
KOAH
2) V/Q dengesizliği: KOAH, astım, kistik fibroz
211
TEDAVİ
Solunum yetersizliklerinin tedavisi; yeterli gaz değişiminin yeniden sağlanması ve başlatan nedenlerin
iyileştirilmesi şeklinde olmalıdır.
Tedavinin şekli ve yeri (yoğun bakım) hipokseminin düzeyine, asidozun varlığına, hastanın bilinç düzeyine ve
eşlik eden hastalığın (kalp ve böbrek yetersizliği) varlığına göre belirlenir
Oksijen tedavisinde amaç Pa02 60 mmHg veya Sa-02 %90 olacak şekilde nazal oksijen uygulamaktır.
Hastaya %60 02 verilmesine rağmen Pa02 düzeyi < 40 mmHg olması, asidoz varlığı ve hemodinamisinin
bozuk olması durumunda entübe edilerek ve mekanik ventilasyon uygulanarak yoğun bakım şartlarında takip
edilir.
Stabil kronik hiperkapnili hastalarda gelişen akut atağa bağlı solunum yetersizliğinde şuuru açık ve
hemodinamisi normal olması koşuluyla, entübe edilmeden, noninvazif mekanik ventilasyon (CPAP/BİPAP) ve
medikal tedavi uygulanır.
Bu tip hastalarda 02 tedavisi kontrollü (1-1.5 L/dk; hiperkarbiyi arttırmayacak) şekilde olmalıdır. Çünkü hipoksi
hızla düzeltilmeye çalışılırsa C02 retansiyonu ve narkoz gelişir.
Medikal tedavi, oksijen ve noninvazif mekanik ventilasyon ile başarılı olunamayan hastalar entübe edilerek
mekanik ventilatöre bağlanırlar.
MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI VE MODLARI
MEKANİK VENTİLASYON
Solunum işlevinin yapay olarak ventilatörler ile sürdürülmesine mekanik ventilasyon denir.
Mekanik ventilasyon pozitif ya da negatif basınç uygulanarak yapılır. Böylelikle ağız ve alveoller arasında bir
basmç gradyanı oluşur ve havanın akciğerlere ulaşır.
Hava yolu açıklığı ve alveoller arasında oluşan basınç gradyanına 'transairway' basma denir. Transairway
basıncı, hava yolu açıklığı basıncı(Pao) ve alveoler basınç(PA) arasındaki farka eşittir.
Negatif basınçlı ventilatörler
Negatif basınçlı ventilatörler solunum kaslarının fonksiyonlarını taklit ederler. Böylece hasta fizyolojik
mekanizmalara göre solunum yapar.
Negatif basınçlı ventilatörlerine çelik ciğer de denir. Çelik ciğer hastanın baş ve boynu hariç tüm vücudunu
sarar. Tanka benzerler. Çelik ciğer hastanın kontrollü ventilasyon yapmasını sağlar. Böylece hasta spontan
solunum için efor sarf etmez.
Negatif basınçlı ventilatörler entübasyon gerektirmezler. Göğüs kafesi ve akciğerlerin normal olduğu fakat
solunum kaslarının iyi çalışmadığı poliomiyelit gibi nöromusküler hastalıklarda ve kronik solunum
yetersizliklerinde kullanılabilirler. Bu yöntemde, hastalar konuşabilir ve rahatlıkla beslenebilir.
Fakat tank ventilatörleri büyük ve hantaldır. Bronşial drenajı zorlaştırırlar. Toraksla birlikte karına da negatif
basınç uygulamaları, karın içi organların kanlanmasını ve kalbe venöz dönüşü azaltabilir. Bu durumda
hipotansiyon olur (tank şoku).
212
POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON
Pozitif basınçlı ventilasyon için genellikle hasta entübe edilir. Pozitif basınçlı ventilasyonda ventilatör ile hava
yollarına atmosfer basıncının üstünde bir basınç uygulanır. Solunum işinin tamamı ventilatör tarafından
yapılır.
Asiste solunumda ise hasta kendisi soluk alır, ama soluğun kontrolü ve sonlandırılmasını ventilatör yapar.
Ventilatörler inspirasyonu, basınç veya hacim kontrollü soluklar şeklinde hastaya uygulayabilir. Ventilatörler
inspirasyondan ekspirasyona geçiş mekanizmalarına göre zaman, basınç, akım veya hacim devirli olarak
sınıflandırılırlar.
Resim 5-1. Ventilatör
Mekanik ventilayon endikasyonları
Mekanik ventilasyonun amaçları
• Gaz değişimini düzeltmek, yeterli oksijenasyon ve/veya karbondioksit eleminasyonu sağlamak
• Solunum yetersizliğine düzelinceye kadar solunum yükünü azaltmak
• Normal asid-baz dengesi sağlamak
• Hava yolunu açık tutmak
Mekanik ventilasyon profilakîik olarak kullanılabileceği gibi, solunum yetersizliğinin progresyonunu azaltmak
için erken de kullanılabilir.
Profilaktik ventilasyon: Majör cerrahi geçiren hastaların çoğunda profilaktik ventilasyon uygulanır. Postoperatif
profilaktik ventilasyon yapılan hastalar, ventile edilmediklerinde solunum yetmezliği gelişme olasılığı yüksek
hastalardır.
PEEP'te (positive end expiratory pressure) ekspirasyon sonunda bir sonraki inspirasyondan önce hava
yolunda pozitif basınç uygulanır. Bu durum alveoler kollapsı önler; fonksiyonel rezidüel kapasiteyi ve
oksijenasyonu arttırır.
CPAP'ta ise spontan solunum siklusu sırasında hem inspiryum ve hem de ekspiryumda yani tüm siklus
boyunca hava yoluna pozitif basınç uygulanır. CPAP alveoler kollapsı önler; FRC yi ve akciğer kompliyansını
arttırır ve pulmoner santiarı azaltır.
213
CPAP erişkinlerde yüz veya burun maskeleri veya endotrakeal tüp aracılığı ile uygulanır. Yenidoğanlarda ise
genellikle nazal CPAP tercih edilir. CPAP, spontan solunumu olanlarda veya mekanik olarak ventile edilen
hastalarda kullanılabilir.
mekanik ventilasyon sırasında veya spontan soluyan hastalarda oksijenasyonun iyileştirilmesinde PEEP ve
CPAP rutin olarak kullanılır. Amaç, normal pH'da, kardiyak fonksiyonlar korunurken inspire edilen Pa02 için >
60 mmHg değerlerini tutturarak doku oksijenasyonunu iyileştirmektir.
PEEP VE CPAP endikasyonları
CPAP Günümüzde özellikle postoperatlf atelektazinin önlenmesinde ve ARDS'nin erken dönemlerinde CPAP
uygulaması ilk tercih edilen solunum desteğidir. Maske ile uygulanan CPAP sürekli veya periyodik olarak
yapılabilir. Ancak sürekli pozitif basınç uygulamasının rahatsızlık hissine, mide distansiyonu ve regürjitasyona
sebep olabileceği unutulmamalıdır.
Modern anlamda PEEP uygulaması ARDS konusundaki araştırmalarla ağırlık kazanmıştır. Bugün refrakter
hipoksemi, artmış intrapulmoner şant, azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite ve kompliyansa sahip ciddi
solunum yetmezliği olgularında PEEP ile oksijenasyonun iyileştiği bir gerçektir.
PEEP ve CPAP uygulaması çeşitli terimlerle ifade edilmektedir: Örneğin; spontan solunum sırasında
inspirasyon ve ekspirasyonda pozitif havayolu basıncı kullanılmasına "sürekli pozitif basınçlı solunum
(continue positive pressure breating=CPPB)" veya "CPAP" denilmektedir.
PEEP endikasyonları
1) Fi02> 0.80 olduğu halde PaO2<60 mmHg olası
2) FiO2:1.0 iken P(A-a) O2>300 olması
3) Refraktör hipokseminin varlığı
4) Qs/Qt>% 30
5) Düşük FRC ile tekrarlayan atelektazi
6) Akciğer kompliyansında azalma.
CPAP ve PEEP için endikasyonlar
1) ARDS
2) Hiyalen membran hastalığı
3) Kardiyojenik pulmoner ödem.
4) Postoperatif atelektazi
5) Bilateral diffüz pnömoni.
Pnömotoraksta PEEP ve CPAP mutlak kontrendikedir. Bronkoplevral fistül veya diğer tip barotravmalı
hastalarda PEEP ve CPAP dikkatle kullanılmalıdır. PEEP ve CPAP intrakranial basıncı arttırlar. Bu nedenle
KİBAS'lı hastalarda kullanılmamalıdır. PEEPin bir başka sakıncası kardiyak debiyi düşürmesidir.
214
6. AKUT ZEHİRLENMELER
İlaçlar ve birçok kimyasal maddeler akut veya kronik ilaç zehirlenmelerine yol açabilir. Akut zehirlenmelerde
derhal semptomatik ve varsa antidot tedavisine başlamak gerekirken, kronik zehirlenmelerde ise toksik
maddenin alınımının kesilmesi ile tedaviye başlanıp vücutta bulunan maddenin uzaklaştırılması esasına
dayalı bir tedavi protokolü izlenir.
1) Absorbsiyonun engellenmesi: İlk anda süt ve yoğurt gibi içeceklerle dilüe edilebilir sağlık kurumunda
ise ivedi şu işlemler yapılabilir.
a) Uzaklaştırma
Kusturma veya mide yıkama: En etkili kusturma ipeka şurubudur. Daha az etkili olan ise apomorfindir.
Kusturma ilk 2 saat içerisinde yapılabilirse etkinliği yüksektir. Kusturmanın kontrendike olduğu durumlar;
Bilinç kapalı ise, konvülyon varsa, öğürme refleksi kay-bolmuşsa, korozif madde, gaz yağı, benzin
entoksikasyonunda kusturma kontrendikedir.
Bağırsakların boşaltılması: Mide boşaltıldıktan sonra aktif kömür ve pürgatif bir ilaç kullanılması ile yapılır.
Pürgatif olarak genelde magnezyum sülftat, magnezyum sitrat, sodyum sülfat vb. kullanılır.
b) Absorbsiyonun yavaşlatılması
Genelde aktif kömür kullanılarak, özellikle organik ilaçlarla inaktivasyon oluşturulmaya çalışılır (Lokal Antidot
etki sağlanır). Aktif kömür ipeka şurubundan önce veya onunla beraber kullanılmamalıdır.
Aktif kömür özellikle aspirin, digoksin, karbamazepin, fenobarbital, propoksifen, primakin, dekstroamfetamin
ve klorfeniramin entoksikasyonlarında faydalı iken; lityum, demir, siyanür, alkol ve korozif asit ve alkali
entoksikasyonlarında etkili değildir.
Strikinin, nikotin ve fizostigmin gibi alkaloid akut entoksikasyonunda potasyum permanganat solüsyonu
içirilir.
Yavaş salınan bazı ilaç zehirlenmelerinde kontrendikasyon yoksa antikolinerjikler kullanılabilirler.
Parasetamol gibi asit entoksikasyonlarda absorbsiyonu yavaşlatmak için kolestiramin kullanılabilir.
Korozif alkali zehirlenmelerde zayıf asitlerin sudaki solüsyonları (Asetik asit, sirke, limon suyu gibi) içirilebilir.
HCI gibi kuvvetli asit entoksikasyonlarında 'magnesie calcine' uygundur.
• Formaldehit entoksikasyonunda amonyaklı su
• İnorganik cıva ve arsenik entoksikasyonunda yumurta akı veya süt
• İyot entoksikasyonunda nişasta;
• Gümüş nitrat entoksikasyonunda yemek tuzu;
• Demir tuzları entoksikasyonunda deferroksamin;
• Katyonik deterjan entoksikasyonunda: sabunlu su kullanılabilir.
215
Tablo 6-1. Zehirlenmelerde kullanılan kimyasal antagonistler
Zehir Kimyasal Antagonist
Civa, Arsenik, Bizmut, Krom, Altın, Kurşun, Antimon
bileşikleri
Dimerkaprol (i.m) veya Dimerkaptosüksinik asit (oral)
Kurşun, Çinko, Kadmiyum, Bakır, Mangan bileşikleri EDTA (i.v), Penisilamin (oral), Dimerkaprol (i.m)
Demir bileşikleri Deferoksamin (i.v)
Bakır, Kurşun ve Altın bileşikleri Penisilamin (oral)
Talyum, Nikel bileşikleri Ditizon (oral)
Heparin Protamin sülfat (i.v)
Siyanür, Sodyum nitroprusid Methemoglobin (acil amilnitrit koklatıp ardından i.v sodyum nitrit
vererek oluşturulur), Hidroksikobalamin (i.v)
Asetaminofen N-asetil sistein (oral ya i.v)
Nitritler Metilen mavisi
Digital glikozidleri Digoksin antikoru (fab segmenti)
Cilt altına enjekte edilen ilaç entoksikasyonunda ve zehirli hayvan sokmalarında ekstremitenin proksimaline
turnike uygulanabilir. Böylece absorbisyon yavaşlatabilir.
2) Sistemik Antidotla Tedavi
a) Kimyasal antagonistler: Vücutta zehirle kimyasal kompleks oluşturarak inaktivasyonu sağlarlar (Bkz.
Tablo 6-1)
b) Fizyolojik Antagonistler: (Bkz. Tablo 6-2)
c) Farmakolojik Antagonistler: (Bkz.Tablo 6-3)
d) Antimetabolit özellikleri ile toksik etki gösteren ajanların toksisitesinde metabolit maddeler
kullanılır;
Oral antikoagûlan toksisitesinde K vit kullanılır.
Karbon monoksit toksisitesinde oksijen (mümkünse hiperbarik oksijen) kullanılır.
Metotreksat toksisitesinde folinik asit kullanılır.
e) Toksik ajanın daha da toksik bir metabolite dönüşümünün engellenmesi
Metil alkol ve etilen glikol zehirlenmelerinde etanol kullanılara alkol dehidrogenaz enzimi için yarışılır. Böylece
metil alkolün daha toksik olan formaldehit'e, etilen glikol'ün daha toksik olan okzalik asit ve glikolat'a
dönüşmesi engellenir.
f) Zehirlenme ajanını toksik olmayan bir bileşiğe çevrilmesi
Siyanür zehirlenmesinde sodyum tiyosülfat ve parasetamol zehirlenmesinde n-asetil sistein bu amaç için
kullanılır.
g) Zehirle bloke edilen doğal enzimlerin tekrar aktivasyonlarının sağlanması
Organofosfat zehirlenmelerinde pralidoksim ve obidoksim gibi kolinesteraz reaktivatörleri kullanılır.
Methemoglobinemide metilen mavisi veya askorbik asit kullanılır; bunlar methemoglobini hemoglobine
indirgerler.
216
Tablo 6-3. Zehirlenmelerde kullanılan farmakolojik antagonistler
Toksik etkisi oluşan ilaç Farmakolojik Antagonist
Muskarinik ilaçlar ve antikolinesterazlar Atropin
Narkotik analjezikler Nalokson
Sempatomimetik vazokonstriktörler α adrenerjik reseptör blokerleri
Histamin Antihistaminikler
Nöromüsküler bloke ediciler Neostigmin ve diğer antikolinesterazlar
Benzodiazepinler, zolpidem Flumazenil
Kafein, teofilin, metoproterenol Esmolol
Tablo 6-2. Zehirlenmelerde kullanılan fizyolojik antagonistler
Toksik etkisi oluşan ilaç Fizyolojik Antagonist
Amfetaminler Klorpromazin ve diğer nöroleptikler, beta blokörler
Vazokonstriktör ilaçlar Vazodilatatörler
Fenotiazin ve diğer nöroleptikler Santral etkili antikolinerjikler
Beta bloker Glukagon
İzoniazid Piridoksin
Konvülzif maddeler Diazepam, inhale genel anestezikler
3) Absorbe Edilmiş İlacın Atılımının Hızlandırılması: 4 şekilde yapılabilir.
a) Renal boşaltımın artırılması: Diürez, iyon tuzağı gibi mekanizmalar kullanılabilir.
b) Hemodiyaliz
c) Periton Diyalizi
d) Hemoperfüzyon
e) Kan değişimi
f) Plazmaferez
4) Semptomatik veya Destekleyici Tedaviler
Özellikle spesifik antidotu olmayan toksisitelerde önem kazanır. Ancak yine de bütün zehirlenmelerde
mutlaka semptomatik tedavi yönünden mutlaka hasta değerlendirilmelidir. Semptomatik tedavide özellikle
aşağıdaki hususlar mutlaka değerlendirilmelidirler;
• Hava yolu açık tutulmalıdır
• Aritmi, hipotansiyon, kollaps ve şok önlenmelidir.
• Konvülzyon önlenmelidir.
• Asit-baz, sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalıdır
• Hipoglisemi önlemelidir.
• Akut renal yetmezlik önlenmelidir.
• Beyin ödemi önlenmelidir.
• Normotermi sağlanmalıdır.
• Diğer özel tedbirler alınmalıdır.
217
7. ÖZEL ZEHİRLENME TABLOLARI
A. ORGANİK FOSFOR ZEHİRLENMESİ
Motor sinirin ucunda asetil CoA ve kolinin birleşmesi ile sentezlenen ve buradaki vezikûllerde depolanan
asetilkolin, motor sinir-kas iletimini sağlayan en önemli nörotransmitterdir.
Nöromûsküler bağlantıya bir sinir impulsu ulaştığı sinaptik aralığa asetilkolin salgılanır (Şekil 6-1).
Salınan asetilkolin postsinaptik bölgede bulunan asetilkolin reseptörlerine bağlanır ve bir dizi reaksiyon
sonucu kas kontraksiyonu gerçekleşir. Asetilkolinesteraz enzimi ise sinaptik aralıktaki asetilkolini
saniyenin binde biri gibi kısa süre içinde hidrolize eder. Böylece kas gevşer.
Organik fosfatlar, diizopropil florofosfat (sinir gazı), amanita muscarina (mantar) gibi zehirler ile ve
ambenonyum, fizostigmin, neostigmin, edrofonyum gibi kolinerjik ilaçlar asetilkolinesterazı inhibe ederler.
Organik fosfor bileşikleri genellikle tarım ilaçları ve insektisitler içinde bulunur. Klinikte hipersalivasyon,
miyozis, bronkospazm, ishal, aşırı terleme, bradikardi ve bulantı gibi kolinerjik bulgular ile baş dönmesi,
ataksi, kabus görme, solunum yetersizliği ve koma gibi santral bulgular ile ortaya çıkar. Hastada sarımsak
benzeri bir koku vardır. Kas güçsüzlüğü belirgindir.
Kolinerjik belirtileri nötralize edinceye (örneğin midriasis oluşturuncaya kadar) kadar atropin verilir (çok
yüksek dozlar gerekebilir). Atropin postsinaptik reseptörleri yüksek asetilkolin düzeylerinden korur. Atropin
müskarinik belirtileri ve MSS bulgularını düzeltir, fakat nikotinik reseptörleri (kas güçsüzlüğünü) etkilemez.
Spesifik antidot olarak pralidoksim ya da obidoksim kullanılır (bulursanız!). Pralidoksim ve obidoksim
organik fosfatların asetilkolinesteraza bağlanmasını engellerler
Zehirle bulaşmış giysiler derhal çıkartılır. Vücut silinir. Fosfatlar deriden de sekrete edilirler. Deri üzerindeki
fosfatın tekrar emilmemesi için hastanın derisi sık sık silinmelidir.
B. ASPİRİN ZEHİRLENMESİ
Aspirin zehirlenmesinde karışık tip asit-baz dengesi bozukluğu olur.
Solunum stimülasyonunun artışına bağlı olarak respiratuvar alkaloz
Organik asit birikimine bağlı metabolik asidoz: Üç etkene bağlıdır;
• Salisilik asit birikimi
• Ketoasidoz
• Laktik asidoz
Hafif olgulara alkali diürez yaptrılır. Ağır olgularda ise kesin tedavi diyalizdir.
C. ETİLEN GLİKOL ZEHİRLENMESİ
Anfiriz olarak kullanılan etilen glikolun içilmesi anyon açığının arttığı metabolik asidoza yol açar. Etilen
glikolun kendisi nontoksiktir, fakat okzalik aside dönüşerek toksik etkilerini gösterir. Ek olarak laktik asidoz da
oluşur.
İdrarada okzalat kristallerinin artışı tanıda önemli bir ipucudur. Ölçülen osmolalite, hesaplanandan
yüksektir. Okzalik asitin MSS, kardiyopülmoner sistem ve renal sistem üzerinde ciddi toksik etkileri vardır.
Tedavide ethanol verilerek (NADH / NAD ) oranı normalleştirmeye çalışılır. Ekstrasellüler sıvı hacmi arttırılır
(forse diürez) ya da son çare olarak diyaliz ile zehir vücuttan uzaklaştırılır.
218
D. METİL ALKOL (İSPİRTO) ZEHİRLENMESİ
Metil alkol kanda formik aside dönüşerek metabolik asidoza yol açar. Ek olarak laktik ve ketoasidoz da
vardır. Klinikte kusma, karın ağrısı, görme bozuklukları (papilla ve retina ödemi) ve bilinç değişiklikleri ile
karşımıza çıkar. Ölçülen osmolalite, hesaplanandan yüksektir. Tedavi etilen glikol zehirlenmesinde olduğu
gibidir.
E. ETİL ALKOL ZEHİRLENMESİ (ALKOLİK KETOASİDOZ)
Kronik alkolik kişilerde görülür. Temel neden alkolik kişi son 24 saattir içki içmemesi ve/veya aç
kalmasıdır(özellikle kusmalara bağlı). Lipoliz sonucu serbest yağ asitleri ve keton cisimcikleri artar. Bu sırada
endojen insülin salgısı da düşüktür.
Hiperglisemi orta derecede olup genellikle 150 mg/dL'nin altındadır. Nadiren 300mg/ dL'nin üzerine çıkar ve
diyabetik ketoasidozla karışabilir.
Şekil 7-1. Nöromüsküler ileti
219
Organik fosfor zehirlenmesi
DİKKAT KUTUSU
Organik fosfor bileşikleri genellikle tarım ilaçları ve insektisitler içinde bulunur. Organik fosfatlar
asetilkolinesterazı inhibe ederek kolinerjik bulgulara yol açar.
Klinikte hipersalivasyon, miyozis, bronkospazm, ishal, aşırı terleme, bradikardi ve bulantı gibi kolinerjik
bulgular ile baş dönmesi, ataksi, kabus görme, solunum yetersizliği ve koma gibi santral bulgular ile ortaya
çıkar. Hastada sarımsak benzeri bir koku vardır. Kas güçsüzlüğü belirgindir.
Kolinerjik belirtileri nötralize edinceye (örneğin midriasis oluşturuncaya kadar) kadar atropin verilir (200-300
ampul gibi çok yüksek dozlar gerekebilir). Atropin postsinaptik reseptörleri yüksek asetilkolin düzeylerinden
korur. Atropin müskarinik belirtileri ve MSS bulgularını düzeltir, fakat nikotinik reseptörleri (kas güçsüzlüğünü)
etkilemez.
Spesifik antidot olarak pralidoksim ya da obidoksim kullanılır (bulursanız!). Pralidoksim ve obidoksim
organik fosfatların asetilkolinesteraza bağlanmasını engellerler
Zehirle bulaşmış giysiler derhal çıkartılır. Vücut silinir. Fosfatlar deriden de sekrete edilirler. Deri üzerindeki
fosfatın tekrar emilmemesi için hastanın derisi sık sık silinmelidir.
Klinik bulgular şiddetli kusma ve karın ağrısı ile ortaya çıkar. Ağır dehidratasyon bulguları vardır. Kan alkol
düzeyi düşüktür.
Tedavide sıvı replasmanı yapılır (%5 dekstroz içinde serum fizyolojik). Başta B1 vitamini olmak üzere B
kompleks vitaminleri verilir. İnsülin nadiren gereklidir.
Akut alkol zehirlenmesinde de kusma ve ketozis görülür. Burada Kan alkol düzeyi yüksektir. Ölçülen
osmolalite, hesaplanandan yüksektir.
F. KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİ
Karbon monoksit doğal gazların tam yanmamasından ve karbon içeren yağ, propan, bütan gaz, kömür ve
tahta gibi maddelerin yanması sonucunda ortaya çıkar.
Karbon monoksit solunduğu zaman kanda oksijen ile yer değiştirir. Karbon monoksidin hemoglobine olan
bağlanma kapasitesi, oksijeninkinden ortalama 300 kez daha güçlüdür. Oluşan karboksihemoglobin (COHb)
beyin ve kalp gibi yaşamsal organlarda hipoksemi oluşturur.
Başlangıçta baş ağrısı, halsizlik, baş dönmesi, bulantı ve uyuşma olur. Daha kusma, hipotoni ve bilinç kaybı
ortaya çıkar. Deride ve mukozalarda kiraz kırmızısı renk ortaya çıkar, %10'a kadar CO-Hb tolere edilebilir.
Oran % 50'ye çıkınca bilinç kaybolur, %60-70'in üzerindeki oranlar ise yaşamla bağdaşmaz.
Karbon monoksit zehirlenmesinden kuşkulanılan hasta hemen temiz havaya çıkarılır. Hastaya oksijen verilir
ve temel yaşam desteği uygulanır. En etkin tedavi ise hiperbarik oksijen (HBO) uygulamasıdır.
Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT)
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) normal basınçta (yani 1 atmosfer basınç altında) çok miktarda oksijen
alınması anlamına gelen hiperoksijenizasyon ile karıştırılmamalıdır. HBOT'nde hastalar normalden yüksek bir
basınçta %100 saf oksijen solumaktadır.
220
Normalde hemoglobinin %95'inden fazlası eritrositlerle taşınır. Plazmadaki erimiş hemoglobinin oranı %5'i
geçmez. HBOT ile hiçbir ekstra enerji harcanmasına gerek kalmaksızın kan akımındaki oksijen oranı
%2000'e kadar yükseltilebilir.
Sadece yarım atmosferlik bir basınç artışı ile (1.5 ATA) yapılacak bir HBOT'nde beynin hasar görmüş
hücrelerinin oksijenden yararlanması 10 kat arttırılabilmektedir.
G. PARASETAMOL ZEHİRLENMESİ
Yüksek dozlarla parasetamol alındığında ilk 24 saatte bulantı, kusma, anoreksi ve karın ağrısı görülür. 12-48
saat içinde karaciğer harabiyeti, hipoglisemi ve metabolik asidoz olabilir. Ciddi zehirlenmelerde karaciğer
yetersizliği neticesi ensefalopati, koma ve ölüm olur. Erişkinlerde 10 g. veya daha fazla alınan parasetamol
karaciğer harabiyeti yapar.
Parasetamol zehirlenmesi 4 klinik döneme ayrılabilir.
1. Dönem (12-24 saat): Bulantı, kusma, anoreksi, terleme.
2. Dönem (24-48 saat): SGOT, SGPT, Bilirübin ve protrombin düzeyleri yükselmeye başlar.
3. Dönem (72-96 saat): Hepatotoksisite çok belirgindir.
4. Dönem (7-8 gün): Belirtiler düzelmeye başlar.
Parasetamol zehirlenmesinde 4 saat içinde hemen hastanın midesi yıkanmalıdır. Spesifik tedavi NAsetilsistein
(Asist®) ile yapılır.
H. GAZ YAĞI ENTOKSİKASYONU
Eskiden gaz yağı entoksikasyonu kadar çocuk zehirlenmelerinin %10-20'sini oluştururdu. Son yıllarda
gazyağı tüketimdeki azalma ile birlikte bu oran bariz düşmüştür. Çocuklar gazyağını genellikle su zannederek
içerler.
Gazyağı ağız yolu ile alınca ağız ve boğazda yanma hissi, bulantı ve kusma olur. Kusma sırasında gazyağı
solunum yollarına ve akciğere aspire edilebilr. Aspiras-yon pnömonisi klinik tabloyu ağırlaştırır. Dispne,
öksürük, hemoptizi, akciğer ödemi olabilir ve ateş yükselir. Merkez sinir sisteminin etkilenmesine bağlı olarak
baş dönmesi, bilinç kapanması, bradipne ve konvülsiyonlar ortaya çıkabilir. Gaz yağı solunum yolu ile ekstre
edilir bu nedenle aspirasyon pnömonisi olmasa bile kimyasal pnömoni olur. Kimyasal pnömoni gaz yağı
içildikten ancak 30-60 dakika sonra akciğer grafisinde görülebilir.
Hasta kesinlikle kusturulmamalıdır. Deri temasını azaltmak için gazyağı giysiler değiştirilmeli ve vücut
sabunlu su ile yıkanmalıdır. Tedavi destekleyici niteliktedir. (Hastaya kibritle yanaşmayın yeter!)
Aspirasyona sekonder kimyasal pnömoni riski nedeniyle benzen ve korozif madde entoksikasyonlarında da
kusturma kontrendikedir.
HEMODİYALİZİN ETKİLİ OLDUĞU İLAÇLAR
• Etilen glikol
• Metanol
• Formaldehit
• Salisilat
• Teofilin, Prokainamic
• Valproik asit
• Metformin
• Lityum
221
Hemodiyalizin etkili olmadığı ilaçlar
• Trisiklik AD
• Antipsikotikler
• Benzodiazepinler
• Opioidler
• Amfetamin
• Digoksin
• Kinidin
• Propranolol
• Kalsiyum kanal blokerleri
Hemoperfüzyonun etkili olduğu ilaçlar
• Karbamazepin
• Fenobarbital
• Meprobomat
• Prokainamid
• Teofilin
• Etklorvinol
Tablo 7.1 Zehirlenmelerde ipucu kelimeler
KOKU ZEHİR
Sarımsak Arsenik, organofosfat
Acıbadem Siyanür
Çürük yumurta Hidrojen sülfür
Armut Kloral hidrat
Yeşil dil Vanadyum
Metalik tat Kurşun, Kadmiyum
Hipertermi Sempatomimetik, salisilat, antimuskarinikler, amfetamin, kokain
Hipotermi Opioidler, fenotiazinler, barbiturat
Miyozis Opioidler, organofosfat, klonidin
Midriazis Amfetamin, kokain, LSD, atropin
Horizontal nistagmus Fenitoin, alkol, barbiturat
Horizontal ve vertigal nistagmus Fensiklidin
Pitoz, oftalmopleji Botulizm
Hipertansiyon-taşikardi Amfetamin, kokain, fensiklidin
Hipotansiyon-bradikardi Opioid, Klonidin, β-bloker, sedatif hipnotikler
Hipotansiyon-taşikardi TSA, fenotiazinler, teofilin
Gingivostomatit Cıva
222
DERİ HASTALIKLARI
1. NORMAL DERİ
Derinin birçok görevi olmasına rağmen mekanik bariyer olarak en önemli ikisi; enfeksiyondan korumak ve sıvı
elektrolit kaybını engellemektir. Deri ektoderm kaynaklıdır.
Epidermis (4-5 tabaka) skuamoz epitelden oluşur. Sırasıyla bazal tabaka (stratum bazale), stratum spinale,
stratum granülare ve nükleuslarını kaybeden hücrelerden oluşan stratum korneum (keratinden) oluşur. Ağız
içi ve özefagus gibi mukozalar non-keratinize olduklarından en üst tabakada stratum korneum yoktur. Stratum
bazaledeki hücrelerin üreme yeteneği (stem celi) korunmuştur. Stratum lucidum sadece avuç içi ve ayak
tabanında bulunur. Epidermisde vasküler yapı bulunmaz ve beslenme dermiş üzerinden gerçekleştirilir.
Normal derinin katlarını oluşturan bu hücrelere keratinositler adı verilir. Keratinositler epidermis hücrelerinin
% 95'ini oluştururlar ve keratin yapımından sorumludurlar.
Resim 1-1. Normal epidermis ve buraya göçen hücreler
223
Resim 1-2. Keratinosit - Keratinosom ve desmozom
Melanositler, bazal tabaka hücreleri arasında bulunur; melanin üretirler. Melaninin temel işlevi UV
radyasyonun DNA üzerindeki hasar yaratan etkisini (serbest oksijen radikalleri ile) azaltmaktır. ACTH
yüksekliği ve gebelik sürecinde (östrojen ve progesteron) melanosit aktivasyonunda artış unutulmamalıdır.
Merkel hücreleri derinin nöroendokrin hücreleridir; nörai krest kökenlidirler ve sadece bazal tabaka hücreleri
arasında yerleşirler. Basıncın algılanmasında rol alırlar.
Langerhans hücreleri, dendritik hücre grubundan, fagositoz yapabilen ve antijen sunabilen hücrelerdir; deride
her tabakada bulunabilirler; ancak en sık, en kalın tabaka olan stratum spinozumda bulunurlar. Deri dışında
diğer çok katlı yassı epitelyum ile döşeli alanlarda (ağız içi, tonsil, özofagus ve serviks gibi) ve mesane gibi
transizyonel epitelde de bulunurlar. Ayrıca konjunktivada bulunurlar, ancak korneada bulunmazlar.
Sitoplazmalarında elektron mikroskobu ile görülebilen patognomonik cisimler "Birbek grandileri" olarak
adlandırılırlar.
Deri glandları
a- Yağ bezleri kıl folikülleri ile bir arada bulunurlar. Se-bum olarak bilinen yağlı bir sekret üretirler. Kıl
olmadan direkt epidermise açıldığı bölgeler, glans penis, kli-toris, ağız kenarları, areola (Montgomery
glandları), labium minör, prepuce'un iç yüzü (Tyson glandları) ve tarsal glandlardır. (meibomian) Avuç içi
ve ayak tabanında bulunmazlar. Yağ hücreleri direkt kendilerini sekret olarak atarlar "holokrin salgı".
b-Ter glandları
224
Ekrin ter bezi
Vücûtta yaygın olarak bulunur. Bulunmadığı yerler timpanik membran, dudak, tırnak yatağı, meme başı, iç
preputial yüzeyler, labium minör, glans penis ve klitoristir. En fazla bulunduğu yerler ayağın planter yüzü, el ve
parmakların palmer yüzü ve yüzdür. Üç tip hücreden oluşurlar; berrak hücreler (sekretuar hücreler), koyu
hücreler (mukoid sekret üreten hücreler) ve myoepitel hücreleridir. Derin dermiş ve hipodermiste bulunurlar;
merokrin (sadece ürettiği salgıyı atarlar) salgı yaparlar.
Apokrin ter bezi
Ekrin bezlerden daha büyüktür ve lümenleri daha geniştir. Dermis ve hipodermiste bulunurlar. Miyoepitel
hücreleri içerirler. Aksilla, perianal bölge, areola, skrotum, labium minör ve mons pubiste çok sayıda
bulunurlar. Dış kulak yolundaki ceruminous glandları ve göz kenarlarındaki Moll glandları modifiye apokrin
glandlardır. Apokrin (sekreti sitoplazmalarının bir kısmı ile birlikte atarlar) salgı yaparlar. Pubertede büyür ve
aktif sekresyona başlarlar.
Mukoza
Üç alt tabakadan oluşur; lümene bakan epiteliyal tabaka, bunun altında gevşek konnektif doku, kan ve lenfatik
damarlar, düz kas hücreleri ve bazı bölgelerde glandlar ve lenfoid dokuyu (lenf folikülleri) içeren lamina propria
ve mukozanın en alt tabakasını oluşturan, mukoza-submukoza arasında bulunan muskülaris mukoza.
Submukoza: Gevşek konnektif doku, kan ve lenfatik damarlar ve submukozal (Meissner) sinir pleksusunu
içerir.
Musküler tabaka (muskülaris propria): içte sirküler, dışta longitüdinal olmak üzere iki sıra kas tabakasından
oluşur. Bu tabakalar arasında miyenterik (Auerbach) sinir pleksusu bulunur.
Seroza: İnce bir tabaka konnektif dokudan oluşur, kan ve lenfatik damarlardan zengindir, ayrıca yağ doku
içerir. En dışta tek katlı yassı epitelle döşeli mezotel tabakası bulunur.
