Prepnotes Shots Dahiliye PDF İndir - Tus Dahiliye Kitabı - TUS Hazırlık Konu Kitapları PDF İndir

Prepnotes Shots Dahiliye Kitabını pdf formatında indir: 

Prepnotes Shots Dahiliye.pdf

Kitabın içeriği:

46 D I H İ P O K A L S E M İ T İ R O İ D D I A B E T E S M E L L I T U S O S T E O P O R O Z M E N O B E Z İ T E E N D O K R İ N O L O J İ 01 Ö Z O F A G U S M İ D E V E D U O D E N U M İ N T E S T İ N A L P A N K R E A S S A F R A K E S E S İ H E P A T O L O J İ G A S T R O E N T E R O L O J İ 37 S E M P T O M L A R / F M O B S T R Ü K T İ F H A S T A L I K L A R M E S L E K H A S T A L I K L A R I T Ü B E R K Ü L O Z E N F E K S İ Y O N H A S T A L I K L A R I . . . P U L M O N O L O J İ 16 A N E M İ L E R L E N F O M A L A R M İ Y E L O P R O L İ F E R A T İ F P L A Z M A H Ü C R E D İ S K R A Z İ L E R İ K A N A M A D İ Y A T E Z L E R İ T R A N S F Ü Z Y O N H E M A T O L O J İ 28 K V S B E L İ R T İ L E R İ K A L P Y E T M E Z L İ Ğ İ H İ P E R T A N S İ Y O N İ S K E M İ K H A S T A L I K L A R K A P A K H A S T A L I K L A R I K A R D İ Y O M İ Y O P A T İ L E R M İ Y O K A R D İ T P E R İ K A R D A R İ T M İ L E R K A R D İ Y O L O J İ 56 S I V I - E L E K T R O L İ T B Ö B R E K Y E T M E Z L İ K L E R İ G L O M E R U L O N E F R İ T L E R N E F R O L O J İ 64 V A S K Ü L İ T L E R R O M A T O İ D A R T R İ T S L E | A S | G E R İ A T R İ R O M A T O L O J İPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 1 GASTROENTEROLOJİ DİSFAJİ ÖZOFAGİYAL DİSFAJİ ⋅ Özofagusun üst 1/3’ünü tutarak disfaji yapanlar: Dermatomiyozit ve polimiyozit ⋅ Özofagusun distalini tutarak disfaji yapanlar: Akalazya, skleroderma, crest sendromu • Özefagial disfajide başlamış yutmanın devamında kusur varken orofaringeal disfajide ise yutmanın başlamasında problem vardır. • Orofaringeal Disfaji: Yapısal, nörolojik ve miyojenik olarak üç gruba ayrılır. o Yapısal nedenler: Zenker divertikülü, servikal web, krikofaringeal patolojiler, neoplazi, osteofitler, boyun-kraniyal cerrahi, radyasyon, enfeksiyonlar, koroziv yanıklar, KT’ye bağlı mukozit ve konjenital anomaliler. DAHİLİYE Özofagiyal Disfaji Katı Gıdalar Mekanik Obstrüksiyon Aralıklı İlerleyici Kronik mide yanması, kg kaybı yok Yaş >50, kilo kaybı var Peptik Schatzki Halkası Ülser Kanser Katı ve Sıvı Nöromusküler Hastalık Aralıklı İlerleyici Diffüz özofagiyal Spazm Kronik mide yanması Yaş >50, kilo kaybı var Skleroderma Akalazya Göğüs Ağrısı Disfaji Orofarengeal Özofageal İnme öyküsü, disartri, öksürük, boğazda takılma hissi, aspirasyon Aralıklı İlerleyici Progresif, önce katı sonra sıvılara Katı ve sıvılara aynı anda Yapısal lezyon Kanser ekarta et Motor bozukluk Akalazya (?)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 2 ENDOSKOPİ ENDİKASYONLARI • Ailede üst GİS malignite öyküsü • İstemsiz kilo kaybı • 55 yaş ve üzeri yeni başlayan dispeptik yakınmalar • Disfaji veya odinofaji varlığı • İnatçı bulantı-kusma • Üst GİS kanama / DEA gelişmesi • Tıkanma sarılığı • Epigastriumda ele gelen kitle veya periferik LAP GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI • Patogenezde rol oynayan en önemli faktör AÖS yetmezliğidir. • Tipik semptomlar: Retrosternal yanma, regürjitasyon. • Ekstraözefagiyal: Es. İlişkililer öksürük, larenjit, astım, dental erozyonlar. • Alarm Sx: Disfaji, DEA, Kg kaybı, GİS kanama, ileri yaş, GİS ca öyküsü. • GÖRH şüphesi → alarm sx var → endoskopi • GÖRH şüphesi → alarm sx yok → yaşam tarzı değişikliği → başarısız → PPI, H2 → yanıt yok → Sırasıyla; Endoskopi, Manometri, pH impedans o pH impedans altın standart tanı yöntemidir. • Alarm semptomları yok ama tipik semptomların PPI ile düzelmesi tanı koydurur. AÖS basıncını arttıran durumlar: ⋅ Hormonlar: Gastrin, motilin, substance p ⋅ Beslenme: Yüksek proteinli diyet ⋅ İlaçlar: Alfa ve beta adrenerjik agonistler, PGF2a, domperidon, kolinerjik agonistler, metoklopramid  Barret Metaplazisi: o Özofagus alt uç skuamöz epitelin goblet hücresini içeren kolumnar epitele dönüşümüdür. o GÖRH’te Barret Metaplazisi ve adenokanser riskini arttıranlar: Obezite, Erkek cinsiyet, >60 yaş, Safra reflüsü o Yaklaşım: Displazi yoksa 3 yılda bir endoskopi, düşük dereceli displazide 6-12 ayda bir endoskopi. Yüksek derecelide ise endoskopik tedavi veya cerrahi. Reflü→Barret metap. →Displazi→AdenoCa  Gebelerde reflü tedavisinde ilk antiasit verilir.  Skleroderma iç organlardan es. Özofagusu tutar. Özofagus alt 2/3 kısmını tutarak aperistaltizm yapar. AÖS basıncını düşürerek reflüye zemin hazırlar. Reflü zemininde de özofajit ve ülsere yaralar görülebilir. Reflü Özofajitte Evreleme ⋅ Grade A: Bir veya 5 mm’den küçük iki adet tepeleri birleşmeyen lezyon ⋅ Grade B: Bir veya 5 mm’den büyük iki adet tepeleri birleşmeyen lezyon ⋅ Grade C: Tepeleri birleşen ancak lümen çapının %75’ten azını tutan lezyon ⋅ Grade D: Lümen çapının %75’ten fazlasını tutan mukozal lezyon. AKALAZYA • Peristaltizm kaybı, AÖS’de yetersiz gevşeme ve tonus artışından kaynaklanır. VİP ve NO azalmasının da patogenezde yeri vardır. HSV tip 1 (primer), T.Cruzi ( -Chagas- sekonder akalazya) • Kronik irritasyona bağlı SCC riski artmıştır. • Tanıda ilk Ba’lu grafi -> Kuş gagası, proksimalde genişleme, orta ve alt segmentlerde peristaltizm kaybı. • Hem sıvı hem de katı gıdalara karşı ilerleyici disfaji. • Myenterik pleksus (Aurbach pleksusu)’da fibrozis olursa akalazya gelişir. • Tedx: KKB, Nitrat, Botilismus toksini (es. nüks eden), balon dilatasyon, myotomi (POEM), cerrahi olarak Heller miyotomi + Nissen fundiplikasyonu DİFFÜZ ÖZOFAGEAL SPAZM (DÖS) • Ba’lu gr → Tirbüşon görünümü • Tanı: manometri (Spastik ve non-peristaltik kont.) • AÖS gevşeme ve basıncı genelde normaldir. • ALS zemininde gelişebilir. • Tedx: KKB, Endoskopik dilatasyon, myotomi Nutcracker’da yüksek amplitüdlü ve peristaltik kontraksiyonlar (hipertansif özofagus), AÖS basıncı >180 mmHg’dir. Prekordiyal ağrı ön plandadır.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 3 Ba’lı Grafinin Endoskopiden üstün olduğu durumlar ⋅ Divertiküller ⋅ Darlıklar ⋅ Fistüller ⋅ Dıştan bası yapan durumlar ZENKER DİVERTİKÜLÜ • İleri yaş hastalığıdır (70’li yaşlar) • Disfaji ve regürjitasyon sık, sindirilmemiş gıdalar kronik irritasyona yol açıp kanamaya neden olabilir. • Akalazya gibi kronik irritasyona bağlı SCC’ye yol açar. • Asemptomatiklerde takip yeterliyken, > 1 cm ya da semptomatiklerde krikofaringeal myotomi + kese rezeksiyonu uygulanır. Tanı Ba’lu grafiyle konur. • Zenker ve epifrenik divertikül prekanserözdür. ENFEKSİYÖZ ÖZOFAJİT • Es. neden kandida albikanstır. • Es. Viral etken → HSV-1 • HIV enfeksiyonunda es. → CMV Kandida: Hiperemik mukozada beyaz plaklar, mikroskopide psödohif, tedavide Flukonazol ilk tercihtir. HSV: Es. HSV-1 ile gelişir. Şiddetli odinofaji, distal özefagusta multiple veziküler ülserler vardır. Biyopside intranükleer inklüzyon (Cowdry A). Tedavide Asiklovir ilk tercihtir. CMV: Transplant alıcıları ve ca tedavisi alanlarda sıktır. Tedavide ilk tercih Gansiklovir/valgansiklovir HPV: Yassı hc özofagus ca riski artmıştır.  İlaca bağlı özefajitte es. suçlanan tetrasiklindir.  Eozinofilik Özefajit: PPI tedavisine yanıtsız retrosternal yanma, endoskopide özofagusun halka gibi görülmesi.  Enfeksiyöz özefajit: İmmünsüprese hastada odinofaji varlığında en olası tanıdır. İlk tetkik endoskopidir.  Korozif madde içen bir hastada perforasyon şüphesi varsa ilk tetkik → Direk Grafi, perforasyon ekarte edildikten sonra endoskopi yapılmalıdır.  Korozif özofajit komplikasyonları: Striktür, Özofagus squamöz kanser. SCHATZKİ HALKASI • Distal özofagusta görülür. Sadece katı gıdalara karşı disfaji vardır (aralıklı). GÖRH sonrası veya idiyopatik olabilir. • Endoskopik balon ya da buji ile halka dilate edilerek /yırtılarak tedavi edilir. ÖZEFAGUS YIRTIKLARI Mallory-weis Sendromu • Alkol alımı sonrası ve hamilelerde görülen şiddetli kusmaya bağlı lineer mukoza yırtığına bağlı üst GİS kanamasıdır. Boerhaave Sendromu • Özofagus basıncındaki ani artışa bağlı tüm katmanlardaki yırtılmadır. • Aşırı alkol alımı sonrası ani ve kuvvetli öğürmekusmaya bağlı görülür. Sol hipokondriyuma omuz/sırta yayılan ağrı. • FM: boyunda subkütan amfizem ve krepitasyon • İlk yapılması gereken PA Akciğer grafisidir. (Mediastende hava). Endoskopi yapılmamalıdır.  Özofagus Ca: Yaşlı hasta, kg ↓, ilerleyici disfaji  Özofagusun es. benign tümörü → Leiyomiyom  Özofagusun es. kanseri → SCC (es. 1/3 orta özofag.)  Barret özofagus ile ilişkili olan adenokanser (es. 1/3 alt özofagus)  Tümörün lokal (T) yayılımı ve LN (N) için en değerli yöntem → Endoskopik USG  Varlığında özefagus ca riskinin en fazla arttığı hastalık tylozistir. Özefagus SCC gelişme riskini arttıran durumlar: ⋅ Sıcak içecekler, kronik iritasyon, kostik yanıklar ⋅ HPV, sigara, alkol, nitratlar, fungal toksinler ⋅ Plummer-Vinson, mediastene RT ⋅ Zenker, Akalazya, Epifrenik divertikül ⋅ Fanconi, Tylozis, Selenyum, Çinko, A vit, Molibden eksikliğiPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 4 DİSPEPSİ • Dispepsinin %70’i fonksiyoneldir. Organik dispepsilerin es. nedeni peptik ülser ve GÖRH’dür. • Fonksiyonel dispepsi ROMA IV kriterleri: En az 6 ay önce başlayıp, en az 3 aydır devam eden; postprandiyal şişkinlik, erken doyma, epigastrik ağrı-yanma gibi semptomlardan en az biri ve bu semptomlara neden olabilecek organik nedenlerin ekarte edilmiş olması (endoskopi dahil) • 55 yaş üstü + ikaz edici bulgulardan biri ile ilk defa gelen hastalara öncelikle endoskopi yapılır. • 55 yaş altı, ikaz edici bulgusu olmayan ve fonksiyonel dispepsi düşünülen hastalarda 3 yaklaşım vardır. o HP için → Test et, tedavi et o Direkt ampirik asit süpresyonu ve prokinetik tedavi o Daha önce yapılmamışsa endoskopi Dispepside İkaz (Alarm) Bulguları ⋅ Kg kaybı (açıklanamayan) ⋅ Disfaji, odinofaji, ⋅ Sarılık, kanama, anemi ⋅ Dirençli kusma ⋅ Abdominal kitle ⋅ Malabsorbsiyon bulguları ⋅ Organomegali, LAP ⋅ Ailede malignite GASTRİTLER Akut gastrit: • Es. sebep enfeksiyonlardır (es. HP). Ani başlangıçlı karın ağrısı, bulantı-kusma ile seyreder. Mide Ca riskini arttırmaz. Akut erozif (hemorajik) gastrit: • Mide mukozal bütünlüğünün bozulması ve yüzeyel doku kaybı sonucu oluşur. • Patogenez: Gastrik mukozal kan akımının azalması, mukus ve HCO3 azalması, asit ve gastrin artışı, H+ geri emiliminin azalması, mukozal hc yenilenmesinin ve lokal prostoglandin sentezinin azalması. • NSAID es. nedendir. Stresle ilişkili mukozal hasar (yanıklarda curling, sss hastalığı, travma, cerrahi ile cushing ülserleri, mekanik ventilasyon, koagülopati, sepsis, multiorgan yetmezlik (stresle ilişkili erozyonlar es. fundus ve korpusta gözlenir), Alkol. Kronik Gastritler: • Genel olarak es. nedeni HP’dir (Tip B gastrit). Diğer; İdiyopatik, ilaçlar ve otoimmünitedir. • Tip A: Fundus-Korpusta, otoimmün, asidite ↓, gastrin ↑, pernisiyöz anemi, mide ca ve karsinoid tm ile ilişkili. • Tip B: Antrumda, HP nedenli, asidite ↑, gastrin değiş- ken, dispepsi ve duodenal ülser ile ilişkili. Kronik Gastritlerin mide ca’ya ilerlemesi: Atrofik Gastrit (AG) → Multifokal AG → Gastrik atrofi → İntestinal metaplazi → Displazi → Mide Ca Atrofik Gastrit: • Gastrik katlantıların kaybolması ve mukozal damarların daha da belirginleşmesi. • Atrofik gastrit → multifokal atrofik gastrit → gastrik atrofi → intestinal metaplazi → Displazi → Gastrik Ca Hipertrofik Gastropati (Menetrier hastalığı) • Mide fundus ve korpusta dev gastrik kıvrımlar (beyin gibi), protein kaybı, hipoklorhidri, hiperplazi, kistik dilatasyon, mukozal kalınlaşma ile karakterizedir. Patogenezde TGF-a’nın aşırı salınımı rol oynar. • Prekanserözdür. • Tedavide ilk tercih setuksimab’dır. HELİCOBACTER PYLORİ • En önemli kolonizasyon faktörü bakterinin üreaz enazim aktivitesine sahip olmasıdır. • Ekstraintestinal: Kronik İTP ve kr. ürtiker ile ilişkili olabilir. İnvaziv (endoskopik) Non-invaziv (non-endoskopik) ⋅ Üreaz testi (hızlı sonuç) ⋅ Kültür (pahalı ve zor, en spesifik, antibiyotik direnci) ⋅ Histopatoloji ⋅ Direkt yayma ⋅ Seroloji (Eradiskasyon Kontrolünde kullanılmaz) ⋅ Solunum testi (doğruluk oranı en yüksek) (eradikasyonun kontrolü) ⋅ Gaita testleri (eradikasyon k.) ⋅ İdrar testleri (eradikasyon k.)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 5 Tedavi: • Klaritromisin ve metronidazol direnci tedavinin başarısını azaltır. Bu durumda 4’lü tedavi verilir. • TR’de: PPI + Bizmut + Tetrasiklin + Metronidazol (PBTM) • Kurtarma tedavisi: PPI + Amoksisilin + 2 farklı atb (Levo, doksisiklin, rifabutin, nitozoxantide) • Klasik 3’lü tedavi: PPI+ 2 atb (klaritromisin, amoksisilin, tetrasiklin, metronidazol) → 7-14 gün • Başarı oranı arttığı için 14 günlük tedavi önerilir. Eradikasyon kontrolü yapılmalıdır. PEPTİK ÜLSER • Peptik ülserin (gastrik + duodenal) es. sebebi HP’dir. • Gastrik ülserin es. sebebi NSAID, duodenal’in es. sebebi yine HP’dir. • Duodenal ülser hiperasidite, gastrik ülser ise normo /hipoasidite ile seyreder. • Gastrik ülserde biyopsi ile malignite ekarte edilmeli ve sonuç benign olsa bile endoskopi ile takip edilmeli. • Duodenalde biyopsi ve endoskopik takip gerekmez. • NSAID ilişkili gastroduodenal hasarı önlemede en etkili yöntem → PPI + selektif COX-2 inhibitörü Peptik Ülseri olan bir hastada; o Ani ve şiddetli karın ağrısı → Perforasyon o Karın ağrısı bele/sağ üst kadrana vurması, antiasitlerle geçmeyip devamlı olması → Penetraston o Yemeklerle artıp, bulantı-kusma’nın eşlik ettiği ağrı → Mide çıkış obstrüksiyonu NSAID alanlarda Gİ komplikasyon riskini arttıranlar ⋅ Yaş (65 üzeri), ⋅ Geçirilmiş ülser kanaması (eö. risk) ⋅ Peptik ülser öyküsü ⋅ Yüksek doz NSAID ⋅ Multiple NSAID ⋅ Aspirin veya steroid alımı ⋅ Birlikte diğer sistemik hastalıklar ⋅ Antikoagülan ilaçlar MİDE TÜMÖRLERİ • Klinik olarak en önemlisi gastrik adenokanserdir (midede es. malign tm). Midede es. görülen polip dışı benign tm leiyomiyomalardır. Nadir görülenler: Stromal tm ve lenfomalardır. Adenokanser: Lauren Sınıflaması: • İntestinal Tip: Daha sık görülür. Yaşla beraber riski artar, Distal tutulum sıktır. HP ilişkilidir. Altta yatan instestinal metaplazi vardır. WNT yolak aktivasyonu ile yakın ilşkilidir. E>K • Diffüz tip (Linitis Plastica): Genç yaşlarda daha sıktır ve prognoz daha kötüdür. HP ilişkisi yoktur. Gastrik kalıntılar tamamen silinmiş olabilir. Taşlı yüzük hc’leri görülebilir. E=K o E-cadherin kaybı, oluşumundaki en önemli basamaktır. Mide Ca Risk Faktörleri Kesin risk faktörleri Olası risk faktörleri ⋅ H.pylori, EBV, Sigara ⋅ Lynch sendromu (nonpolyposis coli) ⋅ Peutz-Jeghers sendromu ⋅ Kr. Atrofik gastrit ⋅ Gastrik adenomatöz polipler ⋅ Gastrektomi sonrasında mide dokusunun kalması ⋅ İntestinal metaplazi, displazi ⋅ Aile öyküsü ⋅ Obezite ⋅ Alkol ⋅ Fazla tuz, nitrat, karbonhidrat tüketimi ⋅ Düşük meyve-sebze, vit A-C tüketimi ⋅ Menetrier hastalığı ⋅ Kronik peptik ülser ⋅ Düşük sosyoekonomik durum  Mide, ekstranodal lenfomaların es. yerleştiği yerdir. o Maltoma ve DBBHL es. görülenlerdir.  GİST: o Es. mideye yerleşir. o Cajal hc’lerden köken alır o C-KİT (CD-117) patolojik belirleyicidir. o Prognostik faktörler: Mitoz sayısı, tümör boyutu ve tümörün yerleşimi (mide iyi, ince bağırsak kötü) o İmatinib ilk tercih ilaçtır.  Üst GİS kanamasının es. sebebi peptik ülserdir. En şiddetli ve mortal olan ise özofagus ve mide varis kanamasıdır. Hematemez üst GİS kanaması ile ilişkilidir. (melena ve hematokezya hem üst hem alt)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 6 Üst GİS Kanamalarda Mortalite Kriterleri (Rockall Skoru) • Yaş > 60, Nabız: >100/dk, sistolik <100 100="" a="" ab="" aktif="" belirtileri="" endoskopide="" g="" gruplar="" hastal="" hematemez="" hematokezya="" hipotansiyon="" iddetli="" ikardi="" irrigasyonla="" k="" kan="" kanama="" kanser="" kby="" koroner="" ksek="" ky="" lmayan="" mallory-weiss="" mmhg="" n="" olmamas="" risk="" riskli="" siroz="" stergeleri="" ta="" tan="" taze="" te="" y="" z=""> 100/dk) ⋅ Postural hipotansiyon ve şok ⋅ Bağırsak seslerinin artması ⋅ Sık melena ⋅ 60 yaş ve üzeri hastalar ⋅ Koagülasyon bozukluğu veya antikoagülasyon ⋅ Birlikte sistemik hastalık ⋅ Büyük ülser kanaması (> 2cm), ⋅ Bulbus arka duvar ülser kanaması veya transfüzyon ihtiyacı ⋅ Varis kanaması ⋅ Hastanede tekrar kanama ⋅ Şiddetli kanama bulguları  Üst GİS kanaması düşünülen her hastada endoskopi endikasyonu vardır.  Endoskopide ülser kanaması Forrest Klasifikasyonuna göre yapılır. o FI: Aktif kanayan ülser (Ia: Fışkıran, Ib: Sızıntı) o FII: Aktif kanamayan ülser (IIa: görünen damar, IIb: yapışkan taze pıhtı, IIc: ülser tabanında hematin) o FIII: Tabanı fibrinle kaplanmış ülser o FIa, FIb, FIIa, FIIb endoskopik tedavi, FIIc ve FIII izlenir. İRRİTABLE BAĞIRSAK SENDROMU (İBS) • Yapısal (organik) nedenlere bağlı olmayan karın ağrısı, rahatsızlık hissi ve değişen bağırsak alışkanlıkları ile karakterize fonksiyonel bir hastalıktır. • İshal, kabız ve karışık tip olarak üçe ayrılır. • K>E, 45 yaşından önce başlar. • ROMA IV Kriterleri: o Son 3 ayda haftada en az bir gün karın ağrısına eşlik eden 2 parametre;  Defekasyon ile ilişki  Dışkılama sıklığında değişiklik  Dışkı şeklinde değişiklik o Şikayetlerin en az 6 ay önce başlaması ve son 3 aydır tanı kriterlerini karşılaması gerekir. o ROMA IV kriterleri + öykü ve FM’de alarm bulgusu olmayan ve lab tetkikleri (hemogram, TSH, CRP, ishal ise çölyak ab) normal olanlar İBS tanısı alır. Alarm Bulguları o >50 yaş yeni başlayan semptomlar o Kilo kaybı, gece semptomları o Gaytada gizli kan, hematokezya/melena, anemi o Ailede kolorektal ca o Ailede İBH öyküsü • Tedavide yüksek lifli diyet ve egzersiz önerilir. • FODMAP diyetten uzaklaştırılır. DİYARE • Açlık ile osmotik diyarede azalma beklenirken, sekretuvarda ise açlığa rağmen devam eder. • Fekal osmotik gap 50-100 mOsm/kg’dir. >100 ise osmotik, <50 2-4="" 2="" akut="" d="" hf="" ise="" l="" n="" persistan="" r.="" sekretuvar="" ve="">4 hf ise kroniktir. Osmotik Diyare Sekretuvar Diyare • Karbonhidrat malabsorbsiyonu • Laktaz eksikliği • Whipple hastalığı • Çölyak • Kronik pankreatit • Osmotik laksatif kullanımı • Mg, P04, SO4 tuzları • İBH • Enfeksiyöz diyareler • İlaçlar toksinler • Divertikülit • Kronik alkolizm • Nörendokrin tm • Addison hastalığı • Villöz adenom, kolon ca, lenfoma Motilite Bozuklukları İnflamatuvar Diyare • Irritabl bağırsak sendromu • Hipertiroidi • Postvagotomi • Prokinetik ilaçlar • Viseral nöromyopatiler • Enfeksiyon • İBH • Maligniteler • Divertikülit, iskemik kolit, • Radyasyon koliti • Lenfositik ve kollajenöz kolit • Eozinofilik gastroenterit • İnce Bağırsak tipi diyare: Dışkı miktarız fazla, defekasyon sayısı az, ağrısız, kansız ve rahatlama hissi. • Kolon tipi: Ağrılı, kanlı, sık ve az ve tenezm olması.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 7 • Akut diyarenin es. nedeni enfeksiyonlardır. Erişkinde es. neden Norovirüs/Norwalk virüs’tür. Enfeksiyon dışı es. neden ilaçlardır (öz. Antibiyotikler) • Basit sulu diyare: Rota, norwalk vd. enteroinvaziv e.coli (ETEC) • Kanlı Diyare: Shigella, C. Jejuni, enteroinvaziv E.coli (EIEC), enterohemorajik E. Coli (EHEC), E. Histolitica, yersinia enterokolitika • Persisten diyare: Giardia, enteropatojenik E.coli (EPEC) • Gaita mikroskopisi: o Bol PNL ve Eritrosit → Shigella, non-tifoidal Salmonella o Bol PNL ve Eritrosit + Antibiyotik → C.difficile o Bol lenfosit → Salmonella typhi (enterik ateş) o Hiçbir şey yoksa → Viral MALABSORBSİYON • Diyare, kilo kaybı ve malnütrisyon ile seyreder. Etiyoloji ve ilişkili Semptom/Bulgular • Protein malabsorbsiyonu → Kas kitlesinde azalma, ödem • Karbonhidrat ve yağ malabsorbsiyonu→ Abdominal kramp, diyare, gaz, kg kaybı • Esansiyel yağ asitleri → Dermatit • Çinko → Dermatit, diyare • Selenyum → Kardiyomiyopati (Keshan hastalığı) • Bakır → Anemi, nöropati • A vit→ Gece körlüğü, hiperkeratoz • K vit→ Ekimozlar • Ca ve D vit → Osteomalazi, tetani, parestezi • Kantitatif yağ absorbsiyon testi steatoreyi göstermede en değerli testtir. ( >7gr/gün yağ →Steatore) • Pankreas yetmezliğine bağlı malabsorbsiyonda en spesifik test bentromid, en sensitif sekretin stimülasyon testidir. • Protein kaybında → Fekal a-1 antitiripsin klirensi ve kimotripsin düzeyine bakılır. • Karbonhidrat malabsorbsiyonu: D-Xylose, Hidrojen nefes testi. D-Xylose ince bağırsak hastalıklarında bozuk, pankreas hastalıklarında normaldir. • Laktoz intöleransında H2 solunum testi kullanılır. • Kronik beslenme yetersizliğinde en yaygın kullanılan test albumindir. • Fibronektin beslenme sonuçlarını değerlendirmede kullanılan yarı ömrü en kısa belirteçtir. Bağırsak Biyopsisinin tanısal olduğu malabsorbsiyonlar: • Abetalipoproteinemi • Agamaglobinemi • Whipple Hastalığı ÇÖLYAK HASTALIĞI • Es. duodenum tutulur. • İntestinal T-hc’li lenfoma, B-hc’li lenfoma ve GİS ca riski artmıştır. • HLA-DQ2/HLA-DQ8 tüm hastalarda pozitiftir. • En değerli serolojik testler: o Anti-doku transglutaminaz antikoru o Anti-endomisyum antikoru o İnfertiliteden ve dermatitis herpetiformis gelişiminden sorumlu anti-tissue transglutaminaz Ig’dir. • Biyopsi: Villöz atrofi, kript hiperplazisi, intraepitelyal lenfosit artışı. • Tipik cilt lezyonu: Dermatitis herpetiformis  Klasik : Semptom(+), Histoloji (+), Seroloji/HLA (+)  Atipik: atipik Sx (+), Histoloji (+), Seroloji/HLA (+)  Sessiz: Semptom (-), Histoloji (+), Seroloji/HLA (+)  Latent: Sx (-), Histo (-), Seroloji/HLA (+)  Lenfanjiektazi: o Protein kaybı, hipoproteinemi, ödem o Hipokolesterolemi, lenfopeni o Biyopsi: Aşırı dilate lenfatik kanallar  Laktoz İntölerans: o Süt ve süt ürünleri tüketimi ile karın ağrısı, gaz ve ishal (osmotik) o H2 solunum testi (+)  Whipple Hastalığı: o Eklem tutulumu, periferik LAP, kardiyolojik ve nörolojik bozukluk o Lamina propriada PAS (+) makrofaj  Abetalipoproteinemi: Ataksi, retinitis pigmentoza, serum kolesterol ve trigliserid düşüklüğü ile gider, periferik yaymada akantositler görülür. Epitel hc’lerinde yağ damlaları görülür.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 8 İNFLAMATUAR BAĞIRSAK HASTALIKLARI Özellikler Ülseratif Kolit Crohn Anatomik özellikler Sadece kolon (çekum tutulumunda backwash ileitis), daima rektum, diffüz tutulum Tüm GİS, en sık terminal ileum (%70), %40 ince bağırsak+kolon, %20 sadece kolon, nadiren rektum, segmenter tutulum, perianal hastalık (%35) Patolojik özellikler Mukoza ve submukozada inflamasyon, yüzeyel ülserler, kript morfolojisinde bozulma ve abseleşme, psödopolip (inflamatuvar polip) Transmural ve lenfosit ağırlıklı inflamasyon, nonkazeifiye granülom, en erken lezyon aftöz ülserasyon daha sonra derin ülserasyon, bağırsak duvarında kalınlaşma. Ağırlıklı semptomlar Sık ve az miktarda kanlı diyare, anemi, tenezm, nadiren karın ağrısı, sigara semptomları (↓) Es. klinik kanlı ishal Es. kansız diyare, karın ağrısı, malabsorbsiyon bulguları, sigara semptomları ve nüksü artırır. Seroloji p-ANCA* genelde (+), ASCA (-) p-ANCA genelde (-), ASCA (+) Endoskopi Diffüz vaskülerite kaybı, mukozal ödem, frajilite, hiperemi, hemoraji, yüzeyel erozyon ve ülserler. Kronik dönemde mukozal atrofi ve psödopolipler Aftöz ülserler, lineer derin ülserler, ülserlerin etrafında normal görünümlü mukoza 'skip area', yama tarzı inflamasyon, kabalaşmış kaldırım taşı görünümlü mukoza, lümende daralma (ip belirtisi) Baryumlu radyoloji Küçük ülserasyon, psödopolipler, kronik dönemde haustra kaybı, kurşun boru görünümü, kolonda kısalma Segmenter değişiklikler, ülser, fistülleşme, daralma 'ip belirtisi', kaldırım taşı görünümü Ekstraintestinal belirtiler Göz, cilt ve eklem bulguları olabilir, sklerozan kolanjit tipik Göz, cilt ve eklem bulgulan olabilir, kolelitiazis tipiktir Komplikasyonlar Toksik megakolon ve uzun dönemde kolon kanseri Obstrüksiyon ve fistülizasyon önplanda, striktür, abse, perianal hastalık, nütrisyonel bozukluk • Crohn patogenezinde en önemli genetik mutasyon → NOD2 (CARD15) • Crohn’da olup ÜK’de beklenmeyenler: o Safra taşı (Kolesterol taşı), üriner sistemde kalsiyum okzalat taşları o Vitamin eksiklikleri, osteomalazi • ÜK’de hastalık aktivitesinden bağımsız ekstraintestinal bulgular: o Primer sklerozan kolanjit o Üveit, sakroileit, ankilozan spondilit o Piyoderma gangrenozum • Toksik Megakolon: ÜK’de karın ağrısı, ateş, taşikardi, distansiyon. Direkt grafi → kolonda >6cm genişleme o Ba’lı grafi ve kolonoskopi kontraendike. • ÜK tanılıda kolestaz/kolanjit → PSK • ÜK ve kolon taraması: o Pankolit → 8-10 yıl sonra kolonoskopi o Sol kolit → 15 yıl sonra kolonoskopi • Kalprotektin: İBH ayırıcı tanısı, aktivitesi ve tedavi izleminde kullanılan gaita belirtecidir. İBH’da Sigara: - Ülseratif kolit riskini AZALTIR - Crohn riskini ARTTIRIR Tedavi: • ÜK: Akut → 5-ASA, steroid, Siklosporin, Anti-TNF İdame → 5-ASA, Azatioprin, Siklosporin, Anti-TNF Crohn Tedavi Algoritması Hastalık şekli Hafif-Orta Orta-Ciddi İleit Uzun salınımlı Budesonid Steroid indüksiyonu Anti-TNF (İnfliximab, golimumab adalimumab, certolizumab) Ustekinumab,Vedolizumab Tofacitinib,Natalizumab Destek tedx: Oral stop,TPN İleokolit/Kolit Üst GİS tutulumu İmmünmodülatör Anti-TNF Ustekinumab / Vedolizumab Perianal Hastalık İmmünmodülatör (Azatioprin, 6 merkaptopürin) Anti-TNF Atb(Metronidazol,Siprofloksasin) Geçici diversiyon Cerrahi Fistülizan Oral stop/TPN Hastalık  Psödomembranöz Enterokolit (C. Difficile) o Geniş spektrumlu atb kullanımı sonrası ateş, karın ağrısı, ishal ve lökositoz. o Tanı gaitada toksinin gösterilmesi ile konur. Glutamat dehidrogenaz hızlı tarama testi olarak kullanılır. o Tedavi: hafif ise p.o metronidazol, şiddetli ise po Vankomisin.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 9 KOLOREKTAL POLİP VE KANSERLER  Karsinoid Sendrom: Flushing, diyare, hipotansiyon atakları + KC’de kitle. o Karsinoid Tm: Tanıda 5-HIAA ( idrarda serotonin metaboliti) o Karsinoid Tm prognostik faktörler: çap (< 2 cm), yerleşim (rektum ve apendiks iyi prognoz) Kolorektal Polip ve Kanser Sendromları Sendrom Genetik Dağılım Bulgular/Diğer Ca Peutz Jeghers STK11 İB, kolon, mide İB intussepsiyon, orokütanöz melanin birikimi, GİS’te multiple hamartmatöz polip FAP APC Kolon Retinal pigment hipertrofisi Cowden PTEN Kolon El-ayakta keratoz, meme ve tiroid ca (kolorektal ca yapmaz) HNPCC (Lynch) MLH1- MSH2 Kolon Endometrium, over, mide, pankreas MYH Polipozis MYH Kolon Retinal pigment hipertrofisi. Osteom, duodenum, meme, deri Juvenile Polipozis PTEN, SMAD4 İB, Kolon, Mide Pulmoner arteriovenöz malfor.  Es. görülen polipozis → FAP o APC gen mutasyonu, kolon ca gelişme riski %100, es. sol kolonda. o Tarama: 10-12 yaşlarından itibaren yıllık sigmoidoskopi ile. o Tanıdan sonra → Proktokolektomi  Gardner: Kolonda polip, kemiklerde osteom, ampüller (duodenum) tm ve konjenital retina pigment epiteli hipertrofisi  Peutz-Jeghers pankreas ca riskini en fazla arttıran genetik sendrom.  Lynch Sendromu: o En az 3 akrabada (en az biri, birinci derece) o En az iki ardışık kuşakta görülmesi o En az bir vakanın 50 yaş altında olması o Tarama: 25 yaşından itibaren 2 yılda bir kolonoskopi. Kolorektal Adenokanser Risk Faktörleri & Koruyucu Faktörler Riski arttıranlar Riski azaltanlar • Yaş (>45) ve aile öyküsü, Erkekcinsiyet • Hayvansal yağlardan zengin, posasız (fiber az), fazla kırmızı et ve yüksek kalori içeren beslenme, • Sigara ve alkol kullanımı, • Obezite, DM, İnsülin direnci • Polipozis koli ve non-polipozis sendromu (Lynch sendromu), • İnflamatuvar bağırsak hastalıkları, • Streptococcus bovis bakteremisi, • Üreterosigmoidostomi • Fiziksel aktivite • Meyve-sebze ve yüksek fiberli diyet • Kalsiyumdan zengin beslenme • Aspirin ve bazı NSAID’ler • Folik Asit, Dvit • Es. yerleşim yeri → Rektosigmoid (sol kolon) • Altın standart tarama → 10 yılda bir kolonoskopi • Sağ yerleşimli ca: Daha az semptomatik, kg kaybı, anemi (gizli kanama) • Sol yerleşimli: Daha semptomatik, kabızlık, obstrüksiyon, rektal kanama ve tenezm. • En uzak metastaz → KC • Prognoz ve nüks için kullanılan marker → CEA Kolon Ca Koruyucu İlaçlar: Aspirin ve NSAID Kolon kanserinde evreleme (Dukes Evrelemesi) Dukes Nümerik Patoloji 5 yıllık sürvi A I Mukoza ve submukozaya sınırlı > % 90 B1 IIa Musküler tabakada 85 B2 IIb Serozada 70-80 C III Regional lenf nodları 35-65 D IV Uzak metastaz 5 • Dukes A ve B1 → Cerrahi rezeksiyon • Dukes B2 ve C → Cerrahi + 5-FU • Dukes D → KT. Rezeksiyona uygun soliter metastaz varsa primer cerrahi ile birlikte metastazektomi. AKUT VE KRONİK PANKREATİT • Es. nedenler safra taşı ve alkoldür. • Öne eğilmekle azalan, beli kuşak tarzında saran ağrı ile karakterizedir. • Grey Turner (lomber bölgede) , cullen işareti (göbek etrafında) gibi ekimotik cilt lezyonları görülür. Kolonoskopi Taraması Lezyon → kolonoskopi sıklığı • 1-2 adenom, <1 10="" 1="" 1cm="" 2-6="" 2="" 3-10="" 3-5="" 3="" 48="" 5-10="" adenom="" akut="" amilaz.="" amilaz="" ap="" astroenteroloji="" atak.="" ay="" b="" ba="" bak="" belirlemede="" cm="" d="" da="" dahiliye="" de="" dokisttir.="" durumlar:="" en="" erisinde="" ge="" hipertrigliseridemi="" i="" ilk="" inde="" kriterleri="" kronik="" ksekli="" kselen="" l="" lanlar:="" lprepnotes="" n="" nda="" nem="" normal="" o="" olabildi="" olas="" pankreatit="" prognozu="" ps="" ranson="" ras="" reli="" s="" saat="" serrated="" serumda="" sesil="" shots="" tan="" tane="" uzun="" ve="" veya="" vill="" vuru="" y="" ya="" z="" zerine=""> 55 • Lökosit > 16.000 • LDH > 350 IU/l • AST > 250 IU/l • Glukoz > 200 mg • BUN > 45 mg/dl (5 mg/dL ↑) • Ca < 8 mg • PO2 < 60 mmHg • 6 lt’den fazla sıvı açığı • Baz açığı > 4 mEq/l • Hct’de %10’dan fazla düşüş. • BUN: >25 mg/dL (8.9 mmol) İmpared mental status: Bozulmuş mental durum SIRS Age: > 60 Plevral efüzyon Kronik Pankreatit • Alkol kullanımı (es.), karın ağrısı, kg kaybı, DM, steatoreli hastada en olası tanıdır. Tanı yaklaşımı: o Sırasıyla: BT, MR/MRCP, End USG, Sekretin uyarı testi (en sensitif), ERCP o Bulgular: Pankreas kalsifikasyonu, konturlarda düzensizlik, kanalda dilatasyon. • Psödokist, pankreasın es. kistik lezyonudur (EUS götüntülemede kullanılır) Tip 1 Otoimmün Pankreatit: • İleri yaş erkek, tıkanma sarılığı/pankreas başında kitle, diffüz ve düzensiz daralmış pankreas kanalı, IgG4 yüksek, storiform (kademeli) fibrozis, steroide iyi yanıt.  Seröz kistadenom: İleri yaş kadın (K>E), mikrokistik lezyon (bal peteği) ve ortasında kalsifiye skar görülür.  Es. pankreas kanseri tipi duktal adenokanserdir ve es. yerleşim yeri pankreas başıdır (curvoisier işareti). Pankreas ca tipik bulgular kg kaybı ve obstrüktif sarılıktır.Evrelemede endosonografi en yararlı yöntemdir.  Somatostatinoma: Pankreas D hc’lerinden köken alır. DM, steatore, kolelitiyazis eşlik eder.  Glukagonoma: Pankreas adacık hc’lerinden köken alır. Nekrotik migratuvar eritem ile birliktelik gösterir. Hiperglisemi, glossit, hipokolesterolemi, hipoaminoasidemi ile gider.  VIPoma: Adacık hc tm. Aşırı (sulu) diyare, K ve HCO3 kaybına sekonder hipopotasemi görülür.  Gastrinoma: Karın ağrısı, diyare, peptik ülser (dirençli) SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Kolelitiazis • %90’ı kolesterol taşları, %10 pigment (siyah → indirekt bilirubinin arttığı durumlarda/ kahverengi → kr.staz ve enfeksiyona bağlıdır) taşlarıdır. • Biliyer kolik en özgün semptomdur. Yemek sonrası interskapular alana ve sağ skapulaya yayılan şiddetli ağrı, bulantı ve kusma ile karakterizedir. • Ateş, titreme ve lökositoz → Kolesistit, bunlara ek olarak sarılık varsa → Kolanjit • İlk ve en iyi metot → Abdominal USG • Profilaktik cerrahi → Semptomatik, >3cm taşlar ve porselen kese varlığında. Cerrahi uygulanamayan vakalarda litotripsi uygulanabilir. Akut Kolesistit: o Akut sağ üst kadran ağrısı (ağır yağlı yemeklerden sonra), bulantı-kusma ve enfeksiyon (es. E.coli) belirtileri. Murphy (+) en değerli FM bulgusudur. o Lab: Lökositoz, akut faz reaktanları ↑, ALP ↑ o USG ilk seçilecek testtir. Kolesintigrafi-HİDA (Tc 99m) daha sensitif ve güvenilirdir ama pratik değil.  Amfizematöz Kolesistit: kolesistit bulguları + USG’de taş saptanmıyor + kese duvarında gaz o Etken özellikle DM’lilerde C.welchiiPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 11 HEPATOLOJİ  AST > ALT → Alkolit hepatit, Wilson Hastalığı  ALT-AST’nin belirgin yükseldiği durumlar: Akut viral hepatitler, iskemik ve toksik hepatit, akut biliyer obstrüksiyon.  ALT-AST yüksekliğinin es. nedeni alkol dışı yağlı KCH.  Kolestazda artan 4 enzim: ALP, GGT (en sensitif), 5’nükleotidaz ve Lösin aminopeptidaz (en sp.) o Gebelikte artmayan kolestaz enzimi→ GGT  ALP yüksekliğinde akla ilk gelmesi gerekenler; KC patolojileri, Paget ve Gebelik  PTZ uzaması KC sentez fonksiyon bozukluğunun en erken göstergesidir.  Benign biliyer obstrüksiyonun es. nedeni safra taşlarıdır.  Sekonder biliyer sirozun erişkinde es. nedeni koledok taşı ve postop safra yolu darlıklarıdır.  DJS: Genelde KOK kullanım hikayesi ve gebelerde meydana gelir. Koyu yeşil renkli KC vardır.  İzole direkt bilirubin yüksekliğinde → DJ Sendromu ve Rotor sendromu en olası tanılardır.  İzole indirekt bilirubin yüksekliğinde ilk tam kan ve retikülosit düzeyi → Hb ve Rtc (N) → Gilbert ve Crigler-Najjar sendromları.  Kolestatik hastalıkların tedavisinde → Ursodeoksikolik asit  Kolestatik hastalıklarda eksikliği görülebilen vitaminler → ADEK  Wilson Hastalığı: KC hasarı, aile öyküsü, nörolojik bulgular, AST>ALT olması ile akla gelmeli.  HEV: Gebelikte fulminan hepatit riski en fazla olan hepatit virüsüdür.  Fulminan hepatite toplumda es. neden olan HBV sonra HAV’dır. Fulminan seyir gelişme ihtimali en yüksek olan ise delta süperenfeksiyonudur.  Alkol kullanmayan hastada görülen KC yağlanmasının en önemli nedeni hipoglisemidir.  Herediter İndirekt Hiperbilirubinler Herediter İndirekt Hiperbilirubinler Özellik CriglerNajjar Tip 1 CriglerNajjar Tip 2 Gilbert Geçiş OR OR OD Total bilirubin (mg/dL) 18-45 6-25 ≤ 4 Fenobarbitale yanıt Yok Kısmen Var Kernikterus Genelde Var Nadir Yok Konjugasyonda Azalma Şiddetli Orta Hafif UDP-Glukronil Transferaz aktivitesi %0 %0-10 %10-35 Semptom/Bulgu Sarılık, nörolojik hasar tedavi edilmezse kernikterus ile hayatını kaybeder Sarılık dışında bulgu yok. Her dönem kernikterus riski var Skleralarda ikter vardır. Açlık, yorgunluk, alkol, stres gibi durumlada ortaya çıkar.  Herediter Direkt Hiperbilirubinemiler Herediter Direkt Hiperbilirubinemiler / Safra Kanalikül Bozuklukları Dubin Johnson Rotor PFIC1 (Byler) BRIC1 Protein MRP2 OATP1B1 FIC1 FIC1 Kolestaz Yok Yok Var Var Özellikler KC’de siyah pigment artışı Histoloji normal Ciddi kolestaz Ataklar şeklinde Ciddi kolestaz Genelde asemptomatik, 20’li yaşlarda dalgalı sarılık, sağ üst kadran ağrısı, bulantı-kusma Sarılık 20 yaşından önce çıkar. Genelde asemp. epigastrik ağrı-bulantı  Peritonit: Asitli hasta + ateş + karın ağrısı. Öncelikle parasentez yapılır.  İzole indirekt bilirubin (↑)’de ilk → Tam kan ve retikülosit bakılır.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 12  Hem direkt hem indrekt bilirubin yüksekliği: Hepatik olaylar.Hepatik hasar (hepatitler), uzun süre safra yollarında obstrüksiyonun devam etmesi. HEPATİTLER  Virüslerin Genel özellikleri: o HAV: RNA, Zarfsız, Oral-Fekal geçiş, İnkübasyon 15-45 gün. o HBV: DNA, Zarflı, Parenteral-Perinatal-Cinsel, inkübasyon 30-150 gün. o HCV: RNA, Zarflı, Parenteral-Perinatal-Cinsel, inkübasyon 15-120 gün. o HDV: RNA, Zarflı, Parenteral-HBV ile beraber, inkübasyon 20-60 gün o HEV: RNA, Zarfsız, Oral-Fekal, inkübasyon 20-60 gün. Hepatit B • Temastan sonra profilaksi HBs titresine göre: o Daha önce aşıya yanıtı olduğu biliniyorsa ek tetkike ve tedaviye gerek yoktur. o Anti-Hbs > 10 ise endikasyon yoktur. o Anti-Hbs < 10 ise 48 saat içinde hem HBV Ig hem de tek doz boostr aşı yapılır. • Tedavi endikasyonları:  HbeAg (+), transaminazlar ↑, HBV DNA > 20000  HBeAG (-), transaminazlar ↑, HBV DNA > 2000  Serum transaminazlar (N), biyopside orta-ağır nekroinflamasyon varsa  Siroz direkt endikasyondur. HBsAG: Enfeksiyon (akut, kr (aktif), taşıyıcı) Anti-HBc IgM: Akut enfeksiyon (pencere döneminde +) HBeAg, HBVDNA: Replikasyon Anti-HBs: İmmünite Anti-HBc IgG: Daha önce virüse maruz kalma (en iyi) Anti HBe: Replikasyonun baskılanması • Tedavi: Tenofovir (Direnç riski sıfır, BY’de ∅) ve entekavir (ilk sırada) o Diğer:Lamuvidin (es. direnç), adefovir, telbuvid. Hepatit C Tedavi: • Tek başına HCV-RNA (+) tedavi endikasyonudur. • En agresif subtip, Genotip 1 b’dir. • İlaçlar: o Proteaz inh: Telaprevir, Boseprevir, Paritaprevir o RNA polimeraz inh: Sofosbuvir, Dasabuvir o NS5A inh: Daclatasavir, Ledipasvir, Velpatasvir. • Kronik hepatit, siroz ve HCC’ye es. sebep olan, ayrıca İV ilaç kullananlarda es. hepatit etkeni olan virüstür. • LAB (sırasıyla): HCV RNA, ALT yüksekliği, Anti-HCV Hepatit C Patterni Anti-HCV HCV RNA ALT Yorum - + Belirgin yüksek Akut HepC (erken dönem) + + Belirgin yüksek Akut HepC + + Hafif-Orta yüksek Kronik HepC + - Normal Spontan/tedavi ile düzelmiş enfeksiyon, Kr. inaktif hepatit (?)  Akut viral Hep şüphesinde ilk istenecek serolojik testler: o Anti-HAV IgM o HBs Ag o Anti-HBc IgM o Anti-HCV  HAV: Kolestatik tabloyu daha sık yapan ve kronikleşmediği halde tekrarlayan hepatit yapabilir. Akut Viral Hepatitler Etiyoloji Tanı Koyduran Test Kronikleşme Akut HepA Anti-HAV IgM (+) %0 Akut HepB Anti-HBc IgM (+) Erişkin %1-5 (10), Yeni doğan %90 Akut HepC HCV RNA (+) %50-80 Akut HepD koenfekte Anti-HDV IgM (+) Anti-HBc IgM (+) %1-5 (10) Akut HepD Superenfekte Anti-HDV IgM (+) Anti-HBc IgM (-) %95 %20 fulminant seyir Akut HepE Anti-HEV IgM (+) %0 (İmmünsüpresiflerde kronik-leşebilir) %20 hamilelerde fulminant seyirPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 13  Alkolik Hep: AST/ALT>2, Aminotransferazlar <300- 400="" 7.3="" :="" a="" an="" ba="" bulgu="" college="" d="" endikasyonu="" endikasyonudur.="" es.="" fulminan="" g="" hepatit="" hepatite="" hepatitte="" ila="" inr="" intoksu="" intoksuna="" iu="" kc="" king="" koyduran="" kriterlerine="" l="" makrositoz.