Özefagus ve rektumda seroza bulunmadığı hatırlanmalıdır. Bu alanlarda seroza yerine adventisya bulunur.
Tablo 1.1 Derideki bazı önemli hücreler
Reseptör Sinir lifi Fonksiyon Lokalizasyon
Saç folikülü
sonlanması
A-beta (büyük miyelinize
lifler)
Kılın yerinden çıkmasına cevap verir Kıl folikülleri çevresi
Ruffini sonlanmaları A-beta Deride basınç reseptörü Kıllı ve kılsız dermiş
Krause cisimciği A-beta Isı (soğuk) ve basınç reseptörü Dudak, dil ve genital bölgeler
Pacinian cisimciği A-beta Vibrasyon hissi, 150-300 Hz
arasına en hassas
Kıllı ve kılsız derin dermiş
Meissner cisimciği A-beta Vibrasyon hissi, 20-40 Hz arasına en
hassas
Kılsız derinin dermişi
Golgi-Mazzoni
cisimciği Miyelinsiz lifler 200 Hz altındaki vibrasyonun
algılanması
El tendonları, komşu eklem
periostiumu
Serbest sinir uçları A-delta ve C Farklı mekanik, termal ve zararlı
uyarılara hassas
Tüm deride dağınık olarak
mevcut
Merkel cisimciği Miyelinsiz lifler Isıya duyarlı Kılsız deride bulunur
Merkel hücreleri A-beta Deride basınca cevap verirler Kılsız derinin epidermisi
225
Tablo 1-2. Sekretuar proçesteki farklılığa bağlı olarak temel tip giandlar
Özellik Örnek
Merokrin gland
- Sekretuar giandlar en sık bu formdadır
- Glandüler hücre ürettiği sekreti sekret granülleri ile
hücre dışına atar
Ter glandları
Apokrin gland - Sekret glandüler hücre sitoplazmasının küçük bir
kısmıyla birlikte atılır Meme glandları Aksiller ter bezleri
Holokrin gland - Glandüler hücrenin tamamı sekretle yüklü olarak
atılır
Kıl foliküllerine eşlik eden yağ bezleri
Tablo 1-3. Ekrin ve Apokrin gland karşılaştırılması
Ekrin giandlar Apokrin giandlar
Boyut 0.4 mm çaplı 3-5 mm çaplı
Lokalizasyon Tüm vücutta bulunur (dudak, tırnak yatağı ve glans penis gibi alanlar
hariç)
Aksiler, areolar ve anal bölge
Açıldığı bölge Deri yüzeyi Kıl folikülü
Sekret Sudan zengin, az protein içerir (su + NaCI + üre + NH3 + ürik asit) Viskositesi yüksek, kokulu
Sekret formu Merokrin Apokrin
İnervasyon Kolinerjik Adrenerjik
226
2. DERİ HASTALIKLARINDA İZLENEN MAKROSKOBİK
LEZYONLARIN TANIMLARI
Makul: Herhangi bir boyda olabilen, yassı ve çevre deriden rengi nedeniyle ayrılabilen lezyonlardır
Papül: 5 mm'ye eşit ya da daha küçük solid kabarıklıklar
Nodul: 5 mm. den büyük solid kabarıklıklar
Vezikül: 5 mm.ye eşit ya da daha küçük içi sıvı dolu kabarcıklar
Bül: 5 mm.den büyük, içi sıvı dolu kabarcıklar
Plak: Deri yüzeyinden kabarık, yüzeyi düz, 5 mm'nin üzerinde lezyonlar
Onikoliz: Tırnak kaybı (tırnağın ayrılması – yerinden çıkması)
Püstül: İrin ile dolu yüzeyden kabarık lezyonlar
Pul-kabuk ('scale'): Aşırı kornifikasyon sonucu deride izlenen kuru, plak benzeri döküntüler
Likenifikasyon: Sıklıkla duyarlı kişilerde tekrarlayan küçük travmalar sonucu belli bir deri bölgesinde, kalın
ve düzensiz deri görünümü
Ülserasyon: Epidermiste tam kayıp dermiş ve subkutan yağ doku kaybını da içerebilir
Resim 1-2. Keratinosit = Keratinosom ve desmozom
227
3. DERİ HASTALIKLARINDA İZLENEN MİKROSKOPİK
LEZYONLARIN TANIMLARI
Hiperkeratoz: Sıklıkla anormal derecede fazla keratin ile birlikte izlenen stratum korneum hiperplazisi
Parakeratoz: Stratum korneumda, nüvelerin retansiyonu ile karakterize bir keratinizasyon biçimi. Mukozal
membranlarda parakeratoz normaldir.
Akantoz: Epidermal hiperplazi. Diskeratoz: Stratum granülosum altında oluşan anormal keratinizasyon.
Akantoliz: Keratinositler arasındaki interselüler kohezyonun kaybı.
Papillomatoz: Dermal papillalarda uzama ve genişleme
Erozyon: Epidermiste tam olmayan kayıp.
Lentijinöz: Epidermal bazal membranda linear paternde mefanosit proliferayonu. Bu yapı reaktif bir değişim
ya da melanosit neoplazmlarının bir parçası olabilir.
Spongioz: Epidermal intersellüler ödem.
Eksositoz: Enflamatuar hücrelerin epidermisi enfiltre etmesi.
228
4. DERİ HASTALIKLARINDA İZLENEN PATOLOJİK MAKROSKOBİK
LEZYONLARIN TANIMLARI
A. LÖKOPLAKİ
Hemen daima kronik iritasyona sekonder, yaşlı kişilerde gelişen, epidermiste kalınlaşma ve hiperkeratoz
oluşturan, mukozal yama ya da plaklar tipinde beyaz, iyi sınırlı, prekanseröz lezyonları tanımlar.
Oral mukozada görülebilen diğer beyaz lezyonlar olan liken planus ve kandidiyazis'den ayrılmalıdır. Lökoplaki
en sık alt dudağın verimium sınırında izlenir. Ardından bukkal mukozada, sert ve yumuşak damakta izlenir.
Resim 4-1. Lökoplaki
Mikroskobik olarak çok katlı skuamoz epitelde kerati-nizasyon ve displazi ile karakterizedir. Sadece nadiren in
situ karsinoma kadar değişen bulgular saptanabilir. Lökoplaki olgularının %5-15'inden skuamöz hücreli
karsinom gelişir.
Lökoplakinin, kronik mekanik iritasyon ile, özellikle de tütün kullanımı ile (özellikle pipo, tütün çiğneme,
sigara) güçlü birlikteliği vardır; bunun dışında (diş problemlerine sekonder gelişen iritasyonlar gibi) ve aşırı
alkol tüketimi de olası nedenlerdir. Çok nadiren HPV etken olabilir.
Lökoplazi yönünde transformasyon özellikle dudak ve dil lezyonlarında sıktır (Resim 4-1). Ağız tabanı
lezyonlarında ise çok nadirdir.
ERİTROPLAZİ (Queyrat eritroplazi)
Non-keratinize çok katlı yassı epitelin in situ karsinomuna eritroplazi adı verilir. Bu nedenle lökoplakiden daha
yüksek habasete dönme riski taşır; glans penis ve ağız içi en tipik görülme yerleridir (Resim 4-2).
Eritroplazilerde habis transformasyon oranı %50'nin üzerindedir. Bu nedenle tanı aldığında cerrahi olarak
çıkarılmak zorundadır.
Resim 4-2. Eritroplazi
229
Kötü sınırlı, kırmızı renkte, yüzeyden kabarık olabilen, kronik iritasyon nedenli lezyonlardır. Sıklıkla 6-7. on
yılda saptanır. Eritroplazi en sık dudaktan ziyade, ağız tabanı, yumuşak damak ve dilin ventrolateral
(verimium) sınırında izlenir.
KRONİK İRRİTASYON
VİTİLİGO
Sık rastlanan bir hastalıktır, deride pigment içermeyen iyi sınırlı makullerin görülmesidir (Resim 4-3). Sıklıkla
koyu renkli ırklarda izlenir. Klinikte asemptomatik lezyonlar izlenir, yassı, iyi sınırlı makullerdir ve yama tarzı
pigmentsiz alanlar izlenir. En sık tutulan yer; el ve el bilekleri, aksilla, perıoral, periorbital ve anogenıtal
bölgelerdir. Nadiren travmanın olduğu alanlarda izlenir; bu tablo kobnerizasyon olarak bilinir. Nedeni net
bilinmiyor; en olası neden otoimmünitedir.
230
Resim 4-3. Vitiligo
Histolojik bulgu hastalıklı bölgelerde parsiyel ya da komple pigment üreten melanositlerde kayıptır.
Vitiligoya eşlik edebilen hastalıklar
a- Alopesi areata
b- Halo nevüs
c- Habis melanom
d- Tiroid hastalıkları
e- Pemisiyöz anemi
f- Addison hastalığı
g- Diabetes mellitus
h- Myastenia gravis
Albinizm'de ise melanosıtler normal sayıda bulunur, ancak non-fonksiyonellerdir. En sık izlenen tip
okülokutanöz albinizmdir (deri, kıl folikülleri ve gözde pigment komple yok), iki majör formu vardır; tirozinaz
pozitif okülokutanöz albinizm en sık izlenendir (doğumda komple albinizm, sıktır; ancak yaşla pigment
çıkabilir). Albinolarda deride skuamöz hücreli karsinom riski artmş, melanom riski azalmıştır.
EPHELİS (çil)
Çocukluk çağında daha çok yüzde izlenen pigmente lezyonlaröır (Resim 4-4). 1 -10 mm çaplı, güneşe maruz
kaldıktan sonra oluşan, kışları solup, yazları tekrarlayan bir lezyondur. Histolojik olarak normal melanosit
sayısı, fakat bazal tabakada artmış melanin (melanosit fonksiyonu artar) saptanır.
Resim 4-4. Çil
231
MELASMA
Maske benzeri fasiyal hiperpigmentasyon, gebelik gibi hiperöstrojenik durumlarda izlenir. Güneş ışığı pigmentasyonu
belirginleştirir, doğum sonrası genellikle solarlar. Melanositlerin sayısı normaldir; ancak fonksiyonları
artmıştır. Bazal tabakada melanin deposu artar (epidermal tip) veya papiller dermişte makrofajlar içinde
melanin birikimi ile artış (dermal tip) ve bu iki tipin bir arada görüldüğü mikst tip izlenir. Bu üç tip Wood's
ışığı (siyah ışık) kullanılarak klinikte ayrılabilir.
CAFE-AU-LAİT LEKELERİ
İdeal olarak görüldüğü hastalıklar; nörofibromatozis ve Albright hastalığı. 5 yaşından küçük bir çocukta, 5
mm'den büyük, ve en az 5 adet cafe-au-lait lekesi varsa bu hastalıklar açısından araştırılmalıdır. Bazal
tabakada melanosit sayısında sadece hafif bir artış vardır, esasen fonksiyonlarında artma mevcuttur.
McCune-Albright sendromunda cafe au-lait lekeleri düzgün kenarlıdır (Akdeniz kıyıları), halbuki
nörofibromatoziste lekeler girintili çıkıntılıdır (Ege kıyıları) (Resim 4-5).
LENTİGO
Deri ve mukozal membranlarda, sık rastlanan çoğu kez selim hiperpigmente makûllerdir (5-10 mm çaplı). Çilin
aksine güneşe maruz kalınca koyulaşmaz. Etyolojisi bilinmemektedir. Histolojik olarak dermisde bazal tabakada
melanosit hiperplazisi ve buna uyan linear bazal hiperpigmentasyon ve sıklıkla retelerde incelme ve uzama izlenir.
Güneş etkisiyle oluşursa "solar lentigo"; genç erkekte tek taraflı omuzda hipertrikoz ile beraberse "Becker
nevüs"; gastrointestinal poliplerle bir arada ise "Peutz Jeghers sendromu"; bunların dışında görülen küçük
lezyonlara ise "lentigo simpieks" adı verilir. Habis lentigo da nadir değildir (Resim 4-6).
Resim 4-6. Habis lentigo
232
5. SAÇ FİZYOLOJİSİ ve HASTALIKLARI
Saç büyümesi üç fazdan oluşur;
Anajen Faz: Bu dönem 3 yıl kadar sürer ve temel büyüme fazı budur.
Katajen faz: Bu faz sadece birkaç gün sürer ve saçın yoğunlaşma/küçülme fazı budur.
Telojen faz: Bu dönem 100 gün kadar sürer ve saçın dinlenme dönemidir.
Avuç içi, ayak tabanı, parmakların fleksör yüzü, dudaklar ve genitaller dışında, vücudun tamamı ince tüylerle
kaplıdır. Bu gruptaki ince tüyler saçlardan farklı olarak, medulla içermezler ve pigmente değillerdir. Ağır
metaller kan ve idrardan 10 kat daha yoğun olarak kılda bulunur.
Kıl; yapısal olarak üç elemandan oluşur; kıl şaftı, kıl fo-likülü ve kıl pulpası.
a- Kıl şaftı: Keratin içeren ölü hücrelerden oluşur. Bu proteinler çok sayıda disülfit çapraz bağ ile
sağlamlaştırılmıştır. Cuticle, korteks ve medülla olmak üzere üç komponentten oluşur.
b- Kıl folikülü: dış kök kılıfı ve iç kök kılıfı olarak iki tabakadan oluşur; iç kök kılıfı ise dıştan içe doğru stratum
pallidum epidermis veya Henle tabakası (tek sıra keratinize hücreden oluşur), stratum granuliferum
epidermidis veya Huxley tabakası (iki tabaka kısmen keratinize hücreden oluşur, trikohyalin granüller içerir,
aşırı eozinofiliktir) ve iç kök kılıfının cuticle'undan oluşur.
c- Kıl pulpası: Yüksek mitotik indekse sahip germi-natif tabaka (pluripotent poligonal hücreler içerir) ve
keratinize olarak kılı oluşturan keratogenous zondan oluşur. Pulpadaki bazal hücreler arasında
melanositler bulunur ve bunların ürettiği melanin kıla rengini verir.
"Aşırı" kıllanma
Bu durum eğer androjen bağımlıysa hirsutizm olarak, eğer androjenle ilgili değilse hipertrikozis olarak
adlandırılır.
Konjenital/Herediter Konjenital hipertrikozis lanuginosa, Porfiria, Epidermolis bülloza, Hürler sendromu
Endokrin Hipotiroidizm, Hipertiroidizm Kazanılmış Kazanılmış hipertrikozis lanuginosa İlaçlar Diazoksid,
Minoksidil, Siklosporin, Streptomisin Diğer Malnutrisyon, Anoreksia Nervoza Hipertrikozise yol açan
ilaçlardan biri olan minoksidil aynı zamanda androgenetik alopeside bilinen en etkin tedavidir.
Hirsutizm nedenleri
Hirsutizmin en sık görüldüğü durum, postmenopozal kadınlardaki östrojen eksikliğine bağlı olarak görülen
fizyolojik fenomendir.
Ovaryen Polikistik över sendromu, Över tümörleri Adrenal Konjenital adrenal hiperplazi, Cushing hastalığı,
Prolaktinoma İyatrojenik Androjen tedavisi
Tablo 5-1. Hipertrikozis nedenleri
Konjenital/Herediter Konjenital hipertrikozis lanuginosa, Porfiria, Epidermolis bülloza, Hürler sendromu
Endokrin Hipotiroidizm, Hipertiroidizm
Kazanılmış Kazanılmış hipertrikozis lanuginosa
İlaçlar Diazoksid, Minoksidil, Siklosporin, Streptomisin
Diğer Malnutrisyon, Anoreksia Nervoza
233
Tablo 5-2. Hirsutizm nedenleri
Ovaryen Polikistik över sendromu, Över tümörleri
Adrenal Konjenital adrenal hiperplazi, Cushing hastalığı, Prolaktinoma
İyatrojenik Androjen tedavisi
Saç kaybı
Saç kaybı iki şekilde meydana gelebilir. Eğer saç kaybı ile birlikte saç folliküllerininde yitimi varsa, buna skarlı
saç kaybı denir. Buna karşılık, saç kaybına saç folliküllerinin yitimi eşlik etmiyorsa buna skarsız saç kaybı
denir.
Resim 5-1. Androjenik kellik
Tablo 5-3. Saç kaybı nedenleri
Skarlı saç kaybı nedenleri
Herediter İktiyozis
Fiziksel nedenler Yanıklar, radyoterapi
Bakteriyel Tüberküloz, sifiliz
Fungal Kerion
Viral Herpes simpleks, herpes zoster, varisella
Diğer Lichen planus, lupus eritematozis, morfea, sarkoidoz, sikatrisyel pemfigoid
Skarsız saç kaybı nedenleri
İlaçlar Karbimazole, tiourasil, heparin, varfarin, lityum, oral kontrasptifler
Endokrin Hipoputiartizm, hipo ve hipertiroidizm, hipoparatirodizm, psödohipoparatirodizm, DM, gebelik
Diğer Alopeasi areata
234
6. TIRNAK HASTALIKLARI
Tablo 6-1. Tırnak değişimlerinin görülebileceği deri hastalıkları
Psöriasis Tırnak tutulumu her zaman simetriktir. Onikoliz, pitting (deliklenme-yüksük tırnak), hiperkeratoz ve püstûl
görülebilir.
Fungal
Bakteriye! Geneltikle etken staf aureusdur. Psedomonas tırnaklara yeşil renk verebilir.
Lichen planus Pitergium formasyonu (tırnak yitimi) görülebilir.
Alopesia areata Pitting (deliklenme-yüksük tırnak) ve kalınlaşma görülebilir.
Dermatitler
Darier hastalığı Longitudinal beyaz çizgiler
Tablo 6-2. Tırnak değişimlerinin görülebileceği sistemik hastalıklar
Kolonişya Tırnaklar inceleşir ve konkavlaşır. Demir eksikliği anemisinde görülebilir.
Sarı tırnak sendromu
Tırnakların sararması şu durumlarda görülebilir tekrarlayıcı plevral effüzyon, kronik bronşit,
bronşektazi, nefrotik sendrom ve hipotiroidizm. Buna karşılık böbrek yetersizliğinde tırnakta
kahverengi değişim izlenir.
Tırnak patella sendromu
Özellikle başparmakta görülen ve tırnakların ulnar yarılarının kaybı ile karakterize bir
sendromdur. Ayrıca küçük patella, renal anomaliler, eklemlerin aşırı ekstansiyonu ve aşırı deri
elastikiyeti izlenebilir.
Beau çizgileri Kronik bir enfeksiyon ya da hastalık sonrası görülen çizgilenmelerdir.
Yarım ve yarım tırnaklar Proksimal tırnak yatağının beyaz, buna karşılık distal kısmın pembe-kahverengi görünüm
almasıdır. Kronik böbrek yetersizliği ve romatoid artritte görülebilir.
Tablo 6-3. Onikoliz nedenleri
Deri hastalıkları Psöriasis, fungal enfeksiyonlar, dermatitler
Sistemik hastalıklar Periferik dolaşım bozuklukları, hipo ve hipertiroidizm
İdiopatik Aşırı manikür ve sürekli ıslak kalma
Travma
235
7. HABİS MELANOM ve NEVUSLER
A. PİGMENTE NEVÜS (NEVOSELÜLER NEVÜS, MOLE, BEN)
Nevoselüler nevüste, melanositler normal olarak bulundukları epidermis bazal tabaka keratinositleri arasında
ya da dermiş içinde yuvarlak-oval agregatlar tarzında büyüme gösterirler. Bu özel yapıya "yuvalanma" denir.
Bu hücrelerde mitotik aktivite ve pleomorfizm yoktur.
Nevüsler bu melanosit yuvalarının deride bulundukları yere göre adlandırılırlar.
Eğer sadece dermo-epidermal sınırdaki bazal tabaka içinde yerleşmişse "junctional nevüs" denir.
Eğer dermiş içi ve hem de bazal tabakada nevoid yuvalanmalar bulunursa "kompound nevüs - bileşik
nevüs", nevoid odaklar sadece dermişte yerleşimli ise "dermal veya intradermal nevüs" denir.
Nevoid hücrelerin dermişe geçmeleri ve derine doğru yuvaların silinip tek tek ve iğsi, pigmentsiz görünüm
almalarına "matürasyon" adı verilir.
Daha az matür olan yüzeyel nevüs hücreleri daha büyük olmaya, melanin pigmenti üretmeye ve yuvaları
daha çok hücre içermeye meyillidir.
Buna karşın, daha matür olan derin nevüs hücreleri daha küçük, daha az ya da hiç pigment içermeyen ve
yuvaları daha az hücresel görünümdedirler.
Matürasyonun varlığı veya yokluğu selim ve habis iez-yonların ayırımında anlamlıdır. Habis lezyonlarda
(melanomda) matürasyon olmaz.
Sonuç itibari ile bir nevüsün melanom şüphesi oluşturabilmesi için dört önemli kriter vardır; asimetri, sınırların
düzensizliği, renk değişimi ve çapın büyük olması.
Klinik açıdan anlamlı, özel nevüs tipleri
Konjenital nevusler: Genellikle kompaund tipte olup, deri ekleri, damarlar ve sinir duvarında yuvalanma
gösterme eğilimindedir. Doğumda bulunur, büyük boy olanlarında melanom gelişme riski vardır
Blue nevüs: Yuvalanma göstermeyen, derinde ve fibrozis ile bir arada bulunan, ileri derecede pigmente
hücrelerden oluşur. Mavi-siyah renkte görülür ve klinikte habis melanom ile karışır. Sıklıkla doğumda bulunur
ve en sık yerleşim yeri kalça, yüz ve koldur.
Spitz nevüs: Epiteloid ya da spindle nüvüs, büyük atipik hücrelerden oluşur, sıklıkla çocuklarda bulunur.
Tanısı zordur, klinikte hemanjiyomlar ve habis melanom ile karışır.
236
Resim 7-1: Mavi nevüs
Tablo 7-1. Selim ve habis nevusler arasındaki farklar
Selim nevüs Atipik mole sendromu (Displastik nevüs)
Çap 1-10 mm 5-12 mm
Lokalizasyon Özellikle güneş gören bölgelerde Her yerde olur
Sayı 10 100'den fazla
Başlangıç yaşı Çocukluk ya da adolesan Özellikle 35'den sonra
Halo nevüs: Nevüs hücreleri yoğun lenfosit enfiltrasyonu ile çevrilidir (makroskobik halonun nedeni budur)
Kazanılmış nevûslerdir ve zaman içinde kendiliğinden kaybolur.
Resim 7-2: Halo nevüs
237
ATİPİK MOLE SENDROMU
Eskiden displastik nevüs ya da clark nevüsü olarak adlandırılmaktaydı. Sporadik ya da familiyal olabilirler.
Herediter form otozomal dominanttır ve habis melanom gelişme olasılığı (yaşam boyunca) %100'dür.
Sporadik formlarda da habisite riski vardır fakat düşüktür.
Klinik olarak displastik nevüsler kazanılmış nevüslerden daha büyüktürler (sıklıkla 5 mm.den büyük) ve
vücutta dağınık olarak yüzlerce nevüs bulunabilir.
Yassı ya da hafifçe yüzeyden kabarık olup kendi içinde pigmentasyonu değişkendir ve lezyon sınırları
düzensizdir.
Genel nevüslerin aksine güneş görmeyen vücut yüzeylerinde ortaya çıkma eğilimindedirler.
Morfolojik olarak displastik nevüsler, büyük, sitolojik atipi içeren, sıklıkla kompaund nevüslerdir.
Nevüse ait yuvalar epidermis içinde büyüyebilir, birbirleriyle birleşebilir ve büyük intraepiteliyal adalar oluşturur.
Çevrelerinde genellikle lenfositik enfiltrasyon bulunur.
Bu tablonun bir parçası olan çevre normal bazal hücre tabakası içinde, dermo-epidermal bileşke boyunca
sayıca artmış tek hücreler halinde duran melanositler izlenir. Bu yapı "lentiginöz hiperplazi" olarak adlandırılır.
Resim 6-3: Displastik nevüs
HABİS MELANOM
Melanomların çok büyük kısmı deriden kaynaklansa da, nadiren oral ve anogenital mukoza, özefagus,
meninksler ve gözde, fizyolojik olarak melanositler bulunduğu için primer olarak melanom çıkabilir. Habis
melanom deri hastalıkları içinde en sık ölüm nedenidir.
Habis melanom gelişiminde en iyi bilinen risk faktörü güneş ışığıdır (özellikle açık renk derili kişilerde). Diğer
faktörler genetik yatkınlık, displastik nevüs varlığı, kseroderma pigmentozum, dev konjenital nevüs,
immünsüpresyon ve bazı karsinojenlerdir.
Klinikte genellikle asemptomatik lezyonlardır. En önemli klinik bulgu deride erişkin yaşta renkli lezyon çıkması
ya da var olan renkli lezyonlarda büyüme ve renk değişimidir. Melanomlarda lezyon sınırları tipik olarak
düzensizdir.
Şu beş klinik bulgu saptandığında melanom için uyarıcı olmalıdır:
• Önceden var olan nevüste büyüme
• Önceden var olan nevüste kaşıntı ve ağrı
• Erişkin hayat süresince yeni pigmente lezyon gelişmesi
• Sınırları düzensiz pigmente lezyonlar
• Renk farklılıkları içeren pigmente lezyonlar
238
Özetle beyaz tenli bir hastada pigmente, sınırları düzensiz ve asimetrik bir lezyon olduğunda melanom
akla gelmeli ve derhal eksizyonel biyopsi yapılmalıdır.
Melanom (en sık 40-60 yaş arası tanı alır) erkekte en sık gövdede; kadında en sık ekstremitelerde izlenir.
Lentigo maligna ise tipik olarak yüzde oluşur. Akral lentigenöz melanomlar (ileri yaşlarda sık) ise avuç içi,
ayak tabanında oluşur. Ayrıca tırnak altında büyüyen melanomda vardır.
Melanomların %50'si nevüslerden; %40'ı ise derideki normal melanositlerden kaynaklanır.
Melanom gelişimi için en yüksek riskli lezyon displastik ve atipik nevüslerdir ve melanomların %6'sı bu
lezyonlardan gelişir.
Habis melanomların gelişiminde radial ve vertikal olmak üzere iki ayrı büyüme biçimi vardır. Lezyon
başlangıçta radial büyüme fazındadır, melanom hücreleri epidermis içinde bazal tabakada horizontal olarak
ilerlerler. Bu uzun bir periyottur ve melanom hücreleri bu aşamada metastaz oluşturma yeteneğinde
değillerdir (bu dönemde lezyonun cerrahi çıkarılması tam iyileşme ile sonuçlanır).
Bu tabloya en iyi örnek "lentigo maligna"dır, bu lezyon yaşlı hastalarda güneşe maruz kalan bir deri
bölgesinde (sıklıkla yüzde) 10 yıllar boyunca radial fazda duran ve metastaz yapmayan melanositlerden
oluşur.
Şekil 6.1 Habis melanom tiplerinde histoloji.
239
Bir zaman sonra, melanom, radial aşamayı geçip vertikal büyüme periyoduna girer (vertikal aşamaya geçen
lentigo maligna, lentigo maligna melanom olarak adlandırılır), yani melanom hücreleri dermişe ve dermişin
derinine doğru ilerlerler. Bu aşamada melanom makroskobik olarak yassı bir lezyondan nodul görünümüne
geçer ve vertikal büyüme aşamasında melanom yüksek metastaz potansiyeline sahiptir.
Dermişteki invazyonun derinliğinin derecesi ile metastaz potansiyeli orantılıdır.
Melanomda prognozu en iyi belirleyen veri tümörün derinliğidir. Prognoz vertikal büyüme kriterlerine (Breslow
kalınlığı, Clark'ın invazyon derecelemesi) bağlıdır.
Melanomlarda metastaz ön planda bölgesel lenf nodlarına fakat hemen sonra kan yolu ile karaciğer, akciğer,
beyin başta olmak üzere tüm vücuda gerçekleşir. Melanom hücreleri iri nükleolus, pleomodik nüve ile
karakterize olup, kötü biçimlenmiş yuvalanmalar oluşturur ve derine indikçe matürasyon göstermemeleri ile
tanınır.
Tedavide öncelikle cerrahi eksizyon denenmelidir. Metastatik vakalarda lenf nodu diseksiyonu ve
kemoterapide tedaviye eklenir.
Melanomda iyi prognoz kriterleri
• Tümörün ince, derinliğinin az olması, radia yüme paternde bulunuşu,
• Stage 1-2, ekstremite yerleşimi
• Üzerinde ülser olmaması
• Regresyon bulguları ve satellitlerin bulunmamas
• Vasküler ve lenfatik invazyonun olmayışı, mitozun düşük oluşu
Breslow kalınlığı 5 yıllık ömür CIark'ın invazyon derecelemesi 0-0.75 mm %100 Level I Lezyonun sadece
epidermisde olması O.76-1.5 mm %90 Level II Lezyonun papillar dermişe girmesi 1.51-2.25 mm %85 Level III
Papillar dermisin lezyon ile tamamen doldurulması 2.26-3.00 mm %75 Level IV Lezyonun retiküler dermişe
girmesi 3 mm den büyük %45 Level V Lezyonun subkutanoz yağ dokuya girmesidir
Göz melanomları
İntraoküler melanomların hemen hepsi uvea (iris, silyer cisim ve koroid) da bulunan melanositlerden
kaynaklanır. Nadir olgularda retinanın pigmente epitelinden orjin alırlar. Gözde melanomun en sık
kaynaklandığı yer ise koroiddir.
Göz melanomları iki farklı hücre tipi içerirler; spindle (iğsi) hücreler ve epiteloid hücreler. Eğer lezyon tamamen
veya baskın olarak spindle hücrelerden oluşursa, düşük agresif seyir ve metastaz olasılığı söz konusudur.
Resim 6-4: Gözde melanom
240
Tablo 7-2. Habis melanomda sağkalım
Breslow kalınlığı 5 yıllık ömür Clark'ın invazyon derecelemesi
0-0.75 mm 100% Düzey I Lezyonun sadece epidermisde olması
0.76-1.5 mm 90% Düzey II Lezyonun papillar dermişe girmesi
1.51-2.25 mm 85% Düzey III Papillar dermişin lezyon ile tamamen doldurulması
2.26-3.00 mm 75% Düzey IV Lezyonun retiküler dermişe girmesi
3 mm'den büyük 45% Düzey V Lezyonun subkütan yağ dokuya girmesi
Resim 6-5. Akral melanom (ABC of Dermatology)
Tablo 7-3. Melanomun klinik alt tipleri
Yüzeyel yayılan
melanom Nodüler melanom Lentigo maligna
Lentigo maligna melanom
Akral lentiginöz
melanom
En sık melanom tipi (%7Q) % 15-30 %4-10 %2-8
Genç-orta yaş Genç-orta yaş Yaşlı (ortalama 70 yaş) Genç-orta yaş
Erkekte üst sırt, kadında üst sırt ve
ekstremite
Bacak ve gövde Günefl gören yerler, bafl, boyun Avuç içi, ayak tabanı
Radyal büyüme paterni Vertikal büyüme paterni Radyal büyüme paterni Radyal ve vertikal büyüme paterni
Tanı erken evrede konula bilir Tanı geç evrede konulabilir Tanı erken evrede konulabilir Tanı geç evrede konulabilir
Açık renk derililerde Açık renk derililerde Açık renk derililerde Zenci, Asyalı ve Orta
Asyalılarda
En iyi prognozlu melanom En kötü prognozlu melanom
241
8. DİĞER DERİ TÜMÖRLERİ
SEBOREİK KERATOZ
Seboreik keratoz sıklıkla orta ve ileri yaşta, sık saptanan selim tümörlerdir. Selim lezyonlardır ve seboreik
dermatit ya da aktinik keratozla ilişkileri yoktur. Özellikle ekstremite ve daha az oranda gövdede görülürler.
Birkaç milimetreden, santimetreye değişebilen yuvarlak, yassı plaklardır. Sıklıkla koyu kahverenkte ve
granüler görünümdedir. Rengi nedeni ile melanomlarla karışırlar. Keratin dolu kistler, hiperkeratoz ve bazal
hücrelerde artışla karakterize mikroskopik görünümleri vardır. Eksizyon kür sağlar. Yassı epitel hücreli
karsinoma progresyon az da olsa mümkündür.
Eğer yüzde, çok sayıda ve koyu renkte ise "dermatosis papulosa nigra" adı verilir.
Eğer kısa bir süre içinde yüzlercesi birden gelişirse, paraneoplastik sendrom tipinde bir reaksiyonu düşündürür
(Leser-Trelat bulgusu). Tümör hücreleri tarafından üretilen TGF-alfa'nın bu lezyonun gelşliminde temel rol
aldığı bilinmektedir.
AKANTOZİS NİGRİKANS
Tipik olarak derinin katlanma bölgelerinde (aksilla, kasık, boyun gibi) deride kalınlaşma ve hiperpigmentasyon
ile karakterizedir. Olguların %80'inde selim tip izlenir, otozomal dominanttır. Bu hastalarda tablo sıklıkla
çocukluk çağı veya pubertede başlar; genellikle endokrin hastalıklarla bir aradadır (özellikle diabetes mellitus
ve pituiter veya pineal tümörler). Ancak en sık neden obezitedir.
Resim 8-1. Akantozis Nigrikans
Habis tipi orta-ileri yaşlarda, adenokarsinomlar (özellikle ağır sindirim sistemi adenokarsinomları -en sık mide
karsinomları ile-) ile beraber bulunur. Tümörler tarafından üretilen epidermal büyüme faktörleri ile ilişkilidir.
EPİDERMAL KİST
Sık rastlanan deri lezyonlarıdır. Kıl folikülü epiteli ya da epidermis karakterindeki çok katlı yassı epitelin
envajinasyonu ve keratin, lipid ve hücre artıkları ile dolu kistik formasyonunu tanımlar. Kıl folikülü yönünde
epitel taşır ise pilar veya trichilemmal kist; epidermis yönünde epitel taşır ise epidermal inklüzyon kisti olarak
adlandırılır.
Eğer kist duvarında deri ekleri saptanır ise dermoid kist olarak adlandırılır. Sebaseöz gland duktusu benzeri
bir cidar taşır ise steatokistoma multipleks olarak adlandırılır.
242
KERATOAKANTOM
Keratoakantom hızlı büyümesi, histolojik ve klinik olarak iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom ile sıklıkla
karışması ile karakterize bir lezyondur. Zaman içinde spontan gerileyen ve yok olan lezyonlardır. Sıklıkla
erkeklerde, 50 yaş üzerinde, açık renk derililerde ve güneş gören bölgelerde (en sık yanak, burun, kulak ve el
sırtında) izlenir.
Klinikte keratin ile dolu, krater görünümünde veya dışarıdan bakıldığında kubbe şeklinde izlenen nodüllerdir.
Histolojik görünümlerinde belirgin sitolojik atipi ve karakteristik olarak eozinofilik sitoplazmalı "glassy" (buzlu
cam) tipinde görünüm izlenir.
AKTİNİK KERATOZ (solar keratoz)
Sıklıkla 1 cm.den küçük, kahverengi-kırmızı renkte, yüzeyi pürtüklü (zımpara kâğıdına benzer), kötü sınırlı deri
lezyonlarıdır (mukozalardaki eritroplazinin karşılığıdır). Sıklıkla güneş gören yerlerde (yüz, kollar, el sırtı gibi)
izlenir.
Histolojik olarak erken lezyonlarda bazal epidermis tabakasında sitolojik atipi izlenir ve beraberinde bazal
tabakada bir hiperplazi ile ya da epidermiste difüz incelme ile beraberdir. Sıklıkla stratum korneum kalın ve bu
tabakadaki keratinositlerde nükleusların hala bulunduğu izlenir ve bu parakeratoz olarak adlandırılır.
Eğer yeterli zaman tanınırsa tüm aktinik keratozlar deri kanserlerine (skuamöz hücreli karsinoma) dönüşüm
gösterirler. Bu nedenle saptandıklarında cerrahi olarak çıkarılmak zorundadırlar.
Aktinik keratoz → Bowen hastalığı (derinin insitu skuamoz hücreli karsinomu) → Skuamoz hücreli karsinom
zaman içinde izlenen klasik seyirdir.
• Lökoplaki non- keratinize çok katlı skuamoz epitelde hafif-orta derecede displaziye karşılık gelir.
• Eritroplazi ise non-keratinize çok katlı yassı epitelin in situ karsinomunu tanımlar.
SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOM
Sıklıkla yaşlı insanlarda, güneş gören bölgelerden kaynaklanan bir tümördür. En sık saptandığı bölge el sırtı,
ön kol, yüz ve boyundur. İstisna olarak özellikle erkeklerde alt bacakta görülebilir. Skuamoz karsinom için en
iyi bilinen karsinojen güneş kaynaklı ultraviyole ışındır. Deride skuamoz karsinomlarda p53 mutasyonu
sıklıkla saptanır. Yarattığı DNA hasarı onarılamazsa (kseroderma pigmentozum hastaları gibi) karsinom
gelişimi sıklıkla izlenir.
Kseroderma pigmentozum hastalarında tipik olarak erken yaşlarda, güneş gören bölgelerde, çok sayıda
skuamoz hücreli karsinom gelişimi izlenir. Kseroderma pigmentozum OR geçişli bir DNA onarım bozukluğu
tablosudur. Yassı epitel hücreli karsinom hücreleri, epitelin tüm katlarını tutar, fakat bazal tabaka sağlam
kalırsa, bu durum in-situ karsinoma (Bowen hast) olarak bilinir.
Aktinik keratozun aksine in situ karsinomda tüm epitel seviyelerinde atipi izlenir, bazal membranı aştıklarında
ise invazif skuamoz karsinom olarak adlandırılırlar.
Skuamoz karsinomlarda diferansiasyon keratin üretimine göre yapılır, çok keratin üretiliyorsa iyi diferansiye
bir skuamoz karsinomdur. Karsinom içinde anaplazi ve pleomorfizm, tek hücre keratinizasyonları (kornu
kutanei; inci tanesi tipinde keratinizasyon), tümör hücreleri arasında desmozomlar ve tek hücre nekrozları
sıklıkla izlenir.
İnvaziv olguların çoğu küçük ve rezeke edilebilir boyutta yakalanır ve sadece %5'inde tanıda bölgesel lenf
nodu metastazı saptanır. En sık metastaz yeri bölgesel lenf nodudur. Hematojen metastaz beklenmez.
243
Tablo 8-1. Risk faktörleri
• Güneş ışığı (aktinik keratoz)
• Bowen hastalığı, Queret eritroplazi
• Bowenoid papülloz, verrüköz epidermodisplazi
• Endüstrüel karsinojenler (katran ve yağlar gibi)
• Kronik ülser, osteomyelit sinüslerinin ağzı
• Eski yanık skarları (Marjolin ülseri)
• Arsenik
• İyonize radyasyon (kronik radyodermit)
• Oral kavitede tütün kullanımı ve çiğnenmesi gibi kronik iritasyon (lökoplaki zemini), örneğin pipo kullanımına
bağlı olarak alt dudakta
• HPV (örneğin Buschke-Lowenstein dev kondülomu)
BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM
Yavaş büyüyen ve çok nadir metastaz oluşturan deri karsinomlarıdır. Uzun süre güneşe maruz kalan
bölgelerde ve açık deri rengine sahip bireylerde daha sık izlenir. Yerleşim yeri genellikle baş boyunda; en sık
ise nazolabial sulkus üzerindedir.
Makroskobik olarak tümörün üzerinde subepidermal kan damarlarının dilatasyonu ile oluşan telanjiektazi
görünümü erken lezyonlar için tipiktir, ileri lezyonlar hemen daima ülseredir ve klinikte iyileşmeyen küçük (3-
5mm) ülserler olarak izlenirler. Uzun yıllar ihmal edilen olgularda ülser derinleşerek kemiğe veya paranazal
sinüslere kadar ilerleyebilir; bu ileri olgularda saptanan ülserler "rodent ülser" olarak tanımlanmıştır. Bazal
hücreli karsinomun biyolojik olarak habis olduğu ancak metastaz yapmadığı hatırlanmalıdır.
Tümöral hücreler normal bazal tabaka hücrelerine benzerler, iki farklı pattern oluşturabilirler:
a- Multifokal büyüme: Deride belli bir bölgede birden çok odaktan çıkar ve yüzeyel yayılırlar (multifokal
süperfisyel tip). Yüzde sınırlı rezeksiyon yapılabildiği için cerrahi sonrası sıklıkla nüks ederler. Sürekli nüks
ve tekrarlayan cerrahi sonrası anlamlı kozmetik problemlere neden olurlar.
b- Nodüler lezyonlar: Tek odakta, tümöral bazal tabaka hücrelerinin adalar oluşturarak derine doğru
ilerlemesi ile karakterizedir. Sıklıkla fibroblastlar ve lenfositlerce çevrelenir. Cerrahi çıkarım kür sağlar;
nüks olasılığı düşüktür.
Bazal hücreli karsinomda tümör adalarının bazaloid hücrelerden oluşması ve tümöral hücre adaların
çevresindeki hücrelerde palizadik dizilim tipiktir.
Bazal hücreli karsinom deri tümörleri içinde güneş ışığına en yüksek oranda bağımlı olan tümördür. Güneş
ışığı dışında predispozanı yoktur. Mukozaları döşeyen skuamöz epitellerden bazal hücreli karsinom çıkmaz,
örneğin oral mukoza ve özofagustan bazal hücreli karsinom çıkmaz.
BAZAL HÜCRELİ NEVÜS SENDROMU (Gorlin sendromu)
Nadir, otozomal dominant bir tablodur. Hayatın erken yaşlarında çok sayıda bazal hücreli karsinomla
karakterizedir.
Beraberinde kemik, sinir sistemi (özellikle medüllob-lastom ile birlikteliği bilinmektedir), göz ve genital sistem
anomalileri içerir. Bir tümör süpresör gen olan, 9q22.3 yerleşimli PATCHED (PTCH) de mutasyonla birlikte
izlenir.
Sporadik bazal hüceli karsinomlarda ultraviole radyasyon (güneş ışığı) nedeni ile PTCH ve p53 mutasyonları
yüksek oranda izlenir.
244
MERKEL HÜCRELİ KARSİNOM
Epidermiste nöral krest kökenli merkel hücrelerinden köken alan nadir epidermal orjinli neoplazmlardır.
Küçük, yuvarlak hücrelerden oluşan, habis karakterde ve nörosekretuar granüller içeren agresif bir tümördür.
Merkel hücreli karsinomun seyri, küçük hücreli akciğer karsinomuna benzerdir.
MUKOZİS FUNGOİDES
Derinin T hücreli (CD4+ T hücrelerinin) lenfomasıdır. Serebriform nüveli tümöral hücrelerin epidermise
ilerlemesiyle (epidermotropizm) ve epidermis içinde karakteristik "Pautrier mikroabselerini" oluşturmalarıyla
karakterizedir.
Bu çok kıvrıntılı serebriform hücrelere Sezary-Lutzner hücresi adı verilir. Bu hücreler kana geçerlerse hastalık
lösemi formuna geçer ve kanda saptanan serebriform hücrelere Sezary hücresi adı verilir. Sezary sendromu
ise tümörün geniş vücut bölgelerinde diffüz eritem ve pullanmaya (eritro-derma) neden olmasını tanımlar.
Hastalar sıklıkla 40 yaşın üstündedir. Erkeklerde daha sıktır. Egzema görünümünde başlar, yavaş ilerler ve
yıllar içinde multipl büyük nodüller oluşturur, ardından ileri olgularda sistemik yayılım yapar.
Lezyonlar deride düzensiz eritemli ve pullanmalar gösterir, lezyonlar arasındaki epidermis atrofik, hipo ve
hiper pigmentasyon alanları içerir. Bu tabloya "poikiloderma" adı verilir.
Erken lezyonlarda topikal steroid ve UV ışığın, (PUVA) ileri olgularda agresif kemoterapi tedavide kullanılır.
Sürvi 7-10 yıla kadar ulaşabilir.
Deride izlenebilen diğer tümörler;
a- Selim fibröz histiyositom (dermatofibrom)
b- Dermatofibrosarkoma protuberans
c- Dermal vasküler tümörler; hemanjiom, Kaposi gibi
d- Langerhans hücreli histiyositozisler
Tablo 8-2. Bazal hücrelei ve skuamöz hücrelei kanserlerin kıyaslanması
Karakteristikler Bazal hücreli kanser Skuamöz hücreli kanser
İnsidans En sık deri kanseri (% 70-75) İkinci en sık deri kanseri (% 10-20)
Köken aldığı hücre Epidermis ve kıl foliküllerinin bazal hücreleri Epiderme! keratinositfer
Tümör yeri Güneş gören yerler, baş-boyun, ekstremite Güneş gören yerler, baş-boyun, önkol,
el sırtı
Etnik yapı Açık deri rengi Açık deri rengi
Güneş görme Sürekli biriken etki Sürekli biriken etki
Cinsiyet Erkekte sık Erkekte sık
Büyüme ve prognoz Yavaş büyür, iyi prognoz Yavaş büyür, iyi prognoz
Mukozal orjin Yok Özellikle dudak ve ağız
245
Tablo 8-3. Deri kanserleri özet tablosu
Özellikler
Skuamoz hücreli kanser
• Aşırı güneşe maruziyet ve arsenikle ilişkili
• Genellikle ellerde yüzde görülür
• Lokal olarak invazif, ender metastaz yapar
• Histopatolojide keratin kristalleri
Aktinik keratoz prekürsördür.
Bazal hücreli kanser
• Güneşe maruz vücut bölgelerinde
• Lokal olarak invazif, neredeyse hiç metazstaz yapmaz
• Gros olarak incili papüüer
Tümör hücreleri palizat
nükleusludur
Habis Melanom
• Sık görülür
• Metastaza eğilimlidir
• Beyaz tenliler risk altında
• Tümör derinliği ile metastaz riski arasında doğrudan ilişki
var
Displastik ve dev konjenital nevüs
prekürsörleridir
246
9. AKUT ENFLAMATUAR DERMATOZLAR
A. ÜRTİKER
Lokalize mast hücre degranülasyonu ile karakterize sık izlenen bir tablodur. Histaminin neden olduğu dermal
kaşıntı, ödem ve kabarıklık izlenir. Histamin dışında diğer vazoaktif substanslarda ürtikere neden olabilir,
bunlar arasında kininler, lökotrienler, prostaglandinler ve komplemanlar sayılabilir. Tipik olarak genç erişkinleri
(20-40 yaş) etkiler. Lezyonlar saatler içinde gelişir fakat aylar süresince kalabilir.
Lezyonların çoğu antijene spesifik IgE ile bağlantılıdır (tip 1 aşırı duyarlılık). Vücutta her yeri tutabilir, en sık
gövde, distal ekstremiteler ve kulaklar etkilenir. Deride yüzeyel ödem ve eozinofil enfiltrasyonu saptanır.
Ürtiker tedavisi H1 antihistaminikler ve yaşamı tehdit edici olduğunda ise sistemik kortikosteroidlerle yapılır.
Fiziksel ürtikerler: Fiziksel olarak ürtikere neden olabilecekler arasında basınç, soğuk, sıcak, kolinerjik
ajanlar ve su (aquajenik ürtiker) sayılabilir. Soğukla meydana gelen ürtikerin en sık sebebi soğuk suda
yüzmedir. Soğuk ürtikerinde deriye büyük miktarlarda transüda geçebilir, bu da hipotansiyon ve şokla
sonuçlanabilir. Ayrıca bu grup içinde dermatografik ürtiker vardır. Der-matografik ürtikerde, deri, sert bir
cisimle, örneğin kalemin arka kısmıyla hafifçe çizildiğinde ürtiker gelişir. Dermatografik ürtiker fiziksel ürtikerin
en sık şeklidir.
Resim 9-1. Soğuk ürtikeri testi, resim 1
Resim 9-2. Soğuk ürtikeri testi, resim 2
247
B. ANJİO ÖDEM
Anjio ödem deride subkutanöz, mukozalarda ise submukozal bölgenin vasküler permeabilitesinin artmasına
bağlı olarak gelişen bir durumdur. Mukozalardan özellikle respiratuar ve Gl kanal etkilenir. Kaşıntı yoktur.
Ancak yanma ve ağrılı şişlik sık bulgulardandır. En sık dudaklar, avuç içi ve ayak tabanı, ekstremiteler, gövde
ve genitaller etkilenir. Gl tract ve respiratuar tutulumun bulguları arasında disfaji, dispne, ağrılı abdominal
kolik, kusma ve diare atakları sayılabilir.
Çeşitli maliniteler, özellikle B hücreli lenfoproliferatif hastalıklar (non hodgkin B hücreli lenfoma, kronik lenfatik
lösemi), C1 tüketimini çok arttırarak eksikliğine, dolayısı ile anjio ödeme neden olabilirler.
Herediter anjionörotik ödem ise gastrointestinal ve laringeal tutulum ile karakterize rekürren ataklar
oluşturan anjioödemdir. C1 esteraz inhibitöründe defekt ve erken kompleman komponentlerinde düzensiz
aktivasyon izlenir. OD olarak geçer. Cerrahi travmalar (örneğin diş çekimi) sonrası ortaya çıkabilir. Bu
nedenle bu tip operasyonlardan önce profilaktik androjen başlanır (danazol gibi). En önemli ölüm nedeni üst
solunum yolları obstrüksiyonudur. Tedavide antihistaminikler, kortikosteroidler ve adrenerjik ilaçlar etkisizdir.
Bu nedenle saflaştırılmış C1 inhibitör konsantresi ve taze donmuş plazma kullanılır.
Tablo 9-1. Kazanılmış ve anjio nörotik ödem
Kazanılmış anjio ödem Herediter anjio ödem
Akut anjio ödem
- Ig E bağımlı (yiyecek, ilaç, böcek ısırığı)
- Serum hastalığı
- Soğuk ürtikeri
Tip 1 - C1 inhibitör eksikliği (en sık)
Tip 2 - C1 inhibitörü çalışmıyor
Kronik tekrarlayıcı anjio ödem
- Idiyopatik (en sık)
- Kazanılmış C1 inhibitör eksikliği
- Anjioödem eozinofili sendromu
C. AKUT EGZAMATÖZ DERMATİTLER
Benzer histolojik özellikte 6 ayrı primer egzama tipi tanımlanmıştır:
• Kontak dermatit
• Atopik dermatit (egzama, saman nezlesi ve astım; aile hikayesi +)
• İlaçlara bağlı ekzamatöz dermatit
• Fotoekzamatöz erüpsiyon (güneş gören deri etkilenir)
• Primer irritan dermatit
• Seboreik dermatit
Olgularda kaşıntılı, kırmızı, papüioveziküler lezyonlar izlenir, sonuçta lezyon kabuklanır.
Kronik olarak aynı etkene maruz kalınırsa psöriyazise benzer döküntülü plaklar izlenir (kontakt dermatitler).
Histolojide tipik bulgu spongioz (epidermiste spinal tabakada interselüler aralıkta serum birikimi, ödem) ve
intraepiteliyal vezikül oluşumudur. Bu gruba dahil hastalıkların ciddi formlarında intraepiteliyal veziküller
görülebilir.
D. KONTAK DERMATİT
Kontak dermatit ekzamatöz bir dermatittir ve ortamdaki maddelere maruziyet sonucu gelişir. Klinikte, belirli bir
bölgeye lokalize kaşıntılı plaklar ve veziküllerle karakterizedir. Genellikle saat ya da kolye gibi aksesuarlar ile
parfümlere bağlı olarak ortaya çıktığı için, temasın olduğu yerlerde şekilli lezyonlar meydana getirebilir. irritan
ve alerjik kontak dermatit olarak ikiye ayrılır.
248
İrritan tip daha sıktır ve çeşitli substansların deriyi doğrudan irrite etmesi ya da doğrudan toksik etkileri
sonucu oluşur. Örneğin asit, alkali veya solventler gibi. Ancak irritan dermatitin en sık nedeni aşırı el yıkamadır.
Alerjik form gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Burada sensitizasyon temastan yaklaşık 10-14 gün
sonra meydana gelir. Ancak hatırlanması gereken bir nokta şudur, alerjik form hem yeni maruz kalınan
maddelere karşı gelişebilir, hem de kişinin yıllarca maruz kaldığı bir potansiyel allerjene karşı yeni gelişebilir.
Allerjik kontak dermatit kauçuk komponentlerine karşı gelişebileceği gibi daha ender olarak da latekse karşı
gelişebilir ve bu bir tip IV reaksiyondur. Buna karşılık latekse karşı kontak û'rtikerde gelişebilir ve tip I
reaksiyondur. Latekse karşı gelişen kontak ûrtiker dermatiti tetikleyebileceği gibi, eldivenin tozundan
kaynaklanan alerjik rinit veya anafilaksi ile beraber olabilir. Fatal lateks sentivitesi için risk faktörleri şunlardır;
sağlık çalışanı olmak ve bir çok cerrahi girişime maruz kalmak. En iyi tedavi yöntemi kaçınmadır.
E. ATOPİK DERMATİT
Atopi terimi saman nezlesi, astım, çok kuru deri ve ekzema belirtileri kendisi ya da ailesinde görülen bir grup
hastayı tanımlamak üzere ortaya atılmıştır. Bu durum çocukluk çağında başlayıp relaps ve remisyonlarla
seyrederek 30'lu yaşlar civarında kendiliğinden düzelir. Tanı minimum 3 majör ve 3 minör kriter varlığında
konulabilir.
İnsidansı 1/100 iken, çocukluk çağındaki yaşam boyu prevalans % 20'lere ulaşabilmektedir.
Resim 9-3. Allerjik kontakt dermatitin patogenetik mekanizması
249
Majör kriterler
• Kaşıntı
• Kronik veya kronik olarak tekrarlayan dermatit
• Tipik morfoloji ve yaydım (erken çocukluk döneminde yüz ve ekstensör egzema, adolesan dönemde
fleksürel egzema)
• Ailede veya hastada atopi öyküsü (astım, allerjik rinit, atopik dermatit)
Minör kriterler
• Katarakt
• Şelit
• Konjunktivit (tekrarlayıcı)
• Egzama
• Yüzde soluklaşma / eritem
• Yiyecek entoleransı
• El dermatiti (non alerjik-irritan)
• İktyozis
• IgE yüksekliği
• Tip 1 deri testi pozitifliği
• Kutanöz enfeksiyonlar (stafilokokkus, herpes simpleks)
• Infraorbital katlanma
• Keratokonus
• Keratozus pilaris
• Meme ucu dermatit
• Orbital koyulaşma
• Palmar hiperlineariti
• Beyaz dermografizm
• Yün entoleransı
• Kserozis
Atopik dermatitteki en önemli bulgu kaşıntıdır. Hastalar her ne kadar kendilerini kontrol etmeye çalışsalarda
kaşıntı özellikle geceleri önlenemez ve kaşıntı -döküntü döngüsü başlar.
Hastalık genellikle yenidoğan döneminde 3. ayda başlar. Bu dönemde lezyonlar yüze lokalizedir. Çocukluk
çağında fleksural bölgelere yayılan lezyonlar karakteristiktir. Hastalık bazen 12 yaştan sonra başlayabilir.
Çocukluk çağındakine benzer şekilde fleksural yüzlerde lezyonlar olabileceği gibi, diğer bazı
manifestasyonlarda izlenebilir.
Örneğin el dermatiti, göz çevresinde enflamasyon, anogenital bölgede likenifikasyon gibi. Yetişkinde görülen
el dermatitinin en sık sebebi atopik dermatittir. En önemli komplikasyonu 30'lu yaşlardan itibaren gelişmeye
başlayan katarakttır.
Atopik dermatitte kötü prognoz faktörleri
• Kuru ve kaşıntılı derinin yetişkin hayatta da sürekli mevcudiyeti
• Çocukluk döneminde dermatitin yaygın olması
• Alerjik rinit varlığı
• Atopik dermatit için aile hikayesinin pozitif olması
• Bronşial astım olması
• Hastalığın erken yaşta başlaması
• Kadın cinsiyet
250
Resim 9-4. Atopik dermatit
Tetikleyici faktörler şunlar olabilir; ısı değişimleri, terleme, düşmüş nem, aşırı yıkama, irritanlarla temas,
havadan gelen alerjenler, mikrobiyolojik ajanlar (stafilokokkus aureus ya da pitrosporum gibi), bazı yiyecekler
ve duygusal stres.
SEBOREİK DERMATİT
Seboreik dermatitin iki tipi vardır; yetişkin ve enfantil.
Yetişkin seboreik dermatitin birçok sebebi olabilmesine rağmen en sık olan pitrosporum ovale
enfeksiyonudur. Sıklıkla sabesöoz glandların daha çok bulunduğu saçlı deri, dış kulak, alın, retroaurikülar
bölge, parasternal bölge ve nazolabial kıvrımı tutar. Temel patolojinin artmış sabesöz sekresyon ile beraber,
pitrosporum ovaleye karşı bir hipersensitivite reaksiyonu olduğu düşünülmektedir.
Relaps ve remisyonlarla seyreder. Özellikle yatağa bağımlı ve nörolojik rahatsızlığı olan hastalarda (örneğin
Parkinson hastalığı), hastalık daha ağır seyreder. Özellikle saçlı derideki seboreik dermatitle psöriazisi
ayırmak mümkün olmayabilir.
Seboreik dermatit HIV pozitif kişilerde AİDS'in ilk bulgusu olabilir ve hastalık kötüleştikçe seboreik dermatitde
ağırlaşır.
infantil seboreik dermatit, 6 aylıktan küçük bebeklerde görülür ve atopik ekzamanın bir tipi olabileceği
düşünülmektedir. Bununla beraber, kaşıntının olmaması ile atopik ekzamadan ayrılabilir. Ayrıca atopik
ekzamada IgE titresi artarken seboreik dermatitde bunun gibi alerjik özellikler görülmez. Sekonder enfeksiyon
sık görülür.
Resim 9-5. Seboreik dermatit (bebek)
251
Resim 9-6. Seboreik dermatit (yetişkin)
Deride izlenen aşırı duyarlılık örnekleri
Tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonu Atopik dermatit, arı sokması, alerjik reaksiyonlar,
ekzema
Tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonu Pemfigus, büllöz pemfigoid
Tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonu SLE, hipersensitivite vasküliti, lökositoklastik
vaskülit
Tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonu Kontakt dermatit, tbc (lupus vulgaris), sarkoidoz,
lepra
Ekzamatöz dermatitler
Tip Patogenez Histoloji Klinik
Kontakt
dermatit
• Kimyasal maddelerin topikal
uygulamaları sonucu
• Tip IV aşırı duyarlılık
• Spongiotik dermatit
• Belirgin kaşıntılı ve/veya yanan
lezyonlar
• Etkenden uzak durulmalı
Atopik
dermatit
• Bilinmiyor genetik temeli var
• Tip 1 aşırı duyarlılık • Spongiotik dermatit
• Kaşıntılı, fleksör yüzlerde eritamatöz
plaklar, egzama, saman nezlesi ve astım
yönünde aile hikayesi,
İlaçlara bağlı
egzamatöz
dermatit
• Sistemik uygulanan antijen veya
haptenleri takiben
• Spongiotik
• Eozinofiller
• Derin enfiltrasyon
• İlaç alınımını takip eden erüpsiyonlar
Fotoegzamatöz
erüpsiyon • UV radyasyon (güneş ışığı) • Spongiotik dermatit
• Derin enfiltrasyon • Güneş gören deri etkilenir
Primer irritan
dermatit • Tekrarlayan travma
• Erken aşama spongiotik
dermatit
• Geç aşamada epidermal
hiperplazi
• Travma alanına lokalize lezyon
252
ERİTEMA MULTİFORME
Belirli ilaçlar, enfeksiyonlar ve sistemik hastalıklara cevap olarak gelişebilen, sıklıkla kendiliğinden geçen bir
aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Eritema multiforme deri ve müköz membranlarla sınırlıdır. Mortalite % 1-5
arasındadır.
Eritema multiforme için etkenler
Enfeksiyon hastalıkları
• Herpes simpleks (sık)
• Mycoplazma enfeksiyonları (sık)
• Histoplazmozis
• Coccidioidomycozis
• Tifo
• Lepra
İlaçlar
• Sülfanomidler
• Penisilinler
• Barbitüratlar
• Salisilatlar
• Hidantoinler
• Antimalariyal ilaçlar
Maligniteler
• Karsinomalar
• Lenfomalar
Kollajen vasküler hastalıklar
• SLE
• Dermatomiyozit
• PAN
Makroskobik olarak lezyonlar multiformdur; makûl, papül, vezikül ve bûl izlenir ve karakteristik target (hedef
tahtası) lezyonlar izlenir (ortadaki vezikül veya soluk alanı çevreleyen kırmızı makülopapûler lezyonlann
görülmesi). Tablo sıklıkla ekstremitelerde ve simetrik tutulum oluşturur. Oral tutulum olduğunda tonsillitle
karışma olasılığı vardır.
Eritema multiformenin iki özel formu vardır; Steven-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroz. Aslına
bakılırsa bu iki form eritema multiformenin daha ağır formlarıdır. Steven-Johnson sendromunda mukozal
erozyon ve epidermal ayrılma % 10'u geçmez, Steven Johnson ile toksik epidermal nekrozun iç içe geçmiş
formu epidermal ayrılmanın % 10 - 30 arasında olması ile karakterizedir. Toksik epidermal nekroz ise
epidermal ayrılmanın % 30'dan fazla olmasını belirtir.
1- Stevens - Johnson sendromu
Stevens-Johnson sendromu, eritema multiformenin sıklıkla çocuklarda izlenen, ağır, febril ve büllöz formudur.
Mortalite % 10 civarındadır. Tipik olarak dudaklar, oral mukoza, konjunktiva, üretra ve anogenital bölgede
erezyonlar ve hemorajik kabuklanmalar izlenir. En sık nedeni barbitürat ve sulfonamidlerdir. Hastalık en sık
bir nöbet tedavisi gören hastalarda görülür. Bunun dışında Mycoplasma pnomoni ve herpes simpleks
enfeksiyonuda Steven-Johnson sendromuna neden olabilir.
Sıklıkla bir ÜSYE'den 1-14 gün sonra konjuktiva, burun, ağız, anorektal ve vulvovajinal bölge ile uretral
meatusda aniden beliren büller görülür. Mukozaların tutulumu disfaji ve dizüri ile sonuçlanabilir. Ülseratif
253
stomatititin neden olduğu hemorajik kabuklanma karakteristiktir. Korneal ülserasyon körlüğe neden olabilir.
Boğulur tarzda öksürük ile patchy tarzda akciğer grafisi bulguları akciğer tutulumuna işaret eder.
Hastalarda izlenen bakteriyel süperenfeksiyonlar yaşamı tehdit eder.
Stevens - Johnson sendromu, Sweet sendromu ile karışabilir. Bu sendromun diğer adı, akut febril
nötrofilik dermatozdur. Sweet sendromunun nedeni tam olarak bilinmemesine rağmen, bunun bakteriyel,
viral ya da tümör antijenlerine karşı gelişen bir hipersensitivite reaksiyonu olduğu düşünülmektedir. Örneğin
ÜSYE'lerden 1-3 hafta sonra gelişir. Burada, pembe-kırmızı deriden yüksek ve ağrılı lezyonlar vardır ve
özellikle ekstremitelere bazen de yüz ve boyuna yerleşirler. Bu lezyonlann ilginç bir özelliği vardır. Bunlar
makroskopik olarak vezıküllere benzerlerseöe aslında solid yapıdadırlar. Sweet sendromunda da Stevens -
Johnsonda olduğu gibi ateş vardır.
Resim 9-7. Stevens - Johnson sendromu
2- Toksik epidermal nekroliz
Difüz mukokutanöz epiteliyal nekroz ve soyulma ile karakterize bir diğer varyanttır. Mortalite % 30'lar
civarındadır. Özellikle HIV (+) olgularda çok sıktır. Çünkü bu hastalarda sulfonamidler standart tedaviye
girmiş bulunmaktadır. Toksik epidermal nekroz özellikle 40 yaş üstü kişilerde ve oral tutulum ile beraber gider.
Lezyonlarında hassasiyet yoktur.
Klinik olarak yaygın 3.derece yanığın analoğudur; tipik olarak Nikolsky bulgusu (derinin parmakla
bastırıldığında kolayca soyulması) saptanır.
Eğer toksik epidermal nekroliz, staf. aureus kaynaklıysa "haşlanmış deri sendromu" olarak adlandırılır.
Bunun diğer adı Ritter sendromudur. Özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda sıktır. Stafilokokkal ekzotoksin
sonucu oluşur. Haşlanmış deri sendromunda aynı pemfigusta olduğu gibi desmozom hasarı vardır.
Haşlanmış deri sendromu, kendi içinde sınırlıdır ve oral tutulum yoktur.
Resim 9-8. Toksik epidermal nekroliz
254
PANNİKÜLİTLER
Pannikülitler; (subkutanöz yağ dokunun enflamasyonudur) sıklıkla bacaklarda oluşur ve konnektif doku
septalan ile ayrılabilirler. Bu durumda septal pannikülit olarak adlandırılırlar ve septal pannikülitin en sık
nedeni eritema nodozumdur. Buna karşılık, eğer pannikülit yağ lobüllerini etkiliyor ise bunun adı lobüler
pannikülit olur ve en sık nedeni de eritema induratumdur.
Eritema nodozum
Eritema nodozum esas olarak kendiliğinden iyileşen bir hipersensitivite reaksiyonudur ve nonspesifik bir
sistemik hastalık şeklinde kendini belli eder. En sık bulguları; hafif ateş, yorgunluk, artrit ve artraljidir.
Genellikle bir ÜSYE'den 1-3 hafta sonra başlar.
Eritema nodozum en sık izlenen pannikülit formudur. Türkiye'de bir hastada nedeni bilinmeyen bir şekilde
eritema nodosum saptanır ise hastanın ilk olarak tüberküloz yönünden araştırılması gerekirken, ABD'de en
sık neden koksiiodomikozdur. Ancak genel olarak bakıldığında en sık nedeni (% 50) idiopatiktir. Sıklıkla
kadınlarda görülür. Antibiyotik kullanımının yaygınlaşması ile insidansı azalmıştır. Ayrıca remisyondaki
Hodgkin hastasında görülmesi relapsın ön habercisi addedilir.
Her zaman ekstremitelerin ekstensör yüzeylerinde görülür. Sıklıkla bacak ve ayak bileği çevresinde izlenir.
Genellikle hassas, hafifçe kabarık ve 2 cm'den büyük nodüllerdir. Tanı biyopsi ile konulur.
Resim 9-9. Eritema nodosum
Eritema induratum
Tipik olarak adolesan ve menopozal kadınları etkiler. Etyolojide subkutan yağ dokunun primer (küçük orta boy
damarların) vasküliti olduğuna inanılıyor.
Zamanla yağ dokuda granülomatöz enflamasyon ve nekroz bir arada izlenir.
Sıklıkla tüberküloza karşı aşırı duyarlılık cevabı olarak oluşur.
255
Eritema nodozum nedenleri
Beta hemolitik streptokok: ÜSYE'den 3 hafta sonra başlar.
Tüberküloz: primer enfeksiyondan 3-8 hafta sonra başlar
Derin Fungal enfeksiyonlar: Koksiiodomikozis, histoplaz-mozis gibi
Enfeksiyonlar
Lepramatöz lepra: Lepra eritema nodozum ile beraber görüldüğünde iritis, orşit, LAP ve polinöritte
izlenir ve eritema nodozum leprosum olarak adlandırılır.
Sarkoidoz Lofgren sendromu sarkoidozun hafif bir formudur ve bilateral hiler lenfadenopati ile beraber eritema
nodozum görülmesidir.
İlaç alerjileri Sulfonamidler, bromidler, iodinler ve oral kontraseptifler
Enflamatuar barsak
hastalıkları
Hem Crohn hem de ülseratif kolit neden olabilir. Burada görülen eritema nodozumlar tüm eritema
nodozumların % 10'unu oluşturur.
Behçet hastalığı Behçetin kutanöz manifestasyonu olarak izlenebilir.
Resim 9-10. Eritema induratum
Weber-Christian hastalığı
Tekrarlayıcı febril, nodüler pannikülit olarakta bilinir.
Ön planda orta yaşlı obez kadınları tutan eritematöz plaklar veya nodüllerle karakterizedir. Sıklıkla bacaklar
ve gövdeyi tutar. Ateş, yorgunluk, atrofi ve hiperpigmentasyon görülebilir.
256
10. KRONİK ENFLAMATUAR DERMATOZLAR
Aylar-yıllarca süren persistan enflamatuar hastalıklardır, pullanma ve deskuamasyonla karakterizedirler.
Psöriyazis (Sedef Hastalığı)
Sedef hastalığı sık izlenen (toplumun %1 - 2'si) kronik enflamatuar birdermatozdur. Etyolojisi bilinmemesine
rağmen deriyi etkileyen formu HLA Cw6 ve artropatik formu HLA B27 ile beraber görülür. Kadınlarda
erkeklere göre biraz daha sık görülür.
Kimi zaman artrit (en sık tuttuğu eklem distal interfalenjeal eklemdir; hafif seyredebilir ya da romatoid artrite
benzer şekilde ağır deformite oluşturabilir), miyopati, enteropati, spondilitik kalp hastalığı ve AİDS ile bir arada
bulunabilir.
Temel patoloji epidermis yenilenme süresinin kısalmasıdır. Normalde yenilenme süresi 28 gün kabul
edilirken, psöriaziste bu süre yaklaşık 10 gündür. Psoriyaziste artmış epidermal hücre turnover'ı sonucu
epitelde belirgin kalınlaşma (akantoz; epidermiste hiperplazi), rete'lerde (ağlarda) birleşme eğilimi ve uzama
izlenir. Stratum granülozum çok az ya da yoktur, geniş parakeratotik skala izlenir.
Klinikte psöriyazisin en çok etkilediği yer deridir ve özellikle dirsek, diz, saçlı deri, lumbosakral bölge,
intergluteal alan ve glans penis'tir.
En tipik haliyle lezyonda; iyi sınırlı pembe-somon renkli plaklar olup üzerinde gevşek olarak tutunmuş
pullanmalar bulunur ki bu lezyona karakteristik beyaz rengini verir. Bu lezyonlar sert bir cisimle kazındığında
mumun kazındığı zamanki hissi verir ve buna mum lekesi belirtisi adı verilir.
Psöriyazisli olguların %30'unda tırnak değişiklikleri bulunur ve tırnak sarı-kahve bir renk alır ve tırnak, tırnak
yatağından ayrışır (onikoliz), kalınlaşır ve kolayca kırılır.
Epidermisin örttüğü dermal papillalar incelmiştir, buradaki damarlar dilatedir ve lezyon üzerindeki krut
kaldırılınca küçük noktasal kanamalara neden olur. Bu bulgu Auspitz bulgusu olarak adlandırılır. Literatürde
noktavi kanama, çivi belirtisi olarak da adlandırılmıştır.
Polimorflar, yüzeyel epidermisin spongiotik odaklarında küçük agregatlar oluştururlar (spongioform
püstüller).
Bu püstüller üst stratum spinozum ve granüler tabakada ise "Kogoj" ve aynı nötrofil grupları parakeratotik
stratum korneumda agregatlar oluşturabilirler (Munro mikroapseleri).
Travma alanında yeni lezyonlann oluşumu Koebner fenomeni olarak adlandırılır. Koebner fenomeni de
psöriasise özgü değildir ve aşağıdaki hastalıklarda da görülür;
1. Psöriasis
2. Lichen planus
3. Vitiligo
4. Siğil
5. Molluscum contagiosum
6. Büllöz pemfigoid
257
Resim 10-1. Psöriasis
Resim 10-2. Psöriasis
Psöriasisin Klinik Tipleri
1- Psöriasis vulgaris: En sık görülen formudur.