="" na="" nakli="" o="" parasetamol="" ph="" re="" s="" tablosunda="" tek="" yol=""> 6.5 / PTz > 100 sn KARACİĞER YAĞLANMASI • Makrozveziküler yağlanma: Es. görülen ve daha iyi prognozlu tiptir. • Mikroveziküler yağlanma: Nadir ve daha agresif olan tiptir. Yağlanma Nedenleri Makroveziküler Mikroveziküler ⋅ Alkol ⋅ HCV ⋅ Wilson ⋅ Obezite, DM, Dislipidemi, Metabolik send. (NAYK nedenleri) ⋅ Parenteral nutrisyon ⋅ Amiodarone, tamoksifen, steroidler ⋅ Reye sendromu ⋅ Gebeliğin akut yağlı KCH ⋅ HELLP sendromu ⋅ Valproat, tetrasiklin, antiretroviral ilaçlar Alkolik KC Yağlanması • Risk faktörleri: Alkol miktarı en güçlü risk faktörü- dür. Diğerleri; Kadın cinsiyet, obezite ve malnutrisyn, genetik, NASH, aralıksız içme, intestinal mikrobiyota. o 30 g/gün ( Kadınlarda > 20) etil alkol KC’i zedeleyebilir, güvenli doz < 20 g/gün. 5-20 yıl. • Makrositoz tipiktir, ALP (N), GGT yüksek, AST/ALT > 2, aminotransferazlar < 300-400 IU/L • Maddrey skorlaması (Şiddeti belirleme): PT, bilirubin • Alkolün bırakılması (naltrexone, nalmefene, acamprosate), yağlanma alkolün bırakılmasıyla dönebilir ancak ciddi alkolik hepatitte (MELD > 21) steroid başlanmalıdır. N-asetilsistein eklenebilir. • Steroid alamayanlarda Pentoksifilin kullanılır. Non-Alkolik KC Yağlanması (NASH-NAYK) • Asemptomatik transaminaz yüksekliğinin es. sebebidir. • Temel risk faktörleri: DM, obezite, dislipidemi, metabolik sendrom. • PNPLA3 polimorfizmi NASH için risk faktörüdür. • NASH gelişirse 10-15 yıl içinde siroz riski %20 civarındadır. • Siroza ilerlerse; assit, ensefalopati ve portal HT gelişebilir • ALT> AST olur ve 250’yi geçmezler. • Yağlanma en çok zon 3’te görülür. • Diyet (akdeniz tipi beslenme, kahve, düşük kalori) ve egzersiz ilk tercihtir. • Medikal: E vit, liraglutide, statinler, pentoksifilin, proglitazon (çok fazla kg aldırır), metformin. WİLSON HASTALIĞI • ATP7B mutasyonu. Bakırın safraya atılımı ve seruloplazmine bağlanarak kana verilmesi bozuk. • KC dışı bulgular: Nörolojik bulgular (öz. bazal gangliyon), Kayser-Fleischer halkası, ay çiçek katarakt, hemolitik anemi, fankoni sendromu. • AST>ALT, seruloplazmin (tarama) ve serüloplazmine bağlı bakır düşük, serum serbest bakırı ve 24s idrar bakırı yüksek. • Kesin tanı: Biyopside bakır düzeyi, ATP7B mut. • Ted: Çinko, D-penisilamin ve trientin (Bakır şelatörleri) • Çocuğun yazısında bozulma → Wilson, Sydenham köresi Wilson ve Hemokromatozis Karşılaştırılması Özellik Wilson Hastalığı Hemokromatozis Temel Patoloji Karaciğer İnce bağırsak Ekstrahepatik tutulum Göz, nöropsikiyatrik, eritrosit, proksimal tübül Cilt, kalp, endokrinopati, eklemler, gonadlar, hiperpigmentasyon Tarama Serüloplazmin TF satürasyonu ve Ferritin Primer tedavi Çinko, trientin Flebotomi HCC riski Düşük Çok yüksek KC Nakli Küratif Küratif değil OTOİMMÜN HEPATİT (OİH) • Genç kadın, KCFT bozuk, akne, hirşutizm ve amenore gibi ekstrahepatik bulgular, otoantikor pozitifliği; o Tip1 OİH: Ana, ASMA (anti düz kas ab) o Tip2 OİH: Anti LKM-1Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 14 PRİMER BİLİYER KOLANJİTİS (SİROZ) • Orta yaş kadın, kaşıntı, kolestaz bulguları, USG-MRCP normal, AMA pozitif. • Görüntüleme (N), IgM ↑, ALP ↑, GGT ↑, bilirubin ↑, direkt bilirubin ↑ • Es. eşlik eden hastalık Sjögren • İlk tercih → Ursodeoksikolik asit (progresyonu yavaşlatır). Diğer; Destek tedavisi, nakil. PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT • Orta yaş erkek, sarılık, kolestaz, MRCP/ERCP’de safra yollarında tespih görünümü, pANCA pozitif. • ALP ↑, GGT ↑, bilirubin ↑ • Es. ülseratif kolit eşlik eder. • Kolanjiyosellüler ca ve safrakesesi ca görülebilir. • Tedavi: Ursodeoksikolik asit, ERCP ile dilatasyon, nakil. KCH ve Yükselen IG’ler ⋅ Alkolik hepatit → IgA ⋅ Otoimmün hepatit → IgG ⋅ Pr. Biliyer Kolanjit → IgM SİROZ • PoHT’ye bağlı kollateral venler, (özofagus varisi, kaput medusa..), SM, Asit • Hepatik ensefalopati hem PoHT’ye hem de HCC’ye bağlı gelişen bulgudur. • Dekompanse siroz: Sarılık, assit, varis kanaması, Hep.Ensf. • MELD (ya da MELD-Na): Kreatinin, Bilirubin, INR, Sodyum (sadece MELD-Na için) o Skorlama 5-40 arasında yapılır ve skor ne kadar yüksek ise nakil o kadar acildir PORTAL HİPERTANSİYON (PoHT) • Es. sebebi sirozdur. SM, özofagus varisi, asit ve portosistemik kollateraller oluşur. • Prehepatik: PVT, idiyopatik PoHT (Banti sendromu) • İntrahepatik presinüzoidal: Şistosomiyazis, Primer biliyer kolanjit • İntrahepatik sinüzoidal: Siroz (es. neden) yapan tüm nedenler • İntrahepatik postsinüzoidal: Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu (Veno-occlusive hastalık) • Posthepatik: Sağ KY, konstriktif perikardit, BuddChiari sendromu. ASSİT • SAAG , (Portal) > 1.1 ve Assit proteini ↓ (<2 .5="" budd-chiari="" d="" dl="" g="" ge="" kc="" masif="" metastaz="" nem="" o="" ortal="" saag="" siroz=""> 1.1 ve Assit proteini ↑(≥2.5) → o KKY, K.perikardit, Budd-Chiari (erken dönem), Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu, VCI obstrüksiyonu. • SAAG (Non-Portal) < 1.1 ve A. proteini ↑ → Malignite o Nefrotik sendrom, Tbc, pankreatit, biliyer sızıntı, peritoneal karsinomatozis. • Tedav sıralaması: Tuz kısıtla, furosemid, parasentez. o Na < 130 mEq/L su kısıtlama endikasyonudur. • Refrakter assit: Tuz kısıtla + 400 mg spironolakton+ 160 mg furosemide yanıtsız. • Es. nedeni sirozdur (PoHT). BUDD-CHİARİ SENDROMU • Akut sağ üst kadran ağrısı, HM, assit, tromboz risk faktörleri (herediter trombofili, KOK, gebelik, myeloproliferatif hastalıklar (öz. PV) • Görüntülemede kaudat lobda hipertrofi  Hepatorenal Sendrom: o İleri evre KCY’ye bağlı gelişen fonksiyonel BY. o Serum kreatinin >1.5 mg/dl + BY o Hipovolemi, proteinüri, nefrotoksik ilaç gibi BY’yi açıklayacak başka bir neden olmaması. o Sirozun en mortal komplikasyonudur. o Tedavi: Terlipresin + albümin infüzyonu. Child-Pugh Klasifikasyonu Parametre A (Minimal) (1puan) B (Orta) (2p) C (Şiddetli) (3p) Serum bilirubin (mg/dL) < 2 2-3 > 3 Albümin (g/dL) > 3.5 2.8-3.5 < 2.8 Asit Yok Kontrollü Kontrolsüz Ensefalopati Yok Minimal İleri Protrombin ↑ (INR) 1-3 sn (< 1.7) 4-6 sn (1.7-2.2) > 6 sn (> 2.2) • Evre A= 5-6, Evre B: 7-9, Evre C: 10-15Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Gastroenteroloji 15  Hepatik ensefalopati: İleri derece KCY olan hastada, kognitif bozukluk, flapping tremor, şekil çizmede güçlük. o Presipite edenler: GİS kanama, ilaçlar, enfeksiyon, elektrolit, asit-baz bozuklukları (öz: hipokalemi), aşırı protein alımı, konstipasyon. o İlk yaklaşım presipite edenlerin düzeltilmesi o Medikal: Laktuloz, atb (rifaksimin, metronidazol..)  Hepato-pulmoner Sendrom: İleri KC hastalığında dispne (öz.platipne), siyanoz ve PaO2 < 60 mmHg olması. o Patogenez: İntrapulmoner vasküler dilatasyon (AC’de şant) o Tek tedavi nakil.  Spontan Bakteriyel Peritonit o Erişkinlerde es. etken E.coli. Siroza bağlı asitte, asit sıvısında proteinin düşük olmasından dolayı riski artar. o Asit + Ateş, karın ağrısı-genel durum bozukluğu o Tanı: Asit sıvısında en az 250/mm3 nötrofil (PMNL) olmalıdır.  Siroz dışı HCC nedenleri: Kr. alkolizm, NASH, HBV, aflatoksin  Kisthidatik etkeni → Echinococcus granulosus  KC’nin es. benign tm → hemanjiyom  Hepatik adenom o KOK kullanımı + BT/MR’de kenarları düzgün, homojen kontrast gösteren kitle. o Komplikasyonları: Rüptür, kanama, malignleşme riski.  Sorafenib: ileri evre (metastatik) HCC tedavisinde kullanılan multireseptör TKI’dir.  Gebeliğin akut yağlı KC’de tedavi → doğum.  HELLP: Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, KC enzimlerinde artış, trombositopeni.  Amip Absesi: o Kanlı ishal + Sağ üst kadran ağrısı ve ateş, USG’de diyafram altında, KC sağ lob yerleşimli tek abse görülmesi. o Es. komplikasyon → Plöropulmoner tutulum o Tedavi: Metronidazol.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 16 HEMATOLOJİ  Periferik yaymada anormal bulgular: o Hedef hc: Es. Talasemilerde olmakla birlikte, HbC, Kr. KCH, DEA, splenektomi ve OHA’da görülür. o Heinz cisimciği ve blister hc: G6PD eksikliğinde görülür. o Anizositoz: Megaloblastikler için önemli bir göstergedir. (Tüm anemilerde görülür) o Pappenheimer: Sideroblastik anemi ve postsplenektomide görülür. o Howell-Jolly: Megaloblastik anemi, aspleni, splenektomi gibi eritropoeitik bozukluk-larda görülür. o Hipersegmente nötrofiller: B12 ve folat eksikliği (FAE)’nde görülür. RDW ve MCV ile Ayırıcı Tanı MCV ↓ MCV Normal MCV ↑ Normal RDW ⋅ KHA ⋅ alfa ve beta talasemi ⋅ KHA ⋅ Akut kan kaybı ⋅ Aplastik anemi ⋅ KT ⋅ Siroz Yüksek RDW ⋅ DEA, OHA (orak hc’li) ⋅ Erken DEA, ⋅ B12 ve FAE ⋅ FAE, B12, ⋅ otoimmün hemoliz, ⋅ H.sferositoz, ⋅ Myelodisplazi.  Retikülositoz (> %2) yapanlar: o Hemolitik anemi**, akut kanama, DEA tedavisi 4-7 (7-10).günü, BEA ve FAE tedx. 3-4.günü  Retikülositopeni (< %0,5) yapanlar: o Aplastik anemi**, Kİ infiltre eden hastalıklar, DEA, BEA ve FAE. Anemi Kompanzasyon Mekanizmaları: → 2-3 DPG artışı: Hb’nin O2’ne afinitesinde azalma → EPO artışı: Eritrosit seri üretiminde artış → RAAs, ADH ve sempatik stimülasyon DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ (DEA) • PY: Hipokromi, anizositoz, poikilositoz. Kalem hc’leri tipiktir. Prusya mavisi → Depo Fe negatif. • İlk azalan, en son düzelen ve depo Fe en iyi gösteren ferritindir. • Sırayla: Kİ’de Fe depoları ↓, Ferritin ↓, SFeBK ↑, Fe ↓ transferin sat. ↓, serbest eritrosif protoporfirini ↑, hipokrom mikrositer anemi gelişir. • Tedavi: o Oral→ Ferröz sülfat, ferröz fumarat, ferröz glukonat (6-12 ay). o Parenteral→ Fe kaboksimaltoz ve Fe sükroz (Fe3), Fe dekstran TPN’ye eklenebilir. o En korkulan yan etki → Anafilaksi • Tedaviye cevap: o Klinik> Retikülositoz 7-10.gün (Eylül ’22) > Hb 45-60g > Ferritin 4-6 ay o İlk lab göstergesi retikülositoz (ilk hafta içinde, tedavi cevabı), en son düzelen lab ferritin (6 ay), en son düzelen klinik ise cilt-tırnak. Hematopoezde Rolü Olan Moleküller Molekül Etkisi EPO Eritroid progenitörlerde proliferasyon ve maturasyonu uyarır. Eritrositer serinin üretiminde en önemli büyüme faktörü GCSF Nötrofil yapımını uyaran temel faktördür. Temelde TNFa ve IL-1a gibi proinflamatuar sitokinler üretimini uyarır. TPO Trombosit üretiminin temel uyaranıdır. TPO reseptörü olmayan çocuklarda 1-2 yaşında aplastik anemi gelişmektedir. KC, böbrek ve Kİ stromal hc’leri tarafından üretilir. Tüm serilerin üretilmesinde etkindir. IL-2 Lenfosit aktivasyonu IL-5 Eozinofil üretimi IL-3 Myeloid seri üzerinde genel etkili. Hematopoezde en geniş etkili IL’dir. IL-7 Tüm lenfositlerin üretilmesinde etkili. Lenfoid KH’nin T ve B ayrışmasında etkili. IL-4 B lenfositlerde IG çevrimi (IgM→IgG) IL-15 NK diferansiyasyonu NORMAL DEĞERLER Parametreler Erkek Kadın Hb (g/dl) 13.5-17 12-16 Hct 40-52 36-48 Eritrosit (milyon/mm3) 4.5-6 4-5.5 MCV (fl : fentolitre) 80-100 -- MCH (pg: pikogram) 27-34 -- MCHC (%) 31-36 -- Retikülosit (%) 0.5-2 (25bin-100bin) -- RDW (eritrosit dağılım aralığı) 8.5-11.5 -- Eritrosit ömrü (gün) 120 --Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 17 Ayırıcı Tanı Hastalık Fe SFeBK Feritin Transferin s. Depo Fe DEA ↓ ↑ ↓ ↓ (%0-15) - KHA ↓ ↓ N/↑ ↓/N (%5-15) ++ Talasemiler N/↑ N N/↑ ↑ (%60-90) +++ SBA N/↑ N N/↑ ↑ R.Sider. KRONİK HASTALIK ANEMİSİ • 2. Es. görülen ve hastanede yatanlarda es. görülen anemidir. Proinflamatuar sitokinler (IL-1, TNF, IFgama) ve hepsidin artışı ile gelişir. • İnflamasyon, MCV düşük/normal • Serum Fe ve SFeBK ↓ • Ferritin N/yüksek (pozitif akut faz reaktanı) • Soluble transferrin reseptör düzeyi düşük • Tedavi altta yatan hastalık. Kronik KCH’da Anemi: o Trombosit fonksiyon bozukluğu → KZ ↑ o F2,7,9,10 azalır, PT, INR uzar. o B12, FAE (beslenme bozuk), DEA (varis kanaması) o Hipersplenizm (pansitopeni, retikülositoz) SİDEROBLASTİK ANEMİ (SBA) • Protoporfirin sentezi bozukluğu/protoporfirine Fe eklenmesindeki defektlere bağlı hem sentez bozukluğudur. • Etiyoloji: İdiyopatik, MDS alt tipi olarak gelişen SBA. Mikrositer anemi, alkolizm, vitamin B6 eksikliği, izoniazid eksikliği, kurşun, alüminyum ve çinko intoksikasyonu. • Genelde mikrositer ancak MDS alt tipi makrositerdir. • PY→ Pappenheimer cisimcikleri, bazofilik noktalanma • Kesin tanı → Kİ’de ring sideroblastlar • Alkol ve B6 eksikliğine bağlı formda alkolü kes, pridoksin (B6) ver. Derin anemide transfüzyon. Bakır eksikliği SBA, bakır fazlalığı hemolitik anemi yapar HT + Gut + BY + Mikrositer anemi → Kurşun İntoksu Bazofilik noktalanma yapanlar: o SBA, Talasemiler, o Kurşun zehirlenmesi o 5’nükleotidaz eksikliği MEGALOBLASTİK ANEMİLER (MBA) • Kİ’de olgunlaşma bozukluğu ve inefektif eritropoez ile karakterizedir. • Tipik bulgular: Pansitopeni (+ retikülositopeni), hiperselüler Kİ (mavi ilik), id bil ↑, LDH ↑. Howell Jolly cisimciği. • B12: Pernisiyöz anemi es. nedendir. Diphyllobothrium latum ve bakteriyel aşırı çoğalma enfeksiyöz etkenlerdir. o İlk düzelen Kİ, en geç düzelen nörolojik bulgular (12-18 ay, tam düzelmeyebilir). Retikülositoz ilk hafta içinde çıkar ve tedavi cevabı için kullanılabilir. • Pemetreksat hem B12 hem de FAE yapan KT ilacıdır. • B12 eksikliğinde olan ama FAE’de olmayanlar; o Nörolojik bulgular, metik malonik asit (↑) o Homosistein her ikisinde de yüksektir. • Folat ve B12 beraber ölçülmeli çünkü B12 eksikliği olan biri folat verilmesi anemiyi düzeltebilir ancak nörolojik bulgular ilerler. Immerslung-Grasbeck: Konjenital B12E + Proteinüri APLASTİK ANEMİ (AA) • Es. neden idiyopatik/otoimmün • Enfeksiyonlar sıklıkla viral nedenlidir: Seronegatif hepatitler (non-A, B, C). • Tipik Bulgular: Es. başvuru kanamadır. o Pansitopeni (+retikülositopeni) o Hiposellüler Kİ o İd. Bil, LDH düşük/normal o LAP ve HSM beklenmez. o Es. ölüm nedeni bakteriyerl/fungal enfeksiyonlardır. • Tedavi: Genç hastalarda birinci tercih AKİT. Otoimmüniteye bağlı geliştiyse ATG+Siklosporin uzun süreli remisyon sağlar. Trombopoietin reseptör agonisti eltrombopag da kullanılabilir Hipoplazik/aplazik Kİ + Yağ dokusu ↑ +PansitopeniPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 18 Üç bulgudan ikisi varsa → Ağır AA - Mutlak nötrofil <500 -="" 20.000="" 2="" 4-12="" 4="" 60.000="" 8="" a="" aa="" afp="" akut="" anem="" anemi="" anemisi="" ankrin="" anomalisi="" aplastik="" aplazisi="" artanlar:="" artar="" azal="" azalma:="" b.p="" b19.="" b19="" ba="" blackfan="" boy="" bulgu="" bulgular="" c="" cak="" da="" de="" diamond="" diepoksibutan="" dir="" eksikli="" ekstravask="" en="" epo="" eritroid="" eritrosit="" es.="" fanconi="" fe="" g="" geli="" haptoglob="" hastal="" hb="" hbf="" hc="" hemol="" hemolitik="" hemoliz="" hemolizde:="" hemopeksin="" hemosiderin="" herdite="" hiperpigmentasyon.="" hipoplastik="" hs="" i-antijeni="" id.bil="" ile="" ili="" ine="" intravask="" ir.="" k.="" k="" karakteristik="" kilidir.="" klinik:="" kopeni="" kosit="" kriz="" krizlerdir="" kronolojik="" l="" ldh="" len="" ler="" lin="" lk="" lleri="" losit="" lositoz="" lositozdur.="" m="" mchc="" mcv="" megaloblastik="" membran="" mikrosefali="" mitomisin="" mm3="" n="" nc="" nda="" nl="" normaldir.="" normositer="" o="" oha="" ortalama="" oturur="" pansitopeni="" parmak="" parvo="" parvovir="" plastik="" polikromazi="" r.="" r="" retik="" ri="" rken="" rlerden="" s="" sa="" sadece="" saf="" sal="" sar="" semiye="" serilerde="" serum="" sferositoz="" slerden="" sm="" son="" spektrin="" t="" talasemi="" talasemiler="" tan="" test:="" testi="" timoma="" tip="" tipinde="" trifalangeal="" trombosit="" tsp="" u="" var="" ve="" veya="" vir="" ya="" yatk="" yoklu=""> 36) sadece HS’de olur, Retikülositoz ve RDW (↑), PY’de sferositler görülür. Coombs (-) • Tanı: EMA tanıda kullanılan testtir (Osmotik frajilite). Kesin tanı eksik proteinin gösterilmesi. • HS’de splenektomi küratiftir. Sepsis riskinden dolayı 5 yaşından sonra yapılır (öncesinde pnömokok aşısı). Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH) • PIG-A gen mutasyonu ve CD55 ve 59 eksik • IV hemoliz + Pansitopeni + Tromboza yatkınlık • Tanı→ Flow sitometri ile eksik proteinlerin gösterilmesi. • En etkin ilaç → Ekulizumab (anti-C5 ab, atipik HÜS’te de kullanılır), meningokok aşısı • KİT tek küratif tedavidir. • En önemli mortalite nedeni trombozdur. • Aplastik anemi ve AML’ye dönüşebilir. Pansitopeni + Tromboza yatkınlık + IV hemoliz G6PD Eksikliği • XR (sadece erkek). Akut hemolitik atak olmadığı sürece çoğunlukla asemptomatiktir. o Hemolitik atak: Bel-karın ağrısı, sarılık, kırmızı idrar • PY: Anizositoz, poiklositoz ve normositer anemi. Heinz cisimciği, bite cell, hemighost hücreleri. • Tanı: G6PD enzim aktivitesi ölçümü (Spektrofotometri) • Splenektomi faydasızdır. Heinz-Body’ler Alfa talasemi intermedia (HbH hastalığı) ve Kronik KCH’de de olabilir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 19  Piruvat kinaz eksikliği: 2-3 DPG üretimi ↑, PY’de burr cell (ekinosit) (yıkımı sonucu hemoliz gelişir)  Pirimidin 5’ nükleotidaz eksikliği: Eritrositlerde bazofilik noktalanma ve cabot halkası Pansitopeni ve Hemoliz bulguları olan hastada Splenomegali (SM) Retikülosit Hipersplenizm + ↑ Megaloblastik Anemi - ↓ PNH - ↑ Orak Hücre’li Anemi (OHA): • Beta zinciri 6. sırada glutamik asit yerine valin geçer. • Es. ve ilk görülen vazooklüzyona bağlı ağrılı krizlerdir. Krizlerin es. nedeni enfeksiyonlar, krizlerin es. görülen şekli daktilitis (el-ayak sendromu). • Anemi derinleşir ve retikülositopeni gelişirse → Aplastik kriz (Parvo B19) • Dalak büyür, retikülositoz ve ciddi Hb düşüşü →Splenik sekestrasyon krizi • Akut-Göğüs Sendromu: Göğüs ağrısı, dispne, takipne, hipoksi ve ateş ile karakterizedir. Uzun dönem PHT gelişebilir. • Ağrılı krizlerde → Yoğun hidrasyon + analjezik (opioid), nadiren de transfüzyon. • Splenik sekestrasyon krizlerinde transfüzyon, splenektomi (nadir). • Ciddi kriz ve akut göğüs sendromunda; Exchange tx ve eritrositoferez Hemolitik Anemilerde Krizler Ortak Görülenler→Neden ⋅ Aplastik kriz → Parvovirüs B19 ⋅ Megaloblastik kriz → Folat eksikliği ⋅ Hemolitik kriz → Hipersplenizm Sadece OHA’da görülenler ⋅ Sekestrasyon krizi → Otosplenektomi öncesi görülebilir ⋅ Ağrılı kriz → Es. görülen: El-ayak sendromu → Es. ölüm nedeni: Akut göğüs sendromu TALASEMİLER • Hemoliz bulguları + hipokrom-mikrositer anemi + hedef hc varlığında → Talasemi → Hb elektroforezi • Beta Talasemi Majör: Tipik yüz, HSM (hemoliz+ hematopoez), sk. hemokromatoz (endokrinopati vb). o Hb Elektroferezi: HbF > %90, HbA %0 o Splenektomi endikasyonları: Hipersplenizm, transfüzyon ihtiyacında %50 artma. o Transfüzyon bağımlı (Hb < 6 gr/dl) • Talasemi intermedia → RDW (N) ve Hb > 7 • Talasemi majör → RDW ↑, Hb < 7 • B-Talaseminin kesin tanısı → Hb elektroferezi • a – Talaseminin kesin tanısı → Gen testi ile Talasemi Trait (α/β) Demir Eksikliği Anemisi ⋅ RDW (N) ⋅ RBC > 5.5 mil/mm3 ⋅ RDW (↑) ⋅ RBC < 5.5 mil/mm3 • B-Talasemi trait Hb elektroforez → HbA >%90, HbA2 > %3.5 Sıcak Tip Otoimmün Hemolitik Anemi (Sıcak OİHA) • Rh antijenlerine karşı IgG tipi ab gelişir. • Ani gelişen hemolitik anemi + SM + Sferositler • Coombs (en önemli test- tüm OİHA’larda pozitiftir), LDH ve id.Bilirubin artışı vardır. • Tedavi: Steroid (ilk tercih) → direnç → rituximab → splenektomi. Zorunlu olmadıkça kan trx. Yapılmamalıdır (Cross uyumsuzluğu sık) Soğuk Tip Otoimmün Hemolitik Anemi (SOHA) • İ antijenine karşı IgM tipi ab gelişir (IV hemoliz). Düşük ısılarda (en iyi 32oC) aktive olur. • Akrosiyanoz, livedo retikülaris, Reynaud benzeri tablo. PY’de aglütine olmuş eritrositler. • Komplemanlı direkt coombs (+) beklenir. Kanın hızlı pıhtılaşması tipiktir. • Tedavi: Soğuktan kaçınma. Rituksimab ve plazmaferez ciddi vakalarda. Steroid ve Splenektomi faydasızdır.  Evans Sendromu: OİHA + Otoimmün trombositopeni o KLL ve SLE neden olan önemli iki hastalıktır. Paroksismal Soğuk Hemoglobinüri (PSH) • Eritrositlerin P antijenlerine karşı IgG tipinde (Donath-Landsteiner) antikor(ab) gelişir. • Es. viral (enfeksiyöz mononükleoz, kızamık, ve kabakulak), sifiliz. • Klinik: Soğuk maruziyetinde baş ağrısı, karın ve bel ağrısı, titreme. • Tanı: DL (+) olması ile konur. Kendiliğinden düzelir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 20 PY’da sferosit görülen hastalıklar: o Herediter sferositoz, Sıcak OİHA SOHA SAH PSH Etiyoloji SLE, KLL, B-Laktam Mycoplasma, lenfoma, lenalidomid EBV, Sifiliz Antikor (ab) IgG IgM IgG (DL) Antijen Rh İ P Sıcaklık 37 C 4 C 4 C Coombs - + + Kompleman Anti IgG Anti C3 Anti C3 Hemoliz Dalak (EV) KC > IV IV Tedavi Steroid, Splenektomi Rituksimab Rituksimab Plazmaferez Destek -SOHA: Sıcak tip OİHA, SAH: Soğuk aglütinin hastalığı, KC: Karaciğer -EV: ekstravasküler, PSH: Paroksismal soğuk Hbüri Methemoglobinemi • Hb içindeki Fe+2 (ferröz) yerine Fe+3 (ferrik) olması. • Hb’nin O2’e affinitesi artar → Doku hipoksisi • Psödosiyanoz (anemi ve hipoksemi ∅), O2 vermekle rengi değişmeyen çikolata renkli kan ve pulse oksimetre ile ölçülen satürasyon ile kan gazındaki SpO2 basıncının uyumsuz olması. • Tedavi: Metilen mavisi, askorbik asit. MİYELODİSPLASTİK SENDROM (MDS) • Yaşlı hastada anemi, pansitopeni PY’de döhle cisimleri ve hiposegmente nötrofil görülmesi. • En sık alt tip → RAEB-1 • En sık sitogenetik anomali → 5q delesyonu. Diğer; 5 ve 7. Kromozom delesyonları, trizomi 8 sık. • Es. görülen tek gen mutasyonu SF3B1. Diğer; P53, TET2, RUNX1) • Auer rod görülebilen tek alt tip → RAEB-2 • AML riski en yüksek alt tip → RAEB-2 • Es. AML M5’e dönüşür. • PY: Makrositoz, büyük-granüle trombositler, hiposegmentansyon ve hipogranülasyon (Psödo-PelgerHuet anomalisi) • MDS kliniği + trombositoz = 5q del. Düşün (iyi pr.) o Tedavide lenalidomid etkilidir. • MDS-Artmış Blast 1 → Blast %5-9, Auer rod yok • MDS-Artmış Blast 2 → Blast %10-19, Auer rod var • Tek küratif tedavi allojenik KHN AKUT LÖSEMİLER • Kİ’de < %5 olan blast, > %20 (min. Sayı) olur. • ALL çocuklarda, AML yetişkinlerde sıktır. • Es. idiyopatiktir. Benzen, sigara, radyasyon. • Gelişme riskini belirgin arttıran KT’ler: Alkilleyiciler (öz. Siklofosfamid= 4-5yıl kullanımda), Topoizomeraz II inh (etoposid), kloramfenikol, fenilbutazon. • HTLV-1 (T hc’li lösemi/lenfoma) ve EBV (Burkitt, ALLL3) akut lösemi gelişme riskini arttıran virüslerdir. • Pansitopeni semptomları ile karakterizedir (anemi, kanama,enfeksiyon), nötrofiller azaldığı için ateş sıktır. Rtc (↓), LDH ve ürik asit (↑) Blast Sayısından Bağımsız AML Tanısı Koyduran Ve İyi Prognozlu Mutasyonlar: o t(8;21), t(15;17), inv 16, t(16;16) AML Prognoz Kriterleri: FAB Sınıflaması WHO sınıflaması ⋅ L1: Çocuklarda sık, küçük uniform hücreler, PAS ( ++), prognoz iyi ⋅ L2: Yetişkinlerde sık, büyük heterojen hücreler, PAS ( +) ⋅ L3: Tek tip, bazofilik vakuollü hücreler, laktik asidoz ve tümör lizis görülür, PAS (-) ⋅ ALL (L1, L2) : -Prekürsör B ALL: t(12:21), t(1:19), t(9:22), t(V:11), prekürsör T ALL ⋅ Burkitt (L3): t(8:14) ⋅ Bifenotipik akut lösemi AML Morfolojik sınıflama ⋅ M (0-1-2-) (Myeloblastik): Es. M2, t(8:21), trizomi 8, del 5, 7 sık, Ph(+) çok nadir. t(6;9) bazofili ⋅ M3 (Promyelositer): DİK sıktır, prognozu en iyi tiptir (retinoik asite yanıt),t(15;17), çok yoğun auer rod içeren ‘’faggot’’ hc. ⋅ M4 (Myelomonositer): inv 16/ t(16;16) (eozinofili) ⋅ M5 (Monositer): Gençlerde sık, diş eti hiperplazisi, cilt, SSS tut, HSM, LAP, DİK, Hiperlökositoz,, t(9;11) ve 11q23 mut. ⋅ M6 (Eritroblastik): MDS’ye sekonder, ANA, coombs ve PAS (+), ⋅ M7 (Megakaryoblastik): Down ilişkili, Kİ fibrozisi (kuru ilik) İyi Prognoz Kriterleri Kötü Prognoz Kriterleri ⋅ Yaş < 50 ⋅ Performans iyi ⋅ Hematolojik hastalık/ KT, RT öyküsü yok ⋅ T(8;21), inv (16)/t(16;16), t(15;17), NPM1, CEBPA ⋅ Yaş > 60 ⋅ Performans kötü ⋅ Sekonder AML (KT, MDS..) ⋅ Kompleks karyotip ⋅ inv 3, del 5, 7, RUNX1, ASXL1, TP53Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 21 ‘’ • AML indüksiyon tedavisi → ARA-C • M3’te klinik remisyon → ATRA • AML Hedefe yönelik tedaviler: o Anti CD 33 Mab→ Gemtuzumab o FLT3 inh → Midostaurin o İzositrat dehidrogenaz 1 inh→ İvosidenib o İzositrat dehidrogenaz 1 inh→ Enasidenib Remisyon: • Klinik olarak sorun olmaması • Periferde blast olmaması, Kİ blast < %5 • Hb, lökosit ve trombositin normal olması KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ (KLL) • Asemptomatik yaşlı + mutlak lenfositoz (>5000) ve yaygın LAP (es. FM bulgusu). İlerledikçe SM/HM. • Es. sitogenetik anomali 13q del. (iyi prognoz) • İyonize radyasyon ile ilişkisiz tek lösemi tipidir. • Tanı: Lenfosit >5000/mm3, basket hc’leri. Kesin tanı akım sitometri (CD5, CD19, CD20 ve CD23 pozitiftir) • 17p (p53) del (kötü prognoz) olanlarda (yaştan bağımsız) ilk basamak→ İbrutinib (BKinh)/ venetoclax (BCL2) • 17p del (-), > 65-70 yaş → İbrutinib, Obinutuzumab (anti-CD20 mAb) + Klorombusil o < 65-70 yaş: Fludarabine, siklofosfamid, rituximab (FCR) Kötü Prognoz ile İlişkili Mutasyonlar: o Ig ağır zincir (IgHV) mutasyonunun olmaması o 17p (p53) del, ZAP70 mutasyonu, CD38 (+) olması • Richter transformasyonu: o KLL hastasında LAP’ların hızlı büyümesi, B semptomları ve LDH yüksekliği. RAI Evrelemesi E0 - Sadece lenfositoz (> 5000) E1 - Lenfositoz + LAP (Erken evre) Tedavi ∅ E2 – Lenfositoz + SM/ HM E3 - Lenfositoz + Anemi (Hb < 11) KT : En iyi kombo E4 – Lenfositoz + Tsp (< 100bin) →(F+C+R) HAİRY CELL LÖSEMİ • Paraneoplastik ateş, pansitopeni, kg kaybı ve sol üst kadranda dolgunluk hissi var, LAP beklenmez. • Pansitopeni + masif SM en önemli bulgulardır. • PY’de saçaksı lenfositler. Es. mutasyon BRAF mut. • Tanı: TRAP, annexin A1 (daha spesifik) • Akım sitometri → CD5 ve CD23 negatif. CD19, 20, 22 11c, 25, 103 pozitiftir. • İlk ve es. tercih klorodeoksiadenozin (kladribin)/ pentostatin’dir. İkinci basamakta Rituximab kullanılabilir. Nüks hastalarda eğer BRAF (+) ise vemurafenib/ dabrafenib (BRAF) tüm bunlara rağmen nüks ediyorsa moxetumomab pasdotox (anti-CD22) kullanılır. LENFOMALAR Evrelendirme (Ann-Arbor): Altın standart PET ve genelde BT ile entegre edilir. • B semptomları + LAP → Lenfoma • Kesin tanı: Eksizyonel/trucut biyopsi ile konulur. • HL’de reed-sternberg hc’leri tanısaldır. LN’de CD30+, çift nukleuslu B lenfosit. • HL’de es. görülen nodüler sklerozan, en az görülen, en kötü prognoz ve EBV ile en ilişkili lenfositten fakir. En iyi prognozlu olan nodüler lenfosit predominant’tır. NHL’ye benzer özellik ve DBBHL’ye dönüşme riski olan nodüler lenfosit predominant. HL Alt Tipleri Klasik form: CD30, 15 (+) , CD20 (-) o Lenfositten zengin: Lenfosit ve R-S bol, EBV+, Prognoz iyi, E> K, yaşlı. o Lenfositten fakir: Lenfosit az, R-S bol, EBV++, En kötü prognoz, yaşlı, o Nodüler Sklerozan: Dünyada es. R-S az, laküner hc bol, EBV genelde (-) Mediastinal tutulum sık (büyük kitle yapar), Genç hasta, prognoz iyi, Erkek evre (I-II), Kadın ≥ Erkek o Mikst sellüler: R-S bol ve zeminde reaktif hc, EBV+, çoğu ileri evre (III-IV) Nodüler lenfosit predominant: CD20 + o Bol varyant R-S (popcorn hc=LH=LP hc, lenfohistiositik), EBV (-), En iyi prognoz, genç erkek, servikal ve aksiller tutulum. Evre I Tek lenf nodu bölgesi / tek ekstranodal organın parsiyel tutulumu (IE) Evre II Diyaframın aynı tarafında ≥2 LN bölgesi tutulumu Evre III Diyaframın iki tarafında da birden fazla bölge tutulumu. Evre IV Kİ veya KC tutulumu veya diğer ekstranodal bir organın diffüz tutulumu (LN var/yok) Dalak tutulmuşsa S, Ekstranodal tutulum E, B sx olmaması A, B semptomların olması B ile gösterilir. OİHA ve otoimmün trombositopeniye neden olabilen lösemi KLL’dir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 22 • Hastalığın her evresinde ABVD tedavisi verilir. Evre durumuna göre RT eklenebilir. • Nüks durumunda otolog KHN. Bleomisin yerine Brentuximab. • İleri evre (3-4) hastalarda kötü prognostik kriterler (İPS): ≥45 yaş, Erkek, lökosit ≥15bin, lenfosit < 600 mm3, Hb < 10.5, albümin < 4g NON-HOGKİN LENFOMA (NHL) • Es. ağrısız LAP (es. servikal) ile ortaya çıkar. İleri veya şiddetli formlarda B semptomları olabilir. Es. ekstranodal tutulum (HL’den daha sık) midedir. Es. NHL tipi Diffüz büyük B hc’li lenfoma (DBBHL) • DBBHL: Genellikle yaşlılarda görülür (ort. 60 yaş) ve agresiftir. Bcl-6 gen mutasyonu görülebilir (iyi prognoz), nadiren Bcl-2 gen mutasyonu görülebilir (kötü prognoz). CD19, 20, 22 ve CD 79a pozitiftir. Ekstranodal tutulum sıktır. • Foliküler Lenfoma: LAP + t(14;18) ± CD10 pozitif • MALT lenfoma: Midede lenfoepitelyal tutulum ± H. Pylori ± t(11;18) • Mantle hücreli lenfoma: LAP + Siklin D1 ± t(11;14) ± SOX-11. İleri yaş erkek, lenfomatöz polipozis (mide) • Burkitt lenfoma: LAP + t(8;14) / t(8;22) / t(2;8) [sonuçta MYC mutasyonu] ± EBV pozitif, yıldızlı gökyüzü manzarası, Tm lizis sendromu, çene/ abdominal tutulum. • Anaplastik büyük T hücreli lenfoma: LAP + t(2;5) [ALK mutasyonu] • Mikozis fungoides: Ciltte CD4+ T hücre lenfoma infiltrasyonu. • Sezary: Mikozis fungoides + generalize eritrodermi ve dolaşımda serebriform hc’ler. • NHL Tedavisi: En çok tercih edilen rejim CHOP + Rituximab (CD20+ ise) • NHL kötü prognoz: 60 yaşından büyük olmak, serum LDH yüksekliği, performans durumunun ≥2 (ECOG) veya ≤70 (Karnofsky) olması, Ann Arbor evre III-IV olması, birden fazla ekstranodal tutulum olması Hematolojik Malignitelerde KT AML → Antrasiklin + ARA-C KLL → FCR Hairy cell lösemi → Kladribin HL → ABVD, BEACOPP NHL → R-CHOP MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR • Miyeloid seride artmış proliferasyon ile karakterize hastalıklardır. • Es. görülen Hoffman Hematology’ye göre KML, Harrison’a göre PV. • SM, tromboz/kanama görülebilir. Kİ’de fibrozis ve AML’ye dönüşme riski vardır. Çoğunda B12 (↑). KRONİK MİYELOSİTER LÖSEMİ • En önemli bulgu t (9;22) Philadelphia kromozomudur. BCR-ABL füzyon geni oluşur. Kİ’de esasen granülositer seri (nötrofil, eozinofil, bazofil) aşırı çoğalır. • Erken doyma, sol üst kadranda dolgunluk hissi ve halsizlik temel semptomlardır. SM sıktır. Hiperviskozite ve vazooklüzif olaylar gelişebilir. • En önemli bulgu ciddi lökositozdur. Trombosit genelde yüksek, bazofil-eozinofil beraber artar. • Periferik yayma Kİ gibidir. • Kesin tanı: Phe t(9;22) kromozomunun gösterilmesi. • LAP skoru lökositoza rağmen düşüktür. • Akselere faz: Lökositozda alevlenme, periferik kanda/ilikte > %20 bazofili, SM ile karakterizedir. • Blastik Faz: Kİ blast ≥ % 20. AML > ALL’ye dönüşme. • Tedavi: TKİ (cevap alınması prognostik faktör) o İmatinib, Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib o Ponatinib T315I mut’da tek seçenek. o Lökositoza bağlı acil durumda lökoferez yapılır. POLİSİTEMİA VERA (PV) • JAK-2 gen mutasyonu (%95). Gelen hastada EPO bakılır; düşük ise primerdir ve ilk SaO2 istenir. • Aquapruritis sadece PV’de görülür. Pletore sık, viskozite artışına bağlı bulgular, tromboza yatkınlık, sistolik HT. • Hb ↑, hematokrit ↑, ferritin ve MCV düşüktür. • Tedavide lk tercih → Flebotomi ve d.d aspirin o Flebotomi ile kontrol sağlanamazsa sitoredüktif tedavi→ hidroksiüre, busulfan, INF kullanılır o JAK-2 Kinaz inh → Ruksolitinib (dirençte)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 23 PV için WHO 2016 tanı kriterleri Majör Kriterler 1. Eritrositoz: Hb→ E: > 16,5 gr/dl, K: > 16 gr/dl veya Hct E: > %49 K: > %48 2. Yaşa göre hipersellüler ve üç seride artış (panmiyelozis) 3. JAK2 mutasyonunun pozitif olması. (V617F/ JAK2 exon12) Minör kriterler 1. Eritropoetin düzeyinin düşük olması Tanı için 3 majör kriterin tamamı veya ilk 2 major kriter + minör kriter  Primer Miyelofibrozis (PMF): JAK-2, CAL-R, MPL mut. o Kİ’de fibrozis (dry tap- esn. Metastatik ca) o Masif SM (bağlı sol üst ağrısı), daktrosit o Lökoeritroblastik tablo, anemi de sıktır. o Tek küratif tedavi → Allojenik KİT (AKİT) Kİ fibrozis + Ekstramedüler hematopoez + SM Mikrositik Eritrositoz yapan 3 durum: o PV, Beta talasemi trait, Hipoksik eritrositoz  Esansiyel Trombositoz: o Kİ’de megakaryositer progenitör hc’lerin anormal çoğalması o JAK-2, CAL-R, MPL görülür. o Genelde asemptomatik trombositoz ile gelir. FM’de hafif SM, en önemlisi eritromelaljidir. o Ağrı ve uyuşukluğun aspirin ile geçmesi tipiktir. o Edinsel vWH trombositoza rağmen kanamanın nedenidir.  Sistemik Mastositoz: o c-KİT (CD117) ile ilişkilidir. Tek majör kriteri Kİ’de ya da cilt dışı organlarda multifokal yoğun mast hc infiltratlarının görülmesi. o En etkin ilaç → Midastaurin (FLT3 inh) MGUS • Es. görülen plazma hc diskarizisidir. • Yaşlı hasta, myelom tanımlayıcı bulgu yok • Kİ’de plazma hc sayısı < %10 • Serum monoklonal protein (M protein) < 3g/dl • Uzun dönem → MM ya da Waldenström Makroglobülinemisine dönüşebilir. MULTİPL MYELOM • Plazma hc’lerinde immünfenotip → CD38 ve 138 pozitif, CD20 negatif (Rutiksimab kullanılamaz) • IL-6 plazma hc’lerinin çoğalmasından sorumlu majör büyüme faktörüdür. • Es. semptom kemik ağrısıdır. Ağrı genelde bel ve kostalarda olur. Litik lezyonlar, hiperkalsemi, osteoporoz ve fraktürler gelişir. İkinci es. klinik enfeksiyonlara yatkınlıktır (fonksiyonel ab ↓) (en çok pnömoni ve pyelonefrit) • Rulo formasyonu, sedim > 100mm/s, Globülin (↑), Hb N/düşük, monoklonal gamopati (M protein > 3g/dl), ALP yükselmez ve kemik sintigrafisi kullanılmaz. İdrarda Bence Jones proteini (lambda/kappa) • Evreleme ve prognozda Beta-2 mikroglobulin artışı (tek başına en önemlisi) ve albümin azalması temel parametrelerdir. • Tanı için gerekli iki kriter: Kİ plazma hc’si > %10, CRAB/SLİM ‘den en az biri. o Organ hasarı (CRAB): ↑Ca, Renal tutulum, Anemi, Kemikte litik lezyon o Malignite bulguları (SLİM): Kİ plazma hc > %60, Etkilenen/etkilenmeyen hafif zincir oranı >100, Tüm vücut MR’da >1 fokal lezyon. • Smoldering MM: Asemptomatik ve henüz organ hasarı yapmamış MM’dir. MGUS’u aşan ama CRAB ve SLIM gelişmemiş form. • Tedavide hedefe yönelik ilaçlar: Elotuzumab (anti SLAMF-7ab), Daratumumab (Anti-CD38 ab), Panabinostat (Histon deasetilaz inh) • En çok kullanılan kombo: Deksametazon + Lenalidomid + Bortezomib • İmmünmodülatörler: Talidomid, Lenalidomid, Pomalidomid (ortak yan etki → tromboemboli) • Hedefe yönelik: Elotuzumab (Anti SLAMF-7 ab), Daratumumab (Anti CD38 ab), Panabinostat (Histon deasetilaz inh)  Waldenström MG’nin MM’den farkları: o LAP ve HSM görülür o Litik lezyon ve hiperkalsemi beklenmez o Böbrek yetmezliği beklenmez.  Primer Amiloidoz: Rakun gözü ve makroglossi patognomoniktir. Nefrotik sendrom es. tutulumdur. Es. ölüm kalp tutulumu, HSM ve periferik nöropati.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 24 LAP SM ALL, KLL, Waldenström MG + + Hairy cell L, Myeloproliferatif Hast. - + MM, AML - - KANAMA DİYATEZLERİ • Damar endotelinde hasar ve buna bağlı kanama olunca vazokonstriksiyon, pr. hemostaz, sekonder hemostaz (koagülasyon kaskadı) ve fibrin oluşumu sırayla devreye girer. • Damar endoteli hasara uğradığında tromboksan A2, NO ve doku faktörü (DF) sentezlenir. Vazokonstriksiyon travmaya ilk yanıttır. Endotelin ve Tromboksan A2 rol alır. • En uzun ömürlü faktör → Faktör 13 • En kısa ömürlü faktör → Faktör 7 • Eksikliğinde tromboz görülen faktör → F12 • Eksikliğinde aPTT ve INR normal olan faktör → F13 Sadece aPTT uzadığı durumlar (N: 25-40 sn) Sadece PTZ’nin uzadığı durumlar: N: 12-15sn • Heparin kullanımı, AFAS • F8 inhibitörü, Lupus antikoagülanı • F8, 9, 11, 12 eksiklikleri • F7 eksikliği, K vit eksikliği • KC hastalığı, Oral antikoagülan kull. Hem aPTT hem de PTZ’nin uzadığı durumlar: Trombin zamanının uzadığı durumlar (N: 15-20sn) • F 10, 5, 2, 1 eksiklikleri • DİK, K vit ve KC hast. ağır formu • Heparin (en yaygın sebep) Trombin ab • Fibrin yıkım ürünleri, amiloidoz, monoklonal gamopatiler. Kanama zamanının uzadığı durumlar: ( N: 3-9 dk) aPTT’yi uzatıp Tromboz yapabilen durumlar: • Trombositopeni, Trombosit fonk. Boz. • vWH, Kr. KCH, Antiagregan kullanımı. • Damar duvarı yapısı ve kollajen sentez bozukluğu • F 12 eksikliği • Antifosfolipid ab sendromu (AFAS) • HİTT • DİC İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA (İTP) • Kanama bulguları (peteşi, purpura vs.), SM ∅ • İzole tsp (Hb, lökosit normal), tsp’yi açıklayacak neden yok. • Tedavi endikasyonları: ts < 30.000 / ts > 30bin + kanama • Tedavide ilk tercih → Kortikosteroid, yanıt yoksa→ Romiplostim, eltrombopag, ciddi tsp ve kanama gibi durumlarda → IVIG GLANZMAN TROMBASTENİSİ & BERNARD SOULİER • Glanzman: GpIIb-IIIa eksikliği, KZ uzun, Ristosetin ile agregasyon N, ts sayı ve morfoloji normal (N). • B. Soulier: GpIb-IX eksikliği, KZ uzun, Ristosetin ile agregasyon bozuk, tsp ve dev trombositler. • Kanama olursa ikisinde de → Trombosit süspansiyonu von WİLLEBRAND HASTALIĞI (vWH) • Es. görülen herediter kanama bozukluğudur. vWF eksik veya bozuk olması temel patolojidir. • vWF, endotelde Weibel-Palade’da depolanır. • Hem pr. hem de sk. (F8 düşüklüğü) hemostaz bozuk, KZ ve aPTT uzun, PT normal, ristosetin ile agregasyon olmaz. • Tedavi: Desmopressin, kriyopresipitat vb (F8 / vWF içeren ürünler) HEMOFİLİ A (F VIII EKSİKLİĞİ) VE HEMOFİLİ B (F IX EKSİKLİĞİ -CHRİSTMAS-) • Erkek (XR), sünnet-diş çekimi sonrası kanama, hematom, hemartoz gibi derin kanamalar, sadece aPTT uzun. • F VIII’e karşı inh gelişenlerde, FX ve FIX’a bağlanan bispesifik ab → Emicizumab (F8 görevi görür) • Ölümlerin es. 3 nedeni: HIV, HCV, İ.kraniyal kanama. • Hemofili B’de klinik ve lab hemofili A gibidir. Tedavide F9 konstantreleri verilir. TDP verilebilir. Desmopressin kullanılmaz. F XIII eksikliği • Göbeğin geç düşmesi, post-travma kanama gecikmesi, tekrarlayan spontan abortus. • aPTT, PT ve KZ normal. • Tanı : 5 mol/l üre fibrin stabilizasyon testi • Tedavi: Kriyopresipitat, F13 konsantreleri, TDP. HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS) • Kanlı ishal öyküsü (EHEC, O157:H7→ shiga toksini) • Triad: Mikroanjiyopatik anemi + tsp (KZ uzun) + ABY (glomerüler) • PT, aPTT, fibrinojen normal, d-dimer hafif artar. • Kompleman sistemi aşırı aktivasyonu sonucunda gelişen mikroanjiyopatik hemolatik anemi, kanlı ishal yok, ADAMTS 13 > %10 → Atipik HÜSPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 25 ‘’ Trombositopeniye rağmen tromboz yapabilen durumlar; • HİT, PNH, AFAS • MAHA (DİK, HÜS, TTP) TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP) • Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni (tsp), böbrek hasarı, ateş, nörojik bulgular. • Gelişimden sorumlu mekanizma→ ADAMTS 13 eksikliği. ADAMTS 13 aktivitesi < %10 (aHÜS ayırıcı tx) • Kreatinin ↑, hematüri, proteinüri. IV hemoliz ve şistositler MAHA’dan dolayı görülür. • İlk tercih tedavi→ Plazmaferez (derhal yapılmalı), yapılamıyorsa TDP. Kortikosteroid, rituksimab veya splenektomi de uygulanabilir. DİSEMİNE INTRAVASKULER KOAGÜLOPATİ (DİK) • Tüketim koagülopatisi. Tetikleyici faktör (maligniteAML M3, es. enfeksiyon, travma, obstetrik) • En önemli bulgu kanamadır. Sızıntı, peteşi, purpura, ekimoz şeklinde ilerler. • PT, aPTT ve KZ’de uzama, trombositopeni, şistositler. • Fibrinojen düşük, D-dimer yüksek (en sensitif test) • Tedavi: Altta yatan hastalık tedavisi, TDP, trombosit transfüzyon. Tromboembolik olayda heparin.  Venöz tromboza neden olan kalıtımsal hastalıklar; o FV Leiden mutasyonu (APC rezistansı) o Protein C ve S eksikliği, artmış FVIII düzeyi o Protrombin gen mutasyonu, artmış F8.  Hem arteryel hem de venöz tromboz yapabilen kalıtsal bozukluklar: o Hiperhomosisteinemi: edinsel de olabilir o Disfibrinojenemi Trombofili Araştırma Endikasyonları:  40 yaş altı spontan tromboz  Serebral, mezenterik gibi yerlerde tromboz.  ≥ 2 birinci derece akrabada spontan tromboz  ≥ 3 erken gebelik kaybı / ≥ 1 en az 10.hafta fetal kayıp. HEPARİN İLİŞKİLİ TROMBOSİTOPENİ (HİT) • Heparin/DMAH kullanımı, 5-14g içinde gelişen tsp, arteryel/venöz tromboz. • aPTT ile monitörizasyon yapılır. • Protamin sülfat antidot. • Tanı: En duyarlı Heparin-platelet faktör 4 ab, en özgün serotonin salınım testi. • Heparin/DMAH ömür boyu kesilir. Argatroban, lepuridin, fondaparinuks verilir. Ayırıcı Tanılar:  HÜS ve TTP’nin DİK’ten farkı → PT, aPTT (N)  DİK, HÜS, TTP’nin İTP’den farkı→ İTP’de hemoliz ve organ yetmezliği olmaz.  