2- Eritrodermik psöriasis: Isı ve su kaybına neden olduğu için, hayati tehlike yaratan psöriasis formudur.
Bazen tüm vücudu kaplayabilen eritemle beraber gider. Psöriasis için tipik döküntü olmadığı için tanısı zor
olabilir. Deri altı kan akımı artar ve buna bağlı olarak metabolizmada artar. Güneş ışığı, diğer bir deyişle
ultraviyole, psöriazis üzerine olumlu etki yapar, ancak fazlaca maruziyet özellikle eritrodermik psöriazise
neden olabilir.
Eritrodermanın diğer nedenleri arasında ekzema, mycosis fungoides, ilaç reaksiyonları, malignansiler ve
pemfigus foliseus sayılabilir.
258
3- Püstüler psöriasis: Vulgar psöriasisin daha ciddi formu olarak düşünülebilir. Ayrıca birçok komplikasyona
neden olabilir; böbrek yetmezliği, derin ven trombozu, deliryum ve tetani gibi. Hastalar toksik ve ateşlidirler,
ayrıca lökositoz izlenebilir. Metotreksat ve siklosporin kullanılabilir.
4- Artropatik psöriasis: Psöriasis, seronegatif artrite sebep olur. Burada romatoid nodüller yoktur ve
asimetrik tutulum söz konusudur. En sık distal interfalenjial eklemler tutulur. Cinsiyet ayrımı yoktur ve en
sık 20-40 yaşları arasında görülür. Psöriazisli olguların % 5-10'unda görülür. Artropatik psöriazisli olguların
önemli bir kısmında tırnak tutulumu izlenir (% 80). Diğer olgularda tırnak tutulumu % 30 civarındadır.
Nonspesifik olmakla beraber artropatik psöriazisi izlemek için kullanılacak en iyi laboratuar testi "eritrosit
sedimentasyon hızı"dır.
5- Guttate Psöriasis: Bu form küçük pembe renkli makûllerle kendini belli eder. Sıklıkla gençlerde ve beta
hemolitik streptokok enfeksiyonlarından ya da viral ÜSYE'lerden sonra ortaya çıkar. Genellikle
kendiliğinden ve hızlıca iyileşir. Ancak psöriazisli hastaların % 30'unda hastalık guttat formunda başlar ve
kronikleşir.
Psöriaziste birlikte görülebilecek hastalıklar
1- Artropati
2- Gut
3- Malabsorbsiyonlar (Crohn ve ülseratif kolit)
Psöriasisde alevlenmelere neden olabilecek faktörler
1- Lokal travma ve stres
2- Enfeksiyon: Guttat psöriasis streptokokkal ÜSYE'yi takip edebilir.
3- Endokrin nedenler (gebelikte iyileşme ve postpartum dönemde alevlenmeler sıktır)
4- ilaçlar (beta-blokerler, lityum, oral steroidlerin kesilmesi, antimalaryeller-antimalaryeller psöriazisli
olgularda eksfoliatif dermatitede sebep olabilir)
5- Alkol
6- HIV
Tedavi
1- Tar: Katran antienflamatuar etkisi nedeni ile kullanılır.
2- Ditranol: Yan etkileri arasında yanıklar vardır ve lekelenmelere sebep olabileceğinden yüzde
kullanılmamalıdır.
3- Kalsipotriol/takalsitol: Bunlar vitamin D analoglarıdır, bu nedenle hiperkalsemiye neden olma riskleri
vardır.
4- Metotreksat ve siklosporin: Özellikle psöriatik artropatide kullanılır.
5- Ultraviyole B ve A (PUVA)
6- Topikal steroidler: Sistemik steroidler sadece artropatik formda kullanılır.
7- Salisilik asid: Lokal olarak kullanılır.
LİKEN PLANUS
Deri ve mukozal membranların bir hastalığı olan liken, kaşıntılı, mor, poligonal plaklar-papül ile karakterizedir.
Liken planus genellikle 1-2 yıl içinde kendi kendine geçen, T hücre nedenli bir tablodur, fakat
postenflamatuar hiperpigmentasyon uzun süre kalabilir. Oral lezyonlar yıllarca durabilir. Etyolojisi tam olarak
bilinmemekle birlikte, genetik faktörlerin önemli olduğu ve Hepatit C'ye bağlı hepatitlerde sık görüldüğü bilinmektedir.
259
Şekil 10-1. Liken planusun mekanizması
En sık 40'lı yaşlarda görülür ve rekürren bir hastalıktır.
Lichen planusda 5 P belirtisi şunlardan oluşur; Pruritis (kaşıntı), planar (düz), poliangular (çok köşeli), purple
(mor) ve papül.
Deri bulguları kaşıntılı, yassı uçlu (damla şeklinde), mor, papüllerin görülmesidir. Bu papüllerde en üst
noktada beyaz bir noktalanma ya da çizgi bulunur, buna Wickham çizgisi denir. Wickham premalign bir
lezyondur ve skuamaöz hücreli ca gelişme riski taşır.
Multipl lezyonlar sıklıkla ekstremitelerde ve tipik olarak simetriktir. En sık tutulan yerler; bilekler, dirsek ve
glans penistir.
Oral liken planus, kutanöz hastalık olmaksızın izole biçimde görülebileceği gibi, kutanöz hastalığı olanların %
50'sinde de oral tutulum izlenir ve en sık bukkal mukoza tutulur. Ağızda ülseratif lezyonlar görülebilir. Ayrıca
oral formda kandida enfeksiyonu % 25 hastada vardır. % 1-2 hastada habis transformasyon gözlenir.
Vajinal formu ise sıklıkla ülseratif lezyonlaria seyreder ve desquamatif vajinitin en sık nedenidir. Cinsel ilişkiyi
önleyecek boyutlarda olabilir. Tedavisinde östrojenler etkisizdir, kortikosteroidler ve dapson kullanılabilir.
Psöriyaziste izlenen Koebner fenomeni Liken planus'ta da izlenir.
260
Liken planusun karakteristik görünümü dermo-epidermal bileşke boyunca, bant tarzında, yoğun lenfosit
enfiltrasyonudur. Lenfositler bazal tabaka ile bir aradadır ve bu tabaka hücrelerinde dejenerasyon ve nekrozla
birlikte gider. Yoğun enfiltrasyon nedeniyle dermoepi-dermal bileşke sınırları epidermal pitlerde sivrilmiştir ve
testere dişi görünümünde izlenir. Papiller dermiş içinde nüvesini kaybetmiş, apopitotik bazal tabaka hücreleri,
küçük kırmızı cisimcikler olarak izlenir ki buna kolloid veya Civatte cisimleri denir. Çevrelerinin lenfositlerle
çevrilişi ise "satellitoz" olarak adlandırılır.
Sıklıkla epitelde hiperplazi ve granüler tabakada kalınlaşma ve stratum korneumda artış (hipergranûloz ve
hiperkeratoz) izlenir.
Resim 10-3. Liken planus
Liken Planus tedavisinde kortikosteroidler, siklosporin, antihistaminikler, PUVA ve griseofulvin kullanılır.
Lichen planus dışında ağızda beyaz lezyonlarm görüldüğü durumlar
1- Kronik kandidiazis
2- Kimyasal yanıklar
3- Lökoplakia ve oral hairy lökoplakia
4- Oral kanserler: En sık görülen skuamöz hücreli karsinomdur (% 90). Pikini 60'lı yaşlarda yapar. Önemli risk
faktörleri, sigara kullanımı, genetik, HPV ve EBV'dir.
Pitriyazis Roze (gül hastalığı)
Pitriyazis roze, sık, selim, kendiliğinden iyileşen, en sık genç erişkinlerde ve kadınlarda görülen erüpsiyonlarla
karakterize bir deri hastalığıdır. Son derece yaygın bir dermatolojik hastalıktır, toplumun % 10'unda görülür.
261
Her ne kadar etyolojisi bilinmese de, epidemiler oluşturması ve bazen viral enfeksiyonlardan sonra görülmesi
nedeni ile viral etkene bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Resim 10-4. Pitriyazis Roze
İlk bulgusu en sık gövdede ardından ekstremielerde görülen büyük (2-10 cm arası), gül renginde lezyondur.
Bu lezyona büyüklüğü ve yerleşiminden dolayı madalyon (Herald plağı) adı verilir ve patognomiktir. Ardından
yaygın ve küçük lekeler özellikle gövdede görülür. Genellikle 4-5 hafta içerisinde kendiliğinden iyileşir.
AKNE VULGARİS
Sık rastlanan, kronik enflamatuar bir dermatozdur. Tipik olarak adolesan çağda, sıklıkla erkeklerde görülen kıl
folliküllerini etkileyen bir tablodur.
Akne vulgaris tablosunun oluşumuna neden olabilen durumlar; seks hormonları (özellikle androjenfer),
kortikosteroidler, çevresel etkenler (kömür tozları gibi) veya kıl folikülü'nün tıkandığı durumlar (pudra kullanımı
gibi).
Etken genellikle bakteriyel (propionibacterium acnes) lipazın sabaseöz yağları yüksek oranda irritan yağ
asitlerine çevirmesi nedenlidir. Antibiyotikler (tetrasiklin gibi) bu lipaz aktivitesini kaldırabilirler. Tedavide; A
vitamini deriveleri (B-cis-retinoik asit) de etkilidir.
Bu foliküller zamanla enflamasyonla rüptüre olurlar. Bu aşamaya enflamatuar akne adı verilir ve eritematöz
papül, nodul ve püstüller görünümünde olabilirler.
Resim 10-4. Akne vulgaris
262
Akne gelişiminin dört nedeni
• Genetik komponent
• Stres
• Diyet (karbohidratlar)
• Uygunsuz temizlik Akne Rosacea
Orta yaş ya da ilerisinde başlayan, telenjektazi, püstül, papül ve eritemlerle karakterize bir hastalıktır. Acne
rosecea, acneiform bir hastalık olmasına rağmen burada komedomlar görülmez. Relaps ve remisyonlar sıktır
ve beyaz tenli insanlarda daha sıktır. Flashinglere en sık alkol, stres ve sıcak neden olur. Etyolojisi tam
bilinmemesine rağmen, kronik 'flushing'ler (yüz kızarmaları) sebebiyle derinin yapısında bozulma meydana
gelir.
Komplikasyonları arasında, lenfödem, göz problemleri (bleafarit, konjüktivit ve keratit) ve rinofima
(Rinofimanın en sık nedeni akne roseceadır) sayılabilir. Rinofima, burnun yumuşak dokusunun şişmesi ve
sonuçta burnun büyümesidir.
Şekil 10-2. Akne vulgaristeki folikûler distansiyon, inflamasyon ve rüptürün patogenezi
Tedavide, tetrasiklin ve lokal metronidazol kullanılır.
263
Resim 10-5. Acne Rosacea
LUPUS ERİTEMATOZUS
SLE ve DLE olarak iki ayrı tablo izlenir, fakat deri lezyonları benzerdir. SLE'de malar eritem çok karakteristik
olarak izlenir, her iki lezyonda da iyi sınırlı, eritematöz, pullanma gösteren plaklar izlenir, üzerlerinde irregüler
pigmentasyon ve küçük keratotik tıkaçlar bulunur.
Diskoid lupus eritamotozusda karakteristik lezyon, kırmızı, sınırları iyi belirlenmiş, sentral atrofi gösteren,
hiper ya da hipopigmente olabilen plaklardır. Oral ve anal mukozada ülserasyonlar oluşturabilir. Ender olarak
skarda görülebilir ve bu skarlardan kanser gelişimi izlenebilir. Ayrıca saçlı deriyi tuttuğunda kelliğe sebep
olabilir.
Resim 10-6. LE'de yüzdeki kelebek şeklinde döküntü
Eğer bu lezyonlar boyun altında da görülüyorsa generalize DLE olarak isimlendirilebilir ve SLE bu vakaların
yaklaşık % 10'unda gelişir.
Tipik mikroskobi; dermoepiteliyal bileşke, perivasküler ve deri ekleri çevrelerinde lenfositik enfiltrasyon
izlenmesidir (derialtı yağ dokuda enfiltrasyon izlenirse lupus profundus adı verilir).
Ayrıca bazal tabakada vakuolizasyon, epidermiste atrofi ve hiperkeratoz izlenir.
Direkt immünflöresan yöntemle, dermo-epidermal ve derma-foliküler bileşkelerde granüler Ig ve kompleman
birikiminin saptanması karakteristiktir (lupus band testi). Güneş görmeyen bölgelerden alınan normal deride
% 50 oranında lupus band testi pozitifliği izlenirken güneşe maruz kalan bölgelerde bu pozitiflik % 80'e çıkar.
264
SLE tanı kriterleri
Yüzde eritem Güneş ışığı ile tetiklenebilir ve % 40 hastada görülür.
Diskoid lezyonlar DLE dekilerin aynısıdır ve % 25 hastada gorulur.
Fotosensitivite Ultraviyole A ve B hem deri lezyonlarını hem de sistemik hastalığı alevlendirebilir.
Oral ve nasofarengeal
ülserler Ağrılıdırlar.
Raynaud fenomeni % 30 hastada gorulur.
Alopesi Skarlı ve reversibi form izlenir.
Subakut kutanöz lupus
eritamotozis Burada skarlı olmayan fotosensitif eritemler vardır.
Vaskülit
Periungual telenjektazi Parmaklarda gelişir (Ayrıca skleroderma, dermatomiyozit ve RA'da da görülebilir)
Ürtiker
Lupus profundus
265
11. DERİ ENFEKSİYONLARI
A. Bakteriyal Enfeksiyonlar
İmpetigo ve Ektima: impetigo, streptokok veya stafilokokların (gram pozitif bakterilerin) neden olduğu yüzeyel
deri enfeksiyonudur. Diğer streptokokkal enfeksiyonlar, örneğin ÜSYE'ler, sıklıkla kışın olurken, impetigo sıcak
mevsimlerde görülme eğilimindedir. Çünkü bu enfeksiyonlar sıklıkla derinin böcek ısırığı, yaralanmalar ya da
yanıklar nedeni ile bütünlüğünün bozulması nedeni ile izlenirler. Tedavisinde topical fusidik asit ve sistemik
olarak da floksasilin kullanılır. Ektima, impetigonun alt ekstremitelerde görülen ve burada ülseratif lezyonlarla
seyreden versiyonudur. Hemen her zaman tedavi edilmeyen impetigolar sonucu gelişir. impetigonun en
önemli ve neredeyse tek komplikasyonu % 2.5 vakada izlenen poststreptokoksik glomerülonefrittir. İmpetigo
çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülmektedir.
Resim 11-1: İmpetigo
Erizipel: Özellikle lenfatikleri tutan yüzeyel sellülitlere verilen isimdir. Deri şiş, kırmızı, ağrılıdır ya da yanma
hissi vardır. Ayrıca yüksek ateş ve titreme şikayetleride görülür. En sık bakteri giriş yeri tinea pedise bağlı
fissürlerdir. Etken A grubu β-hemolitik streptokoklardır. En sık tek taraflı olarak yüzde görülür. Tedavisi
sistemik penisilindir.
Sellülitis: Dermiş ve yumuşak dokuda difüz olarak dağılan süpüratif enfeksiyon sellülit olarak bilinir ve en sık
neden Strep. pyogenesdir.
Folikülit: Kıl foliküllerinin bakteriyel enfeksiyonudur; en sık neden staf. aureusdur.
Süpürasyon perifoliküler yumuşak dokuya yayılır ve abse formu oluşturursa fronkül adını alır.
Sıklıkla kötü kontrollü diyabet olgularında izlenen deriden dışa doğru kabaran kitleler oluşturan fronküllere ise
karbonkül adı verilir.
Hidradenitis süpüratif: Aksilla ve anogenital bölgedeki apokrin glandların enfeksiyonunu tanımlar; en sık
etken stafilokoklardır.
266
Resim 11-2. Hidradenitis süpüratif
Nekrotizan fasiit: Subkutan dokunun hayatı tehdit edici ciddi enfeksiyonudur. İki tipi vardır; tip 1 genellikle
cerrahiden sonra görülür ve diabet ile vasküler hastalıklar bilinen risk faktörleridir. Tip 2'nin etkeni ise strep.
pyogenesdir. Risk faktörleri, tip IV ilaç bağımlılığı, cerrahi, varisella aşısı, kunt travma, laserasyonlar ve
doğum sayılabilir. Bunlar dışında yüz, boyun (submandibuler ve subligual bölgeler) ve mediastene yayılan
nekrotizan fasiite Ludwig anjini denir. Ludwig anjini sıklıkla bir diş enfeksiyonunu ya da operasyonunu takiben
gelişir. Bulguları arasında, trismus, disfaji, ağız kokusu ve ağrı sayılabilir. Son olarak, GİS mukozası ya da
üretral mukozanın yaralanmaları sonucu perianal bölgede görülen nekrotizan fasiite Fornier gangreni denir.
Nekrotizan sellülit: Clostridium perfringense bağlıdır. Faysa ve derin kasları tutmaz ve tedavisinde cerrahi
debridman uygulanır. Clostridiyum harici diğer anaerobiklerin yaptığı sellûlitler için en önemli risk faktörü
diabettir. Meleney sinerjistik gangreni ise, postoperatif olarak görülen ve stafilokok ve streptokokların
beraberce oluşturduğu bir yüzeyel fasya enfeksiyonudur. Son olarak sinerjistik nekrotizan sellülit, tip 1
nekrotizan fasiitin deri, kas, yağ ve faysa tabakasını tutan versiyonudur.
Lyme hastalığı: Erken dönem bulgusu: Eritema kronikum migrans
M.tüberkülosis: Deri tutulumu: Lupus vulgaris (sıraca)
Resim 11-3. Lupus vulgaris
VİRAL ENFEKSİYONLAR
Verrü (wart - siğil)
Özellikle çocukluk çağı ve adolesanda çok sık izlenen lezyonlardır. Ekten HPV'dir.
267
Resim 11-4. Verruca vulgaris
Bulaşma direkt kontakt yoluyladır. Sıklıkla 6 ay - 2 yıl içinde kendiliğinden geçer. Birkaç tipi vardır.
En sık verrüka vulgaris (sıklıkla elde, dorsal yüzde izlenir) izlenir. Bunun dışında verrüka plana (sıklıkla yüz ve
el sırtında izlenir, yassı siğil de denir).
Verrüka plantaris ve verrüka palmaris (avuç içi ve ayak tabanında büyük (1-2 cm) lezyonlardır).
Kondiloma aküminatum (veneral wart) penis, kadın genital, üretra ve perianal bölgede izlenir.
Hepsinde tipik histoloji papillomatöz epidermal hiperplazi ve koilositoz (perinüklear yerleşimli sitoplazmik
halolar)'dur. Kondanse keratohyalin granülleri içerirler.
Deri siğillerinde maligniteye dönüşüm son derece nadirdir.
HSV tiplerine göre habisleşme riski
Tip 16-18> yüksek risk (cervix, penis)
Tip 31-33> orta derecede risk
Tip 6-11> düşük risk
HERPES VİRÜS ENFEKSİYONLARI
1- HSV tip I (herpes labialis) ve II (herpes genitalis); Cowdry tip A ve B inklüzyonları;
2- Varisella zoster virüs (suçiçeği ve zona)
3- HSV tip 8 (kaposi)
4- CMV
Herpes simpleks virüsünün elementer lezyonu mükokütanöz yüzeylerdeki veziküldür. Tzanck yaymada
multinükleer dev hücreler ve akantolitik hücreler hem herpes simpleks hem de herpes zoster enfeksiyonunda
izlenebilir.
Resim 11-5. Herpes labialis
268
MOLLUSCUM CONTAGİOSUM
Direkt kontakt ile bulaşan, poxvirü'slerin neden olduğu, sık izlenen kendiliğinden düzelen bir hastalıktır.
Kaşıntılı, sert, pembe renkte, 0.2-2 cm boyda papiller yapılardır, en sık gövdede ve anogenital bölgede izlenir.
Çocuklarda daha sık görülür. Erişkinlerde görülen formu genellikle cinsel temasla bulaşır. AİDS hastalarında
izlenen en yaygın kütanöz bulgudur. Çocuklarda sıklıkla gövde, ektremite ve yüzde izlenirken, yetişkinlerde
perianal ve perigenital bölgede görülür.
Mikroskobide verrüköz epidermal hiperplazi ile patognomonik bulgu olan stratum granülosum veya stratum
korneumda büyük eozinofilik stoplazmik inklüzyonlar "molluskum cisimleri" izlenir.
Resim 11-6. Molluscum contagiosum (HIV ile beraber)
PARAZİTER HASTALIKLAR
Scabies (Uyuz): Etkeni sarcoptes scabei'dir. Deri içinde açtığı tünellere sillon adı verilir. Dişi sarcoptes
scabiesin yaşadığı tünelin ucundaki veziküle "vezikül perle" adı verilir. Tedavisinde permetin % 5 kullanılır.
Resim 11-7. Uyuz
269
PEDİKÜLOZİS (BİT)
Üç ana tipi vardır; pedikülozis kapitis (baş bitlenmesi), pedikülozis korporis (vücut bitlenmesi) ve pedikülozis
pubis (Kasık bitlenmesi). Baş bitlenmesinde en sık lokalizasyon oksipital ve temporal bölgedir. Gövde biti,
epidemik tifüs, siper ateşi (trench fever) ve relapsing fever için vektörlük edebilir. Tedavisinde permetin %1
kullanılır.
Yüzeyel mantar enfeksiyonları
Yüzeyei mantar enfeksiyonları, stratum korneum ve saçın en dış tabakasını tutan enfeksiyonlardır.
Pitriyazis (Tinea) versicolor: Etkeni Malezia furfurdur ve stratum korneum tabakasını tutar. Özellikle gövde
yerleşimli hipo ya da hiperpigmente ve hafif kaşıntılı lezyonlara sebep olur. Pitriyazis versicolor saçlı deri ve
gövde de en sık görülen mantar enfeksiyonudur. Lezyonların üzerine bir cisim sürtüldüğünde kepek benzeri
döküntü olur, bu bulguya talaş belirtisi adı verilir. Kateterlerden kaynaklanan sepsis yapması mümkündür.
Özellikle lipidli sıvılarla beslenen yenidoğanlar risk altındadır.
DERMATOFİT ENFEKSİYONLARI
Etkenleri, trikofiton, mikrosporum ve epidermofitondur. Bunlarda yüzeyel enfeksiyonlar oluştururlar. Vücutta
yerleştikleri yere göre adlandırılırlar. Dermatofitlerde "id reaksiyonu" görülebilir. Burada özellikle veziküler
lezyonlardan sonra ortaya çıkan ve mantar enfeksiyonunun görüldüğü farklı yerlerde görülebilen
reaksiyonlardır. Aslında burada enfeksiyon değil, mantara karşı gelişen aşırı duyarlık reaksiyonu söz
konusudur. Bu nedenle id reaksiyonunun görüldüğü bölgelerde mantar bulunmaz.
Resim 11-8: İd reaksiyonu (KOH negatif)
TİNEA CAPİTİS
Saçlı deri ve saçın mantar enfeksiyonudur. Çocuklarda en sık görülen formdur ve yetişkinlerde görülmez.
Bunun nedeni ise adolesan döneminden sonra sebumun karakter değiştirerek fungostatik yağ asiti
konsantrasyonu yüksek hale gelmesidir.
Tinea Corporis (Vücut mantarı): Trikofiton tarafından oluşturulur.
Tinea Nigra: Exofiala vvemeki tarafından oluşturulan ve avuç içlerini tutan bir mikozdur. Exofiala wemeki,
melanin salgıladığı için melanom benzeri bir klinik tablo oluşturabilir ve bu melanomla karışabilir.
Tinea pedis (Ayak mantarı, atlet ayağı): Trikofiton tarafından oluşturulur. Yetişkinlerde en sık görülen
formdur.
Tinea Cruris (Kasık mantarı): Sıklıkla tinea pedis ile beraberdir.
Tinea barba: Boyun, yüzde ya da sakal alanında görülen akut ya da kronik olabilen bir mikozdur.
270
12. VEZİKÜLOBÜLLÖZ HASTALIKLAR
PEMFİGUS
Nadir, otoimmün temelli, bül oluşumu ile giden ve yaşamı tehdit edebilen bir hastalıktır. 'Pemphix' kelimesi
eski yunancada köpük anlamına gelir. Mukoza epiteli ve epidermiste normal interselüler bağların
bütünlüğünde kayıp ve bunun sonucunda intraepidermal (akantolitik) bül gelişimi ile karakterizedir. Pemfigus
genellikle idiopatiktir, ancak penisilamin ve ACE inhibitörlerine bağlı olarakta gelişebilir.
Sıklıkla 4-6.onyılda, E/K=1 olarak izlenir.
Pemfigus, tip II aşırı duyarlılık reaksiyonlarına dahildir. Pemfigusta, interselüler sement maddesine
(desmozomlara) karşı gelişmiş IgG otoantikorları bulunur. Bunlar deri ve mukozal dokularda bül oluşumunun
nedenidirler. immun Floresan ile gösterilmeleri (epidermiste ağ paterninde görünüm) tanı koydurucudur.
Tzanck testi pemfigusta pozitiftir. Tzanck testi herpes simpleks ve zona zosterde de pozitif olur.
Pemfigusun en önemli iki komplikasyonu enfeksiyon ve sıvı kaybıdır. Pemfigus tedavisinde kortikosteroidler
ve immunosupresyon kullanılır.
Dört ayrı (klinik ve patolojik açıdan) tipi vardır:
a- Pemfigus vulgaris
Bütün pemfigus olgularının % 80'ini içerir. En sık izlenen tiptir. Mukoza ve deriyi tutar. % 60-70 olguda ilk
lezyonun başladığı yer oral mukozadır. Ancak oral mukozada büller değil erozyonlar oluşturur. Oral
mukozada da en sık yumuşak damağı tutar. Takiben en sık saçlı deri, yüz, aksüla, kasık, gövde ve basınca
maruz kalan bölgeleri tutar.
Primer lezyon yüzeyel veziküller ya da büllerden oluşur, kolayca rüptüre olurlar; yerlerinde kalan erezyondan
serum sızar ve kabuklanır enfeksiyon yerleşimi için uygun ortam yaratır. Pemfigus vulgarisin lezyonları
kaşıntılı değil ağrılıdır.
Önceleri pemfigus vulgarisli hastaların tamamı kaybedilirdi, ancak şu anda % 10'u kaybedilmekte, bu da
steroid tedavisinin komplikasyonlarına bağlı olarak gelişmektedir.
Kaptopril, klinik olarak pemfigus vulgarise çok benzeyen lezyonlar oluşturabilir.
271
Resim 12-1. Pemfigusta deri histolojisi
272
Pemphigus vulgarisin suprabazall düzeydeki patogenetik mekanizması
273
Resim 12-2. Pemfigus vulgaris
b- Pemfigus vejetans
Nadir izlenir, genellikle kabarcıklar izlenmez, bunun yerine büyük, nemli, verrüköz (siğilimsi) vejetatif plaklar
kimi zaman püstüller izlenir.
En sık kasık, aksilla gibi katlanma bölgelerinde izlenir.
c- Pemfigus foliaceus
Pemfiguslar arasında en selim formdur. Özellikle Brezilya ve Kolombiya'da endemik olarak izlenir ve arada
epidemilere neden olabilir (Fovo salvegem-Portekizcede çılgın ateş anlamına gelir). Bunun kara sineklere
karşı gelişen lgG4 tipi bir antikorun neden olduğu düşünülmektedir. Diğer otoimmun hastalıklarla beraber
görülebileceği gibi, NSAID ve ACE inhibitörü kullananlarda da izlenir.
Büller sadece deridedir, mukozal yüzeyler çok nadiren tutulur.
Lezyonlar çok yüzeyel olduğundan, büller hemen patlar ve klinikte sadece bunların yerinde eritem ve
laserasyon saptanır.
En sık yüz, saçlı deri ve üst gövdeyi tutar. Penisilamin, klinik olarak pemfigus foliaceus çok benzeyen
lezyonlar oluşturabilir.
Resim 12-3. Pemfigus foliaceus
274
d- Pemfigus eritematozus (Senear Usher sendromu)
Lokalize ve hafif bir formdur. Aslında bunun SLE ile pemfigus foliaceusun lokalize formunun bir
kombinasyonu olduğu düşünülmektedir. SLE'ye benzer şekilde yüzde malar bölgeyi çok selektif olarak tutar.
Ayrıca hastaların önemli bir kısmında antinüklear antibody ve lupus band testipozitifliği vardır.
Pemfigus olgularında lezyonlar mikroskobik olarak; akantoliz (skuamoz epitelde interselüler adezyonun kaybı)
ile karakterizedir.
Pemfigus vulgaris ve pemfigus vejetans'da akantoliz özellikle epidermisin derininde, bazal hücre tabakasının
hemen üzerindedir (suprabazal akantolitik bul oluşumu).
Pemfigus foliaceus'ta akantoliz özellikle yüzeyel epidermiste; stratum granülozum seviyesindedir. Büllere
yüzeyel dermada lenfosit, histiyosit ve eozinofil enfiltrasyonu eşlik eder.
e- Neonatal pemfigus
Pemfiguslu anneden doğan bebeklerde, maternal antikorlar katabolize olana dek olan zamanda oluşan
pemfigustur. Bunu pemfigus neonatarum (Ritter hastalığı) ile karıştırmamak gerekir. Pemfigus neonatarum
ya da yeni ismi ile yaygın büllöz impetigo stafilokoksal bir enfeksiyondur ve geçmişte yenidoğan ünitelerinde
salgınlar oluşturması ile bilinirdi. En önemli özelliği, yaşamın ilk aylarında ortaya çıkması ve vezikül ile büllerle
kendini belli etmesidir.
Pemfigusla beraber görülebilecek durumlar
Pemfigusla en sık beraber görülen iki hastalık timoma ve myastenia gravistir. Ayrıca yukarıda belirtildiği gibi
penisilamin ve kaptopril pemfigusa benzer tablolara neden olabilirler. Bu tip tabloların genellikle yarısı ilacın
kesilmesi ile birlikte düzelirken, diğer yarısı kronik hale gelir.
Resim 12-4. Büllöz pemfigoid
Paraneoplastik pemfigus en sık Hodgkin dışı lenfoma ile birlite görülür, ancak birçok kanserlede beraber
görülebilir. Klinik olarak Stevens Johnson ile pemfigus vulgarisin karşımı şeklindedir. Burada hem
desmozoma hem de hemidesmozoma karşı otoantikorlar izlenebilir. Habis lezyonları tam olarak eksize
edilebilen bir grup hasta dışında prognozu son derece kötüdür.
275
Büllöz pemfigoid
Sıklıkla yaşlıları ve geniş klinik farklılıkla etkileyen; mukoza ve deriyi tutabilen, lokalize ya da generalize
olabilen bir hastalıktır. Pemfigusa göre çok daha selim bir hastalıktır.
Klinikte karakteristik bulgu normal ya da eritematöz bir deride, berrak sıvı ile dolu, gergin 4-8 cmye ulaşan
büllerin bulunuşudur.
Bu büller subepidermal yerleşimlidir; kolayca rüptüre olmazlar ve pemfigusun aksine enfeksiyon ile komplike
olmazlar. Skar gelişimi olmadan iyileşirler.
En sık ve ilk etkilenen bölge, ön kolun fleksör yüzleri, aksilla, kasık ve alt abdomendir. Oral tutulum % 85
olguda izlenir; pemfigusun aksine hastalığın başlangıcında değil seyri sırasında oluşur. Göz tutulumu % 65
olguda izlenir ve genellikle unilateral konjuktivit şeklinde başladıktan sonra bilateral hale gelir.
Büllöz pemfigoidde karakteristik lezyon, subepepidermal, non-akantolitik büllerdir.
Erken lezyonlarda perivasküler lenfosit, eozinofil, polimorf enfiltrasyonu, yüzeyel dermişte ödem ve bazal
hücre tabakasında vakuolizasyon izlenir.
IF ile epidermisin bazal tabakada, lineer Ig depoları izlenir. Bu antikorlar bazal tabaka hücrelerinin bazal
membrana tutunmalarını sağlayan hemidesmozomla-ra karşı gelişmiştir. Büllöz pemfigoid, pemfigus gibi tip II
aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
Büllöz pemfigoid, herpes (pemfigoid) gestasyonıs ve sikatrisyel pemfigoid birbirine çok benzer hastalıklardır.
Her üçünün etyolojisinde de IgG ve C3 rol oynar.
Sikatrisyel pemfigoid mukozal yüzeyleri tutar. Sikatrisyel pemfigoid lokalize bir formdur ve diğer pemfigoidler
gibi özellikle yaşlıları tutar. Pemfigoidin diğer lokalize formu ise özellikle kız çocuklarında görülen vulva ve
pretibial bölgeyi tutan formdur. Tedavide kortikosteroidler, tetrasiklin, eritromisin, minosiklin, sulfonlar (dapson
ve sulfapiridin) ve immunosupresifler kullanılır.
Nikolski bulgusuna göre büllöz hastalıkların sınıflaması
Subkorneal Büller (Nikolsky+) İntraepidermal Büller
(Nikolsky+) Supepidermal büller (Nikolsky-)
İmpetigo herpetiformis Pemfigus Büllöz pemfigoid
Büllöz impetigo Miliara rubra Dermatitis herpetiformis
Stafilokoksik haşlanmış deri sen. Akut ekzama Lineer IgA sendromu
Pemfigus foliceaus HSV Herpes (pemfigoid) gestasyonis
Miliara crystalina Zona zoster Stevens-Johnson sendromu
Pemfigus ile büllöz pemfigus arasındaki farklar
Pemfigus Büllöz pemfigoid
intraepidermal büllöz Subepidermal büllöz
Desmosoma karşı otoantikor Hemidesmosoma karşı otoantikor
Geçlerde sık Yaşlılarda sık
Yüzeyel Derin
Ağrılı Ağrısız
Yırtılması kolay Yırtılması zor
276
Resim 12-5. Subkorneal yerleşim
Resim 12-6. İntraepidermal (suprabasal) yerleşim
Resim 12-7. Subepidermal yerleşim
Miliara crystalina ve rubra: Miliara crystalina (isilik) ter bezlerinin tıkanması sonucu deride veziküllerin
oluşması ile karakterizedir. Yüksek sıcaklık ve yüksek nem ile ilişkilidir. Yenidoğanların % 5'inde görülür.
Burada tıkanma subkorneal bölgededir. Eğer tıkanma intraepidermal ise Miliara rubra adı verilir. Miliara rubra
benzer şekilde veziküllerle karakterizedir, ancak kaşıntı çok daha yoğundur.
277
Herpes gestasyonis (pemfigoid gestasyonis): Gebelik döneminde ortaya çıkan deri rashlarıdır. Otoimmun
bir hastalıktır ve herpesle ilgisi yoktur. En sık HLA DR3 ve DR4 ile birliktedir. Postpartum dönemde düzelir,
ancak bir sonraki gebelikte tekrarlar. % 10 kadar fetusde kutanöz tutulum izlenebilir. Ender olarak erken
doğuma neden olabilir.
Linear IgA Büllöz Dermatiti ve Dermatitis Herpetiformis
Bu iki hastalığın klinik özellikleri neredeyse tam olarak aynıdır, ancak farklı etyolojilere sahiptirler. Dermatitis
herpetiformis subklinik glüten enteropatisine bağlı olarak gelişen ve epidermisde IgA birikmesi ile
karakterize bir hastalıktır. Ortalama başlangıç yaşı 40'tır. Olguların tamamındaki doku tipi HLA-DQw2'dir, %
95'inde ise HLA-DR3'tür. Dermatitis herpetiformis simetrik ve çok kaşıntılı veziküllerle karakterizedir.
Dermatitis herpetiformisin önemli bir klinik özelliği kaşıyarak veziküller patlatılınca kaşıntının bir miktar
hafiflemesidir.
Dermatitis herpetiformisli hastaların % 50'sinde serolojik hastalıklar izlenir. Bunlar içinde en sık olanı
hipotiroidizmdir. Ayrıca yine % 50 civarında hasta kalıcı ve glüten enteropatisine özgü diş problemlerinden
muzdariptir. Bu bulgu, hastalık her ne kadar 40'lı yaşlarda ortaya çıkıyorsada, aslında hastaların
çocukluklarından beri subklinik düzeyde glüten enterpatisine sahip olduklarının göstergesidir.
Linear IgA büllöz dermatozunda immünofloresanla epidermal bazal membran zone'unda IgA birikimi izlenir.
Dermatitis herpetiformisin tedavide sulfonlar hızlı ve dramatik ancak kısa dönemli iyileşme sağlarlar, örneğin
dapson ve sulfapiridin son derece etkilidir. Dapson "Glukoz-6 fosfat dehidrogenaz eksikliğinde
kontrendikedir. Ayrıca periferik motor nöropati ile sulfon sendromuna (ateş, yorgunluk, eksfoliatif dermatit,
hemolitik anemi, hipersensitivite hepatiti) neden olabilir. Dapson gebeklikte güvenle kullanılabilir. Tetrasiklin
ve nikotinamidde tedavide kullanılabilir. Ancak kuşkusuz en etkin tedavi glutensiz diyettir.
BEHÇET HASTALIĞI
Relaps ve remisyonlarla seyreden enflamatuar bir multisistem hastalığıdır. Etyoloji bilinmemesine rağmen,
temel patolojinin vaskülit olduğu bilinmektedir ve HLA B5, B12 ve B27 antijenleri ile ilişkili olduğu
düşünülmektedir.
Hastalık genellikle 30'lu yaşlardan itibaren erkekleri tutar. Hastaların neredeyse tamamında ağızdaki ağrılı
ülserlerle (aftöz stomatit) başlar. Benzer ülserler penis, testis, vagina ve vulvada da görülür. Klasik triadı
tekrarlayan üveit, oral aft ve genital ülserler olarak tanımlanır.
Resim 12-9. Prof. Dr. Hulusi Behçet (1889-1948)
278
Göz tutulumu sonucu, iridosiklit, korioditit, retinal vaskülit ve körlüğede yol açabilen posterior üveit
görülebilir.
Deri tutulumu, kendini papül püstül, vezikül ve folikülitle kendini gösterir ve vakaların % 80'inde mevcuttur.
Bunlar arasında, eritema nodosum, psödofolikülit ve akneiform nodüller tipiktir.
Ayrıca paterji testi önemlidir. Burada steril bir enjektörle deri delindikten 24-48 saat içinde püstül oluşumu
tipiktir. Bu bir travmaya aşırı yanıt ya da derini hiperiiritabilitesi şeklinde yorumlanır. Bunun dışında, artrit,
gezici tromboflebit, MSS tutulumu ve gastrointestinal sistem tutulumu görülebilir.
Behçet hastalığının tanısı klinik olarak koyulabilir. Ancak tipik olarak ESR, alfa 2 ve gama globülinler artar ve
hafif lökositoz görülebilir.
Behçet hastalığı tanı kriterleri
• Oral ûlserasyonlara (yılda 3 ve daha fazla olması majör kriterdir) ek olarak
• Aşağıdakilerden herhangi 2 tanesi.
• Genital ülserler
• Göz enflamasyonları: Üveit (anterior, posterior), retinal vaskülit,
• Deri bulguları: Eritema nodosum, psödofolikülit, papulopûstüller, akneiform noduller
• Paterji testi pozitifliği
Sistemik hastalıkların deri manifestasyonları
1- Diabetes mellitus: Fleksural candidiasis, nekrobiosis lipoidika (bacak ön yüzde parlak kahverengi
plaklarla karakterizedir, diabetiklerin pek azında görülür-% 1, ancak nekrobiosis lipoidika görülen vakaların %
85'inde diabet vardır ya da gelişecektir.), yaygın granuloma annulere (En sık el ve ayaklarda görülen,
histolojik olarak dermişte palizat yapan granülomlarla karakterize, tek ya da anüler dermal nodüllerdir),
diabetic rubeosis (El, ayak ve yüzde görülen, diabetik mikroanjiopatiye bağlı kırmızı lezyonlar), vitiligo ve
nöropatik ayak ülserleri.
Resim 12-10. Nekrobiosis Lipoidika
2- Çölyak hastalığı: Dermatitis herpetiformis (Duhring Hastalığı)
Ürtiker ve subepiteliyal veziküllerle karakterize nadir bir hastalıktır. Erkekler büyük sıklıkla etkilenir. Sıklıkla 3-
4.onyılda tablo başlar.
Hastaların büyük çoğunluğunda Çölyak hastalığı ile beraberdir ve glutensiz diyete cevap verir. Bu
hastalardaki ürtikeryel plaklar ve veziküller ileri derecede kaşıntılıdır.
279
Tipik olarak bilateral ve simetriktir ve lezyonların özellikle bulunduğu yerler eklemlerin ekstansör yüzeyleri,
dirsek, diz, sırt üst kısmı ve kalçalardır. Veziküller sıklıkla gruplar halindedir, herpese benzerler.
IF ile olgularda dermal papilla uçlarında, selektif olarak lokalize IgA'ya ait granüler depolanım izlenir.
Hastalarda diyetteki glütene karşı gelişen IgA ve IgG'nin retikülin ile çapraz reaksiyon vermesi söz konusudur,
ince barsak lenfoması ile beraber görülebilir.
Resim 12-11. Dermatitis herpetiformis (Alt bacak ön yüz)
3- Enflamatuar barsak hastalıkları
a- Eritema nodozum: Bacak ön yüzünde görülen subkütanöz nodüllerdir. Enflamatuar barsak hastalıkları
dışında, bazı ilaçlar, tüberküloz ve streptokok enfeksiyonlarında da görülebilirler.
b- Pyoderma gangrenozum: Sıklıkla bacak, abdomen ve yüzde görülen, yaklaşık 10 cm çaplı, rekürren
nodülopüstüler ülserlerdir. Asıl patoloji vaskülittir. En sık görüldüğü yer ülseratif kolittir (Nisan 94).
Görüldüğü hastalıklar:
GIS Enflamatuar barsak hastalıkları
Romatolojik Romatoid artrit ve ankilozan spondilit
Karaciğer Kronik aktif hepatit, primer biliyer siroz ve Sklerozan kolanjit
Hematolojik Lösemi, lemfoma ve miyeloproliferaif hastalıklar
Diğer DM, Tiroid hastalıkları, sarkoidoz, Wegener ve bazı habis hastalıklar
Resim 12-12. Pyoderma gangrenosum
280
4- Romatoid artrit: Romatoid nodüller, vaskülit (ülserasyonla beraber giden palpabl nodüllere neden olabilir)
ve pyoderma gangrenozum.
5- SLE: Yüzde kelebek tarzı rash, fotosensitivite, diffüz alopesi
6- Hipertiroidizm: Pretibial miksödem, clubbing, diffüz alopesi
7- Peutz Jeghers sendromu: Otozomal dominant bir hastalıktır. Yenidoğanda ağız mukozası, dudaklar ve
yüzde pigmente makullerle karakterizedir. Özellikle ileum ve jejenumda lokalize intestinal selim polipler
görülür, ayrıca bu poliplerde habis değişimde gözlenebilir.
8- Kanserler
a- Akantozis nigrikans: Derinin katlantı yerlerinde pigmente ve kalınlaşmış lezyonlara sebep olur. En sık
nedeni obesitedir. Bunun dışında gastro intestinal sitemin ve özellikle de midenin adenikarsinomu ile ilişkilidir.
Malignite ile ilişkili olduğunda kaşıntıya sebep olabilir.
Resim 12-13. Akantozis nigrikans
b- Dermatomiyozit: Pembe renkli döküntülere neden olur, kas güçsüzlüğü ile beraber olabilir. Akciğer,
meme, över ve Gl tract kanserleriyle beraber olabilir. Eğer altta yatan kanser tedavi edilebilirse, bulgular
geriler.
Resim 12-14. Dermatomiyozit
281
c- Kazanılmış iktiyozis: Lenfoma ya da karsinoma ile beraber olabilir. İktiyosiz, esas olarak derinin kuruması
demektir. Birçok formu vardır ve birçok hastalıkla beraber görülebilir.
9- Eritema kronikum migrans: Lyme hastalığının erken belirtisidir. Küçük bir papül olarak başlar ve büyükçe
eritamatöz bir halka selini alır. Lezyon büyüdükçe ortada kalan kısım iyileşme gösterir. Tedavisinde
amoksisilin ya da doksisiklin kullanılır.
Çeşitli internal malignitelerin deri manifestasyonlan
Sendrom Klinik prezentasyon Malignite
Ataksi telenjektazi Serebella ataksi ve telenjektazi Retikulum hücreli karsinom, Hodgkin
ve gastrik karsinomalar
Akantozis nigrikans Abdominal ve diğer adenokarsinomlar
Akrokeratozis
paraneoplastika
El ve ayak parmaklarında Psöriaform
lezyonlar, el ve ayaklarda keratoderma
Özofagus, dil, alt dudak ve akciğer
üst lob karsinomaları
Bloom
sendromu Yüzde eritem (kelebek tarzı) Akut lösemiler
HIV ile birlikte olabilen dermatolojik hastalıklar
HIV hastalarında enfeksiyonlara genel bir eğilim olmakla birlikte, enfeksiyonlar dışında da birçok hastalığa
normal populasyondan daha sık yakalanırlar.
Her türlü oportunistik enfeksiyon kolaylıkla gelişebilir. Birçok vakada kaşıntılı enflamatuar bir folikülit görülür
ve bunun etkeninin Demodex isimli bir mite olduğu düşünülmektedir.
Fungal enfeksiyonlar: Yüzeyel mantar enfeksiyonları çok daha ciddi seyreder ve granuloma formasyonu
daha yaygın olarak görülebilir.
Candida enfeksiyonları: Bu tip enfeksiyonların tedavisinde topical nistatin ve sistemik imidazol etkindir.
Kriptokokkus neoformans: Yüzdeki molluscum kon-tagiosuma çok benzer, tedavisinde flukanozol kullanılır.
Histoplazma kapsülatum
Seboreik dermatit: Topikal ya da sistemik imidazole kullanılır. HIV enfeksiyonunun ilk belirtisi olabilir.
Bakteriyal enfeksiyonlar: İmpetigo sıktır ve büyük büllerle daha ciddi seyreder. Ayrıca normalde enfeksiyon
oluşturamayan mycobakterium tipleri enfeksiyona neden olabilir.
Molluscum kontagiosum: Özellikle yüz ve genital bölgelerde görülür. Tedavisi zordur, ancak cryoterapi,
topical retinoidler, koterizasyon ve küretaj denenebilir.
HSV enfeksiyonları: Tedavisi zordur, yüksek doz asik-lovir oral ya da IV yoldan verilmelidir.
Varisella zoster: HlV'nin özellikle erken dönemlerinde ve atipik bir biçimde görülür. Örneğin: ülserasyonlar ve
postherpetik nöralji normalden daha sık görülebilir. Tedavisi HSV ile aynıdır.
Uyuz (scabies): Bu tip enfestasyonlar, normal populasyona göre çok daha ciddi olmasına karşın özellikle
kaşıntı gibi bulgular çok daha hafif görülür. Tedavisinde permetrin losyon etkindir.
Oral Hairy Lökoplakia: HIV pozitif hastaların % 30-50'sinde görülür. Ağız mukozasında görülen bir Epstein
Barr virüs enfeksiyonudur ve karsinom için predispo-zisyon göstermez. Tedavisinde sistemik asiklovir
kullanılır.
282
Resim 12-15. Oral Hairy Lökoplakia
Psöriasis: Standart tedavi etkindir; tar, ditranol, kalsipotrol ve UV.
Eozinofilik follikûlit: Etyolojisi ve tedavisi bilinmemektedir. Kaşıntılı bir lezyondur.
İlaç reaksiyonları: İlaç reaksiyonları HIV'li hastalarda daha sık görülür.
Kaposi sarkomu: Genellikle ileri evre hastalarda görülmesine rağmen HlV'nin erken dönemlerinde de
rastlanabilir. Herpes virüs tip 8 ile ilişkilidir. AlDS'li olgularda en sık görülen tümördür. CD4 düzeyi 1007mm3
olduğunda özellikle risk vardır.
Resim 12-15. Oral Hairy Lökoplakia
Kanserler: Deride B hücreli lemfoma yaklaşık % 10 hastada görülür. Ayrıca basal ve squamöz hücreli
kanserlerde artar.
FOTOSENSİTİVİTE
Fotosensitivitiden kastedilen bir hastalığın güneş ışığından tetiklenmesidir. Buna karşılık fotoagrevasyon, bir
hastalığın güneş ışığına maruz kalındığında kötüleşmesi anlamına gelir. Örneğin, rekürren herpes labialis,
güneş ışığına maruz kalınca daha da kötüleşir ya da alevlenmeler olabilir.
Ultraviyolenin etkileri
Akut etkiler Kronik etkiler (özellikle UVB)
DNA'da foto zedelenme ve mutasyon Aktinik keratoz
Bazal hücreli karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
Habis melanom
Güneş yanığı enflamasyonu- eritemi (kızarıklık, ısınma,
şişme ve ağrı)
Foto yaşlanma (photo-aging)
Görüldüğü gibi ultraviyole skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom ve habis melanoma neden olur.
Aslına bakılırsa ultraviyole en sık deri kanserine neden olan etmendir. Ayrıca ultraviyole otozomal resesif bir
hastalık olan albinizmdeki deri kanseri riskini son derece arttırır.
283
Fotosensitivite görülebilen durumlar
1- İlaçlar: İlaçlar ile iki ayrı tip fotosensitivite gelişebilir;
a- Fototoksik ilaç erüpsiyonları: Güneş ışığına maruz kalındıktan hemen sonra ortaya çıkarlar. En sık olarak
fenotiazinler, amiodron ve tetrasiklinler sebep olur.
b- Fotoalerjik ilaç erüpsiyonları: Güneş ışığına maruz kalınmasından 24 saat sonra ortaya çıkarlar. En sık
olarak enalapril, tiyazidler ve fenotiyazinler sebep olur.
2- Metabolik hastalıklar
a- Porfiria kutanea tarda: Primer bozukluk karaciğerdeki üroporfirinojen karboksilaz enzimindedir. Güneş
gören bölgelerde, vezikül, bül, hiperpigmentasyon, deri frajilitesinde artma ve skarlaşmalarla karakterizedir.
Soruda genellikle alkolizm, karaciğer hastalığı, kronik Hepatit C ya da oral kontraseptif kullanımından
bahsedilir. Porfirili vakaların yaklaşık dörtte birinde diabet görülür.
Tanıda üriner üroporfirin düzeyi kullanılır. Üriner üroporfirin düzeyleri, corpoporfirinden 2 ile 5 kat arasında
yüksek bulunur.
Tedavisinde ise, güneşten korunma ve klorokinin yanı sıra ferritin normal seviyeye gelene dek yapılacak
venesectionlar (demir fazlasını almak için) etkilidir. En önemli adım ise, alkol alımının ve östrojen kullanımının
durdurulmasıdır.
b- Pellegra: B1 vitamini eksikliğine bağlıdır.
3- idiyopatik
a- Polimorfik ışık erüpsiyonu: Ultraviyole etkisi ile en sık görülen dermatozdur. İdiopatiktir ve kadınları daha
sık tutar. Işık gören yerlerde, kaşıntılı kırmızı papüller, vezikül ve plaklarla kendini gösterir ve yaz ile bahar
aylarında daha sık görülür. Lezyonlar simetriktir ve en geç 2 hafta içinde kendiliğinden düzelir. Tedavisinde
topikal ve oral steroid kullanılır.
b- Aktinik prurigo: Sık görülen bir dermatoz değildir. Kaşıntılı, sulu, papüler ve nodüler lezyonlarla
karakterizedir.
c- Solar ürtiker: Ender fakat hayati tehlike yaratabilen bir dermatozdur. Güneşe maruz kalındıktan sonra
dakikalar içinde gelişir. Çünkü UV'ye maruz kalındıktan sonra oluşan allerjenlere karşı gelişen bir tip 1
hipersensitivite reaksiyonudur.
d- Kronik aktinik dermatit: Özellikle yaşlı erkeklerde görülen kaşıntılı bir dermatozdur.
Fotoagrevasyon görülebilen durumlar
1. SLE
2. Eritema multiforme: Özellile herpes simpleks kaynaklı eritema multiforme UV ile agreve olur.
3. Herpes simpleks: Sadece güneş gören yerlerde agrevasyon olmaz, örneğin gluteal lezyonlarda UV ile
kötüleşir.
4. Akneiform hastalıklar
5. Darier hastalığı
6. Dissemine süperfisyal aktinik porokeratozis
7. Lichen planus: Diğer bütün durumların tersine foto agreve lichen özellikle koyu renk derililerde izlenir.
8. Egzema: Özellikle seboreik ve atopik ekzama foto agreve olabilir.
9. Pellegra: Güneşe maruziyetten sonra kaşıntı ve eritemle başlar, ardından büllöz forma döner.
10. Pemfigus ve büllöz pemfigoid: Özellikle pemfigus foliseus ve eritematozus UV ile yakından ilgilidir.
11. Psöriazis: Her ne kadar psöriazis tedavisinde PU-VA kullanılsada yaklaşık % 5 hastada foto
agrevasyon izlenir.
284
13. DERİNİN DİĞER HASTALIKLARI
MASTOSİTOZLAR
Nadir lezyonlardır. Deride (nadiren visseral organlarda) mast hücre proliferasyonu ile karakterizedir.
Semptomlar (kaşıntı ve flushing gibi) mast hücre yıkımına bağlıdır (tetiği çeken neden besinler, ilaçlar, ısı ya
da alkol olabilir).
Tüm olguların %50'si "ürtikeria pigmentoza" adıyla yaygın kutanöz formda yer alır. iyi prognozludur, yeni
doğan ve çocukluk çağında başlar.
%10 olgu erişkinde "sistemik mastositoz" adıyla bilinen yaygın vücut tutulumu ile gider. Bunlar erişkin yaşta
ve prognozları kötü olarak saptanırlar.
İKTİYOZ
Bozulmuş epidermal matürasyonu tanımlayan bir hastalık grubudur. Çoğunlukla doğumda bulunur, nadiren
kazanılmış formda (lenfoid ya da viseral malignitelere eşlik eder) olabilir.
Klasik bulgusu avuç içi ve ayak tabanı dışındaki deride stratum komeumun normal basket örgü yapısını
kaybedip kalın kompakt görünüm almasıdır. Epidermis kalın, granüler tabaka artmış ve enflamasyon yoktur.
İktiyotik çocuklarda balık tipi pullanma; kötü koku tipiktir.
X'e bağlı iktiyoz
En sık iktiyozistir ve olgularda steroid sülfataz defisiti bulunur.
Bu enzim interselüler aralıktaki proadhesiv kolesterol sülfatazın uzaklaştırılmasından sorumludur.
Bu maddenin birikimi mikroskopta Odland cisimleri olarak adlandırılır.
Alopesi areata
Yüzeyde eritem ve kurut olmaksızın immünolojik temelli olarak gerçekleşen saç kaybı ile karakterizedir. Saç
kaybı hemen her zaman hızlı ve keskin sınırlı olarak gerçekleşir. Etyolojisi açık değildir. Stres sıklıkla suçlanan
etyolojik faktör olmasına karşın bu konuda kesin bir bulgu yoktur. Temel patoloji, saç foliküllerinin bir dalga
halinde telojen faza girmesidir.
Hashimoto tiroiditi, vitiligo, pernisiyöz anemi, Addison hastalığı, SLE, ülseratif kolit ve down sendromunda
görülme olasılığı artar.
Saçın tamamının kaybına alopesia totalis, tüm vücuttaki kıl kaybına ise alopesia universalis denir.
285
Dermatoloji de önemli noktalar
• Histopatolojik olarak pemfigus vulgariste en karakteristik özellik akantolizistir.
• Psöriatik artritin en sık görülen formu psöriazis vulgaristir.
• Lupus vulgaris en sık görülen deri tüberkülozudur, kıkırdak olan bölgeleri sever.
• Akne rozasenin tedavisinde en etkili ajan tetrasiklindir.
• Pemfigusun en sık görülen formu pemfigus vulgaristir.
• Deri kanserlerinin oluşmasında en sık etken güneş ışınlarıdır. (Ultraviyole)
• Liken planus en sık el ve ayak bileklerinde görülür.
• Verruca vulgaris en sık görülen verruka'dır.
• Habis melanomun en iyi prognozlu tipi lentigo maligna melanomdur.
• Habis melanomun en az görülen formu akral lentiginöz melanomadır.
• Bazal hücreli karsinom en sık görülen deri kanseridir.
• Habis melanomun en önemli prognostik faktörü lezyonun dikey kalınlığı (derinliği)'dır.
• Lepranın en çok tuttuğu sinirler Nervus aurikularis ve Nervus facialistir.
• Lepra tedavisinde sülfon (dapson), rifampisin ve lampren en az iki yıl kullanılır.
• Lepra indeterminata en hafif lepra formudur.
• Şiddetli kaşınan vezikül ve dermal papillalarında IgA depozitleri görülen hastada en olası tanı
dermatitis herpetiformistir.
• Stratum korneum, epidermisin en dış tabakasıdır ve U.V'ye karşı koruyucu görev yapar.
• Skuamöz hücreli kanserin ayırıcı tanısında ilk düşünülmesi gereken hastalık keratoakantom'dur,
histolojik ve klinik özellikleri birbiri ile çok benzerdir.
• Atopik dermatitin en iyi tedavi yöntemi çevre değişimidir.
• Ürtiker oluşumundan sorumlu en önemli mediatör histamindir.
• Eritem fix en sık oral mukoza ve genital bölgede görülür.
• Eritem fixin en sık sebebi sülfonamidlerdir.
• Eritema multiforme'nin deri ve mukozayı tutan en ağır formuna Stevens-Johnson sendromunda
rastlanır.
• Irritan kontakt dermatitin en sık nedenleri asit ve alkaliler, madensel yağlar ile kostik sıvılardır.
• Kistik keloideal akne vulgaris tedavisinde en etkili ilaç bir retinoid (Vitamin A) türevi olan
izoretinoindir, ve sistemik olarak kullanılır.
• Psöriazis hastalığı en çok diz, dirsek, saçlı deri, ön ve arka vücutta yerleşir.
• Psöriazisin en iyi tedavisi PUVA'dır.
• Sifilizin tesbitinde en çok non-spesifik testlerden VDRL ve RPR kullanılır.
• Progresif sistemik sklerozda en çok Reynaud fenomeni (%95) görülür.
• Sistemik lupus eritematozus benzeri hastalık meydana getiren ilaç reaksiyonlarının en sık sebebi
hidralazin, prokainamid, izoniazid ve a-metil dopadır.
• Ağızda görülme olasılığı en az olan hastalık Büllöz pemfigoiddir.
• Pyoderma gangrenosum en çok kronik ülseratif kolitte görülür.
• Diskoid lupus vücudun en çok yüz bölgesinde görülür.
• Herpes virüs enfeksiyonunun tanısında en hızlı ve en güvenilir tanı metodu tzank testidir.
• Lichen planusun klinikte en çok görülen elementer lezyonu papüldür.
• Bazal tabakanın en önemli özelliği mitotik aktivite göstermesidir.
286
• Dermatofitonlar içinde tedavisi en zor olan onikomikozdur, spontan iyileşme görülmez.
• Streptococcus impetigosunun en önemli komplikasyonu streptococcus nefritidir.
• Selülitin en sık etkeni A grubu Beta hemolitik streptococcuslardır.
• Bazal hücreli CA en iyi huylu deri tümörüdür.
• Epidermoid CA en sık alt dudakta görülür.
• Xeroderma pigmentosumda ilk bulgu fotosensivitedir.
• Tinea pedisin en çok id reaksiyonuna neden olan tipi vezikülobüllöz tiptir.
• Psöriazis en sık interfalengival eklemleri tutar.
• Pitriazis versicolor (Tinea versicolor) gövde ve saçlı deride en sık görülen mantar enfeksiyonudur.
• Psöriazis klasik olarak extensör yüzeylerde görülür ve en sık predileksiyon yerleri dizler ve
dirseklerdir.
• Herediter anjioödemin en sık nedeni kompleman sistemindeki C1 esteraz inhibitörün eksikliğidir.
• Fiziksel ürtikerin en sık nedeni dermografizmdir.
• • Nöropatiye bağlı bacak ülserlerinin en sık nedeni diabetes mellitustur.
• • Derinin çeşitli nedenlerle akut veya kronik olarak meydana gelen en sık inflamasyonu egzemadır.
• Lokalize nörodermatit (liken simplex)'in en sık yerleştiği yerler ense, bacak ve anogenital bölgelerdir.
• Kontakt allerjik egzama tedavisinde en önemli nokta sorumlu tutulan allerjenden sakınma ve gerekirse
iş ve hobilerde yaşam tarzı değişiklikleri yapmaktır.
• Psöriaziste en sık görülen tip stabil plak psöriazistir.
• Püstüler psöriazis en sık el ve ayak tabanında yerleşir.
• Liken Planus distal extremitelerde en sık olarak ta el bileklerinin fleksör yüzünde ve alt bel
bölgesinde genellikle bilateral ve simetrik başlar.
• Liken planusta ağız lezyonları en sık bukkal mukozada olmak üzere dil, dudak ve damakta yerleşir.
• Glomus tümörleri son derece ağrılıdırlar ve en sık olarak tırnak yataklarında bulunurlar.
• Lipomlar yetişkinierdeki en sık yumuşak doku tümörleridir.
• Keloidler daha önce bir travma geçirmiş alanın üzerine ve ötesine yayılan anormal fibröz doku
birikimleridir ve en sık sebebi travma ve operasyonlardır.
• Malign melanom en sık geniş konjenital melanositik nevüsler (risk yaklaşık %6) veya atipik
melanositik nevüsler (displastik) üzerinde olur.
• Bazal hücreli karsinomun en sık görülen tipi nodüloülseratif tiptir.
• Kutanöz T-hücreli lenfomaların en sık görülenleri mikozis fungoides ve Sezary sendromudur.
• Fibrosarkom erişkinlerdeki ikinci en sık yumuşak doku sarkomudur.
• AlDS'li hastalarda en sık görülen tümörü kaposi sarkomudur.
• Bazı porfirialar deriyi de etkileyebilir ve en sık görülen porfiri tipi porfiria kutanea tardadır.
• Dermatomyozit için patognomonik olan gottron papülleri en sık parmakların yan kenarlarında görülür.
• Eritema nodosumun en sık nedeni streptokokal enfeksiyondur.
• Eritema nodosum en sık bacakta görülen ağrılı, palpabl, koyu renkte, mavi-kırmızı nodüllerle
karakterizedir.
• Behçet hastalığında en sık görülen semptom (%99) oral afttır.
• Fronkül ve karbonkülün en sık etkeni stafilokokus aureustur.
• Klostridya nekrotizan sellüliti en çok Clostridium perfringens'e bağlı gelişir.
• Nekrotizan fasiitte en önemli cerrahi endikasyonlar şiddetli ağrı, toksik tablo, ateş ve CPK
yüksekliğidir.
287
• Skabies tedavisinde seçilecek ilk ilaç permetrin %5 kremdir.
• Pedikülozis tedavisinde tercih edilecek ilk ilaç permetrin %1 kremdir.
• Yaygın mantar enfeksiyonlarında kullanılan en önemli antifungal ilaç amfoterisin B'dir.
• Bir yüzeyel mantar enfeksiyonu olan tinea nigra en sık avuç içlerinde görülür.
• Pitriazis versicolor oluşumunda, derinin yerel koşulları, bilinen en Önemli predispozandır.
• Pitriazis versicolor tanısında selenyum sülfid en kolay tanı aracıdır.
• Tinea pedis en sık görülen dermatomikozdur.
• Tinea pedis'te en ssk etkenler Trichopyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes ve
Epidermophyton floccosumdur.
• Leprada genellikle ilk ve tek lezyon belirsiz bir makûldür.
• Lepramartöz lepranın ilk deri lezyonları makülerdir.
• Erken konjenital sifilizde kemik değişiklikleri en sık femur ve humerusta görülür.
• Erken konjenital sifilizde en sık bulgu osteokondrit, periostittir.
• Pitriazis rosea en sık gövdede görülen Herald plağı ile başlar.
• Impetigo kontaginozanın en önemli komplikasyonu poststreptokoksik glomerulnefrittir.
• Aktinik keratoz en sık görülen premalign deri tümörüdür.
• Lepra basili vücuda girince ilk olarak periferik sinirlerin schwan hücrlerine yerleşir.
• Lepramatöz leprada en sık büyük periferik sinirler tutulur.
• Sifiliz gomları en sık kemiklerde yerleşir.
• Sifiliz tanısında kullanılan treponemal testlerden en erken pozitifleşen test 19-S-lgM-FTA-ABS
testidir.
288
FİZİK TEDAVİ
1. TEMEL BİLGİLER
ETYOPATOGENEZ
İmmün sistem kendinden olmayan yabancı maddeler ve mikroorganizmalara saldırarak onları yok etmeye
çalışır ve çoğu kez de bunu başarır. Normal koşullarda immün sistem kendinden olana ise saldırmaz. Bazı
patolojik durumlarda immün sistem düşmanlarına çok benzeyen kendi moleküllerine de saldırır. Bunlara
otoimmün hastalıklar denir. Romatizmal hastalıkların birçoğu da otoimmün hastalıklardır.
Mikroflora hipotezine göre bağırsak mukozasında bulunan normal flora mikropları (probiyotikler)
mukozadaki normal immün toleransın sağlanmasında ve şekillenmesinde önemli roller oynarlar. Alerjenlere
karşı tolerans sağlamak için normal bağırsak florasının varlığı şarttır.
Floranın bozulması mukozal bağışıklığı bozarak birçok alerjik hastalığın ve bu arada romatizmal hastalıkların
da sıklığını artırır. Alerjik hastaların bağırsak florası, alerjik olmayanlara nazaran daha bozuktur. Bu
bozukluklar henüz klinik olarak hazımsızlık, ishal ve kabızlık gibi GİS belirtileri ortaya çıkmadan önce
başlamaktadır.
Normalde bağırsak hücreleri bağırsaktaki her maddenin (özellikle sindirilmemiş gıdalar ve toksik maddeler)
kana geçişine izin vermez; yani bir güvenlik duvarı oluşturur. Buna bağırsak sızdırmazlığı denir.
Bağırsak sızdırmazlığının korunmasında en önemli pay probiyotiklerdedir (bağırsağın faydalı bakteriler).
Probiyotikler sayı üstünlükleri ile patojen mikropları kovarak bağırsak duvarına yapışmasını engellerler.
Patojen mikroplar üstünlüğü ele geçirirlerse (disbiyoz) bağırsak duvarını tahrip ederler ve bağırsağın
geçirgenliği artar 'leaky gut syndrom'.
Romatizmal hastalarda çeşitli kimyasal toksinler ve bağırsaktaki patojen mikroorganizmalardan
kaynaklanan biyolojik toksinlere bağlı olarak bağırsak geçirgenliği arttığı için normalde geçmemesi gereken
maddeler (tam sindirilememiş polipeptit şeklindeki proteinler ve diğer toksinler) de bağırsaktan kana geçer.
Geçmemesi gereken polipeptitler kana geçince, bu yabancı maddeleri (antijenleri) fark eden bağışıklık
sistemimi düşmanı yok etmek için bütün gücü ile saldırır. Sonuçta enflamasyon artar, aşırı uyarılan immün
sistem molekûler benzerlik (molecular mimicry) nedeni ile kendi dokularını da düşman dokulara benzeterek
onları da tahrip etmeye çalışır. Sonuçta dizginlenemeyen ağır bir enflamasyon gelişir. Yardımcı Th2
hücrelerinin Th1 hücrelerine oranı artar (Normalde Th2/Th1 oranı düşüktür).
Bu bağlamda makrofajlar interlökin-1 (IL-1), IL-2 ve alfa tümör nekroze edici faktör (TNF-alfa) gibi
enflamatuar sitokinleri salgılarlar. Bu sitokinler başta bağ dokusu olmak üzere çeşitli dokularda tahribat
yaparlar. Yardımcı Th2 hücreleri B hücrelerini de aktive ederek aşırı antikor yapımına neden olurlar. Sonuçta
oluşan kompleman fiksasyonu doku tahribatını artırır
Hedef organlardaki normal hücreler komplemanın oluşturduğu sitolizle direkt olarak ya da sitotoksik Tlenfositlerin
(doğal katil hücreleri) öldürücü etkisi ile endirekt olarak tahrip olurlar.
B. ROMATİZMAL HASTALIKLARDA KLİNİK BULGULAR
Birinci basamakta görülen çocuk ve erişkin hastaların önemlice bir bölümü romatizmal bir hastalık kuşkusuyla
hekime başvurmaktadır. Romatizmal hastalıkların çoğunun sürüncemeli olması, zaman zaman yaşamı tehdit
etmesi nedenleri ile bu hastalara kısa zamanda doğru tanı koyup uygun bir tedavi uygulamak son derece
önemlidir.
289
En sık şikayet eklem ağrısıdır (atralji). Ağrı izole olabileceği gibi şişme, kızarıklık ve fonksiyon kaybı ile
birlikte de olabilir (artrit). Ağrı muayenesine başta çene ekleminden başlayarak aşağı doğru boyun, omuzlar
kollar, eller, göğüs, bel, bacak ve ayaklara doğru inilir.
Vücuttaki eklemler bazı hastalıklarda daha sık tutulur. Örneğin ayak baş parmağı şişmişse gut, sakroiliak
eklemi tutulmuşsa öncelikle seronegatif spondiloartropati akla gelmelidir.
El ve ayakların küçük eklemlerini tutan ve süresi altı haftayı aşan artrit ise romatoid artriti (RA) akla
getirmelidir.
Eklemlerin simetrik (aynı ekstremitede karşılıklı eklemleri tutulması) olup olmaması da önemlidir. Örneğin
romatoid artrit simetrik iken, seronegatif spondiloartropati asimetriktir.
Ağrının akut ya da kronik olması da önemlidir. Örneğin akut başlamış bir monoartrit öncelikle gut, travma ve
septik artriti, bel ağrısı disk patolojilerini akla getirmelidir.
Ağrıya eşlik ya da öncelik eden belirti ve bulgular tanı koydurucu olabilir. Örneğin, öncesinde üriner
enfeksiyon ya da gastroenteriti olan bir hastada gelişen artrit öncelikle reaktif artritleri akla getirmelidir.
Öncesinde ateşli bir üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü olan bir çocukta gelişen gezici karakterde artrit
akut eklem romatizmasını, tekrarlayan karın ağrıları ve ateş atakları olan bir hastada ailevi Akdeniz Ateşi
(FMF) mutlaka düşünülmelidir.
Eklem tutulumları ile birlikte çiğ sütten yapılmış taze peynir (<2ay) yeme hikayesi olan kişilerde brusella
olasılığı atlanmamalıdır.
Hepatit eşliğinde gelişen artrit etyolojisinde B ve C hepatit virusları da araştırılmalıdır.
Kilo kaybı, nedeni bilinmeyen ateş, nöropatik ekstremite ağrıları olan kişilerde PAN ve diğer vaskülitler
gözardı edilmemelidir.
Ani gelişen parmak ağrısı krizleri orak hücreli anemiyi akla getirmelidir.
Birçok habis hastalıkta kas ve kemik ağrıları sıktır. Bu nedenle kuşkulu durumlarda kanser olasılığının
kesinlikle dışlanması gerekir.
Eklem ağrıları uzun süren hareketsizlikten sonra (örneğin sabahleyin) genellikle artar. Hastalar eklemlerini zor
hareket ettirirler (sabah tutukluğu). Sabah tutukluğu sadece romatoid artrite özgü değildir; ankilozan
spondilit, osteoartroz ve SLE'de de görülebilir.
Nemli ve soğuk havalarda ağrı biraz daha artar ama bu ağrılar kuru havada tamamen kaybolmazlar. Yani
sadece nemli ve soğuk havalarda artan eklem ağrıları yoktur.