Ekulizumab endikasyonları: Atipik HÜS, PNH KAN TRANSFÜZYONU • Bir ünite tam kanda→ ES, TS, TDP ve kriyopresipitat • Transfüzyon için ABO uyumu gerekenler: ES, TDP • Çok acil transfüzyon→ ES (O Rh-), TDP (AB Rh +) • Transfüzyon sonrası anaflaksi gelişen hastalarda olası neden IgA eksikliğidir. Serumda anti-IgA antikor bulunur. o Engelleme: Yıkanmış kan ürünü • Işınlanmış kan: GVHD’yi önler. • Lökosit filtreleri (lökositten fakir eritrosit süspansiyonu) endikasyonları: Tekrarlayan febril konvülziyon, alloimmünizasyonu önlemek, CMV bulaş riskini azaltır. • Kriyopresipitat içeriği: Fibrinojen, FXIII, FVIII, vWF • Klinik olarak es. karşılaşılan transfüzyon reaksiyonu: Febril reaksiyon • Transfüzyon ilişkili kardiyak yüklenme (TACO) transfüzyon ilişkili ölümlerin es. nedenidir. • Geç hemolitik Reaksiyon: Eritrosit transfüzyonundan 1-2 hf sonra gelişen, kendini sınırlayıcı ve hafif seyirli EV hemoliz tablosudur.  Masif banka kanı transfüzyon komplikasyonları; o Hipervolemi, hiperpotasemi o Hipotermi, hipokalsemi o Dilüsyonel tsp, FV ve FVIII eksikliğine bağlı kanama o Metabolik alkaloz/asidozPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 26 AKUT VE KRONİK GVHD • Akut: Allojenik KHN, ilk 100 gün, döküntü, KCFT bozuk, ishal. Gelişiminden tip IV hücresel imminüte sorumludur. o Tedx: Yüksek doz steroid • Kronik: Allojenik KHN, >100 gün, skleroderma benzeri yavaş seyirli tablo. • GVHD profilaksi→ MTX ve Siklosporin-Takrolimus (kalsinörin inh) ONKOLOJİ Önemli Tümör Belirteçleri Belirteç Tümör Belirteç Tümör b-HCG Germ hc tümörleri PSA Prostat ca Kalsitonin MTK CA-125 Over Katekolaminler FEO, paraganglioma CA-19.9 Pankreas Alfafetoprotein HCC, Germ hc tm CA-15.3 Meme CEA Adenokanser B-2 mikroglobuli n Myelom Nöron spesifik enolaz KHAK Kromograni n-A 5-HIAA, VMA Nöroendokrin tm Paraneoplastik Sendromlar Sendrom Mediatör Kanser Hiperkalsemi -PTHrP, -Kalsitriol - Yassı hc’li ca (AC, baş- boyun) meme ca -Lenfomalar uADH Vazopressin AC (KHAK, yassı) Cushing ACTH AC (KHAK başta), timoma, MTK, FEO Hipoglisemi IGF-2 Mezenkimal tm, sarkomlar, FEO Diyare Kalsitonin, VIP AC, kolon, MTK, FEO, Pankreas Akromegali GHRH, GH Nöroendokrin tm’ler (karsinoid) Onkojenik Osteomalazi FGF23 (fosfatonin) Mezenkimal tm, sarkomlar Polisitemi EPO KC, böbrek, adrenal, serebellar h.blastom Nötrofili G-CSF AC, GİS, over, Hodgkin Trombositoz IL-6, TPO AC, GİS, Over, Hodgkin Eozinofili IL-5 AC, lenfoma, lösemi Myastenia Gravis Anti-AchR Timoma Ensefalomyelit Anti-Hu KHAK Lambert Eaton M.S Anti-VGCC KHAK Serebellar Dejeneras. Anti-Yo Over, meme  Hem erkeklerde hem de kadınlarda kansere bağlı ölümün es. nedeni AC kanseridir.  Sigara; Önlenebilir kanserin en önemli nedenidir. AC, larinks, özofagus, orofarenks, kolon, pankreas, mide, mesane, böbrek.  Meme, kolon, endometrium ve prostat ca diyette yüksek yağ ile ilişkilidir.  Obezite ilişkili: Böbrek, serviks, uterus, lösemi, tiroid ve safra kesesi. Kolon ve over de olabilir.  Kolon ca ve polip oluşumunu önlemede NSAID, aspirin ve cox2 inh. yararlıdır. Yüksek kalsiyum ile beslenmek de kolon ca’dan korur.  Tamoksifen yüksek meme kanseri riski olanlarda riski azaltır ancak endometrial ca ve tromboz ve tromboembolik olay riskini arttırır.  Raloksifen meme ca riskini azaltır (endometriumu etkilemez). Aromataz inh. de riski azaltır.  HPV aşısı erkeklerde anal ca, kadınlarda serviks ca riski azalır. Ne kadar erken yapılırsa o kadar iyi. Her iki cinsiyette de 9-26 yaş arası yapılması önerilir. USPSTF Kanser Tarama Önerileri Kanser Yöntem Öneri Meme Mamografi 45-54 y, yılda bir, >55y ise 2 yılda bir Serviks PAP 12-65y arası 3 yılda bir HPV 21-65y arası PAP ile 5y bir Kolorektal 45-75 yaş arası yapılır Sigmoidoskopi 5 yılda bir Kolonoskopi 10 yılda bir Gaitada gizli kan Yıllık BT kolongrafi 5 yılda bir AC Düşük doz BT 55-74y arası, 30 paket/yıl öyküsü olan/ bırakmasının üzerinden 15 yıl geçmemiş kişilerde yıllık tarama Prostat PSA Tarama gereği varsa 50 yaşında başlanmalıdırPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Hematoloji 27  E vit kullanımı prostat ca riskini arttırabilir.  İnce bağırsak ca, alkol kullanımı ile ilişkili olmayan GİS kanseridir.  Schistosoma hematobium mesane ca ile, clonorchis sinensis ve opisthorchis viverrini de safra yolları ca ile ilişkili infeksiyöz etkenlerdir.  Erken tanı için tarama programı olan kanserler; o Meme, AC, kolorektal, serviks, over, prostat, cilt  KT ilacı ve toksik etkisini azaltan ajan: o Metotreksat → Folinik asit o Sisplatin (nefrotoksisite)→ Amifostin o Siklofosfamid (hemorajik sistit) → Mesna o Antrasiklin (kardiyoktoksisite)→ Deksrazoksan  Siklofosfamid kullanımı sonucu AML ve mesane ca gelişeblir.  AC fibrozisi yapanlar→ Bleomisin, Busulfan  Kİ süpresyonunu az yapan antineoplastikler: o Vinkristin, Bleomisin, Sisplatin, L-asparaginaz o Vinkristin→ Nöropati ve uADH önemli yan etkile  BRAF mutasyonu saptanan MM’da TKI→ Vemurafenib, dabrafenib  GİST ve KML’de TKI→ İmatinib  HER2+ meme ca → Lapatinib (TKI), Trastuzumab, pertuzumab  Meme ca aromataz inh→ Anastrazol, letrozol, ekzemestn  Metastatik Kolon ca: Anti-VEGF ab: Bevacizumab, Anti-VEGF reseptör ab→ Ramucirumab  Metastatik kolon ca’da tedavi için bakılan mutasyonlar; RAS (K-Ras, N-Ras), HER-2, BRAF, Mikrosatellit instabilite.  Kanser hastalarında es. ölüm nedeni enfeksiyonlar. TÜMÖR LİZİS SENDROMU • Hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi ile karakterizedir. • Es. Burkitt lenfoma, NHL ve akut lösemi tedavisinde görülür. BY tablosu oluşur. • Hidrasyon ve allopürinol gelişmesini önlemek için yapılacak en önemli yaklaşımdır. Allopürinole dirençli ürik asit yüksekliğinde → Rasburikaz. FEBRİL NÖTROPENİ • Nötrofil < 500/mm3 ve ateş (es.) birkez ≥ 38.3°C ya da 1 saat boyunca ≥ 38°C olarak tanımlanır. • Tanı konulduktan sonra kültür sonucunu beklemeden ampirik atb tedavisine başlanmalı. • Ampirik Vankomisin ekleme endikasyonları: o Katater enfeksiyonu şüphesi o Ağır mukozit o Hipotansiyon o Bilinen MRSA kolonizasyonu o Gram (+) ön üreme bildirilmesi. Nötropenik Enterokolit (Tiflit): • Çekum ve çevre dokuların inflamasyon ve nekrozudur. • Nötropenik hastada ateş, ishal ve sağ alt kadran ağırısı ile ortaya çıkar. • Şüphede USG ve/veya BT yapılmalıdır. Barsak duvarında kalınlaşma belirgindir. Spinal Kord Basısı: • Es. AC ca’ya sekonder görülür. Meme, prostat ca ve myelom diğer sık neden-lerdir. Es. semptom: sırtbel ağrısı ve hassasiyetidir. Öksürmek ve hapşırmak ile ağrı artar. Lhermitte’s sign, babinski görülebilir. FM’de anal ve bulbokavernöz refleks kaybı. • Tanıda en iyi yöntem MR’dır. • Tedavi: RT + Steroid kullanılır. Acil durumda ilk yüksek doz parenteral steroid uygulanmalıdır. Hemorajik Sistit: • Mesane epitelinin yaygın hasarına bağlı kanama ile karakterizedir. • Etiyoloji: KT (siklofosfamid ve ifosfamid), RT, enfeksiyonlar (BK virüs), adenovirüs tip 11. • Tedavide sidofovir, profilakside ise mesna kullanılabilir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 28 KARDİYOLOJİ NABIZ BULGULARI VE ÜFÜRÜMLER • Pulsus Parvus et Tardus → Aort Darlığı (Düşük amplitüdlü nabız) • Pulsus Alternans → KY (Bir kuvvetli bir zayıf nabzın birbirini takip etmesi) • Pulsus celer et altus → Aort yetmezliği, AV fistül, ateş, anemi (Hızlı yükselip hızlı inen nabız) • Pulsus defisit → Atrial Fibrilasyon (her atımı periferik nabzın takip etmemesidir) • Pulsus Paradoksus → Kardiyak tamponad (öz. perikart), PE, Hemorajik şok, KOAH, astım atağı • Pulsus Bisferiens → Ciddi AD (HT/İleri yaş), HKMP (Fizyolojik: Ateş, Egzersiz) Özel Üfürümler • Austin Flint: AY’de duyulan kanın geriye kaçması ile oluşan fonksiyonel MD üfürümü. • Carey Coombs: ARA’da mitral valvülite bağlı kısa mid-diyastolik üfürüm. • Graham Steel: Pulmoner hipertansiyona bağlı gelişen PY üfürümü. • Carvello Belirtisi: İnspiryum ile TY üfürümünün şiddetinin artmasıdır. • Branham Belirtisi: AV fistüle basılınca nabız hızının düşmesi, kan basıncının yükselmesi. Kardiyak Dinamik Oskültasyon ve Artan üfürümler Preloadun Artırılması Preloadun Azaltılması Manevra: Çömelme, Trandelenburg, solunum Artan Üfürüm: MVP ve HoKMP hariç tümü Manevra: Ayağa kalkma, Valsalva (ıkınma) Artan Üfürüm: Sadece MVP ve HoKMP Afterloadun Arttırılması Afterloadun Azaltılması Manevra: Hand Grip (İzometrik egzersiz) Artan üfürüm: Yetmezlik üfürümleri Manevra: Amil Nitrat verilmesi Artan Üfürüm: Darlık Üfürümleri • MD üfürümü genelde handrip ile değişmez. Hand grip özellikle AD-MY ayrımında önemlidir. • Amil nitrat verilmesi durumunda da MD üfürümü genelde değişmez.  Ekstremiteler Arası Tansiyon-Nabız farkı: Üst ekstremiteler Arasında Üst ve alt arasında ⋅ Takayasu arteriti ⋅ Supravalvüler Aort Darlığı (Williams Sendromu) ⋅ Subklaviyan Çalma Sendromu ⋅ Aort Yetmezliği (alt > üst) ⋅ Aort Koarktasyonu (üst > alt ) ⋅ Buerger hastalığı, Leriche Sendromu gibi vasküler hast (üst> alt) o Hipertansif genç bir hastada: üst ekstremiteler dolgun, alt ekstremitelerde zayıf nabız alınması AoK için karakteristiktir. BOYUN VEN DALGALARI (BVD) • a dalgası: Atriyal sistol sonucu oluşur. o Belirgin a: TD (dev a), PD, PHT, AV dissosiyasyon (AV tam blok- Cannon dalgası) o Kaybolduğu durumlar: AF, Ebstein, VCS send. • x dalgası: Kardiyak tamponatta belirginleşir, sağ ventrikül dilatasyonunda küçülür. • v dalgası: TY (dev v) ve ASD’de belirginleşir. Öz. ASD’de a ve v dalgaları eşitlenir. • y inişi: Konstriktif perikardit ve TY’de hızlı, dik ve belirgin y inişi görülür. Tamponad ve TD’de y dalgası kaybolur. • Normal sağlıklı kişilerde en belirgin olan ‘’x’’ dalgasıdır. • Tamponatta y dalgası kaybolduğu için, x dalgası belirgin görülür. Sistolik üfürümler Diyastolik üfürümler ⋅ Erken Sistolik: Akut MY ve TY, Muskuler VSD ⋅ Mid-Sistolik: AD (es.), PD, HoKMP ⋅ Geç Sistolik: MVP, Triküspit prolapsusu, Akut iskemi ⋅ Pansistolik: Kronik MY ve TY, Membranöz VSD ⋅ Erken Diyastolik: AY, PY ⋅ Mid-diyastolik: MD, TD Üfürüm Yayılımları Devamlı üfürümler ⋅ Mitral Yetmezlik → Sol aksillaya ⋅ Aort Darlığı →Boyna ⋅ PDA → Sol klavikula altına ⋅ AoK → Sırta ⋅ HoKMP → Sol aksillaya ⋅ AY → Mezokardiyak (ERB) odağa ⋅ PDA ⋅ AV Fistül ⋅ Sinüs valsalva rüptürü ⋅ Venöz humPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 29 ‘’ KALP SESLERİ • S1: Şiddetlendiği Durumlar Yumuşatan Durumlar ⋅ PR’nin kısalması (WPW) ⋅ Hiperkinetik Durumlar: (Taşikardi, Ateş, Anemi, Tirotoksikoz..) ⋅ Mitral ve Triküspit darlıklar ⋅ MY, TY ⋅ PR uzaması (1o AV Blok) ⋅ Bradikardi ⋅ Kapak Kalsifikasyonu ⋅ MI ve Miyokardit • S2: Şiddetlendiği Durumlar Yumuşatan Durumlar ⋅ Sistemik HT ⋅ Aort Koarktasyonu ⋅ Pulmoner HT ⋅ AY ve PY erken dönem ⋅ Aort darlığı ⋅ Pulmoner darlık • Geniş (patolojik) Çiftlenme: Hem inspiryum hem de ekspiryumda çift duymak. Sağ kalp patolojileri, sağ dal bloğu, PE, PHT, PD, Soldan-sağa şant, sol pacemaker, MY, MD. • Paradoksal Çiftlenme: Sol dal bloğu, HT, AD, KAH, PDA, sağ pace-maker, mitral kapak hastalıkları hariç sol kalp patolojileri. • S3 (Ventriküler Galo): o KKY (En sık neden), MY, TY, miyokardit, gebelik, çocuk ve gençlerde fizyolojik (> 40 yaş patolojik) • S4 (Atriyal Galo): o Sol Kalp S4: Sistemik HT, Aort Stenozu, HKMP o Sağ Kalp S4: Pulmoner Stenoz, PHT o S4’ün duyulmadığı: Atrial Fibrilasyon.  İnspirasyonda şiddeti azalan sağ taraflı tek patoloji, pulmoner ejeksiyon kliğidir.  Aort diseksiyonu: Ekstremiteler arası nabız ve tansiyon farkı ile birlikte göğüs ağrısı.  Geniş QRS yapanlar: o Dal blokları, WPW o Ventriküler taşiaritmiler, ventrikül hipertrofileri o Hiperpotasemi  EKG Sağ dal bloğu kriterleri: o QRS >0.12 sn, V1-2-3’de rsR’ paterni  Sağ ventrikül hipertrofisi kriterleri: o Sağ aks, V1-2’de belirgin R hakimiyeti  Sol dal bloğu kriterleri: o QRS >0.12 sn, o V1-2-3’de derin S o D1-aVL-V5-V6’da rR’ paterni  Sol ventrikül hipertrofisi kriterleri: o Sol aks, o V1’de derin S hakimiyeti o V4-5-6’da belirgin R hakimiyeti  Hipokalemi: U dalgası belirgin, T ↓, P ↑, QT N/↑, aritmiler  Hiperkalemi: T sivri, amplitüd ↑ (en erken belirti), P ↓/silik, PR uzaması, S derin, R ↓, QRS geniş, ventriküler taşikardi, ventriküler flatter-fibrilasyon.  Hipokalsemi: QT uzar (en erken-önemli belirti)  Hiperkalsemi: QT kısa (en erken belirti), PR uzar, T geniş-kubbeleşir, aritmiler gelişir.  Hipotermi: ST yükselmesi ile birlikte J nokta ↑. EKG’de ST Elevasyonu Yapanlar ⋅ STEMI ⋅ Ventriküler anevrizma ⋅ Takotsubo ⋅ Vazospastik-varyantprinzmental angina ⋅ Brugada ⋅ Erken repolarizasyon send ⋅ Akut perikardit ⋅ Hiperkalemi (Eylül ’22) ⋅ SVO, akut PE  Efor Testi Sonlandırma Kriterleri Kontraendikasyonlar ⋅ En az 1 mm ST yüksekliği gelişimi ⋅ Orta-Ciddi göğüs ağrısı ⋅ Nörolojik bulguların gelişmesi ⋅ Sistolik KB’nın en az 10mmhg düşmesi ⋅ Yetersiz dolaşım (siyanoz) ⋅ Sürekli vent. taşikardi gelişmesi ⋅ Hasta talebi ⋅ Akut MI (ilk 2 gün mutlak) ⋅ Dekompanse KY ⋅ Akut endokardit ⋅ Unstabil Angina (↑ riskli) ⋅ Semptomatik ciddi AD ⋅ Akut miyokardit, endokardit, perikardit ⋅ Akut PE/ Pulmoner infarktüs EKG’de Özel Dalgalar Elektrolit - EKG ⋅ Delta dalgası: WPW Sendromu ⋅ Epsilon dalgası: Aritmojenik sağ ventrikül displazisi. ⋅ Osborne Dalgası: Hipotermi, hipoksi, Hiperkalsemi ⋅ Sine dalgası: Hiperkalemi ⋅ Hipokalemi: U dalgası ⋅ Hiperkalemi: Sivri T ⋅ Hipokalsemi: Uzun QT ⋅ Hiperkalsemi: Kısa QT S3: es. Konjesftif kalp yetmezliği S4: es. HipertansiyonPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 30 KALP YETMEZLİĞİ (KY) • Sistolik KY: EF ≤ %35-45 ve sol ventrikül genişliği. • Diyastolik KY: EF ≥ %50 ve sol ventrikül boyutları normal. • Borderline (Gri Zone): EF %41-49 • Yüksek debili KY: Kalp dışı nedenlere bağlı. Fonksiyon normal ama KY bulguları vardır. • Sol KY’de Semptom & FM: o Efor dispnesi es. ve ilk, PND ise en spesifik semptomdur. Dispne, ortopne, hemoptizi. o AC’de bazalde krepitan raller duyulur. o Apeks sol ve aşağıya kayar. Sinüs taşikardisi var ve nabız artmıştır. Es. aritmi ventriküler ekstrasistol. o Sumasyon Galo: S3 (en sık) ve S4’ün birlikte duyulmasıdır. o Pulsus Alternans ve cheyne-stokes görülür. • Sağ KY: o Venöz dolgunluk, HM, Asit (transuda), ödem, malabsorbsiyon sendromu gelişebilir. Protein kaybettiren malabsorbsiyonun en önemli nedeni KY’dir. KY’de Mortaliteyi Azaltan İlaçlar ⋅ ACEi ⋅ ARB ⋅ ARNI (Sakubitril + Valsartan) ⋅ Beta Blokör (BB) ⋅ Aldosteron Antagonistleri (MRA) ⋅ Dapagliflozin, Empagliflozin (Sotagliflozin T2DM’lilerde azaltır) ⋅ Hidralazin + İzosorbid dinitrat (siyah ırk) ⋅ Omecamtiv, Mecarbil ⋅ Vericiguat ( KY ile hospitalize ve EF< %45 olanlarda KV ölüm ve hospitalizasyon riskini azaltır) ⋅ Önerilmeyen İlaçlar: Diltiazem, Verapamil (Non-Dihidropiridin KKB), NSAID, Amiodarone ve dofetilid hariç sınıf 1a, 1c ve 3 anti-aritmikler.  KY kompansatuvar mekanizmalar: Semptatik hiperaktivite, kalp kasında hipertrofi, RAAs aktivasyonu, ANP salınımında artma.  Digoksin intoksikasyonu: o İştahsızlık, bulantı, kusma (ilk semptom). PR uzun (es. ekg), bigemine VES (es. aritmi), bloklu AV taşikardi (2.sık). o Metabolik anormallikler: Hipokalemi, hipomagnezemi, hipotiroidizm, hiperkalsemi, o Tedavi: İlk ilaç kesilir, K+ replase edilir, VES için lidokain/fenitoin verilir. En etkin tedavi FAB antikorları. o Kontraendikasyonlar: WPW, Miyokardit/ perikardit/endokardit, subaortik stenoz, hasta sinüs sendromu, 2-3.derece AV blok, kardiyoversiyon öncesi. Kronik KY’de Evrelere Göre Tedavi ⋅ Evre A: Risk faktörlerinin kontrolü (HT, DM..) ⋅ Evre B: Tüm hastalara ACEi/ARB/BB ⋅ Evre C: ACEi/ARB/BB, Furosemid, aldosteron, digoksin, CRT ⋅ Evre D: Hiponatremisi olanlara sıvı kısıtlama ( 1,5-2 lt/gün), pozitif inotrop ajanlar, geçici mekanik dolaşım desteği, kalp transplantasyonu HİPERTANSİYON Kategori SKB (mmHg) DKB (mmHg) Optimal/ Normal < 120 120-129 < 80 80-84 Yüksek Normal 130-139 85-89 1.derece HT 140-159 90-99 2.derece HT 160-179 100-109 3.derece HT > 180 > 110 İzole Sistolik > 140 < 90 • Risk faktörleri: Ailede HT, KVH öyküsü, ailede/kişide hiperlipidemi, DM öyküsü. Sigara, obezite, egzersiz düzeyi, uyku apne ve kişilik özellikleri. • Es. sekonder neden Harrison’a göre böbrek hastalıkları, Braunwald ve Brennere göre de primer aldosteronizmdir. Avrupa Kardiyoloji Derneği’ne göre ise es. renal nedenler sonra hiperaldosteronizm. • Renovasküler HT: Gençlerde fibromusküler displazi, yaşlılarda ateroskleroz en sık nedenlerdir. NYHA SINIFLAMASI ACC/AHA Class 1 Günlük fizilsel aktivite ile sx yok Stage A Risk (+), yapısal bozukluk (-), Sx (-) Class 2 Ağır egzersiz sırasında semptomatik Stage B Yapısal bozukluk (+), Sx (-) (MI öyküsü) Class 3 Hafif egzersiz sırasında semptomatik Stage C Y.boz (+), Sx (+) ( KY tanısı) Class 4 İstirahatte semptomatik Stage D Dirençli KYPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 31 • FM: S2 sert, AoK, renal arter stenozu, büyümüş böbrekler (polikistik böbrek), karakteristik yüz (cushing sendromu) • Sekonder HT araştırılması gereken durumlar: o <30 veya="">50 yaşından sonra yeni başlangıçlı HT o Dirençli vakalar, regüle kan basıncının aniden bozulması o Spesifik bir hastalığı düşündüren bulguların olması (klinik/lab) Tedavi: • Başlangıçta yaşam tarzı değişikliğine gidilir. 15-30 gün sonunda efektif bir düşüş sağlanamazsa ilaç tedavisine başlanır. • Yüksek riskli durumlar: HT’ye DM’nin eşik etmesi HT’de end organ hasarı varlığı, evre 2 olup 3 ve daha fazla risk faktörü varlığı, evre 3 HT. • Tedavide kullanılan ilaçlar: İlk sıra tedavide KKB, ACEi, ARB ve Tiyazid diüretikler. İSKEMİK KALP HASTALIKLARI Stabil Angina: • Egzersiz, emosyonel ya da stres faktörlerine bağlı ataklarla karakterizedir. • Göğüs ağrısı efor ile ortaya çıkar ve 2-10 dk sürer. Dil altı nitrat ve dinlenmek ile azalır. Geç başvuru tipiktir. • Tanı: Efor testi. Efor yapamayacaklara stress testi. • Oluşabilecek kardiyak olayları engellemek için: Aspirin, Statin (hedef LDL < 70) • Semptomatik: Beta Blokör (ilk tercih) yetersiz kalırsa KKB ya da uzun etkili nitrat eklenir. Vorapaxar (PAR-1 antagonisti) MI öyküsü/ PAH olanlarda KVS olay riskini azaltır. • Göğüs ağrısı devam ediyorsa; Ranolazin, İvabradin, Nikorandil, Trimetazamin eklenir. • Semptomlar devam ediyorsa → Anjiyo Unstabil Angina • Son 1 ay içinde başlamış, 20 dk’dan uzun, gittikçe artan, dinlenmekle veya dil altı ile geçmeyen göğüs ağrısı. Erken başvuru tipiktir. • EKG: Normal/ST depresyonu (kötü prognoz), T negatifliği (prognoz göstermez). • MI’ya ilerleme riskinden dolayı kardiyak enzim ve troponin takibi yapılmalı. • Stress testi, egzersiz vs. kontraendikedir. • Erken dönemde tanıyı kesinleştirmek için → Anjiyo • Tedavi: o Antiplatelet: Aspirin (300 mg çiğneme,yükleme), idame 100 mg, P2Y12 ile 1 yıl beraber kullanılır. o Antikoagülan: St.Heparin, Enoxoparin, Fondaparinux, bivaluridin. o Antianjinal: Nitrat, BB, KKB, göğüs ağrısı devam edenlere GP IIb/IIIa inh (trofiban, abciximab) Varyant Angina (Prinzmental angina) • İdiyopatik, özellikle sabaha karşı göğüs ağrısı şikayeti karakteristiktir. Atak sırasında inferior derivasyonlarda geçici ST yükselmesi görülür. • Kardiyak enzimler ve anjiyografi normaldir. • Tedavi: KKB ve nitratlar. AKUT MI • Transmural iskemide ST elevasyonu, subendokardiyal iskemide ise ST depresyonu görülür. • En önemli semptom göğüs ağrısıdır (> 30 dk), Baskı, sıkışma veya yanma şeklinde, sol kola, çeneye ve boyna yayılır. İnferior MI’da epigastriyuma yayılır. • FM: Hipotansiyon, taşi-bradikardi/aritmi, S4, S3. İskemilerde EKG ve Olası Lokalizasyon LAD Cx RCA ⋅ V1-V6 → Anterior ⋅ V1-V6, D1, aVL → Yaygın Anterior ⋅ V1-4 → Anteroseptal ⋅ D1, aVL, V5-6 → Lateral ⋅ D1, aVL → Yüksek lateral ⋅ D2, D3, aVF → İnferior • İlk yükselen kardiyak enzim kreatin kinaz (CK) • En geç yükselen ve en geç normale dönen enzim: LDH • İlk yükselen kardiyak marker miyoglobindir. • En erken yükselen ve en erken normale dönen biyomarker: Troponin T Özel Durumlarda Antihipertansif Tedavi ⋅ KY, DM, Metabolik Sendrom → ACEi ⋅ KOAH→ KKB ⋅ BPH: Alfa Blokörleri ⋅ Gebelik: A.M Dopa (En güvenilir) , BB, KKB ⋅ Reynaud Fenomeni: ARB/ACEi birinci tercih, ABL, KKB. ⋅ Angina Pektoris: BBL, KKB ⋅ Böbrek Fonksiyon bozukluğu, mikroalbüminüri: ACEi, ARB ⋅ Akut aort diseksiyonuna yol açan HT krizde ilk → Nitroprussid + MetoprololPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 32 • En sensitif ve en spesifik biyomarker: Troponin I aMI’da Mortaliteyi Azaltan Tedaviler ⋅ Aspirin: İlk verilecek ilaçtır ⋅ Trombolitik tedavi ⋅ P2Y12 ⋅ ACEi, ARB ⋅ Beta blokörler (BB) ⋅ Erken antilipidemik tedavi ⋅ Perkütan koroner girişim ⋅ Aldosteron antagonistleri Fibrinolitik Tedavi Mutlak Kontraendikasyonları ⋅ İntrakranyal kanama öyküsü (herhangi bir zamanda) ⋅ Bilinen yapısal serebral vasküler lezyon (AV malformas.) ⋅ Bilinen intrakranyal kitle ⋅ 3 ay içinde iskemik stroke ⋅ 3 ay içinde önemli kafa/yüz travması ⋅ Aktif kanama/kanama diyatezi (mens dışında) ⋅ Son 1 ay içinde geçirilmiş GİS kanaması ⋅ Son 1 gün içinde ponksiyon  Trombolitik tedavi NSTEMI’de kullanılmaz. KAPAK HASTALIKLARI Mitral Darlık (MD): Kapak <2 4-6="" a="" art="" atrial="" belirgin="" belirtisi:="" bifazik="" cm2="" d="" disfaji="" dispnesidir.="" durozie="" efor="" ekg:="" eko.="" emoptizi="" en="" f="" fibrilasyon="" g="" hastal="" hemoptizi="" iddetlenme="" ift="" izgileri.="" k="" kabala="" kalp="" kapak="" kenar="" kenarda="" kerley="" kesin="" kl="" kontur="" konus="" ld="" len="" ler="" lgelerde="" lk="" ltasyonda="" m="" ma="" me="" middiyastolik="" mitrale="" nda="" nin="" opening="" ormal="" p="" presistolik="" pulmoner="" r="" ras="" s1="" s2="" s="" sa="" sert="" seste="" sk="" snap.="" snap="" sol="" tan="" tele:="" vask="" ve="" yla:="" zle=""> 1,5 cm² ve asemptomatik → yıllık EKO takibi. • Kapak açıklığı < 1,5 cm² ve semptomatik: Balon valvuloplasti (ilk tercih). Fonksiyonel kapasite 2 + ciddi PHT → Cerrahi. • Asemptomatik, istirahatte pulmoner arter basıncı >50 mmH, egzersiz ile >60 mmHg/yeni başlangıçlı AF varsa ilk balon valvüloplasti yapılır. Mitral Yetmezlik (MY) • MVP en sık MY nedenidir. • İnfektif endokardit, iskemik, RA, ankilozan spondilit, HKMP, papiller kas-korda tendinea rüptürü diğer nedenlerdendir. • Halsizlik, efor dispnesi sıktır. • Pansistolik üfürüm, sol aksillaya yayılır, S1 yumuşak, S3 ve s4 duyulabilir. KM ve pulmoner konjesyon bulguları görülebilir. Kesin tanı EKO ile konur. • Tedx: ACEi, BB ve diüretikler kullanılabilir. Akutta acil operasyon. Semptomatiklerde kapak cerrahisi (EF>30) Mitral Valv Prolapsusu (MVP) • Atipik göğüs ağrısı ve çarpıntı (VES) es. semptom • Geç sistolik üfürüm + midsistolik klik • Kesin tanı: EKO (hamak görüntüsü) • Medikal tedavide ilk tercih BB. Aort Darlığı (AD): Normal kapak alanı 2,5-3,5 cm2 • <30 30-70="" aort="" ik="" kapa="" konjenital="" romatizmal="" spit="" ya="">70 yaş: Dejeneratif • Angina, dispne, senkop ön plandadır. • FM: Pulsus parvus et tardus, sistolik ejeksiyon üfürümü (kreşendo-dekreşendo tarzında), paradoksik ve yumuşak S2 çiftleşmesi, S3 ve S4 de duyulabilir. Apeks vurusu uzun ve kuvvetlidir. • Kesin tanı: EKO • Dijital, diüretikler ve vazodilatörler VERİLMEZ! • Tedavi: Ciddi darlıklarda (kapak alanı < 1cm2, ortalama basınç >40mmHg) semptomatikse ilk tercih cerrahidir. Asemptomatik ancak EF < %50 ise ilk tercih yine cerrahidir. Herhangi bir nedenle kalp cerrahisi uygulanacaksa hiçbir şart aranmadan cerrahi uygulanmalıdır. Aort Yetmezliği (AY) • Es. semptom çarpıntıdır. Angina, dispne, senkop. • Geniş nabız basıncı (>50 mmHg), pulsus celer et altus, erb odağına yayılan erken diyastolik üfürüm, Austin flint üfürümü S2 zayıf ve paradoksik çiftleşir. • Sol KY bulguları + Quinke, Musset, Hill belirtisi, Durozie’s, Corrigan nabızdan biri varsa AY ön planda. • Sol ventrikül hipertrofisi, cor bovinum, aort dilate. • Dijital, diüretik ve vazodilatörler etkilidir. • Semptomatiklerde ilk tercih cerrahidir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 33 Pulsus Bisferiens 2 Hastalıkta Gözlenir: -HoKMP -Aort Yetmezliği Aort Darlığı HoKMP Üfürümün şiddeti Venöz dönüş ile artar Venöz dönüş ile azalır Üfürümün yayılımı Boyuna Sol aksillaya Nabız tipi Parvus et tardus Bisferiens Hipertrofi Simetrik (konsantrik) Asimetrik Aort kökü dilatasyonu Var Yok Triküspit Darlık (TD) • ARA es. nedendir. Sağ KY bulgularını taklit eder. • Middiyastolik üfürüm, boyunda dev ‘a’, S1 serttir. • Sağ atriyal anomali, KTO normal, sağ atrium dilate. Triküspit Yetmezliği (TY) • Es. neden PHT (fonksiyonel). Akut TY’nin es. nedeni infektif endokardittir. • Pansistolik üfürüm, dev v dalgası olur, hepatik pulsasyon görülebilir. • Sağ vent hipertrofisi (dilate), KTO ↑ , sağ atrium dilate. Pulmoner Darlık (PD) • Es. neden fallot tetralojisi, karsinoid sendrom. • En sık semptom dispnedir. Juguler ‘’a’’ dalgası belirgin, apeks vurusu yukarı ve dışa yer değiştirir, S2 şiddeti azalır ve geniş çiftlenme, sistolik ejeksiyon üfürümü, KC’de sistolik genişleme (Pulsatil KC). • Tedavide ilk seçenek perkütan balon valvuloplasti. Pulmoner Yetmezlik (PY) • En sık neden PHT, akut PY’nin en sık nedeni pulmoner emboli (PE)’dir. S2 geniş çiftlenme, sol sternal kenarda diyastolik üfürüm tipiktir. EKG’de sağ dal bloğu. Graham Steel üfürümü.  Vaka sorusunda 1.kalp sesinde sertleşmeden bahsediliyorsa 2 kapak hastalığı → MD, TD  Bir vakada 2.kalp sesinde yumuşamadan bahsediliyorsa → AD, PD ENFEKTİF ENDOKARDİT (EE) • Es. mitral, en az da pulmoner kapağı tutar. Protezlerden de es. aort’u tutar. Konjenitallerde es. VSD’de görülür. • Es. etkenler: toplum kökenli s.viridans, sağlık bakımı s.aureus, protez kapak: < 1 yıl: S.epidermidis, > 1 yıl: S.viridans. IV madde kullanımı S.aureus, genitoüriner ve prostatitte enterokoklardır. • Es. semptom ateştir. 2.sık üfürümdür. • Ateş + üfürüm → EE düşün. • Osler nodülü (el parmaklarında, ağrılı), Janeway lezyonu (es. avuç içi ve ayak tabanı, ağrısız), splinter hemoraji (tırnak yatağında çizgisel kanama), roth lekeleri (optik disk çevresinde küçük nodülasyonlar) • İmmünolojik fenomen: Roth lekesi, osler nodülü, RF (+), GN. • Tanı: İlk transtorasik EKO, en iyi transözofagiyal EKO. • Ampirik Tedavi (4-6 hf): Vankomisin + Gentamisin veya ampisilin + oksasilin + gentamisin. • Spesifik tedaviler: o Fungal (Candida): Amfoterisin B o HACEK: Seftriakson Enfektif Endokardit Profilaksi Endikasyonları: • Protez kapak • Enfektif endokardit öyküsü olanlar • Konjenital Kalp Hastalıkları (KKH) - Düzeltilmemiş siyanotik KH - Düzeltmeden sonraki ilk 6 ay - Düzeltme sonrası rezidü defekt kalanlar DİLATE KARDİYOMİYOPATİ • Es. görülen KMP’dir. E>K 2x • Es. idiyopatiktir. Alkol reversibl KMP’nin es. sebebidir. Doksorubisin irreversibl KMP yapar. • Es. görülen genetik mutasyon titin mutasyonudur • Sol KY bulguları ön planda. Sol ventrikül hipertrofisi, sinüş taşikardisi, patolojik Q görülebilir. • Tanıda öncelikle EKO (düşük EF, es. bulgu ventrikülün zayıf kasılması). Kesin tanı biyopsi. • Esas tedavi transplantasyon. KKY tedavisi.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 34 HİPERTROFİK OBSTRÜKTİF KMP (HOKMP) • OD geçişlidir. Genetik geçişin en yüksek olduğu KMP • Ailede ani ölüm öyküsü + Senkop + Üfürüm + EKG’de hipertrofi. • Es. semptom dispnedir. Angina ve senkop da görülür. Genç sporcularda ani ölümün es. sebebidir. • Pulsus bisferiens ve palpable S4 tipiktir. • Genetik geçiş olasılığı en yüksek en yüksek KMP’dir. • Es. miyozin bağlayıcı protein C (MYBPC3) mutasyonu ve B-miyozin ağır zincir mutasyonu (MYH7 %30-35) • Tanıda ilk EKO (sol vent. duvarı >15 mm) • Tedavi: BB (ilk), BB verilemeyenlere verapamil/ diltiazem ve disopramid verilebilir. Yükleme bulgusu olanlara diüretikler dikkatli verilmeli. Ani Ölüm Risk Faktörleri ⋅ Aile’de 40-50 yaş altı ani kardiyak ölüm öyküsü ⋅ Açıklanamayan senkop ⋅ VT atakları, Kardiyak arrest öyküsü ⋅ Egzersize hipotansif yanıt ⋅ Sol ventrikül duvarı ≥ 30 mm RESTRİKTİF KARDİYOMİYOPATİ • En az görülen KMP’dir. • Ventriküllerde sertleşme, diyastolik fonksiyonlar bozuk, sistolik fonksiyonlar normaldir. • Sk. restriktif KMP’nin es. nedeni AL amiloidozdur. • Sağ KY bulguları ön plandadır. Es. görülen BVD. • EKG: p mitrale, P pulmonale, inferolateral derivas. ST depresyonu ve T negatifliği olabilir. Voltaj düşüklükleri saptanabilir. • Tanıda ilk EKO yapılır. Atriyumlar geniş, ventriküller normal boyuttadır. Kesin tanı biyopsi (miyokardial fibrozis). • Tedavi: KY tedavisi. Yanıtsızsa transplantasyon. Hepatomegali + Asit + Pretibiyal Ödem olan hastada Hastalık KTO AC’de Konjesyon Konjestif KY ↑ + Tamponad ↑ - Restriktif KMP N + K. Perikardit N - ÖZEL KMP TİPLERİ Peripartum KMP • Doğumdan 1 ay önce / 5 ay sonra görülür. Kalp biyopsisinde lenfositik infiltrasyon vardır. Otoimmün köken düşündürür. • Bromokriptin tedavisi mortaliteyi azaltır. %50’sinden fazlası 6 ayda normale döner. Aritmojenik KMP (aritmojenik sağ vent. displazisi): • Miyokard yağ doku ile infiltre olur. Hem sağ hem de sol ventrikülü tutabilir. • Plakophilin-2, desmoglein-2, demoplaxin (Desmozomal bağlantı mut.) mutasyonu sonucu gelişir. • Erken dönemde malign aritmi gelişir, sonradan tutulan vent. anevrizmatik dilatasyon ve yetmezlik gelişir. • EKG: Anterior derivasyonlarda T negatifliği ve epsilon dalgası. • Tanı: EKG, MR, Genetik, Biyopsi. • Tedavi: aritmi varsa ICD, sınıf-3 antiaritmikler. Tako-Tsubo (Apikal Balonlaşma, Stres KMP) • Postmenopozal kadınlarda aşırı stres ile gelişir. • Masif katekolamin deşarjının B2 inh. reseptörlere bağlanarak ventrikül kasılmasını engellemesi temel mekanizmadır. Bu bölgelerde diskinezi ve balonlaşma olur. • Semptom ve bulgular STEMI ile karışır. Angina birçok hastada vardır. • EKG: eleve ST, derin T inversiyonu, • EKO: Sol vent. apikal diskinezi. AKUT MİYOKARDİT • En sık nedenleri parvovirüs B19 ve HHV-6’dır. Diğerleri: Coxsachi, Adenovirüs, HIV, HCV, CMV. • Bakteriyel en sık C. Diptheriae’dır. • Akut viral miyokarditte en sık semptom halsizliktir. Sol KY bulguları ön plandadır. Angina şeklinde göğüs ağrısı eşlik edebilir (ST yükselmesi görülebilir). Ateş, döküntü, miyalji görülebilir. • Enzimler yükselir ve uzun süre yüksek kalır. (Mİ’da pik yapıp düşer) • Tanıda ilk EKO yapılır (EF ↓, ventrikül dilatasyonu)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 35 • İskemik-non iskemi ayrımı için Kardiyak MR (en duyarlı). Kesin tanı miyokart biyopsisi altın standart. • İkinci sensitif tanı yöntemi İndium 111 anti-miyozin sintigrafidir. Biyopsiden sonra en spesifik Troponin yüksekliğidir.  Perikard Tamponadı: Efüzyon artarsa kardiyak tamponad gelişir. o Hipotansiyon + taşikardi + pulsus paradoksus + BVD ↑ + Kalp sesleri derinden o Dispneye rağmen AC dinlemekle normaldir. o Tele’de çadır kalp, EKG’de düşük voltaj saptanır. o Tanı: Perikardiyosentez o Tekrarlayan vakalarda kolşisin kullanılabilir. AKUT PERİKARDİT • Es. neden idiyopatik. • Göğüs ağrısı (öne eğilince azalır), retrosternal yerleşimli, omuzlardan boyuna yayılır. Derin nefes alma, hareket ve pozisyon değiştirme, egzersiz, yutkunma ile artar. • FM: Perikardiyal frotman • EKG: Yaygın konkav ST ↑,V1 ve aVR’de ST çökmesi. • EKO’da perikardiyal effüzyon görülebilir. Kesin tanı perikart biyopsisi. • Tedavi: İlk tercih aspirin/NSAID, tamamlayıcı olarak kolşisin önerilir. Bunlar yetersiz kalırsa düşük doz kortikosteroid. Semptom ve bulgular düzelene kadar egzersiz kısıtlanır. • Tedavi takibi CRP ile yapılır. Tanı Kriterleri ⋅ Tipik göğüs ağrısı (keskin, plöretik, öne eğilince azalan) ⋅ Perikardiyal effüzyon ⋅ Perikardiyal sürtünme sesi ⋅ EKG: Akut fazda yaygın ST elevasyonu/PR depresyonu  4 kriterden en az 2’si olmalı. KONSTRÜKTİF PERİKARDİT • Perikartta progressif kalınmaşma, fibrozis ve perikardyumda kalsifikasyon sonucu oluşur. • Tbc / radyoterapi + Sağ KY bulguları. • Perikardiyal Knock (özgün) duyulur, kusmall belirtisi, belirgin ‘’y’’ dalgası tipiktir. • Şüphede kardiyak keteterizasyon yapılmalı (Karekök işareti) ATRİYAL TAŞİKARDİ • Ani başlayıp ani sonlanır. • Çocuk ve gençlerde görülebilir, Dijital intoksikasyonunda, KOAH, elektrolik bozukluklarına bağlı oluşabilir. • Klinik: En önemlisi ani başlayan çarpıntı (nabız 150- 220). • EKG: Anormal P dalgaları. • Tedavi: İlk vagal manevralar, KKB, BB, Adenozin. Supraventriküler taşikardilerin tedavisinde birinci tercih Adenozindir (KOAH ve astımda verilmez). 2.tercih Verapamil. ATRİYAL FİBRİLASYON • En sık rastlanan kronik aritmidir. Arteriyel embolinin en sık görüldüğü ritim bozukluğudur. • HT en sık nedendir. Gelişmemiş ülkelerde MD esn. • En sık semptom çarpıntıdır. • En önemli komplikasyonu tromboembolidir. Emboli es. beyine olur. • Pulsus Defisit, ‘’a’’ dalgası yok, S4 kaybolur. • EKG’de P dalgası yok, R-R eşit değil, atım >100/dk • Hız Kontrolü: Digoksin, Non-Dihidropiridin KKB, BB • Hemodinami stabil değilse kardiyoversiyon. • Tromboemboli riski yüksek ise antikoagulan verilir. (CHA2DS2-VASc skorlaması) CHA2DS2-VASc skorlaması Congestive kalp yetmezliği (1p) Hipertansiyon (1p) Age > 75 ** (2p) DM (1p) Stroke/TIA öyküsü (2p) Vasküler hastalık (geçirilmiş MI, PAH) (1p) Age 65-74 arasından olma (1p) Sex (Kadın cinsiyet) (1p) Skor 0 stroke riski düşük, skor 1 ise orta, > 1 ise yüksek.  Verilen antikoagülanın sonucu kanama riskini belirlemek için HAS-BLED skorlaması kullanılır. HAS-BLED (kanama) Risk Skoru H Hipertansiyon 1p A Böbrek veya KC hastalığı (her biri için 1p) 1 veya 2p S İnme 1p B Kanama öyküsü/yatkınlık 1p L Labil INR 1p E Yaşlı hasta >65 yaş (elderly) 1p D İlaç/alkol kullanımı (her biri için 1p) 1 veya 2pPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Kardiyoloji 36 ATRİAL FLUTTER • Hız: 240-400 bpm. EKG’de testere dişi görünümü vardır. QRS araları genelde düzenlidir. • Etiyoloji ve tedavi AF’deki gibidir. WOLF-PARKİNSON-WHITE • AV re-entran taşikardi olması karakteristiktir. • EKG’de tanı koydurucu ‘’delta dalgası’’dır. PR aralığı kısadır. • Kesin tedavi: katater ile ablasyondur (radyofrekans). • Medikal tedavi: Eğer preeksite AF geliştiyse elektriksel kardiyoversiyon ya da ibutilid, flekainid, propafenon ve prokainamid kullanılabilir. o Antidromik tiplerde aksesuar yol iletimini yavaşlatan ibutilid, flekainid, propafenon ve prokainamid kullanılmalıdır. Levine-Ganon-Logan • Delta dalgası yok ve QRS uzun değil. HASTA SİNÜS SENDROMU • Kalp hızının sürekli < 50/dk altında kaldığı sürekli sinüs bradikardisi. • Birbirini izleyen bradikardi-taşikardi dönemleri ile karakterizedir. • Klinik: Erken yorulma, baş dönmesi nöbetleri, senkop, kalp yetmezliği. • Tanı 24 saatlik holter EKG. Tedavi Kalıcı pace-maker DAL BLOKLARI • QRS >120 ms’dir. 110-120ms arasındaysa dalcık bl. • Sol D.B: o V1’de rS ya da QS paterni o D1, aVL, V5-6’da çentikli R o KVS olay riski yüksek • Sağ D.B; o V1-2 çentikli R o D1, aVL, V5-6’da derin S o KVS olay riskini arttırmaz.  Ventriküler Ekstra Sistol (VES) o Sağlıklı inşalarda sıklığı yaş ile doğru orantılıdır. o MI, KKY, Digoksin intoksu, MVP ve bradikardi etiyolojide rol oynar. o Genelde asemptomatiktir. Nabız düzensizdir ve hastalar çarpıntıdan şikayetçidirler.  Ventriküler Taşikardi: o Pes peşe gelen 3 VES, atım 150-220/dk, QRS>0,12 o Stabillerde: Lidokain, flekainid, amiadaron, meksiletin o Unstabillerde: Acil kardiyoversiyon ilk seçenek.  Torsades de pointes: o 200-250/dk atım, iniş-çıkışlı QRS kompleksi ile karakterizedir. o Etiyoloji: Herediter, hipomagnezemi, hipokalemi, ilaçlardan QT aralığının uzamasına es. neden olan kinidin. o Tedavide ilk IV magnezyum verilir.  Ventriküler Fibrilasyon: o Ani ölümün en yaygın nedenidir. Es. MI, iskemi veya elektrik şoku sonucu gelişebilir. o Kasılmalar nabız oluşturamaz. Kaotik kompleksler oluşur. o Tedavi: Acil defibrilasyon.  Brugada Sendromu: o OD, kanalopatidir. En sık mutasyon SCN5A genindedir ve kardiyak Na kanal defekti mevcuttur. o V1-2-3 derivasyonunda sağ dal bloğu paterni ve ST yüksekliği. Bunlar yoksa ajmalin provakasyon testi. o Tedavide: ICDPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Pulmonoloji 37 PULMONOLOJİ Balgam → Hastalık Pembe köpüklü Pulmoner ödem (KY) Paslı pürülan pnömokok pnömoni Pembe, kanlı Streptokoka/Staf. pnömoni Kırmızı kiremit/frenk ü. Klebsiella pneumoniae Renksiz Bronkoalveolar kanser Lastik kıvamında, katı Bronkopulmoner aspergillozis İpliksi materyal Astım bronşiale Soğan zarı/yumurta beyazı Rüptüre kist hidatik Melanofitizis Kömür işçisi pnömokonyozu Sarı-Yeşil Pürülan Bronşiektazi, Kr. bronşit Çikolata Rengi AC amebiazisi ⋅ İyi balgam örneği: >25 lökosit (nf), < 10 squamöz epitel  Astımda → Charcot-Leyden kristalleri, Crushman spiralleri ve Creola cisimcikler.  Masif Hemoptizi: 24s. >400 ml ise veya tek seferde 100-150 ml’den fazlaysa. Es. sebebi bronşiektazidir. Non-masif hemoptizinin es. sebebi bronşit, bronşiektazidir. Gelişmekte olan ülkelerde Tbc es. nedenlerden biridir.  Cheyne-Stokes: Yavaş yavaş hızlanan, bir noktadan sonra tekrar yavaşlayarak duran solunum. SSS, KY ve ilaç zehirlenmelerinde görülür.  Kusmaull Solunumu: Metabolik asidozda görülür.  Biot solunumu: Es. menenjitlerde görülür.  Donmuş göğüs: O taraf göğüs solunuma katılmaz. Plevral mezotelyomada görülür.  Hoover Bulgusu: Kostaların inspiryumda paradoks olarak içe çökmesi (KOAH).  Fıçı Göğüs: Göğüs ön-arka çapı artmıştır (Amfizem).  Çomak Parmak: Ac apsesi, ampiyem, bronşiektazi, bronkojenik AC ca (adenokanser en sık), Kistik Fibrozis (KF), sarkoidoz, Tbc, mezotelyoma o Yapmayanlar: Astım, KOAH, Pr.PHT, küçük hc’li AC ca, reynoud, akut larenjit, pnömoni.  Vibrasyon Torasik (Vokal Fremitus): ARDS, pnömoni, AC ca, kompresyon atelektazisinde artar. Plevral effüzyon, plevral kalınlaşma, pnömotoraks, astım ve amfizemde azalır.  Hiperresonans: Amfizem, astım, pnömotoraks  Matite: Plevral sıvı, pulmoner konsolidasyon, atelektazi  Stridor: Erkişkinde üst solun yollarına bası yapan kitle önemli bir nedendir.  Wheezing: Astım için tipik. KY’de prebronşiyal ödeme bağlı da duyulabilir.  Ronküs: Akut/Kronik Bronşit, Bronşiektazi.  İnce Ral: KY, pnömoni ve intertisyel AC hastalıklarında (velcro ralleri İACH’ları için tipiktir)  Kaba Ral: Kronik bronşit, bronşiektazi. Öksürükle kaybolur.  Sessiz AC: Amfizemli hastalarda diffüz olarak solunum sesleri azalmıştır.  Plevral efüzyon ve pnömotoraksta tutulan bölgede solunum sesleri azalır.  Egofoni: Hasta ‘iii’’ derken steteskop ile ‘’eee’’ duyulması. Alveolar konsolidasyon bulgusudur.  Tuber Sufl: Pnömoni, AC’de kitle. Konsolidasyon yapan tüm lezyonlarda.  Soliter Pulmoner Nodül: Çapı 3 cm geçmeyen düzgün sınırlı yuvarlak lezyonlardır. Benign en sık: Tbc’dir. Malign en sık: Primer AC Ca.  Nodülün Malignite riskini arttıran durumlar: o İleri yaş (> 60), Sigara öyküsü, kenar düzensizliği (spiküler), boyutunun artması, boyutun 8mm üzerinde olması (< 4mm olanlar benign), üst lob yerleşimi, ekstratorasik malignite öyküsü (son 5 yılda) o Malignite olasılığı: < 5 → BT takip, %5-60 → PET, >%60 → Cerrahi / Biyopsi Dinamik Solunum Fonksiyon Testleri: • FEV1: Obstrüktiflerde belirgin azalır (Havayolu darlığının ciddiyeti ile ilişkilidir). Restriktiflerde de azaldığı gözlenir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Pulmonoloji 38 • FVC (zorlu vital kapasite): Restriktiflerde azalır. Hava yolu tıkanıklığının olduğu obstrüktiflerde de azalma gözlenir. • FEV 1/FVC: Obstrüktiflerde azalması önemlidir. Restriktiflerde normal (çoğunlukla) veya artmıştır. • FEF 25-75: Küçük hava yolu obstrüksiyonunu belirleyen en önemli parametredir. Obstrüktiflerde ilk saptanan bulgudur. • PEF: Obstrüktiflerde belirgin azalır, Restriktiflerde (N), astım tanı ve takibinde kullanılır. • Karbonmonoksit Diffüzyon Testi o DLCO Azaltanlar: Anemi, amfizem, insterstisyel ACH (pulmoner fibrozis), PHT, pnömonektomi, lobektomi. o DLCO Arttıranlar: Astım, obezite, polisitemi, egzersiz, akut KY, alveolar kanama. Üst zonları tutan hastalıklar Alt zonları tutan hastalıklar ⋅ Tbc, sarkoidoz, kistik fibrozis, Ankilozan sp. ⋅ Santrilobüler amfizem, pnömokonyozlar ⋅ Radyasyon pnömonisi, fungal hastalıklar ⋅ Bronşiektazi, aspirasyon, asbestozis, ⋅ Skleroderma, panlobüler amfizem, ⋅ İnterstisyel pulmoner fibrozis Hiler ve Mediastinal LAP AC’de Periferik tutulum yapanlar ⋅ Sarkoidoz, lenfoma, Tbc ⋅ Silikozis, berilyozis, metastatik ca’lar ⋅ Fungal hastalıklar ⋅ İdiyopatik interstisyel fibrozis ⋅ Kriptojenik organize pnömoni ⋅ Kronik eozinofilik pnömoni  Restriktif ACH’da ilk bozulan parametre karbonmonoksit diffüzyon testidir.  Obstrüktif ACH’da ilk bozulan parametre FEF 25-75’tir  Akım volüm eğrisi üst hava yolu obstrüksiyonu tanısında en iyi parametredir.  Bronşiektazinin en iyi tanı yöntemi HRCT’dir.  İACH’da en iyi non-invaziv tanı yöntemi HRCT’dir.  Plevral sıvıyı en iyi gösteren lateral dekübit grafidir. Yalancı PET negatifliği yapanlar: o Bronkoalveolar karsinom o Karsinoid tümör o < 1cm olan lezyonlar  Az miktar hemoptizi ve AC Ca riski yok→ bronşit tedavisi  Az miktrar hemoptizi ve AC Ca riski (>40 yaş, sigara öyküsü) var→ önce kanseri ekarte et  Erişkinde dispne ani başlıyorsa: Pnömotoraks ya da PE düşün.  Atelektazi: Etkilenen tarafta diyafragma yükselmiş ve kot araları dardır (hava girişi olmaz), mediasten lezyon tarafına kaymıştır.  Hilusu oluşturan yapılar: Pulmoner arter (en önemli), pulmoner ven, lenf bezleri ve ana bronşlardır. Sağ hilus dikdörtgen, sol hilus üçgen şeklindedir.  Gebelerde Respiratuvar değişiklikler: o Değişmeyenler: AC kompliansı, vital kapasite, solunum hızı. o Azalanlar: TLC, FRC, RV, ERV o Artanlar: TV, İnspiratuvar kapasite, O2 tüketimi, dakika O2 uptake, dakika ventilatuvar volüm, peak ekpiratuvar akım oranı.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Pulmonoloji 39 KOAH ● Sigara tüketim öyküsü, orta-ileri yaş, FEV1/FVC < %70 olması, bronkodilatör sonrası FEV1’de < %12 veya < 200 ml değişiklik olması KOAH düşündürür. ● Patogenezdeki hücreler CD8 T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerdir. KOAH’ta solunum fonksiyon testi ⋅ FEF 25-75 azalır → en erken değişiklik ⋅ Rezidüel volüm ve Total AC kapasitesi artar ⋅ FEV1 azalır, FEV1/FVC azalır (< %70), FVC N/azalır ⋅ DLCO amfizem varsa azalır. ● KOAH’ta mortaliteyi azaltanlar: Sigarayı bırakmak, uzun süreli O2 tedavisi, büllektomi (volüm azaltıcı cerrahi), 3’lü inhaler tedavi (uzun etkili B2-Muskarin, İKS) ● Prognoz: BODE o BMI, FEV1 (obstrüksiyon), Dispne, Egzersiz Tedavi ● Sigara bırakma: Tedavide ilk yapılacak şeydir. → Vareniklin (Nikotin resept. Agonisti), → Bupropion (hem dopamin hem de noradrenalin geri alım inh) → Nikotin bantları ● B2 Agonistler: → Akut alevlenmelerde inhale kısa etkili B2-Agonistler (salbutamol, albuterol, terbutalin) → İnhale uzun etkililer (İndakaterol 24saat, formoterol, salmeterol) en çok kullanılanlardır. ● Antikolinerjikler (inhale): Semptomatik rahatlama ve atak sıklığını azaltır. → 24s etkili Tiotropium daha sık kullanılır. Kısa etkili İpratropium bromid. ●Teofilin: Ekspirasyon hızında ve vital kapasitesinde iyileşme ●Roflumilast: Akut alevlenmeleri ↓. Sık alevlenmeler ve son evre KOAH’ta tedaviye eklenir. ●İnhale glukokortikoidler: Alevlenmeleri azaltır. Ağır ve çok ağır evre (FEV1 <%50), yılda ≥2 alevlenmelerde, bronkodilatör sonrası reversibilite gösterenlerde. ●IKS + LABA + Antikolinerjikler kombinasyonu 2’li ve tekli kullanımlarından daha etkilidir. ●Antibiyotik: Tedaviye rağmen sık atak geçirenlerde azitromisin/moksifloksasin kronik tedavide faydalı olabilir. • KOAH’ta Akut alevlenmeleri azaltanlar: İnhale glukokortikoidler, antikolinerjik ajanlar, Uzun etkili Bagonistler, roflümilast, İnfluenza aşısı, makrolid profilaksisi (Azitromisin). Alevlenmelerin es. sebebi bakteriyel enfeksiyonlardır. Es. viral etken rhinovirüs. KOAH’ta uzun süreli O2 Tedavisi endikasyonları ⋅ PaO2 < 55 mmHg veya SaO2 < % 88 olması ⋅ PaO2 < 60 mmHg veya SaO2 < % 90 olması ve aşağıdakilerden en az biri; → Hematokrit > % 55 → EKG’de p pulmonale → Kor pulmonale GOLD Evrelemesi E1 FEV1 ≥ %80 Grup A: Az sx – Az alevlenme/düşük risk E2 %50 ≤ FEV1 < %80 Grup B: Sık sx – Az alevlenme/düşük risk E3 %30 ≤ FEV1 < %50 Grup C: Az sx – Sık alevlenme/yüksek risk E4 FEV1 < %30 Grup D: Sık sx – Sık alevlenme/yüksek risk GOLD Birleşik Stabil KOAH Tedavisi İlk seçenek ilaç Alternatif A SAMA / SABA (gerektiğinde) LAMA/LABA/ LAMA+LABA B LAMA / LABA LAMA ve LABA C LAMA LAMA + LABA / LABA+IKS D LAMA, LAMA+LABA (ciddiyse sx), LABA + İKS (Eo >300) LABA+LAMA+İKS mMRC (Modifiye Medical Research Council) Dispne Skalası O- Sadece ağır egzersizde nefes darlığı 1- Sadece düz yolda hızlı yürüyüşte ya da yokuş çıkarken nefes darlığı 2- Nefes darlığı nedeniyle düz yolda yaşıtlarından geri kalma ya da düz yolda yürürken durma ihtiyacı 3- Düz yolda 100 metre ya da birkaç dk yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durma ihtiyacı 4- Nefes darlığı nedeniyle evden çıkamama ya da giyinip soyunurken nefes darlığı  Amfizemde grafi bulguları: o Damla kalp, kosta araları geniş, diyafragma kubbesinde düzleşme, ince duvarlı hava keseleri (büller), Fıçı göğüs.  Asemptomatik KOAH hastalarına spirometre yapma endikasyonu yoktur  FEV 1 %60-80: İnhaler bronkodilatatör verilebilir  FEV 1 < % 60: Mutlaka inhaler bronkodilatatör verilmelidir.  FEV 1 < % 50: Mutlaka solunum rehabilitasyon programına alınmalıdır  PaO2 < 55 mmHg ya da 02 saturasyonu < %88 olanlarda devamlı oksijen tedavisi başlanmalıdırPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Pulmonoloji 40 ASTIM • Geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu ile karakterizedir. • Risk faktörleri: Atopi (en önemli), enfeksiyonlar (RSV), allerjenler (es. ev tozu akarları, tüy, böcek, polen), sigara, mesleksel astımın es. sebebi tolüen izosiyanat, 20 yaşına kadar erkeklerde daha sık görülürken, 40 yaşından sonra kadınlarda sık görülmeye başlar. • Atakları tetikleyenler: Allerjenler, ÜSYE (viral), soğuk hava, egzersiz, stres, ilaçlar (aspirin, BB, ACEi), hormonal değişiklikler, gebelik, hava kirliliği ve mesleksel maruziyet. • Semptomlar: Dispne, wheezing, öksürük. Gece kötüleşir, sabaha karşı uykudan uyandıran öksürük. Bazılarında artmış mukus üretimi vardır. • FM: Es. Wheezing, taşipne ve taşikardi, ekspirasyon uzamış, hipersonarite, vibrasyon torasik azalmıştır. Ronküs ve pulsus paradoksus görülebilir. • Reversibiliteyi göstermek tanıyı kesinleştirir. Hava yolu hipersenstivitesini göstermek tanı koydurucudur. • PEF’deki diurnal değişim (> %20 sabah düşüşü) tipiktir. • Erken reversibilite tesit: FEV1’de %12 / FEV1 200 ml artış. Astımda akut atak tedavisi ⋅ Maske ile O2 ( sat >%90 yapmak için) ⋅ İlk tercih ilaç İnhale kısa etkili B-2 Agonistler (Şiddetli atakta IV verilebilir) ⋅ Kısa etkililere yanıt iyi değilse inhale antikolinerjik (İpratropium) ⋅ İnhale bronkodilatörlere yanıt yeterli değilse İV Aminofilin (Teofilin) ⋅ MgSO4 IV/Nebülizer ile verilebilir. ⋅ PCO2 N/Yüksek olanlarda profilaktik entübasyon. (Anestetik olarak Nalotan tercih edilebilr) • Akut astım atağının takip ve değerlendirilmesinde kullanıcak en uygun yöntem PEF’tir. Astımda Basamak Tedavisi Basamak Tedavi Alternatif 1 İhtiyaç halinde düşük doz (dd) İKS + Formoterol SABA + dd IKS 2 İhtiyaç halinde dd İKS + Formoterol (LABA) Düzenli dd IKS 3 idame dd İKS + LABA (formoterol) Düzenli dd İKS + LABA 4 Düzenli Od İKS + LABA (formoterol) Od/yd İKS + LABA 5 O.d İKS + LABA + Tiotropium y.d İKS + LABA Tedaviye IgE (omalizumab), IL-5 (eozinofil ↑ ise), IL-5R eklenmesi için danışılmalı. Oral steroid eklenmesi 1. Basamak → Semptomlar haftada < 4-5 2. Basamak → Semptomlar haftada < 4-5 3. Basamak → Haftanın çoğu gününde ya da en az 1 yürüyünce 4. Basamak→ Hergün / haftada en az 1 yürüyünce Sx + bozuk AC fonksiyonları o Tüm basamaklarda rahatlatıcı olarak d.d IKS + Formoterol önerilebilir Astım+ KOAH: İlk tercih LABA + İKS, yanıt alınamazsa, uzun etkili antikolinerjikler eklenir. 3’lü tedaviye rağmen sık alevlenme varsa→ Makrolid profilaksisi + FEV 1 < %50 ise roflumilast Dirençli Astımda Kullanılan Biyolojik Tedaviler ⋅ Anti IL-4 ------→ Pascolizumab ⋅ Anti IL-5 ------→ Mepolizumab ⋅ Anti IL-13 -----→ Lebrikizumab ⋅ Anti IL-4 ve 13-→ Dupilumab ⋅ Anti IgE -------→ Omalizumab  Astım-NO ilişkisi: Eozinofil infiltrasyonuna bağlı NO artar, inflamasyonun tanı ve izleminde, inhaler steroide yanıtın değerlendirilmesinde de kullanılan non-invaziv bir testtir. Astım kontrol kriterleri ⋅ Haftada > 2 kez gündüz astım semptomları ⋅ Gece astım semptomları nedeniyle uyanma ⋅Normal aktivitenin astım nedeniyle bozulması ⋅Haftada > 2 kez rahatlatıcı tedavi ihtiyacı olması > 4 hafta boyunca bunların hiçbiri yoksa kontrol altındadır.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Pulmonoloji 41 BRONŞİEKTAZİ • Bronş ve bronşiollerin irreversibl dilatasyonudur. • Persistan öksürük ve sabahları bol pürülan balgam. • Çomak parmak, hemoptizi, kor pulmonale görülebilir • FM: Kaba raller, bazı vakalarda ronküsler de olabilir. • Kanamanın nedeni kr.inflamasyona sekonder bron- şiyal arter hipertrofisidir. • Bronşiektazi es. sol alt lobu etkiler. B.cepacia kötü prognoz ile ilişkilidir. • Tanı: HRCT (taşlı yüzük görüntüsü) en güvenilir. • Tedavi: Lokal ise lobektomi, diffüz ise AC nakli. Mukolitik dornaz (DNAaz) sadece KF ile ilişkili bronşiektazide önerilir. Semptomları azaltmak için B-2 agonist ve İKS kullanılabilir. Radyolojik Bulgular ⋅ Ekmek içi görünümü ⋅ Tren rayı görünümü ⋅ Taşlı yüzük görünümü ⋅ Tomurcuklanmış ağaç görünümü. AKUT RESPİRATUVAR DİSTRESS SENDROMU (ARDS) • Non-kardiyojenik ödemin es. nedenidir. • Diffüz büyük opasiteler, ani başlayan nefes darlığı, hipoksemi ile karakterizedir. • Etiyoloji: Sepsis (es. gr- ) es. nedendir. 2.sık aspirasyondur. Diffüz pnömoniler, pankreatit, yağ embolisi (ciddi travma), parasetamol, eroin, pulmoner kontüzyon, çoklu transfüzyon, toksik gaz. • Eksüdatif Evre: Alveoler ödem tablosu, havalanma azalması ve atelektaziler ile birliktedir. İntrapulmoner şant ve hipoksemi meydana gelir. ACGR’de büyük yaygın opasiteler karakteristiktir. • Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi. o Mekanik Ventilasyon: Düşük TV (6 ml/kg) ve yüksek PEEP (> 5 cmH2O) ARDS Tanı Kriterleri ⋅ Bilateral pulmoner infiltrasyon ⋅ Refrakter hipoksemi. ⋅ PaO2/FiO2 < 200-300 ⋅ Pulmoner kapiller wedge basıncı < 18mmHg olması. ⋅ 1 hafta içinde başlayan veya ilerleyen solunum sistemi semptomları. Sınıflama: Hafif: PaO2/Fi02 <300 0="" 10="" 1="" 2.="" 2="" 3="" 4-8="" 42="" 43="" 4="" 7-14="" 8-10="" a="" ab="" abilir="" ac="" acgr="" ajandan="" akc="" akci="" akut="" al="" alanlar="" aletlerinin="" allerj="" alp="" alt="" alveol="" alveolar="" alveoler="" alveollerde="" am="" amfizem="" analo="" ani="" anjiyografi.="" anlar="" anlarda="" anterior="" antikorlarla="" ara="" arac="" arak="" aras="" ards="" art="" artm="" artt="" asbest="" asbeste="" asbestoz="" asbestozis="" ast="" ate="" atipik="" av="" ayl="" ayr="" az="" azalma="" b="" ba="" bacakta="" bal-tan="" bal="" balgamla="" basit:="" bask="" bazal="" bazallerde="" baziller="" beklenir.="" benzeri="" ber="" berilyozis="" berilyum="" bibaziler="" bilateral="" bilinen="" bir="" birikir.="" birlikte="" biyopsi="" biyopsisi="" bloklar="" bozulmas="" braf="" bronkoalveolar="" bronkoskopi="" bulgu="" bulgular="" bx="" ca="" cd4="" cerrahi="" ciddi:="" cisimcikler="" cresi="" d-dimer="" d="" da="" daha="" dahiliye="" dansite="" de="" demektir.="" deri="" devam="" di="" diff="" dir.="" dir="" direkt="" dispne="" dispnedir.="" diyopatik="" dlco="" dokusu="" dokusuyla="" dur.="" durumlar:="" duvar="" duvarl="" duyulur.="" dvt="" e1="" e="" ebilir.="" eden="" edilebilir.="" ef="" ekarte="" ekg="" ekli="" eklinde="" embol="" emboli="" en="" endokrin="" enlerde="" er="" erkeklerde="" erken="" es.="" esnas="" etken="" etkileyen="" etkisini="" etmesi="" ev="" evre="" evreleme="" evrili="" f="" fayans="" ferrigin="" fev1="" fibrozis="" fibrozise="" fibrozisin="" fm="" formda="" fren-balata="" fvc="" g="" gal="" ge="" gebelik="" geli="" gemi="" genelde="" gerekir.es.tutulan="" gibi="" gm-csf="" grafi:="" grafide="" grafisi="" gran="" h="" halinde="" hamman="" hasar="" hastal="" hastalarda="" hastaliklari="" hava="" hc="" hematolojik="" hemoptizi="" hepsinde="" hidrosefali="" hiler="" hiperkals="" hiperkalsemi="" hipoksi="" hipotalamus="" hissi="" histiyositoz:="" hiyalen="" hrct.="" hrct="" hsm="" i.="" i="" iddetli="" igg="" ikardi="" ikardisi="" ikliklerprepnotes="" il="" ile="" ilerde="" ileri="" ilerinde="" ilerlemesini="" ilerleyen="" ileti="" ilk="" imento="" immobilizasyon="" in="" ince="" inde="" infiltrasyon="" infiltrasyonu="" inflamasyonu="" inflamatuvar="" interstisyel="" ipi="" ipne="" irilmi="" ise="" iskemisine="" iyal="" iyi="" izlenir.="" jelatin="" k="" ka="" kabu="" kad="" kal="" kalsifikasyon="" kan="" kanad="" kanser="" kapal="" kar="" karaci="" karakteristiktir.="" karakterize.="" karakterize="" karakterizedir.="" kardiyak="" kayb="" kaynakl="" kazan="" kemik="" kenevir="" kenli="" kesin="" keten="" kg="" ki="" kistik="" kistler="" kl="" klar="" kleer="" klini="" klinik.="" klinik="" koah="" kollar="" komplikasyon="" kor="" kortikosteroidlerdir.="" kot="" kr.="" kramp="" kronik="" ks="" kselten="" kt="" kta="" kuartz="" kullan="" kumlama="" kurulu="" ky="" l.="" l="" labilir.="" lam="" lama="" lamak="" langerhans="" lap.="" lap="" lar.="" larda="" lat="" latabilir.="" lavajda="" lebilir.="" lebilmekle="" lebilmektedir.="" leme="" len="" lenfanjiyomatozis:="" lenfopenidir.="" lenfosit="" lenfositoz="" lenidir.="" ler="" lerde="" leri="" lerle="" lezyon="" lezyonlar="" lezyonu="" lge="" lgeleri="" lgelerinde="" lhrh="" li="" lik="" lilerde="" ll="" ller="" llere="" lleri="" lmeye="" ln="" loblarda="" lom="" lomlar="" lopap="" lp="" lupus="" m="" ma="" madenciler="" madeni="" maj="" mak="" makrofaj="" malign="" malignite.="" malignitesi="" maruz="" maruziyet="" maruziyete="" maruziyeti="" maruziyetidir="" maruziyetinde="" maruziyetler="" maruziyetten="" maya="" mda="" medikal="" melek="" menenjit="" meslek="" mesleksek="" mezotelyaman="" mezotelyomad="" mi="" mlar.="" moninin="" mortaliteyi="" motoraks="" mutasyonu="" n="" nab="" nadirdir.="" naklidir.="" ncelikli="" nda="" nde="" neden="" nedeni="" nedeniyle="" negatifli="" nem="" nemde="" neminde="" nemli="" neoplazi="" nintedanib="" nla="" nod="" non-invaziv="" non-kazefiye="" non-kazeifiye="" normal="" nt="" ntemi="" nyada="" o="" oca="" olabilir.="" olabilir="" olarak="" olu="" olumsuz="" olur.="" omak="" opasite="" opasiteler.="" organ="" orta:="" orta="" ortalama="" ortaya="" otoimm="" oynayan="" pamuk="" panhipop="" parametreler="" parankim="" parankimal="" parankimini="" parenkimde="" parmak="" partik="" pas="" patern="" paterndir.="" paternidir.="" patolojiler:="" pattern="" pazartesi="" pe="" periton="" pernio="" perniyo="" pete="" pht="" pirfenidone="" plevral="" plumoner="" pn="" polarize="" post-op="" ppi="" premenopozal="" presipitan="" prezente="" problemleri="" progesteron="" proliferasyon="" proteinozis:="" proteinozis="" pt="" puan="" pulmonale="" pulmoner="" r.="" r="" ra="" radyolojik="" ralleri="" refl="" restriktif="" retik="" retimi="" retiminde="" ri="" rich="" riskini="" rlar.="" rmak="" rol="" rolojik="" ropati="" rv="" s1q3t3="" s3="" s="" sa="" saat="" sal="" sanayii="" santraller="" saptan="" sarko="" sarkoidoz="" semptomatik="" semptomdur.="" sendromu:="" sensitif="" serum="" sft:="" shots="" sigara="" sigaran="" silah="" silikozis="" sin="" sirolimus="" sistemi="" sistemik="" sistemler="" sitokin="" siyanoz="" skor="" solunum="" sonra="" sonucu="" spesifik="" spontan="" st="" ste="" stergesi="" steroiddir.="" steroidler="" subplevral="" surfaktan="" t="" ta="" tan="" tarz="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavide="" tekrarlayan="" tekstil="" temizlenemez="" tercih="" tercihtir.prepnotes="" testi="" tip="" tipik="" tipiktir.="" tipinde="" titarizm="" tlc="" tnf-a="" torasik="" toz="" tozu="" transbron="" transformasyon="" travma="" trofil="" tutar.="" tutulan="" tutulum="" tutulumlar="" tutulumu="" tutulur="" u="" ulmonoloji="" umunda="" un="" uzakla="" uzay="" v1-4="" varl="" varsa="" vb.="" ve="" veitler="" veittir.="" velcro="" ven="" ventrik="" veya="" vuru="" wells="" y="" ya="" yal="" yama="" yap="" yarasa="" yava="" yayg="" yeloid="" yer="" yeterli="" yk="" yo="" yol="" yollar="" yolu="" yumurta="" z="" zar="" zlenir.="" zyon.=""> 100 1,5 ⋅ DVT bulguları 3 ⋅ PE dışında tanı olasılığının olmaması 3 > 6 puan yüksek olasılık (modifiye Wells >4), 2-6p: orta, <2p: ---------="" ------="" ---="" --="" -="" -inh-="" 100="" 15="" 2="" 3="" 44="" 4="" 50="" 6-9="" 6="" 7="" 9-12="" 95="" a="" ac="" acgr="" africanum="" akla="" aktif="" alfa="" alkol="" alt="" ami-kana-kapreomisin="" aminoglikozid="" aminokaproik="" amoksisilin-klavulonat="" ampisilin="" ampisilinsulbaktam="" ampiyem="" amplifikasyon="" andexenat="" anti-ps="" antidot="" antitrombotikler:="" apekslerini="" apse="" aside="" asit="" atb="" ate="" atipik="" atipikte="" atralji="" ay="" ayakta="" az="" azal="" azitromisin="" b-laktam="" b-laktamlar="" b="" ba="" bacak="" bactec="" badequiline="" bak="" balgam="" basil="" basilin="" bc="" besiyeri:="" besiyerlerinde="" beta="" bezi="" bir="" boyama="" bulgular="" by="" cerrahi="" compleks="" culosis="" curb-65="" d="" da="" dabigatran="" daha="" dahiliye="" daki="" daricuzumab="" de="" devam="" diff="" dir.="" diren="" direnci="" direncinde="" dm="" dmah="" do="" doksisilin.="" domonal="" domonas="" eder.="" edilir="" eftriakson="" ekartasyon="" ekstrapulmoner="" emboli="" en="" endikedir.="" enfeksiyonu="" ertapenem="" es.="" etambutol="" etken="" etkendir.="" fakt="" florokinolon.="" florokinolon="" fm:="" fremitus="" g="" gebelerde:="" gebelerde="" gelmelidir.="" geni="" gereken="" gibi="" h="" haftada="" hastalar="" hastanede="" havas="" hemoptizi="" heparin="" hiponatremi="" hiv="" i="" iki="" ila="" ile="" iliojejunal="" ilk="" imipenem="" in.="" in="" inh="" ir="" ire="" ise="" ishal="" isoniazid="" iv="" iyi="" k="" kat="" kby="" kesin="" kl="" kleik="" klofazimine="" komorbid="" konf="" konsolidasyon="" krepitan="" kriterleri="" ks="" ksek="" kullan="" kuru="" l="" lacak="" laktam="" lanlar.="" laritro="" latent="" legionella="" lenf="" levo="" levofloksasin.="" lezyon="" lfat="" li="" linezolid="" lk="" lmas="" lobar="" loblar="" lorokinolon="" lt="" m.="" m.bovis="" m.microti="" m:="" m="" makrolid.="" makrolid="" matite="" mdr="" men="" meropenem="" milier="" moksisilin="" moni:="" moni="" myalji="" mycobacterium="" n.="" n="" na="" nab="" nakil="" nceden="" nda="" nl="" o="" oda="" oksifloksasin="" olabilir="" olan="" p="" pa="" pass="" pcr="" penisilindir.="" phesi:="" phesinde="" piperasilin-tazobaktam="" pirazinamid="" pn="" pneumoniae.="" pneumoniae="" pnomokok="" pozitif="" pozitiftir.="" ppd="" pretomanid="" primer="" protamin="" ps="" pulmoner="" quantiferon="" r.="" r="" ra="" raller.="" raller="" rde="" remedir.="" rep="" retilmesi.="" rezistan="" rif="" rifampin="" risk="" rivaroksaban="" rulama="" s.="" s.aureus="" s="" sa="" sefepim="" sefotaksim="" seftriakson="" sefuroksim="" sekonder="" shots="" sigara="" sikloserinprepnotes="" siprofloksasin="" solunum="" solunuma="" son="" soniazid="" sonra="" sp02="" standart="" steren="" sterir.="" steroid:="" strojen="" sufl="" t="" tamamlan="" tan="" taraf="" tbc:="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tedavisine="" teikoplanin="" tek="" tercih="" tespiti="" testi.="" testi:="" testi="" testidir.="" tipik="" tnf-a="" tobramisin="" toplamda="" traneksamik="" travma="" tromboilit="" tuber="" tuberculosis="" tutar.="" tutulum="" u="" uber="" ulmonoloji="" un="" unilateral="" urea="" v="" vankomisin="" varfarin="" varl="" ve="" verildikten="" verilemez.="" verilir.="" veya="" vit="" vokal="" vte="" wenstein-jensen="" y="" ya="" yap="" yapan="" yayg="" yetmezli="" yk="" yo="" yok="" yorsa="" yukar="" z.="" z="" zl="" zyon="">42.8 mg/dL (BUN ise > 20mg /dL, 7mmol/l) ⋅ Blood Pressure: sistolik < 90 veya diyastolik ≤ 60 ⋅ Respiratory rate (solunum sayısı): ≥30/dk ⋅ Yaş ≥ 65 Her kriter 1 puan. < 2 ise Grup 1 -> Ayakta tedavi 2 ise Grup 2 -> Klinikte tedavi ≥ 3 ise Grup 3 -> Yoğun bakım Yoğun Bakım Yatış Kriterleri Majör Minör ⋅ İnvazif mekanik ventilasyon gereksinimi, ⋅ Vazopressör gerektiren septik şok ⋅ Solunum sayısı ≥ 30/dk, ⋅ Pa02/FiO2 ≤ 250 ⋅ Üremi (BUN ≥20mg /dL) ⋅ ACGR’de Multilobuler infiltratlar ⋅ Konfüzyon/dezoryantasyon ⋅ Lökopeni (<4000 100bin="" 2-7="" 3="" 40="" a="" abse="" ac="" alt="" ampiyem="" an="" anaeroblar="" antijeni="" ar.="" art="" artar.="" artt="" aspirasyon="" aspirasyonu="" ate="" aureus="" az="" b="" balgam="" be="" bilin="" bozulur="" bron="" bronkopn="" bu="" bulan="" c="" da="" dikloksasilin.="" diren="" dl="" dm="" drar="" durumlarda="" duyarl="" ebilir.="" en="" enfeksiyonu="" ent="" eren="" es.="" etkilenir.="" g="" geli="" gerektiren="" glukoz="" hastalar="" hastalarda="" hipotansiyon="" hipotermi="" i="" ile="" inde="" iyal="" izlenir="" izleyen="" k="" karakteristik="" kavite="" kl="" kla="" klemesi="" klindamisin="" klinikte="" kokulu="" konsolidasyon="" kositoz="" koydurur.="" kriter.="" kriterleri:="" l="" ld="" ldh="" li:="" lilerde="" linezolid="" lob="" lober="" maj="" matite="" matosel="" metisilin="" metronidazol="" mg="" mikroapseler="" min="" mokok="" moni="" monidir.="" monisi:="" moniye="" mrsa="" n="" na="" nafsilin="" ndad="" neden="" nedenidir.="" nedenle="" nekrotizan="" nfluenza="" nin="" olarak="" pas="" penisilin="" ph="" pn="" pneumonia="" polimikrobiyaldir.="" posterior="" pozisyonda="" r.="" r="" refleksi="" renkli="" risk="" riski="" riskini="" s.="" s.aureus:="" s="" sa="" sesi="" seyreden="" solunum="" sonras="" st="" superior="" t="" tan="" tedavi:="" teikoplanin="" tek="" tipik="" tkp="" torasikte="" treptokokus="" trombositopeni="" tropenili="" un="" v="" vankomisin="" ve="" veya="" vibrasyon="" y="" ya="" yapabilir.="" yapar.="" yatar="" yo="" yol="" yutma="" z.=""> 1000 IU/L ⋅ Gram boyamada bakteri/kültürde üremePrepnotes | SHOTS Dahiliye/Pulmonoloji 45  Legionella Pnömonisi: Durağan su + Hiponatremi + KCFT ve BFT bozukluğu. Pnömoni vakasında tipik/atipik ayrımı yapılamıyorsa etken legionella’dır.  İdrarda antijen saptanması ile tanı konulan ajanlar; Pnömokok, legionella, CMV  Alerjik Bronkopulmoner aspergillozis: A.fumigatus’a karşı gelişir. o Öksürük, dispne, konsolidasyon ile giden tablo. Kalın, lastik kıvamlı balgam karakteristiktir. o En önemli bulgu yüksek IgE (>1000 U/mL), cilt alerji testi pozitif (A.fumigatus), Santral bronşiektazi karakteristiktir. o Tedavi: İlk tercih itrakonazol.  Aspergilloma: Fungus topu o En önemli belirtisi hemoptizidir. Kavitelere yerleşir. o ACGR: Kavite üst duvarında hilal görüntüsü. Kavite içinde hareket ile yer değiştiren kitle tipiktir. o Komplike vakalar cerrahi ile çıkarılır.  Transüdal plevral effüzyonun es. nedeni: KY ve Siroz.  Eksüdatif plevral effüzyonun es. nedeni: Maligniteler ve pnömoni.  Parapnömonik Efüzyon: Pnömoni, abse ve bronşiektaziye sk. gelişen plevral efüzyona denir.  Glukoz (< 60 mg/dL) düşük eksuda nedenleri: RA, malignite, bakteriyel enfeksiyonlar.  Şilotoraks tanısı: plevral sıvıda trigliserid’in > 110 mg/dL olması tanı koydurur. Perküsyon Vokal Fremitus Havalanma artışı (amfizem,astım, pnömotoraks) Hiperrezonans Azalmış Konsolidasyon (pnömoni, AC ödemi, ca) Matite Artmış Plevral patoloji (sıvı, kalınlaşma) Matite Azalmış Atelektazi Matite DeğişkenPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 46 ENDOKRİNOLOJİ  Fazlalıkları hiperglisemi, eksiklikleri hipoglisemi yapan antiinsüliner hormonlar: o Kortizol, BH, glukagon, adrenalin  ACTH yüksekliği ve hiperpigmentasyon yapan hastalıklar: o Cushing hastalığı, ektopik cushing sendromu, Addison sendromu, Nelson sendromu. KRANİOFARENJİOMA • Çocuk ve gençlerde es. hipotalamus fonksiyon bozukluğu sebebidir. • Puberte gecikmesi ya da durması görülür. Diyabetes insipidus (Dİ) görülebilir. • Nörolojik ve bası semptomları tanı koydurur. • Poikilotermi yapabilir. (hem hipertermi hem de hipotermi) • Direkt grafilerde intrasellar, suprasellar kalsifikasyon görülebilir.  Kallmann Sendromu: o KAL1 mutasyonu sonucu GnRH eksikliği. o Hipogonadotropik hipogonadizm nedenidir. o Östrojen düşük ve testosteron düşük (gecikmiş ergenlik ve mikropenis). Anosmi/hiposmi olabilir.  Postpartum Hipofiz Yetmezliği: Sheehan Sendromu Lenfositik Hipofizitis Gelişim Doğum sonrası aşırı kanama sonucu gelişen hipofiz nekrozu Hipofizin diffüz lenfositik infiltrasyonu Prolaktin Düşük Yüksek MR Nekroz Adenom gibi kitle İlk Bulgu Postpartum laktasyon yokluğu Baş ağrısı, görme bozukluğu Tedavi Steroid Steroid  BH eksikliğini göstermede kullanılan stimülasyon testleri: o İnsülin tolerans (hipoglisemi): Altın standart o L-Arjinin, L-Dopa testi o Glukagon testi, GHRH testi  Carney Kompleksi: o Hipofiz adenomu (BH), atriyal miksoma, pigmente adrenal hiperplazi (cushin sendromu) AKROMEGALİ (GİGANTİZM) • Es. nedeni hipofiz adenomundan aşırı BH salınımıdır. • Çocuklarda gigantizme neden olur. • Es. görülen bulgu akral büyüme (el ve ayak, burun, alın ve çene büyümüştür) ve yumuşak doku artışıdır. Klinik geç oturduğu için genelde makroadenoma bağlı baş ağrısı ile başvurulur. • Hiper/kalsemi/fosfatemi/kalsiüri/glisemi/trigliseri demi, HT, uyku apne, sekonder DM, kolon polipi. • Kolon ca gelişme riski artmıştır. • Tanı: En güvenilir lab glukoz supresyon testi/OGTT. • Tedavi: İlk tercih transfenoidal cerrahidir. Cerrahi başarısızlıkta okreotid ilk tercih ilaçtır. Direnç durumunda pasireotid verilebilir. Cerrahi ve medikal tedaviye direnç durumunda RT yapılır. o Akromegali + Hiperprolaktinemi → Kabergolin CUSHING SENDROMU • Kortikosteroidlerin artışı (kortizol ↑) ile karakterize tablo cushing sendromu, hipofizden ACTH salgılayan bir adenoma bağlı ise cushing hastalığı denir. • Es. neden iatrojeniktir. Es. endojen neden ise Cushing hastalığıdır. ACTH’a Bağlı Cushing Sendromları • Cushing Hastalığı: Hipofizde ACTH salgılayan adenom, ACTH ve kortizol yüksektir. • Ektopik ACTH bağımlı Cushing: Hipofiz dışı ACTH salgılayan tm (es. KHAK), ACTH ve kortizol yüksektir. ACTH bağımsız Cushing Sendromları: • İatrojenik: Aşırı steroid alımına bağlı. ACTH düşük, Kortizol yüksektir. • Sürrenale Bağlı: Hiperplazi, ca, adenoma bağlı. Kortizol yüksek, ACTH düşüktür. Klinik: • Aydede yüz, bufalo hörgücü, HT, ciltte incelme, hiperpigmentasyon, ödem, akne, osteoporoz, psikoz, depresyon, impotans, amenore, libido azalması.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 47 • Hipokalemi, hiperkalsiüri, alkaloz, glikoz intolerans, DM, dislipidemi, polisitemi, lökosit ve nötrofil yüksekliği gibi bulgular olur. Tanı: • Düşük doz deksametazon süpresyon testi (DST) o Gece 1 mg DST, 2 gün süreyle 2 mg DST→ baskılanmazsa → Cushing sendromu • 24s idrarda serbest kortizol, gece yarısı serum ve tükrük kortizolü → yüksek → Cushing sendromu • Tarama testlerinden en az ikisi (+) ise tanı konulur. • Ayırıcı tanıda ilk plazma ACTH düzeyi bakılır. o ACTH N/Y (>15 pg/ml)→ ACTH bağımlı o ACTH ↓ (<5 24="" acth="" adrenal="" art="" ay="" ba="" bask="" bt.="" c.hastal="" c="" crh="" cs="" cushing="" da="" de="" diabetes="" doz="" dst="" ektopik="" en="" erli="" hastal="" idrar="" ilk="" insipidus="" ksek="" ksekse="" kta="" land="" lanmad="" lar="" lasyon="" m="" mg="" ml="" ms="" n="" nferior="" o="" olmaz.="" oran="" periferal="" petrozal="" pg="" r="" rneklemesi="" rsa="" s="" saatlik="" saptan="" sendromu="" sin="" stim="" tan="" testi:="" testtir.="" vol="" y="" z=""> 40 mL/kg  İdrar ozmolarite < 300 mOsm/L  Poliüri, polidipsi, noktüri, enürezis Santral (Hipotalamik) Dİ • ADH eksik/yok, es. neden idiyopatik. • Nedenler: Kafa travması, hipofiz cerrahisi, infeksiyon, granülomatöz ve inflamatuvar hastalıklar, neoplazmlar, vasküler ve kimyasal toksin Nefrojenik Dİ • ADH reseptör düzeyinde direnç. Vazopressin 2 reseptörleri veya akuaporin 2 defekti vardır. • Nedenler: İlaçlar (lityum, demokloksiklin, amfoterisin, rifampin, sisplatin…), metabolik (hiperkalsemi, hiperkalsiüri, hipokalemi), sarkoidoz, OHA, ATN, gebelik, sarkom, Sjögren, PKB..) Tanı • Şüphe → 24 saat idrar volümü → >40/kg ise serum ADH bakılır: o ADH ↑ (>1 pg/ml) → Nefrojenik DI o ADH < 1 pg/ml → Kraniyal MR istenir  Hipofizde parlak nokta (bright spot) YOK → Santral DI  Hipofizde parlak nokta VAR → Pr. Polidipsi • Su Kısıtlama Testi: İdrar dansitesi ↑ ise pr. polidipsi, dehidratasyona rağmen idrar dansitesi ve ozmolaritesi düşük ise santral veya nefrojenik DI olabilir. • Ayrım için vazopressin testi yapılır. Vazopressin sonrası idrar dansitesi ve osmolaritesi artarsa santra DI, artmaz ise nefrojenik DI. Tedavi • Santral ve Gestasyonel DI: Desmopressin (po/nazal) • Nefrojenik: Sıvı, tuz kısıtlama, tiazid diüretikler, indometazin. Lityuma bağlı ise amilorid verilir. Lityum’un Endokrinolojik yan etkileri: - Nefrojenik DI - Hipotiroidi - Hiperparatiroidi - Hiperkalsemi  Hipofiz patolojilerinde hormonların eksilme sırası: o BH>FSH/LH>TSH>ACTH o Lenfositik hipofizitte ise tam tersidir. TİROİD HORMONLARI • TSH: Pr. hipertiriodi ve pr. hipotirodi tanısında en değerli testtir. Şüphede yapılacak ilk test. • T3: Hipertiroidiyi göstermede daha değerli. Metabolik etkilerden sorumlu. • T4: Hipotirodiyi göstermede daha değerli. • rT3: Santral hipotiriodi ve hasta ötiriod sendromu ayırıcı tanısında kullanılabilir. Periferik T4, T3 dönüşümünün bozulduğu durumlarda artar • TRH: Sekonder(sk) ve tersiyer hipotiroidi ayrımında kullanılırPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 48 • TRH: Sekonder(sk) ve tersiyer hipotiroidi ayrımında kullanılır. • Tiroglobulin: Hipertiroidilerde, tiroiditlerde, benign nodül ve tiroid ca’da yükselebilir. Eksojen tirotoksikozda düşüktür. • RAIU: o Yüksek: Graves, toksik adenom, multinodüler toksik guatr, TSHoma, Hashitoksikoz. o Düşük: Subakut ve sessiz tiroiditler, tirotoksikoz factitia, struma ovarii, jod basedow • Kalsitonin: MTK’da marker olarak kullanılır. • Anti-TG ve Anti-TPO: Otoimmün tiroditlilerde (öz.hashimoto) pozitifleşebilir. • TRab ve TSI: Graves’in remisyon ve aktivasyonlarını belirlemede, neonatal tirotoksikozu saptamada yararlıdır. Tiroid Nodülü USG malignite bulguları: o Mikrokalsifikasyon o Düzensiz sınır o Hipoekojenite o Solid içeriğin fazla olması o Boy > En olması. HİPOTİROİDİ • En sık sebebi Hashimoto hastalığı olmak üzere, tiroiditler, aşırı iyot veya eksiliği, lityum, antitiroid ilaçlar, perklorat, dopamin ve konjenital. • Sekonder → Hipofiz yetmezliği (tm, travma…) • Tersiyer → Hipotalamus hastalıkları, bexaroten • Es. semptom halsizlik ve es. bulgu kuru soğuk cilt/ekstremiteler. Semptomlar (sıklık sırasına göre) Bulgular (Sıklık sırasına göre) ⋅ Halsizlik, kuru deri, üşüme, saç dökülmesi, konsantrasyon bozukluğu, kabızlık, kilo alımı, iştahsızlık, dispne, seste kabalaşma, pareztezi ⋅ Kuru kaba deri, soğuk ekstremiteler, miksödem (yüz, el ve ayaklarda), diffüz alopesi, bradikardi, periferal ödem, gecikmiş tendon refleksi, Karpal T.S • TSH ↑, T4-T3 ↓ → Primer (tedavi: Levotiroksin -T4-) • TSH ↓/N, T4-T3 ↓ → Santral (tedavi: K.steroid) • TSH ↑, T4-T3 (N) → Subklinik o Klinik/Subklinik hipotiroidizmde → Otoimmün tiroidit (hashimoto) için Anti-TPO ve anti-Tg istenir. • Subklinik Hipotiroidi tedavi endikasyonları: o TSH > 10 → dd. Levotiroksin o TSH < 10 + Hipotirioidi sx + Anti-TPO (+) + Kardiyak bulgular varsa.  Miksödem Koması o Hipotansiyon + bradikardi + hipotermi o Hipotiroidili hastada soğuk, enfeksiyon, travma, KY ve ilaçların provoke etmesi sonucu semptomların aşırılaşması ile karakterizedir. o Hipoventilasyon, hipoglisemi, koma, bilinç bulanık, nöbet diğer bulgulardır. o Tedavi: Levotiroksin, ısı kaybı için battaniye, hidrokortizon, presipite eden faktörler düzeltilir. TİROTOKSİKOZ • Tiroid hormonlarının düzeyinin fazlalığına bağlı oluşur. • Hipertiroidi ise tiroid hormonlarının fazla üretilmesidir. • Es. neden Graves’tir. Hipertiroidili Hipertiroidisiz Tirotoksikozsuz ⋅ Graves (es.) ⋅ Toksik adenom ⋅ Toksik MNG ⋅ TSH salgılayan adenom ⋅ Jod-Basedow (RAIU ↓) ⋅ Struma ovarii ⋅ Eksojen tiroid alımı ⋅ Tiroiditler ⋅ Metastatik TK ⋅ Tiroid hormon direnci Radyoaktif İU ↑ Radyoaktif İU ↓ Radyoaktif IU ↓  Primer hipertiroidi: TSH ↓, T3 ↑, T4 ↑ ,  Sekonder hipertiroidi: TSH ↑, T3 ↑, T4 ↑ ,  Tersiyer hipertiroidi: TSH ↑ ,T3 ↑, T4 ↑ ,  Subklinik hipertiroidi: TSH ↓, T3 N , T4 N Semptomlar Bulgular ⋅ Hiperaktivite, disfori, sıcak intoleransı ve terleme, Palpitasyon, halsizlik,yorgunluk, ⋅ Kg ↓ (iştah normal) ⋅ Diyare ⋅ Poliüri, oligomenore ⋅ Libido kaybı. ⋅ Taşikardi ⋅ Tremor ⋅ Guatr ⋅ Sıcak nemli deri ⋅ Proksimal miyopati ⋅ Jinekomasti ⋅ Göz kapağında retraksiyonPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 49 GRAVES HASTALIĞI • En sık hipertiroidi nedeni • Tirotoksikoz, guatr, oftalmopati, dermatopati • Alemtuzumab → Graves riskini arttırır. • Kemik turnoveri ↑ → Hiperkalsemi, osteoporoz • TSH ↓, T3-T4 ↑. TSI (+), TRab (+), RAIU ↑ • Sintigrafide diffüz tutulum mevcuttur. • Tedavi: Anti-tiroidler (PTU, Metimazol) o PTU: Periferik T4-T3 dönüşümünü bozar. En ciddi yan etkisi agranülositoz (boğaz ağrısı, ateş sitopeni). Gebelikte 1.trimestarda ilk tercih ancak 2 ve 3. trimestarda metimazol kullanılır. o RAI: Hamilelik, emzirme ve oftalmopatide kontraendike. o G.kortikoid: Oftalmopatide ilk ve en iyi tercih. o Cerrahi: Gençlerde, büyük guatr, ilaç başarısızlığında ve RAI kullanılamayan durumlarda. Tiroid Krizi • Cerrahi, enfeksiyon, RAİ tedavisi, travma gibi tetikleyici faktörler rol oynar. • Klinik: Hipertermi (38-41 oC ateş) nöbet, bilinç değişiklikleri, taşikardi, KY, sarılık, kusma, ishal, • Tedavi: Yüksek doz PTU (verilemiyorsa metimazol), Na iyot ya da potasyum iyot, propranolol, glukokortikoidler ve kolestiramin kullanılabilir. TOKSİK ADENOM • Gerçek folliküler adenomlardır ve benigndirler. • Tirotoksikoz hafif ve > 3cm’lerde görülür. • TSH ↓, T3 ve T4 ↑, FM ve USG’de nodül saptanır. • Sintigrafide hiperaktif nodül ve baskılanmış çevre dokunun gösterilmesi tanı koydurur. • Hasta ötiroid yapmak için antitiroidler ve BB verilir. Kalıcı tedavi için RAI (≤5cm nodüllerde daha çok) veya cerrahi (lobektomi →hipotiroidi gelişmesi riski ↓) uygulanır. TOKSİK MULTİNODÜLER GUATR (TOKSİK MNG) • >50 yaş üzeri ve kadınlarda daha sık. Geriatrik hipertiriodinin es. nedenidir. Tiroid bezi büyümüştür. • Yaşlılar daha çok taşikardi ve AF ile gelir. • TSH ↓, T3, T4’e göre daha yüksektir. • Sintigrafide heterojen tutulum, çok sayıda sıcak (fonksiyonel) nodül ve çevre doku baskılanmış görülür. • Tedavi toksik adenom gibidir. RAI daha çok tercih edilir (öz. cerrahi için riskli yaşlılarda). • Cerrahi, hem tirotoksikozun hem de nodüler guatrın kesin tedavisidir (öz. büyük guatr ve basıda) ÖTİROİD HASTA SENDROMU • Tiroid bezinden kaynaklanmayan, tiroid hormon düzeylerindeki değişikliklerden kaynaklanır. • Hiper-hipotiroidi kliniği yok, FM ve USG normal. • Serum T3 düşüklüğü tipik özelliğidir. rT3 ↑ • Altta yatan hastalığın tedavisi önerilir. TİROİDİTLER Akut Enfeksiyöz Tiroidit: • Özellikle enterobakter, stafilokok ve streptokok etkendir. Diğerleri: RAİU, amiadaron ve fungal enfeksiyonlar. • Tiroid bezi şiş, kızarık, ağrılıdır. Abseleşebilir. • Tedx: Geniş spektrumlu atb + drenaj (abse varsa) Subakut Tiroidit (Granülomatöz / De Quervain) • Genelde viral ÜSYE sonrası klinik ortaya çıkar. Genç kadınlarda daha sıktır. • Halsizlik, ateş, ağrı ve boyunda hassasiyet. Başlarda tirotoksikoz ve RAIU ↓, ilerleyen dönemde hipotiroidi dönemine girer. Vakaların %15’inde kalıcı hipotiroidi. • Sedim çok yüksek olabilir (> 100) • Tedx: Aspirin, NSAID. Yanıtsız → Glukokortikoid Subakut Lenfositik Tiroidit (Sessiz, Postpartum) • Doğumdan 1-3 hafta sonra (ilk 6 ayda) ortaya çıkar. • Tirotoksikoz → hipotiroidi -> Ötiroid. Bezde hassasiyet ve ağrı yok. • RAIU ↓, T4 ve T3 ↑, TSH↓, anti-TG (+). Anti-TPO (+). • Tirotoksikoz fazda propranolol, hipotiroidide tiroksin kullanılır. • Glukokortikoid endikasyonu ∅ (subakut ile fark)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 50 Hashimoto (kronik tiroidit): • Hipotiroidi ve tiroiditlerin es. nedenidir. Genelde ötiroid guatr kliniği/ hafif hipotiroidi şeklinde seyredebilir. Tirotoksikoz atakları (hashitoksikosis) olabilir. • Geç dönemde Anti-TPO antikorlar saptanır. • Hurtle hc’leri en karakteristik hücrelerdir. • Tanı: Diffüz/nodüler guatr + anti-TPO ve/veya antiTG saptanması tanı için yeterlidir. • Hipotiroidizm gelişenlerde levotiroksin verilir. • NHL riski artar. Riedel Tiroiditi (Fibröz tiroidit) • Genelde orta yaş kadınlarda görülen kr. sklerozan tirodittir. IgG4 ilişkili hastalıklar ile ilişkili olabilir. • Tiroid bezi sert, asimetrik ve fiksedir. Hassas değil. • Anaplastik tiroid karsinomu ile karışabilir. • Tedx: Tamoxifen/kortikosteroid. Çevre dokulara bası bulguları varsa cerrahi uygulanır. DİFFÜZ NON-TOKSİK GUATR • Tiroid bezinde nodül, malignite ve hipertiroidizm olmaksızın diffüz büyümedir. Es. neden iyot eksikliği. • Asemptomatiktir, bezde simetrik büyüme var, hassasiyet yok, trakea ve özofagusa bası olabilir. • Pemberton bulgusu (+) • Tedavi: Levotiroksin ile supresyon, RAİ ve cerrahi. Hem hipotiroidi hem de hipertiroidi yapan 4 ilaç o İyot, Amiodaron, INF-a, IL-2 TİROİD NODÜLÜ • Nodülde TFT değerleri maligniteyi ekarte ettirmez. Nodülü olan hastaların çoğunda TFT N’dir. İİAB sitolojisi, Malignite riski ve Yapılacaklar İİAB Sonucu BETHESDA Önerilen İşlem Yetersiz materyal 1 USG eşliğinde biyopsi tekrarı Benign 2 USG takibi, büyürse, biyopsi tekrarı Önemi belirsiz atipi/foliküler lezyon 3 Biyopsi tekrarı/moleküler test karar verilemezse → cerrahi Foliküler neoplazi 4 Moleküler test/cerrahi Papiller Ca şüphesi/ malign 5-6 Cerrahi TİROİD TÜMÖRLERİ • Unifokal: Foliküler, Medüller (sporadik), Hurtle %70 • Diferansiye: Papiller, foliküler → prognoz iyi • Multifokal: Papiller, Medüller (ailesel), Hurtle %30 • Undiferansiye: Anaplastik → prognoz kötü • Prognoz: PTK> FTK > MTK > Hurthle > Anaplastik Papiller Tiroid Kanseri (PTK) • Es. görülen ve RT sonrası görülen tiptir. K>E • Psommoma cisimleri ve orphan annie görülür. • Es. görülen mutasyon BRAF’tır. • Lenfojen yayılım baskındır. Prognozu en iyi tiptir. Folliküler Tiroid Kanseri (FTK) • İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. • Ortalama görülme yaşı > 50y. K>E. Çoğunlukla hematojen yayılır→ kemik, AC, SSS metastazları. • Hipertiroidi kliniği olabilir. Prognoz PTK’dan daha kötü, Hurthle’dan daha iyidir. • Tiroglobulin bir tm markerı olarak kullanılabilir. Medüller Tiroid Kanseri (MTK): • Parafolliküler C Hc’lerinden köken alır. Kalsitonin ve CEA (↑ olabilir) markerdır. • MEN 2A ve MEN 2B’nin ortak tm’dir. Ailesel formlarında RET mutasyonu vardır. • Prognoz: (iyiden→kötüye) Sporadik → ailesel → MEN2A → MEN2B • Servikal LAP sık olduğu için servikal disseksiyon yapılır. Tedavide RT ve KT uygulanabilir. Nodülü Olanlarda Malignite Riskini Arttıran Faktörler ⋅ Yaş (< 20 / > 65) ⋅ Erkek cinsiyet ⋅ Baş ve boyun ışınlanma öyküsü (18 yaş öncesi) ⋅ Hızlı büyüyen boyun kitlesi ⋅ Büyük nodül (> 4 cm) ⋅ İyonize radyasyon maruz. ⋅ Vokal kord paralizisi, ses kısıklığı ⋅ Ailede tiroid ca, MEN-2, Cowden, Carney sendromu öyküsü ⋅ Servikal LAP ⋅ Fikse nodül, etrafı düzensiz ⋅ Yeni gelişen konuşma, yutkunma veya nefes almada güçlükPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 51 Anaplastik Tiroid Ca: • En kötü prognozlu olandır. Çoğu ilk 6 ayda kaybedilir. • Çevre invazyonu sık ve tm çok serttir. • Tüm tutulum E 4 olarak değerlendirilir. Tedavi: • Diferansiye Tiroid Ca: Cerrahi → Total/totale yakın tiroidektomi o RAI tedx: PTK (en etkili), FTK o T4 supresyonu: PTK, FTK o Papiller ve Foliküllerde (metastatiklerde): Sorafenib ve Lenvatinib Tiroid Lenfoması: • Genellikle Hashimoto zemininde gelişen diffüz B hc’li lenfomadır. RT sensitiftir. Cerrahi ∅ HİPOKALSEMİ • Tetani, kas krampı, karpopedal spazm, Chvostek ve Trousseau belirtisi, paresteziler, larinks/bronkospazm, QT uzaması, aritmi, kuru cilt, katarakt, dispne HİPOPARATİROİDİ: • Es. tiroid/paratiroid cerahisinin komplikasyonu olarak meydana gelir. PTH salınımında azalma vardır. İdrar cAMP ↓. • Hipokalsemi bulguları. • Tanı: serum PTH (↓), Ca (↓), P (↑) • Tedavi: Kalsiyum, karbonat, vit D3/ kalsitriol. PSÖDOHİPOPARATİROİDİ: • PTH direnci ile giden herediter bir hastalıktır. Es formu olan PHP-1a hastalarında Albright herediter osteodistrofi eşlik eder. • Kısa boy, obezite, yuvarlak yüz, brakidaktili, mental reterdasyon, diş hipoplazisi. • PTH (↑), Ca (↓), P (↑), ALP (N) • Psödo-Psödohipoparatiroidi: PTH, Ca ve P normaldir. HİPERKALSEMİ • Toplumda es. sebep primer hiperparatiroididir (asemp). Hastanede ise maligniteler. • Tirotoksikoz, VİPoma, Feokromasitoma, sürrenal yetersizlik, sarkoidoz, Tbc, Crohn. • İlaçlar: A vit ve D vit intoksikasyonu, tiazidler, lityum, östrojen, tamoksifen, androjen, teofilin. • Yorgunluk, halsizlik, depresyon, demans, baş ağrısı, konfüzyon, DTR’de azalma anoreksi, konstipasyon, bulantı-kusma, HT, aritmi, kısa QT, bradikardi, 1o AV blok, dijital duyarlılığı, poliüri, polidipsi, GFR’de azalma, Peptik ülser, akut pankreatit. Gözde bant keratopati. • Öncelikle hidrasyon, sonra diüretikler (loop), ciddi hiperkalsemide bifosfonatlar (IV pamidronat ve zolendronat), kalsitonin ilk 24 saat bifosfonatlar etki gösterene kadar köprü olarak kullanılabilir. • Steroidler; malign, D vit toksikasyonunda kullanılabilir. Denosumab (osteoklastik aktiviteyi ↓). Diyaliz. Primer Hiperparatiroidizm • Es. neden soliter paratiroid adenomudur. • Asemptomatik hiperkalsemi es. tablosudur. • Osteopeni, osteoporoz, osteitis fibroza sistika, kafa grafisinde ekilmiş tuz manzarası, kortikal kemikte incelme. • PTH (↑), Ca (↑), P (↓). Cl (↑), HCO3 (↓). ALP (↑) • İdrarda cAMP ve hidroksiprolin (↑), kemik turnoveri artmıştır. • Preop paratiroid adenomu T-99m sestamibi sintigrafisi kullanılır. • Tedavi: Sinekalset, cerrahi (semptomatiklerde) • Jansen’s Hastalığı: PTH/PTHrP reseptöründe aktive edici mutasyon vardır. Akondroplazi eşlik eder. PTH çok yüksektir. Hiperkalsemiye neden olan endokrinopatiler: o Vipoma o Feokromasitoma o Addison hastalığı o TirotoksikozPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 52 Familyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi • Aile öyküsü • PTH ↑, Ca ↑, P↑ • İdrar Ca < 50 mg/gün • Kalsiyum/kreatin klirensi < 0,01 OSTEOPOROZ • Es. metabolik kemik hastalığıdır. Düşük kemik kitlesi ve mikro mimarisinin bozulması sonucu kırık riskinde artış. • En önemli komplikasyonu kemik kırıklarıdır. Kırık sonucunda ağrı gelişir. Boyda kısalma, kifoz, yürü- yememe, DVT ve restriktif ACH gelişebilir. • İlk semptom minör travmayla vertabral kırık, mortalite ve morbidite en fazla kalça kırığında olur. • Tanı: DXA (Postmenopozal ve > 50y erkek→ T skoru, Premenopozal ve < 50y erkekler → Z skoru) • T skoru: o > -1.0 normal kemik kitlesi o -1.0 ve -2.5 arası → Osteopeni o ≤ -2.5 → Osteoporoz o ≤ -2.5 + Kırık → Şiddetli osteoporoz • Tedavi: Egzersiz, kalsiyum ve D vit o Antirezorbtifler: Östrojen, raloksifen, kalsitonin, bifosfonatlar, bazodoksifen + östrojen, denosumab o Anabolikler: Teriparatid, Abaloparatid, o Miks: Romosozumab DXA endikasyonları: o 65 yaş kadın, > 70 yaş erkek o 50-69 yaş arasında olup kırık için risk faktörleri o 50 yaş sonrasında patolojik kırığı olanlar o <50 erken="" hipogonadizm="" menapoz="" nda="" o="" olmas="" olup="" ra="" varl="" veya="">5mg/gün prednizolon kullanımı FRAX Skoru ⋅ Hastanın yaşı/ cinsiyeti ⋅ Geçirilmiş kırık ⋅ Ebeveynlerden birinde kırık varlığı ⋅ Romatoid artrit ⋅ Glukokortikoid kullanımı ⋅ Sekonder osteoporoz varlığı ⋅ Sigara içimi ⋅ Femur boynu T skoru ⋅ Alkol kullanımı ⋅ Vücut ağırlığı/ boyu • FRAX sonraki 10 yılda kırık riskini tahmin eder. OSTEOMALAZİ • Kemik kitlesi normal, mineralizasyonu azalır. • Es. neden D vit eksikliğidir. 2.sık neden uzamış hipofosfatemidir. • Yaygın ağrı, kas güçsüzlüğü, ördekvari yürüyüş olabilir. • Lab: Ca ↓, P ↓, PTH ↑, ALP ↑ • Yalancı fraktür (özgün bulgu, milkman fraktürü) • Tedavi: D vit replasmanı, Ca ve P. PAGET HASTALIĞI • Asemptomatiktir. Tesadüfen ALP yüksekliği ile yakalanır. En sık genetik değişiklik sekuostozom 1 (SQSTM1) gen mutasyonudur • Es. pelvis, vertebra, kranyum, femur ve tibia tutulur. • Es. ağrı ile başvururlar. Kırıklar genelde uzun kemiklerde (es. femur) görülür. • Başağrısı, sağırlık, vertigo, tinnitus olabilir. • Osteosarkom gelişme riski artar. Yüksek debili KY gelişebilir. • Radyoloji: Erken dönemde osteoporosis circumscripta, geç dönemde kafatasında atılmış pamuk manzarası görülür. • İlk tercih Zoledronik asittir (bifosfonat) → Kontraendikasyon→ kalsitonin/denosumab. DIABETES MELLITUS Tip 1 DM • Temel patoloji insülin yokluğudur. %90 otoimmün (Anti-GAD ab en fazla ilişkili, adacık hc ab tanıdan 2 yıl sonra negatifleşir, insülin ab pre-diabet esnasında pozitif). %10 idiyopatik ( koksaki B4, rubella, kabakulak, toksik ajanlar) Babanın DM’li olması daha risklidir. • HLA DR2 koruyucu, HLA DR 3 ve DR4 riski arttırır. Es. eşlik eden otoimmün hastalık otoimmün tirodittir. • Tedavi: Temel tedavi insülindir. Öğünlerden önce hızlı etkililer (3x), günde 1 kez uzun etkililer. • Uzun(bazal) etkililer: Glarjine (24.s), Detemir ve NPH (12-24s), Degludec(40s), NPH • Hızlı etkililer: Glulisine, Lispro, Aspart (2-4s), Regüler (5-8s)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 53 Tip 2 DM • Poliüri, kilo kaybı, polidipsi. Tanıdan önce uzun bir asemptomatik hiperglisemi dönemi vardır. DM Tanı Kriterleri Pre DM ⋅ Random plazma glukozu ≥ 200mg/dL + Klasik semptomlar. ⋅ Açlık plazma glukozu ≥ 126mg/dL ⋅ HbA1C ≥ % 6,5 ⋅ OGTT 2.saat plazma glukozu ≥ 200 mg/dL ⋅ Tokluk glukozu 140-199 → Bozulmuş glukoz toleransı ⋅ Açlık glukozu 100-125mg → Bozulmuş açlık glukozu ⋅ HbA1C %5.7-6.4 OGTT Endikasyonları: o KŞ 100-125 mg/dL o Ailede DM öyküsü o Gestasyonel DM taraması/tanısı o Spontan abort, ölü/prematür/makrozomik doğum o Reaktif hipoglisemi şüphesi o <50 25="" a="" ab="" adac="" aile="" aklar="" ancak="" artt="" asit="" ay="" b="" ba="" bek="" bozuklu="" c="" d1="" d="" di="" dm="" e="" en="" er="" es.="" euro="" evresi:="" fazla="" fentermin="" geli="" hc="" hipersensitivitesi="" ile="" ins="" k="" kilo="" korur="" kriterleri="" ku="" lar.="" lfanil="" lin="" lukokinaz="" me="" metabolik="" ml="" mody1="" mody2="" mody3="" mody4="" mody5="" mody6="" mody="" n="" nda="" nefropati="" normal.="" ns="" obezite="" od.="" olan="" olmayan="" orcaserin="" osteoartrit="" osteoporozdan="" r.="" r="" re="" retinopati="" rik="" riski="" riskini="" ropati="" s="" santral="" sekresyon="" sendrom="" sorun="" t="" ta="" tedx:="" temel="" topimarat="" udur.="" ve="" ya="" yk=""> 102 , K> 88) ⋅ Yüksek trigliserid: ≥ 150 , ⋅ Düşük HDL: E< 40, K < 50 mg/dL ⋅ HT: ≥130/85 ⋅ Açlık K.Ş: > 100mg/dL ⋅ Tanı için en az 3 kriteri karşılaması gerekiyor Tip2 Medikal Tedavi İnsülin sensivitesini arttıran ilaçlar ⋅ Biguanidler (Metformin): Medikal tedavide ilk tercih. Kg kaybı yapar, Es. yan etki dispeptik şikayetler. GFR < 30 ml/dk olması kontraendikedir. ⋅ Thiazonlidinedionlar (Rosiglitazon, Pioglitazone): Sıvı retansiyonu ve kg alımına neden olabilir, Mesane Ca riskini arttırır (!), post-menopozlarda osteoporoz riskinde artış, KY dekompanzasyona neden olabilir. Riskleri yüzünden tercih edilmez. İnsülin sekresyonunu Uyaranlar ⋅ Sülfanilüreler: (Glipizid, gliklazid, gliburid, glibenklamid): En önemli etkileri insülin salınımını arttırmalarıdır. En önemli yan etkileri hipoglisemidir. Hafif kilo alımı olabilir. ⋅ Glinidler: (Repaglinid, Nateglinid): Tokluk glukozunu kontrol etmek için kullanılırlar. ⋅ GLP-1 Agonistleri: (Exenatid, Liraglutid, Semaglutide): Hipoglisemi riski düşük, en fazla kilo verdiren, akut pankreatit riskinde artış, Es. yan etkisi dispepsidir. MTK riskinde kontraendike. Lira/semaglutide KVS ölüm riskini azaltır. ⋅ DPP-4 inhibitörleri: (Sitagliptin, Saxagliptin, vildagliptin, linagliptin): Kg açısından nötr, akut pankreatit riskinde artış, MTK riskinde kontraendike. Diğerleri ⋅ SGLT-2 inhibitörleri: (Canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin). Diyabetik nefropati progresyonunu yavaşlatır. Kemik kırığı ve ampütasyon riskinde ↑ (canagliflozin), DM ketoasidoz riskini arttırırlar. KVS ölüm riskini azaltırlar. ⋅ Pramlintid: Hem Tip 1 hem de Tip 2’de kullanılır. Postprandiyal hiperglisemiyi önler. ⋅ Alfa-Glukozidaz (Akarboz ve Miglitol): Hipoglisemi riski düşüktür. Karında şişlik ve gaz yapabilir. ⋅ Bromokriptin, Coleveselam Kilo Kaybı Sağlayan Antidiyabetikler: o Metformin (Notr ancak GİS yan etkilerinden dolayı) o GLP-1 analogları o SGLT2 inhibitörleri o Pramlintid (Amilin Analoğu) İnsülin Tedavi Endikasyonları: o Tip 1 DM, Oral tedaviye cevapsız Tip 2 DM, Organ yetmezlikleri, Gebelik, Operasyon, DKA, Hiperozmolar koma, ağır enfeksiyon.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 54 ‘’ ‘’ İnsülin Yan Etkileri: • Hipoglisemi (es.), • Şafak Fenomeni: Gün içi yetersiz insülin, hem gece hem de sabah hiperglisemiktir → İnsülin dozu arttırılır. (Gece KŞ ↑) • Somogy Fenomeni: Gün içi fazla insülin, gece hipoglisemik, sabah hiperglisemiktir→ İnsülin dozu azaltılır. (Gece KŞ ↓) • İnsülin direnci, lipodistrofi, lipohipertrofi, kg alma, insülin ödemi. Hedef Değerler ⋅ HbA1c: < %7 ⋅ Açlık glukozu: 80 -130mg/dL, ⋅ Tokluk Glukozu: < 180mg/dL ⋅ Kan basıncı: < 140/90 mmHg (ADA) KVS risk faktöründe 130/80 ⋅ Trigliserid: < 150 mg/dL ⋅ LDL: < 100mg (KVH< 70) ⋅ HDL: E > 40, K: > 50mg/dL Diyabetik Ketoasidoz: • Hiperglisemi, ketonemi ve asidoz ile karakterize. Es. neden enfeksiyon, 2.sık insülin yetersizliği. Genelde tip 1 DM’de görülür. Kusma, karın ağrısı, poliüri, dehidratasyon, hipotansiyon, taşikardi, kusmaull solunumu, letarji, şuur bulanıklığı. • Na, Mg, Cl ve P ↓, K asidoz nedeniyle ↑ çıkabilir. Hiponatremi, kan osm ↑, üre ve kreatin ↑ olabilir. • Tedavi: Sıvı, insülin, K replasmanı (<5 .2="" 7.0="" hco3="" ise="" l="" meq="" ph="">7.0 çıkınca kesilir) • Kriterler o Hiperglisemi: Kan şekeri > 250 mg/dL o Asidoz: pH < 7.3 o HCO3: < 15 meq/L o Serum keton (+) Hiperglisemik Hiperosmolar Koma: ● Asidoz, ketonüri ve ketonemi olmadan ağır hiperglisemi, dehidratasyon ve hiperosmolarite ile karakterizedir. ● Genelde yaşlı tip2DM’lilerde görülür. Ozmotik diürez ve masif su kaybı olur. ● Tedavi DKA gibidir. ● Kriterler: o Hiperglisemi: K.Ş > 500-600 mg/dL (600-1200) o Serum Osm > 310 mOsm/kg (330-380) o HCO3 > 15 mEq/L o Ketozis ve asidoz yok, dehidratasyon, hiperglisemi, hiperosmolarite vardır. o Çoğunlukla komayı başlatan MI, serebrovaküler olay, enfeksiyon, yanık, fenitoin, tiazid, streoid, diazoksid gibi ilaçlardır.  Kronik komplikasyonların önlenmesinde en önemli nokta sıkı KŞ ve kan basıncı (KB) regülasyonudur.  Proliferatif retinopatide göz dibi bulgusu neovaskü- larizasyondur. Lazer fotokoagülasyon ve intraoküler anti-VEGF kullanılır.  DM’de distal simetrik polinöropati: Eldiven çorap şeklinde his kaybı, parestezi ve ağrı.  Hipoglisemi: o Taşikardi, çarpıntı, terleme, letarji, konvülziyon.. o Karşı yanıtlar (sırayla): İnsülinde ↓ → glukagon (ilk karşıt insüliner hormon) → Epinefrin (2.artan k.i.h) PR. HİPERALDESTERONİZM (CONN) • Dirençli HT + Hipopotasemi (poli/üri/dipsi, letarji vs.) • En sık sebep bilateral adrenal mikronodüler hiperplazi, 2.sık adrenal adenom (Es. sebep ayırıcı tanısında → BT) • Aldosteron ↑, Renin ↓ • Kaçış fenomeni dolayısı ile su ve tuz tutulumuna rağmen ödem olmaz. • Tanı: Aldosteron/Renin > 20 → Pr. hiperaldosteronizm, tuz yükleme testi (baskılanmıyorsa), ayakta durma testi (renin artmıyorsa), kaptopril testi (Aldosteron azalmıyorsa) • Tedavi: Cerrahi → Hazırlık→ Spironolakton ve Epleronon → tölerans → Amilorid  Sk. Hiperaldosteronizm: Renin ↑, Aldosteron ↑  Familyal Hiperaldosteronizm Tip1: OD, ailede erken yaşta HT, hemorajik SVO, dirençli HT, aldosteron ↑, renin↓. Tanı→ GRA mut. Tedavi→ glukokortikoid. DM’li bir hastada insülin ihtiyacında azalma varsa → KBY’de ilerleme ve Addison. HHK, DKA’dan daha mortaldir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Endokrinoloji 55  Feokromasitoma: o HT/çarpıntı + Terleme + Baş ağrısı o Kalıcı HT > Ataklarla gelen HT o Tanı testi: 24 saatlik idararda total/fraksiyone metanefrin (fraksiyone en sensitif, total en spesifik idrar testi), plazma metanefrin (en sensitif kan testi). o En sensitif CT ve MR, en spesifik DOPA-PET ve MİBGs’dir. MULTIPL ENDOKRİN NEOPLAZİLERİ MEN 1 (11q13) (Wermer Sendromu): Gen-> MENIN • Es. görülen MEN. Genellikle 40 yaşında çıkar. • Es. ve en erken görülen paratiroid adenomudur. İkinci sıklıkta pankreatik adacık hc tm (Gastrinoma) • Görülen Tm’ler: Paratiroid adenom, gastrinoma, insülinoma, prolaktinoma (es.), adrenokortikal tm, lipoma, anjiofibrom. • Tarama Endikasyonları: Aile öyküsü, < 30yaş paratiroid hiperplazisi, Zollinger-Ellison, Timik tm. MEN 2A (10q11.2) (Sipple Sendromu): Gen-> RET mut. • Es. görülen MTK’dır. 2. Feokromasitoma, 3. paratiroid adenomu. • Görülen Tm’ler: MTK, Feo, Paratiroid adenomu. • Kütanöz liken amiloidoz ve hirschsprung ile ilişkilidir. MEN 2B (MEN3): Gen -> RET mut. • Es. görülen MTK (MEN2A’dan daha agresif), 2.sık Feo’dur. • Mukozal nörinomlar, marfanoid görünüm, megakolon (MEN2A’dan farklı olarak) MEN4 (12p13): Gen-> CDKN1B • Paratiroid ve pituiter adenom, reprodüktif sistem tm, adrenal + renal tm. VHL: Feo, pankreas adacık tm, RCC, hemanjioblastom görülür. Polisitemi eşlik edebilir. McCune-Albright (GNAS): Tiroid, hipofiz, adrenal korteks tm’leri görülür. Carney Kompleksi: Adrenal korteks, miksomalar, anterior hipofiz, tirod tm’leri görülür.  Familyal (Pr.) Hipertrigliseridemi o Lipoprotein lipaz ve Apo C-II eksikliği sonucu gelişir. o Erüptif ksantom, pankreatit, HSM o Antihiperlipidemikler: Fibratlar (gemfibrozil, fenofibrat), Omega-3.  Familyal Hiperkolesterolemi o Temel patoloji LDL reseptör yokluğudur (Fibroblastlarda gösterilmesi kesin tanıdır). Familyal ApoB-100 eksikliği. o Aşil tendonu ve elin ekstansör yüzlerinde ksantomlar, gözde birikimi sonucu ksantelezma o Ateroskleroz riski artar.  Tangier Hastalığı: Analfalipoproteinemi o ABCA1 gen mutasyonu. o Portakal renkli hipertrofik tonsiller ve farinks.  Abetalipoproteinemi: o Mikrozomal trigliserid transfer protein eksikliği. o VLDL ↓, Şilomokron ↓, Kolesterol ↓, Trigliserid↓ LDL ↑’na neden olan bazı durumlar LDL Düşüren İlaçlar ⋅ Hipotiroidizm ⋅ Kolestaz ⋅ Nefrotik Sendrom ⋅ Statinler ⋅ Ezetimib ⋅ PCSK9 inh: Alirocumab, evolocumab, becocizumab ⋅ Safra Asidi Bağlayıcılar: Kolestiramin, kolestipol, koleveselam, kolestilan OBEZİTE • Obezitede en sık genetik mutasyon MCR 4 mutasyonudur. • Obeziteye yol açan endokrin hastalıklar: Hipotiroidi, Cushing hastalığı, insülinoma/insülin kullanımı, DM, hipogonadizm. • FarmakoloJik Tedavi Endikasyonları: o VKİ > 30 kg/m2 olup diyete rağmen kilo kontrolü sağlanamayanlar o VKİ > 27 -29.9 kg/m2 olup komorbiditesi olanlar • İştahı Baskılayan ilaçlar: Lorkaserin, liraglutid, fentermin/topiramat, naltrekson/bupropion • GİS yağ emilimini engellemek için → Orlistat • İştah ↑: NPY, MCH, AgRP, Oreksin, Endokanabinoid • İştahı ↓: a-MSH, CART, GLP-1, serotonin.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Nefroloji 56 NEFROLOJİ • Renal kan akımı 1 L/dk. Plazma akımı 600 ml/dk. • GFR erkeklerde 130 ml/dk, kadınlarda ise 120 ml/dk’dır. Günlük ultrafiltrasyon ortalama 180L. Günlük idrar miktarı ortalama 1800 mL’dir. o Ultrafiltratın %99’u geri emilirken, %1’i idrar olarak atılır. • >40 mL/kg/gün poliüri, <400 60="" afferent="" alkaloz="" amino="" aminoasid="" an="" arteriyolde="" artt="" asit="" asitler="" at2="" at="" azalt="" b="" baz="" buradan="" cinsiyet="" ckd-epi="" cl="" d="" defektler="" di="" dir.="" disfonksiyonudur.="" dk="" do="" efferent="" elektrolitin="" eme="" emildi="" emilimini="" emilir.="" en="" endojen="" er="" eri="" es.="" fanconi="" fazla="" fonks="" form="" g="" galaktozemi="" geri="" gev="" gfr="" glomer="" glukoz="" hari="" hco3="" hiperkloremi="" hipo="" hipokalemi="" i="" idrar="" ifosfamid="" in="" ise="" iyi="" k="" kas="" kinde="" klinik:="" klirensi="" kreatin="" kreatinin="" ksektir="" kullan="" l:="" l="" lan="" lar="" lindir="" lma="" lmaz="" m="" mdrd="" mede="" metabolik="" ml="" mm="" n="" na="" nedenlerden="" nedenlerdir.="" o="" ocukta="" olig="" po4="" poli="" polidipsi="" pratikte="" proksimal="" pth="" r.="" r="" ri="" ridir.="" rik="" risemi="" rk="" rken="" ru="" s="" sendromu:="" serum="" sisplatin="" sistatin-c="" sistinozis="" sonu="" su="" suyun="" t="" tenofovir="" test="" tirozinemi="" total="" u="" v="" ve="" veren="" wilson="" y="" ya="" yaln="" yerdir="" yi="" zca="">20 mEq/dL) • İnce inen Henle: Sadece suya geçirgendir (aquaporin 1 bulunur). • Kalın çıkan Henle: Sadece elektrolitlere geçirgendir o Na, K, Cl, pasif olarak Mg (en fazla emildiği yer) ve Ca emilimi görülür. Tamm-Harsfall (uromodülin) sentezlenir (idrarla en fazla atılan protein) o Bartter Sendromu: OR geçer, çıkan henle kolunda Na-K-Cl transporterda defekt. Metabolik alkaloz, hipokalemi, hiperkalsiüri, Renin-aldosteron ↑ (Sk.hiperaldosteronizm) yapar. Etiyoloji: loop diüretikler. • Distal tübül: Su geçirmez (idrar kons.↓), Na ve Cl emilir. PTH, Ca emilimini arttırır. Tiyazid diüretikler burada NaCl emilimini inhibe ederek etki eder (hiperkalsemi gelişir). o Gitelman Sendromu: Na-Cl kanalı emilim defekti. Metabolik alkaloz, hipomagnezemi (kondrokalsinoz), hipokalemi, hipokalsiüri ve hiperkalsemi yapar. OR geçer ve tiazid kullanımı etiyolojide rol oynar. o Gordon Sendromu (Psödohipoaldosteronizm tip2): Tiyazid duyarlı NaCl kanallarında aktivite artışı. HT, hiperkalemi, hiperkloremik metabolik asidoz hiperkalsiüri, aldosteron ve renin ↓. Tedavide tiyazid kullanılır. • Toplayıcı Tübül: Aldosteron→ ENaC aktivasyonu→ Na-su emilimi ve K, H sekresyonu artar. o Liddle Sendromu: ENaC aktivasyonu. Metabolik alkaloz, hipokalemi, HT, renin-aldosteron ↓. Tedavi: Amilorid, triamteren (ENaC inhibe) HORMON/MADDELER • Renin: JG hc’leri tarafından sentezlenir. o Sentezini arttıranlar: B1 sempatik uyarı, renal perfüzyon ve distal tübül NaCl konsantrasyonunun azalması. • AT2: Kan basıncı ve volümünün kontrolünde önemlidir. o Periferik vazokonstrikyon (KB↑), Efferent arteriol konstriksiyonu (GFR↑), ADH ve aldosteron sekresyonu ↑, proksimal tübülde su, Na ve HCO3 geri emilimi ↑ • ADH: Serum osmolalitesinin temel düzenleyicisidir. o Toplayıcı tübülden su ve üre reabsorbsiyonu ↑ • ANP/BNP: Atrium ve ventriküllerden volüm artışı ile sentezlenir. o RAAS inhibisyonu, Afferent arteriol vazodilatasyonu (GFR↑) • Kalsitriol: Kemik mineralizasyonunu koruyucu etkisi vardır.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Nefroloji 57 ‘’  Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım: GFR (↓) → ABY → Prerenal (BUN/Cre, Fena), Intrarenal (İdrar analizi, sedim, biyopsi), Postrenal (USG, BT). RENAL TÜBÜLER ASİDOZ (RTA) • Tip 1: Distal tübülde, idrarı asidifiye eden H-ATPaz bozuktur. Metabolik asidoza rağmen idrar pH’ı >5.5 olan tek RTA’dır. Nefrokalsinozis es. neden olan RTA tip1’dir. Anyon gap normal, hipokalemik hiperkloremik metabolik asidoz. Hiperkalsiüri, nefrokalsinoz ve kalsiyum-fosfat taşları. o Es. nedeni Sjögren. Amfoterisin B, lityum, ifosfamid vb. SLE, RA, OHA vb. • Tip 2’nin es. nedeni → Fanconi • Tip 4: Aldosteron eksikliği/direncinde görülen, hiperkalemi ile giden tek RTA’dır. o Normal anyon gapli metabolik asidoz (MAS) ve hiperkalemide ilk Tip 4 akla gelmelidir. o Nedenleri: Es. Diyabetik nefropati, adrenal yetmezlik, TİN, RAS blokerleri. Metabolik Asidoz ve Hipokalemi birlikteği o RTA Tip 1 ve Tip 2 o Diyare Renal Tübüler Asidozlar RTA Renal defekt Serum K İdrar pH Tip 1 Distal H iyon sekresyonu Düşük > 5.5 Tip 2 HCO3 kaybı Düşük < 5.5 Tip 4 Aldosteron eksikliği / direnci Yüksek < 5.5  Diüretik Nefron Segmenti: o Mannitol → Proksimal tübül o Furosemid → Henle çıkan kalın kol o Hidroklorotiyazid → Distal tübül o Triamteron → Toplayıcı tübül LAB Değerleri ⋅ Na: 135-145 mEq/L ⋅ Cl: 90-105 mEq/L ⋅ K: 3.5-5 mEq/L ⋅ Ca: 8.5-10.5 ⋅ BUN: 10-20 mmol/dl ⋅ Cre: 0.6-1.2 mg/dl ⋅ İdrar osmolalitesi: 50-1200 // ⋅ İdrar dansitesi: 1000-1040 // ⋅ Plazma osm: 275-295 mOsm/kg ⋅ Plazma osmolalitesi Formülü: 2xNa + glukoz/18 + BUN/2.8 ⋅ pH: 7.35-7.45 ⋅ HCO3: 22-26 mmol/lt ⋅ pCO2: 35-45 mmHg ⋅ Anyon Gap: 10-12 mEq/L Formülü: Na - (HCO3 + Cl) ⋅ N idrar çıkışı: 0.5-1 ml/kg/saat ⋅ Oligüri < 400-500 ml/gün ⋅ Anüri < 100 ml/gün SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ • Serum ozmolaritesi o 2 [Na]+ [(Glukoz/18) + (BUN/2.8)] o Normali: 275-295 mOsm/kg • İdrar ozmolaritesi: 300-350 mOsm/kg (50-1200) • İdrar dansitesi: 1010-1020 (1003-1035) HİPONATREMİ • Plazma Na < 135 mEq/L. Es. görülen elektrolit bozukluğudur. • Temel sebep su tutulumuna bağlı dilüsyon ya da Na kaybıdır. • Hiperglisemi, manitol, glisin → Plazma osm. ↑→ serum Na ↓ • Hipertonik (>295 mOsm/kg): Mannitol, hiperglisemi • İzotonik (280-295 mOsm/kg): Hipoproteinemi, hiperlipidemi • Hipotonik (<280 -="" 1="" 24="" 275="" 2="" 3="" 58="" 8-10="" adh="" akut="" al="" alkaloz="" ama="" ancak="" antagonistleri="" anyon="" benzeri="" bulant="" bulgular="" cheyne="" ciddi="" d="" da="" dahiliye="" de="" dem="" demoklosiklin="" diyarede="" drar="" ebilir="" efroloji="" egzersiz="" en="" erken="" es.="" furosemid="" g="" gapli="" geli="" gibi="" h="" halsizliktir.="" haz="" hiperlipidemi="" hipokalemi="" hipokalemiktirler.="" hiponatremi="" hiponatreminin="" hipoproteinemi="" hipotonik="" ili="" irrigasyonu="" ise="" k="" kg="" khak="" kili="" kolonoskopi="" koma.="" koma="" konf="" konv="" kronik="" kseltilirse="" kullan="" kusma="" kusmada="" l="" lar="" letarji="" lisin="" lk="" lsiyon="" m="" mas="" mdma="" meq="" metabolik="" miyelinoliz="" mosm="" multifakt="" na="" nacl="" nedenidir.="" nedenleri="" nedenli="" normal="" olarak="" olur="" osm="" papil="" paraneoplastik="" polidipsi="" pontin="" post-op="" r.="" r.prepnotes="" r="" rl="" ryel:="" s="" saatte="" santral="" semptomatiklerde="" sendromu="" serum="" shots="" stokes="" stupor="" su="" t="" tablet="" tedavi:="" tercih="" tip="" tiyazid="" tlamas="" tolvaptan="" tur-p="" uygunsuz="" v="" vard="" vazopressin="" ve="" verilebilir.="" verilir.="" volemik="" y="" yan="" yatrojenik="" yava="" yoksa="" zeltilmeli:="" zl="" zyon=""> 100 mOsm ⋅ İdrar Na > 40 mmol/L ⋅ Tiroid, adrenal ve renal fonksiyonlar (N) ⋅ FENa > %1 ⋅ Serum ürik asit < 4 mg ⋅ BUN < 10 mg/dL Serebral Tuz Kaybı • Beyin hasarı öyküsü (BNP↑). • Natriüretik faktörlerin (BNP başta) artması sonucu natriürez ve hiponatremi tablosudur. • Hipovolemik hiponatremi ve BNP ↑ ile uADH’dan ayrılır. Hiponatremi olup, İdrar Na (>20) Yüksek olanlar: ⋅ uADH, Diüretikler ⋅ Addison (Hipoaldesteronizm) ⋅ KBY, ATN, Tuz kaybettiren nefropatiler. ⋅ Serebral tuz kaybı HİPERNATREMİ • Plazma Na > 145 mEq/L. Hiperozmolarite ile birliktedir. • Etiyoloji: Dİ, yoğun diürez, GİS kayıpları, yanıklar, aşırı terleme gibi su kaybı olan durumlar. Fazla hipertonik NaCl verilmesi, cushing sendromu, pr. hiperaldosteronizm, hipertonik NaHCO3 kullanımı. • Klinik: Es. bulgu bilinç bulanıklığı (konfüzyon, koma..), hipernatremik rabdomiyoliz, SAK, subduram hematom. • Tedavide ilk volüm durumuna bakılır. Öncelikle hipotonik sıvılar ancak çok şiddetli hipernatremi (>160) veya semptomatik hipovolemi varsa öncelikle izotonik mayi verilmelidir. Günlük 8-10 mEq/L sınırı aşılmamalıdır → Beyin ödemi. o Sıvı açığı= [(plazma Na-140)/140]x kg x 0.6 (K:0.5) HİPOKALEMİ • K < 3.5 mEq • Es. sebebi kusma ve diyaredir. Hastanede yatanlarda es. sebebi diüretik kullanımıdır. Pilor stenozu → hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz. • Halsizlik, yorgunluk, kas krampları, paralizi • K <2 .5="" 160="" 20-40="" 20="" 24s="" 40.="" alamayanlarda="" alevlenmesi..="" alkaloz="" alt="" asemptomatiklerde="" belirgin.="" bulgu="" ciddi="" d="" dalgas="" depresyonu="" durumlarda="" ekg:="" ekg="" h="" ht="" i.="" ileus="" ilk="" ipomagnezemi="" k="" kaslar="" konstipasyon="" kritik="" ky="" litrede="" max.="" max="" meq="" metabolik="" miyoglobin-="" miyopati="" monit="" n.="" nda.="" nda="" nefrojenik="" o="" oral="" p="" paralitik="" paralizi="" parenteral="" potasyum="" pr="" qt="" rabdomiyoliz="" replasmana="" ri="" rizasyonu="" s="" saatte="" santral="" semptomatik="" silik="" solunum="" st="" t="" tablet.="" tedavi:="" ts="" u="" uzun="" ve="" venden="" verilir.="" yan="" yass="" yetmezli="" z="">5-5.5 mEq/L. • Akut es. sebebi BY, kronik es. sebebi ilaçlar ve renal tübüler patolojiler. • EKG: T sivri (ilk), QT kısa, QRS geniş, ST eleve, PR uzun, P düz/silik, sine dalgası. • Metabolik asidoz, VF, VT, sinüs bradikardisi-arresti (en korkulan), kaslarda güçsüzlük, paralizi vb. Hipoozmolar Hiponatremi Sınıflandırılması Hipovolemik Övolemik Hipervolemik Ekstra-Renal kayıp (idrar Na <20 -renal="" 20="" a="" bo="" di="" drar="" eksikli="" gibi="" i="" idrar="" ishal="" k..="" kay="" kayb="" kaybettiren="" kusma="" lu="" meq="" mineralokortikoid="" na="" nc="" nefropa-tiler="" p="" pankreatit="" peritonit="" plar="" r="" retik="" s="" serebral="" terleme="" tuz="" v="" yan=""> 20 mEq ⋅ uADH ⋅ Glukokortikoid eks ⋅ Hipotiroidizm ⋅ Primer polidipsi ⋅ Aşırı bira alımı ⋅ Postop dönem. İdrar Na < 20 mEq ⋅ KY ⋅ Siroz ⋅ Nefrotik sendrom İdrar Na >20 mEq ⋅ ABY ⋅ KBYPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Nefroloji 59 • Tedavi: EKG bulguları olması acil tedavi endikasyonu. Kalsiyum glukonat ilk verilmesi gereken ilaçtır (kalp etkileri için, K azalmaz). o K’u hc içine girişini ↑ ilaçlar: İnsülin + glukoz, salbutamol (B2 agonist), NaHCO3 (+ metabolik asidoz varsa) o Diyaliz: K >6.5 mEq/L. En etkili yöntem. o İyon değiştirici reçineler (Na polistren sulfonat, Ca polistiren sulfonat, patiromer, zirkonyum). HİPOFOSFATEMİ • P <2 .5="" 0.7="" 1.3="" 1.6-2="" 1.6="" 10="" 1="" 2.5-4.5="" 22-26="" 2="" 35-45="" 3="" 5="" 7.35-7.45="" a="" ac="" affinitesi="" akla="" akut="" al="" alan="" alkaloz="" alkol="" alkolizm="" altta="" amfoterisin="" aminoglikozid="" anyon="" arada="" art="" artar.="" arter="" artt="" as="" asetozolamid="" asidoz:="" asidoz="" azal="" azalma="" b="" bartter-gitelman="" bartter="" baz="" bir="" birliktedir.="" bozuklu="" bozukluklarda="" bozukluklari="" brek="" ca="" cl="" co2="" d="" da="" daki="" darl="" de="" demi="" di="" dijital="" dir.="" diren="" dl="" dpg="" drenaj="" dvit="" ekg="" eksikli="" emilim="" enac="" eren="" es.="" esas="" etilen="" ezberlenebilir.="" fanconi="" furosemid-tiyazid="" g="" gap="" gapli="" gelmeli.="" gitelman="" glikol="" glukoz="" h="" halsizlik="" hb="" hco3:="" hco3="" her="" hiperaldosteronizm="" hiperkalsemi="" hiperkloremik="" hiperparatiroidi="" hipo="" hipoalb="" hipokalemi="" hipokalsemi="" hipokloremi="" hipoksi="" hipomagnezemi="" hipotansiyon="" i.="" i="" iki="" ila="" ile="" ileal="" ilk="" in="" inh.="" ins="" intoksikasyonu="" ise="" ishal="" iv="" jejunal="" k="" kalemi="" kalsemi="" kar="" kay="" kayb="" kb="" kemik="" ketoasidoz="" kl="" kla="" klini="" klinik:="" koma="" konf="" kr.="" kronik="" ksimab="" kullan="" kusma="" kusmal="" kusmaull="" l="" laktik="" lar="" layan="" ldosteron="" lebilir.="" li="" liddle="" lin="" lt="" luplar="" m="" mal:="" mal="" mas:="" mas="" meq="" metabolik="" metanol="" meye="" mg="" minemi="" mmhg="" mmol="" na="" nde="" ndemde="" neden="" nedene="" neliktir.="" nemde="" nemli="" normal="" normali:="" o="" oksijen="" olabilir.="" olarak="" organ="" p="" panitumumab="" pankreatik="" papilla="" patoloji="" pco2:="" pco2="" periferik="" ph:="" ph="" plar="" pointese="" pr.="" primer:="" primer="" pthrp="" qt="" r.="" r="" rabdomiyoliz="" ral:="" ranlar="" ras:="" refeeding="" remi="" renal="" respiratuar="" respiratuvar="" retero-sigmoidostomi="" retik="" rikets="" rol="" s="" salg="" salisilat="" sendromu.="" sendromu="" set="" sf="" sisplatin="" sisteminde="" solunumu="" somnolans="" sorumlu="" stupor="" t="" ta="" tampon="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tir.="" toksisitesini="" torsades="" tpn="" tutulumu:="" u="" uzamas="" v="" var.="" vazodilatasyon="" vb="" ve="" verilir.="" vit="" vt="" y="" yan="" yatan="" ye="" yetersiz="" yetersizli="" yok.="" zyon="">60 koma.  RAL: Es. sebep hiperventilasyonla CO2 atılımında ↑. Hipokalemi eşlik edebilir. İlaca bağlı RAL’in ess. Salisilat kullanımıdır. Anksiyetede torbaya solut.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Nefroloji 60 BÖBREK FONKSİYON DEĞERLENDİRMELERİ • İdrar sedimentinde silendir ve ilişkili hastalıklar: o Hiyalen silendir → Prerenal ABY (dehidratasyon) o Yağ silendiri→ Nefrotik sendrom o Eritrosit silendirleri → Nefritik sendrom o Granüler → ATN o Lökosit silendiri→ Akut interstisyel nefrit, piyelonefrit o Çamursu kahverengi → ATN • Hematürinin es. nedeni üriner enfeksiyon, üriner kaynaklı hematüride en önemli tetkik → BT o Aile öyküsü + hematüri → PKB, Alport sendromu. o Böbrek taşı: Renal kolik + Hematüri o RCC: Lomber kitle + hematüri + yan ağrısı o Mesane Ca: Ağrısız pıhtılı hematüri • Lökositüri: o Nötrofil: İYE, interstisyel nefrit, klamidya, transplant rejeksiyon. o Eozinofil: İnterstisyel nefrit, GN, radyokontrast nefropati, vaskülit, prostatit, kr.pyelonefrit. o Makrofaj: BK virüs nefropatisi, Akut GN o Lenfosit: Şilüri, transplant rejeksiyon • Proteinüri: o Normal protein: < 150 mg, albümin <30 24s="" 30-300="" alt="" analizidir.="" at="" dipstick="" en="" es.="" fazla="" g="" glomer="" idrarda="" ilerde="" ki="" kl="" l="" lan="" ler="" mg="" mikroalbumin="" n="" nda="" o="" protein="" proteinidir.="" ri="" sa="" saptamas="" standart="" tamm-horsfall="" tipidir.=""> 300 mg/gün → Aşikar proteinüri (Dipstick) o > 3,5 gr/gün → Nefrotik sendrom  Böbrek Biyopsisi Endikasyonlar Kontraendikasyonlar ⋅ Hızlı ilerleyen GN ⋅ Nefrotik sendrom ⋅ > 1 gr/ gün proteinüri ⋅ Açıklanamayan ABY-KBY ⋅ Sist.hast. Böbrek tutulumu ⋅ Trx. böbrekte rejeksiyon ⋅ Hematüri + Proteinüri>500 mg ⋅ Kanama diyatezi ⋅ Kontrolsüz HT ⋅ Tek böbrek ⋅ Hidronefroz ⋅ Böbrekte solid kitle ⋅ Perinefrik abse ⋅ Akut piyelonefrit AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ • Aşağıdakilerden birinin eşlik etmesi olarak tanımlanır. o 48 saatte kreatinin ≥ 0.3 mg/dL artması o Son 7 gün içinde bazal kreatinin ≥ (1.5 katı) artması. o 6 saatte idrar volümünün ≤ 0.5 mL/kg/saat olması KDIGO Evrelemesi Evre Kreatinin Konsantrasyonu İdrar Çıkışı 1 Bazal değerin 1.5-1.9 katı/ ≥ 0.3 mg/dL yükselmesi < 0.5 mL/kg/saat 6- 12 saat boyunca 2 Bazal değerin 2.0-2.9 katı < 0.5 mL/kg/saat ≥12 saat boyunca 3 Bazal değerin 3 katına çıkması/ Cre ≥ 4.0 mg ya da replasman < 0.3 mL/kg/saat ya da anüri olması ≥ 24 saat boyunca • Prerenal ABY: ABY’nin es. nedenidir. o Es. nedeni hipovolemidir. KY, siroz, nefrotik sendrom, anafilaksi, sepsis (es. renal ABY yapar), peritonit, pankreatit, ileus, ishal-kusma vb. o Tedavi edilmezse → ATN gelişme riski artar. • Renal ABY: Es. sebebi ATN’dir. o Toksik ATN, sepsis, renovasküler hastalıklar, interstisyel nefrit. o İskemik ATN: Başlangıç fazında: oligüri/anüri, oligüri → hipervolemi. En önemli durum hiperkalemidir. Poliürik fazda; ozmotik diürez, dehidratasyon ve elektrolit kayıpları, hipokalemi önemli mortalite nedenidir. • Postrenal: En az görülen tiptir. • ABY ayırt edici lab bulguları: Pre-Renal Renal (ATN) İdrar dansitesi > 1020 < 1010 İdrar Osm > 500 < 350 İdrar Na (mEq/l) < 20 > 40 İdrar kreatinin/Plazma kreatinin > 40 < 20 BUN/Kreatinin > 20:1 < 10-15:1 FENa (%) < 1 > 1 FEüre (%) < 35 > 35 BY indeksi (idrar Na/(idrar cre/serum cre) <1>1Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Nefroloji 61 Diyaliz Endikasyonları -Tedaviye Dirençli: ⋅ K yüksekliği (> 6.5), ⋅ Hipervolemi: KY, HT, AC ödemi ⋅ Metabolik asidoz - Üremik komplikasyonlar: Ensefalopati, üremik AC, perikardit, ensefalopati, persistan kusma, kanama diyateti.  Prerenal ABY olmasına rağmen FENa değeri > %1 olan durumlar: o Altta yatan KBY, Diüretik, metabolik alkaloz, tuz kaybettirici nefropati.  Renal ABY olmasına rağmen FENa değeri < %1 olan durumlar: o GN (erken dönem), sepsis (erken dönem), kontrast nefropatisi, rabdomiyoliz.  Kontrast Nefropati: o Kontrast madde uygulaması sonrası 2-3 gün içinde kreatinin yükselmesi, non-oligürik ABY, FeNa < %1 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Tanım: • 3 ay süre ile GFR < 60 mL/dk • 3 ay süre ile böbrek hasarı belirteçlerinin varlığı. o Albüminüri, idrar sediment anormallikleri, tübüler bozukluğa bağlı ve görüntüleme ile saptanan anormallikler, böbrek nakil öyküsü. • DM (T2DM) es. nedendir. HT, GN, kistik hastalıklar vs. KDIGO KBY Evrelemesi EVRE GFR (ml/dk/1.73m2) G1 > 90 Normal ya da yüksek G2 60-89 Hafif artmış G3a 45-59 Hafif-Orta azalmış G3b 30-44 Orta-Şiddetli azalmış G4 15-29 Şiddetli azalmış G5 < 15 Son dönem böbrek yetmezliği **GFR dışında persistan albüminüri olması progresyonun daha hızlı olacağını gösterir. KBY vs ABY: • Daha önce bilinen kreatinin yüksekliği KBY’nin en güvenilir bulgusudur. ABY’de yok. • Renal osteodistrofi KBY’nin en önemli lab bulgusudur. • KBY’de böbrekler küçük, ABY’de büyüktür. o DM, PKB, amiloid, miyelom böbreği, hidronefroz, HIV nefropatisi gibi durumlar-da KBY’de böbrekler N/büyük olabilir. • Gözde band keratopati KBY’de var, ABY’de yoktur. • KBY’de progresyonunu yavaşlatan/engelleyenler: o KB kontrolü, ACEi/ARB, protein kısıtlanması, DM’lilerde KŞ kontrolü, asidozun düzeltilmesi. • Hiponatremi, hipokalsemi, hiper/volemi-kalemimagnezemi-fosfatemi-ürisemi. Metabolik asidoz. • Aneminin en önemli nedeni EPO eksikliğidir. • Renal osteodistrofiler: Düşük döngülü (osteomalazi, adinamik kemik hastalıkları), yüksek döngülü (osteoitis fibroza sistika) o RO’yu başlatan esas olay hiperfosfatemi, tespit edilebilen en erken biyokimyasal değişiklik FGF23 artışı. o FGF23→ Renal PO4 atılımını ↑, 1-a hidroksilaz inh (barsak P emilimi ↓), PTH inh (kemik P rezorpsiyonu ↓) • Tedavi: o Protein (0.6-0,8 gr/kg), Na, K ve P kısıtlanır. o Hiperfosfatemi → ilk basamakta P kısıtlanır, devam ediyorsa oral P bağlayıcılar. o PTH ↓ → Sinekalset, etelkalsetid, perikalsitol, kalsitriol, paratiroidektomi. o Hedef KB < 140/90 mmHg, DM <130 damar="" diyaliz="" diyalizi="" endikasyon:="" epidermids="" es.="" giri="" hemodiyaliz="" i="" in="" komplikasyon="" lanamamas="" mmhg="" nda="" o="" periton="" peritonit="" s="" sa="" tan="" tek="" v="" yolunun="" zorunlu="">100 lökosit/mm3  BK virüs Nefropatisi o Renal transplantasyon öyküsü o Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma o İdrarda decoy hc’leri. o Biyopside viral inklüzyon cisimleri  Böbrek nakli için öncelikle ABO uyumu aranır. İkinci basamakta HLA doku uyumu aranır.  Renal transplantasyon hastalarında es. görülen ca→ non-melanom deri ca (es. SCC)  Böbrek nakillilerde ölümün es. nedeni KVH.  Renal transplantasyonda hiperakut rejeksiyondan sorumlu mekanizma → anti-HLA abPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Nefroloji 62 Böbrek Transplantasyon Kontraendikasyonları ⋅ Aktif sepsis ⋅ Aktif malignite ⋅ Tedavisiz psikoz ⋅ İlaç bağımlılığı ⋅ Yaşam beklentisini kısaltan (< 1-2 yıl) hastalık ⋅ Pozitif T hc cross-match testi (Hiperakut rejeksiyona neden olur) NEFROTİK SENDROMLAR • Masif proteinüri (>3.5 gr/gün) • Hipoalbüminemi • Generalize ödem • Hiperlipidemi • Lipidüri • Hiperkoagülabilite • Erişkinlerde es. neden harrison’a göre FSGS, cecil vd. Membranöz GN. • Total kolesterol, LDL, VLDL ve trigliserid ↑, HDL N/↓ • İdrarda yağ silendirleri (malta haçı) görülür. • Protein S, antitrombin III ve plazminojen ↓, prot-C ↑ MEMBRANÖZ GLORMERÜLONEFRİT • Yaşlılarda nefrotik sendromun es. nedenidir. • Solid tm’lere es. eşlik eden GN’dir • Es. primer membranöz GN izlenir (fosfolipaz A2 +) • Sekonder: Enfeksiyonlar (HBV, HCV, sifiliz, malarya..), ilaçlar (penisilamin, altın, NSAID vb.), SLE, RA, DM, OHA • RVT, PE ve DVT’nin es. görüldüğü GN’dir. • Tedavi: Steroid + immünsüpresif (siklosporin vb) MİNİMAL DEĞİŞİKLİK HASTALIĞI (MDH) • Çocuklarda es. nefrotik sendrom nedenidir. • Podositlerin ayaksı uzantılarında silinme vardır. Es. sebep idiyopatiktir. Sekonder olarak HL (es. görülen GN), NSAID, lityum, gıda allerjisi, aşılama, polenler. • Selektif proteinüri (sadece albümin kaybı), serolojik testler ve kompleman normaldir. Işık mikroskobunda glomerüller normal, immün depolanma yoktur. • Relaps ve remisyonlarla ilerler (BY beklenmez). • Steroid tedavisine en iyi yanıt veren GN’dir. Tedavi yanıtı proteinüri belirleyicidir. FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ • Yetişkinlerde nefrotik sendromun es. nedenlerinden biridir. Es. primer/idiyopatik görülür (suPAR ↑) • Asıl hasar podositlerdedir. • Proteinüri non-selektiftir. Tübüler anomaliler sonucu amino asidüri, glukozüri olabilir. • Son dönem BY’ne es. neden olan primer GN’tir. • Tedavi: ilk tercih steroid, kalsinörin inh. (dirençliyse) o Sekonderde immünsupresif verilmez. MEMBRANOPROLIFERATIF GN (MPGN) • Glomerüler bazal membranda kalınlaşma ile karakterizedir. • Nefrotik-Nefritik sendrom ya da kombine formları ile gelebilir. • Tip1 MPGN: o HCV öyküsü, kriyoglobülinemi, mikroskopta çift kontur (tramvay rayı) görüntüsü, C3 ve C4 düşük • Tip 2 MPGN: o Dolaşımda C3 nefritik faktör, sadece C3 ↓, kurdela görünümü. Böbrek nakli sonrası nüks riski en yüksek GN’dir. NEFRİTİK SENDROMLAR • Hematüri: Dismorfik eritrosit, eritrosit silendirleri • GFR’de Azalma: Azotemi, oligüri, ödem (yüz-el-ayak), HT AKUT POSTSTREPTOKOKAL GN (APSGN) • Boğaz/cilt enfeksiyonundan birkaç hafta sonra (boğaz 1-3, cilt 2-6 hf) gelişen nefritik sendrom, kompleman düşük (C3, CH50), antistreprolizin-O (ASO), anti-DNAaz, anti-hyaluronidaz pozitif. • Genelde çocuk ve yaşlılarda görülür. • En iyi prognozlu GN Boğaz Enfeksiyonu ve Hematüri o Birkaç hafta APSGN, birkaç gün IgA Nefropatisi o En iyi prognozlu GN: APSGN o Steroide en iyi yanıt veren GN→ MDHPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Nefroloji 63 IGA NEFROPATİSİ (BERGER) • Dünyadaki es. primer GN’dir. Glomerüler hematürinin ve gross hematürinin (primer) es. nedenidir. • Çocuk ve genç erişkinlerde tekrarlayan maksroskopik hematüri ile karakterizedir. • En önemli bulgu viral ÜSYE’den 24-48 saat sonra gelişen gross hematüridir. • Mezengiyal IgA birikimi ve mezanjiyoproliferatif GN görülür. • Tanı immünfloresan mikroskopisi ile konur. HSP ve IgA Nefropatisi Ayırımı: o IgA Nefropatisi → Sadece böbrekleri tutar o Henoc-Schönlein purpurası→ Cilt ve böbreği tutar HIZLI İLERLEYEN GN (KRESENTİK-RPGN) • Nefritik sendroma neden olan tüm GN’lerde gelişebilir. Nefrotiklerde beklenmez. • Bowman parietal epitelinin proliferasyonu ile karakterizedir. • Ciddi renal fonksiyon kaybı + oligürü → RPGN • Tip 1: Goodpasture, anti glomerüler bazal membran hastalığı/antikorları lineer tarzda birikir. Pulmoner hemoraji (Pulmono-renal sendrom sebebi) yapabilir. 