Osteoartrozlarda ağrı hareket ettirmekle ortaya çıkar. Gut krizi genellikle alkol alma ile ilgilidir. Çok spesifik
olmasa da kolşisin gut krizini hafifletir.
Eklem ağrısı birçok semptom ve bulgu eşlik edebilir. Bunların başkaları yaygın vücut ağrısı, halsizlik, kas
güçsüzlüğü, ekstremite şişliği, tekrarlayan trombozlar, yineleyen düşükler, deri döküntüsü (Tablo 1-1), üveit
ve diğer göz bulguları (Tablo 1-2), ağız/göz kuruluğu, ağız içinde ve genital bölgede yaralar, tekrarlayan karın
ağrıları, uzun süren (nedeni bilinmeyen) ateş ve kilo kaybıdır.
Tablo 1-1. Romatolojik Hastalıkların Seyrinde Görülen Deri Belirtileri
• Eritema Nodosum: Behçet hastalığı, sarkoidoz,
• Raynaud: Sistemik sklerodema, SLE başta olmak üzere birçok hastalığa eşlik edebilir.
• Livedo retikülaris: En sık antifosfolipid sedromu ve PAN da görülür
• Erizipel benzeri döküntü: Ailevi Akdeniz Ateşi
• Eritema Marginatum: Akut romatizmal ateş
• Palpabl purpura: Henoch Schönlein, PAN başta olmak üzere bir çok vaskülitte olabilmektedir.
290
Tablo 1-2. Romatolojik Hastalıklarda Göz Bulguları
• Behçet Hastalığı: Anterior üveit, posterior üveit, retinal vaskülit
• Ankilozan Spondilit: Sıklıkla tek taraflı anterior üveit
• Reiter Hastalığı: Konjonktivit, üveit
• Sjögren: Kuruluk, gözde kum varmış hissi
• Romatoid Artrit: Sjögren sendromu, keratit, skleromalasi, keratomalasi, perforasyon gelişebilir
• Antifosfolipid Sendromu: Retinal arter / ventrombozu
• Sarkoidoz: Üveit
• Dermatomiyozit: Heliotrop döküntü
C. ROMATİZMAL HASTALIKLARDA LABORATUVAR BULGULARI
Romatizmal hastalıkların tanısı anamnez ve fizik muayene bulguları ile konulur. Laboratuar incelemeleri ise
teşhisi kuvvetlendirir, ayırıcı tanıya yardımcı olur. Romatizma testi diye bilinen testlerin hiçbiri özel bir
hastalığa özgü değildir.
Ayrıca testlerin spesifitesi ve duyarlılığı da önemlidir. Örneğin romatoid faktör (RF), romatoid artrit için çok
duyarlıdır ama spesifik değildir. Buna karşılık sistemik lupus eritematosus (SLE) tanısında kullanılan anti-SM
oldukça spesifiktir, ama çok duyarlı değildir. (Hastaların %30-40 kadarında bulunur ve SLE tanısını
kesinleştirir, fakat %60-70 hastada tanıyı atlar).
Akut faz proteinleri
Başlıca akut faz proteinleri eritrosit sedimantasyon hızı, CRP, serum Amliod A, ferritin, fibrinojen, haptoglobin,
alfa-1 globulin, alfa-2globulin, alfa-1 -antitripsindir (albumin, prelbumin, transferin negatif akut faz
proteinleridir). Bunlar enflamasyonun varlığını ve şiddetini gösterirler; hiçbir hastalığa özgü değildirler. Akut
faz proteinleri doku makrofajlan tarafından salınan bazı sitokinlerin etkisi ile (ILI, IL6, IL8,TNF-alfa)
karaciğerde sentezlenirler; bunlar romatizmal hastalıklar yanında, enfeksiyon hastalıkları ve habis
hastalıklarda da yükselirler.
İmmünolojik testler
Romatizmal hastalıklarda oluşan otoantikorlar tanı koymada, hastalık aktivitesini değerlendirmede çok
önemlidir.
a) Romatoid faktör (RF)
IgG'nin Fc kısmına karşı gelişen antikorlardır; genellikle IgM yapısındadır. RF, romatoid artrit için çok duyarlı
olmasına karşın hastalık için özgül değildir. RA dışında SLE, Sjögren sendromu gibi diğer bağ dokusu
hastalıklarında, viral, bakteriyel, paraziter enfeksiyonlarda, neoplazilerde, bazı karaciğer hastalıklarında ve
yaşlılarda romatoid artritteki kadar olmasa bile yüksek olabilir.
b) Antinükleer antikorlar
Hücre çekirdeği içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus ve diğer nükloeproteinlere karşı oluşan
antikorlardır. Özellikle SLE ve diğer bağ dokusu hastalıklarında genellikle pozitif bulunurlar. Normal
popülasyonda da ANA pozitifliğine rastlanabilir. Örneğin Türk çocukların %4 oranında düşük titrede ANA
varlığı saptanmıştır. Normal popülasyonda ANA pozitifliğine yaşla birlikte artar.
291
c) Antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA)
ANCA özellikle Wegener granülomatozu ve mikroskopik PAN'da önem kazanmıştır, immünfloresan ile 2
boyanma tipi vardır; sitoplazmik (cANCA) ve perinükleer (pANCA).
SLE'de ve primer antifosfolipid sendromunda antifosfolipid antikorlar (antikardiolipin antikorlar, ACA)
saptanabilir.
HLA antijenleri
Bazı romatizmal hastalıkların tanısında doku antijenlerinden yararlanılır. Bu bağlamda HLA-B5 ile Behçet
sendromu ve HLA-B27 ile spondartrit beraberliği en sık rastlanılanıdır. .
Sinovial sıvı incelemesi
Sıvının rengi ve berraklığı, yanında akışkanlığına ve müsin pıhtısının dağılma özelliğine, hücre sayısı ve
formülüne ve kristal içerip içermediğine bakılır. Gerekiyorsa kültür yapılır.
Geçirilmiş streptokok enfeksiyonun gösterilmesi
Geçirilmiş streptokok enfeksiyonun gösterilmesi için ASO, anti DNAaz B, anti-hiyaluronidaz, anti-streptokinaz
gibi testlere bakılır. Bunlar arasında pratikte en çok ASO kullanılır. 200 todd ünitesinin üzerindeki değerler
yüksek kabul edilir. Ama her yüksek ASO aktif hastalığı göstermez. Aktif hastalık varsa ardışık tahlillerde
serum ASO düzeyi yükselir.
Tablo 1-1. Antinükleer antikorlar
Spesifik
ANA'lar Antijen Diğer özellikler
Anti-ds-DNA
(Natif DNA)
Çift sarmal DNA
Sadece SLE de (~%40 vakada) ve hastalığın aktivite endikatörü
(serum kompleman düzeyi gibi), ilaca bağlı lupusta olmaz
Anti-Sm Sm RNP (mRNA işlenmesinde) Sadece SLE de (%30 vakada)
Anti-SSA (Ro) 60 ve 56 kD protein (fonksiyonu
bilinmiyor)
1- SLE
2- Neonatal SLE: anneden çocuğa geçen antikorlardır ve 6 ayda
dolaşımdan kaybolurar.
3- Sjögren,
4- Sistemik Skleroz ve
5- ANA negatif SLE'de ,
HLA-DR3 ile SSA birlikteliği mevcut
Anti-SSB (La) 48kD protein+ küçük bir RNA (RNA
polimeraz3 regülasyonunda)
Sıklıkla Sjögren'de (%30)
Anti-RNP U1-6 RNA ve protein (protein
sentezinde)
Mikst konnektif doku hastalığında (%100) SLE ve sistemik
sklerozda da olabilir
Anti-histon H1, H2A, H2B, H3, H4 (nükleozom
yapısında)
İlaca bağlı SLE (%95) ve SLE (%25), asıl olarak ilaca bağlı Lupusu
ekarte etmek için kullanılır
Anti-sentromer Sentromerik kinetokorlar (hücre
bölünmesinde)
CREST
Anti-nükleolar RNA polimeraz I Sistemik skleroz
Anti-Scl-70 DNA topoizomeraz I Sadece sistemik sklerozda saptanır
292
2. SEROPOZİTİF ARTRİTLER
A. ROMATOİD ARTRİT
Romatoid artrit en sık rastlanan romatolojik hastalıktır (2. sırada Sjögren hastalığı).
Kronik, simetrik, erozif ve deforman sinovit ile birlikte periferik sinovyal eklemlerin tutulduğu otoimmün bir
hastalıktır.
1. Başlangıç formları (sıklık sırasına göre)
2. Sinsi başlangıçlı form (en sık)
3. Akut şiddetli poliartriküler form
4. Akut şiddetli monoartriküler form
5. Palnidromik romatizmadan dönen form (en nadir)
Palindromik romatizma
Zaman zaman gelen (birkaç hafta ya da birkaç ayda bir artrialji, hafif mono veya oligoartriküler artrit olarak
başlar; yumuşak doku şişliği ile seyreder; 3 ile 5 günde sonlanır. Bu periyotlarda ateş, ESR yükselmesi ve
lökositoz bulunabilir.
Ailesel olabilir; belirli bir HLA tipi ile birlikteliği gösterilmemiştir. Yaklaşık %30 vakada RF pozitif, ANA ise
genellikle negatiftir.
Hastaların yaklaşık %30'u romatoid artrite (özellikle RF pozitif olanlar), %5-25'i diğer seronegatif artritlere
dönüşür; %25-45 aynı şekilde devam eder.
Romatoid artrit tedavisinde aktif dönemde NSAİ + steroid ile semptomatik tedavi yapılır. Nöbetlerin şiddetini
hafifletmek ve sıklığını azaltmak için klorakin kolşi-sin ya da metotreksat kullanılır.
Romatoid Faktör: RF IgG'nin Fc parçasına karşı gelişen bir antikordur. % 85 hastada pozitiftir, fakat
hastalığa spesifik değildir. Ayrıca RF sağlıklı insanların ~%3'ünde de pozitif olarak bulunmaktadır.
HLA-DR4 antijenin subtiplerinin pozitif olduğu hastalarda RA agresif olarak seyreder. Ayrıca HLA-DR1 de
RA'da yüksek oranda bulunur.
Agresifiteyi gösteren diğer testler: Yüksek RF ve ANA pozitifliğ, konstitüsyonel semptomlar (halsizlik, ateş,
iştahsızlık kilo kaybı), sinsi başlangıç, erken romatoid nodüllerin ortaya çıkması, yüksek ESR, ekstra artriküler
bulgular.
Patoloji
Etkilenen eklemde sinovyal enflamasyonla birlikte Tip A ve B hücrelerinin sayısı artar. Bu durum kıkırdağın ve
kemiğin erozyonuna, düşük viskoziteli sinovyal sıvı üretimine ve lökosit enfiltrasyonuna sebep olur.
RA simetrik eklem tutulumuyla karakterizedir; başta MKF, MTF, PIF olmak üzere tüm sinovyal eklemleri
tutabilir. Kuğu boynu, düğme iliği deformasyonları ve ulnar deviasyon görülebilir.
Sinovyanın kalınlaşması ve hiperplazisi sonucu vaskülarize bir kitle olan pannus gelişir ve yoğun mononükleer
ve plazma hücre enfiltrasyonu ile birlikte örttükleri kemiği erozyona uğratırlar.
293
Resim 2-1. Romatoid artritte el eklemlerinin tutulması
Tanı Kriterleri
• Sabah tutukluğu (6 haftadan fazla ve 45 dakikadan uzun)
• El bileği, MKF ve PIF eklemlerinde 6 haftadan uzun süreyle şişlik (DİF'ler hemen hemen hiç tutulmaz,
bazen geç dönemde tutulabilir)
• Üç eklem bölgesinde 6 hafta süreyle şişlik
• Simetrik eklem şişliği ( 6 hafta süreyle)
• Romatoid nodüller
• El grafilerinde erozif sinovite bağlı değişiklikler
• Pozitif RF
Şekil 2-1. Romatoid artritin immün patogenezi Patoloji
294
Tanı için en az 4 kriterin olması gerekir.
Horlama krikoaritenoid eklemin tutulduğunu düşündürmelidir.
RA tanılı bir hastada diz tutulumu var ve baldırda ağrı ve şişme varsa Baker Kisti (popliteal kist) rüptürünü
düşünülmelidir (Psödoflebitis).
Kronik ve ağır seyirli hastalarda C1-2 eklemleri (atlantoodontoid proses) arasında 3 mm'den fazla ayrışma
sublüksasyonu düşündürmelidir. En iyi lateral grafide görülür.
Karpal-Tünel sendromu (median sinir) veya Guyon tünel sendromu (ulnar sinir sıkışması, daha az oranda)
görülebilir.
Servikal vertebra sık (apofizer-faset eklemleri tutar; korpus tutulmaz), torasik vertebra daha az tutulur.
Lomber vertebra ve sakroiliak eklemler tutulmaz (Ankilozan Spondilit ve Psoriatik Artritte tutulur)
Ekstra Artriküler Tutulum
1. Romatoid Nodul: %20 vakada ekstansör yüzlerde, kemiksi çıkıntıların üzerlerinde bulunur.
2. Kalp: Perikardit (efüzyon veya kalınlaşma), miyo-kardit.
3. Böbrekler: SLE'den farklı olarak primer glomerü-ler hastalık yok veya çok nadirdir. Sjögren ile
birlikteliğinde interstisyel renal hastalık görülebilir. Eğer proteinüri gelişirse sıklıkla tedavi (altın tuzları
ve kronik NSAİ kullanımı) veya amiloidoz ile ilişkilidir. Bu ilaçlara bağlı olarak papiller nekroz gelişebilir.
Ayrıca tabloya eklenmiş bir PAN ile segmental nekotizan GN olabilir.
4. Akciğer: En sık plörezi ve efüzyon olur (tipik olarak sıvının glükoz düzeyi çok düşük, LDH ise
yüksektir). Arterite bağlı pulmoner hipertansiyon, bronşiolitis obliterans ve interstisyel fibroz gelişebilir.
Pnömokonyoz ile RA birlikteliğinde (Kaplan sendromu) krikoaritenoid eklem tutulumu sıktır. Özellikle
sabahları artan şişlik ağrı ve disfoni görülür.
5. Kronik hastalık anemisi
6. Vaskülitler: PAN eşlik edebilir
7. Periferik Sinir: Mononöritis multipleks düşük ayak ve düşük ele sebep olabilir (Vaskülite bağlı iskemik
nöropati).
8. Felty Sendromu: RA + Splenomegali + nötropeni (bazen generalize LAP, trombositopeni )
9. Göz: Sjögrenle birlikte keratokonjuktivitis sikka, sıklıkla bulunur. Sklerit, episklerit ve skleromalazik
perforans görülebilir.
10. GİS: Kserostomi ve tedavi ile ilgili komplikasyonlar hariç RA'ya spesifik tutulum yoktur.
Klasik Tedavi
Öncelikle ASA ve NSAİ verilir. NSAİ'ler hastalığın grafilerdeki progresyonunu etkilemez.
Düşük doz steroid erozyon formasyonunu azaltabilir; özellikle yumuşak doku tutulumlarına etkilidir (örn.
tenosinovitler gibi). Yüksek doz steroid sadece sistemik bir vaskülitin eşlik ettiği durumlarda kullanılabilir (Örn.
PAN gibi).
Yavaş etkili/ Hastalığı modifiye edici ilaçlar
• Altın tuzları
• Hidroksiklorakin
• Penisilamin
295
• Metotreksat
• Sülfosalazin
• Biyolojik ilaçlar: MTX'e cevapsız ya da dirençli ise TNF, IL1 inhibitörü monoklonal antikorlar
Günümüzde artık daha çok kombine tedaviler kullanılmaktadır. Örneğin MTX +Azatioprin +/- klorakin veya
MTX+ altın tuzları gibi.
Son yıllarda tedaviye cevap vermeyen olgularda TNF-alfa kırıcıları da kullanılmaktadır. Pahalı olmaları ve
enfeksiyona karşı direnci azaltmaları en önemli sakıncalarıdır.
Alternatif tedavi
• Omega 3 yağ asitleri: (EPA + DEHA: 2,000-3000 mg/gün)
• D vitamini: 2, OOOÜ/gün (aynı zamanda anti-enflamatuardır). 250H D vitamini düzeyleri 40-120
ng/mL arasında tutulmalıdır.
• C vitamini: 1000-2000 mg/gün
• Glükozamin/kondriotin sülfat
• Diyet: Omega-6 içeren yağların (margarin, ayçiçeği, mısır) azaltılması, unsuz şekersiz diyet,
probiyotikler (kefir, yoğurt suyu, nar ekşisi, turşu, şalgam suyu, boza, sirke vb).
• Antienflamatuar-antioksidan bitkiler, otlar: Zerdeçal, ısırgan tohumu, keten tohumu, kekik, dereotu,
maydanoz, fesleğen, roka, tere, nane, sarımsak, soğan, kırmızıbiber, karabiber, kimyon, tarçın vb)
B. JUVENİL ROMATOİD ARTRİT
Juvenil romatoid artrit sebebi bilinmeyen çocukluk döneminin kronik sinovyal enflamasyonla seyreden bir
hastalığıdır, Kızlarda daha sık olmak kaydıyla çocukluk döneminin her yaşında görülebilir.
Tanı koydurucu herhangi bir laboratuar testi yoktur (ANA, RF ve bazı HLA gruplarının varlığının pozitif ve
negatif olması belirleyici değildir).
Subtipler
Sistemik başlangıç
Olguların yaklaşık %20'sinde sistemik başlangıç vardır (Stil hastalığı). Bu form yüksek ateş döküntü,
splenomegali, genel adenopati ve serozit (perikardit ve/veye plörit) ile karakterizedir. Artrit sistemik
belirtilerden sonra da görülebilir. Ateş bacaklıdır; sabah düşük ikindi ve gece yüksektir; 2 hafta kadar sürebilir.
ANA ve RF genellikle negatiftir.
Poliartriküler başlangıç
JRA'lı vakaların %40'ında 5 veya daha fazla eklemi tutan bir başlangıç görülür. RF % 15-20 vakada ANA
%40-60 vakada pozitiftir. RF pozitif olanlarda daha fazla erozyon, romatoid nodul, vaskülit eşlik eder ve
prognozu kötüdür.
Pausiartriküler başlangıç
Beşten az eklem tutulmuştur. Kızlarda 4 kat kadar sıktır. Vakaların %50'si bu gruptadır.
Klinik belirtiler
Hastalığın başlangıcından 6 ay içinde 4 veya daha az eklem tutulmuştur. Bunların yarısında tek eklem tutulur
(%25) ve en sık olarak da diz eklemi tutulur.
296
Diz, el ve ayak bileği ve dirsek en çok tutulan eklemlerdir. ANA %75-80 pozitif fakat RF sıklıkla negatiftir
(<%2). Vakaların %10-50/sinde iridosiklit gözlenir.
Tedavi
Tedavi romatoid artritte olduğu gibidir.
Tablo 2-1. Romatoid artrit ve osteoartritin karşılaştırılması Patloji TUS/331'da var
Romatoid artrit Osteoartrit
Patogenez Otoimmün (sinovyanın hastalığı) Dejeneratif (kıkırdağın hastalığı)
Yaş 30-40 60-80
Seks K/E=3/1 K=E
Eklem tutulumu Simetrik Asimetrik
Tercih ettiği bölge Elde metatarsofalejial ve proksimal
interfalenjial eklemler
Vücut ağırlığını çeken eklemler
• Alt ekstremitenin büyük eklemleri (diz, bilek)
Bilekler • Vertebral eklemler (alt servikal ve lomber bölge)
Nadiren vertebra etkilendiğinde
atlanto-aksiyel eklem tutulur
• Distal ve proksimal interfalanjial eklemler
• Birinci karpometakarpal eklem
• Birinci tarsometatarsal eklem
Patoloji
İlk lezyonlar Pannus gelişimi Eklem kıkırdağının su kaybetmesi (fibrilasyon)
Eklemin sonu Ankloz (10-15 yıl içinde)
Osteoskleroz (ankloz beklemiyoruz)
Osteofit gelişimi
Subkondral kemik kistleri
Subkondral kemik kalınlığında artış (skleroz)
Eklem aralığının daralması
Krepitasyon Yok Var
Elde
Distal interfarengial eklemlerde bulunan
küçük osteofitler "Heberden nodülleri"
olarak bilinir, bu sıklıkla kadınlarda,
primer osteoartritle izlenir. Daha nadiren
izlenen proksimal interfarengial
eklemlerde bulunan küçük osteofitler
"Bouchard nodülleri" olarak bilinir,
El parmaklarında osteofit yok
Kemik Osteoporoz Osteofit
Ekstraartiküler
lezyon
Romatoid nodüller (sinovyada fibrinoide
nekroz içeren granülomlar)
Yok
İç organlar Tutar Yok
Sistemik bulgular Var Yok
Serolojik test RF, ANA Yok
297
3. SERONEGATİF SPONDİLOARTROPATİLER
Seronegatif spondiloartropatiler immün kaynaklı ve genellikle asimetrik poli / oligoartritler olup birlikte
vertebra ve sakroiliak eklemleri de tutan entezit (tendon ve ligamanların kemiğe bağlandığı yerlerin
enflamasyonu) ve daktilit (sosis şekilli parmaklar ankilozan spondilitte, Reiter sendromunda ve psoriatik
artritte) görülür.
Ekstraartriküler (göz: ûveitis, kalp: aorta tutulumu ve ileti defektleri) tutulum ile seyreden bir hastalık
grubudur.
HLA-B27: Ankilozan spondilitte %90, Reiter sendromunda % 60-80 (+)'dir. Yersinia, Shigella, Salmonella
artropatisinde %80, enflamatuar barsak hastalığı veya psoriatik artrite ek olarak spondiliti olan hastaların %
60 kadarında da pozitiftir. HLA-B27 normal popûlasyonun %10 'unda pozitiftir. RA ve OA'daki sıklık normal
popülasyondaki gibidir.
Spondilpartropatiler
Spondilpartropatiler bir takım ortak özelliklere sahiptir. Sırt ağrısı, üveit GİS semptomları, döküntüler vb.
Bazıları HLA-B27 birlikteliği gösterir. Klinik ve genetik benzerlikleri ortak bir fizyopatolojiye sahip olduklarını
düşündürmektedir. Spondilpartropatilerde romatoid fakör negatiftir. Bu nedenle seronegatif artrit grubu
içinde değerlendirilirler. Bu grubun içinde ankilozan spondilit, reaktif artrit ve psoriatrik artit bulunur.
A. ANKİLOZAN SPONDİLİT
Ankilozan spondilit aksiyal iskelet ve büyük periferik eklemlerin iltihabı, gece sırt ağrısı, sırt serliği, kamburluk
(kifoz) konstitusyonel semptomlar ve anterior üveitle karakterize sistemik bir bozukluktur. RF ve diğer
otoantikorlar negatiftir. Tipik ilk şikayet sabaha karşı kalça ve bele yayılan istirahat ile artan bel ağrısıdır
(sakro ileitis). Ağrıların günlük aktivite ve egzersiz ile azalması karakteristiktir.
Hastalarda daha sonra giderek artan bir kifoskolyoz, spinokranial ankiloz ve göğüs ekspansiyonunda azalma
olur (restriktif akciğer hastalığı).
Erişkinlerde vertebranın daha üst, jüvenil formunda ise çoğunlukla alt kısım tutulur.
En çok geç adolesan ve erken erişkin yaşlarda başlar; 40 yaş üstünde başlaması nadirdir.
Grafilerde vertebraların bambu kamışı görünümü alması tipiktir. Periferik eklemlerde asimetrik (büyük
eklemlerde) oligoartriküler tutulum olabilir.
Vertebra cisminin diğer radyolojik lezyonları: Romanus lezyonu disk sınırında, köşelerinden erozyonu,
vertebranın kareleşmesi ve diffüz osteoporozdur (bambu kamışı görünümü) (Resim 2-2).
Fakat semptomların başlamasından yıllar sonra dahi grafiler normal bulunabilir. Spondiler ve sakroiliak ağrı
her zaman egzersiz ile azalır.
Resim 3-1. Ankilozan spondilit
298
Erişkinlerin tamamında sakroiliak tutulum vardır. Kostavertebral ve kostatransvers eklemler de tutulur.
Hastaların %30'unda üveitis (fotofobi, ağrı, lakrimasyon) %3'ün de asendan aortitis (sıklıkla aort yetersizliği
nadiren konjestif kalp yetersizliği) görülür. Apikal pulmoner fibroz geç ve nadir komplikasyonudur. Amiloidoz
görülebilir.
Ayrıca anterior atlantoaksial subluksasyon, özellikle servikal bölgede olmak üzere fraktür / dislokasyon ve
cauda equina sendromu görülebilmektedir.
Prognoz
Ölüm %5'ten azdır. Birincil olarak vertebral fraktürler (özellikle sevikal bölgede ise), kardiak komplikasyonlar
ve amiloidoz ile ilişkilidir.
Tanı
Tanı psöriasis ve enflamatuar barsak hastalığı olmaksızın semptomatik sakroiliitin olması ile konur. Hastalarda
HLA-B27 doku tipi vardır. Fakat tanı için HLA-B27 gerekli değildir. Wright-Schöber testi ve el-yer aralığı,
oksiput-duvar mesafesi ve vertebral eğilebilirlik için kullanılır.
Tedavi
Egzersiz programı, postür eğitimi, balık yağı, endometazin tolmetin ve piroksikam etkilidir. Diğer NSAİ'ler
daha az etkilidir. ASA, propiyonik asit türevleri, glukokortikoidler, D-penisillinamin ve klorakine cevap yoktur.
Cevapsız vakalarda sülfosalazin, MTX ve azotiopirin kullanılr. Son yıllarda tedavide alfa-TNF kırıcıları da
kullanılmaktadır. Alternatif tedavi için (bak romatoid artrit).
B. TEKRARLAYAN POLİKONDRİTİS
Burun, kulak, larenks ve trakea kıkırdaklarının enflamasyonudur. Artrit ve oküler tutulum da görülebilir (sklerit,
iritis, retinal vaskülit).
Aortik dilatasyon ve %20 vakada aort yetersizliği görülebilir. Horlama, eyer şeklinde burun ve kulak
kıkırdaklarında şişme bu hastalığı düşündürmelidir.
Çocukluk çağında nadirdir. Ellili yaşlarda sıktır; otoim-mun hastalık olarak kabul edilmektedir.
Vakaların %30'undan fazlasında eşlik eden otoimmun veya hematolojik hastalık bulunmaktadır (Sjögren,
SLE, RA, spondiloartropatiler, MDS, Hodgkin, diyabet, psoriazis). Kollajenlere karşı otoontikor ve T hücre
enfiltrasyonları gösterilmiştir.
Tanı kriterleri
1. Bilateral auriküler kondritis
2. Non-erozif, seronegatif enflamatuar poliartrit
3. Nazal kondrit
4. Okular enflamasyon (konjuktivit, keratit, sklerit / episklerit, uveit)
5. Solunum sistemi kondritleri (larengiyal ve/ veya trakeal)
6. Koklear ve/veya vestibular disfonksiyon (nörosensoryal işitme kaybı, tinnitus ve/veya vertigo)
Yukarıdaki kriterlerden 3 veya daha fazlasının bir arada bulunması gerekmektedir. Tanı için biyopsi ile
enflamatuar reaksiyonun gösterilmesi çoğu vakada gerekli değildir.
299
Tedavi
NSAİ ilaçlar genellikle yeterli cevapsız vakalarda stero-id ve gerekirse immünosüpresif tedaviler kullanılmalıdır.
Aort kapak replasmanı bazı vakalarda gerekmektedir.
C. REAKTİF ARTRİT
Reaktif artrit genellikle bir enfeksiyonla (genitoüriner ya da gastrointestinal) ilişkili olan akut bir
spondiloartropatidir.
Erkeklerde kadınlardan -20 kez sıktır. Vücudun diğer herhangi bir yerinde enfeksiyonla birlikte (korunmasız
bir cinsel aktiviteyi takiben yaklaşık 1 ay sonra) ortaya çıkan akut nonpürülan seronegatif artritlere verilen
genel isimdir.
Hem Reiter hem de diğer reaktif artritlerde (konjuktivit ve üretriti olmayan) sebep olan bakteriyel ajanlar:
1. Diare(Salmonella, Shigella, Yersinia, Klebsiella, Campylobacter)
2. Üretrit (Chlamydia, Ureaplasma)
Bunlara eşlik eden asimetrik artritli hastalarda reaktif artrit düşünülmelidir. Vak'aların %75'inde HLA-B27
pozitiftir.
Başlıca belirtiler daha çok alt ekstremiteleri tutan asimetrik artrit, konstitisyonel belirtiler, entesititis, tendinitis
mükokütan ülserler ve hiperkeratotik ya da kabuklu veziküler lezyonlardır (keratoderma blennorrhagicum).
Tanı klinik olarak konulur. Tedavide antienflamatuarlar, sulfasalazin ve immunosupresanlar kullanılır.
Üretrit, servisit, konjonktivit ve mükokütan lezyonlarla karakterize spondiloartropati de reaktif bir artittir
(eskiden Reiter sendromu denilirdi).
D. REİTER SENDROMU
Reaktif artritlerin klasik bir formudur. Nonspesifik üretrit, konjuktivit ve asimetrik artrit tiradı ile seyreder.
Karakteristik deri döküntüleri keratoderma blennorrhagica (ayak tabanlarında püstüler psoriazise benzer)
ve mukokütanöz lezyonlardır (Sirsinat balanitis, serviks uteri lezyonları, ağız ülserleri).
Tanı: Klinik bulgular ile konulur.
Yaklaşık 1-2 ayda düzelme sağlanmasına rağmen vakaların ~%50 sinde nüksler görülür. Reaktif artritin
otoimmun bir hadise olduğu düşünülmektedir. Semptomatik tedavi yapılır. NSAİ kullanılır nadiren refrakter
vakalarda metotreksat, sülfosalazin veya azatioprin kullanılır.
E. ENTEROPATİK ARTROPATİ
Enteropatik artropati kr. enflamatuar bağırsak hastalığı olanlarda mono veya oligoartirküler tutulum şeklinde
görülûr.
Alt ekstremitenin birkaç ekleminde tutulmuştur (genellikle sakroiliitis yoktur). Enflamatuar barsak
hastalıklarının alevlenme dönemleriyle ilişkilidir ve barsak hastalığının tedavisi ile sinovitiste komplet
remisyon sağlanır.
Bu dönemde yardımcı amaç ile NSAİ kullanılmalıdır. Bu hastalarda eritema nodosum ve piyoderma
gangrenozum ortaya çıkabilir.
300
F. PSORİATİK ARTRİT
Psoriazisli hastaların ~%10'una artrit eşlik edebilir; artrit genellikle asimetriktir. Psoriatik artritli vakaların
%95'inde periferik eklem tutulumu vardır, çoğunda 5 ve daha fazla periferik eklem tutulumuştur en sık distal
interfalangiyal eklem tutulur. Diğer %5 inde yoğun spinal tutulum vardır (AS ye benzer). Az sayıda hastada
bambu kamışı şeklinde görünüm vardır.
Başlangıç döneminde vakaların yaklaşık %25'inde RA'e benzer (DIF'lerin tutulmadığı, RF negatif), deri-tırnak
lezyonları görülebilir.
En kötü seyri eklemlerde ağır rezorptif dejenerasyona sebep olmasıdır (artritis mutilan). Ellerde ve DİF'te
tutulumu sıktır (RA dan farklı olarak) ve özelliklede psoriatik tırnak lezyonları ile birliktedir. Sakroiliitis sıktır
(%20).
Resim 3-2. Psoriatik artrit
Hastaların serumda IgG yüksek, IgG ve IgA tipi RF (bazen) ve immün kompleksler gösterilmiştir.
Tırnak noktalanmaları (pitting) ile de ortaya çıkabilir (Resim 2-3); ayrıca transvers ve longutidunal
çizgilerime, subunkal keratoz, onikolizis de görülebilmektedir.
Hastaların %30'unda konjuktivit, skleritepisklerit ve keratokonjuktivitis sikka bulunmaktadır.
Tedavi: Endometazine dirençli vakalarda MTX verilebilir. Altın tuzları da etkili olabilir. Antimalaryaller
kullanılmaz; çünkü deri hastalığı şiddetlendirebilir. Psoriazisi şiddetlendiren diğer durumlar şunlardır, Güneş
yanığı, viral ve streptokoksik farenjit, beta-blokerler.
301
4. OTOİMMÜN ROMATIZMAL HASTALIKLAR
A. BEHÇET HASTALIĞI
Behçet hastalığı Orta Doğu ve Japonya'da sıktır. Nadir olmakla birlikte 10 yaşın üzerindeki çocuklarda da
görülebilir.
Behçet hastalığı birçok sistemi tutan bir hastalıktır. Her boy arter ve venleri tutabilen vaskülitik bir sendromdur
(derin ven tromboziarı, tromboflebit, nekrotizan vaskülit, lökositoklastik vaskülit vs).
Ağrılı tekrarlayıcı aftöz stomatit ve genital aftöz ülserler ile karakterizedir. Diğer bulgular;
Eklem: sinovitis
Deri: Eritema Nodosum
Göz: Üveitis, optik nöritis, retinal vaskülitis
GİS: GİS tüm bölgelerde mukozal ülserasyonlar, kanama ve perforasyonlar, nadiren hepatit
Meninksler (menenjit) ve beynin (fokal nörolojik defisitler- hemiparezi, kuadriparezi, serebellar ataksi vs).
Deride iğne batırılmasıyla hiperreaktivite (steril püstül/ apse formasyonu-paterji testi-) oluşabilmektedir.
Hastalığın sebebi bilinmemektedir. Relaps sıktır. Genellikle HLA-B5 birlikteliği mevcuttur. Hastaların %50
sinde dolaşan immunkompleksler gösterilmiştir.
Tanı Kriterleri
• Oral ülserasyonlar (yılda 3 ve daha fazla) + aşağıdakilerden herhangi 2 tanesi
• Genital ülserler
• Göz enflamasyonları: Üveit (anterior, posterior), retinal vaskülit,
• Deri bulguları: Eritema nodosum, psödofolikülit, papulopüstüller, akneiform noduller, Paterji testi
pozitifliği
Tedavi
• Aftlar: Lokal steroid, tetrasiklin gargara, dapson, kolşisin, talidomid
• Arterit ve tromboflebitler için antikoagülanlar.
• Göz ve organ tutulumu için steroid ve ek olarak klorambusil.
B. OSTEOARTRİTİS
Osteoartritis en sık görülen eklem hastalığıdır, 60 yaş üzerinde ~%50 kişide görülür. Özellikle yük binen
eklemlerde ortaya çıkar.
Eklem kartilajının haraplanması sonrasında kıkırdak yüzeyde incelme ve yarılmalar (hatta küçük parçacıkların
kopması sonucu osteokondritis IV—Osteokondritis dissekans olur) ve kemikte skleroz ve osteofit gelişimi ile
karakterizedir.
302
Resim 4-1. Osteoartrit
En son dönemde büyük eklemlerde nadiren ankiloz gelişebilir (küçük eklemlerde beklenmez).
Primer olarak enflamatuar değil, dejeneratiftir; bunun yanında zaman zaman eklem şişmeleri döneminde
hafif enflamasyon da olabilir.
Ekstraartriküler/ sistemik tutulum olmaz, idiopatik veya sekonder (enflamatuar artritten sonra veya
kristaloartropatilerden sonra) olabilir.
Osteoartit egzersiz ve aktivite artışıyla kötüleşir. 30 dakika istirahatten sonra istirahat ile ağrı daha iyicedir.
RA ve gut gibi hastalıklarda hareket kısıtlığı ve istirahatte de ağrı vardır.
Gut ve RA'da olan sinovitin aksine osteoartritin lezyonları çok yavaştır (progressif ve irreversibl).
DİF, PİF, KMK (karpometakarpal), diz ve kalça eklemini sıklıkla tutar. Metakarpofalangiyal (MKF) eklemler
etkilenmez.