20’li yaşlarda genç erkeklerde izlenir. Tedx: Acil plazmaferez + prednizolon + Siklofosfamid • Tip 2: İmmün kompleks depolanması ile karakterizedir. Granüler tarzda birikim, lupus nefriti, APSGN, IgA nefropatisi, HSP, MPGN. • Tip3: İmmün depolanma/boyanma yoktur. ANCA (+) vaskülit (Wegener), granülomatöz polianjitis (wegener), eozinofilik granülomatöz polianjit (churg strauss)  Pulmoner-renal Sendromlar: o Goodpasture, SLE, ANCA (+) vaskülitler (Wegener granülomatözü, Mikroskopik polianjit, Churg-Strauss)  Goodpasture: Hemoptizi + akut nefritik send + glomerüler bazal memb. lineer tutulum Serum Kompleman ↓ GN’ler ⋅ MPGN ⋅ APSGN ⋅ Lupus Nefriti ⋅ Mikst kriyoglobulunemi ⋅ Şant nefriti ⋅ Subakut bakteriyel endokardite bağlı GN DİĞER BÖBREK HASTALIKLARI • Akut interstisyel nefrit o Ateş + makulopapüler döküntü + Eozinofili o Es. nedeni penisilin, PPİ, NSAID gibi ilaçlar o NSAID: Alerjik bulgu ve eozinofili yok, proteinüri (+) • Renal Arter Stenozu: o Renal arter trasesinde üfürüm, dirençli HT, metabolik alkaloz ve hipokalemi, ACEi/ARB ile kreatinin artışı (>%30), böbreklerde boyut farkı. o İlk→ Doppler USG, kesin tanı→ anjiyografi o Tek taraflı darlık→ ACEi/ARB ilk tercih o Çift taraflı darlık → ACEi/ARB kontraendike. • Renal Ven Trombozu: o Hiperkoagülabilite/RCC öyküsü, akut yan ağrısı, böbrek fonksiyon testlerinde ani bozulma, gross hematüri ve proteinüri • Renal arter tromboembolik oklüzyonu: o AF/Travma öyküsü, akut yan ağrısı, BFT’de ani bozulma, serum ve idrarda LDH ↑. • Ateroembolik hastalık (Kolesterol Embolisi) o Kompleman düzeylerinde azalma, eozinofili, ayak baş parmağında gangren (mavi parmak), retinada hollenhorst plakları. • Otozamal Dominant Polikistik Böbrek: o Aile öyküsü, yan ağrısı ve hematüri, HT, KBY ama anemi yok/hafif (polisitemi), tipik ekstrarenal bulgular. o Ekstrarenal bulgular: KC’de basit kistler (es.), MVP, intrakraniyal Berry anevrizması, kolonda divertikülozis o Progresyon ve renal fonk. bozulmayı yavaşlatan: Tolvaptan Genetik defektlerde görülen Glomerüler hastalıklar: Hastalık Genetik defekt Bulgular Fabry hastalığı (XR) a-galactosidaz Proteinüri, BY, Kalp tutulumu, telenjiektaziler, seramide trihexose birikimleri. Tedx: Agalsidase B Alport Sendromu (XD) Tip-4 kollajen a-3-4-5 zincirleri Sensorial işitme kaybı Hematüri, proteinüri, lentikonus, bazal membran incelmesi, korneal ülser Neil-Patella Sendromu (OD) LMX1B Patella küçük/yok Kemik ve tırnak patolojileriPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Romatoloji 64 ROMATOLOJİ • Negatif akut faz reaktanları: o Prealbümin, albümin, TF, retinol bağlayıcı globülin VASKÜLİTLER • ANCA (+) vaskülitler: Mikroskobik polianjitis, Wegener granülomatozu (Granülomatöz polianjit - GPA-) ve Churg-Strauss (Eozinofilik granülomatöz polianjit – EGPA-) sendromu. • ANCA ilişkili vaskülit yapabilen ilaç→ PTU DEV HÜCRELİ ARTERİT (TEMPORAL ARTERİT) ● Es. görülen primer vaskülittir. Genelde > 50yaş ve kadınlarda görülür. Es. temporal arteri tutar. ● Ateş ve yüksek akut faz yanıtı, baş (SCALP) ağrısı, çenede kladikasyo, görme kaybı (oftalmik a. tutulumu), polimiyaljia romatika eşlik edebilir. ● Tanı: Klinik ve temportal arter biyopsisi ● Tedavi: Steroid (Yd 40-60 mg/gün), Tosilizumab, görmeyi tehdit eden durumlarda pulse steroid. POLİMİYALJİA ROMATİKA ● İleri yaş kadın (>50yaş), ateş, yüksek akut faz yanıtı, bilateral proksimal kas ağrısı, kas gücü kaybı yok, ● Kas enzimleri, EMG ve kas biyopsisi normal ● Düşük doz steroide dramatik yanıt. TAKAYASU • Genç kadın, ekstremiteler arası nabız farkı (nabızsızlık), kolda kladikasyo, anjiyografide anormallik. • Tanı Kriterleri 3 kriter yeter: (Yukarıdakilere ek olarak) o 40y önce başlangıç, kollar arası KB farkı >10 mmHg, subklavian arter ve aorta üzerinde üfürüm. • En uygun tanı yöntemi→Anjiyo (diğerlerinde önce biyopsi) o Anjiyoda anomalilerin (stenozlar, dilatasyon, anevrizma, oklüzyon) es. görüldüğü damar segmenti → subklavian arter • Temel tedavi → Steroid POLİARTERİTİS NODOSA (PAN) • Hairy cell lösemi ve adenozin deaminaz tip 2 eksikliği ile ilişkili olabilir. • Orta yaş erkek, artrit, artralji, miyalji, HT, hematüri, kreatinin yüksekliği, HBV öyküsü, karın ağrısı, GİS kanaması, perforasyon, mononöritis mültipleks (düşük ayak), mikroanevrizma. • Es. tutulan organ böbrektir. • Testiküler hassasiyet ve orşit, subkutan nodül, livedo retikülaris, ülserasyon ve dijital gangren görülebilir. • Tanı: Biyopsi • Tedavi: Steroid hafif vakalarda yeterlidir. Ağır vakalarda steroid + siklosfosfamid. • Es. ölüm nedeni GİS (enfarkt ve perforasyon) ve KSV. GRANÜLOMATÖZ POLİANJİTİS (WEGENER) • Tutulum sıklığı: ÜSY > AC > Böbrek • Kanlı burun akıntısı (erozif sinüzit), hemoptizi (ASY tut), hematüri (RPGN), cANCA pozitif. OM, işitme kaybı, nasal septum perforasyonu → semer burun. • AC tutulumunda es. bulgu pulmoner infiltratlardır. Dispne ve öksürük görülebilir. • İzole ÜSY tutulumu → Ko-trimoksazol • Yd Steroid + Siklofosfamid etkilidir. Ağır vakalarda plazmaferez. İmmün birikim yok diyorsa: - Granülomatöz ve eozinofilik polianjit, mikrosk. PAN Vasküler Tutulumlarına Göre Muhtemel Klinik Bulgular Büyük Orta Çaplı Küçük Takayasu, Dev hc’li arterit (temporal) -Ekstremitelerde kladikasyo -Aort dilatasyonu -Nabızsızlık -İki kol arası tansiyon farkı PAN, Kawasaki, Buerger -Cilt nodülleri/ülserleri -Mononöritis mültipleks -Mezenter iskemisi -Mikroanevrizmalar -Dijital gangren ANCA ilişkili, İmmün Kompleks -Palpable purpura -Glomerulonefrit -Alveolar kanama -Ürtiker, üveit -Sklerit, episkleritPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Romatoloji 65 EOZİNOFİLİK GRANÜLOMATÖZ POLİANJİT (EGPA) • Astım, alerjik sinüzit öyküsü, eozinofili, IgE↑, AC’de infiltrat.. AV blok. • Es. ölüm nedeni → Kardiyak tutulum. • Es. renal tutulum nekrotizan GN’dir. • Tedavi: Steroid. Ağır vakalarda siklofosfamid. IL-5 mAb→ Mepolizumab. ANCA pozitif Hastalıklar pANCA cANCA ⋅ Eozinofilik G.Polianjit ⋅ Mikroskopik polianjit ⋅ ÜK ⋅ Pr. sklerozan kolanjit ⋅ Granülomatöz Polianjit Nekrotizan GN diyorsa: o Granülomatöz polianjit (Wegener) o Eozinofilik granülomatöz polianjit (Churg-Strauss) HENÖCH-SCHÖNLEİN PURPURASI (IGA V.) • Genellikle ÜSYE’yi takiben görülür. • Çocuk/genç, palpable purpura, hematüri, artrit, karın ağrısı, GİS kanaması. • Biyopsi: IgA depolanması (lökositoklastik vaskülit) • Tedavi: Genelde steroid yeterlidir. IgA İlişkili Bazı Hastalıklar ⋅ IgA nefriti ⋅ IgA vasküliti (HSP) ⋅ Çölyak ⋅ Dermatitis herpetiformis KRİYOGLOBÜLİNEMİK VASKÜLİT o Palpable purpura + Artrit + GN (es. MPGN tip 1) o Es. nedeni → HCV o RF (+), hipokomplementemi, C4, C3’ten daha ↓. o HCV ilişkilide anti-HCV tedavisi. Antiviral kullanmayan, relaps/ağır vakalarda rituksimab. BEHÇET HASTALIĞI • Genelde 2 ve 4.dekadlarda başlayan, multisistemik, küçük, orta ve büyük arter/venleri tutan, HLA-B51 ile ilişkili olan multisistemik bir hastalıktır. Endotel disfonksiyonu karakteristiktir. • Olmazsa olmaz tanı kriteri oral ülserdir. Paterji testi spesifik deri testidir. Bilateral panüveit hem tipik göz tutulumudur hem de en korkulan komplikasyondur. • Behçet’te emboli olmaz, emboli bulguları varsa (dispne, öksürük, hemoptizi) Pulmoner arter anevrizması mutlaka ekarte edilmelidir. • Es. SSS tutulumu beyin sapında, GİS’te ise ileoçekal. • Tekrarlayan oral ülserler ile beraber aşağıdakilerden 2’sinin olması tanı için yeterlidir; o Tekrarlayan genital ülserler o Deri lezyonları o Oküler lezyonlar  Koroner vaskülitin es. nedenleri: PAN (erişkin), Kawasaki (çocuk) Anevrizma ve Vaskülitler ⋅ Pulmoner arter → Behçet ⋅ Böbrek, mezenter arter → PAN ⋅ Koroner arter → Kawasaki SİSTEMİK LUPUS (SLE) • Halsizlik, ateş, kg kaybı gibi sistemik bulgular, artralji/ miyalji (es. kas-iskelet) sık klinik bulgulardır. • En özgün kalp tutulumu Libman Sacks endokarditidir. • Es. görülen diskoid lezyonlardır (diskoid lupus) skar bırakabilir. Malar raş (genelde güneş ışığı ile tetiklenir) • ANA pozitifliği (%95-100) görülür (tarama testidir). Şüphede ilk istenecek testtir. • C1q, C2 ve C4 erken kompleman eksiklikleri, HLA-DR3 ve DR-15 ile ilişkilidir. HLA-DR3 ve C4A genini taşıyanlarda daha sıktır. • Spesifik otoantikorlar: Anti-ds DNA, Anti-Smith (en spesifik). Trombotik olaylarda → Anti-Kardiyolipin • Anti-Ro ve La (+)→ Düşük nefrit riski. Lupus nefritinde kompleman ↓, anti-ds DNA ↑. Ayrıca Ro ve La konjenital kalp bloğuna neden olurlar.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Romatoloji 66 • Kontraendikasyon yoksa → Hidroksiklorokin • SLE’de ağır tutulumlarda indüksiyon tedavi: Steroid + Siklofosfamid/mikofenolat mofetil • Dirençlilerde → Belimumab (B lenfosit mAb) İlaca Bağlı Lupus • İlaç (izoniazid, prokainamid, hidralazin..) kullanımı, cilt, artrit ve serozit, kompleman normal, anti-histon, anti-ss DNA ab pozitif (Anti-ds DNA ∅) ROMATOİD ARTRİT (RA) • Temelde sinoviyayı tutar (sinovit). • Eklem tutulumu paterni: Genellikle elin (PIF es. ve MKF) ve ayağın (MTF) küçük eklemlerinden başlar. Diz, dirsek, kalça, el-ayak bileği, omuz gibi büyük eklemler daha geç tutulur. • Spesifik antikor anti-CCP’dir. • RA’da en önemli sitokin TNF-a, en önemli doku grupları HLA DR1, DR4. • Uzun dönemde beklenen eklem deformiteleri: o Kuğu boynu deformitesi: PIP hipereks. + DIP flek o Düğme iliği (boutonniere) def: PIP fl. + DIP hiper o El bileğinde radial deviasyon, MKF eklemlerde ulnar deviasyon. • Es. eklem dışı bulgu romatoid nodül. • Es. ölüm sebebi KVS tutulum. Es. kardiyak tutulum perikardit, es. kapak hastalığı MY. Tutulum beklenmeyen eklemler: o DİF, Sakroiliak eklemler,Servikal (C1, C2 hariç) 2010 EULAR/ACR Tanı Kriterleri Kriter Tanım Skor Eklem tutulumu 1 büyük eklem 0 2-10 büyük eklem 1 1-3 küçük eklem 2 4-10 küçük eklem 3 >10 eklem (en az biri küçük eklem) 5 Seroloji (RF/ACPA) Negatif 0 Düşük titrede pozitiflik ( ≤3x üst sınır titre) 2 Yüksek titrede pozitiflik (> 3x üst sınır titre) 3 Akut faz reaktanları CRP/sedim Normal 0 En az biri yüksek 1 Semptom süresi < 6 hafta 0 ≥ 6 hafta 1  ≥ 6 skor tanı koydurucudur. • Semptomatik tedaviler: NSAID, Steroidler • İlk basamakta MTX başlanır. o 3-6 ay içinde max. doza rağmen cevap yoksa MTX + HQ + SLZ tedavisine geçilir. Bu tedaviye de yanıt yoksa MTX + TNF-a bl. kombinasyonuna geçilir. o TNF-a bl. direnç varsa; diğer biyolojikler ya da tofacitinib kullanılabilir. o MTX ve anti-TNF-a’nın kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. • Biyolojik DMARD: Yüksek enfeksiyon ve maliyet nedeniyle konvansiyonel DMARD’lara dirençlilerde kullanılır. 3.boşluk sıvısında glukoz düşükse; o Malignite, Ampiyem, Romatoid Artrit, Tbc  Felty Sendromu: RA + SM + Nötropeni o Lenfomaya predispoze  Caplan Sendromu o RA + Pulmoner nodül + Pnömokonyoz İnflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri ⋅ 40 yaş altı başlar ⋅ Sinsi başlar, >3ay sürelidir ⋅ Sabah tutukluğu > 30dk ⋅ Egzersizle rahatlar İstrahatle kötüleşir ANKİLOZAN SPONDİLİT (AS) • Genelde 2. ve 3. dekatta başlar ve E>K. • HLA B27 (+) en yüksek olduğu SSA tipidir. • Es. ve en erken tutulan eklem sakroiliak eklemdir. • Entesopatik lezyonlar: Plantar fassiitis, kostokondritis ve aşil tendiniti o Romatolojik hasta + topuk ağrısı = Entesopati (aşil tendiniti) • Ekstraaksiyel tutulumlar: A bulguları; Anterior üveit (es.), aort yetmezliği, apikal pulmoner fibrozis, AV bloklar, IgA nefropatisi. Diğer; Osteoporoz, KHA, Kauda equina.. • Spinal mobilite → Schober testi • İlk tercih ilaç → NSAID, yanıtsız → Sulfasalazin, direnç→ TNF-a inh, Sekinumab (IL17) Seronegatif Spondiloartropatiler ⋅ ANA ve RF negatif ⋅ HLA B27 pozitifPrepnotes | SHOTS Dahiliye/Romatoloji 67  Psöriatik artrit: Es. görülen asimetrik oligoartrittir. En ağır tutulum artritis mutilans (elde kalem hokka deformitesi) o Eklem-Cilt tutulum sırası: Psöriasiz, artrit, ikiside aynı yıl içinde. o Tedavide mAb’lar: Ustekinumab (Anti IL-12/23, Secukinumab (Anti IL-17, İBH’yı alevlendirebilir)  Reaktif Artrit: Glans peniste mukozal erozyon (sirsinat balanit), avuç içi ve ayak tabanında keratoderma blenorajika (hiperkeratotik püstülozis) o Üriner (klamidya) / GİS (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter) enf. takiben gelişir. o HLA B27 pozitifliği 2. Es ReA’dır. (es. AS’dir)  Reiter Sendromu: ReA + Üretrit + Konjunktivit Seronegatif SA’larda Eklem Dışı tutulumlar AS Ant. Üveit, IgA nefrop, amiloidoz, AY, AV ileti defekt, AC apikal fibrozis PsA Psöriyazis ReA Üretrit, konjunktivit, keratoderma blenorajika, sirsinat balanit EpA İBH SJÖGREN SENDROMU • 40-50 yaş kadın, kuru göz (gözde yanma) ve ağız kuruluğu (sicca) şikayetlerinde en olası tanıdır. • Yutma güçlüğü, diş çürükleri, gözde kaşınma-batma. • Tanıda → Tükrük biyopsisi • Es. ekstraglandüler bulgu artrit/artralji, lenfositik interstisyel pnömoni, Tip 1 RTA, nefrojenik DI, Pr. biliyer kolanjit. • Glandüler MALToma, sjögren ile ilişkili lenfomadır. • RF, ANA, Anti-Ro ve La sjögren ile ilişkili ab’lerdir. Lenfoma Gelişim Riskini Arttıran Durumlar ⋅ Parotiste persistan büyüme ⋅ LAP, Lökopeni, SM ⋅ Palpabl purpura ⋅ Kriyoglobulinemi ⋅ Oto-ab (+): Anti-Ro, La, RF ⋅ C4 kompleman düşüklüğü ACR Tanı Kriterleri ⋅ Patolojik bulgular, ⋅ SS-A pozitifliği, ⋅ SICCA aküler boyanma skoru ≥5 ⋅ Schirmer testi ≤ 5mm ⋅ Tükrük miktarı < 0.1 ml/dk DERMATOMİYOZİT/POLİMİYOZİT • Kadın, bilateral proksimal kas güçsüzlüğü (sandalyaden kalkma, merdiven çıkma, saç taramada güçlük), CK ↑. Küçük kas grupları tutulmaz. • Patognomik cilt bulguları: Heliotrop rash, Gottron papülleri, V belirtisi, şal belirtisi. • CD4 T lenfosit infiltrasyonu • Biyopside Perifasiküler atrofi tanı koydurur. • Malignite ile ilişkili 2 ab: Anti-TIF1, Anti NXP2 • Kötü prognoz kriterleri: Malignite varlığı, ileri yaş, İACH, kalp tutulumu, gecikmiş ve yetersiz tedavi. • Polimiyozit: o Bilateral/proksimal/simetrik kas tutulumu o Eşlik eden bağ dokusu hastalığı o CD 146 (+) ve CD8 T lenfosit infiltrasyonu. İNKLÜZYON CİSİMCİKLİ MİYOZİT: • >50 yaş erkek, hem proksimal hem de distal kas güçsüzlüğü, anti cN1a pozitif, CK N/hafif yüksek, immünsüpresif tedaviye yanıt kötüdür. • Distal asimetrik kas tutulumu vardır. • CD8 T lenfosit infiltrasyonu. • Eşlik eden hastalıklar: Sarkoidoz, sjögren, büyük granüler lenfositik lösemi.  AFAS: Tekrarlayan venöz/arteryel trombotik olaylar veya tekrarlayan gebelik komplikasyonları ile karakterizedir. o Sekonder AFAS’ın es. nedeni SLE’dir. o Lab: aPTT uzun, VDRL testi (sifiliz) yalancı pozitif SİSTEMİK SKLEROZ (SKLERODERMA) • İlk bulgusu Reynaud fenomenidir. Tek başına tanı koyduran bulgu, parmaklardan MKF eklemlerin proksimaline uzanan bilateral cilt kalınlaşması • K>E ve genelde 30-50 yaş arasında görülür. • Sorumlu mekanizmalar: İnflamasyon ve otoimmünite, diffüz mikroanjiyopati ve fibrozis. • Sınırlı SSk: Distal ekstremite ve yüz derisini tutar. Antisentromer (diffüz ile ayırıcı) spesifik ab’dir. CREST ve PHT ile ilişkilidir. • Diffüz SSk: Tüm vücut derisini tutar. Antitopoizomeraz I (Scl-70) spesifik ab’dir. Renal kriz ve İACH ile ilişkilidir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Romatoloji 68 • Uzun süreli İACH varlığında AC adenoca, uzun süreli GÖR olanlarda ise özefagus adenokanseri riski artar. • Hastalığın seyrini değiştiren tek tedavi: HKHN Cilt Bulguları: • İlk dönemde sert ve ödemli deri görülür. Parmaklardan başlayıp distale yayılır. • Dudaklar incelir ve ağız girişi küçülebilir (mikrostomia). Maske yüz görülür. • Ağrılı ülseratif lezyonlar parmak uçlarında görülebilir. SSk Sınıflaması Özellik Sınırlı cilt tutulumlu SSc Diffüz cilt tutulumlu SSc Deri sertliği Distal ekstremite ve yüzde sınırlı Yaygın, tendon sürtünme sesi Reynaud Fenomeni Deri tutulumundan önce şiddetli ağrı ve iskemi Deri tutulumu ile beraber Pulmoner fibrozis Nadir Sık ve erken dönemde Pulmoner HT Sık ve geç dönemde Nadir, genelde akciğer fibrozisi nedeniyle olur Renal kriz Çok nadir Erken dönemde % 15 Kalsinozis kutis Sık Nadir Otoantikor Anti-sentromer Antitopoizomeraz 1 (Scl-70) RNA polimeraz III Bağ doku hastalığı ve Özofagus tutulumu (Disfaji) o Dermatomiyozit/polimiyozit → Proksimal Özofagus o Skleroderma → Distal özofagus Anti-RNA Polimeraz III (+)’de Riski Artan Kanserler ⋅ Akciğer ⋅ Meme ⋅ Lenfoma ⋅ Over REYNAUD FENOMENİ • Reynaud fenomeni, tipik deri/organ tutulumu ile tanı konulabilir. • ANA hemen hemen tüm hastalarda pozitiftir. Sedim ve CRP genelde yükselmez. • Anemi ve malabsorbsiyon görülebilir. • SSk ilişkili (sekonder) Reynaud progresifir; dijital ülser ve parmak kaybı ile sonuçlanır. • Tedavi: Soğuktan ve vazokonstriktör ilaçlardan kaçınma. Vazodilatörler: KKB (nifedipin, amiodipin), ARB, ABL (prazosin..) Fosfodiesteraz inh. (siledenafil), prostoglandin analogları (ilioprost..). Bosentan yeni parmak ülseri gelişimini önler. MİKST KONNEKTİF DOKU HASTALIĞI • SLE, SSc ve miyozit’in aynı hastada çıktığı overlap sendromudur. • Erken dönemde Reynaud ve Miyozit ön plandadır. Artrtit eroziv değildir. Şiş parmaklar (puffy fingers). • İlerleyen dönemlerde SLE ya da SSc ön plana çıkıp tek bir hastalıkmış gibi görülebilir. • Tipik olarak anti U1-RNP ab (şiddetli PHT) vardır. • Bazı hastalarda poliartrit gelişir ve eroziv olabilir. Membranöz nefropati olabilir. OSTEOARTRİT (OA) • Es. görülen artrittir. DİP eklem tutulumu yapar. En potent risk faktörü yaşlanmaktır. • Heberden (DIP) ve Bouchard (PIP) nodülleri. • Krepitasyon, eklemde kilitlenme olabilir. • Kızarıklık, ısı artışı beklenmez. • Eklem aralığında asimetrik daralma, subkondral skleroz, osteofitler. • Tedavide ilk tercih → Asetominofen  Hiperürisemiye neden olabilen ilaçlar: Diüretikler, etanol, dd salisilat, Siklosporin, Takrolimus, etambutol, Pirazinamid  GUT o Eklemde şiddetli ağrı, hassasiyet, kızarıklık, ısı ­. o Kesin tanı: Polarize ışık altında monosodyum ürat kristallerinin görülmesi. o Tedavi: NSAID, Kolşisin, glukokortikoid, ACTH, Anti-IL1 (anakinra vb)Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Romatoloji 69 o Gut Atağında verilmeyenler: Allopurinol, febuksat, probenesid, sulfinpirazon, benzbromaron. pegloticase.  İdrarla ürik asit atımını arttıran ilaç→ Probenesid  Ürik asidi suda çözünebilen allatoine çeviren enzimler: Rasburikaz, Peglotikaz  Psödogut: o Ca pirofosfat depo hast. gör. akut artrit kliniği o Guttan farkları: Es. diz eklemi tutulur, polarize ışıkta ramboid şekilli CPPD kristalleri görülür, o Tedavide sadece antiinflamatuar ilaç. SEPTİK ARTRİT • Akut monoartrit. Eklem şiş, kızarık, ağrılı ve hassastır. Eklem kısıtlıdır. Non-gonokokal es. dizi tutar. • Septik artritin es. etkeni → S.aureus • Cinsel aktiflerde es. etkeni → N.gonorrhoeae • Sinoviyal sıvı bulguları: BK >50bin/mm3, glikoz çok yüksektir, >%80-90 polimorfonükleer lökosittir. • Tedx: Drenaj, kültür al, ampirik atb (kültür sonucu beklenmez) Akut monoartritin iki olası sebebi: o Septik Artrit, Gut artirti Ayırıcı Tanı: Sinoviyal sıvı incelemesi o Bakteriel etken üredi → Septik Artrit o Monosodyum ürat kristalleri → Gut o Kalsiyum pirofosfat kristalleri → Pseudogut AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (FMF) • 16. Kr’da bulunan MEFV (es. M694V) geni sorumludur. • Atakta es. bulgu ateş, es. atak tipi peritonittir. • Karakteristik cilt bulgusu erizipel benzeri eritem • İlk tercih ilaç→ Kolşisin, cevapsız→IL-1 antagonist • BY nedeni →sk. amiloidoz (AA tip)  Erişkin Still Hastalığı (ESH): o Günde 1-2 defa intermittan ve ≥ 39 C ateş, somon renkli makülopapüler döküntü, eklem tutulumu, HSM, LAP ve boğaz ağrısı ile karakterizedir. o Ferritin çok yüksek, ANA ve RF pozitif. Bağ Doku hastalıklarında Otoantikorlar (Hepsi ANA+) ⋅ SLE → Anti ds DNA, Smith ⋅ Sjögren→Anti Ro ve La ⋅ Diffüz SSK→Anti-Scl70 ⋅ Sınırlı SSk→ Antisentromer ⋅ Dermatomiyozit→ Anti Jo1 ⋅ Miks bağ DH→ Anti-U1 RNP GERİATRİ KIRILGANLIK • Fizyolojik sistemlerdeki kümülatif düşüş sonucu gelişen, dış streslere yanıtta azalma ve istenmeyen olay sıklığında artma ile karakterizedir. • Düşme, artan hospitalizasyon riski, artmış yatış süresi, artmış mortalite görülür. • Düzenli egzersiz ve yeterli beslenme desteği; Dengede düzelme, KMD’de artış, fonksiyonellikte artış ve genel iyilik halinde artış sağlar. • Ca (1200-1500 mg/gün) ve D vit (800-1000 IU/gün) ile birlikte öğünlere dengeli dağıtılmış yüksek proteinli diyet verilmesinin (1.5 g/kg/gün) kemik ve kas sağlığını iyileştirdiği ve dişme ile kırık riskini azalttığı gösterilmiştir. Karakteristik Özellikler ⋅ Azalmış fizyolojik rezerv ⋅ İnternal homeostaz sağlamada güçlük ⋅ Kötü psikolojik durum ⋅ Stres etkenlerine azalan direnç ⋅ Günlük aktivitelerde bağımlılık ⋅ Sarkopeni ⋅ Halsizlik/güçsüzlül ⋅ Tülenmişlik ⋅ İstenmeyen kilo kaybı ⋅ Yavaş yürüme KARDİYOVASKÜLER SİSTEM • 60-74 yaş genç yaşlı, 75-85 yaşlı yaşlı, >85 çok yaşlı. • Egzersizin endotel fonksiyonunu, arteriyel sertliği (stifness) ve baroreseptör fonksiyonunu düzeltici etkisi vardır. • Kalori kısıtlaması yaşlanmayı ve yaşa bağlı kardiyak değişiklikleri yavaşlatır. Kilo ve KB azalır, ateroskleroz riski kontrol edilir ve diyastolik fonksiyonlar düzelir. • Egzersiz, stres kontrolü ve LDL düşürücü diyet kombinasyonu telomeraz aktivitesini arttırarak hücresel yaşlanmayı azalttığı gösterilmiştir.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/Romatoloji 70 KVS Yaşlanmayı Gösteren Bulgular Yaşlandıkça Artanlar Yaşlandıkça azalanlar ⋅ Sistolik KB ⋅ Nabız basıncı / dalga hızı ⋅ Sol ventrikül kas kitlesi ⋅ KAH sıklığı ⋅ Atriyal fibrilasyon sıklığı ⋅ Sol ventrikül erken diyastolik doluşu ⋅ Max kalp hızı ⋅ Max atım hacmi (output) ⋅ Max O2 tüketimi (VO2) ⋅ Refleks kalp hızı yanıtı ⋅ Kalp hızı değişiklikleri ⋅ B-adrenerjik uyarıya vazodilatasyon yanıtı ⋅ Endotel aracılı vazodilatasyon ⋅ Egzersizle indüklenen EF artışı SOLUNUM SİSTEMİ • Elastin liflerindeki kayıp nedeniyle elastik recoil (geri çekilme) kuvveti azalır bu nedenle de RV artar. • TAK yaşlanma ile değişmediği için RV artışı sonucu vital kapasite azalır. • FEV1, FVC, FEV1/FVC düzeyleri azalır. • Alveolar yüzey alanı ve kapiller damar yokluğu azaldığı için DLCO azalır. • PaO2 azalır. pH ve PaCO2 değişmez. • Göğüs duvarı rijiditesi artar (kıkırdak sertleşmesi, kostokondral kalsifikasyon). • Mukosiliyer klirens azalır. • Solunum kaslarının gücü ve dayanıklılığı azalır. FONKSİYONELLİK Temel Günlül Yaşam Aktiviteleri (GYA) Enstrümental GYA Ölçeği ⋅ Banyo ⋅ Tuvalet ⋅ Giyinme ⋅ Transfer ⋅ Kontinans ⋅ Beslenme ⋅ Telefon kullanma ⋅ Alışveriş, Yemek hazırlama ⋅ Ev temizliği, Çamaşır ⋅ Transport, Mali işler ⋅ İlaçlarını kullanabilme sorumluluğu ÜRİNER SİSTEM • Nefron ve böbrek kitlesi azalır. • Renal kan akımı azalır. • 40 yaşından itibaren GFH yılda 1 ml/dk azalır. • GFH azalmasına rağmen serum kreatinin değişmez. • Konsantrasyon, dilüsyon ve pH tamponlama azalır. • Bazal ADH N/↑, ANP ↑, Renin ↓, Aldosteron ↓ GASTROİNTESTİNAL SİSTEM • İştah azalır, tükrük salgısı azalır, ağız kuruluğu görü- lür. Daha yavaş yutma, dil basıncında değişiklikler. • Normal yaşlanma sürecinde disfaji ve aspirasyon görülmez. • Özofagus değişiklikleri: AÖS’te yetersiz gevşeme, kontraksiyon amplitüdünde azalma, özefagus gövdesinde dilatasyon. GÖR yaşlanmayla artar (sk. peristaltizm azalması) • Mide: Mukozal kan akımı azalır, tabaka incelir, pepsin ve asit sekresyonu azalır. • Kolon: Konstipasyon ve divertikülozis sıklığı artar, C.difficile kolonizasyonu artar, fekal urgency gelişebilir, internal anal sfinkter basıncı ve kas kalınlığı azalır. KOGNİTİF DEĞERLENDİRME Mini Mental Durum Değerlendirme Testi • Oryantasyon: Yer-zaman-kişi sorgulanır • Hafıza (Kayıt etme): 3 kelime verilerek hatırlaması istenir. • Dikkat ve Hesaplama: Belli bir sayı-gün-ay vb. geriye doğru sayması istenir. • Hatırlama: Daha önce verilen 3 kelimeyi hatırlaması • Lisan: Cisimleri tanıması ve verilen cümleyi tekrarlaması. • Motor fonksiyon ve algılama: Verilen direktiflerin yerine getirilmesi. • Görsel ve Uzaysal işlevler: Verilen şeklin çizilmesi. KORUYUCU HEKİMLİK • İnfluenza, pnömokok, tetanoz/difteri ve Herpes zoster aşıları rutin takip edilir. • Meme, kolon, serviks ve prostat kanserleri taranmalı Rutin Tarama Önerilen Kronik Hastalıklar Hipertansiyon Yılda bir kez ölçülmelidir. DM VKİ ≥25 kg/m olanlar/ HT, hiperlipidemisi olanlar Hiperlipidemi 10 yıllık KAH riski >%10 olanlar Osteoporoz >65 yaş kadın ve >70 yaş erkek Abdominal Aort Anevrizması 65-75 yaş, sigara maruziyeti olan erkekler bir kez USG ile taranmalıdır.Prepnotes | SHOTS Dahiliye/ 71

<100 100="" a="" ab="" aktif="" belirtileri="" endoskopide="" g="" gruplar="" hastal="" hematemez="" hematokezya="" hipotansiyon="" iddetli="" ikardi="" irrigasyonla="" k="" kan="" kanama="" kanser="" kby="" koroner="" ksek="" ky="" lmayan="" mallory-weiss="" mmhg="" n="" olmamas="" risk="" riskli="" siroz="" stergeleri="" ta="" tan="" taze="" te="" y="" z=""><50 2-4="" 2="" akut="" d="" hf="" ise="" l="" n="" persistan="" r.="" sekretuvar="" ve=""><1 10="" 1="" 1cm="" 2-6="" 2="" 3-10="" 3-5="" 3="" 48="" 5-10="" adenom="" akut="" amilaz.="" amilaz="" ap="" astroenteroloji="" atak.="" ay="" b="" ba="" bak="" belirlemede="" cm="" d="" da="" dahiliye="" de="" dokisttir.="" durumlar:="" en="" erisinde="" ge="" hipertrigliseridemi="" i="" ilk="" inde="" kriterleri="" kronik="" ksekli="" kselen="" l="" lanlar:="" lprepnotes="" n="" nda="" nem="" normal="" o="" olabildi="" olas="" pankreatit="" prognozu="" ps="" ranson="" ras="" reli="" s="" saat="" serrated="" serumda="" sesil="" shots="" tan="" tane="" uzun="" ve="" veya="" vill="" vuru="" y="" ya="" z="" zerine=""><300- 400="" 7.3="" :="" a="" an="" ba="" bulgu="" college="" d="" endikasyonu="" endikasyonudur.="" es.="" fulminan="" g="" hepatit="" hepatite="" hepatitte="" ila="" inr="" intoksu="" intoksuna="" iu="" kc="" king="" koyduran="" kriterlerine="" l="" makrositoz.="" na="" nakli="" o="" parasetamol="" ph="" re="" s="" tablosunda="" tek="" yol=""><2 .5="" budd-chiari="" d="" dl="" g="" ge="" kc="" masif="" metastaz="" nem="" o="" ortal="" saag="" siroz=""><500 -="" 20.000="" 2="" 4-12="" 4="" 60.000="" 8="" a="" aa="" afp="" akut="" anem="" anemi="" anemisi="" ankrin="" anomalisi="" aplastik="" aplazisi="" artanlar:="" artar="" azal="" azalma:="" b.p="" b19.="" b19="" ba="" blackfan="" boy="" bulgu="" bulgular="" c="" cak="" da="" de="" diamond="" diepoksibutan="" dir="" eksikli="" ekstravask="" en="" epo="" eritroid="" eritrosit="" es.="" fanconi="" fe="" g="" geli="" haptoglob="" hastal="" hb="" hbf="" hc="" hemol="" hemolitik="" hemoliz="" hemolizde:="" hemopeksin="" hemosiderin="" herdite="" hiperpigmentasyon.="" hipoplastik="" hs="" i-antijeni="" id.bil="" ile="" ili="" ine="" intravask="" ir.="" k.="" k="" karakteristik="" kilidir.="" klinik:="" kopeni="" kosit="" kriz="" krizlerdir="" kronolojik="" l="" ldh="" len="" ler="" lin="" lk="" lleri="" losit="" lositoz="" lositozdur.="" m="" mchc="" mcv="" megaloblastik="" membran="" mikrosefali="" mitomisin="" mm3="" n="" nc="" nda="" nl="" normaldir.="" normositer="" o="" oha="" ortalama="" oturur="" pansitopeni="" parmak="" parvo="" parvovir="" plastik="" polikromazi="" r.="" r="" retik="" ri="" rken="" rlerden="" s="" sa="" sadece="" saf="" sal="" sar="" semiye="" serilerde="" serum="" sferositoz="" slerden="" sm="" son="" spektrin="" t="" talasemi="" talasemiler="" tan="" test:="" testi="" timoma="" tip="" tipinde="" trifalangeal="" trombosit="" tsp="" u="" var="" ve="" veya="" vir="" ya="" yatk="" yoklu=""><30 veya=""><2 4-6="" a="" art="" atrial="" belirgin="" belirtisi:="" bifazik="" cm2="" d="" disfaji="" dispnesidir.="" durozie="" efor="" ekg:="" eko.="" emoptizi="" en="" f="" fibrilasyon="" g="" hastal="" hemoptizi="" iddetlenme="" ift="" izgileri.="" k="" kabala="" kalp="" kapak="" kenar="" kenarda="" kerley="" kesin="" kl="" kontur="" konus="" ld="" len="" ler="" lgelerde="" lk="" ltasyonda="" m="" ma="" me="" middiyastolik="" mitrale="" nda="" nin="" opening="" ormal="" p="" presistolik="" pulmoner="" r="" ras="" s1="" s2="" s="" sa="" sert="" seste="" sk="" snap.="" snap="" sol="" tan="" tele:="" vask="" ve="" yla:="" zle=""><30 30-70="" aort="" ik="" kapa="" konjenital="" romatizmal="" spit="" ya=""><300 0="" 10="" 1="" 2.="" 2="" 3="" 4-8="" 42="" 43="" 4="" 7-14="" 8-10="" a="" ab="" abilir="" ac="" acgr="" ajandan="" akc="" akci="" akut="" al="" alanlar="" aletlerinin="" allerj="" alp="" alt="" alveol="" alveolar="" alveoler="" alveollerde="" am="" amfizem="" analo="" ani="" anjiyografi.="" anlar="" anlarda="" anterior="" antikorlarla="" ara="" arac="" arak="" aras="" ards="" art="" artm="" artt="" asbest="" asbeste="" asbestoz="" asbestozis="" ast="" ate="" atipik="" av="" ayl="" ayr="" az="" azalma="" b="" ba="" bacakta="" bal-tan="" bal="" balgamla="" basit:="" bask="" bazal="" bazallerde="" baziller="" beklenir.="" benzeri="" ber="" berilyozis="" berilyum="" bibaziler="" bilateral="" bilinen="" bir="" birikir.="" birlikte="" biyopsi="" biyopsisi="" bloklar="" bozulmas="" braf="" bronkoalveolar="" bronkoskopi="" bulgu="" bulgular="" bx="" ca="" cd4="" cerrahi="" ciddi:="" cisimcikler="" cresi="" d-dimer="" d="" da="" daha="" dahiliye="" dansite="" de="" demektir.="" deri="" devam="" di="" diff="" dir.="" dir="" direkt="" dispne="" dispnedir.="" diyopatik="" dlco="" dokusu="" dokusuyla="" dur.="" durumlar:="" duvar="" duvarl="" duyulur.="" dvt="" e1="" e="" ebilir.="" eden="" edilebilir.="" ef="" ekarte="" ekg="" ekli="" eklinde="" embol="" emboli="" en="" endokrin="" enlerde="" er="" erkeklerde="" erken="" es.="" esnas="" etken="" etkileyen="" etkisini="" etmesi="" ev="" evre="" evreleme="" evrili="" f="" fayans="" ferrigin="" fev1="" fibrozis="" fibrozise="" fibrozisin="" fm="" formda="" fren-balata="" fvc="" g="" gal="" ge="" gebelik="" geli="" gemi="" genelde="" gerekir.es.tutulan="" gibi="" gm-csf="" grafi:="" grafide="" grafisi="" gran="" h="" halinde="" hamman="" hasar="" hastal="" hastalarda="" hastaliklari="" hava="" hc="" hematolojik="" hemoptizi="" hepsinde="" hidrosefali="" hiler="" hiperkals="" hiperkalsemi="" hipoksi="" hipotalamus="" hissi="" histiyositoz:="" hiyalen="" hrct.="" hrct="" hsm="" i.="" i="" iddetli="" igg="" ikardi="" ikardisi="" ikliklerprepnotes="" il="" ile="" ilerde="" ileri="" ilerinde="" ilerlemesini="" ilerleyen="" ileti="" ilk="" imento="" immobilizasyon="" in="" ince="" inde="" infiltrasyon="" infiltrasyonu="" inflamasyonu="" inflamatuvar="" interstisyel="" ipi="" ipne="" irilmi="" ise="" iskemisine="" iyal="" iyi="" izlenir.="" jelatin="" k="" ka="" kabu="" kad="" kal="" kalsifikasyon="" kan="" kanad="" kanser="" kapal="" kar="" karaci="" karakteristiktir.="" karakterize.="" karakterize="" karakterizedir.="" kardiyak="" kayb="" kaynakl="" kazan="" kemik="" kenevir="" kenli="" kesin="" keten="" kg="" ki="" kistik="" kistler="" kl="" klar="" kleer="" klini="" klinik.="" klinik="" koah="" kollar="" komplikasyon="" kor="" kortikosteroidlerdir.="" kot="" kr.="" kramp="" kronik="" ks="" kselten="" kt="" kta="" kuartz="" kullan="" kumlama="" kurulu="" ky="" l.="" l="" labilir.="" lam="" lama="" lamak="" langerhans="" lap.="" lap="" lar.="" larda="" lat="" latabilir.="" lavajda="" lebilir.="" lebilmekle="" lebilmektedir.="" leme="" len="" lenfanjiyomatozis:="" lenfopenidir.="" lenfosit="" lenfositoz="" lenidir.="" ler="" lerde="" leri="" lerle="" lezyon="" lezyonlar="" lezyonu="" lge="" lgeleri="" lgelerinde="" lhrh="" li="" lik="" lilerde="" ll="" ller="" llere="" lleri="" lmeye="" ln="" loblarda="" lom="" lomlar="" lopap="" lp="" lupus="" m="" ma="" madenciler="" madeni="" maj="" mak="" makrofaj="" malign="" malignite.="" malignitesi="" maruz="" maruziyet="" maruziyete="" maruziyeti="" maruziyetidir="" maruziyetinde="" maruziyetler="" maruziyetten="" maya="" mda="" medikal="" melek="" menenjit="" meslek="" mesleksek="" mezotelyaman="" mezotelyomad="" mi="" mlar.="" moninin="" mortaliteyi="" motoraks="" mutasyonu="" n="" nab="" nadirdir.="" naklidir.="" ncelikli="" nda="" nde="" neden="" nedeni="" nedeniyle="" negatifli="" nem="" nemde="" neminde="" nemli="" neoplazi="" nintedanib="" nla="" nod="" non-invaziv="" non-kazefiye="" non-kazeifiye="" normal="" nt="" ntemi="" nyada="" o="" oca="" olabilir.="" olabilir="" olarak="" olu="" olumsuz="" olur.="" omak="" opasite="" opasiteler.="" organ="" orta:="" orta="" ortalama="" ortaya="" otoimm="" oynayan="" pamuk="" panhipop="" parametreler="" parankim="" parankimal="" parankimini="" parenkimde="" parmak="" partik="" pas="" patern="" paterndir.="" paternidir.="" patolojiler:="" pattern="" pazartesi="" pe="" periton="" pernio="" perniyo="" pete="" pht="" pirfenidone="" plevral="" plumoner="" pn="" polarize="" post-op="" ppi="" premenopozal="" presipitan="" prezente="" problemleri="" progesteron="" proliferasyon="" proteinozis:="" proteinozis="" pt="" puan="" pulmonale="" pulmoner="" r.="" r="" ra="" radyolojik="" ralleri="" refl="" restriktif="" retik="" retimi="" retiminde="" ri="" rich="" riskini="" rlar.="" rmak="" rol="" rolojik="" ropati="" rv="" s1q3t3="" s3="" s="" sa="" saat="" sal="" sanayii="" santraller="" saptan="" sarko="" sarkoidoz="" semptomatik="" semptomdur.="" sendromu:="" sensitif="" serum="" sft:="" shots="" sigara="" sigaran="" silah="" silikozis="" sin="" sirolimus="" sistemi="" sistemik="" sistemler="" sitokin="" siyanoz="" skor="" solunum="" sonra="" sonucu="" spesifik="" spontan="" st="" ste="" stergesi="" steroiddir.="" steroidler="" subplevral="" surfaktan="" t="" ta="" tan="" tarz="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavide="" tekrarlayan="" tekstil="" temizlenemez="" tercih="" tercihtir.prepnotes="" testi="" tip="" tipik="" tipiktir.="" tipinde="" titarizm="" tlc="" tnf-a="" torasik="" toz="" tozu="" transbron="" transformasyon="" travma="" trofil="" tutar.="" tutulan="" tutulum="" tutulumlar="" tutulumu="" tutulur="" u="" ulmonoloji="" umunda="" un="" uzakla="" uzay="" v1-4="" varl="" varsa="" vb.="" ve="" veitler="" veittir.="" velcro="" ven="" ventrik="" veya="" vuru="" wells="" y="" ya="" yal="" yama="" yap="" yarasa="" yava="" yayg="" yeloid="" yer="" yeterli="" yk="" yo="" yol="" yollar="" yolu="" yumurta="" z="" zar="" zlenir.="" zyon.=""><2p: ---------="" ------="" ---="" --="" -="" -inh-="" 100="" 15="" 2="" 3="" 44="" 4="" 50="" 6-9="" 6="" 7="" 9-12="" 95="" a="" ac="" acgr="" africanum="" akla="" aktif="" alfa="" alkol="" alt="" ami-kana-kapreomisin="" aminoglikozid="" aminokaproik="" amoksisilin-klavulonat="" ampisilin="" ampisilinsulbaktam="" ampiyem="" amplifikasyon="" andexenat="" anti-ps="" antidot="" antitrombotikler:="" apekslerini="" apse="" aside="" asit="" atb="" ate="" atipik="" atipikte="" atralji="" ay="" ayakta="" az="" azal="" azitromisin="" b-laktam="" b-laktamlar="" b="" ba="" bacak="" bactec="" badequiline="" bak="" balgam="" basil="" basilin="" bc="" besiyeri:="" besiyerlerinde="" beta="" bezi="" bir="" boyama="" bulgular="" by="" cerrahi="" compleks="" culosis="" curb-65="" d="" da="" dabigatran="" daha="" dahiliye="" daki="" daricuzumab="" de="" devam="" diff="" dir.="" diren="" direnci="" direncinde="" dm="" dmah="" do="" doksisilin.="" domonal="" domonas="" eder.="" edilir="" eftriakson="" ekartasyon="" ekstrapulmoner="" emboli="" en="" endikedir.="" enfeksiyonu="" ertapenem="" es.="" etambutol="" etken="" etkendir.="" fakt="" florokinolon.="" florokinolon="" fm:="" fremitus="" g="" gebelerde:="" gebelerde="" gelmelidir.="" geni="" gereken="" gibi="" h="" haftada="" hastalar="" hastanede="" havas="" hemoptizi="" heparin="" hiponatremi="" hiv="" i="" iki="" ila="" ile="" iliojejunal="" ilk="" imipenem="" in.="" in="" inh="" ir="" ire="" ise="" ishal="" isoniazid="" iv="" iyi="" k="" kat="" kby="" kesin="" kl="" kleik="" klofazimine="" komorbid="" konf="" konsolidasyon="" krepitan="" kriterleri="" ks="" ksek="" kullan="" kuru="" l="" lacak="" laktam="" lanlar.="" laritro="" latent="" legionella="" lenf="" levo="" levofloksasin.="" lezyon="" lfat="" li="" linezolid="" lk="" lmas="" lobar="" loblar="" lorokinolon="" lt="" m.="" m.bovis="" m.microti="" m:="" m="" makrolid.="" makrolid="" matite="" mdr="" men="" meropenem="" milier="" moksisilin="" moni:="" moni="" myalji="" mycobacterium="" n.="" n="" na="" nab="" nakil="" nceden="" nda="" nl="" o="" oda="" oksifloksasin="" olabilir="" olan="" p="" pa="" pass="" pcr="" penisilindir.="" phesi:="" phesinde="" piperasilin-tazobaktam="" pirazinamid="" pn="" pneumoniae.="" pneumoniae="" pnomokok="" pozitif="" pozitiftir.="" ppd="" pretomanid="" primer="" protamin="" ps="" pulmoner="" quantiferon="" r.="" r="" ra="" raller.="" raller="" rde="" remedir.="" rep="" retilmesi.="" rezistan="" rif="" rifampin="" risk="" rivaroksaban="" rulama="" s.="" s.aureus="" s="" sa="" sefepim="" sefotaksim="" seftriakson="" sefuroksim="" sekonder="" shots="" sigara="" sikloserinprepnotes="" siprofloksasin="" solunum="" solunuma="" son="" soniazid="" sonra="" sp02="" standart="" steren="" sterir.="" steroid:="" strojen="" sufl="" t="" tamamlan="" tan="" taraf="" tbc:="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tedavisine="" teikoplanin="" tek="" tercih="" tespiti="" testi.="" testi:="" testi="" testidir.="" tipik="" tnf-a="" tobramisin="" toplamda="" traneksamik="" travma="" tromboilit="" tuber="" tuberculosis="" tutar.="" tutulum="" u="" uber="" ulmonoloji="" un="" unilateral="" urea="" v="" vankomisin="" varfarin="" varl="" ve="" verildikten="" verilemez.="" verilir.="" veya="" vit="" vokal="" vte="" wenstein-jensen="" y="" ya="" yap="" yapan="" yayg="" yetmezli="" yk="" yo="" yok="" yorsa="" yukar="" z.="" z="" zl="" zyon=""><4000 100bin="" 2-7="" 3="" 40="" a="" abse="" ac="" alt="" ampiyem="" an="" anaeroblar="" antijeni="" ar.="" art="" artar.="" artt="" aspirasyon="" aspirasyonu="" ate="" aureus="" az="" b="" balgam="" be="" bilin="" bozulur="" bron="" bronkopn="" bu="" bulan="" c="" da="" dikloksasilin.="" diren="" dl="" dm="" drar="" durumlarda="" duyarl="" ebilir.="" en="" enfeksiyonu="" ent="" eren="" es.="" etkilenir.="" g="" geli="" gerektiren="" glukoz="" hastalar="" hastalarda="" hipotansiyon="" hipotermi="" i="" ile="" inde="" iyal="" izlenir="" izleyen="" k="" karakteristik="" kavite="" kl="" kla="" klemesi="" klindamisin="" klinikte="" kokulu="" konsolidasyon="" kositoz="" koydurur.="" kriter.="" kriterleri:="" l="" ld="" ldh="" li:="" lilerde="" linezolid="" lob="" lober="" maj="" matite="" matosel="" metisilin="" metronidazol="" mg="" mikroapseler="" min="" mokok="" moni="" monidir.="" monisi:="" moniye="" mrsa="" n="" na="" nafsilin="" ndad="" neden="" nedenidir.="" nedenle="" nekrotizan="" nfluenza="" nin="" olarak="" pas="" penisilin="" ph="" pn="" pneumonia="" polimikrobiyaldir.="" posterior="" pozisyonda="" r.="" r="" refleksi="" renkli="" risk="" riski="" riskini="" s.="" s.aureus:="" s="" sa="" sesi="" seyreden="" solunum="" sonras="" st="" superior="" t="" tan="" tedavi:="" teikoplanin="" tek="" tipik="" tkp="" torasikte="" treptokokus="" trombositopeni="" tropenili="" un="" v="" vankomisin="" ve="" veya="" vibrasyon="" y="" ya="" yapabilir.="" yapar.="" yatar="" yo="" yol="" yutma="" z.=""><5 24="" acth="" adrenal="" art="" ay="" ba="" bask="" bt.="" c.hastal="" c="" crh="" cs="" cushing="" da="" de="" diabetes="" doz="" dst="" ektopik="" en="" erli="" hastal="" idrar="" ilk="" insipidus="" ksek="" ksekse="" kta="" land="" lanmad="" lar="" lasyon="" m="" mg="" ml="" ms="" n="" nferior="" o="" olmaz.="" oran="" periferal="" petrozal="" pg="" r="" rneklemesi="" rsa="" s="" saatlik="" saptan="" sendromu="" sin="" stim="" tan="" testi:="" testtir.="" vol="" y="" z=""><50 erken="" hipogonadizm="" menapoz="" nda="" o="" olmas="" olup="" ra="" varl="" veya=""><50 25="" a="" ab="" adac="" aile="" aklar="" ancak="" artt="" asit="" ay="" b="" ba="" bek="" bozuklu="" c="" d1="" d="" di="" dm="" e="" en="" er="" es.="" euro="" evresi:="" fazla="" fentermin="" geli="" hc="" hipersensitivitesi="" ile="" ins="" k="" kilo="" korur="" kriterleri="" ku="" lar.="" lfanil="" lin="" lukokinaz="" me="" metabolik="" ml="" mody1="" mody2="" mody3="" mody4="" mody5="" mody6="" mody="" n="" nda="" nefropati="" normal.="" ns="" obezite="" od.="" olan="" olmayan="" orcaserin="" osteoartrit="" osteoporozdan="" r.="" r="" re="" retinopati="" rik="" riski="" riskini="" ropati="" s="" santral="" sekresyon="" sendrom="" sorun="" t="" ta="" tedx:="" temel="" topimarat="" udur.="" ve="" ya="" yk=""><5 .2="" 7.0="" hco3="" ise="" l="" meq="" ph=""><400 60="" afferent="" alkaloz="" amino="" aminoasid="" an="" arteriyolde="" artt="" asit="" asitler="" at2="" at="" azalt="" b="" baz="" buradan="" cinsiyet="" ckd-epi="" cl="" d="" defektler="" di="" dir.="" disfonksiyonudur.="" dk="" do="" efferent="" elektrolitin="" eme="" emildi="" emilimini="" emilir.="" en="" endojen="" er="" eri="" es.="" fanconi="" fazla="" fonks="" form="" g="" galaktozemi="" geri="" gev="" gfr="" glomer="" glukoz="" hari="" hco3="" hiperkloremi="" hipo="" hipokalemi="" i="" idrar="" ifosfamid="" in="" ise="" iyi="" k="" kas="" kinde="" klinik:="" klirensi="" kreatin="" kreatinin="" ksektir="" kullan="" l:="" l="" lan="" lar="" lindir="" lma="" lmaz="" m="" mdrd="" mede="" metabolik="" ml="" mm="" n="" na="" nedenlerden="" nedenlerdir.="" o="" ocukta="" olig="" po4="" poli="" polidipsi="" pratikte="" proksimal="" pth="" r.="" r="" ri="" ridir.="" rik="" risemi="" rk="" rken="" ru="" s="" sendromu:="" serum="" sisplatin="" sistatin-c="" sistinozis="" sonu="" su="" suyun="" t="" tenofovir="" test="" tirozinemi="" total="" u="" v="" ve="" veren="" wilson="" y="" ya="" yaln="" yerdir="" yi="" zca=""><280 -="" 1="" 24="" 275="" 2="" 3="" 58="" 8-10="" adh="" akut="" al="" alkaloz="" ama="" ancak="" antagonistleri="" anyon="" benzeri="" bulant="" bulgular="" cheyne="" ciddi="" d="" da="" dahiliye="" de="" dem="" demoklosiklin="" diyarede="" drar="" ebilir="" efroloji="" egzersiz="" en="" erken="" es.="" furosemid="" g="" gapli="" geli="" gibi="" h="" halsizliktir.="" haz="" hiperlipidemi="" hipokalemi="" hipokalemiktirler.="" hiponatremi="" hiponatreminin="" hipoproteinemi="" hipotonik="" ili="" irrigasyonu="" ise="" k="" kg="" khak="" kili="" kolonoskopi="" koma.="" koma="" konf="" konv="" kronik="" kseltilirse="" kullan="" kusma="" kusmada="" l="" lar="" letarji="" lisin="" lk="" lsiyon="" m="" mas="" mdma="" meq="" metabolik="" miyelinoliz="" mosm="" multifakt="" na="" nacl="" nedenidir.="" nedenleri="" nedenli="" normal="" olarak="" olur="" osm="" papil="" paraneoplastik="" polidipsi="" pontin="" post-op="" r.="" r.prepnotes="" r="" rl="" ryel:="" s="" saatte="" santral="" semptomatiklerde="" sendromu="" serum="" shots="" stokes="" stupor="" su="" t="" tablet="" tedavi:="" tercih="" tip="" tiyazid="" tlamas="" tolvaptan="" tur-p="" uygunsuz="" v="" vard="" vazopressin="" ve="" verilebilir.="" verilir.="" volemik="" y="" yan="" yatrojenik="" yava="" yoksa="" zeltilmeli:="" zl="" zyon=""><2 .5="" 160="" 20-40="" 20="" 24s="" 40.="" alamayanlarda="" alevlenmesi..="" alkaloz="" alt="" asemptomatiklerde="" belirgin.="" bulgu="" ciddi="" d="" dalgas="" depresyonu="" durumlarda="" ekg:="" ekg="" h="" ht="" i.="" ileus="" ilk="" ipomagnezemi="" k="" kaslar="" konstipasyon="" kritik="" ky="" litrede="" max.="" max="" meq="" metabolik="" miyoglobin-="" miyopati="" monit="" n.="" nda.="" nda="" nefrojenik="" o="" oral="" p="" paralitik="" paralizi="" parenteral="" potasyum="" pr="" qt="" rabdomiyoliz="" replasmana="" ri="" rizasyonu="" s="" saatte="" santral="" semptomatik="" silik="" solunum="" st="" t="" tablet.="" tedavi:="" ts="" u="" uzun="" ve="" venden="" verilir.="" yan="" yass="" yetmezli="" z=""><20 -renal="" 20="" a="" bo="" di="" drar="" eksikli="" gibi="" i="" idrar="" ishal="" k..="" kay="" kayb="" kaybettiren="" kusma="" lu="" meq="" mineralokortikoid="" na="" nc="" nefropa-tiler="" p="" pankreatit="" peritonit="" plar="" r="" retik="" s="" serebral="" terleme="" tuz="" v="" yan=""><2 .5="" 0.7="" 1.3="" 1.6-2="" 1.6="" 10="" 1="" 2.5-4.5="" 22-26="" 2="" 35-45="" 3="" 5="" 7.35-7.45="" a="" ac="" affinitesi="" akla="" akut="" al="" alan="" alkaloz="" alkol="" alkolizm="" altta="" amfoterisin="" aminoglikozid="" anyon="" arada="" art="" artar.="" arter="" artt="" as="" asetozolamid="" asidoz:="" asidoz="" azal="" azalma="" b="" bartter-gitelman="" bartter="" baz="" bir="" birliktedir.="" bozuklu="" bozukluklarda="" bozukluklari="" brek="" ca="" cl="" co2="" d="" da="" daki="" darl="" de="" demi="" di="" dijital="" dir.="" diren="" dl="" dpg="" drenaj="" dvit="" ekg="" eksikli="" emilim="" enac="" eren="" es.="" esas="" etilen="" ezberlenebilir.="" fanconi="" furosemid-tiyazid="" g="" gap="" gapli="" gelmeli.="" gitelman="" glikol="" glukoz="" h="" halsizlik="" hb="" hco3:="" hco3="" her="" hiperaldosteronizm="" hiperkalsemi="" hiperkloremik="" hiperparatiroidi="" hipo="" hipoalb="" hipokalemi="" hipokalsemi="" hipokloremi="" hipoksi="" hipomagnezemi="" hipotansiyon="" i.="" i="" iki="" ila="" ile="" ileal="" ilk="" in="" inh.="" ins="" intoksikasyonu="" ise="" ishal="" iv="" jejunal="" k="" kalemi="" kalsemi="" kar="" kay="" kayb="" kb="" kemik="" ketoasidoz="" kl="" kla="" klini="" klinik:="" koma="" konf="" kr.="" kronik="" ksimab="" kullan="" kusma="" kusmal="" kusmaull="" l="" laktik="" lar="" layan="" ldosteron="" lebilir.="" li="" liddle="" lin="" lt="" luplar="" m="" mal:="" mal="" mas:="" mas="" meq="" metabolik="" metanol="" meye="" mg="" minemi="" mmhg="" mmol="" na="" nde="" ndemde="" neden="" nedene="" neliktir.="" nemde="" nemli="" normal="" normali:="" o="" oksijen="" olabilir.="" olarak="" organ="" p="" panitumumab="" pankreatik="" papilla="" patoloji="" pco2:="" pco2="" periferik="" ph:="" ph="" plar="" pointese="" pr.="" primer:="" primer="" pthrp="" qt="" r.="" r="" rabdomiyoliz="" ral:="" ranlar="" ras:="" refeeding="" remi="" renal="" respiratuar="" respiratuvar="" retero-sigmoidostomi="" retik="" rikets="" rol="" s="" salg="" salisilat="" sendromu.="" sendromu="" set="" sf="" sisplatin="" sisteminde="" solunumu="" somnolans="" sorumlu="" stupor="" t="" ta="" tampon="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tir.="" toksisitesini="" torsades="" tpn="" tutulumu:="" u="" uzamas="" v="" var.="" vazodilatasyon="" vb="" ve="" verilir.="" vit="" vt="" y="" yan="" yatan="" ye="" yetersiz="" yetersizli="" yok.="" zyon=""><30 24s="" 30-300="" alt="" analizidir.="" at="" dipstick="" en="" es.="" fazla="" g="" glomer="" idrarda="" ilerde="" ki="" kl="" l="" lan="" ler="" mg="" mikroalbumin="" n="" nda="" o="" protein="" proteinidir.="" ri="" sa="" saptamas="" standart="" tamm-horsfall="" tipidir.=""><1><130 damar="" diyaliz="" diyalizi="" endikasyon:="" epidermids="" es.="" giri="" hemodiyaliz="" i="" in="" komplikasyon="" lanamamas="" mmhg="" nda="" o="" periton="" peritonit="" s="" sa="" tan="" tek="" v="" yolunun="" zorunlu="">

<100 100="" a="" ab="" aktif="" belirtileri="" endoskopide="" g="" gruplar="" hastal="" hematemez="" hematokezya="" hipotansiyon="" iddetli="" ikardi="" irrigasyonla="" k="" kan="" kanama="" kanser="" kby="" koroner="" ksek="" ky="" lmayan="" mallory-weiss="" mmhg="" n="" olmamas="" risk="" riskli="" siroz="" stergeleri="" ta="" tan="" taze="" te="" y="" z=""><50 2-4="" 2="" akut="" d="" hf="" ise="" l="" n="" persistan="" r.="" sekretuvar="" ve=""><1 10="" 1="" 1cm="" 2-6="" 2="" 3-10="" 3-5="" 3="" 48="" 5-10="" adenom="" akut="" amilaz.="" amilaz="" ap="" astroenteroloji="" atak.="" ay="" b="" ba="" bak="" belirlemede="" cm="" d="" da="" dahiliye="" de="" dokisttir.="" durumlar:="" en="" erisinde="" ge="" hipertrigliseridemi="" i="" ilk="" inde="" kriterleri="" kronik="" ksekli="" kselen="" l="" lanlar:="" lprepnotes="" n="" nda="" nem="" normal="" o="" olabildi="" olas="" pankreatit="" prognozu="" ps="" ranson="" ras="" reli="" s="" saat="" serrated="" serumda="" sesil="" shots="" tan="" tane="" uzun="" ve="" veya="" vill="" vuru="" y="" ya="" z="" zerine=""><300- 400="" 7.3="" :="" a="" an="" ba="" bulgu="" college="" d="" endikasyonu="" endikasyonudur.="" es.="" fulminan="" g="" hepatit="" hepatite="" hepatitte="" ila="" inr="" intoksu="" intoksuna="" iu="" kc="" king="" koyduran="" kriterlerine="" l="" makrositoz.="" na="" nakli="" o="" parasetamol="" ph="" re="" s="" tablosunda="" tek="" yol=""><2 .5="" budd-chiari="" d="" dl="" g="" ge="" kc="" masif="" metastaz="" nem="" o="" ortal="" saag="" siroz=""><500 -="" 20.000="" 2="" 4-12="" 4="" 60.000="" 8="" a="" aa="" afp="" akut="" anem="" anemi="" anemisi="" ankrin="" anomalisi="" aplastik="" aplazisi="" artanlar:="" artar="" azal="" azalma:="" b.p="" b19.="" b19="" ba="" blackfan="" boy="" bulgu="" bulgular="" c="" cak="" da="" de="" diamond="" diepoksibutan="" dir="" eksikli="" ekstravask="" en="" epo="" eritroid="" eritrosit="" es.="" fanconi="" fe="" g="" geli="" haptoglob="" hastal="" hb="" hbf="" hc="" hemol="" hemolitik="" hemoliz="" hemolizde:="" hemopeksin="" hemosiderin="" herdite="" hiperpigmentasyon.="" hipoplastik="" hs="" i-antijeni="" id.bil="" ile="" ili="" ine="" intravask="" ir.="" k.="" k="" karakteristik="" kilidir.="" klinik:="" kopeni="" kosit="" kriz="" krizlerdir="" kronolojik="" l="" ldh="" len="" ler="" lin="" lk="" lleri="" losit="" lositoz="" lositozdur.="" m="" mchc="" mcv="" megaloblastik="" membran="" mikrosefali="" mitomisin="" mm3="" n="" nc="" nda="" nl="" normaldir.="" normositer="" o="" oha="" ortalama="" oturur="" pansitopeni="" parmak="" parvo="" parvovir="" plastik="" polikromazi="" r.="" r="" retik="" ri="" rken="" rlerden="" s="" sa="" sadece="" saf="" sal="" sar="" semiye="" serilerde="" serum="" sferositoz="" slerden="" sm="" son="" spektrin="" t="" talasemi="" talasemiler="" tan="" test:="" testi="" timoma="" tip="" tipinde="" trifalangeal="" trombosit="" tsp="" u="" var="" ve="" veya="" vir="" ya="" yatk="" yoklu=""><30 veya=""><2 4-6="" a="" art="" atrial="" belirgin="" belirtisi:="" bifazik="" cm2="" d="" disfaji="" dispnesidir.="" durozie="" efor="" ekg:="" eko.="" emoptizi="" en="" f="" fibrilasyon="" g="" hastal="" hemoptizi="" iddetlenme="" ift="" izgileri.="" k="" kabala="" kalp="" kapak="" kenar="" kenarda="" kerley="" kesin="" kl="" kontur="" konus="" ld="" len="" ler="" lgelerde="" lk="" ltasyonda="" m="" ma="" me="" middiyastolik="" mitrale="" nda="" nin="" opening="" ormal="" p="" presistolik="" pulmoner="" r="" ras="" s1="" s2="" s="" sa="" sert="" seste="" sk="" snap.="" snap="" sol="" tan="" tele:="" vask="" ve="" yla:="" zle=""><30 30-70="" aort="" ik="" kapa="" konjenital="" romatizmal="" spit="" ya=""><300 0="" 10="" 1="" 2.="" 2="" 3="" 4-8="" 42="" 43="" 4="" 7-14="" 8-10="" a="" ab="" abilir="" ac="" acgr="" ajandan="" akc="" akci="" akut="" al="" alanlar="" aletlerinin="" allerj="" alp="" alt="" alveol="" alveolar="" alveoler="" alveollerde="" am="" amfizem="" analo="" ani="" anjiyografi.="" anlar="" anlarda="" anterior="" antikorlarla="" ara="" arac="" arak="" aras="" ards="" art="" artm="" artt="" asbest="" asbeste="" asbestoz="" asbestozis="" ast="" ate="" atipik="" av="" ayl="" ayr="" az="" azalma="" b="" ba="" bacakta="" bal-tan="" bal="" balgamla="" basit:="" bask="" bazal="" bazallerde="" baziller="" beklenir.="" benzeri="" ber="" berilyozis="" berilyum="" bibaziler="" bilateral="" bilinen="" bir="" birikir.="" birlikte="" biyopsi="" biyopsisi="" bloklar="" bozulmas="" braf="" bronkoalveolar="" bronkoskopi="" bulgu="" bulgular="" bx="" ca="" cd4="" cerrahi="" ciddi:="" cisimcikler="" cresi="" d-dimer="" d="" da="" daha="" dahiliye="" dansite="" de="" demektir.="" deri="" devam="" di="" diff="" dir.="" dir="" direkt="" dispne="" dispnedir.="" diyopatik="" dlco="" dokusu="" dokusuyla="" dur.="" durumlar:="" duvar="" duvarl="" duyulur.="" dvt="" e1="" e="" ebilir.="" eden="" edilebilir.="" ef="" ekarte="" ekg="" ekli="" eklinde="" embol="" emboli="" en="" endokrin="" enlerde="" er="" erkeklerde="" erken="" es.="" esnas="" etken="" etkileyen="" etkisini="" etmesi="" ev="" evre="" evreleme="" evrili="" f="" fayans="" ferrigin="" fev1="" fibrozis="" fibrozise="" fibrozisin="" fm="" formda="" fren-balata="" fvc="" g="" gal="" ge="" gebelik="" geli="" gemi="" genelde="" gerekir.es.tutulan="" gibi="" gm-csf="" grafi:="" grafide="" grafisi="" gran="" h="" halinde="" hamman="" hasar="" hastal="" hastalarda="" hastaliklari="" hava="" hc="" hematolojik="" hemoptizi="" hepsinde="" hidrosefali="" hiler="" hiperkals="" hiperkalsemi="" hipoksi="" hipotalamus="" hissi="" histiyositoz:="" hiyalen="" hrct.="" hrct="" hsm="" i.="" i="" iddetli="" igg="" ikardi="" ikardisi="" ikliklerprepnotes="" il="" ile="" ilerde="" ileri="" ilerinde="" ilerlemesini="" ilerleyen="" ileti="" ilk="" imento="" immobilizasyon="" in="" ince="" inde="" infiltrasyon="" infiltrasyonu="" inflamasyonu="" inflamatuvar="" interstisyel="" ipi="" ipne="" irilmi="" ise="" iskemisine="" iyal="" iyi="" izlenir.="" jelatin="" k="" ka="" kabu="" kad="" kal="" kalsifikasyon="" kan="" kanad="" kanser="" kapal="" kar="" karaci="" karakteristiktir.="" karakterize.="" karakterize="" karakterizedir.="" kardiyak="" kayb="" kaynakl="" kazan="" kemik="" kenevir="" kenli="" kesin="" keten="" kg="" ki="" kistik="" kistler="" kl="" klar="" kleer="" klini="" klinik.="" klinik="" koah="" kollar="" komplikasyon="" kor="" kortikosteroidlerdir.="" kot="" kr.="" kramp="" kronik="" ks="" kselten="" kt="" kta="" kuartz="" kullan="" kumlama="" kurulu="" ky="" l.="" l="" labilir.="" lam="" lama="" lamak="" langerhans="" lap.="" lap="" lar.="" larda="" lat="" latabilir.="" lavajda="" lebilir.="" lebilmekle="" lebilmektedir.="" leme="" len="" lenfanjiyomatozis:="" lenfopenidir.="" lenfosit="" lenfositoz="" lenidir.="" ler="" lerde="" leri="" lerle="" lezyon="" lezyonlar="" lezyonu="" lge="" lgeleri="" lgelerinde="" lhrh="" li="" lik="" lilerde="" ll="" ller="" llere="" lleri="" lmeye="" ln="" loblarda="" lom="" lomlar="" lopap="" lp="" lupus="" m="" ma="" madenciler="" madeni="" maj="" mak="" makrofaj="" malign="" malignite.="" malignitesi="" maruz="" maruziyet="" maruziyete="" maruziyeti="" maruziyetidir="" maruziyetinde="" maruziyetler="" maruziyetten="" maya="" mda="" medikal="" melek="" menenjit="" meslek="" mesleksek="" mezotelyaman="" mezotelyomad="" mi="" mlar.="" moninin="" mortaliteyi="" motoraks="" mutasyonu="" n="" nab="" nadirdir.="" naklidir.="" ncelikli="" nda="" nde="" neden="" nedeni="" nedeniyle="" negatifli="" nem="" nemde="" neminde="" nemli="" neoplazi="" nintedanib="" nla="" nod="" non-invaziv="" non-kazefiye="" non-kazeifiye="" normal="" nt="" ntemi="" nyada="" o="" oca="" olabilir.="" olabilir="" olarak="" olu="" olumsuz="" olur.="" omak="" opasite="" opasiteler.="" organ="" orta:="" orta="" ortalama="" ortaya="" otoimm="" oynayan="" pamuk="" panhipop="" parametreler="" parankim="" parankimal="" parankimini="" parenkimde="" parmak="" partik="" pas="" patern="" paterndir.="" paternidir.="" patolojiler:="" pattern="" pazartesi="" pe="" periton="" pernio="" perniyo="" pete="" pht="" pirfenidone="" plevral="" plumoner="" pn="" polarize="" post-op="" ppi="" premenopozal="" presipitan="" prezente="" problemleri="" progesteron="" proliferasyon="" proteinozis:="" proteinozis="" pt="" puan="" pulmonale="" pulmoner="" r.="" r="" ra="" radyolojik="" ralleri="" refl="" restriktif="" retik="" retimi="" retiminde="" ri="" rich="" riskini="" rlar.="" rmak="" rol="" rolojik="" ropati="" rv="" s1q3t3="" s3="" s="" sa="" saat="" sal="" sanayii="" santraller="" saptan="" sarko="" sarkoidoz="" semptomatik="" semptomdur.="" sendromu:="" sensitif="" serum="" sft:="" shots="" sigara="" sigaran="" silah="" silikozis="" sin="" sirolimus="" sistemi="" sistemik="" sistemler="" sitokin="" siyanoz="" skor="" solunum="" sonra="" sonucu="" spesifik="" spontan="" st="" ste="" stergesi="" steroiddir.="" steroidler="" subplevral="" surfaktan="" t="" ta="" tan="" tarz="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavide="" tekrarlayan="" tekstil="" temizlenemez="" tercih="" tercihtir.prepnotes="" testi="" tip="" tipik="" tipiktir.="" tipinde="" titarizm="" tlc="" tnf-a="" torasik="" toz="" tozu="" transbron="" transformasyon="" travma="" trofil="" tutar.="" tutulan="" tutulum="" tutulumlar="" tutulumu="" tutulur="" u="" ulmonoloji="" umunda="" un="" uzakla="" uzay="" v1-4="" varl="" varsa="" vb.="" ve="" veitler="" veittir.="" velcro="" ven="" ventrik="" veya="" vuru="" wells="" y="" ya="" yal="" yama="" yap="" yarasa="" yava="" yayg="" yeloid="" yer="" yeterli="" yk="" yo="" yol="" yollar="" yolu="" yumurta="" z="" zar="" zlenir.="" zyon.=""><2p: ---------="" ------="" ---="" --="" -="" -inh-="" 100="" 15="" 2="" 3="" 44="" 4="" 50="" 6-9="" 6="" 7="" 9-12="" 95="" a="" ac="" acgr="" africanum="" akla="" aktif="" alfa="" alkol="" alt="" ami-kana-kapreomisin="" aminoglikozid="" aminokaproik="" amoksisilin-klavulonat="" ampisilin="" ampisilinsulbaktam="" ampiyem="" amplifikasyon="" andexenat="" anti-ps="" antidot="" antitrombotikler:="" apekslerini="" apse="" aside="" asit="" atb="" ate="" atipik="" atipikte="" atralji="" ay="" ayakta="" az="" azal="" azitromisin="" b-laktam="" b-laktamlar="" b="" ba="" bacak="" bactec="" badequiline="" bak="" balgam="" basil="" basilin="" bc="" besiyeri:="" besiyerlerinde="" beta="" bezi="" bir="" boyama="" bulgular="" by="" cerrahi="" compleks="" culosis="" curb-65="" d="" da="" dabigatran="" daha="" dahiliye="" daki="" daricuzumab="" de="" devam="" diff="" dir.="" diren="" direnci="" direncinde="" dm="" dmah="" do="" doksisilin.="" domonal="" domonas="" eder.="" edilir="" eftriakson="" ekartasyon="" ekstrapulmoner="" emboli="" en="" endikedir.="" enfeksiyonu="" ertapenem="" es.="" etambutol="" etken="" etkendir.="" fakt="" florokinolon.="" florokinolon="" fm:="" fremitus="" g="" gebelerde:="" gebelerde="" gelmelidir.="" geni="" gereken="" gibi="" h="" haftada="" hastalar="" hastanede="" havas="" hemoptizi="" heparin="" hiponatremi="" hiv="" i="" iki="" ila="" ile="" iliojejunal="" ilk="" imipenem="" in.="" in="" inh="" ir="" ire="" ise="" ishal="" isoniazid="" iv="" iyi="" k="" kat="" kby="" kesin="" kl="" kleik="" klofazimine="" komorbid="" konf="" konsolidasyon="" krepitan="" kriterleri="" ks="" ksek="" kullan="" kuru="" l="" lacak="" laktam="" lanlar.="" laritro="" latent="" legionella="" lenf="" levo="" levofloksasin.="" lezyon="" lfat="" li="" linezolid="" lk="" lmas="" lobar="" loblar="" lorokinolon="" lt="" m.="" m.bovis="" m.microti="" m:="" m="" makrolid.="" makrolid="" matite="" mdr="" men="" meropenem="" milier="" moksisilin="" moni:="" moni="" myalji="" mycobacterium="" n.="" n="" na="" nab="" nakil="" nceden="" nda="" nl="" o="" oda="" oksifloksasin="" olabilir="" olan="" p="" pa="" pass="" pcr="" penisilindir.="" phesi:="" phesinde="" piperasilin-tazobaktam="" pirazinamid="" pn="" pneumoniae.="" pneumoniae="" pnomokok="" pozitif="" pozitiftir.="" ppd="" pretomanid="" primer="" protamin="" ps="" pulmoner="" quantiferon="" r.="" r="" ra="" raller.="" raller="" rde="" remedir.="" rep="" retilmesi.="" rezistan="" rif="" rifampin="" risk="" rivaroksaban="" rulama="" s.="" s.aureus="" s="" sa="" sefepim="" sefotaksim="" seftriakson="" sefuroksim="" sekonder="" shots="" sigara="" sikloserinprepnotes="" siprofloksasin="" solunum="" solunuma="" son="" soniazid="" sonra="" sp02="" standart="" steren="" sterir.="" steroid:="" strojen="" sufl="" t="" tamamlan="" tan="" taraf="" tbc:="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tedavisine="" teikoplanin="" tek="" tercih="" tespiti="" testi.="" testi:="" testi="" testidir.="" tipik="" tnf-a="" tobramisin="" toplamda="" traneksamik="" travma="" tromboilit="" tuber="" tuberculosis="" tutar.="" tutulum="" u="" uber="" ulmonoloji="" un="" unilateral="" urea="" v="" vankomisin="" varfarin="" varl="" ve="" verildikten="" verilemez.="" verilir.="" veya="" vit="" vokal="" vte="" wenstein-jensen="" y="" ya="" yap="" yapan="" yayg="" yetmezli="" yk="" yo="" yok="" yorsa="" yukar="" z.="" z="" zl="" zyon=""><4000 100bin="" 2-7="" 3="" 40="" a="" abse="" ac="" alt="" ampiyem="" an="" anaeroblar="" antijeni="" ar.="" art="" artar.="" artt="" aspirasyon="" aspirasyonu="" ate="" aureus="" az="" b="" balgam="" be="" bilin="" bozulur="" bron="" bronkopn="" bu="" bulan="" c="" da="" dikloksasilin.="" diren="" dl="" dm="" drar="" durumlarda="" duyarl="" ebilir.="" en="" enfeksiyonu="" ent="" eren="" es.="" etkilenir.="" g="" geli="" gerektiren="" glukoz="" hastalar="" hastalarda="" hipotansiyon="" hipotermi="" i="" ile="" inde="" iyal="" izlenir="" izleyen="" k="" karakteristik="" kavite="" kl="" kla="" klemesi="" klindamisin="" klinikte="" kokulu="" konsolidasyon="" kositoz="" koydurur.="" kriter.="" kriterleri:="" l="" ld="" ldh="" li:="" lilerde="" linezolid="" lob="" lober="" maj="" matite="" matosel="" metisilin="" metronidazol="" mg="" mikroapseler="" min="" mokok="" moni="" monidir.="" monisi:="" moniye="" mrsa="" n="" na="" nafsilin="" ndad="" neden="" nedenidir.="" nedenle="" nekrotizan="" nfluenza="" nin="" olarak="" pas="" penisilin="" ph="" pn="" pneumonia="" polimikrobiyaldir.="" posterior="" pozisyonda="" r.="" r="" refleksi="" renkli="" risk="" riski="" riskini="" s.="" s.aureus:="" s="" sa="" sesi="" seyreden="" solunum="" sonras="" st="" superior="" t="" tan="" tedavi:="" teikoplanin="" tek="" tipik="" tkp="" torasikte="" treptokokus="" trombositopeni="" tropenili="" un="" v="" vankomisin="" ve="" veya="" vibrasyon="" y="" ya="" yapabilir.="" yapar.="" yatar="" yo="" yol="" yutma="" z.=""><5 24="" acth="" adrenal="" art="" ay="" ba="" bask="" bt.="" c.hastal="" c="" crh="" cs="" cushing="" da="" de="" diabetes="" doz="" dst="" ektopik="" en="" erli="" hastal="" idrar="" ilk="" insipidus="" ksek="" ksekse="" kta="" land="" lanmad="" lar="" lasyon="" m="" mg="" ml="" ms="" n="" nferior="" o="" olmaz.="" oran="" periferal="" petrozal="" pg="" r="" rneklemesi="" rsa="" s="" saatlik="" saptan="" sendromu="" sin="" stim="" tan="" testi:="" testtir.="" vol="" y="" z=""><50 erken="" hipogonadizm="" menapoz="" nda="" o="" olmas="" olup="" ra="" varl="" veya=""><50 25="" a="" ab="" adac="" aile="" aklar="" ancak="" artt="" asit="" ay="" b="" ba="" bek="" bozuklu="" c="" d1="" d="" di="" dm="" e="" en="" er="" es.="" euro="" evresi:="" fazla="" fentermin="" geli="" hc="" hipersensitivitesi="" ile="" ins="" k="" kilo="" korur="" kriterleri="" ku="" lar.="" lfanil="" lin="" lukokinaz="" me="" metabolik="" ml="" mody1="" mody2="" mody3="" mody4="" mody5="" mody6="" mody="" n="" nda="" nefropati="" normal.="" ns="" obezite="" od.="" olan="" olmayan="" orcaserin="" osteoartrit="" osteoporozdan="" r.="" r="" re="" retinopati="" rik="" riski="" riskini="" ropati="" s="" santral="" sekresyon="" sendrom="" sorun="" t="" ta="" tedx:="" temel="" topimarat="" udur.="" ve="" ya="" yk=""><5 .2="" 7.0="" hco3="" ise="" l="" meq="" ph=""><400 60="" afferent="" alkaloz="" amino="" aminoasid="" an="" arteriyolde="" artt="" asit="" asitler="" at2="" at="" azalt="" b="" baz="" buradan="" cinsiyet="" ckd-epi="" cl="" d="" defektler="" di="" dir.="" disfonksiyonudur.="" dk="" do="" efferent="" elektrolitin="" eme="" emildi="" emilimini="" emilir.="" en="" endojen="" er="" eri="" es.="" fanconi="" fazla="" fonks="" form="" g="" galaktozemi="" geri="" gev="" gfr="" glomer="" glukoz="" hari="" hco3="" hiperkloremi="" hipo="" hipokalemi="" i="" idrar="" ifosfamid="" in="" ise="" iyi="" k="" kas="" kinde="" klinik:="" klirensi="" kreatin="" kreatinin="" ksektir="" kullan="" l:="" l="" lan="" lar="" lindir="" lma="" lmaz="" m="" mdrd="" mede="" metabolik="" ml="" mm="" n="" na="" nedenlerden="" nedenlerdir.="" o="" ocukta="" olig="" po4="" poli="" polidipsi="" pratikte="" proksimal="" pth="" r.="" r="" ri="" ridir.="" rik="" risemi="" rk="" rken="" ru="" s="" sendromu:="" serum="" sisplatin="" sistatin-c="" sistinozis="" sonu="" su="" suyun="" t="" tenofovir="" test="" tirozinemi="" total="" u="" v="" ve="" veren="" wilson="" y="" ya="" yaln="" yerdir="" yi="" zca=""><280 -="" 1="" 24="" 275="" 2="" 3="" 58="" 8-10="" adh="" akut="" al="" alkaloz="" ama="" ancak="" antagonistleri="" anyon="" benzeri="" bulant="" bulgular="" cheyne="" ciddi="" d="" da="" dahiliye="" de="" dem="" demoklosiklin="" diyarede="" drar="" ebilir="" efroloji="" egzersiz="" en="" erken="" es.="" furosemid="" g="" gapli="" geli="" gibi="" h="" halsizliktir.="" haz="" hiperlipidemi="" hipokalemi="" hipokalemiktirler.="" hiponatremi="" hiponatreminin="" hipoproteinemi="" hipotonik="" ili="" irrigasyonu="" ise="" k="" kg="" khak="" kili="" kolonoskopi="" koma.="" koma="" konf="" konv="" kronik="" kseltilirse="" kullan="" kusma="" kusmada="" l="" lar="" letarji="" lisin="" lk="" lsiyon="" m="" mas="" mdma="" meq="" metabolik="" miyelinoliz="" mosm="" multifakt="" na="" nacl="" nedenidir.="" nedenleri="" nedenli="" normal="" olarak="" olur="" osm="" papil="" paraneoplastik="" polidipsi="" pontin="" post-op="" r.="" r.prepnotes="" r="" rl="" ryel:="" s="" saatte="" santral="" semptomatiklerde="" sendromu="" serum="" shots="" stokes="" stupor="" su="" t="" tablet="" tedavi:="" tercih="" tip="" tiyazid="" tlamas="" tolvaptan="" tur-p="" uygunsuz="" v="" vard="" vazopressin="" ve="" verilebilir.="" verilir.="" volemik="" y="" yan="" yatrojenik="" yava="" yoksa="" zeltilmeli:="" zl="" zyon=""><2 .5="" 160="" 20-40="" 20="" 24s="" 40.="" alamayanlarda="" alevlenmesi..="" alkaloz="" alt="" asemptomatiklerde="" belirgin.="" bulgu="" ciddi="" d="" dalgas="" depresyonu="" durumlarda="" ekg:="" ekg="" h="" ht="" i.="" ileus="" ilk="" ipomagnezemi="" k="" kaslar="" konstipasyon="" kritik="" ky="" litrede="" max.="" max="" meq="" metabolik="" miyoglobin-="" miyopati="" monit="" n.="" nda.="" nda="" nefrojenik="" o="" oral="" p="" paralitik="" paralizi="" parenteral="" potasyum="" pr="" qt="" rabdomiyoliz="" replasmana="" ri="" rizasyonu="" s="" saatte="" santral="" semptomatik="" silik="" solunum="" st="" t="" tablet.="" tedavi:="" ts="" u="" uzun="" ve="" venden="" verilir.="" yan="" yass="" yetmezli="" z=""><20 -renal="" 20="" a="" bo="" di="" drar="" eksikli="" gibi="" i="" idrar="" ishal="" k..="" kay="" kayb="" kaybettiren="" kusma="" lu="" meq="" mineralokortikoid="" na="" nc="" nefropa-tiler="" p="" pankreatit="" peritonit="" plar="" r="" retik="" s="" serebral="" terleme="" tuz="" v="" yan=""><2 .5="" 0.7="" 1.3="" 1.6-2="" 1.6="" 10="" 1="" 2.5-4.5="" 22-26="" 2="" 35-45="" 3="" 5="" 7.35-7.45="" a="" ac="" affinitesi="" akla="" akut="" al="" alan="" alkaloz="" alkol="" alkolizm="" altta="" amfoterisin="" aminoglikozid="" anyon="" arada="" art="" artar.="" arter="" artt="" as="" asetozolamid="" asidoz:="" asidoz="" azal="" azalma="" b="" bartter-gitelman="" bartter="" baz="" bir="" birliktedir.="" bozuklu="" bozukluklarda="" bozukluklari="" brek="" ca="" cl="" co2="" d="" da="" daki="" darl="" de="" demi="" di="" dijital="" dir.="" diren="" dl="" dpg="" drenaj="" dvit="" ekg="" eksikli="" emilim="" enac="" eren="" es.="" esas="" etilen="" ezberlenebilir.="" fanconi="" furosemid-tiyazid="" g="" gap="" gapli="" gelmeli.="" gitelman="" glikol="" glukoz="" h="" halsizlik="" hb="" hco3:="" hco3="" her="" hiperaldosteronizm="" hiperkalsemi="" hiperkloremik="" hiperparatiroidi="" hipo="" hipoalb="" hipokalemi="" hipokalsemi="" hipokloremi="" hipoksi="" hipomagnezemi="" hipotansiyon="" i.="" i="" iki="" ila="" ile="" ileal="" ilk="" in="" inh.="" ins="" intoksikasyonu="" ise="" ishal="" iv="" jejunal="" k="" kalemi="" kalsemi="" kar="" kay="" kayb="" kb="" kemik="" ketoasidoz="" kl="" kla="" klini="" klinik:="" koma="" konf="" kr.="" kronik="" ksimab="" kullan="" kusma="" kusmal="" kusmaull="" l="" laktik="" lar="" layan="" ldosteron="" lebilir.="" li="" liddle="" lin="" lt="" luplar="" m="" mal:="" mal="" mas:="" mas="" meq="" metabolik="" metanol="" meye="" mg="" minemi="" mmhg="" mmol="" na="" nde="" ndemde="" neden="" nedene="" neliktir.="" nemde="" nemli="" normal="" normali:="" o="" oksijen="" olabilir.="" olarak="" organ="" p="" panitumumab="" pankreatik="" papilla="" patoloji="" pco2:="" pco2="" periferik="" ph:="" ph="" plar="" pointese="" pr.="" primer:="" primer="" pthrp="" qt="" r.="" r="" rabdomiyoliz="" ral:="" ranlar="" ras:="" refeeding="" remi="" renal="" respiratuar="" respiratuvar="" retero-sigmoidostomi="" retik="" rikets="" rol="" s="" salg="" salisilat="" sendromu.="" sendromu="" set="" sf="" sisplatin="" sisteminde="" solunumu="" somnolans="" sorumlu="" stupor="" t="" ta="" tampon="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tir.="" toksisitesini="" torsades="" tpn="" tutulumu:="" u="" uzamas="" v="" var.="" vazodilatasyon="" vb="" ve="" verilir.="" vit="" vt="" y="" yan="" yatan="" ye="" yetersiz="" yetersizli="" yok.="" zyon=""><30 24s="" 30-300="" alt="" analizidir.="" at="" dipstick="" en="" es.="" fazla="" g="" glomer="" idrarda="" ilerde="" ki="" kl="" l="" lan="" ler="" mg="" mikroalbumin="" n="" nda="" o="" protein="" proteinidir.="" ri="" sa="" saptamas="" standart="" tamm-horsfall="" tipidir.=""><1><130 damar="" diyaliz="" diyalizi="" endikasyon:="" epidermids="" es.="" giri="" hemodiyaliz="" i="" in="" komplikasyon="" lanamamas="" mmhg="" nda="" o="" periton="" peritonit="" s="" sa="" tan="" tek="" v="" yolunun="" zorunlu="">

<100 100="" a="" ab="" aktif="" belirtileri="" endoskopide="" g="" gruplar="" hastal="" hematemez="" hematokezya="" hipotansiyon="" iddetli="" ikardi="" irrigasyonla="" k="" kan="" kanama="" kanser="" kby="" koroner="" ksek="" ky="" lmayan="" mallory-weiss="" mmhg="" n="" olmamas="" risk="" riskli="" siroz="" stergeleri="" ta="" tan="" taze="" te="" y="" z=""><50 2-4="" 2="" akut="" d="" hf="" ise="" l="" n="" persistan="" r.="" sekretuvar="" ve=""><1 10="" 1="" 1cm="" 2-6="" 2="" 3-10="" 3-5="" 3="" 48="" 5-10="" adenom="" akut="" amilaz.="" amilaz="" ap="" astroenteroloji="" atak.="" ay="" b="" ba="" bak="" belirlemede="" cm="" d="" da="" dahiliye="" de="" dokisttir.="" durumlar:="" en="" erisinde="" ge="" hipertrigliseridemi="" i="" ilk="" inde="" kriterleri="" kronik="" ksekli="" kselen="" l="" lanlar:="" lprepnotes="" n="" nda="" nem="" normal="" o="" olabildi="" olas="" pankreatit="" prognozu="" ps="" ranson="" ras="" reli="" s="" saat="" serrated="" serumda="" sesil="" shots="" tan="" tane="" uzun="" ve="" veya="" vill="" vuru="" y="" ya="" z="" zerine=""><300- 400="" 7.3="" :="" a="" an="" ba="" bulgu="" college="" d="" endikasyonu="" endikasyonudur.="" es.="" fulminan="" g="" hepatit="" hepatite="" hepatitte="" ila="" inr="" intoksu="" intoksuna="" iu="" kc="" king="" koyduran="" kriterlerine="" l="" makrositoz.="" na="" nakli="" o="" parasetamol="" ph="" re="" s="" tablosunda="" tek="" yol=""><2 .5="" budd-chiari="" d="" dl="" g="" ge="" kc="" masif="" metastaz="" nem="" o="" ortal="" saag="" siroz=""><500 -="" 20.000="" 2="" 4-12="" 4="" 60.000="" 8="" a="" aa="" afp="" akut="" anem="" anemi="" anemisi="" ankrin="" anomalisi="" aplastik="" aplazisi="" artanlar:="" artar="" azal="" azalma:="" b.p="" b19.="" b19="" ba="" blackfan="" boy="" bulgu="" bulgular="" c="" cak="" da="" de="" diamond="" diepoksibutan="" dir="" eksikli="" ekstravask="" en="" epo="" eritroid="" eritrosit="" es.="" fanconi="" fe="" g="" geli="" haptoglob="" hastal="" hb="" hbf="" hc="" hemol="" hemolitik="" hemoliz="" hemolizde:="" hemopeksin="" hemosiderin="" herdite="" hiperpigmentasyon.="" hipoplastik="" hs="" i-antijeni="" id.bil="" ile="" ili="" ine="" intravask="" ir.="" k.="" k="" karakteristik="" kilidir.="" klinik:="" kopeni="" kosit="" kriz="" krizlerdir="" kronolojik="" l="" ldh="" len="" ler="" lin="" lk="" lleri="" losit="" lositoz="" lositozdur.="" m="" mchc="" mcv="" megaloblastik="" membran="" mikrosefali="" mitomisin="" mm3="" n="" nc="" nda="" nl="" normaldir.="" normositer="" o="" oha="" ortalama="" oturur="" pansitopeni="" parmak="" parvo="" parvovir="" plastik="" polikromazi="" r.="" r="" retik="" ri="" rken="" rlerden="" s="" sa="" sadece="" saf="" sal="" sar="" semiye="" serilerde="" serum="" sferositoz="" slerden="" sm="" son="" spektrin="" t="" talasemi="" talasemiler="" tan="" test:="" testi="" timoma="" tip="" tipinde="" trifalangeal="" trombosit="" tsp="" u="" var="" ve="" veya="" vir="" ya="" yatk="" yoklu=""><30 veya=""><2 4-6="" a="" art="" atrial="" belirgin="" belirtisi:="" bifazik="" cm2="" d="" disfaji="" dispnesidir.="" durozie="" efor="" ekg:="" eko.="" emoptizi="" en="" f="" fibrilasyon="" g="" hastal="" hemoptizi="" iddetlenme="" ift="" izgileri.="" k="" kabala="" kalp="" kapak="" kenar="" kenarda="" kerley="" kesin="" kl="" kontur="" konus="" ld="" len="" ler="" lgelerde="" lk="" ltasyonda="" m="" ma="" me="" middiyastolik="" mitrale="" nda="" nin="" opening="" ormal="" p="" presistolik="" pulmoner="" r="" ras="" s1="" s2="" s="" sa="" sert="" seste="" sk="" snap.="" snap="" sol="" tan="" tele:="" vask="" ve="" yla:="" zle=""><30 30-70="" aort="" ik="" kapa="" konjenital="" romatizmal="" spit="" ya=""><300 0="" 10="" 1="" 2.="" 2="" 3="" 4-8="" 42="" 43="" 4="" 7-14="" 8-10="" a="" ab="" abilir="" ac="" acgr="" ajandan="" akc="" akci="" akut="" al="" alanlar="" aletlerinin="" allerj="" alp="" alt="" alveol="" alveolar="" alveoler="" alveollerde="" am="" amfizem="" analo="" ani="" anjiyografi.="" anlar="" anlarda="" anterior="" antikorlarla="" ara="" arac="" arak="" aras="" ards="" art="" artm="" artt="" asbest="" asbeste="" asbestoz="" asbestozis="" ast="" ate="" atipik="" av="" ayl="" ayr="" az="" azalma="" b="" ba="" bacakta="" bal-tan="" bal="" balgamla="" basit:="" bask="" bazal="" bazallerde="" baziller="" beklenir.="" benzeri="" ber="" berilyozis="" berilyum="" bibaziler="" bilateral="" bilinen="" bir="" birikir.="" birlikte="" biyopsi="" biyopsisi="" bloklar="" bozulmas="" braf="" bronkoalveolar="" bronkoskopi="" bulgu="" bulgular="" bx="" ca="" cd4="" cerrahi="" ciddi:="" cisimcikler="" cresi="" d-dimer="" d="" da="" daha="" dahiliye="" dansite="" de="" demektir.="" deri="" devam="" di="" diff="" dir.="" dir="" direkt="" dispne="" dispnedir.="" diyopatik="" dlco="" dokusu="" dokusuyla="" dur.="" durumlar:="" duvar="" duvarl="" duyulur.="" dvt="" e1="" e="" ebilir.="" eden="" edilebilir.="" ef="" ekarte="" ekg="" ekli="" eklinde="" embol="" emboli="" en="" endokrin="" enlerde="" er="" erkeklerde="" erken="" es.="" esnas="" etken="" etkileyen="" etkisini="" etmesi="" ev="" evre="" evreleme="" evrili="" f="" fayans="" ferrigin="" fev1="" fibrozis="" fibrozise="" fibrozisin="" fm="" formda="" fren-balata="" fvc="" g="" gal="" ge="" gebelik="" geli="" gemi="" genelde="" gerekir.es.tutulan="" gibi="" gm-csf="" grafi:="" grafide="" grafisi="" gran="" h="" halinde="" hamman="" hasar="" hastal="" hastalarda="" hastaliklari="" hava="" hc="" hematolojik="" hemoptizi="" hepsinde="" hidrosefali="" hiler="" hiperkals="" hiperkalsemi="" hipoksi="" hipotalamus="" hissi="" histiyositoz:="" hiyalen="" hrct.="" hrct="" hsm="" i.="" i="" iddetli="" igg="" ikardi="" ikardisi="" ikliklerprepnotes="" il="" ile="" ilerde="" ileri="" ilerinde="" ilerlemesini="" ilerleyen="" ileti="" ilk="" imento="" immobilizasyon="" in="" ince="" inde="" infiltrasyon="" infiltrasyonu="" inflamasyonu="" inflamatuvar="" interstisyel="" ipi="" ipne="" irilmi="" ise="" iskemisine="" iyal="" iyi="" izlenir.="" jelatin="" k="" ka="" kabu="" kad="" kal="" kalsifikasyon="" kan="" kanad="" kanser="" kapal="" kar="" karaci="" karakteristiktir.="" karakterize.="" karakterize="" karakterizedir.="" kardiyak="" kayb="" kaynakl="" kazan="" kemik="" kenevir="" kenli="" kesin="" keten="" kg="" ki="" kistik="" kistler="" kl="" klar="" kleer="" klini="" klinik.="" klinik="" koah="" kollar="" komplikasyon="" kor="" kortikosteroidlerdir.="" kot="" kr.="" kramp="" kronik="" ks="" kselten="" kt="" kta="" kuartz="" kullan="" kumlama="" kurulu="" ky="" l.="" l="" labilir.="" lam="" lama="" lamak="" langerhans="" lap.="" lap="" lar.="" larda="" lat="" latabilir.="" lavajda="" lebilir.="" lebilmekle="" lebilmektedir.="" leme="" len="" lenfanjiyomatozis:="" lenfopenidir.="" lenfosit="" lenfositoz="" lenidir.="" ler="" lerde="" leri="" lerle="" lezyon="" lezyonlar="" lezyonu="" lge="" lgeleri="" lgelerinde="" lhrh="" li="" lik="" lilerde="" ll="" ller="" llere="" lleri="" lmeye="" ln="" loblarda="" lom="" lomlar="" lopap="" lp="" lupus="" m="" ma="" madenciler="" madeni="" maj="" mak="" makrofaj="" malign="" malignite.="" malignitesi="" maruz="" maruziyet="" maruziyete="" maruziyeti="" maruziyetidir="" maruziyetinde="" maruziyetler="" maruziyetten="" maya="" mda="" medikal="" melek="" menenjit="" meslek="" mesleksek="" mezotelyaman="" mezotelyomad="" mi="" mlar.="" moninin="" mortaliteyi="" motoraks="" mutasyonu="" n="" nab="" nadirdir.="" naklidir.="" ncelikli="" nda="" nde="" neden="" nedeni="" nedeniyle="" negatifli="" nem="" nemde="" neminde="" nemli="" neoplazi="" nintedanib="" nla="" nod="" non-invaziv="" non-kazefiye="" non-kazeifiye="" normal="" nt="" ntemi="" nyada="" o="" oca="" olabilir.="" olabilir="" olarak="" olu="" olumsuz="" olur.="" omak="" opasite="" opasiteler.="" organ="" orta:="" orta="" ortalama="" ortaya="" otoimm="" oynayan="" pamuk="" panhipop="" parametreler="" parankim="" parankimal="" parankimini="" parenkimde="" parmak="" partik="" pas="" patern="" paterndir.="" paternidir.="" patolojiler:="" pattern="" pazartesi="" pe="" periton="" pernio="" perniyo="" pete="" pht="" pirfenidone="" plevral="" plumoner="" pn="" polarize="" post-op="" ppi="" premenopozal="" presipitan="" prezente="" problemleri="" progesteron="" proliferasyon="" proteinozis:="" proteinozis="" pt="" puan="" pulmonale="" pulmoner="" r.="" r="" ra="" radyolojik="" ralleri="" refl="" restriktif="" retik="" retimi="" retiminde="" ri="" rich="" riskini="" rlar.="" rmak="" rol="" rolojik="" ropati="" rv="" s1q3t3="" s3="" s="" sa="" saat="" sal="" sanayii="" santraller="" saptan="" sarko="" sarkoidoz="" semptomatik="" semptomdur.="" sendromu:="" sensitif="" serum="" sft:="" shots="" sigara="" sigaran="" silah="" silikozis="" sin="" sirolimus="" sistemi="" sistemik="" sistemler="" sitokin="" siyanoz="" skor="" solunum="" sonra="" sonucu="" spesifik="" spontan="" st="" ste="" stergesi="" steroiddir.="" steroidler="" subplevral="" surfaktan="" t="" ta="" tan="" tarz="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavide="" tekrarlayan="" tekstil="" temizlenemez="" tercih="" tercihtir.prepnotes="" testi="" tip="" tipik="" tipiktir.="" tipinde="" titarizm="" tlc="" tnf-a="" torasik="" toz="" tozu="" transbron="" transformasyon="" travma="" trofil="" tutar.="" tutulan="" tutulum="" tutulumlar="" tutulumu="" tutulur="" u="" ulmonoloji="" umunda="" un="" uzakla="" uzay="" v1-4="" varl="" varsa="" vb.="" ve="" veitler="" veittir.="" velcro="" ven="" ventrik="" veya="" vuru="" wells="" y="" ya="" yal="" yama="" yap="" yarasa="" yava="" yayg="" yeloid="" yer="" yeterli="" yk="" yo="" yol="" yollar="" yolu="" yumurta="" z="" zar="" zlenir.="" zyon.=""><2p: ---------="" ------="" ---="" --="" -="" -inh-="" 100="" 15="" 2="" 3="" 44="" 4="" 50="" 6-9="" 6="" 7="" 9-12="" 95="" a="" ac="" acgr="" africanum="" akla="" aktif="" alfa="" alkol="" alt="" ami-kana-kapreomisin="" aminoglikozid="" aminokaproik="" amoksisilin-klavulonat="" ampisilin="" ampisilinsulbaktam="" ampiyem="" amplifikasyon="" andexenat="" anti-ps="" antidot="" antitrombotikler:="" apekslerini="" apse="" aside="" asit="" atb="" ate="" atipik="" atipikte="" atralji="" ay="" ayakta="" az="" azal="" azitromisin="" b-laktam="" b-laktamlar="" b="" ba="" bacak="" bactec="" badequiline="" bak="" balgam="" basil="" basilin="" bc="" besiyeri:="" besiyerlerinde="" beta="" bezi="" bir="" boyama="" bulgular="" by="" cerrahi="" compleks="" culosis="" curb-65="" d="" da="" dabigatran="" daha="" dahiliye="" daki="" daricuzumab="" de="" devam="" diff="" dir.="" diren="" direnci="" direncinde="" dm="" dmah="" do="" doksisilin.="" domonal="" domonas="" eder.="" edilir="" eftriakson="" ekartasyon="" ekstrapulmoner="" emboli="" en="" endikedir.="" enfeksiyonu="" ertapenem="" es.="" etambutol="" etken="" etkendir.="" fakt="" florokinolon.="" florokinolon="" fm:="" fremitus="" g="" gebelerde:="" gebelerde="" gelmelidir.="" geni="" gereken="" gibi="" h="" haftada="" hastalar="" hastanede="" havas="" hemoptizi="" heparin="" hiponatremi="" hiv="" i="" iki="" ila="" ile="" iliojejunal="" ilk="" imipenem="" in.="" in="" inh="" ir="" ire="" ise="" ishal="" isoniazid="" iv="" iyi="" k="" kat="" kby="" kesin="" kl="" kleik="" klofazimine="" komorbid="" konf="" konsolidasyon="" krepitan="" kriterleri="" ks="" ksek="" kullan="" kuru="" l="" lacak="" laktam="" lanlar.="" laritro="" latent="" legionella="" lenf="" levo="" levofloksasin.="" lezyon="" lfat="" li="" linezolid="" lk="" lmas="" lobar="" loblar="" lorokinolon="" lt="" m.="" m.bovis="" m.microti="" m:="" m="" makrolid.="" makrolid="" matite="" mdr="" men="" meropenem="" milier="" moksisilin="" moni:="" moni="" myalji="" mycobacterium="" n.="" n="" na="" nab="" nakil="" nceden="" nda="" nl="" o="" oda="" oksifloksasin="" olabilir="" olan="" p="" pa="" pass="" pcr="" penisilindir.="" phesi:="" phesinde="" piperasilin-tazobaktam="" pirazinamid="" pn="" pneumoniae.="" pneumoniae="" pnomokok="" pozitif="" pozitiftir.="" ppd="" pretomanid="" primer="" protamin="" ps="" pulmoner="" quantiferon="" r.="" r="" ra="" raller.="" raller="" rde="" remedir.="" rep="" retilmesi.="" rezistan="" rif="" rifampin="" risk="" rivaroksaban="" rulama="" s.="" s.aureus="" s="" sa="" sefepim="" sefotaksim="" seftriakson="" sefuroksim="" sekonder="" shots="" sigara="" sikloserinprepnotes="" siprofloksasin="" solunum="" solunuma="" son="" soniazid="" sonra="" sp02="" standart="" steren="" sterir.="" steroid:="" strojen="" sufl="" t="" tamamlan="" tan="" taraf="" tbc:="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tedavisine="" teikoplanin="" tek="" tercih="" tespiti="" testi.="" testi:="" testi="" testidir.="" tipik="" tnf-a="" tobramisin="" toplamda="" traneksamik="" travma="" tromboilit="" tuber="" tuberculosis="" tutar.="" tutulum="" u="" uber="" ulmonoloji="" un="" unilateral="" urea="" v="" vankomisin="" varfarin="" varl="" ve="" verildikten="" verilemez.="" verilir.="" veya="" vit="" vokal="" vte="" wenstein-jensen="" y="" ya="" yap="" yapan="" yayg="" yetmezli="" yk="" yo="" yok="" yorsa="" yukar="" z.="" z="" zl="" zyon=""><4000 100bin="" 2-7="" 3="" 40="" a="" abse="" ac="" alt="" ampiyem="" an="" anaeroblar="" antijeni="" ar.="" art="" artar.="" artt="" aspirasyon="" aspirasyonu="" ate="" aureus="" az="" b="" balgam="" be="" bilin="" bozulur="" bron="" bronkopn="" bu="" bulan="" c="" da="" dikloksasilin.="" diren="" dl="" dm="" drar="" durumlarda="" duyarl="" ebilir.="" en="" enfeksiyonu="" ent="" eren="" es.="" etkilenir.="" g="" geli="" gerektiren="" glukoz="" hastalar="" hastalarda="" hipotansiyon="" hipotermi="" i="" ile="" inde="" iyal="" izlenir="" izleyen="" k="" karakteristik="" kavite="" kl="" kla="" klemesi="" klindamisin="" klinikte="" kokulu="" konsolidasyon="" kositoz="" koydurur.="" kriter.="" kriterleri:="" l="" ld="" ldh="" li:="" lilerde="" linezolid="" lob="" lober="" maj="" matite="" matosel="" metisilin="" metronidazol="" mg="" mikroapseler="" min="" mokok="" moni="" monidir.="" monisi:="" moniye="" mrsa="" n="" na="" nafsilin="" ndad="" neden="" nedenidir.="" nedenle="" nekrotizan="" nfluenza="" nin="" olarak="" pas="" penisilin="" ph="" pn="" pneumonia="" polimikrobiyaldir.="" posterior="" pozisyonda="" r.="" r="" refleksi="" renkli="" risk="" riski="" riskini="" s.="" s.aureus:="" s="" sa="" sesi="" seyreden="" solunum="" sonras="" st="" superior="" t="" tan="" tedavi:="" teikoplanin="" tek="" tipik="" tkp="" torasikte="" treptokokus="" trombositopeni="" tropenili="" un="" v="" vankomisin="" ve="" veya="" vibrasyon="" y="" ya="" yapabilir.="" yapar.="" yatar="" yo="" yol="" yutma="" z.=""><5 24="" acth="" adrenal="" art="" ay="" ba="" bask="" bt.="" c.hastal="" c="" crh="" cs="" cushing="" da="" de="" diabetes="" doz="" dst="" ektopik="" en="" erli="" hastal="" idrar="" ilk="" insipidus="" ksek="" ksekse="" kta="" land="" lanmad="" lar="" lasyon="" m="" mg="" ml="" ms="" n="" nferior="" o="" olmaz.="" oran="" periferal="" petrozal="" pg="" r="" rneklemesi="" rsa="" s="" saatlik="" saptan="" sendromu="" sin="" stim="" tan="" testi:="" testtir.="" vol="" y="" z=""><50 erken="" hipogonadizm="" menapoz="" nda="" o="" olmas="" olup="" ra="" varl="" veya=""><50 25="" a="" ab="" adac="" aile="" aklar="" ancak="" artt="" asit="" ay="" b="" ba="" bek="" bozuklu="" c="" d1="" d="" di="" dm="" e="" en="" er="" es.="" euro="" evresi:="" fazla="" fentermin="" geli="" hc="" hipersensitivitesi="" ile="" ins="" k="" kilo="" korur="" kriterleri="" ku="" lar.="" lfanil="" lin="" lukokinaz="" me="" metabolik="" ml="" mody1="" mody2="" mody3="" mody4="" mody5="" mody6="" mody="" n="" nda="" nefropati="" normal.="" ns="" obezite="" od.="" olan="" olmayan="" orcaserin="" osteoartrit="" osteoporozdan="" r.="" r="" re="" retinopati="" rik="" riski="" riskini="" ropati="" s="" santral="" sekresyon="" sendrom="" sorun="" t="" ta="" tedx:="" temel="" topimarat="" udur.="" ve="" ya="" yk=""><5 .2="" 7.0="" hco3="" ise="" l="" meq="" ph=""><400 60="" afferent="" alkaloz="" amino="" aminoasid="" an="" arteriyolde="" artt="" asit="" asitler="" at2="" at="" azalt="" b="" baz="" buradan="" cinsiyet="" ckd-epi="" cl="" d="" defektler="" di="" dir.="" disfonksiyonudur.="" dk="" do="" efferent="" elektrolitin="" eme="" emildi="" emilimini="" emilir.="" en="" endojen="" er="" eri="" es.="" fanconi="" fazla="" fonks="" form="" g="" galaktozemi="" geri="" gev="" gfr="" glomer="" glukoz="" hari="" hco3="" hiperkloremi="" hipo="" hipokalemi="" i="" idrar="" ifosfamid="" in="" ise="" iyi="" k="" kas="" kinde="" klinik:="" klirensi="" kreatin="" kreatinin="" ksektir="" kullan="" l:="" l="" lan="" lar="" lindir="" lma="" lmaz="" m="" mdrd="" mede="" metabolik="" ml="" mm="" n="" na="" nedenlerden="" nedenlerdir.="" o="" ocukta="" olig="" po4="" poli="" polidipsi="" pratikte="" proksimal="" pth="" r.="" r="" ri="" ridir.="" rik="" risemi="" rk="" rken="" ru="" s="" sendromu:="" serum="" sisplatin="" sistatin-c="" sistinozis="" sonu="" su="" suyun="" t="" tenofovir="" test="" tirozinemi="" total="" u="" v="" ve="" veren="" wilson="" y="" ya="" yaln="" yerdir="" yi="" zca=""><280 -="" 1="" 24="" 275="" 2="" 3="" 58="" 8-10="" adh="" akut="" al="" alkaloz="" ama="" ancak="" antagonistleri="" anyon="" benzeri="" bulant="" bulgular="" cheyne="" ciddi="" d="" da="" dahiliye="" de="" dem="" demoklosiklin="" diyarede="" drar="" ebilir="" efroloji="" egzersiz="" en="" erken="" es.="" furosemid="" g="" gapli="" geli="" gibi="" h="" halsizliktir.="" haz="" hiperlipidemi="" hipokalemi="" hipokalemiktirler.="" hiponatremi="" hiponatreminin="" hipoproteinemi="" hipotonik="" ili="" irrigasyonu="" ise="" k="" kg="" khak="" kili="" kolonoskopi="" koma.="" koma="" konf="" konv="" kronik="" kseltilirse="" kullan="" kusma="" kusmada="" l="" lar="" letarji="" lisin="" lk="" lsiyon="" m="" mas="" mdma="" meq="" metabolik="" miyelinoliz="" mosm="" multifakt="" na="" nacl="" nedenidir.="" nedenleri="" nedenli="" normal="" olarak="" olur="" osm="" papil="" paraneoplastik="" polidipsi="" pontin="" post-op="" r.="" r.prepnotes="" r="" rl="" ryel:="" s="" saatte="" santral="" semptomatiklerde="" sendromu="" serum="" shots="" stokes="" stupor="" su="" t="" tablet="" tedavi:="" tercih="" tip="" tiyazid="" tlamas="" tolvaptan="" tur-p="" uygunsuz="" v="" vard="" vazopressin="" ve="" verilebilir.="" verilir.="" volemik="" y="" yan="" yatrojenik="" yava="" yoksa="" zeltilmeli:="" zl="" zyon=""><2 .5="" 160="" 20-40="" 20="" 24s="" 40.="" alamayanlarda="" alevlenmesi..="" alkaloz="" alt="" asemptomatiklerde="" belirgin.="" bulgu="" ciddi="" d="" dalgas="" depresyonu="" durumlarda="" ekg:="" ekg="" h="" ht="" i.="" ileus="" ilk="" ipomagnezemi="" k="" kaslar="" konstipasyon="" kritik="" ky="" litrede="" max.="" max="" meq="" metabolik="" miyoglobin-="" miyopati="" monit="" n.="" nda.="" nda="" nefrojenik="" o="" oral="" p="" paralitik="" paralizi="" parenteral="" potasyum="" pr="" qt="" rabdomiyoliz="" replasmana="" ri="" rizasyonu="" s="" saatte="" santral="" semptomatik="" silik="" solunum="" st="" t="" tablet.="" tedavi:="" ts="" u="" uzun="" ve="" venden="" verilir.="" yan="" yass="" yetmezli="" z=""><20 -renal="" 20="" a="" bo="" di="" drar="" eksikli="" gibi="" i="" idrar="" ishal="" k..="" kay="" kayb="" kaybettiren="" kusma="" lu="" meq="" mineralokortikoid="" na="" nc="" nefropa-tiler="" p="" pankreatit="" peritonit="" plar="" r="" retik="" s="" serebral="" terleme="" tuz="" v="" yan=""><2 .5="" 0.7="" 1.3="" 1.6-2="" 1.6="" 10="" 1="" 2.5-4.5="" 22-26="" 2="" 35-45="" 3="" 5="" 7.35-7.45="" a="" ac="" affinitesi="" akla="" akut="" al="" alan="" alkaloz="" alkol="" alkolizm="" altta="" amfoterisin="" aminoglikozid="" anyon="" arada="" art="" artar.="" arter="" artt="" as="" asetozolamid="" asidoz:="" asidoz="" azal="" azalma="" b="" bartter-gitelman="" bartter="" baz="" bir="" birliktedir.="" bozuklu="" bozukluklarda="" bozukluklari="" brek="" ca="" cl="" co2="" d="" da="" daki="" darl="" de="" demi="" di="" dijital="" dir.="" diren="" dl="" dpg="" drenaj="" dvit="" ekg="" eksikli="" emilim="" enac="" eren="" es.="" esas="" etilen="" ezberlenebilir.="" fanconi="" furosemid-tiyazid="" g="" gap="" gapli="" gelmeli.="" gitelman="" glikol="" glukoz="" h="" halsizlik="" hb="" hco3:="" hco3="" her="" hiperaldosteronizm="" hiperkalsemi="" hiperkloremik="" hiperparatiroidi="" hipo="" hipoalb="" hipokalemi="" hipokalsemi="" hipokloremi="" hipoksi="" hipomagnezemi="" hipotansiyon="" i.="" i="" iki="" ila="" ile="" ileal="" ilk="" in="" inh.="" ins="" intoksikasyonu="" ise="" ishal="" iv="" jejunal="" k="" kalemi="" kalsemi="" kar="" kay="" kayb="" kb="" kemik="" ketoasidoz="" kl="" kla="" klini="" klinik:="" koma="" konf="" kr.="" kronik="" ksimab="" kullan="" kusma="" kusmal="" kusmaull="" l="" laktik="" lar="" layan="" ldosteron="" lebilir.="" li="" liddle="" lin="" lt="" luplar="" m="" mal:="" mal="" mas:="" mas="" meq="" metabolik="" metanol="" meye="" mg="" minemi="" mmhg="" mmol="" na="" nde="" ndemde="" neden="" nedene="" neliktir.="" nemde="" nemli="" normal="" normali:="" o="" oksijen="" olabilir.="" olarak="" organ="" p="" panitumumab="" pankreatik="" papilla="" patoloji="" pco2:="" pco2="" periferik="" ph:="" ph="" plar="" pointese="" pr.="" primer:="" primer="" pthrp="" qt="" r.="" r="" rabdomiyoliz="" ral:="" ranlar="" ras:="" refeeding="" remi="" renal="" respiratuar="" respiratuvar="" retero-sigmoidostomi="" retik="" rikets="" rol="" s="" salg="" salisilat="" sendromu.="" sendromu="" set="" sf="" sisplatin="" sisteminde="" solunumu="" somnolans="" sorumlu="" stupor="" t="" ta="" tampon="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tir.="" toksisitesini="" torsades="" tpn="" tutulumu:="" u="" uzamas="" v="" var.="" vazodilatasyon="" vb="" ve="" verilir.="" vit="" vt="" y="" yan="" yatan="" ye="" yetersiz="" yetersizli="" yok.="" zyon=""><30 24s="" 30-300="" alt="" analizidir.="" at="" dipstick="" en="" es.="" fazla="" g="" glomer="" idrarda="" ilerde="" ki="" kl="" l="" lan="" ler="" mg="" mikroalbumin="" n="" nda="" o="" protein="" proteinidir.="" ri="" sa="" saptamas="" standart="" tamm-horsfall="" tipidir.=""><1><130 damar="" diyaliz="" diyalizi="" endikasyon:="" epidermids="" es.="" giri="" hemodiyaliz="" i="" in="" komplikasyon="" lanamamas="" mmhg="" nda="" o="" periton="" peritonit="" s="" sa="" tan="" tek="" v="" yolunun="" zorunlu="">

<100 100="" a="" ab="" aktif="" belirtileri="" endoskopide="" g="" gruplar="" hastal="" hematemez="" hematokezya="" hipotansiyon="" iddetli="" ikardi="" irrigasyonla="" k="" kan="" kanama="" kanser="" kby="" koroner="" ksek="" ky="" lmayan="" mallory-weiss="" mmhg="" n="" olmamas="" risk="" riskli="" siroz="" stergeleri="" ta="" tan="" taze="" te="" y="" z=""><50 2-4="" 2="" akut="" d="" hf="" ise="" l="" n="" persistan="" r.="" sekretuvar="" ve=""><1 10="" 1="" 1cm="" 2-6="" 2="" 3-10="" 3-5="" 3="" 48="" 5-10="" adenom="" akut="" amilaz.="" amilaz="" ap="" astroenteroloji="" atak.="" ay="" b="" ba="" bak="" belirlemede="" cm="" d="" da="" dahiliye="" de="" dokisttir.="" durumlar:="" en="" erisinde="" ge="" hipertrigliseridemi="" i="" ilk="" inde="" kriterleri="" kronik="" ksekli="" kselen="" l="" lanlar:="" lprepnotes="" n="" nda="" nem="" normal="" o="" olabildi="" olas="" pankreatit="" prognozu="" ps="" ranson="" ras="" reli="" s="" saat="" serrated="" serumda="" sesil="" shots="" tan="" tane="" uzun="" ve="" veya="" vill="" vuru="" y="" ya="" z="" zerine=""><300- 400="" 7.3="" :="" a="" an="" ba="" bulgu="" college="" d="" endikasyonu="" endikasyonudur.="" es.="" fulminan="" g="" hepatit="" hepatite="" hepatitte="" ila="" inr="" intoksu="" intoksuna="" iu="" kc="" king="" koyduran="" kriterlerine="" l="" makrositoz.="" na="" nakli="" o="" parasetamol="" ph="" re="" s="" tablosunda="" tek="" yol=""><2 .5="" budd-chiari="" d="" dl="" g="" ge="" kc="" masif="" metastaz="" nem="" o="" ortal="" saag="" siroz=""><500 -="" 20.000="" 2="" 4-12="" 4="" 60.000="" 8="" a="" aa="" afp="" akut="" anem="" anemi="" anemisi="" ankrin="" anomalisi="" aplastik="" aplazisi="" artanlar:="" artar="" azal="" azalma:="" b.p="" b19.="" b19="" ba="" blackfan="" boy="" bulgu="" bulgular="" c="" cak="" da="" de="" diamond="" diepoksibutan="" dir="" eksikli="" ekstravask="" en="" epo="" eritroid="" eritrosit="" es.="" fanconi="" fe="" g="" geli="" haptoglob="" hastal="" hb="" hbf="" hc="" hemol="" hemolitik="" hemoliz="" hemolizde:="" hemopeksin="" hemosiderin="" herdite="" hiperpigmentasyon.="" hipoplastik="" hs="" i-antijeni="" id.bil="" ile="" ili="" ine="" intravask="" ir.="" k.="" k="" karakteristik="" kilidir.="" klinik:="" kopeni="" kosit="" kriz="" krizlerdir="" kronolojik="" l="" ldh="" len="" ler="" lin="" lk="" lleri="" losit="" lositoz="" lositozdur.="" m="" mchc="" mcv="" megaloblastik="" membran="" mikrosefali="" mitomisin="" mm3="" n="" nc="" nda="" nl="" normaldir.="" normositer="" o="" oha="" ortalama="" oturur="" pansitopeni="" parmak="" parvo="" parvovir="" plastik="" polikromazi="" r.="" r="" retik="" ri="" rken="" rlerden="" s="" sa="" sadece="" saf="" sal="" sar="" semiye="" serilerde="" serum="" sferositoz="" slerden="" sm="" son="" spektrin="" t="" talasemi="" talasemiler="" tan="" test:="" testi="" timoma="" tip="" tipinde="" trifalangeal="" trombosit="" tsp="" u="" var="" ve="" veya="" vir="" ya="" yatk="" yoklu=""><30 veya=""><2 4-6="" a="" art="" atrial="" belirgin="" belirtisi:="" bifazik="" cm2="" d="" disfaji="" dispnesidir.="" durozie="" efor="" ekg:="" eko.="" emoptizi="" en="" f="" fibrilasyon="" g="" hastal="" hemoptizi="" iddetlenme="" ift="" izgileri.="" k="" kabala="" kalp="" kapak="" kenar="" kenarda="" kerley="" kesin="" kl="" kontur="" konus="" ld="" len="" ler="" lgelerde="" lk="" ltasyonda="" m="" ma="" me="" middiyastolik="" mitrale="" nda="" nin="" opening="" ormal="" p="" presistolik="" pulmoner="" r="" ras="" s1="" s2="" s="" sa="" sert="" seste="" sk="" snap.="" snap="" sol="" tan="" tele:="" vask="" ve="" yla:="" zle=""><30 30-70="" aort="" ik="" kapa="" konjenital="" romatizmal="" spit="" ya=""><300 0="" 10="" 1="" 2.="" 2="" 3="" 4-8="" 42="" 43="" 4="" 7-14="" 8-10="" a="" ab="" abilir="" ac="" acgr="" ajandan="" akc="" akci="" akut="" al="" alanlar="" aletlerinin="" allerj="" alp="" alt="" alveol="" alveolar="" alveoler="" alveollerde="" am="" amfizem="" analo="" ani="" anjiyografi.="" anlar="" anlarda="" anterior="" antikorlarla="" ara="" arac="" arak="" aras="" ards="" art="" artm="" artt="" asbest="" asbeste="" asbestoz="" asbestozis="" ast="" ate="" atipik="" av="" ayl="" ayr="" az="" azalma="" b="" ba="" bacakta="" bal-tan="" bal="" balgamla="" basit:="" bask="" bazal="" bazallerde="" baziller="" beklenir.="" benzeri="" ber="" berilyozis="" berilyum="" bibaziler="" bilateral="" bilinen="" bir="" birikir.="" birlikte="" biyopsi="" biyopsisi="" bloklar="" bozulmas="" braf="" bronkoalveolar="" bronkoskopi="" bulgu="" bulgular="" bx="" ca="" cd4="" cerrahi="" ciddi:="" cisimcikler="" cresi="" d-dimer="" d="" da="" daha="" dahiliye="" dansite="" de="" demektir.="" deri="" devam="" di="" diff="" dir.="" dir="" direkt="" dispne="" dispnedir.="" diyopatik="" dlco="" dokusu="" dokusuyla="" dur.="" durumlar:="" duvar="" duvarl="" duyulur.="" dvt="" e1="" e="" ebilir.="" eden="" edilebilir.="" ef="" ekarte="" ekg="" ekli="" eklinde="" embol="" emboli="" en="" endokrin="" enlerde="" er="" erkeklerde="" erken="" es.="" esnas="" etken="" etkileyen="" etkisini="" etmesi="" ev="" evre="" evreleme="" evrili="" f="" fayans="" ferrigin="" fev1="" fibrozis="" fibrozise="" fibrozisin="" fm="" formda="" fren-balata="" fvc="" g="" gal="" ge="" gebelik="" geli="" gemi="" genelde="" gerekir.es.tutulan="" gibi="" gm-csf="" grafi:="" grafide="" grafisi="" gran="" h="" halinde="" hamman="" hasar="" hastal="" hastalarda="" hastaliklari="" hava="" hc="" hematolojik="" hemoptizi="" hepsinde="" hidrosefali="" hiler="" hiperkals="" hiperkalsemi="" hipoksi="" hipotalamus="" hissi="" histiyositoz:="" hiyalen="" hrct.="" hrct="" hsm="" i.="" i="" iddetli="" igg="" ikardi="" ikardisi="" ikliklerprepnotes="" il="" ile="" ilerde="" ileri="" ilerinde="" ilerlemesini="" ilerleyen="" ileti="" ilk="" imento="" immobilizasyon="" in="" ince="" inde="" infiltrasyon="" infiltrasyonu="" inflamasyonu="" inflamatuvar="" interstisyel="" ipi="" ipne="" irilmi="" ise="" iskemisine="" iyal="" iyi="" izlenir.="" jelatin="" k="" ka="" kabu="" kad="" kal="" kalsifikasyon="" kan="" kanad="" kanser="" kapal="" kar="" karaci="" karakteristiktir.="" karakterize.="" karakterize="" karakterizedir.="" kardiyak="" kayb="" kaynakl="" kazan="" kemik="" kenevir="" kenli="" kesin="" keten="" kg="" ki="" kistik="" kistler="" kl="" klar="" kleer="" klini="" klinik.="" klinik="" koah="" kollar="" komplikasyon="" kor="" kortikosteroidlerdir.="" kot="" kr.="" kramp="" kronik="" ks="" kselten="" kt="" kta="" kuartz="" kullan="" kumlama="" kurulu="" ky="" l.="" l="" labilir.="" lam="" lama="" lamak="" langerhans="" lap.="" lap="" lar.="" larda="" lat="" latabilir.="" lavajda="" lebilir.="" lebilmekle="" lebilmektedir.="" leme="" len="" lenfanjiyomatozis:="" lenfopenidir.="" lenfosit="" lenfositoz="" lenidir.="" ler="" lerde="" leri="" lerle="" lezyon="" lezyonlar="" lezyonu="" lge="" lgeleri="" lgelerinde="" lhrh="" li="" lik="" lilerde="" ll="" ller="" llere="" lleri="" lmeye="" ln="" loblarda="" lom="" lomlar="" lopap="" lp="" lupus="" m="" ma="" madenciler="" madeni="" maj="" mak="" makrofaj="" malign="" malignite.="" malignitesi="" maruz="" maruziyet="" maruziyete="" maruziyeti="" maruziyetidir="" maruziyetinde="" maruziyetler="" maruziyetten="" maya="" mda="" medikal="" melek="" menenjit="" meslek="" mesleksek="" mezotelyaman="" mezotelyomad="" mi="" mlar.="" moninin="" mortaliteyi="" motoraks="" mutasyonu="" n="" nab="" nadirdir.="" naklidir.="" ncelikli="" nda="" nde="" neden="" nedeni="" nedeniyle="" negatifli="" nem="" nemde="" neminde="" nemli="" neoplazi="" nintedanib="" nla="" nod="" non-invaziv="" non-kazefiye="" non-kazeifiye="" normal="" nt="" ntemi="" nyada="" o="" oca="" olabilir.="" olabilir="" olarak="" olu="" olumsuz="" olur.="" omak="" opasite="" opasiteler.="" organ="" orta:="" orta="" ortalama="" ortaya="" otoimm="" oynayan="" pamuk="" panhipop="" parametreler="" parankim="" parankimal="" parankimini="" parenkimde="" parmak="" partik="" pas="" patern="" paterndir.="" paternidir.="" patolojiler:="" pattern="" pazartesi="" pe="" periton="" pernio="" perniyo="" pete="" pht="" pirfenidone="" plevral="" plumoner="" pn="" polarize="" post-op="" ppi="" premenopozal="" presipitan="" prezente="" problemleri="" progesteron="" proliferasyon="" proteinozis:="" proteinozis="" pt="" puan="" pulmonale="" pulmoner="" r.="" r="" ra="" radyolojik="" ralleri="" refl="" restriktif="" retik="" retimi="" retiminde="" ri="" rich="" riskini="" rlar.="" rmak="" rol="" rolojik="" ropati="" rv="" s1q3t3="" s3="" s="" sa="" saat="" sal="" sanayii="" santraller="" saptan="" sarko="" sarkoidoz="" semptomatik="" semptomdur.="" sendromu:="" sensitif="" serum="" sft:="" shots="" sigara="" sigaran="" silah="" silikozis="" sin="" sirolimus="" sistemi="" sistemik="" sistemler="" sitokin="" siyanoz="" skor="" solunum="" sonra="" sonucu="" spesifik="" spontan="" st="" ste="" stergesi="" steroiddir.="" steroidler="" subplevral="" surfaktan="" t="" ta="" tan="" tarz="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavide="" tekrarlayan="" tekstil="" temizlenemez="" tercih="" tercihtir.prepnotes="" testi="" tip="" tipik="" tipiktir.="" tipinde="" titarizm="" tlc="" tnf-a="" torasik="" toz="" tozu="" transbron="" transformasyon="" travma="" trofil="" tutar.="" tutulan="" tutulum="" tutulumlar="" tutulumu="" tutulur="" u="" ulmonoloji="" umunda="" un="" uzakla="" uzay="" v1-4="" varl="" varsa="" vb.="" ve="" veitler="" veittir.="" velcro="" ven="" ventrik="" veya="" vuru="" wells="" y="" ya="" yal="" yama="" yap="" yarasa="" yava="" yayg="" yeloid="" yer="" yeterli="" yk="" yo="" yol="" yollar="" yolu="" yumurta="" z="" zar="" zlenir.="" zyon.=""><2p: ---------="" ------="" ---="" --="" -="" -inh-="" 100="" 15="" 2="" 3="" 44="" 4="" 50="" 6-9="" 6="" 7="" 9-12="" 95="" a="" ac="" acgr="" africanum="" akla="" aktif="" alfa="" alkol="" alt="" ami-kana-kapreomisin="" aminoglikozid="" aminokaproik="" amoksisilin-klavulonat="" ampisilin="" ampisilinsulbaktam="" ampiyem="" amplifikasyon="" andexenat="" anti-ps="" antidot="" antitrombotikler:="" apekslerini="" apse="" aside="" asit="" atb="" ate="" atipik="" atipikte="" atralji="" ay="" ayakta="" az="" azal="" azitromisin="" b-laktam="" b-laktamlar="" b="" ba="" bacak="" bactec="" badequiline="" bak="" balgam="" basil="" basilin="" bc="" besiyeri:="" besiyerlerinde="" beta="" bezi="" bir="" boyama="" bulgular="" by="" cerrahi="" compleks="" culosis="" curb-65="" d="" da="" dabigatran="" daha="" dahiliye="" daki="" daricuzumab="" de="" devam="" diff="" dir.="" diren="" direnci="" direncinde="" dm="" dmah="" do="" doksisilin.="" domonal="" domonas="" eder.="" edilir="" eftriakson="" ekartasyon="" ekstrapulmoner="" emboli="" en="" endikedir.="" enfeksiyonu="" ertapenem="" es.="" etambutol="" etken="" etkendir.="" fakt="" florokinolon.="" florokinolon="" fm:="" fremitus="" g="" gebelerde:="" gebelerde="" gelmelidir.="" geni="" gereken="" gibi="" h="" haftada="" hastalar="" hastanede="" havas="" hemoptizi="" heparin="" hiponatremi="" hiv="" i="" iki="" ila="" ile="" iliojejunal="" ilk="" imipenem="" in.="" in="" inh="" ir="" ire="" ise="" ishal="" isoniazid="" iv="" iyi="" k="" kat="" kby="" kesin="" kl="" kleik="" klofazimine="" komorbid="" konf="" konsolidasyon="" krepitan="" kriterleri="" ks="" ksek="" kullan="" kuru="" l="" lacak="" laktam="" lanlar.="" laritro="" latent="" legionella="" lenf="" levo="" levofloksasin.="" lezyon="" lfat="" li="" linezolid="" lk="" lmas="" lobar="" loblar="" lorokinolon="" lt="" m.="" m.bovis="" m.microti="" m:="" m="" makrolid.="" makrolid="" matite="" mdr="" men="" meropenem="" milier="" moksisilin="" moni:="" moni="" myalji="" mycobacterium="" n.="" n="" na="" nab="" nakil="" nceden="" nda="" nl="" o="" oda="" oksifloksasin="" olabilir="" olan="" p="" pa="" pass="" pcr="" penisilindir.="" phesi:="" phesinde="" piperasilin-tazobaktam="" pirazinamid="" pn="" pneumoniae.="" pneumoniae="" pnomokok="" pozitif="" pozitiftir.="" ppd="" pretomanid="" primer="" protamin="" ps="" pulmoner="" quantiferon="" r.="" r="" ra="" raller.="" raller="" rde="" remedir.="" rep="" retilmesi.="" rezistan="" rif="" rifampin="" risk="" rivaroksaban="" rulama="" s.="" s.aureus="" s="" sa="" sefepim="" sefotaksim="" seftriakson="" sefuroksim="" sekonder="" shots="" sigara="" sikloserinprepnotes="" siprofloksasin="" solunum="" solunuma="" son="" soniazid="" sonra="" sp02="" standart="" steren="" sterir.="" steroid:="" strojen="" sufl="" t="" tamamlan="" tan="" taraf="" tbc:="" tbc="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tedavisine="" teikoplanin="" tek="" tercih="" tespiti="" testi.="" testi:="" testi="" testidir.="" tipik="" tnf-a="" tobramisin="" toplamda="" traneksamik="" travma="" tromboilit="" tuber="" tuberculosis="" tutar.="" tutulum="" u="" uber="" ulmonoloji="" un="" unilateral="" urea="" v="" vankomisin="" varfarin="" varl="" ve="" verildikten="" verilemez.="" verilir.="" veya="" vit="" vokal="" vte="" wenstein-jensen="" y="" ya="" yap="" yapan="" yayg="" yetmezli="" yk="" yo="" yok="" yorsa="" yukar="" z.="" z="" zl="" zyon=""><4000 100bin="" 2-7="" 3="" 40="" a="" abse="" ac="" alt="" ampiyem="" an="" anaeroblar="" antijeni="" ar.="" art="" artar.="" artt="" aspirasyon="" aspirasyonu="" ate="" aureus="" az="" b="" balgam="" be="" bilin="" bozulur="" bron="" bronkopn="" bu="" bulan="" c="" da="" dikloksasilin.="" diren="" dl="" dm="" drar="" durumlarda="" duyarl="" ebilir.="" en="" enfeksiyonu="" ent="" eren="" es.="" etkilenir.="" g="" geli="" gerektiren="" glukoz="" hastalar="" hastalarda="" hipotansiyon="" hipotermi="" i="" ile="" inde="" iyal="" izlenir="" izleyen="" k="" karakteristik="" kavite="" kl="" kla="" klemesi="" klindamisin="" klinikte="" kokulu="" konsolidasyon="" kositoz="" koydurur.="" kriter.="" kriterleri:="" l="" ld="" ldh="" li:="" lilerde="" linezolid="" lob="" lober="" maj="" matite="" matosel="" metisilin="" metronidazol="" mg="" mikroapseler="" min="" mokok="" moni="" monidir.="" monisi:="" moniye="" mrsa="" n="" na="" nafsilin="" ndad="" neden="" nedenidir.="" nedenle="" nekrotizan="" nfluenza="" nin="" olarak="" pas="" penisilin="" ph="" pn="" pneumonia="" polimikrobiyaldir.="" posterior="" pozisyonda="" r.="" r="" refleksi="" renkli="" risk="" riski="" riskini="" s.="" s.aureus:="" s="" sa="" sesi="" seyreden="" solunum="" sonras="" st="" superior="" t="" tan="" tedavi:="" teikoplanin="" tek="" tipik="" tkp="" torasikte="" treptokokus="" trombositopeni="" tropenili="" un="" v="" vankomisin="" ve="" veya="" vibrasyon="" y="" ya="" yapabilir.="" yapar.="" yatar="" yo="" yol="" yutma="" z.=""><5 24="" acth="" adrenal="" art="" ay="" ba="" bask="" bt.="" c.hastal="" c="" crh="" cs="" cushing="" da="" de="" diabetes="" doz="" dst="" ektopik="" en="" erli="" hastal="" idrar="" ilk="" insipidus="" ksek="" ksekse="" kta="" land="" lanmad="" lar="" lasyon="" m="" mg="" ml="" ms="" n="" nferior="" o="" olmaz.="" oran="" periferal="" petrozal="" pg="" r="" rneklemesi="" rsa="" s="" saatlik="" saptan="" sendromu="" sin="" stim="" tan="" testi:="" testtir.="" vol="" y="" z=""><50 erken="" hipogonadizm="" menapoz="" nda="" o="" olmas="" olup="" ra="" varl="" veya=""><50 25="" a="" ab="" adac="" aile="" aklar="" ancak="" artt="" asit="" ay="" b="" ba="" bek="" bozuklu="" c="" d1="" d="" di="" dm="" e="" en="" er="" es.="" euro="" evresi:="" fazla="" fentermin="" geli="" hc="" hipersensitivitesi="" ile="" ins="" k="" kilo="" korur="" kriterleri="" ku="" lar.="" lfanil="" lin="" lukokinaz="" me="" metabolik="" ml="" mody1="" mody2="" mody3="" mody4="" mody5="" mody6="" mody="" n="" nda="" nefropati="" normal.="" ns="" obezite="" od.="" olan="" olmayan="" orcaserin="" osteoartrit="" osteoporozdan="" r.="" r="" re="" retinopati="" rik="" riski="" riskini="" ropati="" s="" santral="" sekresyon="" sendrom="" sorun="" t="" ta="" tedx:="" temel="" topimarat="" udur.="" ve="" ya="" yk=""><5 .2="" 7.0="" hco3="" ise="" l="" meq="" ph=""><400 60="" afferent="" alkaloz="" amino="" aminoasid="" an="" arteriyolde="" artt="" asit="" asitler="" at2="" at="" azalt="" b="" baz="" buradan="" cinsiyet="" ckd-epi="" cl="" d="" defektler="" di="" dir.="" disfonksiyonudur.="" dk="" do="" efferent="" elektrolitin="" eme="" emildi="" emilimini="" emilir.="" en="" endojen="" er="" eri="" es.="" fanconi="" fazla="" fonks="" form="" g="" galaktozemi="" geri="" gev="" gfr="" glomer="" glukoz="" hari="" hco3="" hiperkloremi="" hipo="" hipokalemi="" i="" idrar="" ifosfamid="" in="" ise="" iyi="" k="" kas="" kinde="" klinik:="" klirensi="" kreatin="" kreatinin="" ksektir="" kullan="" l:="" l="" lan="" lar="" lindir="" lma="" lmaz="" m="" mdrd="" mede="" metabolik="" ml="" mm="" n="" na="" nedenlerden="" nedenlerdir.="" o="" ocukta="" olig="" po4="" poli="" polidipsi="" pratikte="" proksimal="" pth="" r.="" r="" ri="" ridir.="" rik="" risemi="" rk="" rken="" ru="" s="" sendromu:="" serum="" sisplatin="" sistatin-c="" sistinozis="" sonu="" su="" suyun="" t="" tenofovir="" test="" tirozinemi="" total="" u="" v="" ve="" veren="" wilson="" y="" ya="" yaln="" yerdir="" yi="" zca=""><280 -="" 1="" 24="" 275="" 2="" 3="" 58="" 8-10="" adh="" akut="" al="" alkaloz="" ama="" ancak="" antagonistleri="" anyon="" benzeri="" bulant="" bulgular="" cheyne="" ciddi="" d="" da="" dahiliye="" de="" dem="" demoklosiklin="" diyarede="" drar="" ebilir="" efroloji="" egzersiz="" en="" erken="" es.="" furosemid="" g="" gapli="" geli="" gibi="" h="" halsizliktir.="" haz="" hiperlipidemi="" hipokalemi="" hipokalemiktirler.="" hiponatremi="" hiponatreminin="" hipoproteinemi="" hipotonik="" ili="" irrigasyonu="" ise="" k="" kg="" khak="" kili="" kolonoskopi="" koma.="" koma="" konf="" konv="" kronik="" kseltilirse="" kullan="" kusma="" kusmada="" l="" lar="" letarji="" lisin="" lk="" lsiyon="" m="" mas="" mdma="" meq="" metabolik="" miyelinoliz="" mosm="" multifakt="" na="" nacl="" nedenidir.="" nedenleri="" nedenli="" normal="" olarak="" olur="" osm="" papil="" paraneoplastik="" polidipsi="" pontin="" post-op="" r.="" r.prepnotes="" r="" rl="" ryel:="" s="" saatte="" santral="" semptomatiklerde="" sendromu="" serum="" shots="" stokes="" stupor="" su="" t="" tablet="" tedavi:="" tercih="" tip="" tiyazid="" tlamas="" tolvaptan="" tur-p="" uygunsuz="" v="" vard="" vazopressin="" ve="" verilebilir.="" verilir.="" volemik="" y="" yan="" yatrojenik="" yava="" yoksa="" zeltilmeli:="" zl="" zyon=""><2 .5="" 160="" 20-40="" 20="" 24s="" 40.="" alamayanlarda="" alevlenmesi..="" alkaloz="" alt="" asemptomatiklerde="" belirgin.="" bulgu="" ciddi="" d="" dalgas="" depresyonu="" durumlarda="" ekg:="" ekg="" h="" ht="" i.="" ileus="" ilk="" ipomagnezemi="" k="" kaslar="" konstipasyon="" kritik="" ky="" litrede="" max.="" max="" meq="" metabolik="" miyoglobin-="" miyopati="" monit="" n.="" nda.="" nda="" nefrojenik="" o="" oral="" p="" paralitik="" paralizi="" parenteral="" potasyum="" pr="" qt="" rabdomiyoliz="" replasmana="" ri="" rizasyonu="" s="" saatte="" santral="" semptomatik="" silik="" solunum="" st="" t="" tablet.="" tedavi:="" ts="" u="" uzun="" ve="" venden="" verilir.="" yan="" yass="" yetmezli="" z=""><20 -renal="" 20="" a="" bo="" di="" drar="" eksikli="" gibi="" i="" idrar="" ishal="" k..="" kay="" kayb="" kaybettiren="" kusma="" lu="" meq="" mineralokortikoid="" na="" nc="" nefropa-tiler="" p="" pankreatit="" peritonit="" plar="" r="" retik="" s="" serebral="" terleme="" tuz="" v="" yan=""><2 .5="" 0.7="" 1.3="" 1.6-2="" 1.6="" 10="" 1="" 2.5-4.5="" 22-26="" 2="" 35-45="" 3="" 5="" 7.35-7.45="" a="" ac="" affinitesi="" akla="" akut="" al="" alan="" alkaloz="" alkol="" alkolizm="" altta="" amfoterisin="" aminoglikozid="" anyon="" arada="" art="" artar.="" arter="" artt="" as="" asetozolamid="" asidoz:="" asidoz="" azal="" azalma="" b="" bartter-gitelman="" bartter="" baz="" bir="" birliktedir.="" bozuklu="" bozukluklarda="" bozukluklari="" brek="" ca="" cl="" co2="" d="" da="" daki="" darl="" de="" demi="" di="" dijital="" dir.="" diren="" dl="" dpg="" drenaj="" dvit="" ekg="" eksikli="" emilim="" enac="" eren="" es.="" esas="" etilen="" ezberlenebilir.="" fanconi="" furosemid-tiyazid="" g="" gap="" gapli="" gelmeli.="" gitelman="" glikol="" glukoz="" h="" halsizlik="" hb="" hco3:="" hco3="" her="" hiperaldosteronizm="" hiperkalsemi="" hiperkloremik="" hiperparatiroidi="" hipo="" hipoalb="" hipokalemi="" hipokalsemi="" hipokloremi="" hipoksi="" hipomagnezemi="" hipotansiyon="" i.="" i="" iki="" ila="" ile="" ileal="" ilk="" in="" inh.="" ins="" intoksikasyonu="" ise="" ishal="" iv="" jejunal="" k="" kalemi="" kalsemi="" kar="" kay="" kayb="" kb="" kemik="" ketoasidoz="" kl="" kla="" klini="" klinik:="" koma="" konf="" kr.="" kronik="" ksimab="" kullan="" kusma="" kusmal="" kusmaull="" l="" laktik="" lar="" layan="" ldosteron="" lebilir.="" li="" liddle="" lin="" lt="" luplar="" m="" mal:="" mal="" mas:="" mas="" meq="" metabolik="" metanol="" meye="" mg="" minemi="" mmhg="" mmol="" na="" nde="" ndemde="" neden="" nedene="" neliktir.="" nemde="" nemli="" normal="" normali:="" o="" oksijen="" olabilir.="" olarak="" organ="" p="" panitumumab="" pankreatik="" papilla="" patoloji="" pco2:="" pco2="" periferik="" ph:="" ph="" plar="" pointese="" pr.="" primer:="" primer="" pthrp="" qt="" r.="" r="" rabdomiyoliz="" ral:="" ranlar="" ras:="" refeeding="" remi="" renal="" respiratuar="" respiratuvar="" retero-sigmoidostomi="" retik="" rikets="" rol="" s="" salg="" salisilat="" sendromu.="" sendromu="" set="" sf="" sisplatin="" sisteminde="" solunumu="" somnolans="" sorumlu="" stupor="" t="" ta="" tampon="" tedavi:="" tedavi="" tedavisi="" tir.="" toksisitesini="" torsades="" tpn="" tutulumu:="" u="" uzamas="" v="" var.="" vazodilatasyon="" vb="" ve="" verilir.="" vit="" vt="" y="" yan="" yatan="" ye="" yetersiz="" yetersizli="" yok.="" zyon=""><30 24s="" 30-300="" alt="" analizidir.="" at="" dipstick="" en="" es.="" fazla="" g="" glomer="" idrarda="" ilerde="" ki="" kl="" l="" lan="" ler="" mg="" mikroalbumin="" n="" nda="" o="" protein="" proteinidir.="" ri="" sa="" saptamas="" standart="" tamm-horsfall="" tipidir.=""><1><130 damar="" diyaliz="" diyalizi="" endikasyon:="" epidermids="" es.="" giri="" hemodiyaliz="" i="" in="" komplikasyon="" lanamamas="" mmhg="" nda="" o="" periton="" peritonit="" s="" sa="" tan="" tek="" v="" yolunun="" zorunlu="">

Prepnotes Shots Dahiliye Kitabını pdf formatında indir: 

Prepnotes Shots Dahiliye.pdf