Distal interfalangiyalde Heberden nodûlleri (Resim 4-2), proksimal interfalangiyalde ise Bouchard nodülleri
görülür.
Bu nodûller primer osteofitik oluşumlardır (travma veya dejenerasyon değildir).
Resim 4-2. Heberden Nodülleri (Merk Manuarden)
303
Tanı
Tanı eklem ağrısı + grafilerde osteofit oluşumlarını, sub-kondral skleroz ve subkondral basit kistler ile konur.
Eğer osteofit yok ise
1. Eklem sıvısının berrak ve viskoz olup lökosit sayısının 2000/mm3'ten az olması (lenfosit hakimiyeti)
2. Sabah tutukluğunun <30/dk olması
3. Eklem muayenesinde hareket ile krepitasyonun duyulması gereklidir.
Klasik Tedavi
• Analjezikler (parasetamol)
• NSAİ
• Glukozamin ve kondritin sülfat
• İntraartrikü'ler hiyalüronik asit enjeksiyonu
• Fizik tedavi
• Gereğinde büyük eklemlere artroskobik debridman veya protez
Alternatif tedavi (bak romatoid artrit)
304
5. NON-ARTRİKÜLER ROMATİZMAL HASTALIKLAR
A. FİBROMİYALJİ
Kadınlarda 10 kat sıktır. Hastalar diffüz kas ağrıları, aşırı yorgunluk, uyku ile dinlenememeden
yakınmaktadırlar. Tedavi stresin azaltılması, egzersiz ve düşük doz trisiklik antidepresanlardır.
B. EOZİNOFİLİ-MİYALJİ SENDROMU
L-triptofan alanlarda tarif edilmiştir. Triptofan vücut geliştirme gibi ağır spor yapanların kullandıkları özel
besleyici amino asit tozları içinde bulunur. 1/3 hastada ANA pozitiftir. Hastalarda periferal eozinofili
(>1000/mm3), ciddi kas ağrıları, yorgunluk, deri döküntü ve ödemleri, mononöritis multipleks, pulmoner
interstisyel enfiltrasyonlar ve pulmoner hipertansiyon görülebilir.
C. REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ
Genellikle ekstremitelerde travmayı takiben ciddi ağrı, duyarlılık, dokunma sensitivitesinde artma, geç
dönemde deride sıkılık ve parlak görünüm.
Tedavi: NSAİ, fizyoterapi, kısa süreli steroid, sinir blokajı.
D. POÜMYALGİA ROMATİCA
Polimyalgia Romatica proksimal kas ağrısı ve tutukluk ile karakterizedir. insidansı yaşla birlikte artar.
Hastalığın birçok etkeni vardır. %15 vakada dev arteritle beraberdir. Ayrıca RA, polimiyozit ve kansere eşlik
edebilir.
Hastalık sabah tutukluğu ve omuzlarda ağrı ile RA'yı taklit edebilir. Düşük doz steroide dramatik cevap verir.
Çoğunluklada 1 yıldan fazla kullanılmalıdır. Hastalık aktivitesini takibinde ESR kullanılır.
305
6. METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI
306
TEMEL BİLGİLER
Uzun bir kemiğin anatomik olarak üç bölgesi vardır;
1. Epifiz: Kemiğin uç bölgeleri (kemikleşme çekirdeği)
2. Metafiz: Epifiz ile diafizin arasındaki bölge. Büyüme plağı olup kemiğin uzunlama büyümesini sağlar.
3. Diafiz: Kemiğin gövdesi, şaftı
Eklem kıkırdağı haricindeki kemiğin dış yüzü periost, kompakt kemiğin iç yüzü ise, süngersi kemiğin
trabekülleri ise endosteum adı verilen ve osteogenik özelliklere sahip özel bir bağ dokusu ile kaplanmıştır.
Kemik, histolojik olarak kemik hücreleri ve matriksten (mineralize olmuş ya da olmamış) müteşekkil bir
sistemdir. Kemiğin hücredışı maddesinin % 70'i inoganik kristallerden (mineral), %30'u ise organik matriksten
oluşmuştur.
Kemik hücreleri
Osteoklastlar İçerdikleri hidrolitik enzimler ve asitler ile kemik rezorpsiyonunu (organik matriks ve mineral
kristallerinin yıkımını) sağlayan hücrelerdir.
Osteoblastlar: Preosteoblastlar ya da osteoklastların farklılaşması sonucu oluşurlar. Matriksi oluşturan Tip I
kollajen lifler, ve zemin maddesi ile alkali fosfataz osteoblastlar tarafından sentezlenir.
Osteositler: Osteositler mineralize matriks ile çevrilmiş olgun osteoblastlardır.
Organik matriks
Organik matriksin %90-95'ini tip I kollajen gerisini ise zemin maddesi oluşturur.
Tip I kollajenin oluşumunda C vitaminin önemli görevi vardır (Bak C vitamini).
Zemin maddesini glikoproteinler (mukopolisakkaridler, osteokalsin, osteonektin, silaloproteinler) oluşturur. Bu
oluşumunda A vitaminin önemli bir görevi vardır.
Tablo 6-1. Kemik mineralizasyonunu etkileyen faktörler
• Kalsiyum/ Magnezyum oranı (2/1)
• Kalsiyum/ Fosfor oranı (2/1)
• Sodyum/potasyum oranı (1/10)
• pH (asit olmayan yiyecekler)
• D vitamini
• Patathormon
• Kalsitonin
• Kortizol
• İnsülin
307
Tablo 6-2. Kemik bağ dokusu ve zemin maddesini etkileyen
faktörler
• Omega-3/Omega-6 oranı N (1/1-1/'4)
• K vitamini
• D vitamini
• C vitamini
• B6 vitamini
• B12 vitamini
• Folik asit
• A vitamini
• Çinko
• Boron
• Bakır
• Östrojen
• Büyüme hormonu
Kemik yapımı
Kemikte yapım ve yıkım denge halindedir. Önce organik matriks (osteoid doku) yapılır. Daha sonra osteoid
doku mineralize olarak kemikleşir.
Organik matriks şu şekilde oluşur. Osteoblastlar uyarıldığında kollajen I ve zemin maddelerinin sentezini
arttırırlar. Kollajen I polimerize olarak kollajen liflere dönüşür.
Kollajen lifler zemin maddesinin içine yerleşir. Böylece kıkırdağa benziyen, henüz mineralize olmamış
osteoid doku oluşur.
Alkali fosfataz ekstrasellüler sıvıda bulunan kompleks fosfor bileşiklerini (fosforiletanolamin, inorganik
pirofosfat ve piridoksal-5'-fosfat) hidrolize eder. Böylece lokal olarak düzeyi artan fosfor, kalsiyum ile birleşir
(hidroksiapatit kristalleri) ve mineralizasyon başlar.
Osteoid doku oluştuktan birkaç gün sonra kollajen lifler mineralize olmaya başlar. Mineralizasyon yatay
konumdaki birbiri ardına gelen iki kollajen lif arasındaki boşluklarda hidroksiapatit kristallerinin birikmesi ile
gerçekleşir.
Hidroksiapatit kristallerinin oluşumu sırasında hidrojen iyonları açığa çıkar ve normal koşullarda bu iyonlar
temizlenir. Kronik asidozlarda ve asidik yiyeceklerin aşırı kullanımında ise mineralizasyon bozulur. Asitler
uzaklaştırılamazsa kemikte demineralizasyon başlar.
Hidroksiapatit kristalleri kollajen liflere sıkıca yapışır. Böylece kemik betonarme bir görünüm alır. Kollajen
lifler (çimentolu harç) kemiğin esnekliğini, hidroksiapatit kristalleri (demir) ise sertliğini sağlar.
Kemiğin Absorpsiyonu
Kemiğin absorpsiyonu parathormon ve kalsitriolû'n os-teoklastları aktive etmesi ile başlar.
Kemik zarları
Eklemlerin iç yüzleri sinovya ile döşelidir.
Eklem kıkırdağının ana yapısal elemanları: su, proteoglikanlar ve tip II kollajen.
308
KEMİK METABOLİZMASINDA ROL OYNAYAN HORMONLAR
Parathormon
1. Distal tubulusta kalsiyum geri emilimini, proksimal tubulusta ise fosfor boşaltımını arttırır.
2. Osteoklastları aktive ederek kemik rezorpsiyonunu arttırır. Bu rezorpsiyon için yeterli kalsitriolün
ortamda bulunması gerekir.
3. incebağırsakta 1,25 DHCC sekresyonunu uyararak kalsiyum ve fosfor emilimini indirekt olarak
arttırır.
Kalsitonin
Osteoklastları inhibe ederek kalsiyum rezorpsiyonunu azaltır; böbrekten kalsiyum fosfor, magnezyum,
sodyum ve potasyum boşaltımını hızlandırır.
D vitamini
İnsan vücudunda bulunan D vitamininin yaklaşık % 90'ı güneş ışınlarının etkisi ile deride sentezlenir (geri
kaianı yiyecekler ile almır). Derinin Malphighi tabakasında bulunan 7-dehidrokolesterol, morötesi ışınlar
aracılığı kolekalsiferole (D3 vit) dönüşür.
Besinlerle alınan bitkisel ve hayvansal D vitaminleri duodenumdan itibaren ince bağırsağın üst bölümünde
emilir. D vitaminleri yağda eridikleri için safra tuzlarına gereksinim gösterirler. Bu nedenle kolestatik
karaciğer hastalıklarında emilimleri azalır.
Tablo 6-3. Hormonların ve çeşitli ilaçların kemik metabolizması üzerine etkileri
Kemik rezorpsiyonunu arttıranlar Kemik rezorpsiyonunu azaltanlar
Osteoklastik aktiviteyi artıranlar Osteoklastik aktiviteyi azaltanlar
Kalsitriol (1,25(OH)2 D vit)
Parathormon
Tiroksin
Büyüme hormonu**
Kalsitonin
Glükokortikoidler*
Ostrojenler
Bifosfonatlar
Osteoblastik aktiviteyi azaltanlar Osteoblastik aktiviteyi arttıranlar
Parathormon
Pilikamisin
Kalsitonin
Östrojen
Büyüme hormonu* *
* Fizyolojik dozda osteoklastik aktiviteyi azaltır, yüksek dozda osteoklastik aktiviteyi artırır.
** Büyüme hormonu osteoklastik aktiviteyi her iki yönde de etkiler
309
Şekil 6-1. D vitamini metabolizması
Karaciğerdeki mikrosomal 25-hidroksilaz enzimi kole-kalsiferolü (CC), 25-hidroksi kolekalsiferol'e (25-HCC,
kalsidiol) dönüştürür (Şekil 13-1). Serum 25-HCC düzeyi insandaki D vitamini durumunu en iyi bir şekilde
yansıtır. 25-HCC safra ile bağırsaklara atılır ve incebağırsaklardan tekrar emilir (D vitaminin enterohepatik
dolaşımı). Karaciğer hastalıkları, kistik fibroz ve çölyakide raşitizm gelişmesinin muhtemel nedeni
enterohepatik dolaşımın bozulmasıdır.
25-HCC (kalsidiol) böbreğin proksimal tubulus hücrelerinde ikinci bir kez hidroksilasyona uğrar ve 1, 25
dehidroksikolekalsiferol'e (kalsitriol) dönüşür. Kalsitriol, kaisidiolden 5 kez, kolekalsiferolden de en az 15
kez daha aktiftir. Kalsitrioli sentezini uyaran en önemli faktörler sırası ile hipofosfatemi ve hipokalsemidir.
Reseptöre bağlanan kalsitriol, RNA sentezini arttırarak kalsiyumu bağlayıcı protein (CaBP) yapımını
hızlandırır. CaBP, ince bağırsaktan kalsiyum ve fosfor emilimini arttırır.
Kalsitriol kemik iliğindeki ana hücreleri etkileyerek os-teoklastların aktivitesini artırırken, osteoblastların
aktivitesini azaltır. Böylece, hem ince bağırsaktan emilimi, hem de kemikten rezorpsiyonu arttırarak kan
kalsiyum düzeyini yükseltir.
Kalsitriolün kemik mineralizasyonunun artması üzerine direkt bir etkisi yoktur. Kalsitriol, serumdaki fosfor ve
kalsiyum düzeylerinin düşmesi ile aktive olur.
Parathormonun varlığında kalsitriol kemikten mobilizasyonu arttırır. Fakat parathormon, D vitamini olmadan
mobilizasyon yapamaz.
310
B. RAŞİTİZM (OSTEOMALASİ)
Büyüyen kemikteki mineralizasyon yetersizliğine raşitizm (raşitizm, rickets, kırba illeti) denir. Epifizlerin
kapanmasından sonra "osteomalasi" terimi kullanılır.
Büyüyen kemikteki mineralizasyon yetersizliğine raşitizm (raşitizm, rickets, kırba illeti) denir. Epifizlerin
kapanmasından sonra "osteomalazi" terimi kullanılır. Raşitizmin en önemli nedeni güneş (sığındaki morötesi
ışınlarına (296-310nm) yeteri kadar maruz kalınılmamasıdır. Bu ışınlar camdan çok az geçer. Normal koşullar
altında insan vücudunda bulunan D vitamininin yaklaşık % 90-95'i güneş ışınlarının etkisi ile deride
sentezlenir. Öğleleyin mayo ile 30 dakika süre ile güneşlenen erişkin beyaz bir kişinin vücudundaki D vitamini
sentezi 10,000 ile 30,000 lU/gün'e kadar artabilir.
Özellikle içine katılmadıkça (süt, formül mama vb) yiyecekler ile alınan D vitamini miktarının büyük bir önemi
yoktur.
Derinin Malphighi tabakasında bulunan 7-dehidrokolesterol, morötesi ışınlar aracılığı kolekalsiferole (D3
vit) dönüşür. Eğer yetersiz güneş ışığına maruz kalırsak D vitamini yetersizliğinin gelişmemesi de kaçınılmaz
olacaktır.
Pigment tabakası kalın olan Kara ırktakiler aynı miktardaki D vitaminini sentezleyebilmek için beyaz ırka göre
4-5 kez daha fazla güneşte kalmak zorundadır. Nitekim siyah Amerikan kadınlarında 40 nmol/L'nin altında
olanların oranı %42 iken beyaz kadınlarda bu oran (%4.2) on kat daha düşüktür. Bu durum D vitamini
yetersizliğine esmer derililerde daha çok dikkat edilmesi gerektiğini göstermektedir.
Çarpık yapılaşma ve hava kirliliği nedeni ile ılıman bir ülke olmamıza rağmen güneşten yeteri kadar
yararlanamıyoruz. Bu durum ülkemizde kentsel kesimde yaşayan kişilerde ve özellikle de kadınlarda daha
belirgindir. Dini nedenlerden dolayı örtünmek de zaten ağır
olan sorunu daha da ağırlaştırmaktadır. Türkiye de yapılan araştırmalar kadınlardaki D vitamini yetersizliğinin
çok yüksek oranda (%67 ile %100 arası) olduğunu göstermektedir.
D vitamini yetersizliği, emilimlerinin azalması nedeni ile kanda kalsiyum ve fosforun azalmasına neden olur.
Bu minerallerin yetersizliği epifiz kıkırdağının büyümesini ve normal kalsifikasyonu bozar.
Resim 6-1. Raşitik bir çocuk.
Hazırlayıcı metafizer kalsifikasyon bölgesinde kıkırdak matriksinin mineralize olamadığı osteoid doku oluşur.
Bu doku geniş, düzensiz ve yumuşaktır (raşitik metafiz).
Raşitik metafiz komprese olarak yanlara doğru çıkıntı yapar. Bu nedenle uzun kemiklerin metafizleri genişler.
Kostokondral kısımlarda alt alta dizi halinde oluşan bu çıkıntılara kosta teşbihi adı verilir.
311
Daha önce oluşan kortikal kemik normal bir şekilde rezorbe olur, fakat bunun yerini mineralize olmamış
osteoid doku alır. Bu süreç devam ederse sertliğini yitiren kemik basınca maruz kaldığında deforme olur.
Sonuçta caput quadratum (kafa kemiğinde osteoid doku artışı), kuş göğsü, kifoz, skolyoz, O-bacak, X-bacak
ve coxa vara gibi deformiteler oluşur ve kemikler kolaylıkla kırılabilir hale gelir. Bu kırıklar periostu
parçalamadığı için şaftın bütünlüğü genellikle bozulmaz (körpe dal kırığı).
Diyafragmanın retraksiyonu nedeni ile Kostaların diafragmaya bağlı olduğu bileşim yerleri çöker (Harrison
oluğu) Raşitizm sırasında ligamentler de gevşeyerek kemik deformitelerini arttırırlar.
Ayrıca kas gelişimi bozulur ve tonusu azalır. Karın kasları gevşekliği sonucu karın şişer (kurbağa karnı) ve
rectus diastazı oluşur. Ayrıca, genel hipotoni yüzünden oturma ve yürüme gecikir.
Rahitik hastalarda, göğüs deformiteleri ve hipotoniye bağlı olarak pnömoni ve atelektazi sıktır (Raşitik
akciğer). Bazı rahitik hastalarda miyeloftiziye bağlı anemi gelişmebsi olabilir.
Raşitizm'in erken yaştaki klinik belirtileri: Anneden geçen D vitamini yeterli ise raşitizm genellikle hayatın
3. ya da 4. ayından sonra ortaya çıkmaya başlar. Eğer annenin kendi depoları da fakir ise raşitizm belirtileri
yenidoğan döneminden itibaren ortaya çıkar.
Craniotabes (kafa kemiklerinin yumuşaklığı) raşitizmin en erken bulgularından biridir ve oksipital tabula
externa'larının incelmesine bağlı olarak gelişir. Craniotabes hayatın ilk iki ayında fizyolojiktir.
Ayrıca sütürler hizasında olması da normalin bir varyantı olarak kabul edilir. Raşitizm devam etse bile
craniotabes genellikle dokuzuncu aydan sonra kaybolur. Çünkü kafa büyümesi yavaşlamıştır.
Terlemenin özellikle baş çevresinde artması da raşitizmin erken bir bulgusudur.
İlerlemiş raşitizmin klinik belirtileri çok aşikâr bir şekilde göze çarpar. Baş genellikle normalden büyüktür
ve ön fontanel zamanından daha geç kapanır. Dişlerin çıkması gecikebilir ve çürüme riski artar.
Kurbağa karnı ve Harrisson oluğu oluşur. Yürüme gecikir. Kemiklerde önce kaburgalar (6-9. aylar) ve daha
sonra (a12 ay) kol ve bacaklardaki deformiteler oluşur, kırıklar meydana gelebilir.
Erken tanı için en uygunu el bilek grafisidir. Aktif raşitizm sırasında genişlemiş osteid doku kemik gölgesi
vermez. Bu nedenle kemiklerin distal metafiz uçları genişler, kemik kısmı distale doğru konkavlaşır (rahîtik
kadeh) ve düzenini kaybeder. Şaftların dansitesi azalır.
Tablo 6-5.Raşitizmin laboratuar bulguları
Parametre I. Evre II. Evre III. Evre
Kalsiyum ↓ N ↓↓
Fosfor N ↓ ↓↓
Alkali fosfataz N ↑ ↑↑
Parathormon N ↑ ↑↑
Fosfatüri N ↑ ↑↑
Aminoasitüri N ↑ ↑↑
25-OH D ↓ ↓↓ ↓↓↓
1,25-(OH)2D N ↑ ↓↓
Şaftın lateralinde kalsifiye olmamış periostal osteoid, periostu kaldırdığından çift kontur oluşur. Kırık varsa
şaftın tamamı kırılmaz (körpe dal kırığı).
312
D vitamini yetersizliğinin başlangıcında (I. Evre) normali 9-11mg/ dL olan kan kalsiyum düzeyi düşmeye
başlar.
Bu düşüklük kritik sınırlara ulaşınca kompansasyon mekanizmaları çalışmaya başlar (II. evre). Parathormon
ve 1, 25- (OH)2 D düzeyleri artar, kemikten kalsiyum mobilize olur ve serum kalsiyum düzeyleri normallesin
Sekonder hiperparatiroidi nedeniyle generalize aminoasidüri, hiperfosfatüri ve hipofosfatemi (normali 4.5-
6.5 mg/dL) gelişir.
Bu evrede mineralizasyon olmadığı için osteoblastik aktivite inhibe olamaz ve alkali fosfataz düzeyi yükselir.
II. evre sırasında genellikle hipokalsemi olmaz.
Tablo 6-4. D vitamini yetersizliğinin dereceleri
Yetersizliğin derecesi 25(OH) D vit PTH
Ağır D vitamini yetersizliği 0- 12.5nmol/L (5ng/mL) Yüksek (++++)
Orta D vitamini yetersizliği 12.5-25nmo1/L (10ng/mL) Yüksek (+++)
Marjinal D vitamini yetersizliği 25-40nmol/L (10-15ng/mL) Yüksek (++)
Gizli D vitamini yetersizliği 40-100nmol/L (15-40ng/mL) Yüksek (+)
Normal 100-300nmol/L (40-120ng/mL) Normal
Fakat doku yıkımını arttıran, dolayısıyla da fosfor düzeyini arttıran bir hastalık (örneğin ateş) varsa CaxP
çarpımı yükseleceğinden kemiğe çöker ve hipokalsemik tetani gelişebilir.
Raşitizmin III. Evresinde (dekompanse evre) 25 -OH vitamin D miktarı iyice azalır ve kalsitriol düzeyi de düşer.
Bu nedenle PTH'nın kemikten kalsiyumu mobilize edici etkisi azalır ve serum kalsiyumu düşer; araya giren
hastalıklar bunu daha da azaltırsa hipokalsemik tetani ve laringospazm gelişebilir.
Resim 6-2. Raşitik bir çocukta el bilek grafisi.
KORUNMA
Profilaktik doz klasik olarak günde 400 İÜ' dir (10 ug). Kış sonunda doğan bebekler, prematür bebekler ve
maternal D vitamini deposu düşük olanlarda günlük doz 2000 İÜ'ye kadar çıkarılabilir. Profilaksiye yaklaşık 2.
yaşın sonuna kadar devam edilir. Günümüz şartlarının olumsuz etkileri nedeni ile D vitamini takviyesi ömür
313
boyu sürdürülmelidir. Sadece raşitizm ya da osteomalasi gibi ağır yetersizlikler değil, hafif ve orta derecede
yetersizlikler de tedavi edilmelidir.
Günlük uygulama yapamayacağı düşünülen bebeklere, postnatal 1-4. aylar arasında ağızdan bir kereye
mahsus 150.000-300, 000 İÜ D vitamini verilebilir
TEDAVİ
Raşitizm tedavisine 2-3 ay süre ile günde 2.000-10.000 İÜ/gün (50-150ug) vitamin D3 ya da 0.5-2 ug 1, 25 -
(OH)2 D ile başlanır. Daha sonra profilaktik dozlara inilir.
Ağızdan tek doz olarak verilen 300,000-600,000İU D3 eşit derecede etkili ve daha kolay bir tedavi şeklidir.
Prematürelik gibi özel bir durum yoksa, ayrıca ağızdan kalsiyum takviyesine genellikle gerek yoktur.
Tedaviden 10-20 gün sonra kalsifikasyon çizgisi belirir. Kemiğin dansitesi artar ve periostal çift kontur
kaybolur. Üç hafta içinde röntgende bir değişiklik olmazsa "tedaviye dirençli raşitizm" nedenleri araştırılır.
314
7. OSTEOPOROZ
Kemik kitlesinde generalize ve ilerleyici azalma sonucu gelişen iskelet zayıflığına osteoporoz denir. Kemik
re-zorpsiyonu artmış, aynı oranda da kemik yapımı azalmıştır.
Bu nedenle kemikte mineral/organik matriks oranı değişmemiştir. Yani kemik yapıda belirgin bir değişiklik
yok iken kemik incelmiştir (kemik erimesi). Kemikte, trabeküllerinin sayısı ve hacmi azalmıştır.
Osteomalaside (çocuklarda raşitizm) ise kemik re-zorpsiyonu artmış, organik matriks miktarı ise normal ya
da yüksektir. Bu nedenle kemikte mineral / organik matriks oranı azalmıştır.
Adolesan dönemine kadar olan büyüme döneminde kemik yapımı yıkımından daha fazladır. Büyüme
durduktan sonra yapım yıkıma eşittir.
40 yaşından sonra kemik kitlesinde her yıl %1 oranında kayıp olur. Kadınlarda menopoz sonrası kayıp yılda
%2'ye çıkar. Osteoporoz erişkin popülasyonunun %10' unda görülür.
Resim 7-1. İleri derecede osteoporotik bir omurga
Etyoloji
Osteoporoz çeşitli nedenlere bağlıdır; en önemli neden hareketsizliktir. Rafine gıdalarda bulunan asitler de
önemli osteoporoz etkenidir. Kemik sağlığını korumak için güneşlenmek, doğal gıdaları yemek ve hareket
etmek şarttır. Eski insan kemiklerine osteoporoz çok nadirdir.
Britanya adalarında yapılan paleopatolojik kemik incelemelerinde, avcı-toplayıcılıktan tarım dönemine
geçilmesiyle birlikte kemik dansitesinin azaldığı saptanmıştır. Bu durum büyük ölçüde fiziksel aktivite
azalmasına bağlıdır. İlginç olan bir durum da tarım öncesi çağda herhangi bir hayvanın sütü içilmezken tarım
döneminden sonra süt tüketiminin arttığı zaman osteoporozun da artmasıdır.
Glisemik endeksi yüksek gıdaların aşırı tüketilmesi insülin direncine yol açar. insülinin önemli görevlerinden
315
biri de hücreye kalsiyum ve magnezyum depolamaktır. Son 50 yıldır asidik nitelikli rafine gıdaların aşırı
kullanılması sebze meyve gibi alkali gıdaların az kullanılması renal asit yükünü artırmıştır. Mevcut subklinik
asidoz kemikte hem mineralizasyonun oluşumunu engeller hem de demineralizasyonu artırır.
K vitamini osteokalsin adlı kemik proteinin oluşumunu sağlar. Osteokalsin kemiğin yeniden
modellenmesinde önemli görevler yapar. K vitamini eksikliğinde osteoporoz gelişir. Çeşitli lahanalar, roka,
dereotu, kıvırcık, turp, şalgam ve semizotu vb. koyu yeşil yapraklı sebzeler K vitamininden zengindir.
Bu yeşil yapraklılar ayrıca C vitamini, folik asit, magnezyum ve kalsiyumdan zengindir. Ca/P oranları ise 2/1
dolaylarında olup sütten daha iyidirler (Tablo 6-1).
Potasyum böbrekleri etkileyerek kalsiyum retansiyonunu sağlar. Bütün sebze ve meyveler potasyumdan
zengindir. Potasyum ayrıca hipertansiyonuun önlenmesinde de önemli görevler üstlenir.
Fosfor kemiğin ham maddelerinden biridir. Fakat aşırı tüketildiği zaman (meşrubatlar!!), 1,25 D vitaminini
inhibe ederek osteoporoza yol açarlar.
Ayrıca C vitamini, folat, çinko, bakır ve mangan eksiklikleri de osteoporoza yol açar.
Doğal yaşam şartlarına uymayan kadınlarda osteoporoz sıktır ve bu durumda östrojen eksikliği bardağı
taşıran son damla olmaktadır. Doğal yiyecekler ile beslenen kişilerde menopoz olsa da osteoporoz gelişmez.
Östrojen replasmanı mevcut durumu çok etkilemez ve ayrıca kanser riski de yüksektir.
Tablo 7-1. Çeşitli yiyeceklerdeki mineral miktarları (mg/100g)
Ca Fosfor Mg Na K
Yoğurt 121 95 12 46 155
İnek sütü 117 92 18 44 137
Maydanoz 67 48 26 46 521
Roka 120 60 21 44 137
Semizotu 65 44 68 45 494
Dereotu 208 66 55 61 738
Ispanak 99 49 79 79 558
Pazı 51 46 81 213 379
Fındık 114 290 163 - 680
Klinik ve laboratuar bulguları
Klinikteki başlıca bulgular kemik ağrıları ve kırıklardır. Ağrı lokalizedir ve yük taşımakla artar. Lokal duyarlılık
mevcuttur. Basit bir hareketle çok rahat kemik kırıkları olabilir.
Menopoz sonrası kırıklar ve senil kırıklar daha çok omurları (T8'in altı), radiusu (Colles) femur boynunu ve
pelvisi tutar.
Kanda, kalsiyum, fosfor, magnezyum ve alkali fosfataz değerleri genellikle normaldir, idrarda kollajen yıkım
ürünü olan hidroksipirolin miktarı artar. Fakat osteomalasik hastalarda hidroksiprolin miktarı daha yüksektir.
Kemik kitlesindeki kayıp ancak %30'un üzerine çıkarsa kemiğin röntgenolojik incelemesinde dansitenin
azaldığı görülebilir. Kemik dansitometrisi de maalesef erken dönem kemik kaybını ortaya çıkartamamaktadır
ve ayrıca pahalıdır.
316
Tedavi nedene yönelik olmalıdır. Diyet ve hareket düzenlenmelidir. Osteoklastik aktiviteyi inhibe eden
bifosfonat ve kalsitonin osteoporozu azaltabilir. Fakat birçok yan etkisi vardır. Ayrıca uzun vadede kemiğin
yapısını bozar.
Doğal gıdalar ile beslenme, aktivite, güneşlenme ve magnezyumdan zengin gıdaların (fındık, ceviz, fıstık vb)
osteoporoz gelişimini önler (Tablo 6-2).
Tedavi
25 OH D vitamini düzeyi 40ng/mL'nin üzerine çıkarılır. Ağrılı olmayacak şekilde egzersizlere başlanır.
Yukardaki korunma tedbirleri alınır. Glukozamin, kondriotin sülfat, ve vitamin ve minerallerden zengin
preparatlar kullanılabilir. EPA + DEHA en az 1000 mg olacak şekilde balık yağı verilir (Ağrıyı da azaltır).
Tablo 7-2. Osteoporozu önlemenin yolları
• Unlu ve şekerli gıdalardan kaçınılması (insûlin direncinin kırılması)
• Bol taze sebze ve meyve yenilmesi
• Ayçiçeği, mısır, soya, pamuk ve margarin gibi omega-6 ve trans yağ asitlerinden zengin yağların
diyetten çıkarılması
• Zayıf östrojenik etkisi olan ve omega-3 öncülerinden zengin keten tohumunun kullanılması (özellikle
menopozda).
• Fermente (geleneksel) olmayan soyalı yiyeceklerin yenilmemesi
• Aşırı asit içerdiği için katkı maddesi ilave edilmiş, paketlenmiş rafine gıdaların yenilmemesi
• Aşırı fosfor ve şeker içerdiği için gazlı meşrubatın içilmemesi.
• Fazla fosfor ve düşük magnezyum içerdiği için sütün az tüketilmesi (alınmasa daha iyi olur).
• Kefir, yoğurt, turşu, sirke, nar ekşisi ve boza gibi probiyotiklerden (faydalı mikroplar) zengin gıdalarla
beslenilmesi.
• D vitamini düzeylerinizi yükseltmek için dengeli bir şekilde güneşlenilmesi ya da D vitamini takviyesi
yapılması (Erişkin için günde 2000 ünite, çocuklar için 1000 ünite kullanılması güvenlidir).
• Günde en az yarım saat hızlı yürüyüş ve en az 3-5 dakika kültür fizik hareketleri yapılması.
317
8. BEL AĞRISI ve DEJENERATİF LOMBER DİSK HASTALIĞI
Bel ağrısı çok sık rastlanılan bir semptomdur. Erişkinlerin yaklaşık dörtte üçü hayatında en az bir kez bel
ağrısından yakınır.
Tanımlamalar
Radikülopati: Sinir kökü disfonksiyonuna verilen addır. Tutulan sinir kökü alanında ağrı, duyu bozuklukları,
kaslarda kuvvet azlığı ve derin tendon reflekslerinde azalma olur.
Siyatik: Siyatik sinirin (L4, L5 veya S1) radikülopatitisidir; belirtiler alt ekstremitenin posterior ve lateral yüzü
boyunca ayağa ve bileğe kadar uzanır.
Mekanik bel ağrısı: Paraspinal kasların ve/veya bağların zorlanmasından ve faset eklemlerinin
irritasyonundan kaynaklanan bel ağrısıdır; bel ağrısının en yaygın şeklidir.
Tablo 8-1. Bel ağrısı için risk faktörleri
• Fiziksel yapı
• Postur bozuklukları (kifoz, skolyoz)
• Konjenital anomaliler (lomber stenoz, spondilolistezis)
• Kırıklar
• Dejeneratif disk hastalığı
• Ağır kaldırma, burkulma, eğilme
• Yürünen zeminin yapısı
• Uzun süre oturma
• Aşırı egzersiz
• Mültiparite
Radyoloji: Disk hastalığını destekleyen bulgular (lordozda düzleşme, skolyoz, intervertebral disk
yüksekliğinde azalma) görülebilir.
MRG: İntervertebral diskin yapısı ve spinal kanalın genişliği, spinal tümörler hakkında oldukça değerli bilgi
verir. Bu anlamda BT'den daha iyidir. BT ise kemik yapı hakkında daha iyi bilgi verir.
LOMBER DİSK HERNİSİ
Anatomi
İntervertebral disk iki omurga cismi arasında yerleşmiş ve amortisör gibi görev yapan bir dokudur. Ortada
yumuşak, jelatin kıvamında nükleus pulposus, etrafında sert anulus fibrosus ve omurga cismi yüzeyinde
kartilaginöz end plate (son plak) ile sınırlanmıştır.
Şekil 8-1. Bir vertebranın anatomisi
318
Nükleus pulposus kollajen lifler, proteoglikan ve sudan oluşmuştur. Diskin normal hidrasyonu proteoglikan
matriks tarafından osmotik olarak sağlanır (kondroitin sülfat ve keratin sülfat zincirleriyle). Yaşlanma sırasında
kondroitin sülfatın keratin sulfata oranı azalır. Bu da diskin hidrasyonunun azalmasına neden olur. Anulus
fibrosus kollajen liflerden oluşmuştur. Son plak hiyalin kıkırdaktan oluşmuştur.
Şekil 8-2. Omurganın lateral görünümü
Resim 8-1. Disk hernisi sonucu omuriliğe bası
Disk hernisi (fıtıklanma) nükleus pulposusun anulus fibrosustaki yırtıkların içine ya da bu yırtıklar yoluyla
dışarı çıkmasıdır. Travmaya ya da dejenerasyona bağlıdır.
Hareketli ve hareketsiz bölgeler arasındaki geçiş bölgesi hareket esnasında daha fazla strese maruz kalır. Bu
nedenle insanlarda alt servikal ve alt lomber inter-vertebral disklerde daha sık dejeneratif değişiklikler görülür.
319
Disk dejenerasyonunun 3 fazı
• Birinci faz (disfonksiyonel faz): Diskte akut zedelenme olur.
• İkinci faz (instabil faz): Disk mesafesi daralır ve ligamentlerde gevşeme olur. Sonuçta faset
osteoartriti, faset kapsülü ve ligamentum flavum hipertrofisi olur.
• Üçüncü faz (stabilizasyon fazı): Hareket azalır.
Disk herniyasyonlarının çoğu posterolateral yöne olur; santral, foraminal ekstraforaminal herniyasyon nadirdir
(%7-12). Kıkırdak plağın komşu omura üstten ya da alttan herniye olmasına Schmorl nodülü denir; klinik
önemi yoktur.
Lomber disk hernisi hastalığı genellikle bel ağrısı ile ortaya çıkar. Bunun nedeni anulusun kabararak
posteriorda yerleşen sinovertebral duyu sinirlerine bası yapmasıdır. Posterolateral disk protrüzyonu veya disk
ekstrüzyonu aynı mesafede dural keseden çıkan sinir köküne bası yapar.
Disk hernileri 'bulging' (taşmış), prolabe, ekstrüde ve sekestre disk olarak sınıflandırılır.
Bulging (taşmış disk) disk: Komşu vertebral disk kenarlarını aşan hafif konveks görüntü vardır. Anulus
fibrosus ve periferde yerleşen Sharpey lifleri intakttır.
Dejenerasyonunun ilerlemesi ile nukleus pulposus fibroze olur; disk mesafesi daralır, omurga hareketleri
azalır, anulusa kuvvetlerin dağılımı tamamen kaybolur. Sonuçta ortaya çıkan disk mesafesinin daralması ve
faset hipertrofisi spinal stenoza ve/veya mekanik instabiliteye neden olur. Buda komşu sinir kökü irrite olabilir.
Lomber disk yüksekliğinin asimetrik kaybı omurga cisminin asimetrik kollapsına ilerleyebilir. Eğer bu lateral
eğilme (skolyoz deformitesi) oluşur ve ilerlerse omurganın rotasyonu ile birliktedir.
Semptomlar
1. Bel ve bacak ağrısı: Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda kalmak tipik olarak ağrıyı arttırır. Öksürme,
hapşırma veya ıkınma ağrıyı şiddetlenir. Diz ve kalçayı fleksiyona getirmekle (örn. diz altında bir yastık ile
yatmak) ağrı azalır.
2. Alt ekstremitede ilgili sinir kökünün inerve ettiği alanda motor, duyu ve/veya refleks değişiklikleri.
3. Nörojenik topallama: Yürüme ile tek veya iki taraflı kalça, uyluk veya bacakta ağrı, kuvvet kaybı
karıncalanma ve uyuşma artar. Bazen kuvvet kaybı olur. Oturma, çömelme veya yatma ile semptomlar
hafifler.
4. Alt üriner sistem semptomları: Mesaneyi tam boşaltamama, mesanede gerginlik hissi, gündüz ve/veya
gece sık idrara çıkma
5. Kauda ekuina sendromu: Üriner retansiyon, üriner ve / veya fekal enkontinans, uyuşma, kuvvet azlığı,
bel ve/veya bacak ağrısı, Seksüel disfonksi-yon ve Aşhil veya patella refleksinin bilateral kaybı olabilir.
Fizik muayene
Disk hernîsi sinir köküne dış yanında olduğunda, hasta tahriş olan sinirin karşı tarafına deviye olur (Skolyoz).
Sinir köküne ciddi bası varsa kifoskolyoz da olur. Normal lomber lordozun kaybı ve paravertebral adale
spazmı saptanır. Hasta ağrılı bacağını fleksiyonda tutar. Orta hatta lomber vertebranın palpasyonu lezyon
seviyesinde ağrıyı arttırır. Radikülopati bulguları (ağrı, motor kuvvetsizlik, refleks değişiklikleri) olur.
320
Sinir gerginliği bulguları
Laseque testi: (düz bacak kaldırma testi): Hasta sırt üstü pozisyonda iken, etkilenmiş bacak ağrı ortaya
çıkana kadar bilekten tutularak yükseltilir. 35-70 derece açıda bacak ağrısı veya ağrı sahasında parastezi
olursa test pozitiftir. Bu sırada L5 ve S1 sinir köklerini gerilir.
Cram testi: Hasta sırtüstü pozisyonda iken, semptomatik bacak hafifçe fleksiyonda yükseltilir ve sonra diz
ekstansiyona getirilir. Bacak ağrısı olursa test pozitiftir.
Kontralaseque testi: Ağrısız bacağın Laseque testindeki gibi kaldırılması karşı tarafta bacak ağrısına neden
olursa test pozitiftir. Aksular veya santral yerleşimli disk herniyasyonu ile uyumludur.
Femoral sinir germe testi (ters düz bacak kaldırma testi): Hasta yan yatmış pozisyonda, alt bacağını
fleksiyona, üstteki bacağını ekstansiyonda tutarken muayene eden uyluğu kalçadan ekstansiyona getirir.
Uylukta ağrı ortaya çıkması L2, L3 veya L4 sinir kökü basısını gösterir.
Teşhis
Direkt grafi, MR, BT ve miyelografi tanıya yardımcı olur. Son zamanlarda, MRG disk hemisini teşhis etmede
ve pek çok spinal stenoz olgusunda BT ve miyelografinin yerini almaktadır.
Ayırıcı tanı
• Spinal tümör: gece veya istirahatle ağrı
• Romatolojik hastalıklar: sabah ağrısı veya sabah tutukluluğu
• Enfeksiyon: tüberküloz, brusella, diskit; gece veya istirahatla ağrı
• Edinsel: spondiloz, spondilolistezis, spinal stenoz, faset ekleminin sinovyal kisti
• Konjenital; diastematomyeli, gergin omurilik send, meningiyal kist, birleşik sinir kökü
• Nöropati
• Vasküler
• Yansıyan ağrı: piyelonefrit, ürolithiazis, kolesistit, apandisit
Tedavi
A- Konservatif tedavi
1. Yatak istirahati: Hastaya tuvalet, banyo ve yemekte zorlayıcı olmayan aktiviteye izin vererek 1-2 hafta
evde yatak istirahati yaptırılır. Radikülopati olmadığında hasta sadece birkaç günlük yatak istirahati ile
iyileşebilir.
2. İlaç tedavisi: Steroid dışı antienflamatuvarlar (NSAİ), miyorölaksanlar (adele spasmı varsa) ve sedatifler
kullanılabilir.
3. Fizik tedavi: Egzersiz programları, fraksiyon, diatermi, sıcak ya da soğuk uygulamaları, ultrasonografi,
transkutan elektrik uygulamaları vb.
Cerrahi tedavi endikasyonları
• Kauda ekuina sendromu (acil)
• İlerleyici veya akut belirgin kuvvet kaybı (acil)
• istirahat ve uygun medikal tedaviden 4-6 hafta sonra semptomların belirgin olarak devam etmesi
• Sık sık tekrarlıyan disk hernisi atakları: Siyatik ağrısının rekürren epizotları.
321
Cerrahi seçenekler
• Standart cerrahi girişimler: Parsiyel hemilaminotomi, diskektomi, mikrodiskektomi
• İntradiskal prosedürler: Otomatik perkütan lomber diskektomi, perkütan endoskopik diskektomi,
lazer disk dekompresyonu, kemonükleolizis)
• İntervertebral veya posterior füzyon: Kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.
B. SPONDİLOLİSTEZİS
Spondilolistezis bir omurga cisminin dejenerasyon ya da travma gibi nedenlerle alttaki omurga üstünde
kaymasıdır.
Klinik belirtiler: Bel, kalça ve uyluklarda ağrı (radiküler ağrı) ve nörojenik topallama vardır; hasta dizleri bükük
şekilde durur
Teşhis direkt grafi ve MR ile konulur. Tedavi cerrahidir (redüksiyonlu veya redüksiyonsuz enstrümentasyon ve
kemik füzyon).
C. SPİNAL STENOZ
Spinal kanal AP çapı, kritik bir değerin altına inecek şekilde daralmıştır. Kanal genişliğinde azalma, lokal nöral
bası ve/veya omurilik veya kauda ekuinanın kanlanmasında bozulmaya neden olabilir.
Spinal stenoz konjenital (akondroplazi) ya da edinsel (dejeneratif, iyatrojenik (postfüzyon), spondilotik,
posttravmatik) olabilir.
Lomber bölgede, nörojenik topallama, servikal bölgede, servikal miyelopati ve ataksiye neden olabilir. Torakal
bölgede stenoz nadirdir. Ağrı majör yakınma olmayabilir. Bazı hastalar yürümekle parasteziler veya alt
ekstremite kuvvetsizliği olur.
Teşhis BT ile konulur. Tedavi cerrahidir (laminektomi, hemilaminektomi, parsiyel hemilaminotomi).
322
9. BOYUN AĞRISI ve DEJENATİF SERVİKAL DİSK HASTALIĞI
Pratik hayatta boyun ağrılarına çok sık rastlanır. Boyun bölgesindeki ağrı, servikal spinal sinirlerin duyusal
stimûlasyonu sonucu gelişir. Boyun ağrısının çoğunluğu akuttur ve mekanik sorunlardan kaynaklanır.
Boyunda ağrıya duyarlı yapılar vertebral kemikler, ligamanlar, sinir kökleri, faset eklemleri ve kapsüller, kaslar
ve duradır.
Boyun ağrıları akut (doku yaralanması, servikal disk hernisi) ya da kroniktir (servikal spondiloz, fibromyalji,
ankilozan spondilit, romatoid artrit vb).
SERVİKAL DİSK HERNİSİ
Boyun omurganın en hareketli parçasıdır; 7 servikal omurga, 14 apofizel eklem, 5 intervertebral disk, 12
Luschka eklemi, ligamentler ve kaslardan oluşur.
En çok ve geniş açı ile hareket yapan dolayısıyla da en çok travma ve dejenerasyona uğrayan C5-6 ve C6-7
aralıklarıdır.
Klinik belirtiler: Sinir kökü basısı olduğunda boyundan başlayan ağrı kol, önkol ve ele yansır. Ayrıca duyu
değişikliği, kolda kuvvetsizlik ve kas atrofisi saptanabilir.
Herniye olmuş servikal disklerin çoğunluğunda boyun hareketlerin ağrılı ve kısıtlıdır. Boyunun ekstansiyonu
ağrıyı şiddetlendirir. Hastalar kollarını yükseltip başlarının arkasına yerleştirerek ağrıyı hafifletebilirler.
Lhermitte bulgusu: boyun fleksiyonu ile oluşturulan sırtta elektrik şokuna benzer bir duyu
Spurling bulgusu: muayene eden, başı semptomatik tarafın karşısına doğru çevirirken, verteksten aşağı
doğru basınç uygulandığı zaman radiküler ağrı olur.
Aksiyal manüel traksiyon testi: radiküler belirtili hastaya sırtüstü pozisyonda 10-15 kg ile aksiyel traksiyon
uygulanır. Radiküler belirtilerin azalır ya da kaybolursa test pozitiftir.
Omuz abdüksiyonu testi: radiküler belirtileri olan hasta otururken ellerini başının üstüne kaldırır. Radiküler
belirtilerin azalırsa test pozitiftir.
Resim 9-1. Servikal disk hernisi.
323
SERVİKAL SPONDİLOZ
Servikal omurganın osteoartrititir. Omur cismi, intervertebral diskler ve eklemler tutulmuştur. Mevcut
semptomlar bu eklemlerin tutulum derecesine bağlıdır.
SERVİKAL SPONDİLOTİK MİYELOPATİ
Uyuşukluk ya da güçsüzlük gibi belirtilere neden olan omurilik basışıdır. Yaşla intervertebral diskin su kaybı
ve daralmasına bağlıdır.
Klinik belirtiler: Düğme ilikleme, yazma, daktilo-bilgisayar kullanımı gibi el hareketlerinde kuvvetsizlik ve
hantallık vardır. Kronik hastalarda el intrinsikleri ve triseps adalesinde atrofi görülebilir. Üst ekstremitede duyu
azalması sıktır.
324
10. GUT
Nükleik asitlerin yapı taşları olan purinlerin (adenin ve guanin) başlıca iki kaynağı vardır; ekzojen kaynaklı
purinler daha çok diyetteki etten sağlanır. Endojen kaynaklı purinler insan vücudunda küçük moleküllerden
sentezlenirler (de novo sentez)
Purin metabolizmasının son ürünü monosodyum ürattır. Ürik asidin %75'i idrar ile boşaltılır; geri kalan kısmı
ise bağırsaklardaki bakteriler tarafından parçalanarak vücuttan uzaklaştırılır.
Nükleik asit → Pürin → Ksantin (ksantin oksidaz) → Ürik asit (ürikaz) → Allantoin
Ürik asidin plazmadaki eriyebilirliği düşüktür. Ürik asit, pH'nın normal ve alkali olduğu durumlarda
kendiliğinden allantoine dönüşür; asit ortamda ise ürik asit pre-sipite olur.
İnsanlarda ve diğer memeli primatlarda ürik asidin allantoine dönüşümünü hızlandıran ürat oksidaz (ürikaz)
yoktur. Lokal faktörler (düşük doku pH'sı ve travma) ürik asit presipitasyonunu kolaylaştırır.
Serum ürik asidin normal değerleri 3-5.5 mg/dL'dir. Serumda ürik asit düzeylerinin artmasına hiperürisemi,
azalmasına ise hipoürisemi denir.
Tablo 10-1. Hiperürisemi yapan durumlar
Klasik gut (metabolik sendoma bağlı)
Enzimatik bozukluklar
• PRPP sentaz aktivite artışı (X-e bağlı gut)
• HGPRT akitivite artışı (Lesch-Nyhan sendr.)
Nükleotid katabolizmasının artması (Aşırı doku yıkımı)
• Tümör lizis sendromu
• Antikanser ilaç kullanımı
• Geniş yanıklar
• Alkol alımı
Ürik asit sekresyonunda yarışmalı inhibisyon
• Laktik asidoz (GSD I vb)
• Ketozis
• Diğer organik asitler
• Alkol alımı (laktata dönüşerek)
Ürik asit boşaltımının azalması
• Böbrek yetersizliği
• Dhidratasyon
• Tiazid grubu diüretikler
Fizyopatoloji ve klinik bulgular
Eğer ürik asidin serumdaki düzeyleri artar ve /ve ya suda eriyebilirliği azalırsa, başta deri, eklemler ve böbrek
olmak üzere bütün vücutta monosodyum ürat kristalleri birikir ve enflamatuvar bir süreç başlar.
Granülositler ürat kristallerinin bilinduğu yere göçer (bu aşama kolşisin ile inhibe edilir ve kristalleri fagosite
eder (bu aşama kolşisin ile inhibe edilir).
Fagositoz sırasında oluşan oksijen radikalleri lizozomları parçalar. Ortaya çıkan enzimler ve lökotrien gibi
mediatörler doku harabiyeti yapar. Kolşisin lökotirieni inhibe eder. Ayrıca dokularda lokal olarak laktat artar.
325
Düşük pH kristalleştirmeyi artırır.
Ürik asidin derialtı dokuda birikmesi sonucu oluşan lezyonlara tofüs adı verilir. Tofüslerin estetik görünümü
bozmaları dışında bir zararları yoktur. Ürik asidin eklem dokusunda birikmesine gut artiriti adı verilir (Resim
9-1). Gut artiriti krizleri çok ağrılıdır ve eklem deformitelerine yol açar.
En çok ayak baş parmağının metatarsofalangiyel eklemi tutulur (Podagra). Akut gut krizlerinde lokal faktörler
(düşük doku pH'sı ve travma) plazma ürik asit düzeylerinden daha önemlidir. Hatta kriz sırasında serum ürat
düzeyleri normal bile olabilir.
Resim 10-1. Gut artropatisi.
Ürik asidin böbrekte birikimi ürat taşlarına ve parankim harabiyetine yol açar (ürik asit nefropatisi).
Tablo 10 -2. Primer ürik asidopatiler
Hastalık /enzim/ kalıtım/sıklık Klinik özellikler ve tedavi
İdiopatik gut /poligenik / 1:50-500 Hiperürisemi, hiperürikozüri, tofuslar, gut artiriti, ürat taşları. Alkolsüz diyet, allopurinol,
kolşisin
Gut /PRPP sentaz/ XR/ nadir Hiperürisemi, hiperürikozüri, tofuslar, gut artiriti, ürat taşları. Alkolsüz diyet, allopurinol,
kolşisin
B /HGPRT (kısmf eksiklik) / XR /
1:100,000
Hiperürisemi, hiperürükozüri, tofuslar, gut artiriti, ürat taşları. Alkolsüz diyet, allopurinol,
kolşisin
Lesch-Nyhan sendromu/ HGPRT
(tam eksiklik) / XR/ nadir
Büyüme ve gelişme geriliği, spastisite, kendi kendine zarar verme (self-mutilasyon),
hiperürisemi, hiperürikozüri, böbrek taşları, gut artiriti, tofuslar. Allopurinolün nörolojik
belirtilere etkisi yoktur.
Adenin fosforibozil transferaz
yetersizliği / OR/ nadir Hiperürisemi, hiperürükozüri, böbrek taşları. Aşırı sıvı alımı ve allopurinol.
Adenozin deaminaz yetersizliği
/ OR/ nadir
Adenozin ve deoksiadenozinin toksik birikimi sonucu kombine (T ve B hücre) immün
yetersizlik. Somatik gen tedavisi, enzim tedavisi.
Miyoadenilat deaminaz
yetersizliği / OR/ nadir
Egzersizler sırasında kramplar, miyalji, miyopati
Purin nükleozid fosforilaz /OR/
nadir
Deoksiguanizinin toksik birikimi sonucu kombine (T ve B hücre) immün yetersizlik,
hipoürisemi.
Ksantinüri/ Ksantin oksidaz/ OR/
1:45, 000
Nefrolitiazis, hipoürisemi, böbrek yetersizliği, poliartirit, miyopati (ksantin birikimi),
olguların yarısı semptomsuz. Purinden fakir diyet.
OR= otosomal resesif, XR= X'e bağlı resesif.
326
E. TEDAVİ
Akut ataklar sırasında kolşisin, endometasin, ibupro-fen ve naproksen gibi nonsteroidal antienflamatuvarlar
kullanılır.
Kolşisinin üriközürik ve analjezik bir etkisi yoktur. Fakat iltihabi sürece çeşitli aşamalarında inhibe ederek gut
ataklarında ağrıyı azaltır ve yeni atakların olmasını büyük ölçüde engeller. Etkisi oldukça spesifiktir.
Hastanın hidrasyonu önemlidir. Ürik asit nefropatisini önlemek amacı ile hastanın sıvı alımı artırılır. Tümör
lizisinde ve antikanser ilaç kullanımı gibi geniş doku yıkımı yapan hastalıklarda bu durum çok önemlidir.
Allopurinol ksantin oksidazı inhibe ederek hipoksantin ve ksantin düzeyini arttırır, ürik asit düzeyini ise
azaltır. Hipoksantin ve ksantin suda kolay çözünen maddeler olduğundan genellikle presipite olmadan idrar
ile atılırlar. Ürikaz ise ürik asiti allantoine çevirir.
Probenesid ve sulfinpirazon gibi ilâçlar ürikozüriyi arttırırlar. Aspirin bu ilaçların üriközürik etkisini
azalttığından kullanılmamalıdır. Öte yandan alkol alımı (muhtemelen laktik aside dönüşerek) ürikozüriyi
azaltır.
Klasik gut metabolik sendromun (insülin direnci) en önemli parçalarından biridir. Pürinler en çok ette
bulunduğu için gutlu hastaların diyetlerindeki et miktarını azaltmaları istenir. Halbuki bu durumda hasta daha
fazla karbohidrat yer ve bu durum da metabolik sendromu ağırlaştırır. Et ağırlıklı olarak beslenen modern
avcı-toplayıcı gruplarda ise gut görülmez.
327
RADYOLOJİ
1. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM RADYOLOJİSİ
A. AYAKTA DÜZ KARIN GRAFİSİ (ADKG)
ADKG'nde radyoopak safra ve üriner sistem taşlan, aorttaki kalsifikasyonlar (anevrizmada) ve fekalitler
görülebilir.
ADKG'de normalde de birkaç hava sıvı seviyesi olabilir. Hava-sıvı seviyeleri fonksiyonel ya da anatomik
bağırsak obstrüksiyonlarını düşündürür. Hem paralitik hem de mekanik ileuslarda hava-sıvı seviyeleri
görülür. Ama paralitik ileusataki hava-sıvı seviyelerinin sayısı çok fazladır. Bütün bağırsaklarda duran çok
miktarda gaz birikimi söz konusudur. Tıkanmalarda biriken sıvı ve gaz diyafragmaları yükseltir.
Duodenal tıkanmalarda ise mide havasına (balonu) ilaveten ikinci bir hava sıvı seviyesinin olduğu ikinci bir
balon daha vardır (çift balon belirtisi).
Ayakta direkt karın grafisinde diafragma altında hava, genellikle içi boş organ perforasyonlarına aittir.
ADKG'nde alt kostaların kırığı karaciğer, böbrek ve dalak yaralanmasından şüphelendirir. Göğüs içinde
barsak 'loop'larının görülmesi ise diafragma rüptürü-nü akla getirir.
ADKG'nde psoas adalesi keskin kenar görünümünün bozulması ve kaybolması bu adale üzerindeki
retroperitoneal hematom veya enfeksiyonun (retroçekal apandisit ve apsesi) belirtisi olabilir.
Yatarak çekilen grafilerde mekanik barsak tıkanmasının yeri belirlenebilir, (tıkanmanın proksimalindeki
distansiyon tanıda değerlidir.)
Resim 1-1. Dudenal atrezi
328
B. FLOROSKOPİ
Normal filmlerde görülemeyen yapılar kontrast madde denilen ilaçlarla boyanarak görünür hale getirilir.
Hastaya baryum sülfat ve iyot gibi radyoopak (kontrast) maddeler verilir. Kontrast maddeler, uygulanacak
incelemenin türüne göre, hastaya içirilerek, lavman yapılarak, idrar sondası yoluyla veya enjeksiyonla verilir.
Kontrast madde verilmesini takiben, incelenen organ doktor tarafından ekranda izlenerek çeşitli pozisyonlarda
filmler çekilir.
1. Özefagus grafisi
2. Mide-duodenum grafisi
3. İnce bağırsak grafisi
4. Baryumlu Kolon Grafileri
Özefagus grafisi?Baryumlu kontrast madde içirilerek, bu organların iç yüzeyleri görünür hale getirilir.
Tetkikten önce en az 8 saat hasta yemek yememeli, su ve sigara içmemelidir.
Baryumlu özefagus grafisi yutma güçlüğü veya besinlerin boğazda yarattığı tıkanma hissini araştırmak için
yapılır. Faringiyal poşlar, özofagusta daralma, ülserler, hiatal herni, 'web', Zenker divertikülü gibi bozuklukların
veya özofagustan besin geçişi sırasında oluşan motilite (hareket) sorunları ortaya çıkartır. Özefagus
perforasyonu kuşkusunda bu incelemeyi yapmak kontr endikedir.
Mide Filmi (Mide - Duodenum Grafisi)
Kulanılan baryum düşük dansiteli (tek kontrast) ya da yüksek dansiteli (çift kontrast) olabilir (Resim 5-1). Çift
kontrastlı filmler daha hassastır. Mide - Duodenum Grafisinin başlıca endikasyonlan, kontrendikasyonlan ve
komplikasyonları şunlardır (Tablo 1-1).
Tablo 1-1. Mide - Duodenum Grafisinin endikasyonları
• Dispepsi (dispeptik şikayetlerin izahı)
• İzah edilemeyen kilo kaybı
• Karın içinde kitle saptanması
• Üst GİS kanaması ve demir eksikliği anemisinin araştırılması
• Perforasyon veya ameliyat sonrası değerlendirme
• Gastroözofajial reflü hastalığı
• Gastrik varisler
• Ülserler
• Erozyonlar
• Mukozal nodul
• Mide tümörleri
Tablo 1-2. Mide - Duodenum Grafisinin yapılmaması gereken
durumlar
• Kalın bağırsakta obstrüksiyon kuşkusu
• Çok kısa süre sonra karın veya mide operasyonu planlanması
329
Tablo 1-3. Mide - Duodenum Grafisinin Komplikasyonları
• Baryum süspansiyonunun aspirasyonu (nefes borusuna kaçması)
• Perforasyonu olan hastalarda baryumun sızarak karın boşluğuna geçmesi
• Baryumun katılaşıp kolonda kalması ve kalın barsak tıkanması yapması
• Baryumun neden olduğu apandisit
İnce Barsak Filmi ??Tetkikten önceki 2 gün boyunca, hasta sulu gıdalar almalıdır. Tetkik öncesinde, en az
12 saatlik açlık ve barsak temizliği için müshil kullanımı gereklidir.
Hastaya baryumlu kontrast madde içirilerek maddenin ince barsaklarda ilerleyişi doktor tarafından ekranda
izlenir. Kontrast madde kalın bağırsaklara kadar ilerler ve bu esnada çeşitli pozisyonlarda filmler çekilir.
Resim 1-2. Mide-duodenum grafisi
Endikasyonlar
• Tıkanmalar
• Malabsorpsiyonlar
• Enteroklisis
• Tümörler
• İleitis terminalis
Kolon Grafisi
Lavman opak, çift kontrast kolon grafisi ya da baryumlu kolon grafisi olarak adlandırılır. Makattan baryumlu
kontrast madde ve hava verilerek kalın barsakların incelenmesidir (Resim 5-2).
330
Kolon grafisi endikasyonları
• Nedeni anlaşılamayan kabızlık ya da geçmeyen ishaller
• izah edilemeyen karın ağrıları
• Karın içinde kitle saptanması
• Dışkıyla kan görülmesi
Kolon Grafisi kontrendikasyonları
• Toksik Megakolon
• Pseudomembranous colitis (antibiyotiklere bağlı ishallerin geliştiği haller)
• Rektum (son barsak) dan biopsi alınmasından sonraki ilk 7 gün
• Yakın zamanda barsak ameliyatı geçirmiş olmak
Resim 1-3. Kolon grafisi
C. SKEN
Mide skeni
Radyoaktif işaretlenmiş sıvı ya da katı bir yemek verildikten sonra bir gamma kamera ile gastrik boşalma
ölçülür. Gastrik boşalma gecikmişse test pozitiftir. Fakat bu test gastropareziyi mekanik obstrüksiyondan ayırt
etmez.
99mTc işaretli eritrositler verilerek alt GİS kanamalarının orijini saptanabilir. Kanama skenleri kolon
görüntülemesinin zor olduğu kanamalı hastalarda çok faydalıdır.
331
Meckel skeni
Hastaya 99mTc pertechnetat enjeksiyonu yapılır ve mide mukozasının muküs salgılayan hücreleri tarafından
tutulur. Mide dışında tutulma varsa bu Meckel divertikülüdür. Çünkü burda ektopik mide dokusu bulunur.
D. ULTRASON
Ultrason aleti ile insan kulağına duyulmayan ses dalgaları oluşturulur ve karının iç bölgesine aktarılır. Karında
bulunan organlar bu ses dalgalarını yansıtıp alete geri gönderir. Alette toplanan bu dalgalar ekranda
elektronik bir görüntü oluştururlar. Ultrason karın derisinden itibaren 10-15 santim derinliğe kadar karının iç
bölgesini tarayabilir.
Hava ve suyu birleştiren sınırda ses dalgaları tamamen geri çevrilir. Eğer bağırsakta çok hava var ise,
ekranda hiç bir şey görülemez. Bu nedenle hastanın midesinin tamamen boş olması gerekir. Hastanın
muayeneden önce hiçbir şey yiyip içmemelidir. Ultrason ile saptanabilen başlıca patolojiler;
• Barsak zarlarının kalınlaşması: iltihabı gösterir (Crohn hastalığı, ülseröz kolit).
• Asit
• Organ boyutları
• Karaciğer içindeki değişiklikler (kist, yağlanma, metastaz)
• Safra kesesinde taş, safra yollarında taş, safra yollarının tıkanması, safra kesesinin kalınlaşması
• Biyopsi: İğne biyopsiler (karaciğer, böbrek vb) ultrason yardımı ile yapılır.
332
2. KARDİYOVASKULERE SİSTEM RADYOLOJİ
Sağ diafragma ön 5.-6. kaburga altında ise iyi bir inspirasyonu gösterir, aksi halde ekspirasyon arttıkça kalbin
transvers kontum artar, toraksın genişliği azalır. Bunun sonucunda kardiyotorasik oran büyük görülür.
Pulmoner kan akımında artma: sol-sağ şantta pulmoner kan akımında azalma ise: ağır pulmoner stenozda
görülür. Staz ise: sol ventrikûl yetersizliğini veya akut glomerulonefrit'i düşündürür.
Kardiyotorasik oran (a+b)/c formülüyle hesaplanır.
Şekil 2-1. Telegrafi ile kardiotorasik endeksin (CTR) hesaplanması
CTR: Yenidoğanda < 0.60, süt çocuğunda < 0.55, ve büyük çocukta ve erişkinde < 0.50 olmalıdır.
Şekil 2-2. Telegrafinin şematik görünümü
PA çekimde (normal kalp gölgesinde) sağ ventrikûl kalp kenarlarını oluşturmaz, sağ atrium ve sol ventrikûl
ortasında kalır.
Şekilde görüldüğü gibi çıkan aorta kalbin sağ üst kenarını oluşturmuyor, o bölgede vena kava superioru
görüyoruz.
Telegrafi volüm aşırı yükünü daha iyi, EKG ise basınç aşırı yükünü daha iyi gösterir.
AC kan akımı artması ile grafide geyik boynuzu görülebilirken, ileri derecede pulmoner HT gelişimi ile
budanmış ağaç manzarası görülür.
Lateral grafide de sağ atrium kalp sınırını meydana getirmez, sağ ventrikûl ve sol atrium büyümeleri
saptanabilir.
333
Şekil 2-3. Lateral grafide sağ ventrikûl ve sağ atrium
Tahta pabuç (Hollanda takunyası, sabo) kalp, pulmoner kan akımındaki azalma ile birlikte Fallot tetralojisi ve
bazen triküspit atrezisinde görülür.
Yumurta şeklinde kalp, artmış pulmoner kan akımı ile beraber, büyük arter transpozisyonunu düşündürür,
ayrıca mediasten dardır.
Kardan adam manzarası (artmış pulmoner kan akımı ile beraber) supra kardiak tipte total pulmoner venöz
dönüş anomalisini gösterir.
Süt çocuklarında timus belirgindir ve telegrafide kardiyomegali görüntüsü verebilir, yelken işareti adı verilen
telegrafi bulgusu vardır.
PA çekim sağ atrium-sol ventrikûl büyümeleri ile pulmoner arter ve aort dilatasyonları hakkında fikir verir.
Şekil 2-4. Telegrafide bazı kardiyomegali örnekleri
Ana pulmoner arterin belirginliği
Pulmoner kapak stenozu (poststenotik dilatasyon)
Pulmoner arterde artmış kan akımı (ASD, VSD, endo-kardiyal yastık defekti)
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner arter hipoplazisi
• Fallot tetralojisi
• Triküspit atrezisi
Aortada dilatasyon
• Fallot tetralojisi
• AS (post stenotik dilatasyon)
• Daha az sıklıkla PDA, Aort koarktasyonu, Marfan sendromu, Sistemik hipertansiyon
334
Şekil 2-5. Telegrafide çeşitli damar görüntüleri
Pulmoner kan akımını arttığı durumlar
Asiyanotik hasta ASD, VSD, PDA, Endokardiyal yastık defekti, PPVDA
Siyanotik hasta Büyük arter transpozisyonu, total pulmoner venöz dönüş anomalisi, trunkus arteriosus, tek
ventrikül
Pulmoner kan akımının azaldığı durumlar: Pulmoner veya triküspit kapakların ağır stenozu veya atrezisi
(Fallot tetralojisi)
Pulmoner venöz konjesyon: Sol ventrikül yetersizliği veya pulmoner venöz drenajın obstüksiyonuna bağlı
olarak gelişir (hipoplazik sol kalp sendromu, MS, Total pulmoner venöz dönüş anomalisi, kor triatriatum).
Kostofrenik sinüste en iyi görülen, kısa, artmış dansiteli transvers çizgiler görülür (Kerley-B çizgileri).
Kalp apeksi mide gazı ile aynı tarafta karaciğerin ise ters tarafındadır, değilse ciddi kalp anomalisi vardır.
Orta hatta karaciğer yerleşimi aspleni veya polispleni sendromu ile birliktedir ve beraberinde kompleks
siyanotik kalp anomalileri vardır.
Sağ aortik ark sıklıkla Fallot tetralojisi ve trunkus arteriozusda görülür.
Resim 2.1 VSD
335
EKOKARDİYOGRAFİ
iki boyutlu ekokardiyografi ile kalp ve damarların anatomik anormallikleri saptanabilir.
Doppler çalışması ile kapak darlıkları ve yetersizlikleri, kardiak santiar ve kanın geçtiği iki anatomik yapı
arasındaki basınç farkı (gradient) saptanır.
Sistemik ve pulmoner debi ölçümü yapılabilir ama tabii ki debi ölçümünde anjiografi çok daha doğru ve
yararlıdır.
Mmode ile kardiak boşlukların ve damarların, inter-ventriküler septumun ve serbest duvarların kalınlıkları
ölçülür.
Sol ventrikül sistolik (ejeksiyon fraksiyonu) ve diastolik fonksiyonları, kapakların ve interventriküler septumun
hareketleri ölçülür.
Perikardial sıvı saptanır.
Transözefageal ekokardiyografi, özellikle obez ve kronik obstruktif akciğer hastalarında göğüs duvarından
yapılan ekokardiyografinin yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilir.
Doğal ve prostetik kapak trombüslerini, endokardit vejetasyonlarını, sol atrial boşluk ve appendaj
trombüslerini, aort disseksiyonunu, interatrial septumdaki defektleri göstermede yararlıdır.
Resim 2.2 Transpozisyon
Resim 2.3 Pericarditis
336
3- ÜRİNER SİSTEM RADYOLOJİSİ
A. SİSTOSKOPİ
İnvazif ve anestezi gerektiğinden pek kullanılmaz.
B. ULTRASONOGRAFİ
En az invazif ve en yararlı anatomik incelemeyi sağlar. Ancak renal fonksiyonu ve küçük renal skarları
göstermez. Böbreğin lokasyonu, büyüklüğü, şekli ve devamlılığını gösterir.
Obstruksiyon, malformasyon, kist, kalsifikasyon ve tümörlerin gösterilmesinde yararlıdır. Renal parenkim
ekojenitesi değerlendirilir.
Doppler-ultrason ile renal vasküler akımın değerlendirilmesi yapılır. Bu yöntem ile arterial ve venöz
trombozlar, iskemi ve renal transplantasyon reddi saptanır.
C. İNTRAVENÖZ PİYELOGRAFİ
Böbrek ve toplayıcı sistemin anatomisini değerlendirmede yararlıdır. Böbreğin perfüzyon ve filtrasyon
fonksiyonları hakkında bilgi verir (Resim 6-1), ancak böbrek fonksiyonlarını değerlendirmede yeterli bir test
değildir.
Resim 3.1 IVP
IVP dilate kalikslerin (kaliektazi), renal perfüzyon anomalilerinin saptanmasında yararlıdır. Intrarenal kistik
veya solid kitlelerin yaptığı distorsiyon veya hipodens ya da hiperdens olarak görülmesi mümkündür.
D. İŞEME ('VOİDİNG') SİSTOÜRETROGRAMI (VCUG)
Mesane konturlarının vesikoüretral reflünün üretral anatominin değerlendirilmesini sağlar (Resim 6-2).
Sistoskopi ile direkt görüntüleme dışında VCUG erkek çocuklarda posterior üretral valfin tanısında kullanılan
tek metoddur. Bu yötem ile renal parankim, piyelonefritin derecesi değerlendirilemez.
337
Resim 3.2 İşeme (‘Voiding’) Sistoüretrogramı
E. RADYONÜKLEER GÖRÜNTÜLEME
Hem fonksiyon hem de morfolojik açıdan bilgi verir. Beraberinde furosemid veya kaptopril verilmesi tanısal
doğruluğu artırır.
F. RENAL BT
Daha ayrıntılı anatomik bilgi vermekle birlikte renal kitleli lezyonların (enfeksiyon, tümör, gelişimsel) orjinini ve
yaygınlığını saptamada daha çok kullanılır. Ayrıca renal travmanın derecesini saptamada önemlidir.
G. RENAL MR
Böbrek anatomisini çok az değiştiren hastalıklarda (lösemi, lenfoma, glikojen depo hastalığı)
USG ve BT ye? göre daha yararlıdır.
338
4. SOLUNUM SİSTEMİ RADYOLOJİSİ
A. RADYOGRAFİ
PA akciğer grafisinde bilateral Diyaframyı yükselten nedenler
Şişmanlık, gebelik, batında asit, HSM, karın içi tümörler, bilateral pulmoner emboli.
Konu anlatımlı TUS Küçük Stajlar Kitabını indir:
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder